Ongeldige onderbouwing bij wijziging treinbeveiligingssysteem - De ATB-kwiteerfunctie: irriterend of intrigerend?

Transcriptie

1 Sessie D. Techniek en proces Ongeldige onderbouwing bij wijziging treinbeveiligingssysteem - De ATB-kwiteerfunctie: irriterend of intrigerend? Ir. Jaap van den Top, promovendus, sectie veiligheidskunde, TU Delft, j.vandentop@tudelft.nl Samenvatting De kwiteerfunctie van het automatische treinbeïnvloedingssysteem was bedoeld om de machinist te ondersteunen bij nadering van stop tonende seinen. Deze functie is afgeschaft omdat hij niet effectief zou zijn, maar literatuuronderzoek toont aan er enkele redeneerfouten zijn gemaakt; idem in de beantwoording van Kamervragen die naderhand zijn gesteld. Deze bijdrage brengt de gemaakte redeneerfouten aan het licht, probeert ze te verklaren, en geeft enkele suggesties voor verbetering. Inleiding: verdubbeling aantal stoptonendsein-passages Momenteel rijden treinen per jaar circa driehonderd maal (onbedoeld) door rood, wat resulteert in gemiddeld drie aanrijdingen. Tussen 1995 en 2006 is echter het aantal meldingen van deze zogeheten stoptonendseinpassages (STS-passages) en aanrijdingen als gevolg daarvan ongeveer verdubbeld ten opzichte van de jaren daarvoor (zie afbeelding 1; [1, 2]). Voor die toename is tot nog toe geen verklaring gevonden. Wel wordt door Griffioen en Vorderegger gesteld dat de stijging niet door toeval kan worden verklaard [1]. Er moet dus een oorzaak zijn. Soms wordt geopperd dat de registratiegraad is verbeterd. Dat zou betekenen dat STS-passages zonder ernstige gevolgen vroeger onvermeld bleven, maar tegenwoordig wel worden geregistreerd. Deze verklaring is echter onwaarschijnlijk, omdat ook het aantal ongevallen na STS-passages is verdubbeld (afbeelding 1). Er lijkt dus wel degelijk iets aan de hand te zijn. 30 STS-passages en STS-botsingen aantal STS-passages (x10) aantal STS-botsingen kw iteren: met geleidelijke afschaffing STS-passages STS-botsingen 5 per. Mov. Avg. (STS-passages) 5 per. Mov. Avg. (STS-botsingen) zonder Afbeelding 1: Aantal meldingen van onterechte STS-passages en STS-botsingen van 1981 tot Doel en methode van deze analyse Een mogelijke verklaring betreft het afschaffen van de zogeheten kwiteerfunctie in het automatische treinbeïnvloedingssysteem; deze functie beoogde de machinist eraan te herinneren dat hij een (mogelijk) rood sein nadert. De afschaffing heeft tussen 1995 en 2003 plaatsgevonden, dezelfde periode waarin het aantal STSpassages is gestegen. Weliswaar is gelijktijdigheid geen bewijs voor een oorzakelijk verband; er blijkt ook onduidelijkheid te heersen over het doel van de verwijderde functie en de afschaffing is onjuist onderbouwd. Deze bijdrage heeft twee doelen: 1. Verduidelijken waarom de destijds gemaakte onderbouwing onjuist is. 2. Aangeven dat een alternatief voor de verwijderde functie noodzakelijk is.

