Werkgroep ontwikkelt stringent stappenplan voor antibioticabeleid

international OKTOBER 2013 VOL 1 NR 1 03 07 07 09 18 1 ste Nationaal HCV symposium in Beurs van Berlage Nieuwe inzichten bij sepsis: remmen of stimuleren? Hernieuwd optimisme tijdens 7 e IAS-conferentie DAA s maken HCVbehandeling draaglijker Waarborging hiv-zorg in een veranderende wereld 03 Genezing van cutane leishmaniasis zonder systemische therapie 05 Toepassing van protocollen over sepsis verbetert de uitkomsten 12 MRSA net buiten het ziekenhuis; wie doet wat? 17 Meningo-encefalitis na Borreliainfectie in Zandvoort 05 09 14 Korte berichten 05 Lymphogranuloma venereum is een onderschat probleem 06 Nieuwe richtlijn voor behandeling hepatitis C 13 Epidemische verheffing van VRE in Nederlandse ziekenhuizen 18 Risicofactoren voor ernstige uitkomsten bij influenza 19 Agenda Redactioneel Nog een nieuw vakblad?! Voor u ligt de eerste uitgave van Infectious Diseases News International, een nieuwe loot in de serie kranten die al jarenlang bestaat voor oncologen, neurologen, reumatologen, dermatologen en longartsen. Een prikkelend, overzichtelijk en handzaam format dat zich goed leent voor de verslaglegging van actuele ontwikkelingen in ons vakgebied. En die ontwikkelingen zijn talrijk. De toekomstige interferonvrije HCV-middelen, lichtpuntjes in de behandeling van hiv, toenemende antibioticaresistentie en de opkomst van A-teams in ziekenhuizen zijn slechts enkele onderwerpen die veel losmaken, én niet alleen onder artsen. Ze hebben tevens de interesse van de media gewekt, en ook in de maatschappij ontstaat steeds meer reuring over ons werk. Zo besliste de rechtbank vorige maand naar aanleiding van de onderzoeksresultaten van collega Fouchier dat in de toekomst een exportvergunning nodig is om internationaal te publiceren over gevaarlijke micro-organismen. De stroom aan nieuws en artikelen die ons dagelijks bereikt is omvangrijk. Infectious Diseases News International zet de highlights op een rij, benoemt de klinische relevantie en informeert u over de nieuwste therapeutische inzichten en mogelijkheden. Ieder nummer besteden we aandacht aan de brede etiologie van de infectieziekten: virologie, bacteriologie, infectiologie, schimmels, parasieten maar ook ziekenhuishygiëne en infectiepreventie blijven niet onbesproken. Het hele speelveld wordt bediend in verschillende rubrieken zoals interviews, internationale congressen, nationale symposia, promoties, publicaties en nieuws. Op deze wijze willen we met de 7-koppige wetenschappelijke adviesraad 4x per jaar de infectiologen, arts-microbiologen en MDL-artsen met interesse voor infectieziekten op de hoogte houden van (inter)nationale ontwikkelingen. We nodigen u graag uit om mee te denken over de inhoud! Namens de wetenschappelijke advies raad, Dr. Marc van der Valk, internistinfectioloog AMC Amsterdam Current Topics in Infectious Diseases 2014 Van 26-31 januari 2014 vindt in het Zwitserse Grindelwald het congres: Current Topics in Infectious Diseases plaats. Deze tweejaarlijkse wintercursus combineert een breed internationaal wetenschappelijk programma, met ruimte om de omgeving van Grindelwald per ski of voet te verkennen. Het programma bestaat uit medische microbiologie, infectiologie, kindergeneeskunde, extra aandacht zal uitgaan naar infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, hiv en multiresistente pathogenen. Er is accreditatie aangevraagd voor de specialismen microbiologie, interne geneeskunde en kindergeneeskunde. Inschrijven is nog mogelijk. Meer informatie en het volledige programma: www.ctid.eu Werkgroep ontwikkelt stringent stappenplan voor antibioticabeleid De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) maakt zich niet alleen ernstige zorgen over de kwaliteit van het antibioticabeleid in Nederland, maar komt ook met een oplossing. SWAB biedt een op twee solide pijlers rustend actieplan en pleit voor het invoeren van antibioticateams in de Nederlandse ziekenhuizen en de eerste lijn. De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat hierop handhaven. Nederland heeft zich er lange tijd om kunnen laten voorstaan dat het in verhouding tot de ons omringende landen voorzichtig omging met antibiotica. Toch begint ook ons land nu langzaam maar zeker de strijd te verliezen. Je ziet de resistentie tegen de gangbare antimicrobiële middelen toenemen, zegt prof. dr. J.M. (Jan) Prins, hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder de behandeling van infectieziekten, aan het AMC in Amsterdam. De resistentie gaat met één of anderhalf procent per jaar omhoog dus dat lijkt weinig, maar na vijf jaar is dat opgeteld veel, en het is zaak nú maatregelen te nemen voordat we onszelf met ernstige resistentieproblematiek geconfronteerd zien. In 2000 hadden we nog amper kennis over ESBL en nu is dit inmiddels al in bijna alle ziekenhuizen een groot probleem. Ook duiken steeds weer berichten op over incidentele problemen in individuele ziekenhuizen. Het is dus echt zaak nu in te grijpen met dwingende maatregelen, voordat de situatie echt onbeheersbaar wordt. Stringent beleid En dwingende maatregelen bevat het SWAB-advies zeker. Het spreekt van een stringent beleid om te voorkomen dat patiënten in de toekomst niet meer kunnen worden behandeld. En het beleid om dit Prof. dr. J.M. Prins, hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder de behandeling van infectieziekten, AMC Amsterdam te voorkomen berust op twee pijlers: enerzijds richtlijnen voor een terughoudend gebruik van antibiotica en anderzijds het instellen van antibioticateams in ziekenhuizen voor de bewaking van het antibioticabeleid als geheel. In het kader van de eerste pijler stellen de SWAB en de beroepsgroepen richtlijnen vast omtrent de behandeling van infecties, zowel Mark van den Brink in de eerste als de tweede lijn. Deze richtlijnen zijn voornamelijk gericht op de initiële behandeling van specifieke infecties, en in sommige gevallen ook voor de langere duur. De SWAB stelt voor om op kortere termijn richtlijnen te ontwikkelen over het inzetten van de verschillende klassen antibiotica, en een aantal reservemiddelen aan lees verder op pagina 2

