Witte jassen in de school. De schoolarts in Nederland ca Beer, Fedor Hubertus de

Transcriptie

1 University of Groningen Witte jassen in de school. De schoolarts in Nederland ca Beer, Fedor Hubertus de IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2008 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Beer, F. H. D. (2008). Witte jassen in de school. De schoolarts in Nederland ca s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 1 Inleiding 1.1 De geschiedenis van de schoolarts In 2004 vierden de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, de wetenschappelijke vereniging van artsen werkzaam in of voor de jeugdgezondheidszorg, het honderdjarig bestaan van de schoolarts met een congres getiteld Schoolarts 100 jaar: Dik voor mekaar. Deze titel straalde tevredenheid uit, maar verwees tegelijkertijd naar een van de grootste uitdagingen voor schoolartsen aan het begin van de eenentwintigste eeuw: de strijd tegen obesitas bij kinderen. Voor de eerste generaties schoolartsen was overgewicht bij kinderen geen onderwerp van zorg. Zij constateerden dat een aanzienlijk deel van de leerlingen die zij onderzochten juist te mager was. Deze onvoldoende voedingstoestand, zoals zij dat toen noemden, bleek niet zozeer veroorzaakt door een chronisch tekort aan voeding, maar vooral door een te eenzijdig voedingspatroon. 1 Wat direct opvalt, is dat schoolartsen dit euvel toen op dezelfde manier probeerden te bestrijden als hun collegae nu overgewicht aanpakken: door voorlichting. De eerste schoolarts in Nederland begon zijn werkzaamheden in 1904 in Zaandam. Met de komst van de schoolarts ontstond een sociaal-geneeskundige voorziening voor schoolkinderen die haar sporen in de geschiedenis heeft nagelaten en tot op de dag van vandaag bestaat. Velen hebben herinneringen aan die koude stethoscoop op de borst, de top-neusproef scheelkijken is niet moeilijk! en het blazen op de bovenkant van de hand, terwijl de arts aandachtig je liezen bekeek. En wat te denken van het turen naar die wandkaart met op het oog veel te kleine afbeeldingen of letters? Voor heel wat kinderen resulteerde deze test met dank aan de schoolarts in het zo gevreesde brilletje. Het merendeel van de lezers zal gedurende de schooljaren één of meerdere keren zijn onderzocht door de schoolarts of zijn assistente, de schoolverpleegster. Niet allemaal, want verplicht is het bezoek aan de schoolarts niet, al ziet de beroepsgroep vandaag de dag zo n 95 procent van alle basisschoolkinderen. 2 De uiteindelijke keuze om aan het onderzoek deel te nemen, is aan de ouders. Het geneeskundig schooltoezicht, zoals het werk van schoolartsen decennialang is genoemd, heeft een interessante geschiedenis. Schoolartsen kwamen bij hun aantreden te werken in een pedagogische omgeving, de school. Met het aanstellen van schoolartsen kwamen twee werkvelden in één gebouw samen:

3 2 Witte jassen in de school Lichamelijk onderzoek door de schoolarts (Meijsen (1976) 238) de geneeskunde en de pedagogiek. Als medici kwamen de schoolartsen te werken in een niet-medische omgeving, de school, waar andere professionals onderwijzers, schoolhoofden en onderwijsinspecteurs de dienst uitmaakten. Twee werkvelden met ieder eigen opvattingen, belangen en doelen. Voor een deel gelijk, maar soms ook tegengesteld en dat is precies wat de geschiedenis van de schoolarts spannend maakt. Nieuwe omstandigheden en opvattingen over hygiëne en gezondheid, maar ook over opvoeding en onderwijs leidden aan het begin van de twintigste eeuw tot de komst van schoolartsen en gaven vervolgens steeds opnieuw vorm en inhoud aan het beroep en het takenpakket. De invulling ervan weerspiegelde de noden en behoeften ten aanzien van de gezondheid van schoolkinderen, maar ook de verschuivende aspiraties van deze professionals zelf. In dit boek staat deze geschiedenis centraal. De geschiedenis van de Nederlandse schoolarts is geen volledig onbetreden terrein. Op het eerder genoemde jubileumcongres in 2004 presenteerde A.H.M. Kerkhoff, voormalig directeur van de gemeentelijke gezondheidsdienst in Leiden en bijzonder hoogleraar Structuur en Functioneren van de Gezondheidszorg, een studie over de geschiedenis van de schoolgezondheidszorg, getiteld Nauwelijks een machtiger wapen. Schoolgezondheidszorg als een collectieve