2 De analyse bestond uit literatuuronderzoek, gesprekken met inhoudelijk deskundigen, en een kritische blik. Het onderwerp sluit aan op het congresthema Wat werkt, onderbuik of onderbouwd?. De resultaten geven aanknopingspunten voor verbetering van de spoorveiligheid. Het afschaffen van de kwiteerfunctie kan een oorzaak zijn van de toegenomen STS-aantallen. Treinbeveiliging Dodemansinstallatie De functie van de dodemansknop is om te bewaken of de machinist nog bij bewustzijn is. Liet de machinist de knop los, bijvoorbeeld wanneer hij onwel was geworden, dan stopte de trein uit zichzelf. Omdat het continu indrukken van de knop leidde tot ergonomische problemen, is deze vervangen door een zogeheten intermitterende dodemansknop, die eenmaal per minuut kort moet worden losgelaten [3, 4]. Nieuw materieel is sinds halverwege de jaren 70 van zo n knop voorzien, ouder materieel is in de loop der jaren 90 omgebouwd. De dodemansfunctie staat feitelijk los van het hier gepresenteerde verhaal, maar we komen deze knop straks toch nogmaals tegen. Seinen De machinist moet worden geïnformeerd als hij een stoptonend sein nadert. Dit wordt doorgaans gedaan door op remwegafstand daaraan voorafgaand een geel seinbeeld te tonen. Als de machinist daar begint te remmen, kan hij vóór het stop tonende sein stoppen. Hoewel de logica hierachter eenvoudig is, zijn er situaties waarin dit relatief moeilijk kan zijn: op stations wordt een rood sein vaak voorafgegaan door meerdere gele seinen. Het is voor machinisten niet altijd duidelijk op welk stoptonend sein het gele sein betrekking heeft en waar dit staat. Ook is het mogelijk dat de machinist naar een ander spoor wordt geleid of dat niet duidelijk is welk sein voor welk spoor geldt (zie verder [5, 6]). De afstand tussen het gele en het rode sein kan sterk variabel zijn. Daarom moet de machinist getrapt afremmen: na passeren van het gele sein moet hij remmen naar 40 km/uur of minder; bij nadering van het stop tonende sein moet hij een eindremming inzetten om de trein kort voor het sein tot stilstand te brengen. De afstand waarover de machinist 40 km/uur rijdt is dus eveneens variabel en de machinist moet onthouden dat hij de remming nog moet afmaken. Het precieze punt waar deze eindremming ingezet wordt, bepaalt de machinist op zicht, aangevuld met ervaring. Het stoptonende sein moet dus tijdig zichtbaar zijn en aan het te berijden spoor gerelateerd kunnen worden. Automatische treinbeïnvloeding (ATB) De automatische treinbeïnvloeding (ATB) controleert of de machinist niet vergeet te remmen wanneer de treinsnelheid te hoog is (bijvoorbeeld als hij een sein over het hoofd heeft gezien) en brengt zo nodig zelf de trein tot stilstand. Door een ontwerpkeuze in de jaren 60 grijpt ATB niet in onder de 40 km/uur. Dit zou (toen) een aanzienlijke investering hebben gevergd in de infrastructuur, terwijl de risico s (toen) vanwege de lage snelheid beperkt zijn. Concreet betekent dit, dat de ATB op de meeste emplacementen niet ingrijpt. Om te controleren of de machinist zich ervan bewust is dat hij mogelijk nog de eindremming moest inzetten, was de zogeheten ATB-kwiteerfunctie voorzien. De machinist moest om de 20 seconden een knop indrukken ter bevestiging dat hij zich hiervan bewust is. Deed hij dat niet, dan klonk een zoemer ter herinnering, en zou de trein uit zichzelf stoppen indien hieraan geen gehoor wordt gegeven. Deze functie werd actief wanneer gelijktijdig aan de volgende voorwaarden werd voldaan (afbeelding 2): 1. De trein is een geel sein gepasseerd (maar ook in een aantal andere gevallen); 2. De trein rijdt 40 km/uur of minder (anders zou de ATB een remming afdwingen); 3. De machinist remt niet met gebruikmaking van de luchtdrukrem. De kwiteerfunctie is midden jaren 90 komen te vervallen.

3 snelheid ATB-plafondsnelheid ATB-remdwang actief ATB-kwiteerfunctie actief 140 km/u E ~ v² 40 km/u ATB-snelheid seinwaar -neming eerste remming afstand niet gestandaardiseerd seinwaar -neming eindremming Afbeelding 2: Nadering van een stoptonend sein. Afschaffing van de kwiteerfunctie Vermeende ineffectiviteit De kwiteerfunctie was niet alleen actief wanneer de trein een stoptonend sein naderde, maar ook wanneer deze zijn snelheid moest begrenzen tot 40 km/uur, zoals in de meeste stationsgebieden. Om bovengenoemde kostenredenen kent de ATB geen verschil tussen deze situaties. Gevolg is dat de machinist vaak ook moest kwiteren zonder een eindremming in te hoeven zetten, waarbij de machinist overigens dit wel aan de voorafgaande seinbeelden kon zien. Door het verplichte indrukken van de kwiteerknop werd de aandacht van de machinist naar de knop geleid, in plaats van naar het sein waar het eigenlijk om gaat. Bovendien hadden machinisten in stationsgebieden genoeg andere taken om op te letten en werd kwiteren als extra afleiding beschouwd [4]. Kwiteren werd gezien als een doel op zichzelf, een noodzakelijke voorwaarde om te blijven rijden. Afschaffingsbesluit Het kwiteren werd een routinehandeling en werd verondersteld niet effectief te zijn, dat wil zeggen: geen toegevoegde waarde te hebben om te voorkomen dat treinen door rood rijden. De kwiteerfunctie is uit het bestaande materieel verwijderd in de periode Vanaf 1993 stroomde in toenemende