TBC-bestrijdingsplan 2008-2015. Op weg naar eliminatie

TBC-bestrijdingsplan 2008-2015 Op weg naar eliminatie KNCV Tuberculosefonds, 12 december 2008

2

INHOUD: Samenvatting... 5 Leeswijzer... 7 1. Inleiding... 8 2. Epidemiologie...10 3. Maatschappelijke ontwikkelingen...13 3.1 Veranderingen in het aantal immigranten en buitenlandse seizoenarbeiders...13 3.2 Veranderingen in het aantal asielzoekers...13 3.3 Veranderingen in het aantal illegalen...14 3.4 Internationaal verkeer...14 3.5 Toenemende vergrijzing...14 3.6 Verdwijnen van aandacht...14 4. Stand van zaken tbc-bestrijding 2008...16 4.1 Diagnose en behandeling van tuberculose...16 4.1.1 Passieve opsporing...17 4.1.2 Actieve opsporing...18 4.1.3 Microbiologische diagnostiek...20 4.1.4 Behandeling en begeleiding...21 4.2 Diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI)...22 4.3 Vaccinatie...23 4.4 Randvoorwaarden voor de tbc-bestrijding...24 4.4.1 Wet- en regelgeving...24 4.4.2 Voorlichting en pleitbezorging...25 4.4.3 Coördinatie...25 4.4.4 Surveillance...26 4.4.5 Richtlijnontwikkeling...27 4.4.6 Ondersteuning tbc-netwerk...27 4.4.7 Opleidingen...28 4.4.8 Financiering...29 4.4.9 Schaalvergroting tbc-bestrijding...30 5. Mogelijkheden voor technische en inhoudelijke innovatie...31 5.1 Verbetering diagnostiek en behandeling tuberculose...32 5.1.1 Verbetering van de klinische diagnostiek...32 5.1.2 Verbetering van actieve opsporing...32 5.1.3 Verbetering in de microbiologische diagnostiek...32 5.1.4 Verbetering behandeling...34 5.2 Verbetering diagnostiek en behandeling latente tbc-infecties (LTBI)...34 5.3 Verbetering vaccin...35 6. Aanpassing van de organisatie van de tbc-bestrijding op middellange termijn...36 6.1 Organisatie diagnostiek en behandeling van tuberculose...37 6.1.1 Organisatie van de diagnostiek (passieve opsporing) en behandeling...37 6.1.2 Organisatie van de actieve opsporing...40 6.1.3 Organisatie van de microbiologische diagnostiek...42 6.2 Organisatie van diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI)...45 6.3 Organisatie van BCG-vaccinatie...45 6.4 Organisatie van tbc-bestrijding op nationaal niveau...45 7. Te ondernemen stappen op korte termijn...47 3

4

Samenvatting KNCV Tuberculosefonds heeft dit Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 Op weg naar eliminatie ontwikkeld met een financiële bijdrage van het Centrum Infectieziektebestrijding. Een stuurgroep met vertegenwoordigers van de belangrijkste partijen in het netwerk van de Nederlandse tbcbestrijding heeft aan de ontwikkeling van dit plan mede richting gegeven (zie bijlage 1). De epidemiologische vooruitzichten tot 2030 worden beschreven in hoofdstuk 2. In de periode 2010 2030 zal het aantal tbc-patiënten waarschijnlijk tussen de 400 en 1000 tbc-patiënten per jaar liggen, zal een afnemend percentage van Nederlandse afkomst zijn (van zo n 30% nu tot zo n 15% in 2030) en zal een derde van de tbc-patiënten in de vier grote steden worden vastgesteld. De onzekerheden van deze schattingen zijn aanzienlijk, vooral door onzekerheid over de instroom van immigranten. Hoofdstuk 3 vat enkele maatschappelijke ontwikkelingen samen die van belang zijn voor de tbc-bestrijding in de komende jaren. In hoofdstuk 4 wordt de stand van de huidige tbc-bestrijding in Nederland beschreven met inbegrip knelpunten, voor de volgende componenten: i. diagnostiek en behandeling van tuberculose (passieve opsporing, actieve opsporing, microbiologische diagnostiek en behandeling/begeleiding), ii. diagnostiek en behandeling van latente tbc-infecties (LTBI) iii. vaccinaties en iv. landelijke randvoorwaarden voor de bestrijding. Deze volgorde wordt ook in de twee volgende hoofdstukken gevolgd. Steeds gebeurt dit vanuit een indeling van de tbc-bestrijdingstaken in OGZ kliniek laboratorium - landelijke taken. Hoofdstuk 5 beschrijft mogelijke inhoudelijke en technische verbeteringen in de bestrijding. De bijdrage hiervan aan het bereiken van eliminatie zal bescheiden zijn, tenzij een effectief vaccin wordt ontwikkeld of het een diagnostisch instrument wordt ontdekt voor het herkennen van personen met de grote kans op ziekte-ontwikkeling voor gerichte preventieve behandeling. De genoemde verbeterpunten betreffen de surveillance, (vroeg)diagnostiek, screening en preventieve behandeling, vooral gericht op immigranten. Hoofdstuk 6 stelt organisatorische verbeteringen voor die noodzakelijk worden geacht om bij een verdere (waarschijnlijk bescheiden) daling van het aantal tbc-gevallen voor een kwalitatief goede tbc-bestrijding te kunnen blijven zorgen. De geformuleerde knelpunten zijn leidend geweest bij het formuleren van oplossingen. Voor de komende 5 à 10 jaar acht KNCV Tuberculosefonds het van belang dat de in 2004 ingezette schaalvergroting van de tbc-bestrijding in de OGZ verder wordt uitgewerkt en gerealiseerd. Gezien de reeds jarenlang bestaande hoge kwaliteit van de tbcbestrijding, die zich ondermeer uit in een incidentie die beduidend lager is dan in onze buurlanden, zijn drastische ingrepen in de structuur van de decentrale bestrijding niet geïndiceerd, zoals ook door het team met internationale experts dat in 2008 een review uitvoerde, werd aangegeven. Voor 5

de klinische sector wordt een regionalisering niet zinvol of realistisch geacht, maar lijkt het aanwijzen van tbc-coördinatoren (bij voorkeur een longarts) in ieder ziekenhuis een belangrijke voorwaarde om het verdunnen van de kennis ten gevolge van een dalend aantal tbc-patiënten op te vangen. Voor de laboratoriumsector is een vorm van regionalisering wel noodzakelijk en worden de overheid en de beroepsgroep opgeroepen om hiertoe initiatieven te nemen. Met betrekking tot de landelijke taken dient de vraag te worden beantwoord hoe het CIb op basis van inhoudelijke deskundigheid leiding kan geven aan de tbc-bestrijding, terwijl de inhoudelijke inbreng van KNCV Tuberculosefonds -ook op termijn- gewaarborgd blijft. In het laatste hoofdstuk (7) worden de acties gespecificeerd die op de korte termijn kunnen worden opgepakt om de verbeteringen zoals beschreven in de hoofdstukken 5 en 6 te bereiken. 6

