1 Algemene aspecten, incidentie, oorzaken, alarmsymptomen en principes van behandeling van kanker

Transcriptie

1 1 Algemene aspecten, incidentie, oorzaken, alarmsymptomen en principes van behandeling van kanker Prof. dr. W.R. Gerritsen Volgens de overlevering was het Hippocrates die overeenkomst zag tussen een kreeft met zijn dreigende scharen en de ziekte kanker. Hij zou het geweest zijn die het Griekse woord karkinos gebruikte om de eigenschappen van de ziekte te beschrijven. Een kwaadaardig gezwel wordt gekenmerkt door ongebreidelde groei met invasie in normaal weefsel, plus de eigenschap zich te kunnen verspreiden naar andere plaatsen in het lichaam. Deze verspreiding van kankercellen kan verlopen via de lymfeklieren of via de bloedbaan, waardoor uitzaaiingen kunnen ontstaan in vitale organen zoals lever, longen en botten enzovoort. Kanker is vooral een ziekte van de oudere mens; hoe hoger de leeftijd, hoe groter de kans op het krijgen van kanker. In Nederland wordt 70% van alle nieuwe gevallen gediagnosticeerd bij mensen boven de 60 jaar. De vergrijzing van de Nederlandse bevolking maakt dat artsen steeds vaker geconfronteerd worden met patiënten met de diagnose kanker. Bij ongeveer 10-15% van de kankerpatiënten wordt later nog een tweede vorm van kanker vastgesteld. De meest voorkomende vormen van kanker in Nederland zijn weergegeven in figuur 1. Bij mannen komt kanker iets frequenter voor dan bij vrouwen, met een incidentie van 5,3 per Bij mannen ziet men vooral prostaatkanker, gevolgd door longkanker en dikkedarmkanker. Huidtumoren zijn een vaak voorkomende tumor bij zowel mannen als vrouwen. Bij vrouwen is de incidentie 4,8 per De meest voorkomende kankers bij vrouwen zijn borstkanker, dikkedarmkanker en longkanker. Patiënten hebben de neiging om alle soorten kanker op een hoop te gooien en hebben de vrees dat elke kanker eindigt in de dood. Echter, de getallen van de vijfjaarsoverleving zoals weergegeven door het Integraal Kankercentrum Amsterdam (figuur 2) laten

2 20 Het Oncologie Formularium mannen vrouwen % % rangnummer rangnummer 22,1 15,5 13,8 7,1 5,1 4,1 3,8 3,6 2,9 2, Prostaat Long, bronchus en trachea Borst Colon en rectum Huid, overig Blaas en urinewegen overige Hoofd en hals Baarmoederlichaam Maligne lymphomen Huid, melanomen Ovarium Maag Leukemie Nier Figuur 1 Relatief aandeel en rangorde van de tien meest voorkomende vormen van kanker bij mannen en vrouwen in 2006 Bron: Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) ,2 30,9 13,1 5,9 2,1 4,2 3,6 4,9 2,7 2,3 mondholte keelholte strottenhoofd slokdarm maag colon & rectum long mesothelioom melanoom huid weke delen borst cervix corpus ovarium prostaat testis nier blaas hersenen schildklier onbekend percentage overleving 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 2 Relatieve vijfjaarsoverleving naar lokalisatie en periode van diagnose Bron: Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) voor

