Artikel. Anesthesiologische en neurochirurgische aspecten van de wakkere hersenoperatie. MarkusKlimek ArnaudJ.P.E.Vincent

Transcriptie

1 Artikel Anesthesiologische en neurochirurgische aspecten van de wakkere hersenoperatie MarkusKlimek ArnaudJ.P.E.Vincent Samenvatting Een wakkere hersenoperatie is een teamtaak: patiënt, anesthesioloog, neurochirurg en neurolinguïst/neuropsycholoog werken intensief samen om een kwaadaardige hersentumor zonder functionele schade voor de patiënt te verwijderen. Dit artikel beschrijft details van het anesthesiologische en het neurochirurgische beleid omtrent deze operatie. Van de patiëntenselectie en de indicatiestelling over de voorbereidingop de operatie en het intraoperatief beloop tot de nazorg en de mogelijke complicaties, wordt het traject beschreven dat hieraan gekoppeld is. Op basis van hun ruime eigen ervaring beschrijven de auteurs niet alleen hun eigen beleid, maar spiegelen dit ook aan de literatuur. Hun conclusie is dat een wakkere hersenoperatie bij een patiënt met een tumor dichtbij functioneel relevante hersengebieden zeker veilig uitgevoerd kan worden. Trefwoorden anesthesie neurochirurgie wakkere hersenoperatie wakkere craniotomie hersentumor Inleiding De wakkere craniotomie is een oude operatietechniek, die in de afgelopen jaren een renaissance beleeft. Dit heeft te maken met voortschrijdende inzichten over de meerwaarde van een uitgebreide tumorresectie voor de prognose van de patiënt en met de verbeterde farmacologische mogelijkheden op anesthesiologisch gebied. De wakkere hersenoperatie is de afgelopen 15 jaar dan ook uitgegroeid tot een standaardprocedure in de moderne neurochirurgie, die regelmatig succesvol M. Klimek ( ) Afdeling Anesthesiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland m.klimek@erasmusmc.nl A. J. P. E. Vincent Afdeling Neurochirurgie, Erasmus Medisch Centrum, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam, Nederland DOI /s Published online: 10 June 2016 wordt toegepast in zowel academische als niet-academische centra, in multidisciplinair verband met linguïsten en/of neuropsychologen. Dit artikel beschrijft de belangrijkste anesthesiologische en neurochirurgische aspecten van de perioperatieve zorg, zoals deze in het Erasmus MC te Rotterdam wordt toegepast. Indicatiestelling De wakkere hersenoperatie heeft haar meerwaarde bewezen bij hersentumoren (glioom, astrocytoom) die dichtbij functioneel relevante hersengebieden groeien, en dan met name de motorische en de taal- en spraakfunctiegebieden. De integriteit van deze gebieden kan tijdens een algehele anesthesie niet adequaat bewaakt worden. Indien men via (f)mri een hersentumor heeft gediagnosticeerd en de nabijheid van functionele gebieden heeft ingeschat, zijn er in principe drie opties: 1) afwachten, wat bij een langzaam groeiende tumor jarenlang goed kan gaan, 2) een biopsie nemen, wat

2 Neuropraxis 2016; slechts wordt gedaan bij een vermoeden van maligniteit waarbij ruime resectie van de tumor onmogelijk is en 3) wakkere craniotomie, met als doel een maximale tumorresectie met behoud van levenskwaliteit en hersenfunctie. Het moet benadrukt worden, dat in principe ook latere reoperaties bij een mogelijk tumorrecidief zoals aangegeven onder 2) en 3) mogelijk zijn (indien functionele reorganisatie heeft plaatsgevonden). Patiëntselectie Een wakkere hersenoperatie is niet voor alle patiënten een geschikte optie. Bij de patiëntselectie is een aantal criteria van belang. De patiënt moet wakker en coöperatief zijn. Daarnaast moet de patiënt helder kunnen communiceren, omdat het de terugkoppeling van de patiënt is die het operatieteam over de effecten van de corticale stimulatie informeert. De motivatie van deze patiënten is in het algemeen heel hoog. Het feit dat zij een eigen bijdrage voor het succes van de procedure kunnen leveren, werkt stimulerend en wordt over het algemeen niet als beangstigend ervaren. Een ernstige verstoring van de stolling is een reden om een patiënt niet wakker te opereren, gezien bij operaties met