Leeswijzer In het voorliggende plan wordt een overzicht gegeven van de huidige epidemiologische situatie en de verwachte ontwikkelingen (hoofdstuk 2 en 3), waarna een beknopte opsomming volgt van de huidige stand van zaken in de tbc-bestrijding in Nederland (hoofdstuk 4). Vervolgens geeft hoofdstuk 5 een overzicht van de inhoudelijke aspecten van tbc-bestrijding die vernieuwing of aanpassing behoeven, en schetst hoofdstuk 6 de noodzakelijke aanpassingen in de organisatiestructuur voor de tbc-bestrijding. Hoofdstuk 7 tenslotte geeft een opsomming van de noodzakelijke acties op korte en middellange termijn. 7

1. Inleiding Toen Robert Koch in 1882 melding maakte van zijn ontdekking van de tuberkelbacterie, besloot hij zijn voordracht als volgt: 1 Als de overtuiging dat tuberculose uitsluitend een infectieziekte is zich bij de artsen zal hebben gevestigd, zullen de vragen naar de meest doeltreffende tbc-bestrijding ter discussie komen en zich vanzelf ontwikkelen. Zo n 125 jaar later is die discussie nog steeds gaande. Tuberculose is een uiterst hardnekkige ziekte die al sinds mensenheugenis bestaat, ook al wordt er pas sinds twee eeuwen het etiket tuberculose opgeplakt. Ook nu nog vormt tuberculose in bepaalde delen van de wereld een groot probleem voor de volksgezondheid en is de ziekte de oorzaak van 1,6 miljoen doden per jaar. VN-gezant voor de tbc-bestrijding, voormalig president van Portugal Jorge Sampaio, die op 22 oktober 2007 in Berlijn het Europees Ministerieel Forum toesprak vlak bij de plaats waar Koch destijds de wereld kond deed van zijn ontdekking, verklaarde daar versteld te staan van de politieke onverschilligheid ten aanzien van het tbc-probleem die hij in veel landen en instituties aantreft. Toch betekent het niet dat er in 125 jaar niets gebeurd is op het vlak van de tbc-bestrijding. Vooral in de westerse wereld zijn goede resultaten behaald in het terugdringen van tuberculose. Zo kende Nederland in het begin van de 20 e eeuw nog een kleine 2000 doden per 1 miljoen inwoners per jaar, in 2005 zijn dat er nog slechts 2 2. Kennelijk is tuberculose vanuit epidemiologisch oogpunt een heel taaie ziekte, die zich slechts onder de juiste condities van behandeling en preventie laat terugdringen. Het een halt toeroepen aan en terugdringen van de infectieziekten hiv/aids, malaria en tuberculose, is een van de millenniumdoelen van de VN voor het jaar 2015. Het Stop TB Partnership, gevestigd bij de WHO in Genève, heeft dat vertaald in het halveren van de sterfte en prevalentie van tuberculose in 2015 ten opzichte van 1990. Een door het Partnership genoemd verder weg liggend doel is de eliminatie van tuberculose in 2050. In veel landen, vooral in Afrika en Oost Europa, zal het nog veel inspanningen kosten om de doelen in 2015 te halen. Voor landen die reeds een lage incidentie hebben, zoals Nederland, is het echter goed zich af te vragen wanneer en hoe eliminatie in beeld kan komen. Met eliminatie wordt bedoeld: het bereiken van de situatie waarbij jaarlijks niet meer dan 1 besmettelijk geval van tuberculose optreedt per 1 miljoen inwoners. De Nederlandse tbc-bestrijding heeft in haar ruim 100-jarig bestaan, gesteund door aan de ene kant sociaal-economische en maatschappelijke ontwikkelingen en aan de ander kant door de introductie van antibiotica, al veel bereikt in het terugdringen van tuberculose. De voorheen grote betrokkenheid van de bevolking bij deze ziekte en grote investeringen in de bestrijding (onder meer het bevolkingsonderzoek in het verleden en nu het screeningsonderzoek van kwetsbare groepen) hebben hierin ongetwijfeld een grote rol gespeeld. Door de jaren heen is een uitgebreid bestrijdingsapparaat in stand gehouden, dat naar gelang de dalende incidentie en de 8

voortschrijdende inzichten in zijn vorm voortdurend werd aangepast. In 2007 werden nog 960 tbcpatiënten vastgesteld in Nederland. De afname van het aantal patiënten, die zich waarschijnlijk ook in de komende jaren zal voortzetten, stelt nieuwe vragen aan de tbc-bestrijding. Hoe kan de professionele deskundigheid gewaarborgd worden bij een verder afnemend aantal patiënten? Wat is de meest efficiënte structuur waarbinnen diagnostiek en behandeling moeten plaatsvinden? Welke aanpassingen zijn nodig voor een adequate registratie en surveillance, zodanig dat een snelle en effectieve interventie mogelijk is ter voorkoming van een uitbraak? Zijn nieuwe of aanvullende interventies noodzakelijk? Zijn aanpassingen nodig in regelgeving en sturing op het gebied van tbc-bestrijding? Over deze vragen is tijdens een symposium in juni 2007 door een groot aantal betrokkenen bij de Nederlandse tbc-bestrijding gediscussieerd. De aanbevelingen van de verschillende werkgroepen tijdens dit symposium hebben mede als uitgangspunt voor dit Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 gediend, dat is opgesteld onder verantwoordelijkheid van KNCV Tuberculosefonds en met behulp van een subsidie van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Naast de uitkomsten van het symposium van 1 juni 2007 zijn twee andere belangrijke bronnen gebruikt om input te geven aan dit plan. In het voorjaar van 2008 heeft het ECDC een Framework Action Plan to Fight tuberculosis in the EU gepresenteerd dat op verzoek van de Europese Commissie is gemaakt 3. Dit Framework is door de raad van Europese ministers voor Volksgezondheid in de zomer van 2008 besproken, maar hierover zijn geen formele mededelingen gedaan, noch door de Europese Commissie/ECDC, noch door de Minister van VWS. De lidstaten kunnen vervolgens op basis van dit actieplan een eigen bestrijdingsplan maken. Met dit voorliggende Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 kan Nederland (onder meer) hieraan invulling geven. Ten slotte is input verzameld op grond van de uitkomsten en aanbevelingen van de internationale review van de Nederlandse tbc-bestrijding die in april 2008 door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) en KNCV Tuberculosefonds is georganiseerd 4. Als bijlage 2 bij dit Tbcbestrijdingsplan is de Executive summary van het reviewrapport gevoegd, waarin te ondernemen acties door het CIb en KNCV Tuberculosefonds zijn verwoord. Het doel van dit Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 is het geven van een beknopt overzicht van de actuele stand van zaken in de Nederlandse tbc-bestrijding en vervolgens het geven van een opsomming van noodzakelijke inhoudelijke en organisatorische maatregelen om de tbc-bestrijding voor de komende jaren te versterken en eliminatie dichterbij te brengen. Dat dit plan zich richt op de Nederlandse situatie betekent geenszins dat tbc-bestrijding in Nederland los gezien kan worden van de bestrijding elders in de wereld. Maar het betekent wel dat het plan focust op maatregelen die specifiek in de Nederlandse situatie mogelijk zijn. De activiteiten die vanuit de Nederlandse overheid en vanuit Nederlandse (medische) ontwikkelingsorganisaties worden ondernomen als belangrijke bijdrage aan de bestrijding van tuberculose als mondiaal volksgezondheidprobleem, komen in dit plan niet aan de orde. 9