Antimicrobial Stewardship ISSN 2215-0021 Nederlandse editie Oktober 2013, vol. 1 - nr. 1 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg vreeburg@vanzuidencommunications.nl Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.E. Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht, prof. dr. C.A.B. Boucher, medisch microbioloog Erasmus MC, prof. dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker radboud umc, prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog UMC Utrecht, dr. R.J. de Knegt, specialist MDL Erasmus MC, dr. H.W. Reesink, specialist MDL AMC Amsterdam, dr. M. van der Valk, internist-infectioloog AMC Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. A. van Aken, dr. J. Blom, drs. D. Dresden, mw. mr. C. de Koning, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. vervolg van pagina 1, Werkgroep ontwikkelt stringent stappenplan voor antibioticabeleid te wijzen die alleen bij uitzondering mogen worden gebruikt. Antimicrobial Stewardship In het kader van de tweede pijler pleit de SWAB voor maatregelen die de implementatie van goed antibioticabeleid moeten waarborgen, ofwel Antimicrobial Stewardship: een effectief en samenhangend programma om het antimicrobiële gebruik onder ziekenhuispatiënten te optimaliseren om tot betere Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers en de Orde van Medisch Specialisten. Tijd en geld Prins ontkent niet dat er struikelblokken zullen zijn in de implementatie. Die brengt natuurlijk werk met zich mee, zegt hij. De bespreking van het plaatselijke antibioticaresistentiepercentage valt wel mee, maar je moet bij patiënten langs en per patiënt beleid maken. Dat kost tijd. De ervaring leert ove- We verwachten dat de handhaving door de Inspectie echt het verschil zal gaan maken Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40a 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 info@vanzuidencommunications.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, nl.onekey@cegedim.nl Met Infectious Diseases News International willen wij infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten, maar ook artsen en medisch specialisten en andere deskundigen, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met infectieziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen. Infectious Diseases News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten op het gebied van infectieziekten, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk. Infectious Diseases News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten in opleiding en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 84, incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j130, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Infectious Diseases News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Infectious Diseases News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Infectious Diseases News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. 2013, Van Zuiden Communications B.V. patiëntuitkomsten te komen. In ieder ziekenhuis moet een antibioticateam ofwel A-team zijn, dat ten minste bestaat uit een internistinfectioloog, arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker en liefst ook nog een of meer verpleegkundigen. Het A-team moet gemandateerd door de raad van bestuur en regelmatig aan het bestuur rapporterend de kwaliteit van het antibioticabeleid bewaken. Het team heeft hierbij niet alleen een toezichthoudende rol, maar ook een proactieve. Het moet ook een rol spelen in het initiëren van projecten, in het benoemen van patiëntencategorieën die extra aandacht vereisen, het volgen van landelijke trends, het signaleren van lokale problemen, en in educatie en training op het gebied van antibioticabeleid. Handhaving door Inspectie Natuurlijk moet dit team ook goed samenwerken met de ziekenhuishygiënisten, zegt Prins. Antimicrobial Stewardship is een begrip dat zowel in de Verenigde Staten als in Europa in zwang raakt. Het idee is dus niet van onszelf. Maar de stringente wijze van invoering is wel nieuw. Iedereen weet: zo moet je het aanpakken. En iedereen heeft ook goede voornemens op dit gebied, maar we verwachten dat de handhaving door de Inspectie echt het verschil zal gaan maken. Natuurlijk laten we de ziekenhuizen hierbij niet aan hun lot over. In het najaar komen we met een tweedaagse SWAB-cursus over Antimicrobial Stewardship. En er wordt ook hard gewerkt aan een praktijkgids met praktische voorbeelden en best practices, met inhoudelijke betrokkenheid van de betrokken beroepsverenigingen: de Vereniging van Infectieziekten, de rigens dat professionals echt wel willen, er is geen weerstand, het helpt alleen als er een stok achter de deur is om er actief mee aan de slag te gaan. En er zijn natuurlijk hulpmiddelen die je kunt gebruiken: de ziekenhuizen gebruiken een elektronisch voorschrijfsysteem dat controles mogelijk maakt. Die controle zal zich grotendeels op basis van steekproeven kunnen voltrekken, maar zal voor de reservemiddelen stringenter moeten zijn. Als reserve middelen geen oplossing bieden, zijn de mogelijkheden immers uitgeput. Dus zeker deze middelen moeten professionals alleen inzetten als het écht niet anders kan. En ik ben ervan overtuigd dat daarin winst te behalen valt. We hebben dit hier in het AMC ook zelf geconstateerd. Gericht onderzoek wees uit dat in de helft van de gevallen waarin reservemiddelen werden ingezet nog wel degelijk alternatieven voorhanden waren. Dat is nogal wat. Er is ook nog een andere struikelblok: geld. Het geld voor de implementatie van dit beleid moet uit de ziekenhuizen zelf komen, zegt Prins. Het is een probleem dat het hele ziekenhuis aangaat, niet alleen de professionals die de antibiotica voorschrijven. Maar het gaat natuurlijk niet om tonnen, en geen gericht beleid ontwikkelen zal de ziekenhuizen op den duur meer geld gaan kosten. Je belandt dan in een situatie waarin je patiënten simpelweg niet meer kunt behandelen, zoals in landen als Griekenland en Spanje nu soms al het geval is. Natuurlijk laten we de ziekenhuizen hierbij niet aan hun lot over. In het najaar komen we met een tweedaagse SWAB-cursus over Antimicrobial Stewardship. Verpleeghuizen Bovengenoemd beleid heeft primair betrekking op de ziekenhuizen. De planning is dat ziekenhuizen uiterlijk op 1 januari 2014 over een A-team moeten beschikken. Voor verpleeghuizen zal een verkenning moeten plaatsvinden om duidelijk te maken op welke manier teams die daarmee vergelijkbaar zijn daar een vergelijkbare rol en taak kunnen vervullen. De verpleeghuizen zijn onze volgende target, zegt Prins. Ook daar bestaat een probleem met het antibioticabeleid, maar daarvoor bestaat pas sinds kort aandacht. Het gaat om kwetsbare oude mensen, vooral urineweginfecties komen veelvuldig voor. Maar we weten dat