hoger bloedverlies de kans op een hersenoedeem toeneemt. Omdat bij problemen tijdens de operatie moet kunnen worden overgegaan naar een algehele anesthesie, mag de patiënt geen moeilijk toegankelijke luchtweg hebben, die een mogelijke spoedintubatie in de Mayfield-hoofdklem belemmert. Met deze hoofdklem wordt het hoofd tijdens de operatie gefixeerd. Een recent grand-malinsult met bewustzijnsverlies toont een verhoogde prikkelbaarheid van de hersenen aan. Een insult in de Mayfield-hoofdklem tijdens de operatie kan heel ernstige gevolgen hebben; daarom eisen wij een aanvalsvrije periode van 14 dagen voor de operatie. Kleine, focale insulten vormen geen probleem. De leeftijd van de patiënt is ook een selectiecriterium. Wij hebben een kind van 9 jaar behandeld, de jongste patiënt wereldwijd die op deze manier is geopereerd, maar belangrijker dan de leeftijd lijkt ons de psychosociale ontwikkeling van de patiënt (houdt de patiënt de procedure vol?). Ook het gewicht van de patiënt is belangrijk, omdat de lokale anesthetica, wat bijwerkingen betreft, een zogenoemde toxische bovengrens kennen, die aangeeft hoeveel milligram anesthetica per kilo lichaamsgewicht veilig gegeven kunnen worden. Indien een patiënt te licht is, zou het niet lukken om het operatiegebied voldoende te verdoven. Zelfs bij kleinere tumoren kan 25 kg als een absolute ondergrens beschouwd worden. Een laatste belangrijk criterium is de locatie van de tumor: die moet voor de neurochirurg benaderbaar zijn met de patiënt in een vorm van rug- of zijligging. Een wakkere operatie in buikligging lijkt ons niet verantwoord, gezien de weinig comfortabele houding, de moeilijketoegangtotdeluchtwegendeuitdagingom het belangrijke oogcontact tussen patiënt en behandelteam te bereiken die deze houding oplevert. Een tumor in de insula is lastiger te verwijderen dan een oppervlakkige, corticaal gelegen tumor, hoewel de locatie geenszins een wakkere operatie in de weg hoeft te staan. Preoperatieve voorbereiding Uiteraard heeft de patiënt een preoperatief gesprek met de neurochirurg, maar bij wakkere hersenchirurgie vindt ook een bijzonder uitgebreid en afzonderlijk gesprek plaats tussen de patiënt en de anesthesioloog die verantwoordelijk is voor de begeleiding tijdens de wakkere hersenchirurgie. Het is voor de anesthesioloog belangrijk om de patiënt in een min of meer normale situatie te leren kennen en een inschatting van de stuurbaarheid van de patiënt te krijgen. Tijdens het preoperatieve gesprek met de anesthesioloog wordt de gehele procedure door middel van een dia- en videopresentatie doorlopen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan het scheren van het hoofdhaar, het bedekken met doeken, intraoperatieve geluiden en gesprekken, het lange tijd platliggen, de temperatuur, het aanleggen van de Mayfield-hoofdklem die het hoofd tijdens de operatie fixeert, het inbrengen van de benodigde katheters en lijnen (bijv. een arteriële lijn) en een urinekatheter, tijdelijke uitval van hersenfuncties door de elektrische prikkel of hersenoedeem en de mogelijkheid van pijn tijdens de operatie. De patiënt blijft voor de operatie nuchter, omdat een eventuele spoedintubatie noodzakelijk kan zijn. Rokers die zonder sigaret in de ochtend hoesten, mogen voor de ingreep roken, omdat hoesten tijdens de ingreep een grotere belasting kan zijn dan de mogelijke bijwerkingen van het roken. Wijvragendepatiëntgedurendedenachtvoorde operatie met dertig graden verhoogd bovenlichaam te gaan slapen ter preventie van hersenoedeem. Op de avond voor de ingreep en 30 minuten voor de anesthesiologische inleiding wordt voorbereidende medicatie gegeven. De eigen medicatie van patiënt (vooral de anti-epileptica) wordt doorgebruikt. Inleiding van de anesthesie Nadat het perifere infuus onder lokale verdoving is aangebracht, wordt de patiënt gesedeerd. Als de patiënt slaapt, wordt onder lokale verdoving een arteriële lijn voor de invasieve bloeddrukmeting en controle van de bloedgasseningebrachtindearteriaradialis.allepatiënten krijgen een urinekatheter. Nadat de lijnen zijn geplaatst, wordt de sedatie gestopt en de patiënt wakker gemaakt. Het wakker worden in deze fase heeft voor-