2. Epidemiologie Op grond van de (wettelijk verplichte) melding van een tbc-patiënt door een arts neemt de GGD contact op met de behandelaar, waarbij een aantal epidemiologische gegevens wordt verzameld. Het gaat hier om achtergrondgegevens van de patiënt en gegevens over de wijze waarop de diagnose is gesteld. Deze gegevens worden sinds 1993 door GGD en op vrijwillige basis, geanonimiseerd aangeleverd bij het Nederlands Tuberculose Register (NTR) dat beheerd wordt door KNCV Tuberculosefonds. Ook na het beëindigen van de behandeling verzamelen GGD en voor de bestrijding relevante gegevens bij de behandelaars ten behoeve van het NTR. Aldus bestaat een goed inzicht in de epidemiologie van deze infectieziekte en kan per jaarcohort het resultaat van de behandeling worden geëvalueerd. Jaarlijks wordt hiervan verslag gedaan, het meest recent in het rapport Tuberculose in Nederland 2006 2. In dit hoofdstuk worden getallen van 2007 vermeld voor zover reeds beschikbaar. In 2007 bedroeg het aantal tbc-patiënten 960 (incidentie: 5,9 gevallen van tuberculose per 100.000 inwoners), van wie 62 procent in het buitenland was geboren. Het aandeel van 2 e generatie allochtonen onder tbc-patiënten bedroeg 7 %, zodat 69 % van de tbc-patiënten van buitenlandse herkomst was. De incidentie bij autochtone Nederlanders blijft geleidelijk afnemen en bedroeg in 2007 slechts 2,0 per 100.000 inwoners. Onder de allochtone Nederlanders is de incidentie het hoogst onder de eerste generatie immigranten, hoewel die van 68,5 per 100.000 in 1996 gedaald is tot 36,7 per 100.000 in 2007. Onder de tweede generatie immigranten blijft een min of meer stabiele incidentie bestaan van rond de 5 per 100.000. Zowel bij Nederlanders als bij buitenlanders wordt er melding van gemaakt, indien zij eerder zijn behandeld tegen tuberculose. Ook na een voltooide medicamenteuze behandeling kan in 1-2% van de gevallen na verloop van tijd een recidief ontstaan. In 2006 werd bij 5,7 procent van de Nederlandse patiënten en bij 5,7 procent van de in het buitenland geboren patiënten vermeld dat het om een recidief ging. De invloed van het humane immunodeficiëntievirus (hiv) op het aantal tbc-patiënten in Nederland is beperkt. De groep mannen met homoseksuele contacten is nauwelijks met M. tuberculosis geïnfecteerd, waardoor in die groep de combinatie actieve tuberculose en een hiv-infectie weinig voorkomt. Bij immigranten is in de laatste twee decennia het percentage hiv-geïnfecteerden bij tbcpatiënten geleidelijk toegenomen. In 2006 werd bij 5,3 procent van de tbc-patiënten aangegeven dat tevens een hiv-infectie bestond. In 2007 had 55 procent van de patiënten met tuberculose een vorm die uitsluitend in de longen was gelokaliseerd. Bij 34 procent van de patiënten betrof het een extrapulmonale vorm, terwijl 11 procent zowel een pulmonale als een extrapulmonale manifestatie had. Extrapulmonale tuberculose komt vaker voor bij eerste generatie allochtonen en bij kinderen tot 15 jaar. Van de patiënten met longtuberculose werd in 2007 bij 67 procent de diagnose bacteriologisch bevestigd door het kweken van M. tuberculosis complex. Bij 46 procent van de patiënten met longtuberculose was het directe sputumpreparaat (Ziehl Neelsen- of auraminekleuring) positief 10

(2006). De afgelopen jaren werd bij gemiddeld 9,6 procent van de geïsoleerde stammen resistentie tegen één of meer geneesmiddelen vastgesteld. Het betrof voornamelijk resistentie tegen isoniazide (INH) of streptomycine. Resistentie tegen geneesmiddelen wordt vaker bij patiënten van buitenlandse afkomst vastgesteld. Multiresistente tuberculose (MDR-tbc; gecombineerde resistentie tegen ten minste INH en rifampicine) wordt door de jaren heen bij minder dan één procent van de stammen gevonden. Extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) werd in Nederland tot nu toe 4 x vastgesteld. Tbc-patiënten worden in 72 procent van de gevallen door de klinisch werkend specialist gediagnosticeerd. In 22 procent wordt de diagnose gesteld door de arts tbc-bestrijding van de GGD, vaak naar aanleiding van screeningsonderzoek. In Nederland wordt van een risicogroep voor tuberculose gesproken als in een welomschreven deel van de bevolking de incidentie van tuberculose hoger is dan 50 per 100.000 per jaar, dat wil zeggen vijf maal hoger dan de incidentie van de gehele populatie (definitie uit 1995). In 2007 werd bij 46 procent van de patiënten gemeld dat zij tot een risicogroep voor tuberculose behoren. Naar aanleiding van de daling van het aantal tbc-patiënten in de jaren 2002-2007 (32%) en met het oog op dit te ontwikkelen tbc-bestrijdingsplan is een projectie gemaakt voor het aantal te verwachten tbc-patiënten in de komende jaren onder verschillende condities. Op basis van demografische gegevens en verwachtingen van CBS is een schatting gemaakt van het aantal Nederlandse tbc-patiënten in het jaar 2030, onderscheiden naar patiënten met een Nederlandse bron, met een buitenlandse bron en het aantal buitenlandse patiënten 5. Deze schatting komt uit op een aantal van 127 Nederlandse tbc-patiënten in 2030, hetgeen neerkomt op 2,4 sputumpositieve patiënten per 1 miljoen populatie. Van deze patiënten hebben er 63 een Nederlandse, en 64 een buitenlandse bron. Daarnaast zijn er 703 buitenlandse patiënten, hetgeen neerkomt op 13,1 sputumpositieve patiënt per miljoen populatie. Op basis van deze schatting zijn er dus in 2030 ruim 800 gevallen van tuberculose in Nederland te verwachten (met 16 sputumpositieve patiënten per miljoen populatie). Van deze patiënten is ongeveer éénderde woonachtig in de vier grote steden. Zowel in de grote steden als daarbuiten is sprake van een daling van het aantal Nederlandse patiënten met een Nederlandse bron, een lichte toename van het aantal Nederlandse patiënten met een buitenlandse bron en een sterkere toename van buitenlandse patiënten. De verwachting is dat de huidige daling van het aantal tbc-patiënten stagneert vanaf 2010 en dat ook het aantal sputumpositieve patiënten gelijk blijft. Voorts wordt het aantal tbc-patiënten in de komende twee decennia in hoge mate bepaald door tuberculose in de eerste generatie immigranten, en daardoor zal het aantal tbc-patiënten relatief hoger liggen in de grote steden ten opzichte van de rest van Nederland. Interventies ter voorkoming van transmissie binnen deze populatie van eerste generatie immigranten zullen sterk bijdragen aan een daling van het aantal tbc-patiënten in Nederland. Er bestaat een grote onzekerheid ten aanzien van de aantallen immigranten en de landen van herkomst in de komende decennia, zodat in de toekomst flexibiliteit vereist zal zijn bij het organiseren van de tbc-bestrijding. 11

