College ter Beoordeling van Geneesmiddelen Jaarverslag Commissie Praktijk 2013 1 mei 2014 De CBG Expertgroep Praktijk is in 2009 ingesteld om het CBG onafhankelijk te adviseren over alle praktische aspecten die een goed en veilig geneesmiddelgebruik kunnen bevorderen. Doel van de Expertgroep Praktijk voor het CBG is Feedback ontvangen en geven over praktische aspecten van geneesmiddelengebruik in de dagelijkse praktijk zowel op het terrein van informatie als het middel zelf. Signaleren van problemen uit de praktijk, zoals uit de handel genomen producten, misbruik of onjuist gebruik van geneesmiddelen, verkrijgbaarheid van producten, problemen met verpakkingen, problemen met toediening. Signaleren van problemen met informatie in SmPC, bijsluiter en verpakkingsteksten. Signaleren van problemen in de praktijk met substitutie en biosimilars. Bespreking van medicatiefouten, waarop CBG mogelijk actie kan nemen, b.v. door verbeteren gebruiksinstructie of aanpassen etikettering. Een klankbord zijn voor problemen met geneesmiddelen die worden aangedragen door beroepsbeoefenaren vanuit de praktijk. De Expertgroep Praktijk is in juni 2013 omgezet in de Commissie Praktijk. Het Reglement van de Commissie is goedgekeurd in de Collegevergadering van 4 juni 2013. Hiermee is de groep een officiële Commissie van het College geworden. Deze wijziging in status betekent onder andere een grotere transparantie waarbij de agenda en de verslagen van de bijeenkomsten op de website van het CBG zullen worden gepubliceerd. Het doel van de Commissie is niet gewijzigd. Leden In de bijlage bij dit verslag worden de leden van de Commissie Praktijk in 2013 genoemd. Er hebben zich in 2013 twee leden afgemeld. In de laatste vergadering van 2013 heeft de Commissie Praktijk afscheid genomen van Mevr. Janse-de Hoog, oprichter van de Expertgroep Praktijk. Daarnaast is in 2013 is het aantal leden van de Commissie Praktijk uitgebreid met twee vertegenwoordigers van Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), een vertegenwoordiger van het Kinderformularium, een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA) en een geriater. Hierdoor is de expertise binnen de Commissie verbreed. Bijeenkomsten De Commissie Praktijk is in 2013 vier keer bij elkaar geweest op 10 januari 2013, 2 april 2013, 12 september 2013 en 27 november 2013 Besproken onderwerpen Medicatieveiligheid De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) stuurt regelmatig alerts uit over meldingen van medicatie-incidenten. In de Commissie Praktijk zijn een aantal alerts besproken. 1
Eén alert betrof een melding over een patiënt die een overdosis van een geneesmiddel had ingenomen. De apotheek leverde een grotere hoeveelheid losse tabletten dan voorgeschreven in verband met ARBO-wetgeving. Een andere alert betrof de melding van een incident met Jevtana. Het bleek dat de ziekenhuisapothekers onvoldoende via de productinformatie zijn geïnformeerd over het overfill volume behorend bij een concentraat voor injectie waardoor er een te hoge dosis is toegediend aan verschillende patiënten. Hierop heeft CMR een bijeenkomst georganiseerd waarin met betrokken partijen besproken is hoe er in de toekomst voor gezorgd kan worden dat signalen van medicatie-incidenten vroegtijdig worden opgepikt en uitgewisseld tussen de verantwoordelijke instanties. Via het CBG is deze zaak in verschillende Europese gremia aan de orde gesteld. Uiteindelijk heeft dit geleid tot het uitsturen van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC), en tot een aanpassing van de productinformatie met duidelijke informatie over de overfill en een heldere instructie over het gereed maken van het product voor toediening. Helaas zijn er ook weer een aantal