Samenwerken op maat levert een plus op

Transcriptie

1 Nomina9e Zorgmanager van het jaar 2014 Filip Verhoost vzw Zorgnetwerk Trento algemeen directeur administrator SOM+ 1

2 Waar staat SOM+ voor? Chronic Care model Toepassing CCM binnen SOM+ Trajectbegeleiding Tandem therapeut- zorgkundige/ verzorgende Besluit Waar staat SOM+ voor? werkingsgebied 2

3 Chronic care model Chronic care model 3

4 Maatschappij afstemming op de maatschappij coördineren van mogelijkheden voor de pa9ënt buiten de gezondheidszorg Waar staat SOM+ voor? Totaalbudget SOM+: 1e oproep = ,96 2e oproep = ,79 Aantal cliënten: 130 Totaal Fteq: 14,5 Fteq zorgtraject: 11 4

5 04/02/15 Chronic care model Partners Samenwerken op maat levert een plus op Samenwerken op maat levert een plus op 5

6 Samenwerken is complex Muren doorbreken 6

7 Bruggen bouwen Iedereen moet dezelfde taal spreken 7

8 04/02/15 Projectstructuur Samenwerken op maat levert een plus op Chronic care model Samenwerken op maat levert een plus op 8

9 04/02/15 Chronic care model Samenwerken op maat levert een plus op cliënt neemt beslissingen Zelfmanagement vergroten zelfredzaamheid cliënt Samenwerken op maat levert een plus op 9

10 Zelfmanagement vergroten zelfredzaamheid cliënt tandem therapeut- zorgkundige Zelfmanagement vergroten zelfredzaamheid cliënt Betrokkenheid in zorgplan Vormingstraject Inze`en op mantelzorg 10

11 Gebruikersfiche Tools voor cliënten EHBD- doos Tools voor cliënten 11

12 ADL- mediator maal9jdhulp Tools voor cliënten ADL- mediator aankleedhulp Tools voor cliënten 12

13 Chronic care model Processen ontwerp van het zorgproces: organiseren van een efficiënte, gecoördineerde samenwerking 13

14 Processen Rolomschrijvingen 14

15 Opvolgzorgfiche Chronic care model 15

16 04/02/15 Samenwerken op maat levert een plus op Teamoverleg Trajectbegeleiding Besluitvorming Samenwerken op maat levert een plus op Opvolgzorgfiche Besluitvorming 16

17 Chronic care model Klinische informa9esystemen & ict- oplossingen BelRAI - Pyxicare 17

18 Klinische informa9esystemen & ict- oplossingen Bijkomende schalen COPM Klinische informa9esystemen & ict- oplossingen 18

19 Klinische informa9esystemen & ict- oplossingen Werkboek CAP s Klinische informa9esystemen & ict- oplossingen Sharepoint 19

20 Klinische informa9esystemen & ict- oplossingen Rapportentool Chronic care model 20

21 Enkele cijfers Aantal inclusies - exclusies (jun- dec) totaal aantal inclusies aantal exclusies Enkele cijfers gemiddeld aantal zorgoverleg/cliënt As4tel /2014 gemiddeld aantal zorgoverleg/cliënt

22 Enkele cijfers 2014 (tot 31/11) presta9es overleg 21% presta9es zorg 79% Enkele cijfers gem kost/dag/client gem kost/dag/client

23 04/02/15 Enkele cijfers Samenwerken op maat levert een plus op gemiddeld aantal dagen langer thuis As4tel gemiddeld aantal dagen langer thuis Trajectbegeleiding Samenwerken op maat levert een plus op Reinout Remmery CM Waas en Dender diensthoofd Thuiszorg 23

24 04/02/15 Trajectbegeleiding Trajectbegeleiding Samenwerken op maat levert een plus op Samenwerken op maat levert een plus op Geïncludeerde cliënten SOM+ è complexe zorgsitua9es kwetsbare ouderen - complexe en/of langdurige verzorging nodig - demen9e => detecteren via wachtlijst WZC en grenssitua9es in de thuiszorg è vereisen coördina9e è rol van de trajectbegeleider = rol van de casemanager binnen Chronic Care model? 48 24

25 Trajectbegeleiding Op basis van de afname van de BELRAI- en ev. andere screenings wordt een zorgtraject op maat afgesproken De trajectbegeleider waarborgt dat de afspraken binnen het zorgtraject op maat bij de geïncludeerde oudere worden nagekomen en zorgt voor een inhoudelijke opvolging van de resultaten è effect van zorg op de cliënt en zijn zorgsitua9es Rol kan opgenomen worden door verschillende partners, op basis van exper9se en coördinerende vaardigheden. - vertrouwenspersoon / contactpersoon - polsslag van de cliënt è helikopteroverzicht 49 Trajectbegeleiding De trajectbegeleider waarborgt dat de afspraken binnen het zorgtraject op maat bij de geïncludeerde oudere worden nagekomen en zorgt voor een inhoudelijke opvolging van de resultaten = casemanager casemanagement? Managementgerichte opdracht die niet noodzakelijk moet worden uitgevoerd door een (para- )medische zorgverlener. Dit omvat ook planning en monitoring en het an4ciperen op veranderingen in de gezondheidsbehoeuen en de nood aan verpleegkundige en sociale zorgverlening. Het beheer en de coördina4e van alle zorg (medische en niet- medische) die nodig is om tegemoet te komen aan de behoelen van de pa4ënt