Wereldwijd wordt de incidentie van tuberculose geschat op ongeveer 9 miljoen nieuwe patiënten per jaar. De grootste probleemgebieden zijn Afrika waar tuberculose sterk is toegenomen als gevolg van de hiv-epidemie, en Oost-Europa waar multiresistente tuberculose een uitgesproken gevaar vormt. Ook onder immigranten in Nederland is de kans op resistentie het hoogst bij immigranten uit Oost- Europa, en is de kans op zowel tbc als op hiv (co-infectie) het hoogst bij immigranten uit Afrika. In Nederland hebben zich tot nu toe 4 clusters voorgedaan met in totaal 9 MDR-tbc patiënten. Er is een zeer beperkte transmissie: 11 secundaire gevallen van MDR-tbc. Van XDR-tbc hebben zich 4 gevallen voorgedaan in de laatste 15 jaar, waarvan 2 bij patiënten met een M.bovis infectie (waarschijnlijk in het buitenland geïnfecteerd), 1 patiënt met M.tuberculosis waarschijnlijk in het buitenland geïnfecteerd en 1 patiënt met M.tuberculosis en verworven XDR-tbc tijdens behandeling. Conclusie 1. Het aantal tbc-patiënten zal de komende jaren verder dalen naar een niveau van 400 tot 1000 patiënten per jaar. 2. Het aandeel tbc-patiënten van buitenlandse herkomst ten opzichte van de Nederlandse patiënten zal toenemen. 3. Ongeveer 33% van de tbc-patiënten woont in de vier grote steden. 4. Het aantal tbc-patiënten zal sterk worden bepaald door de instroom van immigranten uit endemische gebieden. 5. Waakzaamheid is geboden met betrekking tot het hoge percentage patiënten met MDR-tbc in Oost-Europa en Centraal-Azië. 12

3. Maatschappelijke ontwikkelingen 3.1 Veranderingen in het aantal immigranten en buitenlandse seizoenarbeiders Zoals in het hoofdstuk over epidemiologische ontwikkelingen reeds werd aangegeven, zal het aantal tbc-patiënten in Nederland in de komende twee decennia in hoge mate worden bepaald door tuberculose onder de eerste generatie immigranten. Het aantal immigranten schommelt sinds 1996 jaarlijks tussen 92.000 en 133.000. Van deze immigranten is 40-60% afkomstig uit niet-westerse landen (bron: CBS) en doorgaans uit regio s met een zwakkere gezondheidszorg en een relatief hoge tbc-prevalentie. Daarnaast zullen mogelijk de recente uitbreidingen van de EU met 12 nieuwe Centraal- en Oost-Europese landen effecten hebben op de migratie binnen Europa die zich nog moeilijk laten kwantificeren. Feit is dat in een aantal van de nieuwe Europese lidstaten, vooral de Baltische Staten, het probleem van multiresistente tuberculose aanmerkelijk groter is dan in West- Europa. En Roemenië kent een tbc-incidentie die tien maal hoger is dan in West-Europese landen. Ingezetenen van deze landen hebben na toetreding tot de EU vrije toegang tot andere lidstaten van de Unie. Bij deze migranten vindt geen screening plaats op wettelijke basis. De landen aan de oostgrens van de EU grenzen direct aan het gebied met relatief hoge MDR-tbc, waar in de meeste landen 10-20% van de tbc-patiënten multiresistent is. Onwaarschijnlijk is dat het jaarlijkse aantal immigranten in Nederland sterk zal gaan dalen. Veranderingen in de jaarlijkse instroom hebben bovendien slechts een beperkt effect op het totale aantal immigranten in Nederland en op het aantal daaruit voortkomende gevallen van tuberculose. 3.2 Veranderingen in het aantal asielzoekers Het aantal jaarlijkse nieuwe asielzoekers, een risicogroep met een van de hoogste incidenties voor tuberculose, is gestaag gedaald van 45.220 in 1998 tot 14.470 in 2007 (CBS). De instroom van nieuwe asielzoekers is van vele factoren afhankelijk en laat zich getalsmatig niet voorspellen. Toch kan gesteld worden dat gezien de recente aanpassingen in het immigratiebeleid (en door toekomstige aanpassingen in EU-verband) verwacht mag worden dat de instroom van asielzoekers op het huidige lage niveau blijft, maar niet valt uit te sluiten dat door internationale ontwikkelingen het aantal plotseling fors kan toenemen. 13

