De axillaire plexus brachialis blokkade anno 2014 Overzicht en toekomstperspectief

Transcriptie

1 3 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart 14 review De axillaire plexus brachialis blokkade anno 2014 Overzicht en toekomstperspectief 1 Maatschap Anesthesiologie Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen/ Anesthesioloog Equipezorgbedrijven, Rotterdam 2 Maatschap Anesthesiologie, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam 3 Afdeling anesthesiologie, Radboud UMC, Nijmegen 4 Maatschap Anesthesiologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen contactinformatie hofland.e@home.nl Hofland E., Drs. ¹ Klompe L., Drs. ² Renes S.H., Dr. ³ van Geffen G.-J., Dr. ³ van Osch R., Drs. 4 Rettig H.C., Dr. ² samenvatting De axillaire plexus brachialis blokkade is een eenvoudig en veilig uit te voeren regionale anesthesie techniek. De individuele zenuwen kunnen rondom de axillaire axillaris worden geblokkeerd. Aan de hand van de geschiedenis en actuele ontwikkelingen worden de gangbare technieken van de axillaire plexus brachialis blokkade beschreven. Met beperkte doseringen leiden zowel elektrostimulatie als echografie met een perineurale multi-injectie techniek tot superieure zenuwblokkades. De echogeleide perivasculaire methode heeft vergelijkbare resultaten maar heeft net als de transarteriële techniek meer volume nodig. Echogeleiding biedt de meeste voordelen. Zij vergroot de toegankelijkheid van de axillaire plexus brachialis blokkade, vermeerdert de anatomische kennis en spoort anatomische variaties op. Ook faciliteert echogeleiding het geven van onderwijs en ondersteunt zij wetenschappelijk onderzoek. Door deze voordelen zal het gebruik van echografie toenemen en zich in wetenschappelijk onderzoek verder profileren. In de Nederlandse praktijk dienen de arts-assistententen anesthesiologie gebruik te maken van echogeleiding voor het verkrijgen van vaardigheden met de axillaire plexus brachialis blokkade. summary The axillary approach to the brachial plexus nerve block is a simple and safe regional anesthetic technique, with which individual nerves surrounding the axillary artery can be blocked. Based on history and recent developments, the common techniques of the axillary block are described. With multiple perineural injections both electrical stimulation and ultrasound guidance result in a lower dose requirement and a superior quality of the nerve block. The ultrasound guided perivascular method has comparable results but requires a larger volume of local anesthetic, like required for transarterial technique. Ultrasound guidance offers the most advantages. It increases the accessibility of the axillary brachial plexus nerve block, enlarges the knowledge of the regional anatomy and improves the detection of anatomical variations. It also facilitates the teaching of regional anesthesia and supports scientific research. Because of these advantages the use of ultrasound will continue to increase and to broaden the scope of scientific research in this field. In Dutch clinical practice all trainee anesthetists should achieve competency in the axillary brachial plexus block by ultrasound guidance.

2 maart 14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 4! M 88% U85% U11% Art. Axillaris R83% Figuur 1. Sono-anatomie axillair. (MN = n.medianus. UN = n. ulnaris. MCN = n. musculocutaneus. RN = n. radialis. A = a. axillaris. V = vene.) (Chin KJ. Ultrasound-guided axillary block. ASRA News nov 2011:4-7,16. Bron met toestemming van Dr. KJ Chin en Figuur 2. Positie zenuwen axillair. Schematische weergave van de positie van de individuele zenuwen in de rechter axilla. (Linkerzijde = lateraal, rechterzijde = mediaal) De cijfers geven percentagegewijs aan in welke regio de zenuw zich bevindt ten opzichte van de a. axillaris. (Percentages ontleend aan: Ustuner E et al, Ultrasound anatomy of the brachial plexus nerves in the neurovascular bundle at the axilla in patients