Trauma Academie Uitgangspunten

Transcriptie

1 Adverse childhood experiences are the most basic and long lasting determinants of health risks behaviors, mental illness, social malfunction, disease, disability, death and health costs. Prof. dr. Vincent Felitti, Onderzoeker ACE Studies (2010) Trauma Academie Uitgangspunten 1 VCT_Traumabehandeling VOLWASSENEN Voor zover relevant voor de Academie Wij verbinden expertise van voortrekkers in de dagelijkse behandelpraktijk met academische inzichten. Vernieuwend, eclectisch en multidisciplinair.

2 Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (CELEVT) Vorselaarstraat 30, 1066 NN Amsterdam E info@celevt.nl T W Auteur Mevr. Drs. G.M. (Martijne) Rensen Colofon Uitgave, CELEVT juni De publicatie is te downloaden op Copy Alle rechten voorbehouden. Plaatsing op andere sites, veelvuldig op welke wijze dan ook kopiëren en/ of commercieel gebruik is niet toegestaan zonder uitdrukkelijke toestemming van CELEVT. Citeren Rensen drs. G.M. (2017); Trauma Academie Uitgangspunten VCT_V traumabehandeling Volwassenen voor zover relevant voor de academie; Amsterdam, CELEVT.

3 Inhoud Woord vooraf 1. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering 1.1. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT) 1.2. Traumatische reacties 1.3. Gedesorganiseerde hechting en psychische problematiek in de volwassenheid 1.4. CPTSS, Dissociatieve Stoornissen, Borderline Persoonlijkheidsstoornis 1.5. Co-morbiditeit 1.6. Verschillen in functioneren 2. Psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid 2.1. Vaak levenslange ingrijpende gevolgen Psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid 2.3. Zorggebruik en kosten 3. Positieve gezondheid, welbevinden en veerkracht 3.1. Normale reactie op abnormale situatie 3.2. Positieve psychologie en welbevinden 3.3. Veerkracht 3.4. Compassie 4. Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) 4.1. Alle dimensies van het bestaan 4.2. Regulier en complementair 5. Vroege screening en getrapte diagnostiek 5.1. Vaak niet onderkend 5.2. Vroege screening 5.3. Getrapte diagnostiek 5.4. Persoonlijke behandeldiagnostiek

4 6. Fasegerichte behandeling 6.1. De fasegerichte behandeling 6.2. Integratie van verschillende theoretische oriëntaties 6.3. Gedesorganiseerde hechting en de therapeutische samenwerking 6.4. Gericht op verwerking traumatische herinneringen 6.5. Gericht op herstel 7. Teamsamenwerking en organisatie 7.1. Secundaire traumatisering 7.2. Multidisciplinaire samenwerking 7.3. Intervisie en supervisie 7.4. Projectieve identificatie en parallelprocessen Trauma en de psychodynamiek van zorgorganisaties 8. Referenties

5 Woord vooraf Mental capital and mental wellbeing are vitally important for healthy functioning of families, communities and society. Together, they fundamentally affect behavior, social cohesion, social inclusion and our prosperity. Foresight-project, De Trauma Academie wil het maatschappelijk belang dienen en hoopt met haar inzet een bijdrage te leveren aan het vergroten van vakinhoudelijk kennis, en tegelijkertijd aan begrip van de diepgaande gevolgen van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering. Best-practices en evidence based diagnostiek- en behandelmethoden maken wij beschikbaar voor professionals in de dagelijkse behandelpraktijk. Daarbij hebben wij professionaliteit hoog in het vaandel opdat behandelaren de autonomie en professionele ontplooiing krijgen die ze verdienen. De ambitie is om te komen tot structurele professionalisering van screening, 5 diagnostiek en behandeling van volwassenen met trauma-gerelateerde psychische problematiek en een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering. Vernieuwende opleidingen Nederland staat bekend als een van de vooraanstaande landen binnen het vakgebied van de diagnostiek en behandeling van de psychische gevolgen van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering. De toegenomen kennis over neurofysiologische, psychologische en sociale processen die optreden bij chronische traumatisering in de kinderjaren biedt de mogelijkheid om de relatie tussen traumatische ervaringen in de kindertijd en psychische stoornissen in de volwassenheid steeds beter te begrijpen en valide diagnostische instrumenten en kwalitatief hoogwaardige behandelmethoden te ontwikkelen. De Trauma Academie wil deze kennis breed beschikbaar maken en ook invulling geven aan het overbruggen van de verschillen in klinische en wetenschappelijke benaderingen. Onze opleidingen zijn gestoeld op wetenschappelijk onderbouwde en state-of-the-art diagnostiek en behandeling en op vernieuwende ontwikkelingen in de dagelijkse behandelpraktijk en wetenschappelijk onderzoek. Daarbij doorbreken wij de traditionele

6 scheidslijnen en spelen wij in op de actuele beweging om opleidingen te realiseren die dicht aansluiten bij de integrale vraag van de cliënt en de huidige ontwikkelingen in de zorg. GGZ en verder We bieden opleidingen voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en ook voor de medische (huis en tand-) artsenpraktijk, de paramedische zorg, maatschappelijke opvang, de justitieketen en overige belangstellenden. Voor professionals en voor (verander) managers en beleidsmakers. En met het Landelijk HART College voor in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen en hun naasten. Ook organiseren we masterclasses, discussiebijeenkomsten en trauma-informed conferenties voor breder publiek over actuele thema s om kennis en expertise uit te wisselen tussen wetenschap, beleid en praktijk. 6 Vooraanstaande experts Wij werken samen met een breed netwerk van experts, vooraanstaande psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, vak-therapeuten, opleiders en trainers. De Trauma- Academie stelt voor de kwaliteit van haar opleidingsactiviteiten de volgende voorwaarden voor docenten: (Big- geregistreerd) psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut, GZpsycholoog, arts, verpleegkundig specialist GGZ of GZ- agoog; Minimaal vijf jaar klinische ervaring binnen het vakgebied, minimaal enkele jaren ervaring met lesgeven aan collegae, bij voorkeur erkend supervisor en onderzoekervaring; Vooraanstaand binnen het vakgebied door klinische ervaring en innovatief vermogen en / of spreker bij congressen en symposia en / of een combinatie van deze ervaring met wetenschappelijke publicaties; Wij zijn heel trots om samen te mogen werken met vooraanstaande experts binnen het vakgebied die ieder hun sporen breed verdiend hebben! Binnen het in ontwikkeling zijnde vakgebied kunnen zij allen de verschillende inhoudelijke benaderingen, de actuele

7 ontwikkelingen hierin en de discussie tussen wetenschap en de dagelijkse behandelpraktijk integreren en overdragen. Zo combineren wij praktijk en wetenschap met kennis en innovatie. Wij kijken uit naar mooie en inspirerende opleidingen! Mevr. Drs. G.M. (Martijne) Rensen Martijne Rensen Directeur CELEVT en Programma-ontwikkelaar Trauma Academie 7

8 1.Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering De meest algemene reactie op wreedheden is om ze uit het bewustzijn te verbannen. Sommige schendingen van de maatschappelijke code zijn te gruwelijk om hardop te worden genoemd: dat is de betekenis van het woord onuitsprekelijk. Judith Lewis Herman, Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering Onder Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering wordt verstaan: de schadelijke psychische, biologische en sociale gevolgen van (een combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenissen tijdens de kinderjaren. Deze gebeurtenissen zijn aanhoudend, langdurig, binnen de interpersoonlijke context en met verstoring van de ontwikkelingsfasen, zoals: Aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel); 8 Aanhoudende en langdurige verwaarlozing (psychisch, pedagogisch, fysiek); Het getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin; Het verkeren in oorlogsomstandigheden en/ of hebben moeten vluchten; Het langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen; Het meemaken van meerdere traumatische verliezen binnen het gezin. Het gevolg is een voortdurende verstoring van (de kwaliteit van) de hechting en hechtingsrelaties. Trauma wordt in dit verband gezien als een subjectieve respons van een individu op een gebeurtenis, niet de kwaliteit van de gebeurtenis Traumatische reacties Traumatische reacties doen zich voor als handelen niet meer baat. Als verzet noch ontsnapping mogelijk is, kan het zelfverdedigingssysteem zijn taak niet meer verrichten en 1 Rensen, G.M., 2017