4 Inleiding 3 voorziening ( ). 3 Het is een van de eerste boeken waarin de geschiedenis van de schoolgeneeskunde in Nederland centraal staat. Kerkhoff beschrijft de ontwikkeling van de schoolgezondheidszorg vanuit een organisatiesociologisch perspectief, als onderdeel van de opkomende verzorgingsstaat, waarbij vooral de organisatie van het schoolartsenwezen ruime aandacht krijgt. Interessant in dit verband zijn onder meer de uitvoerige, op archiefonderzoek gebaseerde ontstaansgeschiedenissen van de schoolartsendiensten in Zaandam en Arnhem, niet in de laatste plaats omdat naar de achtergronden van de aanstelling van de eerste schoolartsen op gemeentelijk niveau nog nauwelijks onderzoek was verricht. Een uitzondering hierop vormt het door P.D. t Hart geschreven jubileumboek over de geschiedenis van de Utrechtse schoolartsendienst, dat verscheen ter gelegenheid van de negentigste verjaardag van de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de plaatselijke Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG & GD). 4 Hierin besteedt de Utrechtse stadshistoricus ruim aandacht aan de aanstelling van de eerste Utrechtse schoolartsen en laat hij zien hoe de dienst zich gedurende de twintigste eeuw heeft ontwikkeld. Schoolarts dr. A. H. Bergink ( ) schetst een beeld van het geneeskundig schooltoezicht in Den Haag via een drietal portretten van pioniers binnen de Haagse schoolgeneeskunde, onder wie de eerste schoolarts van de hofstad, dr. J.J. Pigeaud. 5 Het zijn niet de enige bijdragen van Bergink aan de geschiedenis van de schoolarts. 6 De Haagse schoolarts was zeer geïnteresseerd in het verleden van zijn beroep. In 1960 promoveerde hij op een dissertatie over de betekenis van de befaamde negentiende-eeuwse hygiënist dr. S.Sr. Coronel ( ) voor de ontwikkeling van de sociale geneeskunde in Nederland. 7 De arts Coronel was een generalist die zich tijdens zijn werkzame leven over tal van zaken boog en zich zeer begaan toonde met het lot en de gezondheid van kinderen. In 1965 verscheen van de hand van Bergink een studie over de schoolhygiëne in Nederland in de negentiende eeuw, waarin hij de toenemende belangstelling voor de gezondheid van kinderen op school beschrijft. 8 Het laatste hoofdstuk van dit boek gaat over het ontstaan van de wens om schoolartsen aan te stellen aan het einde van die eeuw. Bergink noemt die wens een rechtstreeks gevolg van de toegenomen belangstelling voor school-, onderwijs- en leerlinghygiëne gedurende de negentiende eeuw. In het artikel De opkomst van schoolartsen in Nederland tussen 1895 en 1920, dat in 1990 verscheen in Pedagogisch Tijdschrift, gaat historisch pedagoog E.F.M. Janssen uitvoerig in op het debat tussen voor- en tegenstanders over de wenselijkheid van het aanstellen van schoolartsen. 9 Ook medisch historicus A. de Knecht - van Eekelen schreef in de jaren negentig een artikel over schoolhygiëne in de periode voorafgaand aan de aanstelling van de eerste schoolartsen in Nederland. 10 Meer dan in genoemde bijdragen over de geschiedenis van het beroep schoolarts, ligt in het voorliggende boek de nadruk op ontwikkelingen binnen de schoolgeneeskunde met betrekking tot organisatie en takenpakket en op de interactie tussen schoolartsen en andere betrokkenen bij de preventieve gezondheidszorg voor kinderen: politici, onderwijzers, medici en ouders.

5 4 Witte jassen in de school Zoals gezegd was het Zaandam dat in 1904 als eerste gemeente in Nederland een schoolarts aanstelde met als belangrijkste taak toezicht te houden op de gezondheidstoestand van schoolkinderen. Bij het nemen van deze beslissing was het gemeentebestuur niet over een dag ijs gegaan. Tussen het moment dat de wenselijkheid van een schoolarts voor het eerst in de gemeenteraad ter sprake kwam en de uiteindelijke benoeming van de functionaris zat drie jaar. 11 In navolging van Zaandam stelden Arnhem en Assen nog in hetzelfde jaar ook schoolartsen aan, in de jaren daarna gevolgd door grote steden als Amsterdam, Utrecht en Den Haag. Ook in deze steden ging een langdurig debat over de wenselijkheid van schoolartsen aan de aanstelling vooraf. Amsterdam spande wat dit betreft de kroon. In de hoofdstad bereikte een verzoek tot het aanstellen van schoolartsen al in 1889 het gemeentebestuur, maar de eerste schoolartsen betraden er pas in 1907 de scholen. 12 In vergelijking met omringende landen stelden Nederlandse steden pas laat schoolartsen aan. Brussel benoemde al in 1874 dergelijke professionals, niet veel later gevolgd door Gent en Antwerpen. 13 In Duitsland waren het de steden Frankfurt am Main (1883), Breslau (1888) en Leipzig (1892) die het spits afbeten, waarna het aantal schoolartsen bij onze oosterburen in korte tijd sterk steeg. 14 In 1906, op het moment dat Nederland nog slechts een handvol schoolartsen telde, was hun aantal in Duitsland al opgelopen tot achthonderd, verspreid over 230 gemeenten. 15 Ook in andere grote Europese steden, zoals Parijs, Praag, Moskou en Londen, waren al ruim voor de eeuwwisseling schoolartsen actief. 16 Schoolartsen onderzochten leerlingen systematisch op ziekten en aandoeningen die behandeling behoefden, een mogelijke bedreiging vormden vanwege besmettingsgevaar of het goed kunnen volgen van het onderwijs belemmerden. Aanvankelijk vond dit onderzoek alleen in de eerste klas plaats en werden oudere schoolkinderen slechts onderzocht wanneer daar aanleiding voor was, bijvoorbeeld op aanwijzen van de onderwijzer of na uitbraak van een besmettelijke ziekte. Omdat een preventief onderzoek in het eerste jaar in de ogen van schoolartsen onvoldoende was, voerden zij ook preventief onderzoek in hogere leerjaren in. Vanaf de jaren twintig vond dit zogeheten periodiek geneeskundig onderzoek in de regel ook plaats in de derde of vierde en in de hoogste klas van de lagere school. Anders dan in bijvoorbeeld Engeland behandelden Nederlandse schoolartsen leerlingen bij wie zij een aandoening constateerden niet zelf. 17 Ontdekten zij een kwaal, dan adviseerden zij ouders het kind door de eigen huisarts te laten behandelen. Dit betekende echter niet dat schoolartsen zich in Nederland beperkten tot het opsporen van ziekten en aandoeningen om de kinderen die het betrof vervolgens door te verwijzen naar de huisarts. Zij fungeerden tevens als vraagbaak voor ouders en gaven hen op basis van hun bevindingen advies en voorlichting over relevante aspecten van kinderverzorging en -opvoeding, bijvoorbeeld met betrekking tot voeding. Daarnaast adviseerden zij ouders van kinderen met problemen voor wie een medische behandeling geen oplossing bood, zoals een afwijking aan de rug of een spraakgebrek, het kind aan te mel-