undergoing upper-extremity block anesthesia. Skeletal Radiol.2013;42: ) (M = n. medianus, U = n. ulnaris, R = n. radialis.) Inleiding In de opleiding tot anesthesioloog wordt van oudsher de axillaire plexus brachialis blokkade als één van de eerste regionale technieken aangeleerd. In de anesthesiologische literatuur is de axillaire plexus brachialis blokkade de meest bestudeerde en meest gemodificeerde zenuwblokkade [1, 2]. De blokkade is eenvoudig en effectief toe te passen. Het risico op een pneumothorax en het optreden van nevenwerkingen, zoals Horner syndroom en phrenicus paralyse zoals die kunnen optreden bij een supraclaviculaire of infraclaviculaire benadering, worden voorkomen. De axillaire plexus brachialis blokkade bestaat feitelijk uit perifere zenuwblokkades. Deze benadering kan een belangrijke risicoreductie betekenen in de behandeling van pulmonaal gecompromitteerde patiënten bij ingrepen aan de hand, pols of het distale gebied van de onderarm. In 1998 rapporteerde Hadzic et al. dat 88% van de anesthesiologen in de USA de axillaire benadering van de plexus brachialis regelmatig toepassen [3]. Aan het eind van de vorige eeuw werd voor het eerst echografie gebruikt bij de uitvoering van plexus brachialis blokkades [4, 5]. Pas de laatste vijf jaar is het gebruik van echografie in de regionale anesthesie in de dagelijkse praktijkvoering doorgebroken. Niet alleen in de regionale anesthesie maar ook voor andere doeleinden maakt de moderne anesthesioloog steeds vaker gebruik van echografie zoals bij de plaatsing van centrale en perifere lijnen, transthoracale echografie, echografie van de longen en in de pijnbestrijding. Klinische gegevens uit de Nederlandse anesthesiologie praktijk over het actueel gebruik van echografie als zenuw-localisatietechniek ontbreken. De auteurs hebben de indruk dat de laatste jaren belangrijke verschuivingen opgetreden zijn in het gebruik van de verschillende technieken. In 2008 bleek uit een onderzoek van de American Society of Regional Anesthesia (ASRA) dat het merendeel van de Amerikaanse anesthesiologen nog steeds elektrische zenuwstimulatie als lokalisatietechniek gebruikte [6]. In dit onderzoek bleek voor 55,8% elektrische zenuwstimulatie gebruikt te worden bij de plaatsing van een axillaire plexus brachialis blokkade. Echogeleiding werd door 15,3% van de anesthesiologen gebruikt. Blinde technieken, te weten het opwekken van paresthesieën of de transarteriële techniek, werden in respectievelijk 6,3% en 22,6% gebruikt. Uiteraard is nu, 6 jaar verder, de verdeling veranderd en is naar onze inschatting het percentueel gebruik van de echografie flink toegenomen. Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van de meer dan 100 jaar gebruikte technieken van de axillaire plexus brachialis blokkade, inclusief de toenemende betekenis van de echogeleiding. De evolutie van de axillaire plexus brachialis blokkade tot aan de introductie van de echografie Nadat in 1884 Halstead op chirurgische wijze cocaïne deponeerde ter plaatse van de axillair gelegen zenuwen van de plexus brachialis werd de eerste percutane axillaire plexus brachialis blokkade uitgevoerd door Hirschel in 1911 [7, 8]. Opvallend is dat in dezelfde periode de chirurg Georg Perthes reeds het gebruik en principe van de zenuwstimulatie beschreef in de benadering van de plexus brachialis. Perthes bestempelde de andere technieken - opmerkelijk genoeg al in als blind [9]. Het anatomisch gegeven van een bindweefsel omhulling, een fascial sheath, rond de plexus brachialis leidde vanaf de jaren zestig tot de introductie van de perivasculaire, single injection techniek waaraan vooral Winnie zijn naam verbond [10-13]. Vanwege het plausibele concept van de neurovasculaire sheath, de oppervlakkige ligging van de zenuwen op axillair niveau en de goed te identificeren a. axillaris als landmark werd de axillaire plexus brachialis blokkade één van de eerste en meest gebruikte regionale anesthesietechnieken.