incidenten gemeld met methotrexaat die te maken hebben met de veronderstelling in de praktijk dat het RVG nummer een uniek nummer is. Afhankelijk van de toepassing, kunnen injecties met dezelfde concentratie maar met een verschillend volume toch eenzelfde RVG nummer hebben. Bij de aflevercontrole werd dit niet opgemerkt. Er zijn vervolgacties afgesproken om na te gaan hoe dit is te voorkomen. In 2013 is bij de European Medicines Agency (EMA) een Workshop georganiseerd over medicatiefouten. Deze Workshop werd bijgewoond vanuit de Commissie Praktijk door vertegenwoordigers van CMR en het CBG. De aanbevelingen uit de Workshop zijn besproken in de Commissie Praktijk. Generieke geneesmiddelen Het CBG bereidt een notitie voor over de mogelijke risico s als er grote verschillen zijn in houdbaarheid, bewaartemperatuur en verenigbaarheden tussen innovator en generieke geneesmiddelen. Om een indruk te krijgen hoe men in de praktijk omgaat met deze verschillen is de Commissie Praktijk twee keer geconsulteerd. De beleidsnotitie zal verder gefinaliseerd worden en worden ingebracht in de geplande Europese Reflection Paper on Generic Medicines. Over de definitieve afspraken over het beleid omtrent houdbaarheid en bewaartemperatuur zal de Commissie verder geïnformeerd worden. Substitutiebeleid is onderwerp van gesprek geweest. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) heeft de handleiding substitutie in 2013 herzien. Deze is samen met de beroepsgroepen opgesteld. De KNMP handleiding wijkt af van het CBG standpunt. De CBG opvatting is dat de richtsnoer voor het vaststellen van bioequivalentie leidend is voor het aantonen hiervan. De KNMP adviseert om bepaalde groepen geneesmiddelen zoals anti-epileptica niet te substitueren. Naast wetenschappelijke argumenten laat de KNMP ook psychologische factoren meewegen. Hoewel de standpunten over het substitutiebeleid uiteenlopen, kan wel geconcludeerd worden dat substitutie over verschillende farmaceutische vormen zoals retard versus immediate release niet wenselijk is. Naar aanleiding van deze discussie zal het CBG de informatie over geneesmiddelsubstitutie uitbreiden met meer uitleg wanneer geneesmiddelen met hetzelfde werkzame bestanddeel niet uitwisselbaar zijn. 2
Productinformatie Naar aanleiding van Europese regelgeving komt voor een beperkte groep geneesmiddelen een zwart symbool in de bijsluiter en samenvatting van de productkenmerken (SmPC). Deze geneesmiddelen zullen extra in de gaten gehouden worden ( aanvullende monitoring ) omdat nog niet alles bekend is over de veiligheid, of omdat de firma gevraagd is nog studies te doen in de post-registratie fase. Het betekent niet dat deze middelen niet veilig zijn. Het symbool is bedoeld als boodschap aan artsen dat ze bijwerkingen dienen te melden. De lijst met geneesmiddelen met een zwart symbool is op website CBG te vinden. Het CBG vroeg de mening van de beroepsbeoefenaren over de noodzaak van onmiddellijke vervanging van een bijsluiter in de doosjes bij nieuwe veiligheidsinformatie. Doorgaans wordt de nieuwe bijsluiter in de doosjes gedaan bij de eerstvolgende batch. Voor geneesmiddelen zonder recept vindt men onmiddellijke vervanging noodzakelijk, maar bij recept-plichtige geneesmiddelen zou dit van geval tot geval beoordeeld moeten worden. Bij recept-plichtige geneesmiddelen wordt de patiënt door arts en apotheker geïnformeerd. In het besproken geval ging het niet om totaal nieuwe informatie, waardoor het niet noodzakelijk geacht werd alle bijsluiters meteen te laten vervangen. DHPC s Als er nieuwe, belangrijke informatie over risico s van een geneesmiddel bekend wordt, is het belangrijk deze informatie met zorgverleners te delen. Dit kan door het sturen van een brief naar