3.3 Veranderingen in het aantal illegalen Naast het enige jaren geleden ingezette uitzettingsbeleid van asielzoekers vormen ook de reeds bestaande criminele praktijken in een aantal landen om mensen op illegale wijze naar o.a. Nederland te smokkelen, een reden om te veronderstellen dat het aantal illegalen in Nederland niet zal afnemen. Mogelijkheden voor actieve benadering van het tbc-probleem bij deze groep mensen zijn beperkt en de kans op uitbraken evenredig groot. Het geregistreerde aantal illegalen met tuberculose was de laatste jaren vergelijkbaar met het aantal tbc-patiënten onder asielzoekers en bedraagt zo n 4 % van het totale aantal tbc-patiënten. 3.4 Internationaal verkeer Het aantal tbc-patiënten geregistreerd in de risicogroep reizigers bedroeg in de periode 2001 t/m 2005 gemiddeld 32 per jaar. In de periode 1996 t/m 2000 was dat 24 per jaar. Bij een gunstige economische ontwikkeling is de kans groot dat zowel het aantal reisbewegingen als het aantal reizigers zal toenemen. Er is nu al een toename van deelname aan internationale projecten of uitwisselingsprogramma s, waarbij Nederlanders voor een langere periode (> 3 maanden) werken en studeren in gebieden met een verhoogd risico op een tbc-infectie. Daarom mag worden verwacht dat ook het aantal tbc-infecties en het aantal gevallen van tuberculose onder Nederlandse reizigers wat zal toenemen. 3.5 Toenemende vergrijzing In de autochtone populatie doen de tbc-infectie en de ziekte tuberculose zich vooral voor onder de oudere mensen. De geschatte infectieprevalentie onder 70-jarigen ligt in 2008 op 41%, onder 50- jarigen op 5%. Over de tijd vindt een afname plaats van het aantal tbc-gevallen bij oudere groepen autochtonen. Daarom zal onder de autochtone bevolking tuberculose met de tijd ondanks de vergrijzing verder afnemen. Naar verwachting zal in 2030 ongeveer 15% van de patiënten tot de autochtone groep behoren en 85% tot de allochtone groep. 3.6 Verdwijnen van aandacht Het gevaar bestaat dat door voorbarige interpretatie van het afgenomen aantal tuberculose gevallen in Nederland de tbc-bestrijding ten prooi valt aan bezuinigingsingrepen van de locale overheid. Daardoor kan zij aan slagkracht inboeten en in onvoldoende mate het hoofd blijven bieden aan acute risicomomenten zoals een uitbraak van (multiresistente) tuberculose. Een kundig en effectief bestrijdingsapparaat is ook in de toekomst van belang, en vergt de noodzakelijke investeringen. Ook voor de landelijke coördinerende en ondersteunende taken geldt een vergelijkbare dreiging. 14

Enkele van de bovenstaande ontwikkelingen zijn meegenomen in de projectie van het aantal te verwachten tbc-gevallen, die werd besproken in hoofdstuk 2. Andere genoemde ontwikkelingen worden betrokken bij de voorstellen voor inhoudelijke en organisatorische verbeteringen van de tbcbestrijding in hoofdstuk 5-7. 15

4. Stand van zaken tbc-bestrijding 2008 De bestrijding van tuberculose is gericht op het genezen van patiënten en het onderbreken van de transmissieketen. In Nederland wordt de volgende bestrijdingsstrategie gevolgd: 1. Zo vroeg mogelijke diagnostiek en adequate behandeling van de ziekte tuberculose bij symptomatische patiënten; 2. Voorkomen van transmissie en voorkomen dat infecties overgaan in ziekte door i) risicogroepenbeleid (vroege opsporing van tuberculose en tbc-infecties in risicogroepen), ii) outbreak management (identificatie van outbreaks met grote kans om te blijven groeien, gevolgd door adequate maatregelen), en iii) infectiepreventie (voorkomen van transmissie in instellingen). Om dit te bereiken is het noodzakelijk om een effectief bestrijdingsapparaat in stand te houden dat beantwoordt aan randvoorwaarden van een heldere regelgeving, adequate monitoring en evaluatie, getraind personeel met goede opleiding, voldoende onderzoeksfaciliteiten en een efficiënte uitvoering. In dit hoofdstuk wordt de huidige stand van de tbc-bestrijding in Nederland beschreven en worden knelpunten genoemd. In de volgende hoofdstukken (5 en 6) wordt voor deze knelpunten waar mogelijk een oplossing voorgesteld. Een opsomming van voorstelde acties volgt in hoofdstuk 7. 4.1 Diagnose en behandeling van tuberculose Een vroege diagnose, en daaraan gekoppeld een adequate behandeling (inclusief begeleiding door een GGD-verpleegkundige), is niet alleen nodig voor de individuele patiënt, maar vormt ook een belangrijke methode ter voorkoming van verdere verspreiding van tbc-bacillen. Zij stoelt op de volgende principes: - vroege passieve opsporing van personen met tuberculose: doel is een zo kort mogelijk diagnostic delay, zowel van de kant van de patiënt als van de dokter; - actieve opsporing van tuberculose bij risicogroepen; - identificatie van een recente infectie bij contacten, gevolgd door preventieve behandeling; - een adequate microbiologische diagnostiek die in een zo vroeg mogelijk stadium de diagnose bevestigt, en die tevens zo vroeg mogelijk een (multi)resistente stam kan detecteren; - een gestandaardiseerd behandelschema dat gericht is op genezing en op voorkoming van resistentie; - begeleiding door een GGD-verpleegkundige gedurende de gehele behandelingsperiode met een intensiteit die is afgestemd op de individuele patiënt; 16

- een systeem voor monitoring en evaluatie om te zien of de inspanningen tot beoogde resultaten leiden en zo nodig het inzetten van nieuwe interventies (programmatische aanpak zowel op regionaal als landelijk niveau). Momenteel zijn bij de diagnostiek en behandeling van tuberculose de volgende professionals als tbcspecialisten betrokken: - 30 artsen tbc-bestrijding in 7 GGD-regio s; - 69 sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding in 7 GGD-regio s - 430 longartsen in ongeveer 100 ziekenhuizen, en ruim 100 longartsen in opleiding; - 190 artsen-microbioloog in 78 laboratoria; - 2 consulenten klinische tuberculose in 2 sanatoria. Op meer indirecte en incidentele wijze zijn vele andere medische beroepsgroepen bij de diagnostiek en opsporing van tbc-patiënten betrokken, zoals huisartsen en verpleeghuisartsen, en vele andere clinici die patiënten bij verdenking op tuberculose doorverwijzen naar een tbc-specialist. In 2007 werden er 960 nieuwe tbc-patiënten gemeld. In 53% van de gevallen werd de diagnose tuberculose gesteld door de longarts, in 22% van de gevallen door andere klinisch werkzame artsen, in 22% door artsen tbc-bestrijding, en in 4% is dat onbekend of werd de diagnose in het buitenland gesteld. De consulenten klinische tuberculose vervullen een belangrijke rol als vraagbaak voor clinici en voor artsen tbc-bestrijding. Dit blijkt uit de frequentie waarmee zij worden geconsulteerd: samen rond 400 maal per jaar telefonisch en via e-mail. Er zijn momenteel twee sanatoria, Dekkerswald met 8 en Beatrixoord met 20 bedden voor tbc-patiënten. Jaarlijks wordt ongeveer 13% van alle patiënten in één van de sanatoria opgenomen met een gemiddelde opnameduur van 50 à 60 dagen. Als voornaamste indicaties voor opname gelden: ernstige ziekteactiviteit van (extra)pulmonale tuberculose (of atypische mycobacteriose); multiresistente vorm van tuberculose; interacties en bijwerkingen van medicatie; ernstige co-morbiditeit; noodzaak tot chirurgische interventie; psychische en/of sociale problematiek; complianceproblemen; gedwongen isolatie. 4.1.1 Passieve opsporing Met passieve opsporing wordt bedoeld het diagnosticeren van tuberculose naar aanleiding van klachten en symptomen waarmee patiënten zich bij zorgverleners presenteren. Naast de patiënt zelf spelen in dit proces de eerstelijns arts (huisarts, verpleeghuisarts), de klinische specialist en de arts tbc-bestrijding een belangrijke rol. Personen met klachten van de luchtwegen worden veelal naar een longarts of internist verwezen voor nader onderzoek. Soms verwijzen huisartsen bij verdenking op tuberculose rechtstreeks naar de tbc-afdeling van de GGD. Primair bestaat het onderzoek uit anamnese en lichamelijk onderzoek, tuberculinehuidtest (THT) en z.n. IGRA (interferon-gamma release assay), röntgenonderzoek van de thorax en laboratoriumonderzoek van het sputum, indien nodig aangevuld met (alleen in het ziekenhuis) bronchoscopie en CT-scan of MRI. 17