6 Inleiding 5 den bij een cursus heilgymnastiek of spraakles. Lichamelijk zwakke kinderen meldden zij aan voor een verblijf in een koloniehuis aan zee of in de bossen, waar zij door goede voeding, rust en frisse lucht konden aansterken. Omdat schoolartsen de leerlingen systematisch onderzochten, waren zij het beste in staat te bepalen voor welke kinderen deze op medische maatstaven gebaseerde kinderuitzending het hardste nodig was. 18 Ook speelden schoolartsen een rol in de selectie van leerlingen voor de scholen voor verstandelijk beperkten die vanaf het begin van de twintigste eeuw als paddestoelen uit de grond schoten Medicalisering en pedagogisering De aanstelling van de eerste schoolartsen aan het begin van de twintigste eeuw stond niet op zichzelf. De belangstelling voor de gezondheid van kinderen was in de laatste decennia van de negentiende eeuw sterk gegroeid, wat onder meer tot uitdrukking kwam in de opkomst van de kindergeneeskunde 20 en het ontstaan van verschillende sociaal-hygiënische voorzieningen voor kinderen. De kinderuitzending, gestart in 1883, bedoeld om het weerstandsvermogen van lichamelijk zwakke kinderen op te vijzelen, is een duidelijk voorbeeld van het laatste. Dit geldt ook voor de Consultatiebureaus voor Zuigelingen het eerste bureau opende zijn deuren in 1901 die tot doel hadden de zuigelingensterfte verder te doen dalen en het gezonde kind gezond te houden. 21 Dit gebeurde hoofdzakelijk door middel van voorlichting en ziektepreventie. Ook verschillende andere voorzieningen voor kinderen die in diezelfde periode ontstonden, kenden een sociaal-hygiënische component, zoals de schoolbaden en de cursussen heilgymnastiek voor kinderen met houdingproblemen. Hoewel tuberculose geen specifieke kinderziekte was, richtte de zorg van de Consultatiebureaus voor Tuberculosebestrijding zich wel in het bijzonder op preventie bij de jeugd. Dit gebeurde in samenwerking met uitzendende verenigingen en de schoolarts. 22 De toenemende medische belangstelling voor de gezondheid van kinderen manifesteerde zich niet alleen in de betrokkenheid van artsen bij het tot stand komen van sociaal-hygiënische voorzieningen, maar ook in het ontstaan van nieuwe medische functies. Huis- of kinderartsen leidden als consultatiebureauartsen de zuigelingenbureaus terwijl longartsen als tuberculoseartsen werkzaam waren binnen de tuberculosebestrijding. Verder vormde bezorgdheid van sociaal betrokken medici om de gezondheid van kinderen uit arme gezinnen een van de grondslagen van de kinderuitzending. Hetzelfde geldt voor de heilgymnastiek en, zij het in mindere mate, de oprichting van schoolbaden en de invoering in sommige gemeenten van schoolvoeding en -melk. De toenemende bemoeienis van medici met het leven van kinderen wordt binnen de historische pedagogiek algemeen geduid als een proces van medicalisering. 23 Dit proces is niet alleen rond de eeuwwisseling duidelijk waar te nemen, het zette zich voort in de twintigste eeuw. Steeds meer aspecten van het kinderleven kwamen onder supervisie van artsen. Beperkte hun aandacht en zorg zich aanvankelijk tot het somatische, gaande de twintigste eeuw bogen zij zich steeds vaker

7 6 Witte jassen in de school ook over de geestelijke gezondheid, waardoor het proces van medicalisering een extra impuls kreeg. Een vroeg voorbeeld hiervan is het ontstaan van het eerste Medisch Opvoedkundig Bureau (MOB) aan het einde van de jaren twintig, waar men onder leiding van een psychiater de geestelijke gezondheid van kinderen met emotionele problemen bevorderde. 24 Na de oorlog namen deze bureaus snel in aantal toe en besteedden ook de Consultatiebureaus voor Zuigelingen veel meer aandacht aan geestelijke hygiëne. 25 Historisch pedagoge N. Bakker heeft deze impuls getypeerd als een second wave of medicalization, ter onderscheiding van de eerste golf van medicalisering omstreeks De komst van de eerste schoolartsen, kort na de eeuwwisseling, maakte deel uit van de eerste golf van medicalisering. 27 De aanstelling van schoolartsen zorgde behalve voor een nieuw artsenberoep ook voor een aanzienlijke toename van medische invloed op het schoolkind. Tijdens het geneeskundig onderzoek onderzochten schoolartsen preventief alle kinderen van de bij de schoolartsendienst aangesloten scholen, of zij nu wat mankeerden of niet. Vóór de aanstelling van schoolartsen zagen schoolkinderen slechts een dokter wanneer zij ziek waren. Over de medicalisering van de samenleving als geheel is in de afgelopen decennia, te beginnen in de jaren zeventig van de twintigste eeuw, door een groot aantal sociologen en historici geschreven. 28 Hun opvattingen hierover zijn grofweg in twee groepen te verdelen. Het grootste verschil daartussen is gelegen in het oordeel over de rol die de medische beroepsgroep in dit proces heeft gespeeld. De auteurs uit de eerste groep, onder wie de sociologen I. Illich en E. Freidson en de historicus K. Velle, zijn de mening toegedaan dat de medische beroepsgroep zelf actief pogingen heeft ondernomen om haar werkterrein steeds verder uit te breiden. 29 Zij spreken in dit verband van medisch imperialisme, in casu de annexatie van nieuwe werkvelden door medici. Artsen zouden zich hierbij niet alleen hebben laten leiden door nobele motieven, zoals het gezonder maken van de samenleving, maar vooral ook door eigenbelang. 30 Volgens Velle streefden medici sinds de late achttiende eeuw intens naar sociale promotie, naar meer erkenning en invloed. 31 Dat het medici daadwerkelijk lukte om exclusieve oordeelbevoegdheden te verwerven op tal van nieuwe terreinen, was volgens deze auteur deels te danken aan de groeiende interesse van de staat voor de gezondheid van de bevolking: De wisselwerking tussen het staatsbelang en de promotie van de medische wetenschap heeft de artsen o.m. in staat gesteld hun prestige en macht aanzienlijk te vergroten. 32 De overheid zou de geneeskunde en haar beoefenaars als instrument voor sociale controle hebben gebruikt. 33 Als institutie van sociale controle vervulde zij een rol die eerder was weggelegd voor de kerk. 34 De titel van het boek dat Velle over de groeiende macht van medici schreef, De nieuwe biechtvaders (1991), verwijst daar naar. Deze sociale controle is gebaseerd op het normatieve onderscheid tussen gezond en ongezond casu quo tussen normaal en abnormaal. Dit onderscheid vormde de grondslag voor een nieuwe maatschappelijke ordening die op steeds meer vlakken zichtbaar werd. Daarmee sluit Velle aan bij het werk