3 5 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart 14 Figuur 3. Perineurale injecties. (3a, 3b, 3c, 3d) (A = arterie, V = vene, U = n. ulnaris, M = n. medianus, MSC = n. musculocutaneus, R = n. radialis, L.A. = lokaal anestheticum, open driehoekjes geven de positie van de naald aan) Figuur 3a. Plaatsing naald vanuit de mediale zijde tegen de n. ulnaris direct boven een vene. Figuur 3c. Rondom de n. musculocutaneus is geïnfiltreerd met lokaal anestheticum. Figuur 3b. Zelfde patiënt als in figuur 3a. Na injectie van 3 ml lokaal anestheticum vindt onder visuele controle perineurale verspreiding plaats rondom de n. ulnaris. Figuur 3d. Resultaat perineurale injecties. Alle terminale zenuwen zijn omgeven door lokaal anestheticum. De n. radialis is vanuit de mediale zijde benaderd. Anatomie: plexus brachialis rondom de arteria axillaris, fascie en septa De plexus brachialis, op axillair niveau, werd aanvankelijk geïdentificeerd door fascial clicks, loss of resistance, transarteriële punctie of het opwekken van paresthesieën. De reeds in 1912 toegepaste maar daarna in de vergetelheid geraakte neurostimulatie werd pas in 1962 opnieuw geïntroduceerd en daarna toenemend toegepast, omdat vanaf die periode de stimulatoren transportabel werden [14]. Er werd zo hoog mogelijk in de axilla gepuncteerd omdat op deze plaats de individuele zenuwen nog dicht bij elkaar liggen. Echter met name de n. musculocutaneus bleek regelmatig niet te worden gebiokkeerd. Yamamoto et al. toonden in 1995 aan dat bij een single injection techniek op geleide van paresthesieën vaker de n. musculocutaneus werd geblokkeerd wanneer paresthesieën in het verzorgingsgebied van de n. medianus werden opgewekt; echter werd dan toch maar in 72% de n. musculocutaneus geblokkeerd [15]. Injectie van grote volumina lokaal anestheticum, distale compressie van de neurovasculaire sheath bij inspuiten en verandering van de stand van de arm werden gebruikt om de effectiviteit van de single injection techniek te vergroten. Nadat via CT onderzoek aangetoond was dat de terminale zenuwen in de sheath door septa gescheiden worden bleek de anatomische aard en functionele betekenis van de neurovasculaire sheath verschillend geïnterpreteerd te worden [16]. Vester-Andersen toonde in kadaverstudies aan dat wanneer toenemende volumes perivasculair worden geïnjecteerd een grotere verspreiding wordt bewerkstelligd, echter dit tot een maximum van 50 ml [17]. Tevens bleek dat de centrale uitbreiding niet verder reikt dan juist proximaal van de processus coracoideus waardoor het volume vaak niet de n. musculocutaneus (en n. axillaris) bereikt. Ook de n. radialis bleek niet altijd te worden omgeven door het injectaat. In 2006 stelde Cornish dat voor de inwerking en verspreiding van het lokaal anestheticum de rigide anatomie rond de arterie en zenuwen een meer belangrijke factor is dan een omhullende separate bindweefsellaag [18]. Ay et al. daarentegen concludeerden dat elke terminale zenuw wel is omgeven door een bindweefsellaag. Deze membraneuze septa vertonen bij toenemende volumina van het injectaat lekkage [19]. Single-injectie versus multi-injectie, multistimulatie Bij de transarteriële techniek van de axillaire plexus brachialis blokkade, eigenlijk al een vorm van multi-injectie techniek, wordt de ene helft van het volume posterior van de arterie geïnjecteerd, de andere helft aan de anterieure

4 maart 14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 6 Figuur 4. (4a, 4b) Perivasculaire injectie: vergroting afstand tussen a. axillaris en conjoint tendon met typische verspreiding lokaal anestheticum. (A = arterie, V = vene, MSC = n. musculocutaneus, R = n. radialis, L.A. = lokaal anestheticum, open driehoekjes geven het de positie van de naald aan) Figuur 4a. Er is een depot van 4 ml rondom de n. musculocutaneus achtergelaten. De a. axillaris ligt als het ware op de conjoint tendon. Figuur 4b. Situatie tijdens procedure. De a. axillaris is inmiddels na een depot van 8 ml lokaal anestheticum als het ware omhoog getild van de conjoint tendon. Onder visuele controle wordt een spreiding in een U-vorm verkregen rond de arterie. De n. radialis wordt zichtbaar direct anterior van de conjoint tendon. Bij doorzetten van de paravasculaire methode dient additief nog ca. 14 ml lokaal anestheticum te worden toegediend. zijde. Het succes van de blokkade wordt bepaald door het geïnjiceerd volume. In één studie werd bij een volume van 50 ml voor 99% een succesvolle blokkade bereikt [20]. In