Sommige groepen patiënten vinden uit zichzelf de weg naar de afdeling tbc-bestrijding van de GGD. Vooral in de grotere gemeenten is onder meer in het illegalencircuit bekend dat men met aanhoudende hoestklachten ook zonder ziektekostenverzekering bij de GGD terecht kan, en dat de GGD geen contact opneemt met de vreemdelingenpolitie. Knelpunten - Door het afnemende patiëntenaanbod vermindert de routine en de parate kennis over diagnostiek en behandeling van tuberculose bij klinische longartsen en andere specialisten; dit kan leiden tot een langer doctor delay en relatief laat isoleren van patiënten; - De ontwikkelingen met betrekking tot nieuwe diagnostische methodieken (sneltesten resistentie, onderzoek van spiegels van geneesmiddelen, toepassing IGRA) stellen eisen aan het op peil houden van kennis van interpretatie van klinische testresultaten, die qua tijdsinvestering voor de individuele specialist niet in verhouding staan tot de frequentie waarmee hij de diagnose tuberculose stelt. 4.1.2 Actieve opsporing Het risicogroepenbeleid is erop gericht om in bevolkingsgroepen met een verhoogd risico patiënten met tuberculose vroegtijdig op te sporen en tevens om te voorkomen dat mensen die geïnfecteerd zijn met M. tuberculosis, de ziekte tuberculose ontwikkelen. Door een preventieve behandeling kan tuberculose worden voorkomen, en daardoor mogelijke verdere transmissie. De actieve opsporing geschiedt door screening van risicogroepen. Als risicogroep wordt aangemerkt iedere welomschreven groep in de bevolking, waarbinnen een incidentie bestaat van meer dan 50 gevallen van tuberculose per 100.000 personen van die groep. In Nederland worden momenteel de volgende risicogroepen onderscheiden: contacten, gedetineerden, asielzoekers, immigranten, drugverslaafden, dak- en thuislozen, zeevarenden en reizigers die voor langere duur in endemische gebieden verblijven. Deze groepen worden eenmalig of periodiek gescreend door middel van een röntgenthoraxfoto en/of een tuberculinehuidtest (THT). Daarnaast zijn er de contactpersonen van risicogroepen: mensen die uit hoofde van hun functie regelmatig contact hebben met mensen die tot de risicogroepen behoren en zodoende een verhoogde kans op een tbc-infectie hebben. Zij worden zo nodig periodiek gescreend door middel van THT of soms een röntgenthoraxfoto. De contacten van een patiënt met tuberculose, de zogenoemde index, vormen een belangrijke (tijdelijke) risicogroep bij wie wordt nagegaan of zij enerzijds de mogelijke besmettingsbron voor de index zijn (het zg. brononderzoek), of dat zij anderzijds mogelijk geïnfecteerd zijn door de index (het contactonderzoek). Bron- en contactonderzoek is onderdeel van het zg. outbreak management. Het verzamelen en analyseren van informatie uit screeningsonderzoeken leidt ertoe dat regelmatig de screeningsindicaties worden bijgesteld. Dit gebeurde in 2006 voor de screening van immigranten en asielzoekers en in 2008 voor gedetineerden. In beide gevallen ging het om aanscherping van de indicatie, zodat minder personen uit de doelgroep aan onderzoek behoeven te worden blootgesteld. De wijziging voor de gedetineerden is overigens in de praktijk nog niet doorgevoerd, omdat eerst 18

aan een aantal randvoorwaarden moet worden voldaan en de haalbaarheid daarvan moet worden onderzocht. Screeningsonderzoek (inclusief bron- en contactonderzoek) wordt door de tbc-afdelingen van de GGD uitgevoerd op grond van de Wet publieke gezondheid. De GGD en dienen voor deze screeningen een vergunning te hebben op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Er zijn momenteel in Nederland in beperkte mate landelijke gegevens beschikbaar met betrekking tot de frequentie en opbrengst van de screeningen. Van twee risicogroepen zijn jaarlijkse rapportages van screeningsresultaten beschikbaar: gedetineerden en asielzoekers. Daarnaast is recent een cohortonderzoek uitgevoerd naar de screening van immigranten die geen asielzoeker zijn. In 2006 zijn 44.546 screeningsfoto s bij gedetineerden gemaakt; 42 van hen werden gediagnosticeerd met tuberculose. Voor de risicogroep van asielzoekers geldt dat in 2006 7.124 screeningen bij binnenkomst werden verricht, waarbij 16 keer tuberculose werd gevonden. Voor wat betreft de immigranten heeft de binnenkomstscreening een duidelijke opbrengst, maar de vervolgscreening is alleen zinvol bij mensen afkomstig uit gebieden met een incidentie van meer dan 200/100.000 of bij wie op de röntgenthoraxfoto bij binnenkomst fibrotische afwijkingen worden gezien zonder dat dit tot behandeling aanleiding gaf. De opbrengst van screening op tuberculose bij dak- en thuislozen, drugsverslaafden en illegalen is minder precies bekend. Weliswaar kennen we het aantal tbc-patiënten in deze randgroepen van onze samenleving, maar het aantal onderzochte personen en de totale populatie kunnen slechts met grote onzekerheid worden geschat. Van de tbc-patiënten onder illegalen werd in 2006 38% gediagnosticeerd via actieve opsporing. Van de tbc-patiënten onder drugsverslaafden en dak-en thuislozen samen is het percentage actief opgespoorden 55%. Knelpunten: - Van sommige risicogroepen (drugsverslaafden en dak- en thuislozen) is landelijk gezien de screeningsopbrengst niet bekend. Rapportering op regioniveau en vervolgens centrale verzameling van gegevens zal meer inzicht opleveren betreffende de tbc-incidentie in deze risicogroepen; - Het aantal gevallen van tuberculose in Nederland zal zich in het komende decennium voor meer dan driekwart bij immigranten gaan voordoen. Door het screenen en behandelen van LTBI bij specifieke groepen immigranten kan dit aantal mogelijk gereduceerd worden. Het review team formuleerde dat het screenen op LTBI door middel van THT en/of IGRA in relative stable populations kan worden uitgebreid 4 (zie bijlage 2); - Ondanks de sterk dalende trend van de tbc-incidentie, daalt deze niet onder 2e generatie immigranten. Van de tweede generatie immigranten met tuberculose is 40 % betrokken geweest bij een eerder bron- of contactonderzoek en 85% van deze groep wordt door bron- en contactonderzoek opgespoord. Bekend is dat contactonderzoeken rond allochtone indexpatiënten gemiddeld kleiner van omvang zijn dan rond Nederlandse patiënten. De wijze waarop het contactonderzoek in Nederland onder eerste en tweede generatie allochtonen wordt uitgevoerd hangt samen met de achterblijvende trend van de tbc-incidentie in deze groepen. Allochtonen 19

