12/10/2012. Casus druk druk druk. Continue Glucose sensor: Diagnostisch en continu (CGM) Wat houdt het in? Sensoren

Transcriptie

1 Continue Glucose sensor: Diagnostisch en continu (CGM) Langerhanscursus, 6-7 december 2012 Mirjam Dekkers, diabetesverpleegkundige, Elkerliek Zkh, Helmond Jan Evert Heeg, internist, Isala Klinieken, Zwolle Casus druk druk druk Man, 36 jaar, DM type 1 Is druk druk druk.. Ontbijt = broodje in de auto Sport 1-3x per week ( fanatiek ) Apidra E flexibel, Lantus 20E Glucoses 4-6 dd gemeten meestal 4-8 HbA1c steeds ca 70 (8,5%), geen hypo s Continue sensor lijkt hem beter (en handig.) Beleid? Indicaties diagnostische glucosesensor 1. Onbegrepen discrepantie goede glucosedagcurves en te hoog HbA1c 2. Onbegrepen hypo s, verdenking hypounawareness 3. Angst voor hypo s s nachts, na 1x coma Hyper s of hypo s rond sporten 5. Ontregeling in ploegendienst 6. Sterk wisselende glucoses zonder hypo s?? Wat houdt het in? *Het continu meten van glucose spiegels in het subcutane vetweefsel (interstitiele vocht) *Waardes worden opgeslagen en eventueel rechtstreeks doorgezonden naar een device Sensoren De nieuwste sensoren zijn kort, dun en flexibel. Blijven gemiddeld 6-10 dagen zitten. loodrecht 8,75 mm Blinde meting - niet manipuleren - diagnostisch Toepassing schuin 14 mm Niet blinde meting (RT-CGM) - indicatie CSII - hypo-unawareness - therapeutisch (+ diagnostisch) 1

2 Sensoren in NL Doel Het verkrijgen van verbeterd inzicht in glucoseregulatie en/of problematiek. Uitgangspunt: reguliere probleemanalyse is reeds gedaan. Diagnostische glucosesensor Diagnostische glucosesensor Eerst andere oorzaken uitsluiten: 1. Meetfouten, 2. Spuit- of pomp-fouten 3. Spuit/catheter-infiltraten 4. Onderliggende ziekte (infectie, kanker) 5. Leefstijl, eetpatroon, alcohol, werk, beweging 6. KH-rekenen 7. Compliance, incl eigen metingen Gedurende 5-7 (evt 14) dagen: 1.Continu glucose meten, zelf ijkmetingen 2.Eetdagboek 3.Activiteiten, sport, slapen 4.Klachten 5.Alle insuline doseringen Diagnostische glucosesensor Beoordeling glucosesensor: hypo s Hoe te beoordelen: 1.Bijzonderheden, bijv sport, ziekte 2.Eetdagboek ernaast + KH-schattingen 3.Insuline doseringen, of pomp uitlezen 4.Gemiddelde glucosebeloop over 24 uur, s nachts en overdag, rond maaltijden, spreiding 5.Dag voor dag: Hypo s en hyper s: oorzaken? Activiteiten? Eten? Welke actie/insuline-doses en welk resultaat? Patronen Nachtelijke Hypo s Post-prandiale Hypo s Hypo voorafgegaan door een hyperglycemie Pre-prandiale/ andere Hypo s Meest voorkomende factoren Te hoge nachtelijke basaal stand Bolussen in de avond Inspanning zonder aanpassing insuline dosering Alcoholconsumptie zonder aanpassing insuline Incorrecte Koolhydraten telling Te lage Koolhydraten ratio Gebruik manuele bolussen ipv Bolus Wizard Onbekendheid met actieve insuline en insulineverstopping Te hoge basaalstand Bolus tijdens dalende sensorwaarden Verkeerde Bolus type (Normal/ Dual wave/ Square wave) Te lage insuline gevoeligheid Manuele bolussen om hyperglycemiën te corrigeren Meerdere bolussen om hyperglycemiën te corrigeren Onbekendheid met actieve insuline en insulineverstopping (geen BW) Correctie bolus tijdens daalalarm Te hoge basaal stand Inspanning zonder aanpassing insuline dosering Alcoholconsumptie zonder aanpassing insuline 2