3 1 Algemene aspecten, incidentie, oorzaken, alarmsymptomen en principes van behandeling van kanker 21 zien dat dit voor veel tumorsoorten niet het geval is. Zeer veel tumoren hebben een vijfjaarsoverleving van meer dan 50%, wat inhoudt dat meer dan 50% van de patiënten vijf jaar na de primaire behandeling voor kanker nog in leven is. De tumoren met de slechtste prognose zijn kankers uitgaande van hersenen en het pancreas, keel, slokdarm, maag, long en eierstokken. In het algemeen hebben kankers die in een vroeg stadium ontdekt worden de beste prognose. Figuur 2 illustreert ook de veranderingen in overleving in de loop van vijftien jaar. Voor de meeste kankers neemt de overleving toe met enkele procenten. Een toename in overleving van meer dan 10% wordt gezien bij kankers van strottenhoofd, borst en prostaat. De verbeterde overleving is het gevolg van het vroeger stellen van de diagnose en verbeterde behandelopties. 1.1 Ontstaan van kanker Elke cel in ons lichaam bezit hetzelfde genenpakket, maar niet alle genen worden geactiveerd. Welke genen tot expressie komen hangt af van waar de cel zich bevindt (bijvoorbeeld lever, long, hersenen). Een huidcel deelt heel snel (elke twee weken), terwijl een hersencel bijna niet deelt. Daarnaast bepaalt de omgeving van de cel ook mede het gedrag van de cel. De omgeving maakt vaak groeifactoren die weer binden aan een cel en zo het gedrag van de cel bepalen. Het proces van celdeling is nauwkeurig gereguleerd; er worden net zoveel cellen vervangen als er doodgaan. Bij het regulatieproces zijn drie soorten genen betrokken: oncogenen, suppressorgenen en DNA-reparatiegenen. Kanker ontstaat doordat er mutaties optreden in het DNA die doorgegeven worden aan de dochtercellen. Mutaties in oncogenen zetten cellen aan tot ongebreidelde deling, suppressorgenen onderdrukken de vorming van kanker en mutaties heffen de remming op. De DNA-reparatiegenen zorgen voor herstel van mutaties. Zeer regelmatig vinden er mutaties plaats en deze worden weer effectief gerepareerd. In elke cel bestaat een gen uit twee allelen, het één afkomstig van de vader en het ander van de moeder. Voor het ontstaan van kanker moet er in een oncogen vaak maar een mutatie in één allel optreden, terwijl bij de andere twee genen in beide allelen mutaties moeten optreden. Door de functie van de regelgenen ontstaat kanker gelukkig niet makkelijk. Er moeten

4 22 Het Oncologie Formularium duizenden mutaties optreden alvorens zich een gezwel vormt. Bij de meeste vormen van kanker moeten er meer dan vijf genen veranderd zijn voordat een tumor gaat groeien. Mutaties in genen kunnen ontstaan door schadelijke stoffen zoals bestraling, chemische stoffen, maar vooral door genotmiddelen zoals roken, alcohol en voeding. De schattingen zijn dat 30% van de kankers worden veroorzaakt door verkeerde voeding (inclusief alcohol), en 25% door roken. Een huisarts is als geen ander op de hoogte van de levensstijl van mensen in zijn praktijk en goede voorlichting hierover zou helpen om kanker te voorkomen! 1.2 Opsporen van kanker Er zijn geen specifieke symptomen die wijzen op kanker. Dit is de valkuil voor elke huisarts/specialist, want bijna elke kankerpatiënt vraagt of de diagnose kanker niet eerder vastgesteld had kunnen worden. Een logische en terechte vraag van de kant van de patiënt, die niet weet dat een gezwel zich in vele maanden ontwikkelt en vreest dat elke dag uitstel van behandeling leidt tot een grotere kans op het ontstaan van uitzaaiingen. Het belangrijkste onderzoek is en blijft de anamnese. Vandaar dat de huisarts een zeer belangrijke rol speelt, omdat hij op basis van de anamnese het beste de afweging kan maken van mogelijke symptomen wijzend op een kanker. De meest voorkomende klachten zijn: onbegrepen hoofdpijn, misselijkheid/braken in de ochtend of neurologische uitval; deze symptomen kunnen wijzen op een hersentumor; blijvende hoest of heesheid, eventueel met hemoptoë; heesheid kan veroorzaakt worden door een gezwel op de stemband of door een druk op de nervus recurrens die in het mediastinum loopt. Langdurig hoesten, vooral in combinatie met hemoptoë, kan wijzen op longkanker; slikklachten; niet goed passeren van voedsel kan wijzen op een slokdarmcarcinoom of maagcarcinoom; maagklachten niet reagerend op maagzuurremmers verdienen nadere diagnostiek; verandering aan moedervlekken of jeuk of bloedingen; verdient aandacht en een biopsie;