worden minder vaak op latente tbc-infectie onderzocht, omdat zij in hun jeugd een BCGvaccinatie hebben gehad. Het feit dat zij geen preventieve behandeling ontvangen leidt tot meer gevallen van actieve tuberculose. Het loslaten van de BCG-voorgeschiedenis en het toepassen van de THT bij contactonderzoek van immigranten (en indien aangewezen het toepassen van IGRA s) wordt door het review team voor deze groepen aanbevolen omdat werd geconstateerd dat dit niet overal praktijk is; - Voor risicogroepen als gedetineerden en asielzoekers geldt dat de verblijfplaats van de gescreenden mettertijd kan wisselen. Gegevens met betrekking tot eerdere screeningen en/of onderzoeken bevinden zich soms in verschillende regio s. Voor een effectieve screening van deze risicogroepen is het daarom van groot belang om te komen tot landelijk databeheer en archivering van röntgenfoto s. 4.1.3 Microbiologische diagnostiek De toepassing van diagnostische testen naar tuberculose vindt als volgt plaats: - Microscopisch onderzoek op directe sputumpreparaten: vindt plaats in 78 laboratoria en enkele tbc-afdelingen van GGD en; - Kweek op mycobacteriën: vindt plaats in 53 laboratoria (45 in 2003), op vloeibare en vaak tevens op vaste media (de vereiste gouden standaard) en regelmatig onder BSL-II condities. Zodra gekweekt materiaal bewerkt en gemanipuleerd moet worden, zijn volgens nationale en internationale richtlijnen BSL-III condities vereist (Europese richtlijn 90/679/eeg); - Moleculaire detectie: hieronder wordt verstaan de identificatie (herkennen van species) van M. tuberculosis complex door middel van amplificatietechnieken. Deze vinden plaats in steeds meer laboratoria; - Resistentiebepaling van isoniazide (INH), rifampicine en ethambutol (= HRE): deze bepalingen worden gedaan in het RIVM en in een aantal streeklaboratoria die veel kweken op mycobacteriën uitvoeren. Kweekisolaten worden altijd voor typering en referentiebepaling (als kwaliteitscontrole) op resistentie ingestuurd naar het RIVM; - Snelle moleculaire resistentiebepaling op R en H: deze kan op aanvraag door het RIVM en door een aantal laboratoria binnen 24 uur worden uitgevoerd; - Resistentiebepalingen voor tweedelijns geneesmiddelen: deze vinden op indicatie plaats in het RIVM; - Moleculaire typering: dit behelst het herkennen van de stam door middel van DNAfingerprinting, van belang voor het vastleggen van transmissiepatronen. Dit gebeurt door het laboratorium voor Mycobacteriologie van het RIVM. Tot en met 2007 was de standaardmethode hiervoor de IS-6110 techniek, een bewerkelijke en tijdrovende methode. In 2008 is begonnen met de overschakeling naar de nieuwe techniek van VNTR, een aanzienlijk snellere methode. Om herkenning van in het verleden bepaalde RFLP-patronen in de DNA-fingerprint databank mogelijk te maken, bepaalt het RIVM gedurende de overgangsperiode zowel het VNTR- als RFLP-patroon van de M. tuberculosis isolaten. 20

Knelpunten: - In haar rapport van 2003 maakte het review team melding van het ontbreken van regulering en structurering in het mycobacteriologisch onderzoek in Nederland. Die aanbevelingen hebben slechts in beperkte mate tot verbeteringen geleid. In haar rapport van 2008 maakt het internationale review team opnieuw melding van het ontbreken van goede regulering binnen de medische microbiologie. Er bestaat in Nederland geen regulering van het laboratoriumonderzoek met een driedeling (locaal, regionaal en nationaal referentiefunctie) zoals door het review team wordt geadviseerd. Er bestaat variatie in de interne en externe kwaliteitscontrole voor standaardtechnieken in laboratoria. Het maken van afspraken over interne en externe kwaliteitscontrole onder leiding van een nationaal referentielaboratorium wordt nadrukkelijk geadviseerd; - In een aantal laboratoria wordt met opgekweekt materiaal gewerkt zonder de vereiste BSL-III condities. De IGZ-enquete uit 2007 vermeldt ruim 20 laboratoria met BSL-III condities volgens schriftelijke rapportering door het laboratorium, maar dit aantal is niet gebaseerd op eigen waarneming door IGZ of door een andere onafhankelijke onderzoeker (mondelinge mededeling IGZ in afwachting van het IGZ-rapport); - Het screeningsbeleid op laboratoriuminfecties wordt niet overal uniform en consequent uitgevoerd. Er bestaat in Nederland geen goede registratie van tbc-infecties bij laboratoriumpersoneel. - Het uitvoeren van de HRE-gevoeligheidsbepalingen in een groot aantal centra is niet kosteneffectief. 4.1.4 Behandeling en begeleiding In Nederland is de behandeling van tuberculose gestandaardiseerd in de NVALT-richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose. In principe is de behandeling van tuberculose niet ingewikkeld, maar door bijwerkingen, door comorbiditeit of door lastige complicaties kan de behandeling specifieke ervaring vergen. Soms zijn de medische en/of psychosociale complicaties van dien aard dat opname en behandeling in een sanatorium plaatsvindt (13 % van de patiënten). Zodra de behandeling is ingesteld start ook de intensieve begeleiding door een sociaal verpleegkundige vanaf een zo vroeg mogelijk tijdstip om een zo hoog mogelijk percentage voltooide behandeling te bereiken. Aangezien tuberculose in Nederland steeds meer bij groepen in de marge van de samenleving voorkomt, is voor deze begeleiding ook steeds meer tijd en energie vereist. Het gaat daarbij niet alleen om het dagelijkse of wekelijkse contact, maar tevens om het creëren van een zodanige situatie voor de patiënt dat hij stabiel en gemotiveerd is om de behandeling van ten minste 6 maanden vol te houden. Voor een aantal situaties is een volledig gesuperviseerde behandeling ( DOT, directly observed treatment) geïndiceerd. In 1998 werd bij 8 % van de patiënten DOT toegepast. Dit percentage is geleidelijk toegenomen tot 24 % van de patiënten in 2006. 21