8 Inleiding 7 van de Franse filosoof M. Foucault, die medici een centrale rol toedacht in een omvattend proces van disciplinering. 35 Medische opvattingen en ideeën bepaalden de nieuwe norm. Anderen spreken in dit verband van een medisch beschavingsoffensief. 36 Overheid en geneeskunde werkten bij het verspreiden van deze norm eendrachtig samen, hun belangen waren convergent en complementair. 37 De groeiende medische controle vond plaats in naam van de volksgezondheid, het algemeen welzijn én het staatsbelang. De historicus Velle heeft deze visie op de groeiende invloed van medici geïllustreerd aan de hand van de opkomst van de schoolarts in België. Het ontstaan van de medische schoolinspectie en de toenemende belangstelling voor schoolhygiëne in België is volgens hem een duidelijk voorbeeld van hoe geneesheren voorstellen hebben geformuleerd waardoor én de samenleving én zijzelf er beter van zouden worden. 38 Zij zagen het domein van onderwijs en opvoeding als een mogelijk kanaal ( ) waarlangs hun maatschappelijke invloed kon toenemen, als een potentiële markt. 39 Vanaf het midden van de negentiende eeuw drongen medici in België aan op het instellen van een geneeskundige schoolinspectie. Zij wezen hierbij op de hoge graad van bijziendheid onder schoolkinderen, op de gehoorproblemen waar velen van hen mee worstelden en op de houdingafwijkingen die bij leerlingen werden waargenomen en die zij toeschreven aan de slechte ergonomie van de schoolbank. Ook het gevaar van besmettelijke ziekten en het onvermogen van onderwijzers hiertegen op te treden, voerden zij als argument aan ter legitimering van geneeskundig schooltoezicht. Kritiek op het onderwijsprogramma, dat te eenzijdig zou zijn gericht op het aanleren van intellectuele vaardigheden en waarin lichaamsoefening ontbrak, vormde eveneens een argument voor het aanstellen van schoolartsen. Medici presenteerden zichzelf volgens Velle op dit vlak als de aangewezen adviseurs, als hygiënisten én opvoedingsspecialisten die een rationele morele en lichamelijke opvoeding voorstonden. 40 De woorden die zij in dit pleidooi gebruikten, maken zijns inziens duidelijk dat artsen zichzelf zagen als de redders van het schoolkind. Zo schreef een Luikse bacterioloog net voor de eeuwwisseling dat de schoolarts in de ogen van zijn toehoorders spoedig een soort van apostel [zal] zijn, wiens raadgevingen en advies gehoor zullen vinden en met het grootste respect zullen opgevolgd worden. 41 Behalve medische argumenten voerden zij ook economisch getinte argumenten aan in hun pogingen de overheid te overtuigen. Een goed georganiseerde schoolartsendienst droeg, zo beargumenteerden zij, bij tot een gezonde lichamelijke ontwikkeling van de schooljeugd en daarmee op termijn tot een hogere productiviteit. De Belgische medici bleken succesvol in hun pogingen om de verschillende overheden te overtuigen van het belang van geneeskundig schooltoezicht. In 1874 stelde de stad Brussel als een van de eerste gemeenten in Europa schoolartsen aan, op de voet gevolgd door andere Belgische steden en in 1896 door de gehele provincie Oost-Vlaanderen. Begin 1912 stond één op de vier Belgische scholen permanent onder medisch toezicht en in 1921 kwam na herhaald aandringen van medische zijde een wettelijke regeling van het geneeskundig schooltoezicht tot stand, terwijl de rijksoverheid eerder al, in 1914, in de leer-

9 8 Witte jassen in de school plichtwet had bepaald dat elke lagere school op gezette tijden door een arts moest worden bezocht. 42 Vanaf dat moment stonden schoolkinderen in België verplicht onder medisch toezicht. Het Koninklijk Besluit dat het toezicht wettelijk regelde, bepaalde namelijk dat schoolartsen elk kind zowel aan het begin als in de loop van ieder schooljaar aan een medisch onderzoek moesten onderwerpen. Verder dienden zij van elke leerling een gezondheidsboekje, een carnet sanitaire, bij te houden. 43 Vanaf 1936 waren de eigenaren van dit boekje verplicht het te tonen bij een bezoek aan een medisch specialist, de keuring voor militaire dienst en zelfs bij de aanmelding bij een sportvereniging. Volgens Velle bevestigde deze verplichting de absolute controlefunctie van de geneesheer in diverse domeinen van de samenleving en schoolartsen vormden hierin een voorname schakel. 44 Een vergelijkbare visie op de rol van de schoolarts in het proces van medicalisering van het kinderleven biedt de Britse historicus H. Hendrick. Volgens hem probeerden schoolartsen in Engeland uit eigenbelang hun werkveld verder te verruimen. 45 Hiervoor greep de beroepsgroep het probleem van de voor- en naschoolse kinderarbeid aan. Net als in Nederland was kinderarbeid in Engeland aan banden gelegd door arbeidswetgeving en leerplicht, maar dit betekende niet dat kinderen niet meer als arbeidskrachten werden gebruikt. Veel kinderen in Engelse volksbuurten moesten voor en na schooltijd aan het werk. Als gevolg hiervan zaten zij vermoeid in de schoolbanken waardoor zij in de klas minder goed presteerden. Sociaal geneeskundigen waren van mening dat de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van deze kinderen achterbleef bij die van leeftijdsgenootjes die niet hoefden te werken. Schoolartsen zagen om die reden een belangrijke rol voor zichzelf weggelegd bij het beschermen van het schoolkind tegen de ongezonde gevolgen van arbeid voor en na school. 46 Een medisch onderzoek, uitgevoerd door schoolartsen, kon uitmaken of kinderen voor het werk geschikt waren en of het ze te zwaar belastte. Hendrick beschouwt deze claim van de beroepsgroep als een vorm van professional imperialism : the issue was never child labour per se. 47 Met andere woorden: Professional status was undoubtedly of crucial importance. 48 Deze visie op medicalisering verschilt sterk van de opvattingen van auteurs uit de tweede groep, waarin met name de Nederlandse verzorgingssocioloog A. de Swaan een belangrijke positie inneemt. 49 De Swaan is van mening dat het machtsstreven van de medische beroepsgroep niet moet worden overschat en spreekt over een terughoudend of schoorvoetend imperialisme. 50 Volgens hem is medicalisering een niet geplande evolutie. Artsen vielen handelings- en oordeelsbevoegdheden toe, niet omdat zij zich hier zelf sterk voor maakten, maar omdat zij beter dan anderen in staat bleken voor maatschappelijke problemen een voor alle partijen bevredigende oplossing te bieden. Zij raakten, in de woorden van De Swaan, steeds meer betrokken bij een bijzonder soort conflictoplossing. Zij wisten de Definitionsmacht en de toewijzingsmacht te verwerven: de macht om mensen in categorieën in te delen en de schaarse middelen toe te wijzen aan personen in omstreden situaties. 51 Hierdoor slaagden artsen er soms in een medische definitie te geven voor een toestand die voorheen in termen