3 Beoordeling glucosesensor: hypers Patronen Meest voorkomende factoren Optimaliseer de behandeling Nachtelijke Hyperglycemiën Post-prandiale Hyperglycemiën Hyperglycemie voorafgegaan door een Hypo Pre-prandiale / andere Hyperglycemiën Tussenliggende hoge glucose waarden Te lage nachtelijke basaalstand s avond snack zonder te bolussen of Bolus Wizard overschreven Verkeerde Koolhydraten telling bij late snacks Patiënt is bang voor nachtelijke hypo s Infusieset wordt te weinig verwisseld Verkeerde bolus type Verkeerde Koolhydraten telling Te hoge Koolhydraten ratio Handmatige bolus ipv Bolus Wizard Te lage basaal stand Patiënt is bang voor hypo s Infusieset wordt te weinig verwisseld Bolus tijdens stijgende sensorwaarden Overcorrectie van een hypo met glucose toediening of pompstop Te lage basaalstand Ziekte, stress en medicatie Angst voor hypo s Infusieset wordt te weinig verwisseld Dawn fenomeen Somogyi effect Premenstruele periode Gemiste bolussen Infusieset wordt te weinig verwisseld Bespreek de issues met de patiënt en bepaal samen de nodige acties Leg alle issues vast en stem de behandelstrategie af met de patiënt Zorg ook voor de follow-up Tijdsinvestering Instructie gebruik, plaatsen sensor e.d.; 30 min. Uitlezen meter in softwareprogramma; 10 min. Interpreteren uitslagen met eetdagboek; 60 min. Resultaten bespreken met internist; 10 min. Bespreken resultaten met patie nt; 60 min. Totaal: 170 minuten diabetesverpleegkundige, 10 minuten internist. Casus Bernhard Man 1962 (50 jr), DM type 1 vanaf 1994 HbA1c 72 (8,7%) CSII vanaf 2008, Spirit Combo Gebruikt weinig pompfuncties Werk is wisselend actief (meubelzaak) Wil betere glucoseregulatie Gestart met bolus berekening Diagnostische CGMS Glucose sensor uitdraai Per dagdeel Daling Door werk 50 KH 6,3 E BBQ + 6 flessen bier Bolus? E 3

4 Adviezen Basaal-Bolus Meer bolus nodig, ratio aanpassen KH telling ook goed doen bij BBQ (en bier..) Minder basaal, in voornacht, ochtend, middag Hypo-actie: Glucose <3,5 mmol: altijd ook snelwerkende KH Glucose 3,5-4,0 mmol: bolus NA eten geven Basaal reductie nodig bij activiteiten Paar keer s nachts glucose controle Voor glu-sensor: Basaal: uur: 1, uur: 0,8 Ratio: 1:7 // 1:9 // 1: 13 Na glu-sensor Basaal: 0.00 uur: 1, uur: 1, uur: 0, uur: 0,5 (0,4) uur: 0, uur: 1,2 Ratio: 1:5 // 1:7 // 1:10 Casus Annebelle 30 jaar, type 1 vanaf 1990 (was 8 jaar) BMI 32,5 Prik- en spuitangst (gehad ) Ongezond eetpatroon, nonchalant, zegt afspraken vaak af. HbA1c 106 (11,8%) Wil afvallen, zwangerschapswens Wil betere glucoseregulatie CSII (recent gestart met bolusberekening) Diagnostische CGMS Glucose sensor uitdraai Eetdagboek Effect snack en correctie 96 KH Tortilla Chips: Bolus 0E + 12 E 4