3 80 Anesthesiologische en neurochirurgische aspecten van de wakkere hersenoperatie spellende waarde voor de manier van wakker worden tijdens de craniotomie. Indien de patiënt rustig wakker wordt, is er geen bezwaar tegen het later opnieuw sederen totdat de dura mater open is. Als de patiënt rondom deze eerste sedatiefase veel onrust vertoont, kan ervoor gekozen worden om het openen van de schedel bij de wakkere patiënt te doen, gezien alle pijnstilling dan reeds is gewaarborgd door de lokale verdoving. Nu wordt de wakkere patiënt gepositioneerd in zijligging of halve zijligging, waarbij de patiënt zelf de meest comfortabele positie kan bepalen. Vervolgens wordt de plaatselijke verdoving voor de Mayfieldhoofdklem en het operatiegebied geplaatst. Na de positionering, het vastzetten van de hoofdklem en de infiltratie van het operatiegebied wordt de patiënt normaliter weer met propofol gesedeerd tot de dura mater open is. Intraoperatieve procedure Na het steriel afdekken van het operatiegebied wordt onder propofolsedatie met spontane ademhaling de craniotomie verricht. Hierbij wordt soms de dura nog druppelsgewijs met lokaal anestheticum verdoofd. Met name de temporobasale dura kan door de ligging nabij het ganglion trigeminale pijnlijk zijn bij tractie. Na het openen van de dura wordt de kortwerkende sedatie gestopt en is de patiënt snel wakker. De neuronavigatie wordt gebruikt om het operatiegebied te identificeren, omdat de resultaten van het fmri lang niet altijd overeenkomen met de bevindingen in de praktijk. Daarom is en blijft vooralsnog de elektrische stimulatie de gouden standaard bij de bepaling van functionele gebieden. De fmri geeft slechts een grove indicatie van de plaatsen van de te verwachten functionele gebieden. De corticale simulatie wordt verricht met behulp van een elektrische bipolaire stimulator. De afstand van de polen bedraagt 5 mm. De stimulatie vindt plaats door het bipolaire pincet direct op de oppervlakte van de hersenen te plaatsen en te stimuleren met 2 16 ma. Wij stimuleren en reseceren tot op 5 mm van het functionele gebied. Stimulatie met 10 ma leidt tot een diepte van de stroom van ongeveer 10 mm, 9 ma tot een diepte van 9 mm, 8 ma tot een diepte van 8 mm etc. Dat wil zeggen dat als er bij 5 ma er nog een functie is (spraakstop of motorische beweging) wij uit veiligheidsoverwegingen stoppen met de resectie. De gehele cortex rondom de tumor wordt zo afgewerkt. Tijdens de stimulatie vindt het neuropsychologisch/ -linguïstisch onderzoek plaats zoals beschreven door De Witte et al., ter identificatie van de functioneel relevante gebieden in de hersenen [1]. Nadat de cortex rondom de te opereren tumor in kaart is gebracht, wordt de tumor zo radicaal mogelijk verwijderd met inachtneming van deze functionele gebieden. Soms zal dus slechts subtotale of partiële resectie van tumoren in dit gebied mogelijk zijn om uitvalsverschijnselen te voorkomen. Tijdens de resectie van de tumor in de nabijheid van de taal- en spraakgebieden wordt er continu een gesprek gevoerd met de patiënt door de neuropsycholoog/-linguïst, de anesthesioloog of de anesthesiemedewerker. Dit geeft de chirurg directe controle op het taal- en spraakvermogen. In de nabijheid van de motorische cortex wordt ook in de witte stof gestimuleerd om een veilige ruime resectie van de tumor mogelijk te maken. Adequate stimulatie vraagt over het algemeen wel om hogere ampères (tot 16 ma). Aan de medicatie wordt zo nodig mannitol, fenytoïne of atropine toegevoegd. Mannitol vermindert de kans op ernstig hersenoedeem, fenytoïne onderdrukt mogelijke gegeneraliseerde epileptische insulten die ook door de manipulatie aan de hersenen uitgelokt kunnen worden en atropine voorkomt dat door de manipulatie een vagale reflex wordt opgeroepen, waardoor de hartfrequentie fors zou dalen. Eventuele focale insulten die ontstaan door de prikkeling van de cortex worden