Peuterspeelzaal JIP & JANNEKE

Transcriptie

1 Achternaam peuter Jongen Meisje Voornaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres BSN nummer peuter Bereikbaar op eventueel ander adres/telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit Naam ouder/verzorger 1 Opleiding ouder/verzorger 1: BSN nummer basisonderwijs Geboortedatum LBO/VBO, praktijkonderwijs of VMBO basis of Beroep kaderberoepsgerichte leerweg overig VO en hoger geen diploma wel jaren voortgezet onderwijs Plaats/land waar diploma is behaald Naam ouder/verzorger 2 opleiding ouder/verzorger 2: BSN nummer basisonderwijs Geboortedatum LBO/VBO, praktijkonderwijs of VMBO basis - of Beroep kaderberoepsgerichte leerweg overig VO en hoger geen diploma wel jaren voortgezet onderwijs Plaats/land waar diploma is behaald Arbeidssituatie ouders moeder werkt buitenshuis vader werkt buitenshuis ouders maken gebruik van professionele kinderopvang ouders maken gebruik van informele opvang Huisarts + telefoonnummer Zorgverzekeraar + inschrijfnummer Naam wijkverpleegkundige Ingeënt tegen besmettelijke kinderziekten Ja Nee Bijzonderheden:

2 Specifieke kindgegevens: Voedinggewoonten Is er sprake van een dieet ja nee Zo ja, _ Drinkt uw peuter zelfstandig uit een beker ja nee Gezondheid Heeft uw peuter allergieën? ja nee Zo ja, welke Is uw peuter onder behandeling van een specialist? ja nee Zo ja, welke Gebruikt uw peuter medicatie? ja nee Zo ja, welke Is het nodig deze medicatie ook op de peuterspeelzaal te verstrekken? ja nee Wanneer u hier ja heeft aangekruist moet er een Verklaring Medicijnverstrekking worden ingevuld. Slaapt uw peuter goed? (12 tot 13 uur per etmaal) ja nee Spelgedrag Heeft uw peuter voorkeur voor bepaalde spelsoorten? ja nee Zo ja, welke - vooral beweegspel - vooral met volwassenen samen spel - vooral creatief spel - vooral rollenspel (poppen/auto s/blokken etc.) Spelen ouders samen met de peuter? ja nee Wordt er dagelijks een verhaal voorgelezen? ja nee Kind kenmerken Heeft uw peuter tijd nodig te wennen aan nieuwe situaties? ja nee Taalontwikkeling Spreekt uw peuter in 2 of 3 woordzinnen? ja nee Kunnen anderen uw peuter verstaan? ja nee Spreekt uw peuter Nederlands? ja nee Zo nee, welke taal wordt er thuis gesproken?

3 Gezinssituatie Woont uw peuter in 1 huishouden bij moeder & vader? ja nee Zo nee, is er sprake van co-ouderschap? ja nee Zo nee, is er contact met de andere ouder? ja nee Zo nee, uw peuter woont bij moeder vader Heeft uw peuter broers en/of zussen? ja nee Zo ja, hoe heten zij en hoe oud zijn zij? Ouderbetrokkenheid Is bereid mee te helpen met uitstapjes? ja nee Geeft toestemming voor uitstapjes? ja nee Bereid om te helpen met de grote schoonmaak ja nee Bereid om te helpen met Jantje Beton collecte ja nee (Helft van de opbrengst is voor de peuterspeelzaal) Geeft toestemming voor het plaatsen van foto s op de site ja nee Datum inschrijving Administratiegegevens Datum plaatsing 1 e dagdeel 2 e dagdeel 3 e dagdeel 4 e dagdeel 5 e dagdeel

4 Overeenkomst met peuterspeelzaal Jip en Janneke Ondergetekende verklaart zich akkoord met de betalingsvoorwaarden zoals in de informatieblad vermeld staan. Ondergetekende geeft toestemming tot het verrichten van urgent medische ingrepen door een arts, indien er zich op de peuterspeelzaal met het kind iets voordoet wat direct handelen noodzakelijk maakt. Het peuterdossier is altijd inzichtelijk voor ouders. Ouders geven uitdrukkelijke mondeling toestemming om het dossier te tonen en/of te bespreken met derden, bijvoorbeeld Thuiszorg. Als een kind vier jaar wordt zal het dossier naar de basisschool gaan mits ouders daar toestemming voor geven. De gegevens worden 2 jaar bewaard nadat de peuter de speelzaal heeft verlaten. Ondergetekende gaat wel/niet akkoord* met het bijhouden van een peuterdossier door de leidster.** Ondergetekende gaat wel/niet akkoord* met het doorgeven van het peuterdossier aan de basisschool.** Naam toekomstige basisschool:. Ondergetekende gaat wel/niet akkoord* met het doorgeven van het peuterdossier aan de wijkverpleegkundige van Thuiszorg West- Brabant en zo nodig derden.** De Gemeente stimuleert deelname aan voor - en vroegschoolse educatie. Om te kunnen volgen hoeveel kinderen een voorschoolse voorziening bezoeken vraagt de gemeente enige registratie gegevens* Ondergetekende gaat wel/niet akkoord* met het doorgeven van: Naam, adres, geboortedatum, in - en uitschrijfdatum op de peuterspeelzaal.** Datum: Handtekening ouders: Naam leidster: Handtekening leidster:

5 * Doorhalen wat niet van toepassing is ** De Wet bescherming persoonsgegevens is hierop van toepassing. Deze gegevens worden dan ook niet voor andere doeleinden gebruikt Machtiging Naam Peuter: Geboortedatum peuter: Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Stichting Peuterspeelzaal Jip en Janneke Dinteloord om per (datum) rekeningnummer de ouderbijdragen van af te schrijven. De rekening staat op naam van: Naam en voorletter(s): Plaats: Datum: Handtekening