5 1 Algemene aspecten, incidentie, oorzaken, alarmsymptomen en principes van behandeling van kanker 23 veranderingen in de huid; schilferend plekje of verhevenheid kan wijzen op basaalcelcarcinoom en bij twijfel is een verwijzing naar een dermatoloog aangewezen; knobbel in de borst; hoewel de meeste zwellingen goedaardig zijn, moet een analyse bestaan uit lichamelijk onderzoek, mammografie en eventueel echografie en een biopsie op basis van anamnese en onderzoek; vergrote, niet-pijnlijke lymfeklieren kunnen wijzen op een lymfoom of een locoregionaal gemetastaseerde tumor, verwijzing naar een hematoloog is meestal aangewezen; vergrote zaadbal; weinig mannen melden spontaan een vergrote zaadbal! Echter, bij elke verdenking van een veranderde grootte verdient een verwijzing naar de uroloog aanbeveling; ongewoon vaginaal bloedverlies of abnormale afscheiding kan wijzen op een tumor in vagina, baarmoederhals of baarmoeder zelf, bij twijfel over oorzaak verwijzen naar gynaecoloog; toegenomen buikomvang kan wijzen op ascites welke diagnose door lichamelijk onderzoek of echografie vastgesteld kan worden; blijvende verandering in de stoelgang zonder duidelijke aanleiding of ongewoon bloedverlies en/of slijm bij de ontlasting kan wijzen op dikkedarmkanker en is reden voor doorverwijzing voor een coloscopie; urinewegproblemen bij mannen wijzen meestal op een goedaardige vergroting van de prostaat, maar aanvullend digitaal rectaal onderzoek van de prostaat en een PSA-bepaling kunnen helpen om de diagnose prostaatkanker te stellen. Bedenk dat 25% van de prostaatkankers wordt vastgesteld bij een normaal PSA; onbegrepen gewichtsverlies is altijd een alarmsymptoom voor nader onderzoek; onbegrepen, langdurige zwelling na sporttrauma; een sporttrauma maakt plotseling duidelijk dat er een pijnlijke zwelling is die maar niet weggaat. Vooral nachtelijke pijn moet een waarschuwing zijn dat er meer aan de hand is. Vooral bij jonge mensen ziet men nogal eens een verlate diagnose doordat niet gedacht wordt aan een sarcoom.

6 24 Het Oncologie Formularium 1.3 Diagnostiek De anamnese is het belangrijkste instrument voor huisarts/specialist. Vaak zal aansluitend verdere beeldvorming moeten plaatsvinden. Echografie en CT-scan zijn weinig belastende onderzoeken. Met de moderne CT-apparatuur kan binnen vijf tot tien minuten een CT-scan worden gemaakt, waardoor de stralingsbelasting gering is. Meer belastend voor de patiënt zijn de scopieën, van slokdarm en maag bij passageklachten, bovenbuikspijn en ijzergebreksanemie, van colon bij veranderd defecatiepatroon, bloedverlies bij de ontlasting en ijzergebreksanemie, van de luchtwegen bij hemoptoë, onverklaarde hoest en een tumor zichtbaar op röntgenfoto, en van de blaas bij hematurie en mictieklachten. Om de diagnose kanker te kunnen stellen is eigenlijk altijd een biopsie nodig, Slechts in een beperkt aantal gevallen zijn tumormarkers behulpzaam bij het stellen van een diagnose. Bij testistumoren zijn vaak het alfa-1-foetoproteïne- en het bèta-hcg-gehalte in het bloed verhoogd. Bij primaire levercelkanker is het alfa-1-foetoproteïnegehalte ook vrijwel altijd verhoogd. Bij andere tumoren kunnen tumormarkers in het bloed zoals CEA (bij coloncarcinoom, maar ook bij andere epitheliale tumoren) CA 15.3 (bij mammacarcinoom) en CA 19.9 (bij pancreascarcinoom) soms gebruikt worden om het beloop van de ziekte en de reactie op behandeling te vervolgen. 1.4 Stadiëring Als de diagnose kanker gesteld is, moet het stadium van de ziekte worden vastgesteld; in vakjargon wordt veelal over stadiëring gesproken. Pas als weefselonderzoek een diagnose heeft opgeleverd en met het stadiëringsonderzoek de uitgebreidheid van de tumor is vastgesteld, kan een behandelplan worden opgesteld. De stadiëring vindt plaats volgens de TNM-classificatie; de T staat voor tumorgrootte, de N voor het aantal positieve lymfeklieren en de M voor metastasen op afstand. De gevoeligheid van onderzoeken verschilt nogal; lichamelijk onderzoek is minder gevoelig dan een echografie; een CT-scan of MRI is het meest gevoelig. Een PET-scan (radio-isotopenonderzoek met vooral glucose) geeft weer meer informatie en is nu standaard voor de