mate nieuw materieel in, dat niet meer van de kwiteerfunctie was voorzien: volgens machinisten hebben de materieeltypen 1700 (indienststelling 1992), SM 90 (1994) en de grote serie dubbeldekkers IRM (1995) de kwiteerfunctie nooit gehad. Verwarring over de functie Een tweede reden voor afschaffing was dat werd verondersteld dat de ATB-kwiteerfunctie en de intermitterende dodemansknop dezelfde functie vervulden en dus dubbelop waren. Het Matblad, destijds een intern blad van de Nederlandse Spoorwegen, meldt in 1991: Dit ( ) betekent dat ( ) als de ATB de kwiteerhandeling (ook een aanwezigheidsbewaking) van de machinist vraagt, volstaan kan worden met één handeling: kwiteren en intermitteren tegelijk [3]; een jaar later: Onder de 40 km/h lijkt de ATB dus een soort dodemanfunctie te vervullen en er werd geconcludeerd dat de kwiteerfunctie kon vervallen, wanneer materieel was voorzien van een intermitterende dodemansknop [4]. Die redenering wordt ook recenter (2002) nog gevolgd [7]. Verkeerde logica Er waren dus twee redenen om de kwiteerfunctie af te schaffen. Beide zijn echter niet juist: 1. Overname van de functie door de intermitterende dodemansknop. De functies zijn niet gelijk: de functie van de dodemansknop is om gedurende de gehele rit de aanwezigheid van de machinist te bewaken, terwijl de functie van de kwiteerzoemer en de bijbehorende knop was om de machinist te herinneren aan de mogelijke noodzaak nog een eindremming in te zetten. De dodemansknop en de kwiteerknop vroegen overigens nooit gelijktijdig om aandacht: wanneer de machinist kwiteert, is automatisch aan de doelstelling van de dodemansinstallatie voldaan. De intermitterende dodemansknop kon daarom tijdens het kwiteren ingedrukt blijven, zoals blijkt uit gesprekken met machinisten en uit de literatuur [4]. Zo kon met de kwiteerknop de dodemansknop worden overgenomen, maar andersom kan

4 dit niet. De destijds gevolgde redenering is dus ongeldig en de specifieke waarschuwing van de kwiteerfunctie is nu tussen wal en schip geraakt. 2. Ineffectiviteit. Dat er treinen door rood rijden, zegt alleen dat de effectiviteit lager is dan 100%. Het is geen bewijs dat de effectiviteit (vrijwel) 0% is, en pas dan zou de functie kunnen worden afgeschaft. De gevolgde redenering is analoog aan "ondanks het gebruik van autogordels vallen er nog verkeersdoden. Autogordels zijn dus niet effectief en kunnen worden afgeschaft". De werkelijke effectiviteit is moeilijk te meten, immers zou dan moeten worden vastgesteld hoeveel STS-passages de kwiteerfunctie voorkomt. Met andere woorden: hoe vaak rijdt een trein niet door rood, waar dat wel zou zijn gebeurd zonder kwiteerfunctie. Daar zijn vanzelfsprekend geen gegevens over beschikbaar. Er werd niet geregistreerd hoe vaak en onder welke omstandigheden de kwiteerfunctie überhaupt heeft ingegrepen. Een experiment, waarin werd bepaald of naar verhouding minder STS-passages plaatsvinden in een groep met kwiteerloze treinen ten opzichte van een referentiegroep, had uitkomst kunnen bieden. Voor zover bekend heeft een dergelijke proef niet plaatsgevonden. Mening van machinisten Machinisten gaven verschillende meningen. Sommigen meenden dat de kwiteerfunctie irritant was en daarom kon worden afgeschaft. Anderen meenden dat de functie juist daarom heeft gewerkt; weer anderen hadden een duidelijk voorbeeld hoe de functie hen hielp om hun taak uit te oefenen namelijk door de kwiteerzoemer voor te blijven en zo ongewenst conditioneren (zoemer knop drukken) te voorkomen. Het klinken van de zoemer attendeerde de machinist dan op een onoplettende rijstijl. Resumerend In het voorgaande zijn twee functies aan het kwiteren toegedicht. Een derde volgt verderop, terwijl een vierde werd genoemd in reactie op het concept van dit artikel: 1. Een herinnering dat mogelijk nog een eindremming moeten worden ingezet voor een stoptonend sein 2. Een aanwezigheidsbewaking van de machinist 3. Een controle op de waakzaamheid van de machinist 4. Een herinnering dat de machinist in het zogeheten 40 km/h-gebied rijdt. dit blijkt echter gelijk te zijn aan het eerste punt, omdat de bijzonderheid van het 40 km/h-gebied is dat er stoptonende seinen kunnen staan. De vraag is hoe verwijdering van een systeemelement te rechtvaardigen is, wanneer niet duidelijk is welk functie dit element precies had. De naam kwiteerfunctie draagt aan die duidelijkheid zelf ook niet bij. Ter ondersteuning van de gevolgde redenering, hadden proeven ten aanzien van de effectiviteit moeten worden gedaan. De veelvuldige noodzaak om te kwiteren maakt aannemelijk dat de afgeschafte kwiteerfunctie slechts een beperkt nut had. Gegeven die kennis, is het wel wonderlijk dat de functie is afgeschaft en er niet is gezocht naar een effectiever middel. Met de bijwerking werd zo ook het medicijn verwijderd. Twijfels over de correcte redenering Kamervragen en de valkuil van de statistiek Zoals blijkt uit afbeelding 1 is het aantal STS-passages toegenomen sinds halverwege de jaren 90. Hoewel dit geen oorzakelijk verband hoeft weer te geven, komt deze periode sterk overeen met die waarin het aantal dienstdoende treinen zonder kwiteerfunctie toenam. Dit verband is ook Kamerleden opgevallen en heeft tot Kamervragen geleid (tabel 1).