10 Inleiding 9 van moreel of liever sociaal conflict gezien werd, en dienovereenkomstig werd behandeld. 52 Zo definieerden medici seksueel afwijkend gedrag dat botste met morele of wettelijke normen bijvoorbeeld als een voor behandeling vatbare ziekte. De medische beroepsgroep eigende zich deze zeggenschap volgens De Swaan niet toe, noch werd hun inmenging door de staat van bovenaf aan de bevolking opgelegd. Artsen handelden volgens hem altijd in stilzwijgende overeenstemming met de verschillende in het conflict betrokken partijen. 53 Er was zijns inziens steeds sprake van een wederzijds belang of zelfs actieve steun van de kant van de ontvangers van de medische dienstverlening. De conflicterende partijen erkenden allen de kracht van een medische oplossing, hadden iets te winnen in het contact met medici en schoven hen daarom de handelings- of oordeelsbevoegdheid toe. Leken zijn in zijn ogen dus medeverantwoordelijk voor de toenemende invloed van artsen. Als gevolg hiervan zijn ook zij zich in toenemende mate in medische termen gaan uitdrukken. De Swaan noemt dit proto-professionalisering. 54 Hierdoor kan er volgens de Nederlandse socioloog geen sprake zijn van eenzijdige, opgelegde disciplinering. De staat legitimeerde en faciliteerde de toenemende invloed van medici weliswaar, maar dit was veelal slechts een bevestiging van bestaande praktijken waaraan het merendeel van de bevolking zich al vrijwillig had onderworpen. Deze opvatting verschilt op twee punten wezenlijk van die van de auteurs uit de eerste groep. De Swaan bestrijdt dat er sprake zou zijn van een agressief medisch imperialisme en dat sociale controle van bovenaf, bijvoorbeeld van staatswege, dwingend zou zijn opgelegd. Integendeel, medicalisering kwam volgens hem tot stand met medewerking van het publiek. Twee Nederlandse auteurs in het themanummer over medicalisering van het Pedagogisch Tijdschrift uit 1990, A. van der Wurff en J.J.H. Dekker, wijzen voor wat betreft de rol van medici bij de ontwikkeling van respectievelijk de MOB s en het speciaal onderwijs naar De Swaan. Beide auteurs zien aanwijzingen die zijn ideeën ondersteunen, althans voor wat betreft de ontwikkeling in Nederland. Dit roept de vraag op hoe de komst en de ontwikkeling van het beroep en het werkveld van de schoolarts in Nederland zijn te typeren. Zijn medici zoals in België met steun van de staat op eigen initiatief de school binnengetrokken of stond de deur uitnodigend open en verkregen zij taken in goed overleg met de school en de ouders en met die andere deskundigen in de school, de onderwijzers? En welke rol speelde de Nederlandse staat bij het totstandkomen en de verdere ontwikkeling van het geneeskundig schooltoezicht? Wat schoolartsen onderscheidde van bijvoorbeeld consultatiebureau- en tuberculoseartsen, is dat zij hun werk niet in een medische omgeving uitvoerden, maar in een voor medici vreemde setting met een eigen dynamiek: de school. De school was in de loop van de negentiende eeuw een steeds belangrijkere plaats in het kinderleven gaan innemen. De invoering van de leerplicht en het ontstaan van het zwakzinnigenonderwijs onderstreepten dit nog eens extra aan het begin van de twintigste eeuw. Het proces waarbij school en pedagogische