vervolgstudies werd dit resultaat niet meer behaald [21]. De blinde technieken van zenuwlokalisatie werden geleidelijk verdrongen door het gebruik van elektrische zenuwstimulatie. De door zenuwstimulatie geleide axillaire plexus brachialis blokkade werd als inferieur beschouwd ten opzichte van de infraclaviculaire blokkade. Echter in de meeste vergelijkende studies werd voor de axillaire plexus brachialis blokkade gebruik gemaakt van single injectie zenuwstimulatie technieken [22, 23]. Koscielniak-Nielsen had in zijn studies al eerder aangetoond dat de effectiviteit van single injectie of de transarteriële techniek lager is dan de effectiviteit van multi-injectie technieken met stimulatie van de vier individuele zenuwen, ook wel multi-stimulatie techniek genoemd [21, 24]. De multi-stimulatie techniek leidt in geoefende handen tot succes percentages boven de 97% [25]. Ook in de Cochrane literatuurreviews werd de superioriteit bevestigd van de door elektrostimulatie geleide multi-injectie technieken ten aanzien van de single of double injectie elektrostimulatie geleide technieken, overigens bij vergelijkbare veiligheid [26-28]. Er zijn geen aanwijzingen dat bij de multi-stimulatie de herhaalde repositie van de naald een verhoogd risico met zich mee brengt op neurologische schade [28, 29]. Minimum effectief volume axillaire plexus brachialis blokkade zonder echografie De multi-stimulatie technieken gaan gepaard met een reductie van het benodigd volume lokaal anestheticum. Een volume van 20 ml wordt gebruikt in studies en blijkt effectief [30-32]. Echter met betrekking tot de multistimulatie is het minimum effectief volume nooit onderzocht in een dose finding studie. De axillaire plexus brachialis blokkade met behulp van echografie Anatomische herkenning structuren middels echografie Echografisch kunnen op axillair niveau de zenuwen, naald en verspreiding van het lokaal anestheticum in beeld gebracht worden. Een interne landmark is de a. axillaris; hieromheen liggen de terminale zenuwen van de plexus brachialis. Zeldzaam is een dubbele aanleg van de a. axillaris [33]. Rondom de duidelijk zichtbare a. axillaris bevinden zich meestal een aantal venen. Het aantal, de grootte en locatie ervan variëren. Hoog in de oksel bevindt zich de conjoint tendon, een tweede referentiestructuur. Dit is het gemeenschappelijke peesblad van de m. teres major en m. latissimus dorsi [34, 35]. De n. radialis ligt tussen de a. axillaris en dit peesblad, zie Figuur1. Door echografische studies en MRI studies van de anatomie in de axillaire regio nam de anatomische kennis toe van de neurovasculaire bundel, onder andere omtrent de talrijke variaties in de ligging van de afzonderlijke zenuwen [33, 36-43]. Echografisch wordt de n. musculocutaneus als een hyper-echogene structuur gevisualiseerd. Meestal loopt hij in de m. coracobrachialis. In een sonografische analyse bij bijna 400 patiënten blijkt hij zich op axillair niveau één op de vijf keer buiten deze spier te bevinden, vaak dichtbij de a. axillaris of gefuseerd met de n. medianus [43]. De positie van de drie overige zenuwen op axillair niveau is in verschillende studies beschreven [35, 36, 40, 41]. In een recente studie bevindt de n. radialis zich in 83% van de 60 onderzochte patiënten posterior of posteromediaal van de a.axillaris, de n. ulnaris in 85% anteromediaal en de n. medianus in 88% anterior of anterolateraal. Voor de n. ulnaris werd een tweede piek (11%) gezien anterolateraal ten opzichte van de arterie, zie Figuur 2. [41]. Visuele controle Het echografisch aanschouwen van de anatomische structuren én de verspreiding van het lokaal anestheticum levert een aantal voordelen op bij het verrichten van perifere zenuwblokkades in het algemeen. Koscielnack-Nielsen somde deze in 2008 op: een kortere proceduretijd, minder naaldbewegingen, een kortere inwerktijd en gebruik van lagere doseringen lokaal anesthetica [44]. In