5 Tabel 1: Kamervragen in 2004 en 2005 Datum vragen: Antwoord Minister Opmerkelijk [8] Was er een kwiteerfunctie? Waarom is die vervallen? Ja; doel was waakzaamheid controleren. Maar kwiteren leidde niet tot de benodigde cognitieve waakzaamheid. Gaat u de kwiteerfunctie of iets vergelijkbaars herinvoeren? Nee, zie voorgaande. Doel kwiteerfunctie is waakzaamheid controleren; Ondanks dat werd gesteld dat de waakzaamheid niet optimaal is, geeft de Minister impliciet aan ook niets vergelijkbaars te willen invoeren [9] Is onderzoek gedaan naar gevolgen van de afschaffing? (vervolg) Nee. Ik zal de stuurgroep STS vragen of dit aspect onderzocht moet worden. (vervolg; het antwoord van de stuurgroep) Het kwiteren moest ervoor zorgen dat de machinist zich voortdurend realiseerde, dat hij een rood sein nadert. Deze kwiteerfunctie is echter niet effectief gebleken, omdat machinisten ondanks het kwiteren rode seinen passeerden. Op basis van de STS-database van de Inspectie van Verkeer en Waterstaat is vastgesteld dat er geen significant verschil is geconstateerd in STS-incidenten met en zonder kwiteerfunctie (ik verwijs hiervoor naar de onderstaande tabel ter illustratie). Doel kwiteerfunctie is nu bewustzijn verhogen. Argumentatie over door rood rijden is ongeldig (zie voorgaande). De tabel kan niet gedragen worden door de daaraan te grondslag liggende argumentatie (zie navolgend). Het grijs gemarkeerde deel van kolommen A t/m C in tabel 2 komt overeen met de tabel zoals die in de Kamervragen is gebruikt (de rest is door de auteur gereconstrueerd op basis van het totaal aantal STS-passages in de genoemde periodes). In de tabel worden percentages STS'en vergeleken van vóór het afschaffen (kolom B) van de kwiteerfunctie en erna (kolom C). Zonder verdere toelichting wordt geconcludeerd: Samengevat concludeer ik dat het besluit tot afschaffen van de kwiteerfunctie geen aantoonbare bijdrage heeft geleverd aan de stijging van de roodlicht passages. Verder onderzoek naar de kwiteerfunctie acht ik dan ook niet zinvol. Tabel 2: Absoluut en relatief aantal STS-passages voor en na afschaffing kwiteren A B C D E F G Relatief aantal STS en Absoluut aantal STS en (met) (zonder) schijnbare toename (met) (zonder) feitelijke toename Materieeltype SGM 11,2% 6,7% -40,2% % ICM 15,0% 11,0% -26,7% % E1700 2,7% 1,8% -33,3% % Mat'64 17,2% 18,8% 1 9,3% % Subtotaal 46,1% 38,3% n.v.t % Overig oud materieel 53,9% - n.v.t n.v.t. Overig nieuw materieel - 61,7% n.v.t n.v.t. Totaal # STS en 100% 100% 0% % 1) Peiljaar 2004 De relevantie van de tabel is echter sterk in twijfel te trekken. De effectiviteit van de kwiteerfunctie (en ook van alle andere maatregelen bedoeld om door rood rijden te voorkomen) kan worden uitgedrukt in een afname van de kans dat een sein onterecht stoptonend wordt gepasseerd. Daartoe moet bekend zijn hoe vaak een sein stoptonend wordt genaderd en hoe vaak dit leidt tot een STS-passage.