11 10 Witte jassen in de school professionals met hun theorieën en concepten steeds meer zijn gaan ingrijpen in de kindertijd is in de historische pedagogiek aangeduid als een proces van pedagogisering. In de afgelopen tien jaar is het vooral de Vlaamse historisch pedagoog M. Depaepe geweest die dit proces in kaart heeft gebracht. 55 Interessant is de vraag in hoeverre de komst van de schoolarts en de ontwikkeling van het beroep zijn beïnvloed door de voortschrijdende pedagogisering van het leven van schoolkinderen. Omdat de overheid ouders door invoering van de leerplicht dwong hun kinderen naar school te sturen, was het voor haar zaak te voorkomen dat schoolgaan de gezondheid van kinderen kon schaden. Kinderen die leden aan een ziekte of gebrek waren niet in staat het onderwijs behoorlijk te volgen, gezonde kinderen wel. Stuk voor stuk argumenten om van de zijde van het onderwijs te pleiten vóór het aanstellen van schoolartsen. Met andere woorden, in hoeverre zijn de schoolomgeving en de professionals die daarbinnen werkzaam waren onderwijzers, onderwijsinspecteurs etc. van invloed geweest op de komst van de schoolarts en daarna op de invulling van diens takenpakket? Waren schoolartsen enkel werkzaam als artsen in de school of ook als artsen voor de school? Beperkten hun werkzaamheden zich louter tot het medisch vlak of reikte hun opdracht ook daarbuiten? 1.3 Vraagstelling en opbouw van het boek Dit onderzoek gaat zodoende in op de vraag hoe het beroep schoolarts is ontstaan en hoe het zich vervolgens heeft ontwikkeld. Welke beroeps- of maatschappelijke groepen zijn verantwoordelijk geweest voor de komst van de schoolarts, welke rol speelden artsen in dit verband en hoe hebben schoolartsen vervolgens geprobeerd het beroep qua organisatie en takenpakket vorm en inhoud te geven? Hebben zij zich gedragen als imperialisten, die uit waren op het vergroten van territorium en aanzien of reageerden zij slechts op vragen vanuit het veld en kregen zij taken in handen omdat ook anderen hier voordelen in zagen? Dit is te meer interessant omdat schoolartsen kwamen te werken binnen een educatieve setting, de school, waar didactische doelen de toon zetten en onderwijsmensen de scepter zwaaiden. Zagen zij de schoolarts als een indringer, een welkome gast of misschien als nieuwe hulpkracht en andersom, hoe keken de schoolartsen hier zelf tegen aan? En welke rol speelde de overheid? Maakte zij de komst van de schoolarts mogelijk, zorgde zij voor institutionalisering van het beroep via wetgeving of heeft zij zich hierin juist terughoudend opgesteld? Om deze vragen te kunnen beantwoorden, zijn specifieke deelvragen gesteld en uitgewerkt in drie delen. In Deel I staat de komst van de schoolarts centraal, in Deel II de ontwikkeling van het beroep en in Deel III de ontwikkeling van een aantal specifieke deeltaken.

12 Inleiding 11 Deel I Wat het geneeskundig schooltoezicht onderscheidt van andere sociaal-geneeskundige voorzieningen die in diezelfde periode zijn ontstaan, is, zoals gezegd, de plaats waar de arts de kinderen ontmoet: de school. De keuze voor de school als ontmoetingspunt is niet toevallig. Volgens Bergink ontstond er gedurende de negentiende eeuw in medische kringen een toenemende belangstelling voor de hygiëne van het schoolgebouw, het meubilair en het onderwijs. Zijns inziens vormde deze belangstelling, zeker toen deze zich in de jaren tachtig uitbreidde met een toenemende belangstelling voor de gezondheid van de leerlingen, de opmaat tot de invoering van geneeskundig schooltoezicht. Waar kwam die medische belangstelling voor school-, onderwijs- en leerlinghygiëne vandaan? Wat streefden de medici die zich hierover bogen na en in hoeverre kregen zij hierbij de medewerking van lokale overheden en het rijk? Hoe reageerden onderwijzers en ouders op de medische belangstelling voor school en onderwijs? Deze belangstelling voor de gezondheid van individuele leerlingen resulteerde in een pleidooi tot instelling van geneeskundig schooltoezicht. Welke overwegingen lagen aan deze wens ten grondslag, waarom ontstond zij en wie uitte haar? Waren dit enkel artsen of waren hier ook andere (beroeps)groepen of misschien ouders bij betrokken? Welke argumenten droegen deze voorstanders aan voor het aanstellen van schoolartsen? Bestond er ook tegenstand tegen dit streven en zo ja, uit welke hoek kwamen die bezwaren en waarop hadden zij betrekking? In 1904 stelden de eerste gemeenten schoolartsen aan. Welke factoren en overwegingen gaven hierbij de doorslag en waarom beten steden als Zaandam en Arnhem de spits af en niet bijvoorbeeld Amsterdam, waar de vraag naar schoolartsen al veel eerder naar voren was gekomen? Waarom waren het gemeentebesturen die schoolartsen aanstelden en waarom gebeurde dit niet van rijkswege? Welke rol speelden in dit verband de politieke verhoudingen in het snel verzuilende Nederland van omstreeks 1900? Confessionele politieke partijen waren tegen leerplicht. Het ligt in de lijn der verwachting dat zij ook bezwaren zouden hebben tegen het aanstellen van schoolartsen, maar was dit ook zo? Hoe reageerde het bijzonder onderwijs op de aanstelling van de eerste schoolartsen? Maar ook, hoe zag de instructie van de eerste schoolartsen eruit en hoe reageerden onderwijzers en ouders op hun aanstelling? Anders gezegd, onder welk gesternte betraden de eerste schoolartsen de school? Deel II Engeland en België beschikten dankzij wetgeving en het van rijkswege verstrekken van subsidie voor de oprichting en instandhouding van een schoolartsendienst al vroeg in de twintigste eeuw over een landelijk dekkend netwerk van dergelijke diensten. 56 Hoe lang duurde het in Nederland voordat in alle gemeenten een schoolarts actief was? Nam de rijksoverheid hierin net als in Engeland en België een coördinerende rol op zich door het uitvaardigen van wetgeving en het verstrekken van subsidie? Deze vraag is interessant omdat de