9 raakt ontregeld. Traumatische gebeurtenissen in de vroege kinderjaren veroorzaken diepgaande, blijvende veranderingen in de prikkelingstoestand van het lichaam, het gevoelsleven, het cognitieve vermogen en het geheugen. Bovendien worden deze functies die normaal geïntegreerd zijn, door traumatisering soms van elkaar gescheiden. Men ondergaat soms heftige emoties zonder dat men de gebeurtenis duidelijk herinnert of herinnert die zich juist gedetailleerd, maar zonder dat er emoties worden opgewekt. Het verband tussen traumatische symptomen en hun oorzaak gaat vaak verloren waardoor deze symptomen een eigen leven gaan leiden Gedesorganiseerde hechting en psychisch problematiek in de volwassenheid Er is een sterke relatie tussen Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering, de voortdurende verstoring van de hechting en hechtingsrelaties met gedesorganiseerde hechting en ernstige psychiatrische problemen in de volwassenheid. 9 Daarbij is vooral het niet verwerkt zijn van de vroege traumatische ervaringen belangrijk. In gehechtheidsonderzoek en de daarin gebruikte classificatie wordt dit onverwerktheid genoemd. Dat houdt in de (on)mogelijkheid de traumatische ervaringen te verwerken, gepreoccupeerd zijn met en overweldigd zijn door trauma en verlies. Met een hoge mate van onverwerktheid (een hoge unresolved-score). Dit uit zich in tekortkomingen in het redeneren over de traumatische ervaringen, het spreken over het retrospectieve verhaal en extreme gedragsreacties rond de traumatische ervaringen. De duidelijkste correlaties liggen tussen desorganisatie van gehechtheid in de babytijd, latere vroegkinderlijke trauma s aangevangen voor het achtste levensjaar en Complexe Post Traumatische StressStoornis (CPTSS), Dissociatieve Stoornissen en de Borderline Persoonlijkheid Stoornis 2. 2 Liotti, 2004; Nicolai, 2010; Mosquera, Gonzales, Van der Hart, 2012.

10 1.4. CPTSS, Dissociatieve Stoornissen, Borderline Persoonlijkheid Stoornis In aanmerking nemend de diagnostische categorieën in de DSM-5 richten de opleidingsactiviteiten bij de Trauma Academie zich op cliënten waarbij sprake is van: (Complexe) Posttraumatische Stress Stoornis (CPTSS); Dissociatieve Stoornissen; Mogelijk in combinatie met Borderline Persoonlijkheid Stoornis. Voor alle drie de categorieën geldt dat ze moeilijkheden hebben met de relatievorming: een patroon van turbulente onevenwichtige relaties, de angst om in de steek gelaten te worden of overheerst te worden, moeite met grenzen en het ontwikkelen van een geïntegreerde identiteit. De gemeenschappelijk noemer is dat ze voort kunnen komen uit chronische traumatisering in de vroege kinderjaren die kenmerken eigenschappen ontlenen aan een bepaalde vorm van aanpassing aan de traumatische omgeving Co- morbiditeit Wanneer bij iemand een van deze drie diagnoses wordt vastgesteld zijn vaak ook nog andere co-morbide diagnoses mogelijk waaronder 3 : Depressie Angststoornissen Psychotische episoden Overige Persoonlijkheidsproblematiek Eetstoornissen Conversiestoornissen Somatoforme stoornissen Verslavingsproblematiek

11 De klinische ervaring is dat de co-morbiditeit bij complexe trauma-gerelateerde psychopathologie niet beschouwd en behandeld kan worden als problematiek die losstaat van de hoofddiagnose. In de dagelijkse behandelpraktijk en wetenschappelijk onderzoek zal een belangrijke vraag zijn welke (klinische) overwegingen een rol spelen om bij co-morbiditeit te focussen op AS-I-, AS-II- of AS-III-problematiek. Bij een co-morbide DSM-IV As II stoornis, bijvoorbeeld, wordt soms aanbevolen om deze complicerende psychopathologie te behandelen alvorens over te gaan tot de behandeling van de trauma-gerelateerde problematiek. Dit kan soms een goede strategie zijn, maar vaak is het moeilijk om vast te stellen in hoeverre deze psychopathologie een effect is van de traumatisering en in hoeverre deze psychopathologie beter kan worden begrepen als een component van as I problematiek. 11 Vooralsnog wordt ervanuit gegaan dat bij AS-II-problematiek met overwegende traumagerelateerde symptomen zoals Complexe PTSS en / of aanzienlijk dissociatieve symptomen, trauma-focused psychotherapie dient plaats te vinden waarin componenten van, bijvoorbeeld, behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek of depressie conform de vigerende richtlijnen, geïntegreerd worden met traumabehandeling Verschillen in functioneren Het niveau van intrapsychisch en interpersoonlijk functioneren van cliënten loopt sterk uiteen. Sommigen handhaven zich redelijk goed, zijn sterk gemotiveerd om hun psychische problematiek te boven te komen, hebben relatief minder vroege traumatiserende ervaringen achter de rug, hebben weinig andere psychopathologische kenmerken en genieten steun van anderen. Hun behandeling verloopt betrekkelijk vlot en ongecompliceerd. Anderen zijn echter geïnvalideerde, chronisch zieke psychiatrische cliënten die naast de hoofddiagnose talrijke andere psychische stoornissen hebben. Een derde grote subgroep valt tussen de beide extremen.

12 2. Psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid Adverse childhood experiences are the most basic and long lasting determinants of health risks behaviors, mental illness, social malfunction, disease, disability, death and health costs. Prof. dr. Vincent Felitti, Onderzoeker ACE Studies (2010) Vaak levenslange ingrijpende gevolgen Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT) is een maatschappelijk probleem met ingrijpende, vaak levenslange gevolgen voor de getroffenen. Jaarlijks zijn volgens de laatste MPI Studie kinderen en jongeren tussen 0 en 18 jaar slachtoffer (ruim 3 % van de bevolking) 4. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering kan tot in de late volwassenheid leiden tot diverse psychische, fysieke en maatschappelijke problemen met een hoge negatieve impact op persoonlijke levens, de directe omgeving en de maatschappij. De aard en ernst 12 variëren met de leeftijd waarop de traumatisering begon, de relatie met de agressor, de duur en ernst van de traumatisering en de emotionele en sociale ondersteuning uit de omgeving Psychische, somatische en maatschappelijke problemen Grootschalige epidemiologische onderzoeken tonen aan dat in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen een algemene psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid hebben. De traumatisering staat in lineaire relatie tot een complexiteit van vaak samenhangende psychische stoornissen, variërend van problemen met hechting, (complexe) posttraumatische Stressstoornis (PTSS), dissociatieve stoornissen, angststoornissen, alcohol- en drugsverslaving tot depressie, eetstoornissen, somatisatiestoornissen, schizofrenie/ psychotische episoden en persoonlijkheidsstoornissen. Er is er een aantoonbaar verband met een scala aan somatische problemen, waaronder cardiovasculaire problemen, diabetes mellitus, longziekten, gynaecologische problemen, problemen aan het bewegingsapparaat en neurofysiologische problemen. Veel in de 4 Alink, Ijzendoorn, Bakermans et al, Pelcovitz et al, 1997