gecoupeerd door lokale applicatie van ijswater. Nadat de tumor is verwijderd, wordt hemostase verricht en wordt de patiënt weer gesedeerd. De schedel wordt vervolgens gesloten. Postoperatief beloop Direct na het verwijderen van de hoofdklem wordt de sedatie gestopt en ontwaakt de patiënt, en verblijft hij vervolgens 24 uur op de postanesthesia care unit (PACU), een soort mini-intensive care/high care, die speciaal is ingericht voor postoperatieve patiënten. Hier wordt op de dag van de ingreep bedrust gehouden, aangezien een nabloeding in het operatiegebied de ernstigste vroege complicatie is. De neurologische functie wordt regelmatig (ten minste ieder uur) gecontroleerd. Pijnstilling wordt toegediend, maar deze operatie is in vergelijking met andere ingrepen relatief pijnarm. Ook komt postoperatieve misselijkheid niet vaak voor en mogen de patiënten vrij snel na hun overplaatsing naar de PACU eten en drinken. Binnen 48 uur wordt een MRI-scan gemaakt ter beoordeling van de tumorresectie. Zes weken na ontslag worden de patiënten ter controle teruggezien op de polikliniek. Discussie De techniek die wij hebben beschreven, is het beleid in het Erasmus MC, dat is gestoeld op meer dan 12 jaar ervaring met bijna 400 patiënten. In de wetenschappelijke literatuur over de wakkere hersenoperatie is een aantal discussies te vinden, waarop wij hier kort willen ingaan. Het moet benadrukt worden, dat er onvoldoende wetenschappelijke evidentie voor is dat de ene manier van wakkere opereren beter is dan de andere, zodat in onze ogen eigen ervaringen en pathofysiologisch-farmacologische overwegingen de enige criteria

4 Neuropraxis 2016; zijn waarop men bepaalde beleidskeuzes maakt, totdat overtuigende studies beschikbaar zijn. Sedatie Voor de sedatie gebruiken wij vooral propofol en wij vertrouwen op een goed werkende lokale verdoving. Het is ook gebruikelijk om het sterke, maar bijzonder kortwerkende remifentanil als pomp door te laten lopen. Indien de lokale verdoving onvoldoende zou werken, is dit zeker een optie, maar bij routinematige toediening lijkt de incidentie van ademhalingsdepressie tot aan beademingsbehoefte toe te nemen. Een vrij recent op de Nederlandse markt geïntroduceerd middel is dexmedetomidine. Hiermee lijkt het ontwaken nog sneller te lukken dan met propofol. De patiënt heeft wel minder amnesie, wat niet door alle patiënten als prettig wordt ervaren. Pijnstilling Betreffende de pijnstilling zijn er minder problemen te verwachten, want de meeste pijnstillers die wij intraoperatief kunnen geven, hebben geen of weinig invloed op het bewustzijn: paracetamol helemaal geen, lokale verdoving misschien een beetje als het systemisch geresorbeerd wordt, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID s), ofwel ontstekingsremmende geneesmiddelen niet behorende tot de corticosteroïden, helemaal geen, opiaten wel. Gelukkig werkt remifentanil slechts enkele minuten, waardoor het heel goed geschikt is om een acute pijnpiek te couperen; slechts als de pijnprikkel hoog genoeg is, leidt pijnstilling met opiaten niet automatisch tot een bewustzijnsvermindering. De ligging van de tumor heeft ook invloed op het bewustzijnsniveau van de patiënt tijdens de procedure. Wij zien in de praktijk, dat insulatumoren meer alertheids-/vigilantieproblemen hebben dan puur corticaal gelegen tumoren. Het ontwaken verloopt bij beide meestal even goed, maar gedurende de testfase raken patiënten met een insulatumor sneller vermoeid. Patiëntbeleving en -tevredenheid In het verleden was wetenschappelijke literatuur over wakkere hersenchirurgie vooral gericht op het aantonen van de haalbaarheid en veiligheid van een dergelijke ingreep. Pas de laatste jaren verschijnen artikelen die ook andere aspecten benadrukken, zoals patiëntbeleving en -tevredenheid. Wij evalueren zelf met alle patiënten de operatie achteraf en horen regelmatig dat de patiënten bij een mogelijke reoperatie voor een tumorrecidief opnieuw voor de wakkere techniek zouden kiezen en dat zij een bezoek aan de tandarts als erger