de financiële middelen van de verpleeghuizen minimaal zijn, dat is een beperking. Het plan dat we voor de ziekenhuizen hebben ontwikkeld is dus niet één-opéén op de verpleeghuizen toepasbaar. Samenwerken over de grens Ook in de huisartsenpraktijken kan de toepassing van antibiotica nog wel wat terughoudender, meent Prins. Dat vinden de huisartsen zelf ook. Voor respiratoire infecties worden nog te vaak antibiotica gebruikt, terwijl dit volgens de NHG-standaarden bij 20 tot 70% van de patiënten niet is geïndiceerd. Ook zien we dat het gebruik van tweede- of derdekeuzemiddelen de laatste jaren duidelijk is gestegen. Om dit te veranderen is gericht beleid nodig. En er worden ook al initiatieven ontwikkeld om de verbetering van het antibioticabeleid in de huisartspraktijk als onderdeel aan te bieden binnen de NHG Praktijk Accreditatie. Maar eerst dus maar eens aan de Als reservemiddelen geen oplossing bieden, zijn de mogelijkheden immers uitgeput slag in de ziekenhuizen. Hoewel Prins overtuigd is van de slagingskans van de gekozen aanpak, durft hij er geen concrete termijn aan te koppelen. De vraag hoe snel we succes kunnen scoren is van veel factoren afhankelijk, zegt hij, en die kunnen we niet allemaal beïnvloeden. Denk bijvoorbeeld aan de ESBL-problematiek waarover ik het al had, die vond zijn oorzaak in het buitenland. Internationale samenwerking zou daarom een goede volgende stap kunnen zijn. Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist Mark van den Brink 2 OKTOBER 2013 VOL 1 NR 1

Leishmania Genezing van cutane leishmaniasis zonder systemische therapie Bijna twee derde van de patiënten met cutane leishmaniasis (CL) kan aanvankelijk worden behandeld zonder systemische therapie, zo toonde een onderzoek uit Frankrijk met 135 patiënten, die een uiteenlopende complexiteit en ernst van deze ziekte hadden. CL is een ontsierende, maar niet levensbedreigende ziekte. Omdat middelen tegen Leishmania potentieel toxisch zijn, adviseert de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om de behandeling te starten met eenvoudige wondverzorging of een lokale therapie. Indien de lokale therapie faalt of niet kan worden uitgevoerd, kan worden geswitcht naar een systemische behandeling. Lokaal of systemisch? Om de haalbaarheid en impact van de aanbevolen aanpak vast te stellen, werden de resultaten van een gecentraliseerd behandelprogramma bij 135 patiënten met parasitologisch bewezen CL geanalyseerd. De infecties met 10 Leishmania-soorten werden opgelopen in 29 landen. Bijna twee derde (62%, 84 van de 135) van de deelnemers werd eerst behandeld zonder systemische therapie. Van de 109 patiënten met een evalueerbaar medisch dossier waren de volgende percentages genezen na 42-60 dagen: 92% (23 van de 25) van degenen die werden behandeld met eenvoudige wondverzorging, en 79% (37 van de 47) van degenen die een lokale therapie kregen. Van de 37 patiënten die grote of complexe laesies of reeds bestaande comorbiditeit hadden of niet waren te genezen met lokale therapie, genas 60% met systemische therapie. Bij 15 patiënten die allen een systemische therapie kregen, traden systemische bijwerkingen op. Eerst lokaal behandelen Deze analyse toonde dat de meerderheid van de reizigers die een CL-infectie oplopen, een lokale behandeling kan krijgen en niet perse direct een systemische therapie. De door de WHO geadviseerde stapsgewijze benadering om eerst een lokale therapie te geven, leidde tot een genezingskans van minstens 44% zonder blootstelling aan het risico van systemische bijwerkingen. Het is nodig om de lokale therapie van CL verder te vereenvoudigen en de behandeling van patiënten met complexe laesies en/ of reeds bestaande comorbiditeit te verbeteren. Morizot G, Kendjo E, Mouri O, et al. Travelers with cutaneous leishmaniasis cured without systemic therapy. Clin Infect Dis. 2013;57:370-80. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist HCV-behandeling anno 2013: vooruitkijken met een blik achterom Moet HCV nú worden behandeld of dient er te worden gewacht op nieuwe behandelopties? Dat was een van de onderwerpen tijdens het 1 ste Nationaal HCV symposium dat op 17 september jl. in de Beurs van Berlage in Amsterdam werd gehouden. Prof. Christophe Hézode van het Hôpital Henri Mondor in Parijs stelde in zijn lezing onomwonden vast dat de huidige behandelingen suboptimaal zijn. Hij concludeerde dat op dit moment alleen de F3- of F4-patiënten die niet kunnen wachten, dienen te worden behandeld. De overige HCV-patiënten moet worden verteld dat er meer en/of betere behandelopties in het verschiet liggen. Hézode onderscheidde er vier: triple therapie met peginterferon, RBV en een lage barrière voor resistentie DAA; triple therapie met peginterferon, RBV en een hoge barrière voor resistentie DAA; quadruple therapie; IFN-vrije regimes (oraal, al dan niet NI-vrij). Toekomstige therapie Toekomstige triple therapie kan onder meer met simeprevir; weliswaar is de werkzaamheid gelimiteerd, maar het is gebruiksvriendelijk (1 dd en geen huidbijwerkingen). 2,3 Sofosbuvir laat een SVR zien van 80% op 12 weken bij naïeve cirrosepatiënten en de combinatie is werkzaam bij genotype 1, 4, 5 en 6. 4-6 Voor genotype 4 zijn er echter nog andere opties waaronder triple therapie met daclatasvir of danoprevir gedurende 24 weken, waarbij 100% genezing optrad. 7 Bij genotype 2-patiënten die kort (12 weken) met daclatasvir werden behandeld, trad een SVR op van bijna 90%. 8 Voor genotype 3 waren de resultaten enigszins teleurstellend: 70 vs. 60% in de controlegroep. 8 Quadruple therapie met asunaprevir en daclatasvir kan interessant zijn voor prior null responders gezien de SVR24 van 90-95%. 9 Oraal IFN-vrij Binnen de orale IFN-vrije therapie bestaat veel keuze; 12 weken behandeling met sofosbuvir + RBV bij genotype 2 vs. peginterferon + RBV wordt geassocieerd met een hoge SVR (91-97%), ook bij cirrosepatiënten (91%) waarmee het wellicht een optimale behandeling kan zijn voor naïeve genotype 2-patiënten. 5 Genotype 3 daarentegen is heel anders met een SVR12 van slechts 34%, wat aantoont dat 12 weken niet geschikt is voor behandeling van genotype 3. In de FUSION-studie bleek verlenging naar 16 weken echter een gunstig effect te hebben (78% op 16 weken vs. 60% op 12 weken behandeling met sofosbuvir + RBV). 10 Voor IFN- én NI-vrije therapie zijn er diverse combinaties mogelijk waarvan daclatasvir + asunaprevir + BMS- 791325 gedurende 12 weken bij naïeve genotype 1-patiënten een interessante optie is (SVR4 en SVR12 beiden 94%). 