13 kinderjaren chronische getraumatiseerde mensen hebben maatschappelijke problemen, zoals een achterstand in opleiding en carrière, arbeidsuitval door ziekte en werkloosheid, sociaal isolement, dakloosheid, criminaliteit en herhaald (huiselijk) geweld Zorggebruik en kosten In de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen zijn de hoogste gebruikers van de gezondheidszorg. De zorgconsumptie is ongeveer driemaal zo hoog als gemiddeld. Zij maken meer gebruik van alle vormen van zorg: psychologen, psychiaters en andere hulpverleners zoals huisartsen, medisch specialisten, maatschappelijk werkers en fysiotherapeuten. Er is hierbij geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het zorggebruik is hoger bij mensen bij wie er sprake is van meerdere vormen van traumatisering dan bij mensen die zijn blootgesteld 13 aan een enkele vorm. Ongeveer 50-70% van de cliënten in de geestelijke gezondheidszorg heeft een achtergrond van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering 7. Uit cijfers van de brancheorganisatie GGZ Nederland, gecombineerd met de uitkomsten van overzichtsstudies, komt naar voren dat naar schatting 1.2 miljard euro van de totaal circa 3 miljard euro van de behandelkosten in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), verslavingszorg en forensische zorg ten laste komt aan zorg voor in de kinderjaren mishandelde, verwaarloosde en seksueel misbruikte volwassenen. De kosten voor de vrijgevestigde psychiaters en psychologenpraktijken zijn hierin niet meegenomen. Ook buiten beschouwing gelaten - maar aanbevolen te onderzoeken - zijn de kosten van de (huis)artsen en de maatschappelijke zorg 8. 6 Arnow, 2004; Putnam, 2004; Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van t Land, Vollenbergh, 2007; TNO 2010; ACE Studys 7 Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van t Land, Vollenbergh, Arnow, 2004; Putnam, 2004; Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van t Land, Vollenbergh, 2007; TNO 2010; ACEstudies

14 De maatschappelijke kosten voor additioneel zorggebruik en ziekteverzuim bedragen naar recent onderzoek van het Trimbos Instituut gespecificeerd naar verschillende vormen in de gehele Nederlandse bevolking tussen jaar op jaarbasis telkens terugkerend 9 : 3,5 miljard door emotionele verwaarlozing; 1,2 miljard door psychische mishandeling; 915 miljoen door fysiek misbruik; 1,2 miljard door seksueel misbruik; 4,1 miljard door een combinatie van emotionele verwaarlozing, psychische, lichamelijke en seksuele mishandeling Speeltjes, Thielen, ten Have, Graaf de, Smit, 2016.

15 3. Positieve psychologie, welbevinden en veerkracht our message is to remind our field that psychology is not just the study of pathology weakness and damage, it is also the study of strenght and virtue. Seligman Csikzentmihalyi, Normale reactie op abnormale gebeurtenissen In de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen lijden onder de vroege ernstige en aanhoudende traumatiserende ervaringen die hen zijn aangedaan. De reacties [symptomen / klachten] van deze mensen op de traumatische ervaringen zijn normale reacties op abnormale gebeurtenissen in vaak levensbedreigende situaties. Herstellen van de gevolgen van ernstige en aanhoudende traumatisering in de kinderjaren betekent hoop hervinden en moed verzamelen, een positief zelfgevoel ontwikkelen en een betekenisvol 15 bestaan opbouwen. Dit vereist kracht maar het leidt ook tot kracht en macht over eigen leven, verbondenheid met anderen, autonomie, tot bloei komen van talenten Positieve psychologie en welbevinden In de traumabehandeling bij mensen met trauma- gerelateerde psychische problematiek en ervaringen van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering gaat het niet alleen om vermindering van psychische en somatische klachten en symptomen, maar vooral ook om veerkracht en functioneren en om het kunnen leiden van een zinvol leven. De essentie is om mensen in hun kracht te houden of te zetten en hen eigenaar te laten zijn van hun herstelproces om te kunnen doen wat het leven zin geeft. De World Health Organization (WHO) omschrijft geestelijke gezondheid als niet alleen de afwezigheid van psychische stoornissen, maar ook als welbevinden: mental Health is defined as a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stress of live, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her of his community. Iemand met traumatische jeugdervaringen kan heel goed welbevinden ervaren 10 Vander Hart, Nijenhuis, Steele, 2010

16 of een groter gevoel van welbevinden ontwikkelen. Het lijkt volgens onderzoek ook te beschermen tegen (een toename van) psychische klachten en stoornissen, en bij te dragen aan terugvalpreventie Veerkracht In het Engels wordt veerkracht resilience genoemd, afgeleid van het Latijnse woord dat terugveren of terugspringen betekent. Veerkracht wordt gedefinieerd als het vermogen om te overleven, te herstellen, te volharden en zelf te floreren wanneer men geconfronteerd wordt met schokkende en traumatiserende gebeurtenissen. Veel veerkracht onderzoek is gedaan naar kinderen. Veerkracht is niet voorbehouden aan bepaalde kinderen die een buitengewone, zeldzame eigenschap bezitten. Een kind is veerkrachtig in de mate waarin het binnen het gezin en omgeving de middelen vindt die nodig zijn voor de ontwikkeling van 16 eigenschappen die in verband worden gebracht met veerkracht [ Bron: Kuiper & Bannink, ]. Veerkracht (en de ontwikkeling daarvan) is een interactiepatroon tussen de individuele context en de sociale context. Dat geldt niet alleen voor kinderen maar ook voor volwassenen die als kind aanhoudend en ernstig getraumatiseerd zijn Zelfcompassie Veel in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen hebben moeite met zelfcompassie. Het ontbreekt hen met andere woorden aan een vriendelijke, zorgzame en niet-oordelende houding of attitude ten opzichte van zichzelf, vooral gedurende momenten van tegenslag en leed, die samengaat met de motivatie om dat leed te verlichten. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een hogere mate van welbevinden ook meer zelfcompassie hebben, wat weer samenhangt met minder psychische klachten. Het lijkt erop dat in tijden 11 Bannink, Kuiper, Bannink, 2017

17 van stress, lijden en tegenslag zelfcompassie helpt om minder psychische klachten te ontwikkelen. Zelfcompassie is mogelijk een beschermende factor die mensen helpt veerkrachtiger te functioneren als een goede emotieregulatie-strategie in tijden van stress en tegenslag Bohlmeijer, Christenhusz, Huning, Meulenbeek, 2017

18 4. Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) Bij mensen die langdurig en herhaaldelijk aan trauma s hebben blootgestaan ontwikkelt zich een sluipende, voortschrijdende vorm van posttraumatische stress-stoornis die de persoonlijkheid binnendring en deze uitholt. Chronisch getraumatiseerde mensen kennen geen basistoestand van fysieke rust meer. Ze raken zo aan gewend aan hun toestand dat ze het verband niet meer zien tussen hun lichamelijke symptomen van ontreddering met de toestand van angst waarin ze ontstonden. Judith Lewis Herman, Alle dimensies van het bestaan Vanwege de veelal samenhangende psychische, somatische en sociaal-maatschappelijke problematiek is de (fasegerichte) Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) het 18 behandelmodel bij voorkeur voor de gespecialiseerde traumabehandeling bij volwassenen met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering 14. In het bijzonder bij cliënten met Complexe Posttraumatische StressStoornis (CPTSS) en Dissociatieve Stoornissen (en bijkomende co-morbide stoornissen). Bij de Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) gaat het om het geheel van reacties, klachten en symptomen waarbij zowel de aanhoudende traumatisering als de meervoudige psychische, somatische en maatschappelijke gevolgen een rol spelen. Niet alleen de evidence-based diagnostiek en traumabehandeling behoren tot de behandelmogelijkheden, maar ook complementaire behandelingen, coaching en aanvullende ondersteunende interventies. Hierbij worden alle dimensies van het bestaan (psychische, lichamelijke, maatschappelijke, mentale en spirituele) in de behandeling betrokken. De mens als geheel is het vertrekpunt voor diagnostiek en behandeling, de cliënt wordt gezien als een autonoom individu, waarbij diens opvattingen over ziekte en gezondheid, veerkracht en een zinvolle levensinvulling richtinggevend zijn Rensen, Appelo, Van den Brink, Knottnerus, 2013