Knelpunten: - Bij een aantal patiënten doen zich zodanige complicaties voor, dat meer dan gemiddelde ervaring van de behandelaar vereist is. Een longarts die in een ziekenhuis als aanspreekpunt ( tbccoördinator ) voor diagnostiek en behandeling optreedt voor collega clinici, en die bij iedere tbcpatiënt wordt geconsulteerd, is, ondanks dat de NVALT dit aanbeveelt, niet in alle ziekenhuizen aangewezen; - Van patiënten in sommige risicogroepen is het behandelresultaat matig. De behandelaar anticipeert hier te weinig op en DOT wordt dan gedurende de klinische opname niet stelselmatig toegepast. Het is vaak moeilijk om patiënten op DOT over te zetten als eenmaal een andere start is gemaakt in het ziekenhuis; - Niet alle klinisch specialisten maken optimaal gebruik van de verpleegkundige ondersteuning die de GGD kan bieden voor de individuele patiënt, en van de expertise van de arts tbc-bestrijding op het vlak van de openbare tbc-bestrijding. De tbc-bestrijding is gebaat bij een beter samenspel tussen klinische en preventieve sector. 4.2 Diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI) Het opsporen van een latente tbc-infectie (LTBI) en het voorkomen dat een LTBI zich kan ontwikkelen tot een nieuwe potentiële infectiebron, is momenteel grotendeels beperkt tot contacten van een tbc-infectiebron en jonge immigranten. De opsporing wordt uitgevoerd door de GGD middels de THT en in toenemende mate aangevuld met de IGRA als bevestigingstest. Interferongamma Release Assays (IGRA) zijn bloedtesten die met een betere specificiteit onderscheid maken tussen een infectie door M. tuberculosis complex, en M. bovis BCG of niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). De test wordt uitgevoerd door een snel toenemend aantal laboratoria. In verband met onduidelijkheden over de sensitiviteit en positief voorspellende waarde van de IGRA in specifieke populaties is routinematige toepassing van deze test voor de diagnostiek van latente tbcinfectie tot op heden in Nederland nog niet aanbevolen, maar wordt hiervoor de THT gebruikt. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 1500 LTBI-patiënten gemeld aan het NTR. De behandeling vindt plaats met INH gedurende 6 maanden. In geval van contra-indicaties voor INH kan worden uitgeweken naar alternatieve medicatie (zoals 4R of 3RH). Het gebruik van 3RH en 4R wordt in Nederland weinig toegepast ondanks enkele evidente voordelen. In 2006 startte slechts 68% van de geïdentificeerde LTBI-patiënten een medicamenteuze behandeling; van deze personen voltooide 78% de behandeling. De afgelopen jaren zijn nieuwe groepen geïdentificeerd, waarvoor screening op LTBI geïndiceerd is. Daartoe behoren (toekomstige) gebruikers van TNF-α remmers, die vooral door reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen worden voorgeschreven. TNF-α remmers kunnen de overgang van LTBI naar actieve tuberculose luxeren. Een andere groep betreft de hiv-geïnfecteerden. De immuunsuppressie geeft op den duur aanleiding tot het ontstaan van een actieve tuberculose op basis van een bestaande LTBI. Systematische screening van hiv-geïnfecteerden op LTBI (en van tbcpatiënten op hiv) is aangewezen. 22

Knelpunten: - Met de THT is moeilijk onderscheid te maken tussen een recente en een niet-recente infectie, tussen LTBI en een eerdere BCG-vaccinatie, en tussen infectie met M. tuberculosis complex en NTM. Mogelijk zullen de IGRA s voor de laatste twee knelpunten een oplossing brengen; - Er is, aldus het review team, te weinig inzicht in de volledigheid en tijdigheid van het uitgevoerde contactonderzoek. Het team adviseert de voor contactonderzoek geldende procedures en protocollen te verbeteren; - Jaarlijks doen zich enkele gevallen van actieve tuberculose voor bij gebruik van TNF-α remmers. Een deel van deze patiënten is niet getest op LTBI voorafgaand aan de therapie met TNF-α remmers, een ander deel van deze patiënten lijkt na aanvang van de therapie met TNF-α remmers met tuberculose te zijn geïnfecteerd. De mate waaraan voorschrijvers van TNF-α remmers zich houden aan de richtlijn tot screening op LTBI is onbekend; - Het percentage transplantatiekandidaten en hiv-geïnfecteerden die routinematig worden gescreend op LTBI is onbekend; - De duur van de preventieve behandeling en de voorwaarden waaronder de medicatie moet worden ingenomen, geven bij een aantal mensen aanleiding tot weigering of therapieontrouw. Er wordt, waarschijnlijk omdat onvoldoende evidence wordt vermoed, nauwelijks gebruik gemaakt van 3RH als behandelingsmogelijkheid voor LTBI, terwijl de aanzienlijk kortere behandelingsduur een duidelijk voordeel is. - Een derde van de geïdentificeerde contacten met een vermoedelijk recente LTBI start niet met een preventieve behandeling. Hierdoor wordt het doel van deze interventie, namelijk het voorkomen van overgang van infectie naar ziekte, niet maximaal bereikt. Jaarlijks wordt bij ca. 10 personen tuberculose vastgesteld, die in het lopende of voorgaande jaar preventief werden behandeld (n = 1500-1700), waarbij overigens vaak moeilijk moleculair-epidemiologisch is vast te stellen of dezelfde stam in het geding is. 4.3 Vaccinatie De effectiviteit van BCG-vaccinatie is zeer variabel, en loopt uiteen van 11 tot 80% bescherming tegen tuberculose. De bescherming tegen miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa is relatief goed (ten minste 80%). De winst van BCG-vaccinatie is vooral te halen in landen waar tuberculose veel voorkomt onder kinderen en jongvolwassenen. In Nederland met zijn geringe kans op infectie wordt daarom BCG-vaccinatie niet toegepast in de algemene bevolking, maar uitsluitend in groepen met een verhoogd risico: kinderen tot 12 jaar van immigranten uit hoogendemische gebieden en bepaalde groepen reizigers naar hoogincidentie gebieden BCG-vaccinaties worden uitgevoerd door tbc-afdelingen van GGD en. Jaarlijks krijgen ongeveer 16.000 kinderen van immigranten een vaccinatie 6. Sinds 2004 ligt een vraag van de minister van VWS bij de Gezondheidsraad om advies over de noodzaak tot opneming van de BCG-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Uit een voorlopige rapportage van een kosteneffectiviteitanalyse door het RIVM lijkt de BCG-vaccinatie ook 23