6 Tevens moeten alle andere omstandigheden gelijk blijven (ceteris paribus-voorwaarde). De gepresenteerde tabel voldoet hier op geen enkele wijze aan: 1. De getoonde percentages representeren niet wat men wilde weten; zij geven aan hoe de STS-passages zijn verdeeld over verschillende materieelsoorten, niet of de kans op een STS-passage is veranderd. De vier genoemde materieeltypen verklaren maar een beperkt deel van de STS-passages: 46% in de eerste periode en 38% in de tweede. Door uitbreidingen van het materieelpark mag niet verwonderlijk zijn dat het aandeel van deze typen daalt, maar dit zegt niets over de gevolgen van de afgeschafte kwiteerfunctie. Hoewel de afgenomen percentages een verbetering suggereren, zijn de absolute aantallen STS-passages wel degelijk gestegen (zie kolommen E, F, en G.). In plaats van percentages van het totaal aantal STS en hadden percentages van het totaal aantal roodseinnaderingen moeten worden gebruikt. Die gegevens kon de auteur helaas niet reconstrueren. Het zou immers kunnen dat machinisten beter zijn gaan presteren, maar met veel meer rode seinen geconfronteerd worden. 2. Er is niet voldaan aan de ceteris paribus-voorwaarde. Doordat twee in tijd verschillende perioden zijn gekozen (in plaats van bijvoorbeeld een experiment met controlegroep), is niet duidelijk of een veranderde kans moet worden toegeschreven aan de kwiteerfunctie of aan andere veranderingen. 3. De tabel is verwarrend. De cijfers per materieeltype zijn niet gewogen naar hun inzet (uitgedrukt in treinkilometers). Het lijkt nu onterecht alsof een 1% daling bij het ene materieeltype een 1% stijging bij een ander materieeltype compenseert. 4. De selectie van materieeltypes is niet juist. Uiteraard moeten cijfers worden vergeleken van materieelsoorten die zowel met als zonder kwiteerfunctie in dienst zijn geweest. De materieelseries 1600 en 6400 komen dan echter ook in aanmerking, terwijl de serie 1700 de kwiteerfunctie nooit heeft gehad en dus ten onrechte in de tabel is opgenomen. 5. Het effect van nieuw materieel blijkt niet uit de tabel. Het totaal aantal STS-passages is met 67% gestegen, terwijl de in de tabel opgenomen materieeltypen maar een stijging van 39% laten zien. Dat op zichzelf rechtvaardigt al de conclusie niet dat er geen negatief veiligheidseffect is. Bovendien moet er dus in de periode tenminste één materieeltype zijn (dat niet in de tabel staat) dat naar verhouding nóg vaker door stoptonend sein is gereden. Dit nieuwe materieel was echter, gezien de indienststellingsdatum, ook niet voorzien van de kwiteerfunctie De oorspronkelijke tabel lijkt in eerste instantie een vermindering van het aantal STS-gevallen te tonen. Bij nadere analyse geeft de tabel echter geen antwoord op de gestelde vraag, terwijl uit de volledige tabel een stijging blijkt. Wederom is de conclusie dat voor een goede onderbouwing andere gegevens moeten worden gebruikt. De Minister volhardt, maar geeft geen antwoord op de vragen Ook de Tweede Kamer vroeg door op de onderbouwing (zie tabel 3 op de volgende pagina). In de beantwoording worden consequent (delen van) vragen genegeerd. De Tweede Kamer begint zich aan de gang van zaken te ergeren, blijkens het verslag van het Algemeen Overleg op 7 februari 2007: Mevrouw Dijksma (PvdA) is zich de afgelopen jaren steeds meer gaan verdiepen in de techniek, omdat niets zo politiek blijkt te zijn als deze techniek en het gegoochel ermee. Zij verwijst naar de opmerkingen van mevrouw Gerkens over deelrijwegen, kwiteerfunctie en alles wat er mis is. Mevrouw Dijksma heeft niet het idee dat het probleem al over is. De Minister, die in oktober 2005 nog aangaf verder onderzoek niet zinvol te achten, zegt nu toe te zoeken naar andere mogelijkheden, aanvullend op wat NS al doet [8]. NS Reizigers had namelijk eind 2006, op een expertmeeting georganiseerd door vakbond FNV Bondgenoten, toegezegd te onderzoeken hoe de alertheid in het 40 km/uur-gebied kon worden verhoogd. Het onderzoek van NS heeft echter niet geleid tot toepasbare ideeën [9]. Het zou nuttig zijn om na te gaan waarom dat het geval is. Nu het NS-onderzoek geen bruikbare resultaten heeft opgeleverd, zou men verwachten dat het aanvullende onderzoek van de Minister extra aandacht krijgt. Maar ook hier blijft het stil. De Kamervraag: ( ) Wanneer komt u met uw voorstellen voor aanvullend onderzoek naar de kwiteerfunctie? bleef weer onbeantwoord [10].