19 4.2. Regulier en complementair Deze Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) is ontwikkeld in op basis van literatuur, wetenschappelijke evidence, best-practices en ervaringsdeskundigheid 16 en sluit aan bij een wereldwijde ontwikkeling waarbij reguliere en complementaire behandelingen gecombineerd worden. Daarbij gaat het om het integreren van verschillende (reguliere en complementaire) behandelwijzen waarvan wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit en veiligheid heeft aangetoond. Besluit men tot complementaire behandeling, dan geldt bij een reguliere DSM-5 diagnose dat de daarbij passende fasegerichte behandeling moet worden of zijn toegepast. De complementaire behandeling komt niet in plaats van de reguliere behandeling, maar er kan voor een combinatie gekozen worden 17. Er worden alleen complementaire behandelingen toegepast die bewezen effectief zijn en positieve resultaten laten zien in (reviews van) meerdere goed uitgevoerde studies Rensen, Hoenders, Appelo, Van den Brink, Hartogs, Berger, Tasma, 2013.

20 5. Vroege screening en getrapte diagnostiek Bij overlevenden van kindermishandeling die psychiatrisch patiënt worden, blijken zich de meest uitgebreide symptomen voor te doen. Ze verkeren in grotere geestelijke nood dan andere patiënten. Het meest opvallende is misschien wel het feit dat de reeks symptomen die met een voorgeschiedenis van samengaan zo uitgebreid is. Judith Lewis Herman, Vaak niet onderkend Wanneer in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen zich melden voor behandeling geven ze vaak blijk van een verhulde presentatie. Ze vragen hulp vanwege een groot aantal symptomen waaronder ze lijden en vaak wordt het verband tussen de traumatisering en de aanmeldproblemen zowel door de cliënt als de behandelaar niet 20 onderkend. De hulpvraag kan rechtstreeks betrekking hebben op de hieraan gerelateerde trauma-gerelateerde psychische klachten maar ook, in eerste instantie, met andere samenhangende psychische problemen en co-morbide problematiek die op de voorgrond staat. Dat kan bijvoorbeeld een depressie, persoonlijkheidsproblematiek, angststoornissen, eetstoornissen, conversiestoornissen, verslavingsproblematiek of somatische of maatschappelijke problematiek zijn 18. Doordat deze problematiek op de voorgrond kan staan, is de kans is aanwezig dat de trauma-gerelateerde problematiek over het hoofd wordt gezien en een niet passende of incomplete diagnose wordt gesteld met daarop volgend ineffectieve behandeltrajecten Vroege screening Iedere huisarts heeft vele patiënten in de praktijk 20 met ernstige schokkende gebeurtenissen in de voorgeschiedenis. In een onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk bleek dat maar 18 Zie ook hoofdstuk 2 19 Rensen, De ACE Studies geven aan % zie

21 7,9% van de huisartsen op de hoogte is van ingrijpende gebeurtenissen, hierbij bleek wel dat hoe ernstiger de gebeurtenissen waren, hoe hoger dit percentage werd. Van de patiënten in de eerste lijn die ooit een trauma hadden meegemaakt bleek dat 80 % meer dan 1 trauma had meegemaakt en 50% meer dan vier 21. Onderzoek wijst voorts uit dat 50-70% van de cliënten in de GGZ een achtergrond heeft van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering op een totaal van GGZ-cliënten die onder behandeling zijn bij de bij GGZ Nederland aangesloten GGZ Instellingen [Trimbos Instituut, 2007] 22, dat is rond de cliënten. Een korte screening (10 minuten) op psychotrauma, een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering en specifiek op symptomen van PTSS en Dissociatieve Stoornissen 23 bij iedere nieuwe cliënt in de GGZ [en bij voorkeur in de huisartsen praktijk] kan misdiagnostiek en incomplete diagnoses terugdringen, en in het verlengde daarvan (een opeenvolging van) ineffectieve behandeltrajecten. De screening kan vrij eenvoudig gedaan worden door de cliënt twee zelfrapportagelijsten in te laten vullen 24. Indien positief gescoord wordt, is verwijzing voor gespecialiseerde VCT-traumadiagnostiek aangewezen Getrapte diagnostiek Het daaropvolgend psychodiagnostisch onderzoek volgt idealiter een integraal getrapt psychodiagnostisch model waarin naast de psychische problematiek gekeken wordt naar de algemene gezondheid, sociaal welbevinden en zorgbehoefte in combinatie met de levensgeschiedenis. Het model biedt de mogelijkheid om het psychodiagnostisch onderzoek zo in te richten dat de meest laagdrempelige diagnostiek eerst en de meer complexe diagnostiek later wordt gedaan. Het geeft ook ruimte voor differentiatie in disciplines en het stroomlijnen van de samenwerking, evenals ruimte voor zelfmanagement door cliënten. Vragenlijsten kunnen behulpzaam zijn om de samenhang tussen de verschillende 21 Mol, Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van t Land, Vollenbergh, Rensen, Rensen, 2017, op te vragen via m.rensen@celevt.nl

22 diagnostische gebieden goed uit te vragen en om de voortgang van de behandeling te evalueren 25. In de diagnostiek is het aanbevolen te kijken naar: (Complexe) Posttraumatische StressStoornis (CPTSS); Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS/ CPTSS); Dissociatieve Stoornissen; Hechtingsproblematiek; Psychische en fysieke co-morbiditeit en sociaal-maatschappelijke problematiek; Zorgbehoefte en steunsysteem. Evaluatiediagnostiek tot slot is een structureel onderdeel van getrapte diagnostiek en dient ertoe om het effect van de behandeling te meten en te evalueren. De evaluatiediagnostiek behelst het meten van het beloop van de klachten en symptomen tijdens het behandeltraject en beantwoordt de vraag in welke mate de behandeldoelen gerealiseerd zijn Persoonlijke behandeldiagnostiek De gespecialiseerde traumabehandeling bij cliënten met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT) is over het algemeen langer durend en gaat veelal gepaard met samenhangende psychische, somatische en maatschappelijke problematiek. Daarom is behandeldiagnostiek waarbij de individuele zorgbehoefte, het sociaal steunsysteem en de persoonlijke veerkracht (en die van het directe steunsysteem) in kaart gebracht worden. De uitdaging voor cliënt en behandelaar is om te komen tot een behandelindicatie die is toegesneden op de persoonlijke en specifieke symptomen en klachten en de daarbij passende behandeling en die tegelijkertijd een unieke mix is van zorgbehoeften en herstel(activiteiten) op diverse levensterreinen. 25 Davison, 2000; Hutschemaekers, Smeets, Rensen, Op te vragen via

23 6. De fasegerichte behandeling Omdat traumatische syndromen gemeenschappelijke kenmerken hebben, volgt het herstelproces ook een gemeenschappelijke weg. De fundamentele fasen van herstel zijn het zorgen voor veiligheid, reconstrueren van het traumatische verhaal en het herstellen van de verbondenheid tussen de overlevende en de gemeenschap. Judith Lewis Herman, Fasegerichte behandeling De fasegerichte behandeling is een meeromvattende behandeling waarvan gebleken is dat dit een effectieve behandelmethode is die internationaal als eerste keuze wordt aangemerkt voor in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen met trauma-gerelateerde psychische problematiek. Na een eerste periode van behandeling, is een forse verbetering in de kwaliteit van leven en trauma-gerelateerde symptomen te zien. Indien de gehele behandeling wordt afgerond neemt de psychopathologie in sterke mate af en verdwijnt in veel gevallen 27. De kwaliteit van leven, de maatschappelijke participatie en sociaal functioneren neemt in hoge mate toe. 23 Fase 1: Stabilisatie, symptoomreductie, vaardigheidsontwikkeling en voorbereiden traumabehandeling De eerste behandelfase omvat meestal twee complementaire benaderingen. Een benadering die in het teken staat van het overwinnen van de angst voor het aangaan van een samenwerkings- en vertrouwensrelatie met de therapeut. En een op de klachten en symptomen gerichte benadering waarin het leren omgaan met symptomen en het hanteren hiervan in het dagelijks leven en het voorbereiden op traumabehandeling centraal staat. 27 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010; Stofsel, Mooren, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017; Stofsel, Mooren, 2017.

24 Fase 2: Traumabehandeling De traumatische herinneringen zijn geen gewone, narratieve herinneringen, maar onwillekeurige, pijnlijke en sterk emotionele en lichamelijke ervaringen, die niet of onvoldoende zijn geïntegreerd in het autobiografisch geheugen. In de tweede behandelfase worden deze traumatische herinneringen met behulp van verschillende traumaverwerkingsmethodes of de, op de theorie van structurele dissociatie van de persoonlijkheid gebaseerde, geleide synthese en realisatie omgezet in gewone narratieve herinneringen die een plaats krijgen het eigen levensverhaal 28. Fase 3: Re-integratie van de persoonlijkheid en rehabilitatie Een van de opgaven in de laatste behandelfase is dat de cliënt zichzelf een ruimer perspectief in ruimte en tijd gaat toestaan: niet langer (over)leven van dag tot dag, maar een zelfbewustzijn waarin het hier en nu centraal staat en is ingebed in een helder en toegeëigend besef van het verleden en de toekomst. Omdat traumatische ervaringen de persoonlijke ontwikkeling in een aantal opzichten in de weg hebben gestaan, zal de cliënt diverse inhaalacties gaan ondernemen: met betrekking tot opleiding, werk, vriendschappen en relaties en seksualiteit Niet lineair maar vaak naadloos verweven Deze behandelingsfasen zijn niet lineair, maar worden vaak afgewisseld of zijn naadloos verweven. Bijvoorbeeld, een korte stabilisatie-interventie kan plaatsvinden in de sessie, die gevolgd wordt door werk met traumatische herinneringen en dan door een aantal integratieve interventies in het dagelijks leven tegelijk en opvolgend in één sessie 30. Het idee achter de fase-gerichte behandeling is dat de cliënt in de regel nog onvoldoende stabiel is en onvoldoende spankracht heeft om de directe confrontatie met de complexe traumatische 28 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010; Stofsel, Mooren, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017; Stofsel, Mooren, Van der Hart, Nijenhuis, Steele, Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2017.

25 herinneringen aan te kunnen. Bij ernstige instabiliteit lijkt het van belang om vast te stellen wat iemand instabiel maakt en welke specifieke interventies die instabiliteit kunnen verminderen en de spankracht te vergroten. In sommige gevallen komt de instabiliteit door spontane overspoelende herbelevingen, in dat geval kan de therapeut sneller traumabehandeling of geleide realisatie inzetten om te stabiliseren Integratie van verschillende theoretische oriëntaties De behandeling is idealiter gebaseerd op een integratie van verschillende theoretische oriëntaties. Zowel behandelingen gericht op het heden, als therapieën gericht op het verleden blijken te werken. Voorbeelden van behandelmethoden die op het verleden gericht zijn, zijn bijvoorbeeld EMDR, exposure therapie, geleide synthese en geleide realisatie en psychodynamische therapievormen. Voorbeelden van modellen die op het heden gericht zijn, 25 zijn gedragstherapie en psycho-educatie. De best-practice in de behandeling van patiënten met complexe trauma-gerelateerde psychische problematiek en een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering is dat een combinatie van op het heden gerichte behandeling in combinatie met op het verleden gerichte behandeling. Er kan voor een bepaalde behandelmethode of een combinatie van behandelmethoden gekozen worden op basis van de opleiding van de behandelaar, de behandelcontext, de wijze waarop de cliënt zich presenteert of de voorkeur van de cliënt. De standard of care is zoals genoemd, de fasegerichte behandeling waarin een ruime verscheidenheid aan therapeutische interventies gebaseerd op verschillende therapeutische modellen aan bod komen. Waarin cognitief gedragstherapeutische technieken eclectisch worden geïntegreerd voor het onderzoeken en veranderen van disfunctionele traumagebaseerde geloofssystemen of om stressvolle ervaringen of impulsief gedrag en emoties te 31 Ten Broeke, 2016; Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2017

26 leren hanteren. Er kan gekozen worden uit een ruime verscheidenheid aan therapeutische interventies 32 : Psychodynamisch georiënteerde psychotherapie gecombineerd met Cognitieve gedragstherapie (CGT) en waar aangewezen (tijdelijk) medicatie; Transference Focused Psychotherapy (TFP), Mentalisation Based Therapy (MBT); Dialectische gedragstherapie, schematherapie, systeemtherapie; EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing), Imaginair Exposure, Cognitief Exposure en Geleide Synthese en Realisatie; Psychomotore therapie, Sensori Motor Psychotherapie (SP), beeldende therapie, hartcoherentie training; 26 Complementaire behandeling, coaching, advies, begeleiding, lotgenotencontact, psycho-educatie, cursussen, sociaal-maatschappelijke begeleiding, re-integratie begeleiding. De behandelduur is naar de huidige inzichten gemiddeld 1 tot 4 jaar, uitgaande van 100 tot 150 consulten per jaar bij Complexe Post Traumatische Stress Stoornis (CPTSS) en minder complexe Dissociatieve Stoornissen. Bij hoge psychische, somatische co-morbiditeit en een complexere voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering kan de behandeling langere tijd in beslag nemen. Bij complexe Dissociatieve Stoornissen, in het bijzonder de Dissociatieve Identiteit Stoornis (DIS) is dat vrijwel altijd het geval. Net als bij andere EPA-problematiek (Ernstige Psychiatrische Aandoeningen) kan er sprake zijn van chroniciteit en is langere begeleiding gedurende het leven nodig Rensen, Rensen, 2017

27 6.3. Gedesorganiseerde hechting en de therapeutische samenwerking Cliënten met een geschiedenis van interpersoonlijk trauma in de kindertijd hebben dikwijls grote problemen met vertrouwen. Als volwassenen met een dergelijke achtergrond in therapie komen, kunnen deze moeilijkheden met hechting in sterke mate gereactiveerd worden. Dit manifesteert zich vaak in de richting van hun therapeuten en kan spelen in diverse complexe overdrachtsmanifestaties. Velen ontwikkelen een zogenoemde gedesorganiseerde hechting. Deze vorm van hechting hangt samen met het gegeven dat de dader zowel een bron van betrekkelijke veiligheid als van bedreiging kan zijn. Ze bestaat uit abrupte wisselingen of combinaties van hechtingsgedrag 34. In de traumabehandeling is het de uitdaging hoe stagnaties, impasses en herhalende transactiepatronen op te sporen, te doorbereken, om te buigen en een veilig kader voor de samenwerking te realiseren. Cliënten kunnen hun 27 therapeut gaan zien als iemand die erop uit is het gestelde vertrouwen te schenden en hen te mishandelen. Daarom kunnen zij de neiging hebben de therapeut op de proef te stellen, zich extreem angstig jegens hem te voelen, buitengewoon afstandelijk te blijven, woedend te zijn en dergelijke. Zij kunnen de therapeut daarentegen ook ervaren als een goede ouderfiguur of redder, aan wie zij zich vast willen klampen of door wie zij verzorgd of gered willen worden. Cliënten kunnen ook alterneren tussen beide patronen van traumatische overdracht. Een belaste of complexe overdracht is kenmerkend voor veel vroeggetraumatiseerde cliënten, maar wordt wellicht het meest zichtbaar bij cliënten met Complexe PTSS, Dissociatieve Identiteit Stoornis (DIS) en een (co-morbide) borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). Bij DIS kunnen sommige dissociatieve delen van de persoonlijkheid de therapeut redelijk vertrouwen, terwijl andere dat allerminst doen 35. De behandeling van gedesorganiseerde gehechtheidspatronen impliceert het kunnen omgaan met de re-enactments in de therapeutische werkrelatie, die intense gevoelens en 34 Liotti, 2004; Hafkenscheid, 2012; Hafkenscheid, 2016; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, Boon, Steele, Van der Hart, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2010; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017.

28 overdrachtsfenomenen bij zowel de cliënt als de therapeut kunnen veroorzaken waaronder afweermechanismen, weerstand, overdracht en tegenoverdracht Gericht op verwerking van traumatische herinneringen Essentieel is dat herstel alleen mogelijk is als mensen de pijnlijke confrontaties met traumatische herinneringen ook durven en kunnen aangaan en dat de traumatische ervaringen worden verwerkt en geïntegreerd worden in iemands levensverhaal. Het is essentieel dat de traumabehandeling gericht is op de verwerking van de traumatische ervaringen. Bij volwassenen met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering wordt er nogal eens van uitgegaan dat traumaverwerking gecontra-indiceerd zou zijn en wordt hiervan afgezien. Als argument wordt vaak gebruikt dat de problematiek 28 wegens de hoge co-morbiditeit of de complexiteit van de traumatisering te zwaar is. Als tweede argument wordt vaak aangevoerd dat cliënten traumabehandeling niet aan zouden kunnen vanwege het gevaar van decompensatie. Te vaak wordt ook gedacht dat in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen deze vormen van traumabehandeling niet zouden wensen of dat beter vooruitgekeken kan worden dan omgezien 36. Uit onderzoek blijkt echter dat cliënten met complexere trauma- gerelateerde stoornissen en bijkomende co-morbiditeit net zoveel van CGT-traumabehandeling profiteren als cliënten zonder co-morbide stoornissen en minder complexe trauma-gerelateerde psychische problematiek 37. Daarom moet het streven zijn om op basis van de uitkomsten van de diagnostiek, en de draagkracht en draaglast, zo snel als dat voor de individuele cliënt mogelijk is over te gaan op CGT-traumabehandeling. 36 Lampe Mitmansgruber, Gast, Chlussler, 2008; Draijer, Langeland,Boon, Van Minnen, 2010; Van Minnen, Van der Vleugel, Van den Berg, De Bont, De Roos, Van der Gaag, De Jongh, Zie ook Mosquera, Gonzales, 2012; Van der Hart, Groenendijk, Gonzalez, Mosquera,Solomon, 2014.

29 Behandeling PTSS klachten en verder Bij cliënten met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering met CPTSS en Dissociatieve Stoornissen en aanverwante co-morbiditeit - zijn wel meer voorzorgsmaatregelen, een langere voorbereidingen nodig, voordat tot traumaverwerking kan worden overgegaan dan bij eenmalige traumatisering en minder complexe traumatisering het geval is. Er is ook meer behandelexpertise nodig 38. Afname van PTSS klachten blijkt in de meeste onderzoeken samen te gaan met (lichte) verbetering van de andere traumagerelateerde psychische klachten. Echter, ook na een succesvolle aanpak van de PTSS klachten hebben de meeste cliënten nog steeds last van andere trauma-gerelateerde en comorbide klachten die behandeling behoeven Gericht op herstel Herstel impliceert een actieve acceptatie (en dus bewustwording) van de eigen omstandigheden met de daarbij behorende mogelijkheden en beperkingen. Cliënten benoemen herstel vaak in termen van het overwinnen van gevoelens van diepe wanhoop en hulpeloosheid, het leren anticiperen op en hanteren van symptomen en stressvolle gebeurtenissen, het hervinden van controle op hun leven, het weer nemen van eigen verantwoordelijkheid. Het toenemen van eigenwaarde, het gevoel weer iets voor de ander te kunnen betekenen en het als persoon erkend worden 40. Hoop, toekomstperspectief, optimisme en steun, spelen een centrale rol in het herstelproces, evenals de mogelijkheden om de eigen autonomie te versterken door zelf keuzes te maken, beslissingen te nemen en risico s aan te gaan 41. Hierbij is zelfbeeld en zingeving en verbondenheid met anderen belangrijk: hernieuwde betekenisgeving aan eigen traumatische jeugdervaringen gaat vaak samen met een proces waarbij achter de identiteit en het zelfbeeld van slachtoffer / getroffene Brand,Loewenstein, Spiegel, 2008; Van Minnen 2010; De Jong, Broeke, Ten Broeke, Droes, Witsenburg, Droes, Witsenburg, 2012.

30 zijn (weer) een unieke persoon tevoorschijn komt, met een uniek verhaal en persoonlijke wensen en ambities. Daarmee ontstaan ook weer nieuwe mogelijkheden tot het ontwikkelen van autonomie en talenten, zelfrespect en zelfwaardering, het oppakken van betekenisvolle relaties, en het oriënteren op persoonlijke wensen en doelen Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010, Van der Stel 2012, Van der Stel & Van Gool 2013.

31 7. Teamsamenwerking en Organisatie 7.1. Secundaire traumatisering Bij de behandeling van vroeg-getraumatiseerde cliënten moeten behandelaren zich bewust zijn van het risico van secundaire traumatisering van de behandelaar. De cliënten hebben doorgaans een achtergrond van extreme mishandeling en of seksueel misbruik en verwaarlozing en kunnen in hun lijden een intens emotioneel appel op de behandelaar doen. Niet alleen de traumageschiedenis, maar ook zelfdestructief, suïcidaal en soms agressief gedrag kan impact hebben op de behandelaar. De individuele behandelaar moet vaak ook intense emoties en gevoelens van onmacht van de cliënt kunnen verdragen, de therapeutische relatie wordt op tal van manieren getest. Voor de individuele behandelaar is het daarom van groot belang dat er een plek is waar hij/zij zich voldoende veilig voelt om te 31 spreken over eigen kwetsbaarheden en gevoelens die cliënten oproepen. Supervisie- en intervisie-groepen zijn hier de aangewezen plek voor. Voorts kan soms een individuele psychotherapie aangewezen zijn voor behandelaars die te zeer geraakt zijn Multidisciplinaire samenwerking In de Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) zijn meerdere behandelaren betrokken. Merendeels zullen zijn binnen eenzelfde team samenwerken maar en zullen ook samenwerkingen zijn buiten het team, in de eigen organisatie of met andere behandelaren en zorgverleners in de regio. Als er meerdere professionals betrokken zijn bij de behandeling is het belangrijk dat er een duidelijke rolverdeling is tussen alle bij de behandeling betrokkenen. Niet alleen als zij werkzaam zijn binnen dezelfde locatie, maar ook bij afstemming en samenwerking in de regio. Over het vormgeven van de afstemming en samenwerking, over op- en afschalen en een goede overdracht. 43 Van der Hart, Defares & Mittendorff, 2003; Pearlman & Saakvitne, 1995, Geuzinge, 2016, Hafkenscheid, 2015.

32 7.3. Intervisie en supervisie Intervisie en supervisie zijn van essentieel belang. Bij voorkeur wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen intervisie en supervisie over de diagnostiek en over de behandelingen. Om de diagnostiek goed te superviseren is een apart team van diagnostici nodig die onder supervisie staan van een ervaren diagnosticus. De intervisie en supervisie van het behandelproces is voor alle behandelaren bestemd. Jonge, minder ervaren behandelaren zouden overigens altijd onder supervisie van een ervaren behandelaar moeten werken. Doorgaans vindt supervisie en intervisie plaats in kleine vaste groepen van behandelaren. Dit is effectief omdat daarbij ook de mogelijkheid bestaat om van elkaars ervaringen te leren en het betrekkelijke isolement van de individueel werkende therapeuten te doorbreken. Hiernaast kan er, indien noodzakelijk individuele supervisie gezocht worden van een ervaren collega. In de intervisie en supervisie moet ook regelmatig aandacht besteed worden aan de (emotionele) reacties van de therapeuten, vooral over de intense werking van projectieve identificatie en parallelprocessen Projectieve identificatie en parallelprocessen Het werken met in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde kan een forse druk leggen op behandelaren en behandelteams. Het is zowel voor professionals als voor managers belangrijk attent te zijn op zogenaamde trauma-specifieke projectieve identificatie en paralellel processen binnen teams en binnen de organisatie. Paralelprocessen zijn verplaatsingen van belevingen, emoties en reacties van de ene intermenselijke situatie naar de andere. Bijvoorbeeld van de behandelsituatie naar het behandelteam / organisatie en naar intervisie en supervisie. Ze doen zich voortdurend voor tussen mensen en zijn veelal onbewuste processen die ongemakkelijk en zelfs destructief kunnen worden 45. In teams die werken met vroeg getraumatiseerde cliënten ontstaan er onbewuste trauma gerelateerde processen van 44 Hafkenscheid, 2016, Geuzinge, Haans, 2006; Hafkenscheid, 2012

33 vermijding, splitsing, agressie, overdracht en projecties die moeilijk te doorbreken lijken. Voorbeelden zijn wantrouwen, afweer, splitsing, geheimen, regressie, agressie, groepsvorming, geslotenheid, afname van behandelkwaliteit, productiviteit en innovatief en herstellend vermogen. Door projectieve identificatie kunnen therapeuten en teams intense machteloosheid, afschuw, hopeloosheid en woede jegens de daders voelen/ervaren, welke gevoelens bij de cliënten horen maar die dergelijke gevoelens niet kunnen verdragen. Therapeuten en de teams waarin zij werken kunnen ook de neiging hebben om overbetrokken te raken of zich juist te afstandelijk op te stellen. Gezien de intensiteit van deze tegenoverdracht fenomenen is er ook de mogelijkheid dat een team parallelprocessen met de patiënt aangaat, waardoor impassen in de behandeling ontstaan Trauma en de psychodynamiek van zorgorganisaties Zorgorganisaties en behandelteams, die al dan niet met vroeg getraumatiseerde cliënten werken, kunnen bewust of onbewust lijden onder de gevolgen van traumatische organisatieontwikkelingen, eenmalig, herhaaldelijk, recent of juist (heel) lang geleden. Er ontstaat dan een negatieve (psycho) dynamiek van schijnbaar ongestructureerde processen met als ultiem gevolg crisis, conflicten, terugloop van kwaliteit van het behandelbeleid, financiële en besturingsproblemen, ziekteverzuim. De gevolgen van potentieel traumatiserende organisatorische ontwikkelingen hoeven niet direct zichtbaar te zijn. Met name als deze ervaringen onderdrukt worden of als er geen aandacht aan besteed wordt kunnen ze -onverwacht- later de kop opsteken. Men is zich vaak zowel de huidige als de eerdere traumatiserende ervaringen niet volledig bewust. Veel getraumatiseerde organisaties herstellen niet, of herstellen niet efficiënt, sommige organisaties zijn zelfs gedoemd om de traumatische ervaringen te herhalen alsof deze zijn vastgelegd in hun organisatiesysteem [ het zit in de muren ] en maken zich daarmee bijzonder kwetsbaar voor latere traumatische 46 Steele, Van der Hart, Nijenhuis, 2001

34 gebeurtenissen. Andere organisaties maken creatief gebruik van traumatische ervaring, zijn in staat om te groeien, ontwikkelen nieuwe organisatievormen, doelen en missies. Het psychodynamisch denkraam en de interpersoonlijke dynamiek bij organisaties specifiek vanuit het traumaperspectief, traumadiagnostiek en interventies, slaat een brug tussen kennis vanuit het psychodynamisch begrippenkader en de therapeutische behandelpraktijk naar organisatieprocessen. Crisis en herstel in organisaties kan goed worden aangepakt vanuit standard of care traumatheorie. Ervaring leert dat het daarin gehanteerde drie- fasemodel: stabilisatie verwerking- integratie en het psychoanalytisch begrippenkader komende begrippen als holding environment en projectie, overdracht en tegenoverdracht evenals de systeemtheoretische invalshoek, ook van toepassing kunnen zijn op organisaties Kets de Vries, 1993, Hopper, 2012, Rensen, 2017

35 8. Referenties 1. Alink, L., Ijzendoorn, R. van, Bakermans, M et al (2011). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010; de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen. Leiden: Casimir. 2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5 ed., text rev.). Washington, DC: Author. 3. Arnow, B. A. (2004). Relationships between child maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and medical utilization. Journal of Clinical Psychiatry, 65, Bannink, F. (2017) Positive Psychologie, Dth Directieve therapie; 37 p Berg, van der, P.G., Bont, de, A.J.M. Vleugel, B.M., Roos, de, C., Jongh, de, A., Gaag, van der, M. (2015). Prolonged exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for Posttraumatic Stress Disorder in Patiënts with Psychotic Disorder, A randomized Clinical Trial, JAMA Psychiatry; 72 (3), Bongaerts, A., Van Minnen, A., De Jongh, A. (2017); Intensive EMDR to Treat Patients With Complex Posttraumatic Stress Dirsorder: A Cae Series; Journal of EMDR practice and Research,; p. Brand, B.L., Loewenstein, Spiegel, D., (2014) Dispelling myths about Dissociative Identity Disorder treatment. An empirically based approach. Psychiatry, 77 (2), Bicanic, I.; de Jongh, A., Ten Broeke, E., (2015); Stabilisatie in traumabehandeling bij complexe PTSS: noodzaak of mythe?; Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, p Briere, J., Kaltman, S., Green, B.L. (2008); Accumulated childhood trauma and symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 21, Boon, S., Steele, K., & Van der Hart, O. (2011); Coping with trauma-related dissociation: Skills training for patients and therapists. New York/London: Norton. 10. Broeke, E. (2016); In het belang van onze patiënten. Reactie op: Eerst stabiliseren of direct traumaverwerking: een schijndiscussie!? VEN. 11. Brown, D. P., & Elliott, D. S. (2016). Attachment disturbances in adults: Treatment for comprehensive repair. New York: Norton. 12. Cloitre M, Courtois CA, Ford JD, Green BL, Alexander P, Briere J, e.a. The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults 2012; 13. Courtois, C.A., Ford, J.D. Eds; (2009); Treating Complex Traumatic Stress Disorders. An Evidence-Based Guide. The Guilford Press, New York, Davison, G. (2000), Stepped care: Doing more or less? Journal of Consulting and Clinical Psychology 68,