13 12 Witte jassen in de school politieke situatie in Nederland in de eerste helft van de twintigste eeuw aanzienlijk verschilde van die in deze twee landen. Die werd immers gekenmerkt door een sterk groeiende verzuiling van de samenleving en de deelname van confessionele partijen in alle kabinetten sinds de Eerste Wereldoorlog. Welke rol speelden die omstandigheden? Zijn ook pogingen ondernomen om het geneeskundig schooltoezicht zuilspecifiek te organiseren, bijvoorbeeld binnen de verschillende kruisverenigingen die in die periode een belangrijk deel van de maatschappelijke gezondheidszorg verzorgden? Schoolartsen waren gemeenteambtenaren. Dat roept de vraag op naar de reactie van het bijzonder onderwijs op hun toezicht. In Engeland en België was het geneeskundig schooltoezicht geregeld in een onderwijswet, waardoor schoolartsen er formeel deel uitmaakten van de organisatie van het onderwijs en verantwoording schuldig waren aan onderwijsautoriteiten. 57 In Nederland stonden schoolartsen buiten het verzuilde onderwijs. Hoe keken schoolartsen hier tegen aan? Zagen zij zich primair als onderdeel van de school of juist in de eerste plaats als dienaren van de volksgezondheid? Interessant in dit verband is ook de opvatting hierover van het onderwijsveld. Hoe keek dat aan tegen de schoolarts en veranderde deze opvatting in de loop van de tijd? Ook belangrijk is de vraag hoe de schoolartsen zelf hebben geprobeerd het beroep vorm en inhoud te geven. Waren zij hierin daadkrachtig, wisten zij wat zij wilden en waren zij ook in staat dit te bereiken? Vormden schoolartsen een krachtige beroepsgroep, hadden zij aanzien onder medici en in de rest van de maatschappij? Op welke wijze hebben schoolartsen hun belangen verdedigd en vorm gegeven aan de professionalisering van het beroep? Vandaag de dag is het merendeel van de schoolartsen van het vrouwelijk geslacht. Aan het begin van de twintigste eeuw, toen de eerste schoolartsen aantraden, telde Nederland nog nauwelijks vrouwelijke artsen. Wanneer begon de opmars van vrouwen in de schoolgeneeskunde en waardoor werd zij bepaald? Wie kozen er voor een bestaan als schoolarts en waarom juist zij? De schoolarts was aan het begin van de twintigste eeuw de eerste professional van buitenaf die de school betrad. Anderen volgden in de loop van de twintigste eeuw, deels in zijn kielzog, zoals de schoolverpleegster, een hulpkracht die delen van zijn taak onder zijn leiding overnam. Met de komst van de eerste schooltandarts, in 1921 in Dordrecht, betrad een tweede medicus uit preventieoverwegingen de school. 58 Na de oorlog breidde het aantal professies dat zich richtte op schoolkinderen verder uit, onder andere met schoolpsychologen, schoolmaatschappelijk werksters en (ortho)pedagogen. Ook Medisch Opvoedkundige Bureaus 59 en Sociaal-Psychiatrische Diensten, 60 beide onder leiding van (kinder)psychiaters, gingen hulp bieden aan schoolkinderen en hun ouders. Hierdoor breidde het zorgaanbod voor schoolkinderen zich in de loop van de twintigste eeuw steeds verder uit. Dit roept de vraag op in hoeverre de positie en het takenpakket van de schoolarts een verandering onderging met de komst van deze nieuwe professionals. Kortom, hoe ontwikkelde het beroep zich binnen het complexe krachtenveld van de school?

14 Inleiding 13 Deel III Kerntaak van de schoolarts vormde het periodiek geneeskundig onderzoek van schoolkinderen. 61 Daarnaast voerde hij tal van andere taken uit die deels voortvloeiden uit dit onderzoek. In het derde en laatste deel van dit boek staan de ontwikkelingen centraal binnen vier belangrijke deeltaken van de schoolarts: het bestrijden van besmettelijke ziekten, gezondheidsvoorlichting aan ouders en onderwijzers, het herkennen van lichamelijke zwakte en daarmee van gezondheidsrisico s bij kinderen en de selectie van kandidaten voor het zwakzinnigenonderwijs. Gekozen is voor taken die het merendeel van de schoolartsen uitvoerden én direct te maken hebben met leerlinghygiëne. 62 In de hoofdstukken over de vier genoemde deeltaken staat steeds het spanningsveld centraal tussen de rol die de beroepsgroep voor zichzelf zag weggelegd en de ruimte die schoolartsen in de praktijk kregen. Wat behelsden deze taken en welke bevoegdheden bezaten schoolartsen bij de uitvoering ervan? Hoe heeft de beroepsgroep deze deeltaken verworven en welke rol speelden overheid en onderwijs hierbij? Hoe ontwikkelden deze deeltaken zich? Nam de invloed van schoolartsen op leerlingen gedurende de twintigste eeuw toe of juist af en waarom? Meer dan een beschrijving van wat zij op dit vlak precies deden, vormen deze hoofdstukken een verslag van wat schoolartsen er wilden en mochten doen. In de debatten over de invulling van deze vier taken hadden niet alleen schoolartsen een stem, maar bliezen ook anderen hun partij. 1.4 Afbakening en bronnen De jaren negentig van de negentiende eeuw zijn als beginpunt voor dit onderzoek genomen. In deze periode weerklonk voor het eerst duidelijk de roep om schoolartsen. 63 Hoofdstuk twee, waarin de ontwikkeling van de belangstelling voor school- en leerlinghygiëne gedurende de negentiende eeuw centraal staat, vormt hierop een inleiding. Het eindpunt van het onderzoek ligt in de jaren zestig van de twintigste eeuw. In dit decennium bereikte de beroepsgroep verschillende mijlpalen. Halverwege de jaren zestig kende Nederland een landelijk dekkend netwerk van schoolartsendiensten en was het beroep van een bijbaan uitgegroeid tot een volwaardige medische functie met een eigen opleiding. Tegelijkertijd is dit, zoals we in Deel III zullen zien, de periode waarin een aantal voor schoolartsen kenmerkende taken aanzienlijk van inhoud veranderde, kwam te vervallen of door andere professionals werd overgenomen. In deze studie is gekozen voor een cultuurhistorische benadering en niet voor een geschiedenis van de output van het werk van de schoolartsen. De gekozen bronnen, met name tijdschriftartikelen, passen bij de gekozen benadering. Overigens waren schoolartsen ambtenaren in gemeentedienst en ontbrak gedurende een belangrijk gedeelte van de onderzoeksperiode uniforme, centrale registratie van afwijkingen, verwijzingen en aantallen gezonde kinderen. 64 Dit onderzoek beschrijft de geschiedenis van het beroep schoolarts in het spanningsveld tussen wens en werkelijkheid. Of het nu ging over de gewenste