7 1 Algemene aspecten, incidentie, oorzaken, alarmsymptomen en principes van behandeling van kanker 25 stadiëring van bijvoorbeeld longkanker. Bedenk dat de moderne apparaten steeds minder belastend zijn en derhalve moet niet geaarzeld worden een dergelijk onderzoek aan te vragen. Een goede stadiëring is essentieel en er lijkt zich een tendens te ontwikkelen dat voorafgaande aan de primaire behandeling van een patiënt de gegevens van het weefselonderzoek en het stadiëringsonderzoek multidisciplinair (door een team waarin in ieder geval de orgaanspecialist, patholoog, radioloog, chirurg-oncoloog, internist-oncoloog en radiotherapeut zitting hebben) besproken worden en de patiënt daarna een advies over de voorgenomen behandeling krijgt. 1.5 Behandeling De belangrijkste ontwikkelingen in de behandeling zijn de volgende. Chirurgie: voor de meeste tumorsoorten is chirurgie nog steeds de primaire behandeling. Dat geldt vooral voor de meest frequent voorkomende tumorsoorten zoals longkanker, borstkanker en dikkedarmkanker. Voor veel soorten van kanker geldt dat als de primaire tumor chirurgisch niet radicaal verwijderd kan worden, de kans op genezing gering is. De opkomst van steeds meer laparoscopische ingrepen leidt vaak tot sneller ontslag uit het ziekenhuis. De meest recente ontwikkeling is de zogenaamde robotchirurgie, waarbij met nog meer precisie kan worden geopereerd. Kortom, de tendens is een optimaal resultaat te bereiken met een minimaal invasieve ingreep. Radiotherapie: de technische ontwikkelingen op het gebied van radiotherapie zijn groot. Door betere koppeling van CTscanbeelden en bestralingsapparatuur kan de tumor veel preciezer bestraald worden met minder beschadiging van normaal weefsel. Dit laatste leidt tot een betere bestraling (hogere dosis) op de tumor. De ontwikkeling voor de komende jaren is dat de radiotherapie niet alleen meer gegeven mag worden in een radiotherapeutisch centrum, maar dat meerdere ziekenhuizen een bestralingsafdeling gaan opzetten. Een welkom initiatief voor de patiënt. Echter, naast de aanschaf van een bestralingsapparaat is kwaliteitsbewaking essentieel. Een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft aange-

8 26 Het Oncologie Formularium toond dat dat soms een zwak punt is, vandaar dat nieuwe bestralingsinstituten samenwerking zoeken met een groot bestralingscentrum. Chemotherapie: de afgelopen tien jaar is de grote winst geweest dat de bijwerkingen steeds beter konden worden bestreden, waardoor veelal een poliklinische behandeling kan worden gegeven. Het lukt ook steeds meer patiënten om tijdens de behandeling te blijven werken en te sporten. Hoewel veel begeleiding vanuit het ziekenhuis wordt gegeven, blijft de rol van de huisarts heel belangrijk, vooral na een intensieve behandelperiode in het ziekenhuis. De tendens is niet pas in te grijpen als een patiënt afgevallen is, het psychisch zwaar heeft of vermoeid blijft, maar een proactieve houding aan te nemen als professional om te voorkomen dat dergelijke symptomen optreden. Targeted therapie: het principe van deze behandeling is dat er gebruik wordt gemaakt van medicijnen die specifiek gericht zijn tegen een receptor die op de tumorcellen aanwezig is en tegen stoffen die door tumorcellen gemaakt worden. Het gaat hierbij om monoklonale antilichamen dit zijn grote moleculen en ze moeten daarom meestal intraveneus worden toegediend en zogenaamde small molecules (-nib s) die oraal kunnen worden toegediend. Om te kunnen groeien hebben tumorcellen voedingsstoffen nodig. Deze krijgen ze toegevoerd via bloedvaatjes. De genoemde monoklonale antilichamen en small molecules remmen vooral de aanmaak van zogenaamde tumorbloedvaatjes en remmen daarmee de tumorgroei. Deze middelen worden steeds meer toegepast en hebben een heel apart bijwerkingenprofiel. De bekendste bijwerkingen zijn hypertensie bij antiangiogenesemiddelen en ernstige acne bij middelen die de epidermale groeifactor(egf)- receptor blokkeren. De ontwikkeling is dat deze medicijnen niet aan alle patiënten worden voorgeschreven, maar dat een diagnostische test bepaalt of een patiënt een hoge kans maakt op deze therapie te reageren. Deze ontwikkeling van personalized medicine maakt dat er in de nabije toekomst sprake zal zijn van veel verschillende behandelingen per tumorsoort. Hormonale therapie: deze vorm van antitumortherapie wordt vooral toegepast bij borstkanker en prostaatkanker. In beide

9 1 Algemene aspecten, incidentie, oorzaken, alarmsymptomen en principes van behandeling van kanker 27 gevallen heeft dit een effect op de psyche van de patiënt en de relaties van een patiënt(e). De huisarts heeft een rol om vroegtijdig te beginnen met psychosociale begeleiding. Gen-immunotherapie: het versterken van de afweer tegen kanker wordt al vele jaren geprobeerd, met wisselend succes. Recente ontwikkelingen bij de behandeling van baarmoederhalskanker, melanoom en prostaatkanker maken dat er een nieuwe impuls wordt gegeven aan dit onderzoek. Deze behandeling is tot op heden geen standaardtherapie en dient alleen in onderzoeksverband plaats te vinden. Gen-immunotherapie is heel populair bij patiënten en velen struinen het internet af op zoek naar centra die dit bieden. De huisarts kan helpen om niet te verdwalen in de doolhof van het internet. Palliatieve therapie: Een goede begeleiding in de laatste levensfase is een onderdeel van de geneeskunst. Palliatieve zorg in de laatste levensfase is gericht op een optimale symptoombestrijding met als doel om een zo comfortabel mogelijke toestand bij de patiënt te bereiken. Naast de medische invalshoek behoren hier ook de sociale, spirituele en verpleegkundige aspecten bij betrokken te worden. Een goede samenwerking tussen specialisten in het ziekenhuis en huisartsen is hiervoor noodzakelijk. De regionele palliatieve consultteams of helpdesks, aangesloten bij de IKC s, kunnen hierbij een belangrijke ondersteunende rol spelen. Voeding: veel patiënten hebben vragen over voeding tijdens de behandeling. Terecht, want behandelingen zoals chirurgie, bestraling en chemotherapie kunnen alle zowel een effect hebben op de passage van voedsel als ook op de trek in eten. Helaas bestaan er meer dan zevenduizend publicaties op het gebied van preventie, voeding en kanker, maar slechts honderd publicaties over voeding en kanker tijdens de behandeling. Een ontwikkeling is niet te wachten totdat patiënten afvallen, maar ze alvast in een vroeg stadium van de behandeling te laten begeleiden door een diëtiste.