5 Effect frites Adviezen Frites 0E Frites? E Spaghetti Bolus 50E Gesprek met mevrouw: wat wil ze bereiken? welke prioriteit? Uitleg gevaar zwangerschap bij hoog HbA1c Preconceptioneel consult gynaecoloog? Preconceptioneel consult oogarts alvast? Intensieve begeleiding dietist en dvk, en internist Keuzes Pompinstellingen Prioriteit voor mevr. is betere glucoseregulatie. Gewicht even naar het tweede plan. Regelmaat in eten nodig en gezondere produkten. Wil zelf weer starten met Sonja Bakker, gaat dagmenu s samenstellen met KH Wil zelf elke week Smartpix mailen (stok achter de deur). Basaal: uur: 2, uur: 2, uur: 0, uur: 1, uur: 2,4 totaal 36 E Combo instellingen Ratio: 1 : 5 // 1 : 4 // 1 : 5 Streefwaarden dag 4 8 mmol Streefwaarden nacht 6 8 mmol Insulinegevoeligheid 1E = 1,5 mmol uur: 1E = 2,5 mmol Werkingsduur bolus 3 uur Snacklimiet: 20 KH Continue glucose sensor/monitoring (RT-CGM) 5

6 Wat houdt het in? *Het continu meten van glucose spiegels in het subcutane vetweefsel (interstitiele vocht) *Waardes worden opgeslagen en rechtstreeks doorgezonden naar een device zodat de waardes voor de patient direct zichtbaar zijn Indicaties continue glucose sensor/monitoring (CGM) CVZ indicaties: 1.kinderen met diabetes mellitus type 1 2.volwassenen met slecht geregelde diabetes type 1, met ondanks behandeling HbA1c >8% (64 mmol/mol) 3.zwangerschap bij vrouwen met diabetes type 1 of 2 Aanvullende NDF indicaties: 1.hypo-unawareness met ernstige hypoglycaemieën 2.herhaalde (>2x/jaar) opname met ketoacidose 3.diabetes type 1 en epilepsie, of met handicaps die adequate zelfmeting van glucose verhinderen. 4.beroepsmatig, m.n. vrachtwagen/buschauffeurs Indicaties continue glucose sensor/monitoring (CGM) Geen geldige indicatie op zichzelf: 1.Omdat de patient het wil, is makkelijk 2.Omdat de partner het veiliger vindt 3.Omdat patient alleen woont 4.Omdat patient er recht op heeft. 5.Omdat de verzekering zegt dat het kan 6.Omdat er in ploegendienst gewerkt wordt 7.Omdat er een marathon gelopen moet worden NB: kosten 2000,- tot 3000,- per jaar Continue glucosesensor (RT-CGM) Voorwaarden: 1.Intensief insuline-tx met CSII, evt basaal-bolus, ged. >6 maand, met flexibel insuline doseren. 2.Dagcurves met minimaal 4 dd glucose, en periodiek 7-8 dd ged. >6 maand. 3.Bewezen verdraagbaarheid en vermogen om te gaan met een sensor (in proefperiode 1 week) 4.Educatie en training hebben gekregen voor CGM. 5.Nakomen van afspraken bij CGM, zowel wat betreft behandeladviezen als sensor-metingen. 6.Compliance met dieetadviezen, incl KH rekenen. Continue glucosesensor (RT-CGM) Vervolg voorwaarden: 1. Psychopathologie uitgesloten, z.n. klinisch psycholoog 2. Geen (psycho) sociale beperkingen. 3. Periodieke evaluatie doelen en afspraken, waarbij aantoonbaar resultaat nodig is, incl op welke termijn. 4. Patient is akkoord met beperkte periode voor CGM 5. Toestemming ziektekostenverzekeraar voor CGM 6. Alles in contract, met individuele doelstellingen. 7. Hoofdbehandelaar beslist na bespreking indicaties en voorwaarden, doelen en termijn voor de CGM in MDO. 8. Resultaten periodiek opnieuw in MDO. Organisatie Financiering nu van het ziekenhuisbudget, idealiter gaat dit via de zorgverzekeraar. Logistiek: sensoren leveren via het ziekenhuis? Stok achter de deur voor de patiënt: moet naar het spreekuur komen en sensoren op te halen Dan wel direct naar patiënt thuis verzenden, met een machtiging Device door patiënten zelf laten uitlezen met eigen commentaar, en rapport met suggestie terugsturen Hoe en waar worden de data bewaard? Groepsbijeenkomsten 2/3 keer per jaar voor CSII / RT-CGM gebruikers? 6