7 Tabel 3: Kamervragen december 2005 Datum vragen: Antwoord Minister Opmerkelijk [8] Waarop baseert u de conclusie dat de ATBkwiteerfunctie niet effectief is gebleken? Het feit dat ondanks de ATB-kwiteerfunctie hoogst incidenteel toch een rood sein gepasseerd werd is daarvoor toch geen onderbouwing? Zie tabel. Daarin is al bevestigd dat het besluit tot afschaffing terecht is genomen. Op de specifieke vraag naar de verkeerde onderbouwing werd niet ingegaan. Hoe komt u van de tabel op uw conclusies? Kunt u het percentage treinen waarvan de ATB-kwiteerfunctie is verwijderd en de toename van het aantal STS-passages in een grafiek weergeven? De tabel geeft aan dat het afschaffen van de kwiteerfunctie voor de betreffende materieelsoorten niet tot een stijging van het aantal roodlichtpassages heeft geleid. Zie verder de voorgaande vraag. Ik zie geen aanleiding om dit onderzoek uit te voeren. De tabel geeft percentages weer, geen aantallen. De vraag, hoe op basis van de tabel de conclusie tot stand is gekomen, blijft daarmee feitelijk onbeantwoord. Vraag blijft feitelijk onbeantwoord. Even daarna, tijdens een algemeen overleg in de Tweede Kamer, volgt een herhaling van zetten. De Minister houdt vol dat kwiteren niet effectief is: Machinisten, vakbonden en de branchebrede werkgroep STS hebben in 2007 bevestigd, de kwiteerfunctie niet terug te willen [11]. En ook deze stelling blijkt onjuist: - het onderzoek van de branchebrede werkgroep STS, resulterend in bovenstaande tabel 2, is onjuist zoals hiervoor toegelicht - bij vakbond FNV Bondgenoten gaan juist stemmen op dat de kwiteerfunctie of een effectievere vervanging ervan wel gewenst is [12, 13] en - machinisten blijken verdeeld te zijn over de kwiteerfunctie (zie voorgaand). Kwiteerfunctie nog steeds verplicht Ondanks het besluit tot afschaffing, staat de kwiteerfunctie nog steeds voorgeschreven in de Regeling Keuring Spoorvoertuigen, bijlage 7. Een integratie van kwiteerknop met de intermitterende dodemansknop is zelfs expliciet uitgesloten [14]. Het mag opmerkelijk heten dat een wettelijk verplicht onderdeel in de praktijk is afgeschaft. Opnieuw volgen er opmerkelijke antwoorden op Kamervragen: De technische kwiteervoorziening is onderdeel van de standaardspecificaties van de ATB apparatuur ( ).[Sinds 1995] is de technische functie nog steeds in de apparatuur aanwezig, maar is deze niet in werking gesteld [10]. Dat laatste is even onjuist nieuw materieel heeft geen kwiteerknop als bizar. Is er voldaan aan de wet als de functie is geïnstalleerd, maar niet wordt gebruikt? Fouten worden niet herkend of niet toegegeven De in deze bijdrage geïdentificeerde redeneerfouten zijn aan een aantal materiedeskundigen gepresenteerd, waarvan velen destijds in meer of mindere mate bij de afschaffing betrokken waren. Sommigen waren van mening dat de oorspronkelijk gevolgde redenering toch correct is. Anderen bleven een antwoord schuldig. Enkelen bevestigden dat inderdaad niet was onderbouwd hoe vaak de kwiteerfunctie wél leidde tot het voorkomen van een STS-passage. Conclusies Operationeel: de informatievoorziening voor de machinist is onvoldoende De kwiteerfunctie beoogde de machinist ervan bewust te maken dat hij op een stoptonend sein af kan rijden. De voormalige uitvoering van die functie was niet optimaal. Door echter de functie geheel te verwijderen heeft een machinist minder ondersteuning dan oorspronkelijk werd beoogd. In combinatie met een gelijktijdige stijging van het aantal onterechte stoptonend-seinpassages geeft dat te denken.