ervaren. Inmiddels hebben wij bij meerdere patiënten twee wakkere operaties en bij een patiënt zelfs drie wakkere operaties uitgevoerd. Mogelijke complicaties Complicaties kunnen zich op alle denkbare gebieden voordoen: door de operatie kan hersenoedeem ontstaan of een epileptisch insult opgewekt worden. Beide kunnen leiden tot een bewustzijnsvermindering tot aan een ademhalingsdepressie aan toe. Ook kan de patiënt door het bewust meemaken van een achteruitgang in de neurologische functie tijdens de procedure psychologisch-emotioneel ontsporen. Gelukkig is dit alles uitermate zeldzaam, maar deze complicaties maken het toch noodzakelijk dat de anesthesioloog onmiddellijk beschikbaar is om de patiënt zo nodig medicamenteus te stabiliseren of zelfs onder narcose te brengen, wat het einde van de wakkere tumorverwijdering voor deze patiënt betekent. In geval van twijfel gaat de veiligheid vandepatiëntbovenalles,zekerbovenhetdoelvan een complete resectie of comfort. Conclusie Wij hebben het anesthesiologisch en neurochirurgisch beleid rondom de wakkere hersentumorresectie beschreven. Het leidt geen twijfel meer dat deze operatie veilig uitgevoerd kan worden. Zoals duidelijk wordt, is een hechte samenwerking tussen beide disciplines (en de neuropsycholoog/-linguïst) cruciaal om de patiënt stressarm gedurende deze operatie te begeleiden. Indien dit lukt, wordt de operatie doorgaans als positief ervaren. Wij willen afsluitend toch benadrukken, dat wij concentratie van de ingrepen, waarmee deze komen te liggen in een beperkt aantal geoefende handen voor beide disciplines (anesthesiologie en neurochirurgie) als een belangrijke voorwaarde voor succesvolle uitvoering van deze ingrepen beschouwen. Leesadvies In dit artikel beschrijven wij vooral het lokaal gevoerde beleid. In de volgende artikelen zijn recente inzichten rond de wakkere hersenchirurgie beschreven. Patiëntbeleving/-tevredenheid Beez T, Boge K, Wager M, Whittle I, Fontaine D, Spena G, et al. Tolerance of awake surgery for glioma: a prospective European Low Grade Glioma Network multicenter study. Acta Neurochir Jul;155(7): Milian M, Luerding R, Ploppa A, Decker K, Psaras T, Tatagiba M, et al. Imagine your neighbor mows the lawn: a pilot study of psychological sequelae due to awake craniotomy: clinical article. J Neurosurg Jun;118(6):

5 82 Anesthesiologische en neurochirurgische aspecten van de wakkere hersenoperatie Milian M, Tatagiba M, Feigl GC. Patient response to awake craniotomy a summary overview. Acta Neurochir Jun;156(6): Potters JW, Klimek M. Awake craniotomy: improving the patient s experience. Curr Opin Anaesthesiol Oct;28(5): Anesthesiologisch beleid Frost EA, Booij LH. Anesthesia in the patient for awake craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol Aug;20(4): Klimek M, Verbrugge SJ, Roubos S, Most E van der, Vincent AJ, Klein J. Awake craniotomy for glioblastoma in a 9-year-old child. Anaesthesia Jun;59(6): SeemannM,ZechN,GrafB,HansenE. Anästhesiologisches management zur wachkraniotomie schlaf-wach-schlaf-technik oder ohne sedierung. Anaesthesist. 2015;64: Neurochirurgisch beleid/neurochirurgisch resultaat De Benedictis A, Moritz-Gasser S, Duffau H. Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas. Neurosurg Jun;66(6): ; discussion 84. Dea N, Fournier-Gosselin MP, Mathieu D, Goffaux P, Fortin D. Does extent of resection impact survival in patients bearing glioblastoma? Can J Neurol Sci Sep;39(5): Grabowski MM, Recinos PF, Nowacki AS, Schroeder JL, Angelov L, Barnett GH, et al. Residual tumor volume versus extent of resection: predictors of survival after surgery for glioblastoma. J Neurosurg Nov;121(5): Witt Hamer PC de, Robles SG, Zwinderman AH, Duffau H, Berger MS. Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. J Clinical Oncol Jul 10;30(20): Literatuur 1. Witte E De, Satoer D, Visch-Brink E, Mariën P. Taaltests voor, tijdens en na wakkere hersenchirurgie: de rol van DuLIP. Neuroprax. June Epub ahead of print. Markus Klimek anesthesioloog Arnaud J.P.E. Vincent neurochirurg