26 Trajectbegeleiding 4 essen4ële kenmerken casemanagement 1) Beoordeling van geïndividualiseerde behoeuen en voorkeuren 2) Het plannen van de dienstverlening, in func9e van het resultaat van de screening 3) Zorgcoördina9e waarbij pa9ënt centraal staat 4) Herevalua9e en aanpassing van de zorg vs. rol van trajectbegeleider binnen SOM + 1) BelRAI- en andere screenings, intakegesprek en mul9disciplinair teamoverleg => caps, doelstellingen en ac9es! Screenings zelf gebeuren niet door trajectbegeleider! 2) Opstellen van zorgenplan (zorgtraject op maat) 3) Trajectbegeleider neemt zorgcoördina9e op: opvolging zorgenplan 4) Via Pyxicare, contact met cliënt en zorgopvolgfiche kan trajectbegeleider zijn/haar cliënten opvolgen => van film naar foto => aanpassing zorgenplan / cliëntenoverleg 51 Trajectbegeleiding Binnen Chronic Care Model spreekt men van mul4disciplinair pa4ëntendossier (MPD) = centraal instrument: alle per9nente en noodzakelijke informa9e om de medische en niet- medische zorgen, en de coördina9e ervan samen te linken in een globaal MPD combineert het digitaal globaal medisch dossier (geïni9eerd door de huisarts) met de digitale dossiers van andere zorgverstrekkers vervangt niet de verschillende geïnforma9seerde dossiers die de individuele zorgverstrekker over zijn/haar pa9ënt aanleggen Binnen SOM+ spreken we van een zorgenplan = idem, maar van bij de start mul9disciplinair en niet louter vanuit medische insteek, maar vanuit hele context van de geïncludeerde cliënt en zijn/haar omgeving vanuit die insteek is het binnen SOM+ niet de huisarts, maar de trajectbegeleider die deze rol opneemt è centrale rol met passieve betrokkenheid van de huisarts (bvb. MDO) 26

27 Trajectbegeleiding Intensiteit van de trajectbeleiding Binnen Chronic Care Model wordt casemanager pas aangesteld, wanneer - door de complexiteit van de zorg - de huisarts en/of pa9ënt hulp kunnen gebruiken => hulpverlener, gekoppeld aan huisarts & pa9ënt om zorg te regelen en te coördineren op alle levensterreinen => 9jdelijk Binnen SOM + wordt trajectbegeleider van bij de start aangeduid om de zorg te coördineren => startpunt binnen SOM+ is reeds deze complexe zorgsitua9e => intensiteit kan wel variëren op basis van de complexiteit van de zorg => oefening 10u 20u op jaarbasis (inspelen op fluctua9es binnen de zorgsitua9e) Tandem Ergo- Zorgkundige/Verzorgende Berten Van Kerkhove Familiezorg Regiomanager Gent & Noordoost 27

28 04/02/15 Tandem therapeut- zorgkundige/verzorgenden Samenwerken op maat levert een plus op Tandem Ergo- Zorgkundige/Verzorgende Samenwerken op maat levert een plus op

29 Tandem Ergo- Zorgkundige/Verzorgende 1 Ergotherapeut aan huis: COPM Ergo behandelplan Ergo- interven9es Tandem Ergo- Zorgkundige/Verzorgende 1 Ergotherapeut aan huis: COPM Ergo behandelplan Ergo- interven9es 1 Verzorgende aan huis: Gezinszorg zorgtraject op maat Reguliere zorgtaken Contextuele info

30 Tandem Ergo- Zorgkundige/Verzorgende 1 Ergotherapeut aan huis: COPM Ergo behandelplan Ergo- interven9es 1 Verzorgende aan huis: Gezinszorg zorgtraject op maat Reguliere zorgtaken Contextuele info 3 Tandem Zorgkundige - Ergo: Educa9e Con9nuering Info uitwissel Doorstroom Pyxicare Geïntegreerd in het plan 59 Tandem Ergo- Zorgkundige/Verzorgende Chronic Care Model? Zelfmanagement ondersteunend = directe omgeving Sociale ac9vering Cura9ef en preven9ef Integrated Care Welzijns- bevorderend Taakdelega9e 3 Tandem Zorgkundige - Ergo: Educa9e Con9nuering Info uitwissel Doorstroom Pyxicare Geïntegreerd in het plan 60 30

31 Besluit Nood aan mul9disciplinair samenwerken 31

32 Goede kezng is nodig Indien niet: slechtere kwaliteit van zorg 32

33 en gebrek aan con9nuïteit van zorg Besluit Werkt ons systeem : ja Hebben we ons einddoel al bereikt : neen Kunnen de processen nog beter : ja Kunnen we nog beter afstemmen op elkaar : ja Zijn we crea9ef : ja Infodoorstroming en gebruik van de tools kan nog beter We zien en ondervinden dat de client tevreden is en dat de medewerkers graag werken voor SOM+ 33

34 Nomina9e Zorgmanager van het jaar