5 7 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart 14 een review van jonge datum werd een tienvoudige reductie ten aanzien van systemische toxiciteit verondersteld bij gebruik van echografie voor perifere zenuwblokkades [45]. Perineurale (multi-injectie) versus perivasculaire techniek met echografie Na echografische visualisatie van de vier individuele zenuwen in de axilla wordt perineuraal, rondom de zenuwen, een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum geïnjecteerd, zie Figuur 3. Een andere echogeleide techniek waarbij de individuele zenuwen niet gevisualiseerd (hoeven te) worden is de perivasculaire techniek. Bij deze techniek wordt de n. musculocutaneus verdoofd zoals hierboven beschreven waarna de naald op de zes uur positie van de a. axillaris wordt gebracht en vervolgens wordt een grotere hoeveelheid lokaal anestheticum geïnjecteerd onder visuele controle, zie Figuur 4. In twee prospectief gerandomiseerde onderzoeken werden deze twee echogeleide methoden met elkaar vergeleken. Er werden geen verschillen in proceduretijd en slagingskans aangetoond tussen de perineurale en de perivasculaire techniek [46, 47]. De echogeleide, perivasculaire techniek kent de voordelen van eenvoud en minder naaldbewegingen. Desondanks hebben verschillende auteurs kritiek op deze techniek vanwege het verlaten van volumereductie en vanwege het minder subtiele gebruik van de naald met een vermeend groter risico op vasculair en neuraal letsel [48-51]. Benodigd hoeveelheid lokaal anestheticum Met de echografisch geleide, perineurale multi-injectie techniek blijkt een uiterst effectieve zenuwblokkade te worden verkregen met kleine volumina lokaal anestheticum, te weten 2 tot 4 ml per zenuw [52]. In één studie bleek zelfs 1 ml lidocaïne 2% per zenuw voldoende voor chirurgische analgesie [53]. Ophoging van het totale volume van 15 naar 40 ml vermeerdert niet de effectiviteit maar wel de werkingsduur van het sensibele en motorische blok met bijna 20%, zo bleek uit recent onderzoek. De gemiddelde motorische blokkade in de 40 ml groep bedroeg 269 minuten versus 217 minuten in de 15 ml groep. Met het hogere volume werd de postoperatieve periode tot de eerste analgesie behoefte met 30% verlengd [54]. Voor de echografisch geleide perivasculaire techniek is een groter minimum volume noodzakelijk. In een dose finding studie is een minimum effectief volume vastgesteld van 29 ml (5,5 en 23,5 ml lidocaïne 1,5% met epinephrine voor resp. de n. musculocutaneus en de zes uur positie van de arterie) [55]. Intraneuraal Algemene complicaties van perifere zenuwblokkades zijn in de literatuur zorgvuldig gedocumenteerd [56]. Een potentiële complicatie betreft zenuwbeschadiging door intraneurale injectie. In 2006 publiceerde Bigeleisen zijn ervaringen met het intraneuraal injecteren van lokaal anestheticum in de terminale zenuwen van de plexus brachialis in de axilla [57]. Bij geen van de 26 patiënten trad aantoonbare, neurologische schade op. Deze publicatie leidde tot felle discussies omtrent de veiligheid of onveiligheid van het bewust intraneuraal injecteren. Moayeri et al. toonden aan dat de relatieve hoeveelheid bind- en vetweefsel toeneemt van proximaal naar distaal in de plexus brachialis. Zij veronderstelden dat dit gegeven de reden is dat er minder zenuwschade wordt beschreven bij meer distale dan proximale zenuwblokkades van de plexus brachialis [58, 59]. Duidelijk is dat door intraneurale injectie veel minder neurologische schade ontstaat dan anesthesiologen ooit vreesden en dat onbedoelde intraneurale injecties ook frequent worden verricht door in regionale technieken ervaren anesthesiologen [60]. Op dit moment is het niet aangewezen om het intraneuraal injecteren van lokaal anestheticum aan te bevelen. Beschouwing Anatomische variaties Echografie is bij uitstek bruikbaar gebleken om op axillair niveau anatomische variaties aan te tonen. Tijdens de uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade maakt echografie deze zichtbaar in de dagelijkse praktijk bij de individuele patiënt. Herkenning van de variaties kan wellicht de effectiviteit van de zenuwblokkade verhogen. State of the art Zowel de zenuwstimulatie geleide multiinjectie techniek als de echografisch geleide, perineurale multi-injectie techniek maken gebruik van kleine volumina lokaal anesthetica, waarmee een uiterst effectieve plexus brachialis blokkade in de axilla wordt verkregen. Hoewel onderzoek aantoont dat echogeleide perifere zenuwblokkades succesvoller zijn dan stimulatie geleide blokkades zijn vergelijkende studies tussen beide axillaire plexus brachialis technieken wat betreft veiligheid en effectiviteit niet conclusief [31, 61-64]. Vergelijkbaar effectief is ook de echogeleide perivasculaire techniek van de axillaire plexus brachialis blokkade. Deze is eenvoudig, maar vereist de injectie van grotere hoeveelheden lokaal anestheticum. In de praktijk van echogeleiding kunnen de perineurale en de perivasculaire techniek elkaar aanvullen. De goed zichtbare zenuwen kunnen individueel perineuraal worden geïnfiltreerd; voor (een) andere