11 Hézode besloot zijn verhaal met de conclusie dat IFN-vrije therapie die voor het eerst mogelijk zal zijn rond mei/juni 2014 in staat is tot HCV-eradicatie mits er krachtige antivirale middelen worden Het 1 ste Nationaal HCV Symposium had plaats in de Amsterdamse Beurs van Berlage gebruikt, de combinatie een hoge weerstand tegen resistentie heeft, de behandelduur voldoende is en RBV wordt ingezet om de celgenezing te versnellen. Debatsessies Wachten of nu behandelen? Dr. Michael Klemt-Kropp (MC Alkmaar) kiest voor meteen behandelen. De huidige behandeling is immers zo slecht nog niet. De vraag is bovendien hoe goed de nieuwe middelen zijn en welke onbekende bijwerkingen ze hebben. Niet behandelen is daarnaast maatschappelijk onverantwoord omdat patiënten met risicogedrag het virus kunnen verspreiden. Dr. Bert Baak (OLVG Amsterdam) betoogde echter dat het veilig is om te wachten, niet alleen bij goede patiënten maar ook bij lees verder op pagina 4 3 international

1 ste Nationaal HCV symposium vervolg van pagina 3, HCV-behandeling anno 2013: vooruitkijken met een blik achterom F3-patiën ten met normale albumine en plaatjes. Actief afwachten luidde zijn adagium waarbij de focus op de leefomstandigheden (alcoholinname, gewicht) dient te liggen. Bij de tweede stemming koos 72,7% van het publiek voor afwachtend behandelbeleid tegen 83,3% bij aanvang van het debat. Response guided treatment (RGT) bij co-infectie Hoewel er geen data beschikbaar zijn over RGT bij hiv/hcv, wil dat niet zeggen dat het niet kan, aldus dr. Joop Arends (UMC Utrecht). Met peginterferon/rbv wordt het al gedaan, zij het met kleine aantallen. In real life studies is de SVR bij hiv/hcv hoger dan HCV-monoinfectie wat Arends deed concluderen dat de co-infectiepatiënt het zo slecht nog niet doet. Dr. Jan van der van Drenth; was eerst nog 21,6% van mening dat een academisch centrum is aangewezen, na het debat was dat gestegen tot 37,3%. Klinische casus Sophie Willemse (AMC) behandelde een drietal casus waarbij de zaal kon stemmen op de gestelde vragen. Casus I De eerste casus betrof een man van 56 jaar, niertransplantatie in 2005, genotype 3a, fibroscan 9,2 kpa, normale synthese zonder portale hypertensie. De meerderheid (61,4%) koos voor afwachten, terwijl 38,6% behandeling met peginterferon + RBV voorstond. Hoewel genotype 3 lastig behandelbaar is en er weinig data zijn over niertransplantatie en HCV-behandeling en er HCV-geassocieerde Casus III In de laatste casus werd een man van 58 jaar gepresenteerd met terminale nierinsufficiëntie (op basis van hypertensie), hemodialyse, HCV genotype 2 en een fibroscan van 7,8 kpa die niet eerder is behandeld. Meer dan de helft (58,8%) vond dat gewacht moest worden op IFN-vrije therapie. Was dit geen dialysepatiënt geweest, maar had hij een klaring van 43 ml/min. en meer fibrose gehad, dan zou men echter behandelen tot er anemie optrad en dan teruggaan. Referenties 1. Horsmans Y, et al. EASL. 2013;Abstract 826. 2. Jacobson I, et al. EASL. 2013;Abstract 1425. 3. Poordad F, et al. AASLD. 2012;Abstract 83. 4. Lawitz E, et al. EASL. 2013;Oral #1411. 5. Lawitz E, et al. NEJM. 2013 May 6. 6. Lawitz E, et al. APASL. 2013;Oral #LB-02. 7. Hézode C, et al. AASLD. 2012;Abstracts 760 and 755. 8. Dore GJ, et al. EASL. 2013;Abstract 1418. 9. Lok A, et al. AASLD. 2012;Abstract 79. 10. Nelson DR, et al. EASL. 2013;Oral #6. 11. Everson FT, et al. AASLD. 2012;Abstract LB3. Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist Red levens met Vfend 1,2 Bij de onderhoudsdosis was men eensgezind: iedereen doseerde lager dan standaard Meer (AMC) wees zijn opponent er echter op dat er bij hiv/hcv meer risico op fibrose/mortaliteit bestaat en dat peginterferon + RBV bij coinfectie een beduidend lagere effectiviteit heeft. Van der Meer pleitte ervoor de fase-iii-studies op dit gebied af te wachten. Zijn betoog kreeg gehoor, want 59,2% van het publiek koos nu voor RGT bij coinfectie terwijl dit voorafgaand aan het debat nog 70,4% was. Dient behandeling van cirrosepatiënten uitsluitend in academische centra plaats te vinden? Vanzelfsprekend, aldus prof. dr. Joost Drenth. Er worden slechts twee cirrosepatiënten per hepatitiscentrum behandeld wat ongunstig is voor de ontwikkeling van de expertise van deze centra. Evaluatie, studies, multidisciplinaire en de nieuwste behandelingen in een UMC is wat de cirrosepatiënt nodig heeft. Prof. dr. Kees Brinkman meende dat de behandeling van cirrose weinig academisch is, met uitzondering van levertransplantatie (slechts in drie academische centra). Vaak gaat het namelijk om palliatieve zorg. Brinkman baseerde zich op de EASL-richtlijn 2011 en de AASLD 2009-2013 om zijn stelling te onderbouwen dat de cirrosepatiënt gebaat is bij een goed hepatitiscentrum. Het publiek voelde toch meer voor de gedachte nierziekten na niertransplantatie kunnen optreden, valt behandeling te overwegen indien patiënt een goede orgaanfunctie heeft en lang na transplantatie (> 5 jaar) is. Casus II In casus 2 zagen we een vrouw van 50 jaar met hypertensie/dislipidemie, autosomaal dominante polycysteuze nierziekte, terminale nierinsufficiëntie en chronische HCV-infectie. Zij was niet eerder behandeld voor HCV1a; fibroscan 11,2 kpa en ALAT 90. Patiënte gebruikt veel medicatie waaronder statines. Bijna twee derde vond dat patiënte moest worden behandeld. Peginterferon lijkt de aangewezen keuze; 55,3% koos voor de volledige dosis, maar 26,3 en 18,4% opteerden resp. voor driekwart en de helft. Het bepalen van de interferonspiegels om de dosis vast te stellen werd door slechts 19% zinvol geacht. Voor de startdosis RBV koos een derde voor de standaarddosis en 69,5% voor een lagere dosis. Bij de onderhoudsdosis was men echter eensgezind: iedereen doseerde lager dan standaard. Op de vraag of peginterferon + RBV voldoende is, zei 53,8% nee en startte met triple therapie. Hoewel boceprevir (62,2%) of telaprevir (37,8%) beide bij hemodialyse te gebruiken zijn, speelt medicatie een rol waarbij telaprevir in dit geval meer interacties zou kunnen geven. Vfend geeft een 13% hogere overlevingskans ten opzichte van Amfotericine B 1,2. Overlevings curves (MITT populatie) Patiënten die overleven (%) 100 80 60 40 20 0 VFEND arm (n=144) 70.8% 57.9% Amfotericine B arm (n=133) p=0.02 0 2 4 6 8 10 12 144 131 125 117 111 107 102 133 117 99 87 84 80 77 aantal patiënten Voor productinformatie en referenties zie elders in deze uitgave. Week VFEND Amfotericine B 1 JAAR Levens gered 1,2 13.VFE.21.15 4 663363_PFI_ad_Vfend_169X248.indd 1 10/14/13 4:28 PM OKTOBER 2013 VOL 1 NR 1

Lymphogranuloma venereum Korte berichten Lymphogranuloma venereum is een onderschat probleem Sinds 2003 bestaat in Europa bij mannen die hebben seks hebben met mannen (MSM), een epidemie van lymphogranuloma venereum (LGV). Een recent Nederlands onderzoek vond enkele opvallende regionale verschillen en ontwikkelingen in de loop der tijd. Van de totaal 92.271 MSM die zich in de periode 2006-2011 meldden bij een Nederlandse kliniek voor seksueel overdraagbare aandoening (soa), werd 68% (n = 63.228) getest voor een anorectale Chlamydia-infectie, waarbij 10% (n = 6.343) een positieve uitslag had. Bij driekwart van die laatste groep (n = 4.776) werd een LGV-test uitgevoerd, waarbij de regionale variatie wisselde tussen 7 en 97%. Risicofactoren In totaal werden 414 gevallen van LGV gediagnosticeerd. Het gemiddelde jaarlijkse percentage positieve uitslagen fluctueerde in de afgelopen jaren: een daling van 14% in 2007 tot 6% in 2011, maar een toename tot 13,1% in 2012. Tevens werden in dit onderzoek enkele risicofactoren voor LGV geïdentificeerd, zoals positiviteit voor een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en klachten van een seksueel overdraagbare aandoening (STI, tabel 1). Verbeterde preventie Deze resultaten tonen dat in de periode 2006-2011 de incidentie van LGV fluctueerde, waarbij geen duidelijk stijgende of dalende trend waarneembaar was. De gerapporteerde incidentie bleef echter hoger in vergelijking met de periode voorafgaand aan de eerste uitbraak in 2003. De gevonden risicofactoren wijzen erop dat LGV-infecties voornamelijk plaatsvinden bij een specifieke populatie. Tabel 1. Odds ratio s voor het verband tussen enkele risicofactoren en de aanwezigheid van LGV. Risicofactor OR 95%-BI Hiv-positiviteit 4,1 3,2-5,3 STI-symptomen 4,1 3,1-5,4 Meer dan 50 sekspartners in de afgelopen zes maanden 3,7 1,1-12,4 Oudere leeftijd (40-44 jaar) 2,1 1,5-2,8 Geen condoomgebruik 2,2 1,2-3,9 Homoseksualiteit (in tegenstelling tot biseksualiteit) 2,2 1,1-4,2 0 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figuur 1. Aantal diagnoses (n = 598), uitgevoerde testen (n = 6.181) en positiviteit voor LGV in Nederland in de periode 2006-2012. Toepassing van protocollen over sepsis verbetert de uitkomsten Jaarlijks aantal testen/diagnosen 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 16 14 12 10 De twee meest frequent gebruikte richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van LGV adviseren een ander testbeleid. Dit kan ten grondslag hebben gelegen aan de gevonden regionale verschillen wat betreft het aantal uitgevoerde LGVtesten. Hierdoor wordt de nationale surveillance naar LGV beperkt, wat leidt tot een onderschatting van de daadwerkelijke incidentie. De kenmerken van MSM met een LGV-infectie veranderden niet in de loop der tijd. Gezien de onderdiagnostiek en de regionale verschillen moeten volgens de auteurs de bestaande preventiestrategieën worden geïntensiveerd. Koper N, van der Sande M, Gotz H, et al. Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men in the Netherlands: regional differences in testing rates lead to underestimation of the incidence, 2006-2012. Euro Surveill. 2013;18. pii: 20561. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist 8 6 4 2 Percentage van positieve testen Lyme Twee receptoren op de celmembraan van afweercellen van de mens, TLR1/2 en NOD2, spelen een belangrijke rol in de herkenning van Borrelia burgdorferi door het immuunsysteem. Ook de cytokine IL-1b speelt een cruciale rol in de immuunrespons tegen de Borrelia-bacterie en de ontwikkeling van gewrichtsontstekingen. Dit zijn uitkomsten van het promotieonderzoek van Marije Doppenberg-Oosting waarop zij op 3 september jl. promoveerde aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Besmetting met Borrelia burgdorferi leidt tot de ziekte van lymeborreliose en kan ontstekingen in hersenen en gewrichten veroorzaken. Radboud Universiteit, 3 september 2013 Schakelbaar antibioticum Onderzoekers van de Rijksuniversiteit Groningen hebben een antibioticum ontwikkeld waarvan de activiteit controleerbaar is. Het antibioticum wordt aangezet met UV-licht, waarna het langzaam zijn activiteit verliest. Op deze manier kan worden voorkomen dat werkzame antibiotica in het milieu terechtkomen. De resultaten zijn onlangs gepubliceerd in Nature Chemistry. De weg van dit concept naar een werkend geneesmiddel is lang, benadrukken de onderzoekers. Op dit moment is het schakelbare antibioticum wel bruikbaar in het laboratorium. RUG, 13 september 2013 Ernstige sepsis en septische shock zijn belangrijke oorzaken voor opname op een intensive care unit (ICU), morbiditeit en mortaliteit. Het is echter onduidelijk wat het effect is van het naleven van de richtlijnen op de klinische uitkomsten. In een multicenter cohort van ICU-patiënten vond het Amerikaanse Intermountain Healthcare Intensive Medicine Clinical Program een gunstig effect van het toepassen van de richtlijnen op de mortaliteit. Dit observationele onderzoek maakte onderdeel uit van een project ter verbetering van de zorgkwaliteit in 11 ziekenhuizen in Utah en Idaho. Van de 4.329 volwassen patiënten met ernstige sepsis of septische shock die werden opgenomen op de ICU, was de gemiddelde ziekenhuissterfte in de afgelopen jaren gemiddeld 12,1%. Hierbij werd een daling gevonden van 21,2% in 2004 tot 8,7% in 2010. In diezelfde periode nam het naleven van de protocollen toe: van 4,9 tot 73,4%. Onder de patiënten bij wie sprake was van non-compliantie met één of meerdere onderdelen van het protocol, daalde de mortaliteit van 21,7% in 2004 tot 9,7% in 2010. Regressiemodellen, waarbij een voor de leeftijd, ziekte-ernst en comorbiditeit plaatsvond, toonden een verband tussen de mortaliteit en het gebruik van inotropica, transfusies met erytrocyten, glucocorticoïden en longbeschermende beademing. Betere naleving In de afgelopen jaren worden de protocollen over ernstige sepsis en septische shock steeds beter nageleefd. Dit ging na correctie voor leeftijd, ziekte-ernst en comorbiditeit gepaard met een vermindering van 59% wat betreft de sterfte gedurende de ziekenhuisopname. Naleving van het protocol voor vroege reanimatie (binnen de eerste drie uur na opname) had invloed op het beleid en daardoor op de kans op ziekteprogressie gedurende de eerste 24 uur. Dit multicenter cohortonderzoek duidde erop dat het structureren van het behandelproces en naleving van de protocollen een gunstig effect hebben op de prognose van patiënten met ernstige sepsis en septische shock. Miller RR 3rd, Dong L, Nelson NC, et al. Multicenter implementation of a severe sepsis and septic shock treatment bundle. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:77-82. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist Afscheid OP 29 augustus jl. hield dr. Anton van Loon zijn afscheidsrede in het UMC Utrecht. Van Loon heeft in zijn gehele loopbaan veel betekend voor de klinische virologie in Nederland en Europa. Hij is sinds de start van het polio-eradicatieprogramma van de WHO in 1988 nauw betrokken geweest bij de virologische en epidemiologische aspecten van dit programma. Hij was bestuurslid van verscheidene (inter) nationale organisaties en in 2011 ontving hij de eerste SKMM Kwaliteitsprijs voor zijn inspanningen op het gebied van de kwaliteitsbevordering van laboratoriumdiagnostiek. UMCU, 29 augustus 2013 5 international

Nieuwe richtlijn HCV Nieuwe richtlijn voor behandeling hepatitis C Tot 2012 waren peginterferon-alfa en ribavirine de enige beschikbare middelen tegen hepatitis C. Sindsdien heeft de introductie van antivirale medicijnen zoals boceprevir en telaprevir de behandeling van patiënten met hepatitis C genotype 1 aanzienlijk veranderd. In een update van de richtlijn voor de behandeling van volwassenen met een hepatitis C-infectie van onder meer de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen zijn de huidige behandelopties en aandachtspunten op een rij gezet. Hieronder een beknopte samenvatting van de aanbevelingen, waarvan de uitgebreide versie is te raadplegen via mdl.nl. Sinds 2012 vindt de behandeling van patiënten met hepatitis C bij voorkeur plaats in een van de 40 ziekenhuizen die zijn gecertificeerd voor de behandeling van virale hepatitis. Behandeling moet sterk worden overwogen bij alle patiënten zonder contra-indicaties, met name bij patiënten met METAVIR F3 en F4, en wordt aanbevolen bij patiënten met METAVIR F2-fibrose. Bij andere patiënten ( F2) kan behandeling worden uitgesteld tot de komst van therapieschema s met nieuwe direct antiviral agents (DAA s) waarbij er geen noodzaak meer is voor gebruik van peginterferon. Wanneer de behandeling wordt uitgesteld, moeten patiënten jaarlijks worden opgevolgd. Contra-indicaties voor behandeling zijn een leeftijd ouder dan 70 jaar of langdurige aanwezigheid van asymptomatische ziekte en relatief weinig fibrose ( F2). Andere contra-indicaties zijn onder meer gedecompenseerde leverziekte, depressie, psychose, epilepsie en een zwangerschapswens. Bij behandeling met DAA s moet rekening worden gehouden met effecten op andere medicatie Acuut en chronisch Wanneer na een acute hepatitis C-infectie na drie maanden nog HCV-RNA aantoonbaar is, moet een behandeling worden gestart omdat het dan onwaarschijnlijk is dat de ziekte nog spontaan zal genezen. De behandeling bestaat in dit geval uit monotherapie peginterferon-alfa; toevoeging van ribavirine lijkt niet effectief. In tegenstelling hiermee vindt bij chronische ziekte de behandeling met boceprevir of telaprevir altijd plaats in combinatie met peginterferon en ribavirine. Er zijn geen onderzoeken waarin de nieuwe middelen direct met elkaar zijn vergeleken, maar er wordt aangenomen dat zij in vergelijkbare mate leidden tot een sustained virological response (SVR). De belangrijkste verschillen betreffen de bijwerkingenprofielen, het gebruik van een vier weken durende inleidende periode bij boceprevir en de duur van de behandeling. De komst van de DAA s heeft ertoe geleid dat de SVR-percentages bij niet-eerder behandelde patiënten zijn toegenomen naar 65-75%. Daarbij ontstaat bij 70-90% van de patiënten met een relaps na eerdere behandeling met peginterferon en ribavirine, een SVR als gevolg van triple therapie. Verder kwam een aanzienlijk deel (44-65%) van de nog niet behandelde patiënten in de fase-iii-studies met boceprevir en telaprevir in aanmerking voor zogenoemde respons-guided therapy (RGT). Bij deze groep kan met een relatief korte behandeling een goed resultaat worden verkregen. Behandelstrategieën Afhankelijk van de respons van de patiënt op een eerdere behandeling en de aanwezigheid van cirrose, zijn er voor beide nieuwe middelen verschillende behandelstrategieën mogelijk. Hierin zijn ook criteria opgenomen waarmee kan worden bepaald of patiënten in aanmerking komen voor RGT en of het mogelijk is om korter te behandelen. Bij de behandeling met DAA s moet rekening worden gehouden met effecten op andere medicatie. De impact op CYP3A maakt dat dit relatief frequent voorkomt, met bijvoorbeeld interacties met oestrogene anticonceptiva en simvastatine. Verder wordt opgemerkt dat ter voorkoming van resistentie tegen de behandeling, boceprevir en telaprevir niet als monotherapie mogen worden gegeven. In de richtlijn zijn eveneens aanbevelingen opgenomen voor het management van belangrijke bijwerkingen zoals anemie, neutropenie, huiduitslag en psychiatrische klachten. Boceprevir en telaprevir zijn niet geregistreerd voor de behandeling van patiënten met genotype 2 en 3. De behandeling van deze groep bestaat uit 24 weken peginterferonalfa (2a of 2b) en ribavirine. Bij patiënten met genotype 4, 5 en 6 wordt aanbevolen om 48 weken te behandelen met peginterferon-alfa en ribavirine. Geconjugeerd pneumokokkenvaccin (PCV) werd voor het eerst geregistreerd in het jaar 2000 als een 7-valent product en is tegenwoordig ook verkrijgbaar als 10- en 13-valente vaccins (PCV10 en PCV13). Zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), worden PCV s routinematig gebruikt in meer dan 95 landen. Immunisatieschema s met PCV verschillen tussen landen wat betreft het aantal toegediende doses, de leeftijd bij vaccinatie en het dosisinterval. Vooral in arme landen waar kinderen een groot risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van een pneumokokkeninfectie lopen, zijn dergelijke vaccins gewenst. In 2008 overleden wereldwijd meer dan 500.000 kinderen onder de vijf jaar aan pneumokokkenziekte. PCV-schema s Om het optimale vaccinatieschema te beoordelen, werd in de genoemde openlabel parallelgroep gerandomiseerde klinische trial de immunogeniciteit van PCV13 na toediening volgens vier verschillende primaire immunisatieschema s onderzocht bij 400 zuigelingen. De baby s kregen PCV13 op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden (2-4-6-schema), op de leeftijd van 3 en 5 maanden (3-5-schema), op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden (2-3-4-schema) of op de leeftijd van 2 en 4 maanden (2-4-schema). Vervolgens werd op de leeftijd van 11,5 maanden een boosterdosis gegeven. De follow-up duurde tot de leeftijd van 12 maanden. Follow-up 24 weken na afloop van de behandeling moet op HCV-RNA worden getest en kan de patiënt bij een negatieve uitslag genezen worden verklaard. Wel wordt aangeraden om gedurende twee jaar te testen op het ontstaan van hypothyreoïdie. Cirrotische patiënten moeten bij voorkeur worden opgevolgd in een gespecialiseerd centrum, onder meer om te screenen op het ontstaan van hepatocellulair carcinoom. Lamers MH, Broekman MM, Boucher CA, et al. Treatment of hepatitis C monoinfection in adults Dutch national guidelines. Neth J Med. 2013;71:377-85. Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist Schema s voor pneumokokkenvaccin langs de meetlat Het gebruik van vier verschillende immunisatieschema s met het 13-valente pneumokokkenconjugaatvaccin resulteerde niet in significante verschillen van de antistofspiegels na een boosterdosis voor bijna alle serotypen. Deze resultaten van dit Nederlandse onderzoek bij gezonde aterme zuigelingen verschenen onlangs in JAMA. Onderling vergeleken De primaire uitkomstmaat was de geometrisch gemiddelde concentraties (GMC s) van antilichamen tegen PCV13 één maand na de boosterdosis. Dit was niet significant verschillend tussen de schema s voor 70 van de 78 vergelijkingen. Wel was het 2-4-6-schema superieur aan het 2-3-4-schema voor de serotypen 18C en 23F en superieur aan het 2-4-schema voor de serotypen 6B, 18C en 23F. Voor serotype 1 was het 3-5-schema superieur aan de andere schema s. GMC s voor alle 13 serotypen varieerden tussen 1,6 en 19,9 µg/ml. Secundaire uitkomstmaten waren GMC s gemeten één maand na de primaire serie, bij de leeftijd van acht maanden en voorafgaand aan de booster. Hierin werden verschillen gevonden één maand na de eerste reeks. Het 2-4-6-schema was superieur ten opzichte van het 3-5-, 2-3-4- en 2-4-schema voor respectievelijk de serotypen 3, 9 en 11. De onderlinge verschillen tussen de schema s hielden aan tot de boosterdosis. Conclusies Bij de keuze voor een bepaald PCVschema moet een evenwicht worden gevonden tussen de noodzaak van een vroegtijdige bescherming en de handhaving van de beschermende werking in de periode tussen de primaire serie en de boosterdosis. In een editorial van hetzelfde nummer besprak Katherine L. O Brien het optimaliseren van het gebruik van pneumokokkenconjugaatvaccin wereldwijd. Spijkerman J, Veenhoven RH, Wijmenga-Monsuur AJ, et al. Immunogenicity of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine administered according to 4 different primary immunization schedules in infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310:930-7. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist 6 OKTOBER 2013 VOL 1 NR 1

Sepsis Sepsis: remmen of stimuleren? Sepsis behoort tot de top drie van doodsoorzaken op de intensive care en staat op de tiende plaats van doodsoorzaken in de Westerse wereld. De laatste twee decennia is de incidentie van sepsis toegenomen waarschijnlijk ten gevolge van een toename van het aantal immuungecompromitteerde patiënten, de vergrijzing en toenemende antibioticaresistentie. In Nederland is de incidentie van sepsis momenteel zeker 55 per 100.000. Sepsis gaat gepaard met een hoge mortaliteit: in een cohort van 192.980 patiënten in de Verenigde Staten met ernstige sepsis bij wie er tevens sprake was van orgaanfalen was de mortaliteit 28,6%. Tot voor kort werd er vanuit gegaan dat sepsis het gevolg was van een ongecontroleerde hyperinflammatoire respons van de gastheer op binnendringende micro-organismen. Deels door het falen van nagenoeg alle klinische trials die in de laatste 20 jaar anti-inflammatoire strategieën onderzochten bij patiënten met sepsis, en deels door de inzichten die pre- klinische modellen ons hebben opgeleverd, is onze kennis over gastheer-pathogeeninteracties en hun consequenties enorm toegenomen. Het is duidelijk geworden dat sepsis juist wordt gekenmerkt door suppressie van het immuunsysteem. Dit geldt zeker voor patiënten met ernstige sepsis die worden opgenomen op de intensive care. Nieuwe experimentele behandelstrategieën zijn er dan ook vooral op gericht om het immuunsysteem te stimuleren, te activeren en weer aan de praat te krijgen. Essentieel bij de nieuwe strategieën is dat er goede biomarkers worden ontwikkeld die de mate van activatie dan wel deactiva- tie van het immuunsysteem voor de individuele patiënt kunnen weergeven. Dr. Joost Wiersinga, internist-infectioloog in het AMC en hoofd van een onderzoekgroep op het gebied van gastheer-pathogeeninteracties bij sepsis, zal binnenkort op de Nederlandse Infectieziektendag (6 december 2013) een lezing geven over dit onderwerp getiteld: Sepsis: remmen of stimuleren. Zeer actuele inzichten in immuunsuppressie vs. immunostimulatie bij sepsis. Dr. W.J. Wiersinga, internist-infectioloog AMC Dr. W.J. Wiersinga, internist-infectioloog AMC Amsterdam houdt op de Nederlandse Infectieziektendag een lezing getiteld: Sepsis: remmen of stimuleren. Zeer actuele inzichten in immuunsuppressie vs. immunostimulatie bij sepsis Hernieuwd optimisme tijdens 7 e IAS-conferentie Aan de start van de zomer, stond van 30 juni tot en met 3 juli jl. de 7 e Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention van de IAS (International AIDS Society) in Kuala Lumpur op de agenda. Prof. dr. J.M.A. (Joep) Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde aan het AMC en voorzitter van de IAS-werkgroep Treatment as Prevention, was een van de bezoekers. Circa 5.000 wetenschappers, artsen, public health-experts en sleutelfiguren uit gemeenschappen bespraken gezamenlijk de laatste ontwikkelingen op het gebied van hiv-onderzoek en de mogelijkheden om wetenschappelijke vorderingen te implementeren. De IASconferentie was georganiseerd in samenwerking met het Centre of Excellence for Research in AIDS (CERiA) van de Universiteit van Maleisië, in 2007 opgericht om hiv-gerelateerd onderzoek te doen. WHO-richtlijnen Een belangrijk onderdeel van de conferentie was de presentatie van de nieuwe richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor hiv-behandeling. De WHO adviseert om ook in ontwikkelingslanden eerder te starten met behandelen, te weten bij een International AIDS Society/Marcus Rose/Workers Photos CD4-celaantal van minder dan 500/mm 3. In 2010 werd nog een grens geadviseerd van 350. Voor sommige subgroepen adviseert de WHO om bij een positieve hiv-test direct te starten met behandeling, ongeacht het CD4-celaantal. Deze groepen bestaan uit patiënten met actieve tuberculose of leverziekte door hepatitis B, patiënten wier reguliere seksuele partners niet zijn geïnfecteerd, kinderen jonger dan vijf jaar, zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven. De WHO gaat hiermee nog niet zo ver als de VS, maar het is een belangrijke stap in de goede richting, vindt Lange. De richtlijn is nu bovendien één document en daardoor overzichtelijker. Voorheen waren er verschillende richtlijnen voor kinderen, zwangere vrouwen en volwassenen/adolescenten. Dit vind ik een goede vernieuwing. De WHO heeft de afgelopen jaren goed haar best gedaan om up-to-date te blijven. Vroeger moesten we lang wachten totdat de WHO met een richtlijn kwam. Dat is de laatste jaren sterk verbeterd. Met de nieuwe richtlijnen komen ongeveer 26 miljoen mensen in ontwikkelingslanden in aanmerking voor medicatie, tegen 17 miljoen bij de vorige richtlijnen. Dat zorgde achter de schermen wel voor discussie. In sommige landen is het moeilijk om ernstig zieke patiënten in afgelegen gebieden te bereiken. Wanneer ze nu beginnen met het behandelen van mensen die in de buurt wonen van een kliniek en net binnen de nieuwe grenzen vallen, kan een tekort aan medicijnen ontstaan. De WHO geeft geen advies over preventieve dagelijkse behandeling met tenofovir van hoogrisicogroepen. Michel Sidibé, hoofd van UNAIDS, noemde dat een gemiste kans. Virusvrij Ander belangrijk nieuws was dat bij twee hiv-positieve patiënten in de VS het virus niet meer aantoonbaar is na chemotherapie en stamceltransplantatie vanwege een lymfoom. Ten tijde van de transplantatie (najaar 2012) gebruikten de twee patiënten antiretrovirale combinatietherapie. Zij waren daar respectievelijk 8 en 15 weken voor de conferentie mee gestopt en op dat moment nog steeds virusvrij. De eerste patiënt die op deze manier is genezen van hiv (de Amerikaan Timothy Ray Brown in De WHO gaat nog niet zo ver als de VS, maar het is een belangrijke stap in de goede richting 2007) had een transplantatiedonor die door een genetische mutatie resistent was tegen hiv. De huidige twee patiënten ontvingen gewone donorcellen. Het is voor het eerst dat hiermee een vergelijkbaar resultaat wordt behaald. De onderzoekers, Timothy Henrich en Daniel Kuritzke van het Brigham and Women s Hospital in Boston, benadrukten dat nog geen sprake is van genezing. Het virus zou zich kunnen verschuilen in bijvoorbeeld de lever, de milt of de hersenen en later toch weer tevoorschijn komen. De patiënten lees verder op pagina 8 7 international

IAS 2013 vervolg van pagina 7, Hernieuwd optimisme tijdens 7 e IAS-conferentie moeten nog zeker een jaar worden gevolgd en zullen weer op hivtherapie worden gezet wanneer het virus terugkeert. Tegelijkertijd zal dat de onderzoekers informatie geven over mogelijke reservoirs van infectieus virus. Joep Lange vindt het belangrijke resultaten. Dit stemt optimistisch. Uiteraard is dit vanwege de bijwerkingen, kosten en complexiteit van stamceltransplantatie niet bedoeld voor de gemiddelde hivpatiënt. Maar het is misschien wel een behandelingsmogelijkheid voor hiv-positieve leukemie- en lymfoompatiënten. Taboe Op de conferentie was veel aandacht voor hiv bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). Deze groep is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de nieuwe hiv heel moeilijk om die groep te bereiken. PrEP In Kuala Lumpur werden nieuwe data gepresenteerd over PrEP. Een studie uitgevoerd onder intraveneuze druggebruikers (IVDU) in Bangkok liet een reductie zien van het hiv-infectierisico van bijna 50%. Dat is goed nieuws voor die doelgroep, want die mensen kunnen zich niet op een andere manier tegen het virus beschermen, zeker als er geen schone naalden en substitutietherapie beschikbaar zijn. Er was een duidelijke relatie tussen effectiviteit en therapietrouw, wat ook in studies onder MSM en heteroseksuele populaties is aangetoond. Het is volgens Lange heel lastig om dagelijks profylactisch pillen te blijven slikken. Mensen zeggen dat ze het wel doen, maar In Uganda wil men al jarenlang de doodstraf voor mannen die seks hebben met mannen Lange is er nog geen studie op dat gebied afgerond en bestaat er veel discussie over het optimale model voor behandeling. Zo houden verschillende modellen geen rekening met resistentie of therapietrouw. Afhankelijk van de aannames kan het voorspelde effect op populatieniveau variëren. Maar het is sowieso goed voor iemand met hiv om zo vroeg mogelijk te worden behandeld, dus die modellen zijn feitelijk niet zo belangrijk. Iedereen met een hiv-infectie moet toegang hebben tot behandeling. Een eventueel preventief effect op populatieniveau is een bonus. Lange kijkt terug op een prettige conferentie: Het was een vol en gebalanceerd programma dat buitengewoon goed in elkaar zat. Ik voelde daar een hernieuwd optimisme over hiv-behandeling. Met als potentieel vergezicht dat mensen kunnen genezen van hiv. Drs. K. Vermeer, wetenschaps journalist Tijd voor de volgende stap besmettingen, maar het fenomeen wordt in onder meer Afrika nog altijd doodgezwegen. Lange: In Oeganda wil men al jarenlang de doodstraf invoeren voor MSM. Die mannen worden daar bijna gelyncht door de bevolking. In de buurt van Mombasa, Kenia is een kliniek voor MSM met hiv, maar die is door een woedende menigte al eens aangevallen. Ook in veel andere landen is MSM nog een taboe. Zo is het zelfs in Zuidoost- Azië waar meer dan 30% van de jonge homomannen besmet is met meting van niveaus in het bloed laat vaak het tegendeel zien. Op de IAS was er ook veel aandacht voor immuunactivatie. Er komt een steeds beter inzicht in het ontstaan daarvan, zegt Lange. Het is een complex geheel van allerlei processen en mechanismen. Daar komen we steeds meer over te weten. Ook CMV bij hiv kan bijvoorbeeld leiden tot immuunactivatie. Vergezicht Een ander actueel punt is treatment as prevention. Volgens prof. Pegasys Effectiviteit 1-6 Gemak 7,10 Ervaring 7 Pegasys, juist ook in triple therapie 8,9 International AIDS Society/Marcus Rose/Workers Photos Voor meer productinformatie zie elders in dit blad. PEG1309006 DE STABIELE FACTOR Daniel Kuritzke tijdens de officiële persconferentie Towards an HIV Cure 8 2013-09-25 Pegasys advertentie_169x248mm.indd 1 25-09-13 17:21 OKTOBER 2013 VOL 1 NR 1