7 etiket patiëntgegevens 12/10/2012 Patiënten educatie Verwachtingen van patiënten en team vertalen in concrete doelen en termijn Goede informatie over de te verwachten tijdsbelasting, belasting door alarmen, niet minder SMBG Technische ondersteuning: handleiding van firma, via video op internet Diëtetiek, KH-rekenen essentieel In plaats van terugkijken leren vooruit te kijken Rekenvoorbeelden/praktijkvoorbeelden, uiteindelijk toets/examen? Contract uitleggen Checklist Contract RT-CGM 1. In principe tijdelijk, voor beperkte periode. 2. Doelen en afspraken over te bereiken resultaat dat nodig is voor continuering 3. Sensor moet >75% van de tijd gedragen worden 4. Periodieke evaluatie, meestal elk half jaar 5. De contractperiode van CGM meestal een jaar. 6. Ook aanpassingen in het contract vastgelegd 7. Toestemming ziektekostenverzekeraar voor CGM is vereist (standaard brief) Diabetescentrum Overeenkomst Verwachtingen en afspraken langdurige behandeling met Continu Glucose Monitoring Plaats: Zwolle Wat mag de patiënt van het team van het Diabetescentrum Isala verwachten Datum: 11-november-2012 Het Diabetescentrum draagt zorg voor de beschikbaarheid van een redelijk aantal gebruiksmaterialen voor continu glucose monitoring (CGM) en zal duidelijk met de patiënt communiceren over wat met Betreft: Patiënt: redelijk bedoeld wordt. Het team van het diabetescentrum zal met de patiënt afspraken maken over de termijn en de manier waarop uitslagen van de sensor worden en eventuele resultaten worden geëvalueerd. Van tijd tot tijd zal over de uitkomsten binnen een multi-disciplinair overleg gesproken worden. Internist/Kinderarts (specialist): kies specialist Wat wordt verwacht van de patiënt De patiënt deelt de resultaten van het gebruik van CGM op nader af te spreken wijze en momenten en Waarom deze overeenkomst werkt mee met het inzichtelijk maken van de effecten hiervan. Deze overeenkomst maakt duidelijk welke afspraken er zijn gemaakt over het gebruik van een De patiënt toont zich coöperatief door serieus met adviezen vanuit het Diabetescentrum om te gaan continu glucose monitoring systeem (CGM) en het verstrekken van de benodigde materialen onder en het afgesproken aantal bloedglucosemetingen uit vingerprikken uit te voeren, ondanks de CGM. verantwoording van en vergoeding via het Isala Diabetescentrum. De overeenkomst is een onderdeel van de afspraken binnen het Diabetescentrum rondom de inzet van CGM. De patiënt stemt in met bespreking van de uitkomsten binnen het team van het Diabetescentrum Duur van de overeenkomst Isala. De overeenkomst gaat in per bovengenoemde datum en kan een voortzetting zijn van een eerdere De patiënt zal op verantwoorde manier omgaan met in bruikleen verstrekte materialen overeenkomst. Deze overeenkomst geldt voor de duur van kies periode. Indicatie De toepassing van continu glucose monitoring gebeurt enkel op bepaalde indicaties. De indicatie Beëindiging van de overeenkomst geeft mede richting aan de doelstelling van het gebruik. Als