36 15. Dong, M., Anda, R.F., Felitti, V.J., Williamson, D.F., Dube, S.R., Brown, D.W. et al.; (2005); Childhood residential mobility and multiple health risks during adolescence and adulthood: the hidden role of adverse childhood experiences. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine; 159, Draijer, N., Langeland, W., Boon, S. (2012), Complexe trauma gerelateerde stoornissen na vroegkinderlijke traumatisering. C-PTSS, borderline persoonlijkheidsstoornissen en dissociatieve stoornissen. In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom. 17. Dijke, A. van; Ford, J.D.; Van der Hart, O.; Buringh, M.; (2001) Complex Posttraumatic Stress Disorder in Patients with Bordeline Personality Disorders; in: Psychological Trauma, Theory, Practice, Research, Tractice and Policy; Vol 4 pp Droes, J., Witsenburg, C.(red) (2012). Behandeling, rehabilitatie en ervaringsdeskundigheid als hulp bij herstel. Amsterdam: SPW Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H., & Anda, R. F. (2003). The Impact of Adverse Childhood Experiences on Health Problems: Evidence from Four Birth Cohorts Dating Back to Preventive medicine, 37(3), Felitti, V.J., Anda, R.F. (2010). The relationship of adverse childhood experiences to adult medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior: implications for healthcare. In:Lanius, R.A. 21. Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. (2008). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. (2nd Edition ed.). New York: The Guilford Press. 22. Geuzinge, R. (2015); Concrete zelfzorgstrategieen voor de psychotherapeut, compassie versus empathie, Tijdschrift voor Clientgerichte Psychotherapie; 3: Haans, T.(2006) ; Parallelprocessen in organisaties begrippen, herkennen en aanpak; Houten, Bohn, Stafleu van Lochum. 24. Hafkenscheid, A. (2012); Werken met gehechtheidsproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut, Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 50: Hafkenscheid, A. (2015); Training en supervisie in het hanteren van de therapeutische relatie: empirische bevindingen; Tijdschrift voor Psychotherapie; 41:

37 26. Hafkenscheid, A. (2016); Waarom stagneert deze therapie? Een zoekschema voor het opsporen van mogelijke obstakels; Tijdschrift voor Psychotherapie; 42: Hoenders, H.J.R., Appelo, M.T., Van den Brink, H., Hartogs, B.M.A., Berger, C.J.J., Tasma, H.H. (2013); Protocol voor complementaire en alternatieve geneeswijzen; naar een verantwoorde toepassing binnen de GGZ; Tijdschrift voor Psychiatrie; Hopper, E. red (2012); Trauma and organization, London, Karnac. 29. International Society for the Study of Dissociation. Guidelines for treating Dissociative Identity Disorder in adults. J Trauma Dissoc (2005); 6(4): Jongh, A., Broeke, ten, E. (2012), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom Kets de Vries c.s.; Organisaties op de divan gedrag en verandering van organisaties in klinisch perspectief, Scirptum Management, Kuiper, E., Bannink, F. (2017) Veerkracht en de groei-mindset bij kinderen en hun omgeving, Dth Directieve therapie, 37 p Lampe. A., Mitmansgruber, H., Gast, U., Chlussler, G. & Reddeman, L. (2008). Therapieevaluation der Pychodynamische Imaginativen Traumatherapie (PITT) im stationaer Setting. Neuropsychiatry, 22, Liotti, G. (2004), Trauma, dissociation and disorganized attachement; three strands of a single braid; Psychotherapy Theory Research and Practice Training, 41: McLaughlin K.A., Greif Green J., Gruber M.J., Sampson N.A., Zaslavsky A.M., Kessler R.C. (2010); Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication II. Associations with persistence of DSM-IV disorders. Arch Gen Psychiatry; 67(2): Minnen, A., van. (2010), Cognitieve gedragstherapie (CTG). In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom. 37. Minnen, A., van der Vleugel, B. M., van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A. J. M., de Roos, C., van der Gaag, M., & de Jongh, A. (2016). Effectiveness of traumafocused treatment for patients with psychosis with and without the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder. The British Journal of Psychiatry, 209,

38 38. Mosquera, D., Gonzales, A. (2012), EMDR and Dissociation. The progressive Approach, Amazon Books. 39. Mosquera, D., Gonzales, A., Van der Hart, O. (2012), Borderline personality disorder, childhood trauma and structural dissociation of the personality, Persona, Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden J, Psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire: A replication study. Psychotherapy and Psychosomatics, 1998; 67: Nijenhuis ER, Van Dyck R, Spinhoven P, Van der Hart O, Chatrou M, Vanderlinden J, Moene F, Somatoform dissociation discriminates among diagnostic categories over and above General psychopathology. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1999; 33: Nijenhuis, E. R. S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement, and theoretical issues. New York: Norton. 31. Resick, P.A., Bovin, M.J., Calloway, A.L., Dick, A.M., King, M.W., Mitcell, K.S., Wolf, E.J. (2012), A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM-5, Journal of Traumatic Stress, 25, Rensen, G.M. (2017); Module screening, diagnostiek en evaluatiediagnostiek op (Complexe) Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) en Dissociatieve Stoornissen bij volwassenen met een vermoeden van psychotrauma en een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering; Amsterdam, Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (CELEVT). 33. Rensen G.M. (2017); Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling, onderzoek en innovatie; Amsterdam, Stichting STRAKX. 34. Speeltjes, P., Thielen, F., ten Have, M., Graaf de, R., Smit, F. (2016) Kindermishandeling, de economische gevolgen op de lange termijn; Tijdschrift voor Psychiatrie, 58-10, Steele, K., Boon, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissociation: A practical integrative approach. New York/London: Norton. 36. Stofsel, M., Mooren, T. (2011);Complex Trauma, Diagnostiek en behandeling; Bohn Stafleu van Lochum. 37. Stofsel, M., Mooren, T. (2017); Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek; Bohn Stafleu van Lochum. 38

39 38. Trompetter, H., Christenhusz, L., Huning, L., Bohlmeyer, E., Welbevindentherapie- Achtergrond, doelstelling en protocol, Dth Directieve therapie, p Van der Hart, O., Steele, K, Nijenhuis, E.; The treatment of traumatic memories in patients with complex dissociative disorders, European Journal of Trauma & Dissociation 1 (2017) Van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2014). Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in phase 2 and 3. Journal of EMDR Practice and Research, 8(1), Van der Hart, O., Steele, K, Nijenhuis, E.; The treatment of traumatic memories in patients with complex dissociative disorders (2017), European Journal of Trauma & Dissociation 1, Veeninga, A.T.; Hafkenscheid, A. (2005); De plaats van EMDR in de behandeling van posttraumatische stress stoornis; Grdragstheraoie; 63: Verdurmen, J., ten Have, M., de Graaf, R., van Dorsselaer, S., van t Land, H., & Vollenbergh, W. (2007). Psychische gevolgen van kindermishandeling op volwassen leeftijd: resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence study (NEMESIS).. Utrecht: Trimbos instituut. 44. Vermetten, E., Kleber, R.J. Haagen, J. (2012); Aspecten van psychologische methoden en procedures. In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom. 39

40 Opleidingslocatie Opleidingslocatie: Gebouw NEST Laan van Kronenburg AS Amstelveen 40 De locatie is goed bereikbaar per Openbaar Vervoer en per auto per auto. Gratis ruime parkeergelegenheid. Goed toegankelijk voor rolstoelgebruikers.