zenuw(en) kan gebruik gemaakt worden van een perivasculaire infiltratie. Ook wordt in de praktijk door sommigen echogeleiding gecombineerd met elektrische zenuwstimulatie. Hierover is in de literatuur weinig bekend [39, 65]. De oude blinde transarteriële techniek vereist een groot volume. Wij raden deze techniek af omdat wij veronderstellen dat deze techniek gepaard gaat met een grotere kans op complicaties en minder grote succes kans. De meest recente Cochrane review formuleert dienaangaande slechts een vermoeden [28]. Accidentele intravasale injectie Het is aannemelijk dat echogeleiding kan voorkomen dat een substantiële intravasale injectie plaats vindt, omdat dan immers geen verspreiding van het lokaal anestheticum gezien wordt. Toch blijkt uit de literatuur dat echogeleiding deze complicatie niet geheel uitsluit [66, 67]. Toekomst Voor de axillaire plexus brachialis blokkade bezit echografie de potentie om een verdere reductie van complicaties te bewerkstelligen [62]. Echografie biedt ongekende mogelijkheden voor documentatie, wetenschappelijk onderzoek en opleiding, hetgeen de regionaal anesthesie een essentieel ander aanzien geeft

6 maart 14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 8 [62, 68]. Naast deze kansen bezorgt de visuele controle de eerder vermelde, klinische voordelen boven de blinde technieken waardoor naar onze mening echogeleiding een onbetwistbare eerste plaats inneemt in de techniek keuze. Het gebruik van echografie zal zich uitbreiden met verdere verbetering van de resultaten. Grote epidemiologische studies zijn nodig om wetenschappelijk aan te tonen dat deze techniek van zenuwlokalisatie veiliger en succesvoller is dan andere technieken. Ook dient te worden onderzocht of en onder referenties welke condities er intraneuraal zonder zenuwschade geïnjecteerd kan worden. Daarnaast blijft de vraag wat de optimale plaats is van de naaldpunt en wat het meest gewenste spreidingspatroon is van het lokaal anestheticum rondom de zenuw. In de Nederlandse praktijk dienen anesthesiologen in opleiding voor de uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade in ieder geval de echogeleide techniek zich eigen te maken. De zenuwstimulatie techniek vereist andere vaardigheden die in het huidige echotijdperk minder worden getraind. Conclusie Echogeleiding biedt niet alleen de meeste voordelen voor de uitvoering van de axillaire plexus brachialis blokkade, maar beschikt ook over een groot potentieel op het gebied van onderzoek en opleiding. Bij het niet-beschikbaar zijn van echoapparatuur (bijvoorbeeld buiten Nederland) zijn andere technieken nog steeds klinisch bruikbaar met vergelijkbare resultaten, met name de met neurostimulatie geleide multiinjectie techniek. 1. Pollock J.E., Regional Anesthesia for hand surgery. Techn Reg Anesth Pain Manag 1999;3: Rettig H.C. Chapter: Applied anatomy and approaches of the brachial plexus, blz. 33. An evaluation of two new approaches of the brachial plexus for anaesthesia of the upper extremity, Thesis Hadzić A., Vloka J.D., Kuroda M.M., Koorn R., Birnbach D.J. The practise of peripheral nerve blocks in the United States: a national survey Reg Anesth Pain Med.1998;23: Ting P.L., Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus Block. Br J Anaesth.1989;63: Kapral S., Krafft P., Eibenberger K., Fitzgerald R., Gosch M., Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg.1994;78: Brull R., Wijayatilake D.S., Perlas A., Chan V.W., Abbas S., Liguori G.A., Hargett M.J., El-Beheiry H. Practice patterns related to block selection, nerve localization and risk disclosure: a survey of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med.2008;33: Hadzic A., Voldka J.D. Halstead. Peripheral Nerve Blocks: Principles and Practice, The New York School of Regional Anesthesia, New York, NY, USA, Hirschel G. Die Anaesthesierung des Plexus Brachialis für die Operationem der oberen Extremität. München Med Wochenschr.1911;58: Perthes G. Über Leitungsanästhesie unter Zurhilfnahme elektrischer Reizung. Munch Med Wochenschr.1912;47: De Jong R.H. Axillary block of the brachial plexus. Anesthesiology.1961;22: Bunrham P.J. Axillary brachial plexus block. Anesthesiology.1958;19: Winnie A.P.The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology.1964;25: Winnie A.P. Neue Aspekte in der Regionalanaesthesie 3. Plexus anesthesia: interscalene, subclavian and axillary perivascualar techniques. Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. 