indicatie geldt hier: De overeenkomst zal aflopen bij het verstrijken van de duur van deze overeenkomst. Afhankelijk van selecteer indicatie. de resultaten en de haalbaarheid van (nieuwe) doelstellingen, dan wel veranderde afspraken tussen Doelen het Diabetescentrum Isala en de ziektekostenverzekeringen kan voortzetting van de overeenkomst 1. Het behalen van een acceptabel HbA1c tussen 53 en 64 mmol/l of een daling van minimaal 6 middels een nieuwe overeenkomst overwogen worden. mmol/l ten opzichte van de uitgangswaarde. 2. Aantoonbare verbetering in de glucoseregulatie zonder het optreden van ernstige hypoglycemiën. Beslissingen over de overeenkomst 3.. In principe is de behandelend specialist verantwoordelijk voor de beslissing over voortzetting of Systeem wijzigingen met betrekking tot deze overeenkomst. Deze zal in zulke gevallen hierover echter altijd selecteer systeem. overleggen binnen het multi-disciplinaire overleg van het Diabetescentrum Isala. Verwachtingen en afspraken Zie ommezijde/bijlage. Eigendom materialen Specifieke/aanvullende afspraken zijn niet van toepassing. Afhankelijk van de ingezette materialen geldt dat deze in bruikleen worden verstrekt, tenzij uitdrukkelijk anders wordt afgesproken. Hierover zal in deze overeenkomst dan een duidelijke opmerking gemaakt moeten zijn. Aantekeningen/specifieke afspraken: Ondergetekenden verklaren zich akkoord met de inhoud van deze overeenkomst en de afspraken Voor akkoord: Patiënt: Ouder of vertegenwoordiger: Specialist: Kopie Van deze overeenkomst wordt na tekenen een gedigitaliseerde kopie bewaard bij de patiëntgegevens. Het orgineel is bestemd voor de patiënt Werkwijze Volwassen diabetespatie nten: Bespreking patie nt in Multi-Disciplinair Overleg Bespreking behandeloptie RT-CGM met patie nt Benodigde gegevens verzamelen, afspraak groepsinstructie RT-CGM Instructie gebruik RT-CGM in groepsbijeenkomst (3-5 patie nten) Evaluatie gebruik RT-CGM na 4 weken in groepsbijeenkomst Device (laten) uitlezen 1 x per 2-4 weken, of op indicatie Contacten via mail/tel. of face-to-face (a.h.v. problematiek) Diabetespatie nten bij zwangerschap(swens): Bespreken patie nt met behandelend internist Bespreking behandeloptie RT-CGM met patie nt Instructie gebruik RT-CGM Device (laten) uitlezen 1 x per 2 weken, of op indicatie. Contacten via mail/tel. of face-to-face (a.h.v. problematiek) Tijdsnorm Volwassen diabetespatie nten: Bespreking patie nt in Multi-Disciplinair Overleg; 10 min. Bespreking behandeloptie RT-CGM met patie nt; 15 min. Benodigde gegevens verzamelen, afspraak maken groepsinstructie: 30 min. Instructie gebruik RT-CGM in groepsbijeenkomst (3-5 patie nten); 90 min. Evaluatie gebruik RT-CGM na 4 weken in groepsbijeenkomst (3-5 patie nten); 60 min. Diabetespatie nten bij zwangerschap(swens): Bespreken patie nt met behandelend internist; 10 min. Bespreking behandeloptie RT-CGM met patie nt; 15 min. Instructie gebruik RT-CGM; 60 min. Vervolg is wisselend arbeidsintensief. Erg patient afhankelijk! 7

8 Casus Gerard Man (Ierse afkomst), type 1 (2003) CSII vanaf 2009 na auto-ongeval t.g.v. hypo + i.v.m. onregelmatig werk (technical engineer) Psycholoog ivm diabetes geen plaats kunnen geven in dagelijks leven (2009) Hypo-unawareness Blijft intensieve begeleiding nodig hebben Vervalt snel in oude patronen (extra KH eten) RT-CGM vanaf november 2011 HbA1c 60-64, BMI 34 Basaal-Bolus 40-60%, TDI : 70 E Mei 2012 Brief echtgenote: flinke hypo gehad tijdens verblijf Ierland (1,9 // 1,4 mmol/l) Insult + braken: schrik zit er goed in. Ambulance: glucose injectie, 2 canules in buik waarvan 1 aangesloten op pomp. Hr. heeft 3 dagen nodig gehad om bij te komen. Wat nu? Spoedconsult Probleemanalyse: Check insteekplaats canule Wat is het verhaal van de patient? Zorgen echtgenote bespreekbaar maken Voedingspatroon checken (gewicht) Pompgegevens downloaden 8

9 14 dagen CGM Basaal-bolus: 25-75% TDI: 88 E Slechts 7 van de 14 dagen CGM. Nog veel manual bolusses naast BW Adequate naald vervanging? Probleem nader bekijken: 20/5-21/5 Rapport pomp + glucoses Ambulance Wat is er gebeurd? Pomp stop teveel KH zonder bolus Veel extra bolussen ondanks alcohol geen naald verwisseld ondanks aanhoudende hyperglycemie 3.00 uur: bolus bij 23 KH terwijl er al lage glucose alarm was! Vervolg 1,6 3 uur Leven gebeterd! Poging tot een vaster dagmenu. Gebruikt sensor veel, corrigeert vaak Doet zelf nog geen aanpassingen *Basaal aangepast *Actieve insulinetijd aangepast *Consult dietist (KH telling + afvallen) *Alleen nog maar bolussen met BW *Pomp uploaden elke 2 weken Steeds meer bolus en minder basaal gaan geven Effect echter onvoldoende 9

10 Rapport juli CGM uitdraai juli Continu sensorgebruik Continu BW gebruik Nog vaak correctie nodig Ratio aangepast Ontbijt 1 : 4 (i.p.v. 5) Lunch 1 : 3 (i.p.v. 4) Rapport augustus CGM uitdraai augustus Basaal-bolus: 20-80% TDI: 93 E Begeleiding dietist loopt goed. Pieken postprandiaal onvoldoende verbeterd. Lage basaal levert niet minder hypo s op. Dit is dus niet de juiste weg! Rapport september 0,3 1,8 5 4 Basaal-bolus loopt te ver uit elkaar. ADVIES: *Basaal opgehoogd *Ratio weer verhoogd Ietsje rustiger, minder hypo s Basaal-bolus 25-75% TDI: 81 E HbA1c: 65 mmol/mol 10

11 Rapport oktober 0,5 6 5 ADVIES: *Basaal verder ophogen *Ratio verder ophogen + *Bolus min. voor eten geven min. bolussen voor eten gaat goed m.u.v. lunch Hypo s zijn volgens dhr. minder aanwezig dan nu lijkt Expectatief! Nieuwe upload over 1 maand. Conclusies Diagnostisch sensor geeft inzicht. RT-CGM maakt continue sturing mogelijk Niet altijd duidelijker en tijdsintensieve zorg! Inbreng patient belangrijk: KH inname, beweging, etc Doel en termijn stellen van de tevoren, in contract. Minimale draagtijd >75% en voldoende calibraties Richtlijnen in NL nog te ontwikkelen: Hoe vaak laat je uploaden? Van hoeveel weken? Wat pas je aan? Op welk moment pas je beleid aan? Door wie van je team? DVK, dietist, internist-diabetoloog, dienstdoende internist? 24-uurs diabetestelefoon? Contacten face-to-face of op afstand? Casus Danielle, met zwangerschap DM type 1 vanaf 18e jaar Tweede zwangerschap, 19 wkn Gravida Vorige keer hyperemesis, toen met spoed op pomp Na zwangerschap terug naar penschema Deze keer preconceptioneel terug op CSII HbA1c 42 (6.0%) voor de zwangerschap RT-CGM vanaf 8e week zwangerschap Begeleiding 1 x per 2-3 weken Rapportage 19 week gravida Rapportage 19 week gravida X X Gravida 19 weken Basaal-Bolus: 30-70% TDI: 5,5 E basaal en E aan bolussen HbA1c: 38 (5,6%) X X 11

12 Advies bij 19 week gravida 8 2 Vervolg: bij 23 week gravida Wat valt op? Gravida 23 weken Basaal-Bolus: 22-78% TDI: 26,8 E HbA1c 42 (6,0%) Rapportage 23 week gravida Dagdetail 1 12

13 Dagdetail 2 Dagdetail 3 Vervolg: bij 25 week gravida Rapportage 25 week gravida Gravida 25 weken Basaal-Bolus: 26-74% TDI: 30 E HbA1c 46 (6,4%) Rapportage 25 week gravida Advies bij 25 week gravida 3 7 Van 19 naar 25 wkn Grav. basaal van 5,5 naar 9 E 13

14 Casus John Rapportage CGM Man 61 jaar, DM type 2 (?) vanaf 1975 CSII vanaf 2007 RT-CGM gestart vanaf april 2012 i.v.m. blijvende schommelingen en hoog HbA1c (70) Heeft meer tijd nodig om nieuwe dingen zich eigen te maken Hoge mate van inzet Basaal-Bolus: 30 70% TDI: 50 E Dalende lijn in de nacht, piek NO, daling tegen uur. Vanaf uur stabiele gemiddelde lijn, maar veel spreiding. Toch een onrustig beeld. Veel manual boluses en overridden boluses Geeft soms onzekerheid aan, of eigenwijzigheid. Verschil tussen advies en gegeven bolus. Hij hoogt de Bolus 1 op met ondanks dat nog onvoldoende effect van bolus 1, terwijl bolus 2 wordt verlaagd. Weinig Bolus Wizard gebruik deze dag. Continu Bolus Wizard gebruik lijkt toch meer stabiliteit te geven? Deze dag wel vertrouwen in advies en in sensorwaarden ondanks alarmen. Correctiefactor werkt ene keer te veel waardoor daling nacht. Maar andere keer te weinig. 2/5 terecht de canule verwisseld. Hr. meldt vaak verschil sensorwaarde en capillair, in dit rapport onduidelijk te zien. 14

15 Probleemanalyse Positieve zaken Meet vaak een glucose Verwisselt tijdig de canule Gebruikt Bolus Wizard intensief VOORSTEL: eetdagboek van de avonden 2 weken continu BW gebruik en advies opvolgen Basaal uur: 0,25 E/h (was 0,3) Verbeterpunten Daling s nachts en soms voor de lunch Schommelingen vanaf uur Verschil sensorwaarde en capillaire meting Past advies Bolus Wizard regelmatig aan Sensitiviteit te hoog of te laag? Advies: eetdagboek en Bolus Wizard volgen Fraai ingevuld Eetdagboek, incl wandeling Week later was er al een eetdagboek van 4 hele dagen! Veel stabielere waardes. Wel nog incidenteel hypo s. Overview Eetdagboek geeft meer informatie dan alleen KH 11/5 daling in de middag t.g.v. wandelen 9/5 en 10/5 heeft dhr. in de ochtend stevig gewandeld Pomp op 100% gehouden Wat hogere glucoses om ca 18 uur: avond bolus ophogen? HbA1c 56 ADVIES: Aanpassing ratio: vanaf 9.30 u op 6, en >17 uur iets verlagen=bolus ophogen. * Bij wandelen minder bolus of 20-50% reductie stand pomp. * indien onvoldoende resultaat dan beide (minder bolus en reductiestand), of pomp tijdelijk stop bij wandelen en daarna weer aansluiten. * Goed KH blijven invoeren! 15

16 Conclusies (herhaald) Diagnostisch sensor geeft inzicht. RT-CGM maakt continue sturing mogelijk Niet altijd duidelijker en tijdsintensieve zorg! Inbreng patient belangrijk: KH inname, beweging, etc Doel en termijn stellen van de tevoren, in contract. Minimale draagtijd >75% en voldoende calibraties Richtlijnen in NL nog te ontwikkelen: Hoe vaak laat je uploaden? Van hoeveel weken? Wat pas je aan? Op welk moment pas je beleid aan? Door wie van je team? DVK, dietist, internist-diabetoloog, dienstdoende internist? 24-uurs diabetestelefoon? Contacten face-to-face of op afstand? Valkuilen RT-CGM Kalibratie problemen Streven naar perfectie Geen / te weinig doelen formuleren Betrouwbaarheid sensorwaarden Behandelaar: te snel aanpassingen doen geduld is een schone zaak! aanpassingen op basis van te weinig informatie 16