15 14 Witte jassen in de school organisatie van het schoolartsenwezen of over de specifieke bevoegdheden per deeltaak, schoolartsen discussieerden over deze onderwerpen, probeerden tot een gezamenlijk standpunt te komen en vervolgens hun wensen en ambities te vervullen. Hierbij hadden zij rekening te houden met de realiteit, met de praktijk van alledag die vele wensen om uiteenlopende redenen onvervuld liet. Andere belanghebbenden, zoals politici van confessionele, socialistische of liberale partijen, huisartsen, onderwijzers, psychologen en andere professionals, mengden zich eveneens in deze debatten wanneer het onderwerp raakte aan hun belangen. Ook zij hadden hierdoor invloed op de uiteindelijke invulling van het beroep. Als belangrijkste bronnenmateriaal is gekozen voor sociaal-geneeskundige, medische en pedagogische tijdschriften waarin de neerslag van deze debatten kan worden gevonden. 65 Het debat over de wenselijkheid van het aanstellen van schoolartsen van omstreeks 1900 is bijvoorbeeld voor een belangrijk deel terug te vinden in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Behalve in dit artsentijdschrift verschenen ook in het Tijdschrift voor Sociale Hygiëne het orgaan van het Nederlandsch Congres voor Openbare Gezondheidsregeling en in onderwijsbladen als Het Nieuwe Schoolblad, het Vaktijdschrift voor Onderwijzers en De Bode bijdragen aan dit debat. Afzonderlijk gepubliceerde rapporten, lezingen en vlugschriften over de wenselijkheid van schoolartsen zijn eveneens bestudeerd. Voor de delen II en III, over de gedachtevorming over de invulling van het beroep en het takenpakket, is behalve van opinies uit eigen kring 66 gebruik gemaakt van verschillende sociaal-geneeskundige, medische en pedagogische tijdschriften. Het geluid van de beroepsgroep zelf, georganiseerd in een eigen vereniging, de Nederlandsche Vereeniging van Schoolartsen (NVvS), weerklonk vanaf 1908 in het NTvG. In dat jaar verschenen in het artsenblad voor het eerst uitgebreide verslagen van de tweejaarlijkse vergadering van de eerder dat jaar opgerichte schoolartsenvereniging. In deze verslagen zijn de inleidingen van de verschillende sprekers met de discussie die erop volgde integraal opgenomen, voorafgegaan door een korte beschrijving van het huishoudelijke deel van de vergadering. Buiten deze verslagen verschenen slechts weinig artikelen van of over schoolartsen in het tijdschrift, zeker nadat de schoolartsenvereniging in 1917 in samenwerking met een tweetal pedagogische verenigingen een eigen tijdschrift had opgericht. Dit blad, Pais, dat grotendeels werd volgeschreven door schoolartsen, zou slechts drie jaargangen tellen. 67 In samenwerking met de vereniging voor gemeenteartsen richtten de schoolartsen vervolgens het Sociaal Medisch Maandschrift op, een sociaal-geneeskundig tijdschrift dat in 1923 een doorstart maakte onder de naam Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde (TvSG). Naast een groot aantal artikelen van en over schoolartsen verschenen in dit tijdschrift vanaf 1926 ook de verslagen van de schoolartsenvereniging. Pais, het Sociaal-Medisch Maandschrift en het TvSG vormen een belangrijke bron voor de gedachtevorming binnen de beroepsgroep. Dit gold ook voor het hygiënische tijdschrift Gezondheid in de School ( ) dat slechts één jaargang kende, maar waar eveneens veel schoolartsen in publiceerden. Deze vier tijdschriften zijn systematisch bestu-

16 Inleiding 15 deerd en beslaan door de lange looptijd van het TvSG samen de gehele onderzoeksperiode. 68 Dat de schoolartsenvereniging de verslagen van de vergaderingen jarenlang heeft laten afdrukken in het NTvG en later, zij het beknopter, in het TvSG, is voor dit onderzoek een zegen gebleken. In het archief van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, de vereniging waarin de schoolartsen momenteel zijn georganiseerd, bleek maar weinig vooroorlogs materiaal bewaard te zijn gebleven. 69 Om opvattingen over de schoolarts en diens werk van buiten de beroepsgroep te achterhalen zijn buiten de eerder genoemde tijdschriften tevens medische en pedagogische bladen doorgenomen, zoals Het Groene en Witte Kruis en het Tijdschrift voor Ervaringsopvoedkunde. Hierbij heb ik mij bewust niet beperkt tot neutrale tijdschriften omdat het onderwijs en de gezondheidszorg gedurende de onderzoeksperiode sterk verzuild waren. Katholieken en orthodoxe protestanten hadden eigen scholen, kruisverenigingen en tijdschriften en mogelijk ook een andere opvatting over de wenselijkheid van schoolartsen en de invulling van het beroep. Om dit te achterhalen zijn ook verschillende confessionele tijdschriften bekeken, zoals Katholieke Gezondheidszorg en het Paedagogisch Tijdschrift voor het Christelijk Onderwijs. Schoolartsen bewogen zich dankzij hun verschillende deeltaken, zoals gezegd, op tal van terreinen, waaronder de tuberculosebestrijding en het buitengewoon onderwijs. Om een indruk te krijgen van hoe zij zich hier hebben verhouden ten opzichte van andere professionals en ouders, zijn ook specifieke tijdschriften zoals Tegen de Tuberculose, Voeding, het Tijdschrift voor Buitengewoon Onderwijs en het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid systematisch bestudeerd. Belangrijke seriële bronnen vormden verder de jaarverslagen van de Inspectie van de Volksgezondheid en die van de Inspectie van het Onderwijs. 70 Deze verslagen schetsen een beeld van hoe men vanuit deze controleorganen keek naar het werk van schoolartsen. Voor het politieke debat over de vraag of de rijksoverheid het geneeskundig schooltoezicht wettelijk zou moeten regelen en zo ja, hoe, zijn bovendien de Handelingen van de Eerste en Tweede Kamer systematisch doorgenomen.

17