1984: Greenblatt G.M., Denson J.S. Neelde nerve stimulatorlocator: nerve blocks with a new instrument for locating nerves. Anesth Analg.1962;41: Yamamoto K., Tsubokawa T., Shibata K., Kobayashi T. Area of paresthesia as determinant of sensory block in axillary brachial plexus block. Reg Anesth.1995;20: Thompson G.E., Rorie D.K. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesio logy.1983;59: Vester-Andersen T., Husum B., Lindeburg T., Borrits L., Gothgen I. Perivascular axillary block IV: blockade following 40, 50 or 60 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28: Cornish P.B., Leaper C. The sheath of the brachial plexus: fact or fiction? Anesthesiology.2006;105: Ay S., Akinci M., Sayin M., Bektas U., Tekdemir I., Elhan A. The axillary sheath and single-injection axillary block. Clin Anat.2007;20: Cockings E., Moore P.L., Lewis R.C. Trans[erial Brachial plexus Blockade using high Doses of 1,5 % Mepivacaine. Reg Anesth.1987;12: Koscielniak-Nielsen Z. J., Hesselbjerg L. and Fejlberg V. Comparison of transarterial and multiple nerve stimulation techniques for an initial axillary block by 45 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand.1998; 42: Heid F.M., Jage J., Guth M., Bauwe N., Brambrink A.M. Efficacy of vertical infraclavicular plexus block vs. modified axillary plexus block: a prospective, randomized, observerblinded study. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49: Rettig H.C., Gielen M.J., Boersma E., Klein J. A comparison of the vertical infraclavicular and axillary approaches for brachial plexus anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2005;49: Koscielniak-Nielsen, Z.J., Stens-Pedersen, H.L. and Lippert, F.K. Readiness for surgery after axillary block: Single or multiple injection techniques. European Journal of Anaesthesiology.1997;14: Perris T.M., Watt J.M. The road to success: a review of 1000 axillary brachial plexus blocks. Anaesthesia.2003;58: Handoll H.H., Koscielniak-Nielsen Z.J. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database Rev.2006;CD Chin K.J., Handoll H.H. Single, double or multiple-injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev.2011;CD Chin K.J., Alakkad H., Cubillos J.E. Single, double or multiple-injection techniques for non-ultrasound guided axillary brachial plexus block in adults undergoing surgery of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev.2013;CD Fanelli G., Casati A., Garancini P., Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurological complications. Study Group on Regional Anesthesia. Anesth Analg.1999;88: Serradell A., Herreo R., Villanueva J.A., Santos J.A., Moncho J.M., Masdeu J. Comparison of three different volumes of mepivacaine in axillary plexus block using multiple nerve stimulation. Br J Anaesth.2003;91: Casati A., Danelli G., Baciarello M., Corradi M., Leone S., Di Cianni S., Fanelli G. A Prospective, Randomized Comparison between Ultrasound and Nerve Stimulation Guidance for Multiple Injection Axillary Brachial Plexus Block Anesthesiology.2007;106: Koscielniak-Nielsen Z.J., Rotbøll Nielsen P., Sørensen T., Stenør M. Low dose axillary Block by targeted injections of the terminal nerves. Can J Anaesth.1999;46: Berthier F., Lepage D., Henry Y., Vuillier F., Christophe J.L., Boillot A., Smain E., Tatu L. Anatomical basis for ultrasound-guided regional anaesthesia at the junction of the axilla and the upper arm. Surg Radiol Anat.2010;32: Gray A.T. The Conjoint Tendon of the Latissimus Dorsi and Teres Major: An Important Landmark for Ultrasound- Guided Axillary Block. Reg Anesth Pain Med.2009;34: Bruhn J., Fitriyadi D., van Geffen G.-J. A Slide to the Radial Nerve During Ultrasound-Guides Axillary Block. Reg Anesth Pain Med.2009;34: Retzl G., Kapral S., Greher M., Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg.2001;92: Klaastad O., Smedby O., Thompson G.E., Tillung T., Hol P.K., Rotnes J.S., et al. Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block: a clinical and magnetic resonance imaging study. Anesthesiology.2002;96: Schafhalter Zoppoth I., Gray, A.T. The Musculocutaneous Nerve: Ultrasound Appearance for Peripheral Nerve Block. Reg Anesth Pain Med.2005;30: Wong D.M., Gledhill S., Thomas R., Barrington M.J. Sonographic location of the radial nerve confirmed by nerve stimulation during axillary brachial plexus blockade. Reg Anesth Pain Med.2009;34: Christophe J.L., Berthier F., Boilot A., Tatu L., Viennet A., Boichut N., Samain E. Assessment of topographic brachial plexus nerves variations at the axilla using ultrasonography. Br J Anaesth.2009;103: Ustuner E., Yilmaz A., Özgencil E., Okten F., Turhan S.C. Ultrasound anatomy of the brachial plexus nerves in the neurovascular bundle at the axilla in patients undergoing upperextremity block anesthesia. Skeletal Radiol.2013;42: Eglseder W.A. Jr., Goldman M. Anatomic variations of the musculocutaneous nerve in the arm. Am J Orthop 1997;26: Remerand F., Laulan J., Couvret C., Palud M., Baud A., Velut S., Laffon M., Fusciardi J. Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when performing an axillary