8 Er moet een beter hulpmiddel komen dat de machinist helpt zijn aandacht te richten op hetgeen op dat moment belangrijk is. Lerend: een onjuiste redenering houdt stand Het doel van de kwiteerfunctie is in de jaren 60 niet expliciet vastgelegd of althans heden onbekend. Dat heeft bijgedragen aan twee redeneerfouten die bij de afschaffing zijn gemaakt: - Omdat de kwiteerknop ook de dodemansknop afdekte, en bij invoering van de intermitterende dodemansknop ook de uit te voeren bedieningshandelingen op elkaar gingen lijken, werden de functie van de dodemansknop en zoemer (aanwezigheidsbewaking) en de kwiteerknop en zoemer (herinnering voor nadering stoptonend sein) onterecht aan elkaar gelijk gesteld; - Het feit dat treinen soms toch nog door rood reden, wil niet zeggen dat kwiteren het door rood rijden nooit voorkomt. De juiste gegevens om de (in)effectiviteit van de kwiteerfunctie aan te tonen, lijken niet beschikbaar te zijn. Wijzigingen in een veiligheidssysteem moeten zorgvuldig(er) beredeneerd kunnen worden. Als het de bedoeling is de kans op een stoptonendsein-passage te verkleinen, dan moet het ook mogelijk worden gemaakt om die kans te bepalen. Het is daarom van belang om meer gegevens te verzamelen over de taakuitvoering van de machinist. Opmerkelijk is dat de geïdentificeerde methodische fouten en inhoudelijke fouten in zowel de aanvankelijk gevolgde redenering als in de beantwoording van de Kamervragen nauwelijks aan de orde wordt gesteld. Het onderwerp lijkt te worden vermeden in plaats van kritisch te worden bekeken. Juridisch: de wetgeving en de praktijk zijn niet met elkaar in overeenstemming De wetgeving en de praktijk komen momenteel niet overeen. De wet schrijft een niet optimaal middel voor, dat bovendien niet aanwezig is. Zowel de wet als de praktijk zouden zodanig moeten worden aangepast dat het doel (een hulpmiddel dat de aandacht van de machinist richt) wordt voorgeschreven. De spoorwegondernemingen kunnen dan zelf een middel kiezen dat aan het doel voldoet. Discussie Emeritus-hoogleraar Van der Horst stelde in zijn afscheidrede: Het is een primaire taak van de wetenschap om onwetendheid te verhelpen, onzin aan de kaak te stellen, vooroordelen te ontmaskeren en kritiek te leveren op wat niet door de beugel kan [15]. Met deze bijdrage is getracht hier invulling aan te geven. Maar hoe nu verder? Doel-middelverschuiving We zien een doel-middel-verschuiving: de fysieke componenten (knop en zoemer) en de uit te voeren handeling hebben de aandacht, in plaats van het doel dat door middel van die componenten en handelingen bereikt moest worden. Wijzigingen in de techniek leiden er daardoor onbedoeld toe dat bepaalde functies niet of minder goed worden vervuld. Hetzelfde verschijnsel trof de auteur eerder aan bij een analyse van het Nederlandse seinstelsel [6]. Sturing situationeel bewustzijn van de machinist Over het feitelijke rijgedrag van de machinisten is echter maar weinig bekend. Dit kennisgebrek lijkt veelal te worden verhuld met de term vakmanschap zonder daarmee de machinisten tekort te willen doen. Maar zolang dit vakmanschap impliciet blijft, kan er niet van worden geleerd en zal ook onduidelijk blijven welke delen van de rijtaak voor de machinist lastig blijken. Elke trein beschikt over een zogeheten Automatische RitRegistratie (ARR), de equivalent van de zwarte doos in de luchtvaart, waarmee van elke treinrit een schat aan informatie wordt opgeslagen. Daaruit zou men kunnen afleiden hoe machinisten reageren op seinen, ATB-signalen (waaronder de kwiteerzoemer), of op welke plaatsen machinisten vaak hard remmen. Dat laatste duidt op een verkeerde inschatting van de benodigde remkracht en dus een onjuist situatiebewustzijn. Technisch is het uitlezen en analyseren van zulke gegevens niet moeilijk: het is zeer gebruikelijk bij de Belgische en Duitse spoorwegen en wordt ook bij de Britse en Italiaanse spoorwegen sinds enkele jaren gebruikt [16, 17]. Het is tevens verplicht in de luchtvaart (Flight Operations Quality Assurance) [18]. Doel van dergelijke analyses moet uiteraard zijn om de machinisten te ondersteunen, niet om hen te straffen. De spoorwegen experimenteren momenteel met een systeem dat de machinist toont welke sporen hij zal berijden. Dit zou kunnen helpen, hoewel het gevaar bestaat dat het de machinist afleidt van de seinwaarneming. Het verdient aanbeveling een proef uit te voeren waarin verschillende maatregelen om het bewustzijn van de machinist te verhogen worden vergeleken;. een referentiegroep dient in ieder geval onderdeel van een dergelijk onderzoek te zijn.