behandelaars en apothekers door de vergunninghouder, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De DHPC is het belangrijkste instrument voor risico communicatie. De heer Lagendijk van het CBG heeft een presentatie gegeven over de DHPC, de totstandkoming hiervan in Europa en bij het CBG en de samenwerking met de handelsvergunninghouder en Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) hierbij. De discussie leidt tot een vervolgactie voor de Commissie Praktijk om in overleg met beroepsgroepen de duiding van de boodschap te verbeteren. Verbeteren van informatie in de Geneesmiddel Informatie Bank (GIB) van het CBG In 2013 is bij het CBG een project gestart voor optimaliseren van de informatie en zoekfuncties in de Geneesmiddel Informatie Bank (GIB). De Commissie Praktijk heeft als klankbord gefunctioneerd voor inventarisatie van wensen vanuit de praktijk. Mede op basis hiervan is de beschikbare informatie in de GIB op de website van het CBG in 2013 uitgebreid met de volgende zoekvelden: Farmaceutische vorm Toedieningsweg Anatomische Therapeutische Chemische (ATC)-code Hulpstoffen, aan-en afwezigheid Ook zijn zoekfuncties toegevoegd voor het zoeken in de SmPC in de rubrieken 4.1 (Indicaties), 4.3 (contraindicaties) of in de hele SmPC. Er werden door de Commissie een aantal suggesties voor verdere verbeteringen voorgesteld. Positief is dat door de discussie in de Commissie Praktijk over problemen met verschillen in hulpstoffen tussen parallel-import en referentie producten de informatie hierover in de geneesmiddelinformatiebank (GIB) van het CBG verbeterd is. 3
Geneesmiddeltekorten Er wordt steeds meer melding gemaakt van het feit dat bepaalde geneesmiddelen niet (meer) geleverd kunnen worden. Dit kan een tijdelijk probleem zijn, of het probleem ontstaat omdat een geneesmiddel, waarvoor geen alternatief voorhanden is, uit de handel wordt genomen. Door een vertegenwoordiger van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is een toelichting gegeven op het Impactmodel dat door dit instituut ontwikkeld wordt om voor een concreet/dreigend tekort de impact op de volksgezondheid in te schatten. Bij intrekkingen van een geneesmiddel waarbij het patiëntbelang in het geding is benadert het CBG actief de registratiehouders om te overleggen hoe dit geneesmiddel verkrijgbaar kan blijven voor de betreffende patiënten. Op de CBG-website is een overzicht gepubliceerd van deze intrekkingen Track and traceability van geneesmiddelen Er ligt een voorstel om in de SmPC van een biologisch bereide geneesmiddelen op te nemen dat het trademark en batch nummer van het toegediende product dient te worden toegevoegd aan het patiëntendossier. Dit komt voort uit de nieuwe farmacovigilantie wetgeving: in verband met het volgen van bijwerkingen is het belangrijk het geneesmiddel en de batch te kunnen identificeren. Apothekers zijn een groot voorstander om dit op patiënt niveau vast te leggen, maar dit dient te passen in de manier waarop gewerkt wordt in ziekenhuizen en apotheken. Er wordt steeds meer geautomatiseerd, er is behoefte aan een systeem waarmee dit batchnummer gescand zou kunnen worden en zo aan een patiënten record wordt toegevoegd. De KNMP zal in 2014 de Commissie Praktijk informeren over hun acties. Gebruikersproblemen In 2012 is diverse malen gesproken over problemen met betrekking tot het breken van tabletten (zonder, maar ook met breukstreep) en het gebrek van toedieningsvormen in lage sterktes. De regulatoire benadering dat een breukstreep alleen bedoeld kan zijn ter verfraaiing (in de SmPC staat dan aangegeven dat de breukstreep niet is bedoeld om de tablet te breken) dat een breukstreep alleen bedoeld kan zijn om het innemen te vergemakkelijken 4 en niet voor het toedienen van de halve dosering dat een breukstreep alleen hoeft te functioneren als de lagere dosering in de SmPC is opgenomen; werd in de praktijk niet realistisch geacht. De Commissie waardeerde nader onderzoek op dit terrein. In 2012 is het CBG in samenwerking met de universiteit van Nijmegen, Utrecht en de Maartenskliniek een onderzoek gestart naar het functioneren van tablet splitters die op de Nederlandse markt verkrijgbaar zijn als alternatief voor het handmatig breken van tabletten. De (interim) resultaten zijn in 2013 op diverse manieren met de nationale en internationale beroepsgroepen gedeeld: lezing op het Nederlandse congres Praktijk Research In Samenwerking Met Apothekers (PRISMA); poster op de voorjaarsbijeenkomst van de Nederlandse Vereniging van Klinische Farmacologie en Biofarmacie (NVKFB); poster op het internationale congres (in Amsterdam) van de Drug Information Association (DIA)
De resultaten van het afgeronde onderzoek zijn in 2013 verwerkt in een wetenschappelijk manuscript dat ter publicatie is aangeboden aan de International Journal of Pharmaceutics (en aanvang 2014 is aanvaard). Product gerelateerde zaken, praktijk vragen In elke bijeenkomst komen praktijk gerelateerde vragen aan de orde. Deze kunnen te maken hebben met verpakkingen, gebruiksinstructies, onduidelijkheden in de SmPC, klachten van patiënten. Anderzijds komen vanuit het CBG ook verzoeken om zaken aan de Commissie Praktijk voor te leggen voor advies. Voorbeelden hiervan zijn vragen rond al dan niet versturen van DHPC s en naamgeving van geneesmiddelen. Eén van de vragen betrof de declaratie van de actieve stof van een geneesmiddel die in de praktijk als verwarrend werd ervaren. Bij generieke geneesmiddelen heeft het CBG of de EMA soms te maken met precedenten, óf vanwege de naamgeving van het innovator product, óf vanwege precedenten in andere lidstaten, waardoor een compromis gesloten moet worden. Het CBG werkt aan uitbreiding van het vermelden in de GIB van de sterkte van zowel het zout als de base voor geneesmiddelen. Daarmee hoopt men in de toekomst meer duidelijkheid te geven over de samenstelling. De recall van Novomix in november 2013 heeft tot vragen geleid over het tijdstip hiervan (vrijdagmiddag). Afgesproken is dat het CBG samen met andere partijen zal nagaan hoe de informatievoorziening rond recalls verbeterd kan worden. 5
Leden van de Commissie Praktijk in 2013 Prof. Dr. Y.A. Hekster CBG, collegelid, voorzitter Drs. S.A. Ebbinge- CBG, Senior Regulatory Project Leader Mevr. Drs. G.M. Janse-de Hoog - CBG, staflid, secretaris Mevr. Drs. D.A. van Riet-Nales- CBG, senior beoordelaar Dr. C.F.H. Rosmalen CBG, huisarts, collegelid Prof. Dr. H.G.M. Leufkens CBG, Voorzitter CBG, agendalid Mevr.Drs. A Annaciri-Donker - openbaar apotheker Dr. B.J.F. van den Bemt - ziekenhuisapotheker Mevr. T. Brekelmans-van Diem - apothekersassistent openbare apotheek Mevr. Dr. V.H.M. Deneer - ziekenhuisapotheker Dr. P.W. Lebbink - openbaar apotheker Mevr. Drs. A.C.A.M. Lelie-van de Zande KNMP, apotheker, manager KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum Mevr. Drs. D.J. Postma - KNMP, apotheker, KNMP Laboratorium Nederlandse Apothekers Mevr. Drs. A.W.A. van Rhijn Stichting Portaal voor patiëntveiligheid/cmr, apotheker Mevr. Drs. I. van Schaik-Coehorst - openbaar apotheker Dhr. E. Visser - Patiëntenacademie Mevr. H. Voorneveld-Nieuwenhuis - V&VN, verpleegkundig specialist Mevr. Dr. M. Weda RIVM, senior wetenschappelijk medewerker Mevr. Dr. W. Knol - klinisch geriater, klinisch farmacoloog Mevr. Dr. Z. Zamen-Verbeek NHG, huisarts Dhr. Dr. R.P.H. Beijaert NHG, huisarts Dhr. A. Vermes NVZA, ziekhuisapotheker Mevr. Drs. B.A.D. van Soest-Segers KNMP, apotheker, agendalid 6