7 9 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie maart 14 block? An ultrasound study. Anesth Anal 2010;110: Koscielnack-Nielsen Z.J. Ultrasoundguided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand.2008:52; Jochum D., Iohom G., Bouaziz H. Ultrasound guidance, a win-win approach to peripheral nerve blockade. Curr Opin Anaesthesiol.2013 Aug 19 [Epub ahead of print]. 46. Tran De Q.H., Pham K., Dugani S., Finlayson R.J. A prospective, randomized comparison between double-, triple-, and quadrupleinjection ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med.2012 ;37 : Bernucci F., Gonzalez A.P., Finlayson R.J., Tran De Q.H. A Prospective, Randomized Comparison Between Perivascular and Perineural Ultrasound- Guided Axillary Brachial Plexus Block. Reg Anesth Pain Med.2012;37: Wong M.H., George A., Varma M. Ultrasound-Guided Perivascular Axillary Brachial Plexus Block: Not So Simple. Reg Anesth Pain Med 2013;38: Barton R.M. Not as simple as it looks. Reg Anesth Pain Med 2013;38: Alakkad H., Chin K.J. The importance of good needling technique in ultrasound-guided axillary block. Reg anesth pain med 2013;38: Aveline C. Ultrasound-Guided Axillary Perivascular Approach: Efficacy and Safety Remain to Be Proved. Reg Anesth Pain Med 2013;38: Harper G.K., Stafford M.A., Hill D.A. Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachialplexus, using ultrasound guidance: a pilot study. Br J Anaesth.2010;104: O Donnell B.D., Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology.2009; 111: Schoenmakers K.P.W., Wegener J.T., Stienstra R. Effect of Local Anesthetic Volume (15 vs 40 ml) on the Duration of Ultrasound-Guided Single Shot Axillary Brachial Plexus Block: A Prospective Randomized, Observer- Blinded Trial. Reg Anesth Pain Med.2012;37: González A.P., Bernucci F., Pham K., Correa J.A., Finlayson R.J., Tran de Q.H. Minimum Effective Volume of Lidocaine for Double-Injection Ultrasound-Guided Axillary Block. Reg Anesth Pain Med 2013;38: Jeng C.L., Torillo T.M., Rosenblatt M.A. Complications of peripheral nerve blocks. Br J Anaesth.2010;105 Suppl 1:i Bigeleisen P.E. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology.2006;105: Moayeri N., Bigeleisen P.E., Groen G.J. Quantitative architecture of the brachial plexus and surrounding compartments, and their possible significance for plexus blocks. Anesthesiology.2008;108: Van Geffen G.J., Moayeri N., Bruhn J., Scheffer G.J., Chan V.W., Groen G.J. Correlation between ultrasound imaging, cross-sectional anatomy, and histology of the brachial plexus: a review. Reg Anesth Pain Med.2009;34: Hara K., Sakura S., Yokokawa N., Tadenuma S. Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerve block. Reg Anes Pain Med.2012;37: Abrahams M.S., Aziz M.F., Fu R.F., Horn J.L. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth.2009;102: Klaastad O., Sauter A.R., Dodgson M.S. Brachial plexus block with or without ultrasound guidance. Curr Opin Anaesthesiol.2009;22: Russon K., Pickworth T., Harrop- Graffiths W. Upper limb blocks. Anaesthesia.2010;65 Suppl 1: Zencirci B. Comparision of nerve stimulator and ultrasonography as the techniques applied for brachial plexus anesthesia. Int Arch Med.2011;4: Vassiliou T., Eider J., Nimphius W., Wiesmann T., de Andres J., Müller H.H., Wulf H., Steinfeldt T. Dual guidance improves needle tip placement for peripheral blocks in a porcine model. Acta Anaesthesiol Scand.2012;56: Zetlaoui P.J., Labbe J.P., Benhamou D. Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection. Anesthesiology.2008;108: Forero C.M., Gomez Lora C.P., Bayegan D. Undetected intravascular injection during an ultrasoundguided axillary block. Can J Anesth.2013;60: Barrington M.J., Wong D.M., Slater B., Ivanusic J.J., Ovens M. Ultrasoundguided regional anesthesia: how much practise do novices require before achieving competency in ultrasound needle visualisation using a cadaver model. Reg Anesth Pain Med.2012;37:334-9.