9 Regelgeving en toezicht Gezien het vermelde in de Regeling Keuring Spoorvoertuigen (zie 0) moeten we vaststellen dat vrijwel geen enkele trein in Nederland momenteel voldoet aan de wet. De spoorwegbedrijven dienen zich aan de wet te houden en het is de taak van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) om hierop toezicht te houden. In dit geval lijkt (beide) niet te gebeuren. Het is echter ook de taak van IVW om materieel toe te laten. Uit enkele brieven die de Minister aan de Tweede Kamer heeft gestuurd, blijkt dat IVW tevens (gedelegeerd) Kamervragen beantwoordt. Vanuit de bij IVW aanwezige expertise is dat geen onlogische gedachte, maar de vraag lijkt gerechtvaardigd of IVW niet te veel taken dient uit te voeren, die elkaar onderling belemmeren in hun correcte uitvoering (zie ook [19]). Wat werkt, onderbuik of onderbouwd? Het thema van dit congres is: Wat werkt, onderbuik of onderbouwd?. Kennelijk heerste het onderbuikgevoel dat de kwiteerfunctie overbodig was. Op basis daarvan is een onderbouwing gemaakt. Het was evengoed een onderbuikgevoel van een aantal zijdelings betrokkenen, dat de auteur heeft aangezet tot het uitvoeren van deze analyse, waaruit blijkt dat de oorspronkelijke redenering niet steekhoudend is. Kennelijk is een onderbuikgevoel nodig als motivatie om een onderbouwing te maken. Een goede onderbouwing vereist echter wel een meer wetenschappelijke aanpak. Dankwoord Deze bijdrage is onderdeel van het onderzoeksprogramma Next Generation Infrastructures ( Literatuur 1. Griffioen, E. & Vorderegger, J.R., RvTV studie stoptonende seinen, versie 0.9; RnV/01/T Railned Spoorwegveiligheid. Utrecht. 2. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Trendanalyse Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. Inspectie Verkeer en Waterstaat. Utrecht. 3. Holleman, J Van irriterende naar intermitterende dodeman in SGM. Matblad. (3) van den Hout, J Vervallen van de ATB-kwiteerfunctie. Matblad. 1992(2) Van den Top, J. & Groeneweg, J IJzeren regels geen waarborg voor spoorwegveiligheid. Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap. 20(3+4) Van den Top, J., Sierts, A.C.F. & Heijer, T A systemic analysis of the Dutch railway signalling system. in TRAIL Congress. Rotterdam. TRAIL Research School 7. Wedzinga, A.A., Seinenboek - toelichting. Railned. Utrecht. 8. Tweede Kamer der Staten-Generaal, Veiligheid van het railvervoer - Spoor: vervoer- en beheerplan - verslag van een algemeen overleg (vastgesteld 19 maart 2007). SDU Uitgevers. 's Gravenhage. 9. Verheij, F. & van Dijk, R.P., Voortgangsrapportage Passages Stoptonend Sein (STS) - Spoorbranche - stand van zaken Utrecht. 10. Tweede Kamer der Staten-Generaal, Vragen van het lid Roemer (SP) aan de minister van Verkeer en Waterstaat over spoorveiligheid. (Ingezonden 11 juni 2008). SDU Uitgevers. 's Gravenhage. 11. Tweede Kamer der Staten-Generaal, Spoor: vervoer- en beheerplan - verslag van een algemeen overleg. SDU Uitgevers. 's Gravenhage. 12. Berghuis, R., expertmeeting spoorveiligheid. FNV Bondgenoten. Utrecht. 13. van Joolen, O. & de Vreede, J Machinisten: Botsalarm moet terug. Algemeen Dagblad Regeling Keuring Spoorvoertuigen. 's Gravenhage. 15. van der Horst, P.W., De mythe van het Joodse kannibalisme - Afscheidsrede van professor Pieter W. van der Horst. Universiteit Utrecht. Utrecht. 16. de Fabris, S., Longo, G. & Medeossi, G Automated analysis of train event recorder data to improve micro-simulation models. in Computers in Railways XI. Toledo. WIT Press 17. van der Mark, P., Seinsystemen en vertraging. Een verhaal uit de UK. IRSE. 18. International Civil Aviation Organization, ICAO Accident Prevention Programme. ICAO. Montréal. 19. Lemmens, J De verbindende kracht van toezicht in gelede systemen: het Nederlandse spoorwegsysteem als casus. in NVVK Veiligheidscongres. Papendal. Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde