Schistosomiasis - Bilharzia

Transcriptie

1 Schistosomiasis - Bilharzia met een bijlage over Cercariën dermatitis (zwemmersjeuk) Schistosomiasis - Bilharzia B65 1. Algemeen Schistosomiasis (schistosomiase, bilharziasis) is een parasitaire infectie die veroorzaakt wordt door in het bloed levende trematoden of zuigwormen. Bij de mens worden vijf soorten schistosomen gevonden. Er komen twee ziektebeelden voor: intestinale schistosomiasis wordt veroorzaakt door Schistosoma mansoni, S. intercalatum, S. japonicum of S. mekongi; blaas-schistosomiasis door S. haematobium. De aandoeningen kunnen alleen worden opgelopen in de (sub)tropen door contact met zoet water waarin zich geïnfecteerde waterslakken bevinden die de tussengastheren voor de parasieten vormen. In Nederland komen bij vogels schistosomen voor die cercariën dermatitis of zwemmersjeuk kunnen veroorzaken. Dit ziektebeeld wordt apart beschreven, zie bijlage. 2. Ziekte 2.1 Verwekker De volwassen mannelijke en vrouwelijke schistosomen bewonen paarsgewijs de kleine bloedvaten. De eieren met de zich ontwikkelende larve, het miracidium, migreren door vaatwand en darmwand (bij intestinale schistosomiasis) of blaaswand (bij blaasschistosomiasis) naar het lumen en worden met de ontlasting, respectievelijk urine, uitgescheiden. In zoet water komt het ei uit en zoekt het vrijzwemmende miracidium een specifieke tussengastheer op, een slak, en penetreert deze. Drie tot zeven weken later komen uit de slak duizenden cercariën, opnieuw een vrijzwemmend stadium, vrij. Deze cercariën moeten in relatief korte tijd een definitieve gastheer vinden waarvan de intacte huid gepenetreerd wordt. Daarbij wordt de staart afgeworpen en de kop, het schistosomulum, bereikt via lymfe- en bloedvaten in vier tot zeven dagen de longen. Daarvandaan migreren de wormen naar het veneuze portale systeem waar ze volwassen worden en waar paarvorming optreedt. Paarsgewijs dalen de wormen vervolgens af naar hun definitieve locatie waar de eileg begint. S. mansoni en S. intercalatum zijn bewoners van de bloedvaten van de darm, de plexus rectalis en vena mesenterica inferior, S. japonicum en S. mekongi zijn bewoners van vena mesenterica superior en inferior en S. haematobium is bewoner van de kleine aderen van blaas en kleine bekken. 2.2 Pathogenese In het beloop van een infectie kan men een invasiestadium, een migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayamasyndroom), de fase van de gevestigde infectie en een fase van een ernstige chronische infectie onderscheiden. Deze stadia worden weerspiegeld in de pathologie en symptomatologie. (Mah00, Mull02, Ross02) De volwassen wormen veroorzaken zelf geen pathologie. Tijdens het invasiestadium penetreren larven (cercariën) de huid. Hierdoor kan een dermatitis ontstaan. Tijdens de migratie- en maturatiefase kan een acute schistosomiasis (of Katayamasyndroom) ontstaan ten gevolge van een immunologische reactie op zowel de metabolieten die worden uitgescheiden door de wormen als op de eerste eieren die door de volwassen wormen worden geproduceerd. In het stadium van de gevestigde infectie wordt de schade veroorzaakt door een ontstekings- en immunologische reactie op de eieren in de weefsels. Eieren kunnen in de wand van de darm (intestinale schistosomiasis) of blaas (blaasschistosomiasis) blijven steken. Er kan granulatieweefsel rond deze eieren gevormd worden en verkalking optreden. Bij intestinale schistosomiasis gaan de eieren vooral door de wand van de dikke darm en rectum, bij S. japonicum, S. mekongi ook door de wand van dunne darm en maag. In het stadium van een ernstige chronische infectie zijn bij intestinale schistosomiasis LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 1

2 eieren met de bloedstroom meegevoerd naar de lever en bij blaasschistosomiasis naar de longen en soms de lever. Ook hier wordt rondom de eieren granulatieweefsel gevormd, vaak met bindweefselvorming. Deze gastheerreacties bepalen de pathologie die zal ontstaan. Eieren kunnen ook op andere dan gebruikelijke locaties terechtkomen, zoals in spierweefsel, huid of het centrale zenuwstelsel. Met name de eieren van S. haematobium kunnen in of rond de geslachtsorganen terechtkomen en daar urogenitale of gynaecologische symptomen veroorzaken. 2.3 Incubatieperiode Invasiestadium: meestal enkele uren (maar ook tot enkele dagen) na penetratie van de huid door de cercariën. Migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): twee tot zes weken na infectie. Gevestigde infectie: enkele maanden na eerste infectie. Ernstige chronische infectie: maanden tot jaren na eerste infectie. Prepatente periode Er zijn verschillen in de lengte van de periode tussen het tijdstip van infectie en het tijdstip waarop de eerste eieren in de ontlasting (intestinale schistosomiasis) of de urine (blaasschistosomiasis) kunnen worden gevonden. Intestinale schistosomiasis: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi na circa vier weken, S. intercalatum na circa negen weken. Blaasschistosomiasis: S. haematobium na acht tot twaalf weken. 2.4 Ziekteverschijnselen De ziekteverschijnselen zijn sterk geassocieerd met het stadium van de infectie. (Mah00, Mull02, Ross02 Afhankelijk van de infectiedosis, het aantal reïnfecties en de immuunstatus van de gastheer kan een infectie geheel onopgemerkt verlopen of pas maanden tot jaren na een eerste infectie tot klinische symptomen leiden, waarbij de ernst van de klachten individueel sterk kan verschillen. (Mull02, Ross02 Invasiestadium: cercariën dermatitis, jeukend papuleuze uitslag. Zelden langer dan een paar dagen bestaand. Dit wordt slechts weinig gezien. Migratie- en maturatie fase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): dagen tot weken aanhoudend; met aspecifieke verschijnselen als koorts, moeheid en spierpijn, al dan niet gepaard met nachtzweten, hoesten en kortademigheid, diarree, gewichtsverlies, urticaria, gewrichtspijn hepatomegalie en splenomegalie. Het bloedonderzoek laat bij de meeste mensen een eosinofilie zien. Gevestigde infectie: intestinale schistosomiasis, bloed, slijm op de ontlasting, soms dysenterie, buikpijn, diarree. Bij blaasschistosomiasis hematurie bij vooral de terminale mictie. Meestal een geringe eosinofilie. Ernstige chronische infectie: intestinale schistosomiasis, alle vier de soorten, hepatolienale schistosomiasis, portale fibrose, portale hypertensie, splenomegalie, slokdarmvarices. Bij blaasschistosomiasis, blaaswand verkalking, hydro-ureter, hydronefrose, poliepvorming in blaaslumen. Als mogelijk laat gevolg blaascarcinoom. Meestal slechts een geringe eosinofilie. 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop 2 LCI/Gr januari 2006

3 Bij een toename van de infectiedosis en frequente reïnfecties is er een grotere kans op een ernstig beloop. Bij reizigers die beperkt contact met zoet water met geïnfecteerde slakken hebben gehad zullen gewoonlijk slechts lichte infecties met weinig of geen klachten ontstaan. Echter reizigers met een eerste expositie aan grote aantallen cercariën en een tweede expositie, vooral van soorten die intestinale schistosomiasis veroorzaken, komen terug met het Katayamasyndroom. (Kag01) Ernstige lever-, darm-, en blaas- en nierpathologie wordt alleen gezien bij mensen uit een endemisch gebied. Een zeldzame, maar vaak ernstige, complicatie wordt veroorzaakt door een ectopische lokalisatie van eieren in het centrale zenuwstelsel. Vooral bij S. mansoni en S. haematobium kunnen daardoor neurologische afwijkingen ontstaan. Bijvoorbeeld myelitis transversa door eieren in het ruggenmerg. Bij S. japonicum en S. mekongi zijn vaker dan bij de andere soorten cerebrale verschijnselen (onder andere epilepsie) gemeld. Genitale schistosomiasis door S. haematobium en in mindere mate S. mansoni kan bij vrouwen salpingitis/pid en ernstige ulceraties van ondermeer cervix, vagina en vulva veroorzaken en bij mannen een hematospermie. (Pog01, Rich04) Deze verschijnselen zijn ook bij reizigers beschreven. 2.6 Immuniteit Er ontstaat geen sterke immuniteit. Afhankelijk van het aantal reïnfecties zal de wormlast accumuleren. Volwassen wormen kunnen 30 tot 40 jaar oud worden bij mensen die het endemisch gebied verlaten hebben, maar in de endemische gebieden zelf is de overleving waarschijnlijk aanzienlijk korter, gemiddeld drie tot tien jaar en bij kinderen twee tot vijf jaar. (Mull02, Whitt00) 3. Diagnostiek 3.1 Microbiologische diagnostiek Microscopisch onderzoek voor de detectie van eieren en serologisch onderzoek naar specifieke antilichamen is mogelijk (zie 3.2). Echter de mogelijkheden van diagnostiek zijn gerelateerd aan het stadium van infectie. (Sluit03) Het opsporen van een infectie is gericht op het aantonen van de eieren in ontlasting of urine, wanneer te verwachten is dat deze aanwezig kunnen zijn. Wanneer dat niet het geval is kan serologisch onderzoek plaatsvinden (zie 3.2). Voor de detectie van de eieren wordt een andere concentratiemethode gehanteerd dan gebruikelijk in de routinediagnostiek. Daarom dient de verdenking altijd bij de aanvraag voor het onderzoek vermeld te worden. Bij alle soorten fluctueert de eiproductie sterk en lichte infecties worden gemakkelijk gemist bij éénmalig onderzoek. Bij een gevestigde infectie en bij ernstige chronische infectie (intestinale schistosomiasis) kunnen de eieren in de ontlasting worden gevonden. Bij blaasschistosomiasis kunnen de eieren aangetoond worden in een sediment van urine, geproduceerd rond het midden van de dag na activiteit (bijvoorbeeld traplopen of fietsen) of een vierentwintiguursportie, waarbij de laatste druppels moeten worden uitgeperst. 3.2 Overige diagnostiek Met name bij lichte infecties (vooral bij reizigers) of bij lang bestaande chronische infecties kan een infectie aannemelijk gemaakt worden door het aantonen van specifieke antilichamen in het serum met bijvoorbeeld een ELISA of IF. Seroconversie vindt vijf tot acht weken na de eerste infectie plaats, waardoor het aan te bevelen is om serologisch onderzoek minimaal acht weken na een mogelijke blootstelling aan te vragen. In sommige laboratoria wordt een onderscheid gemaakt tussen het aantonen van antilichamen gericht tegen volwassen wormen en antilichamen gericht tegen eieren. Monosexuele infecties komen voor, waardoor er bij het vinden van antilichamen gericht tegen volwassen wormen er geen eiproductie aantoonbaar hoeft te zijn. LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 3

4 De mogelijkheden van de diagnostiek worden hieronder per stadium aangegeven: Invasiestadium: de diagnose van een jeukende dermatitis kan alleen klinisch gesteld worden in de dagen na het zoetwatercontact. Anamnestisch is er zoetwatercontact in endemisch gebied. Bij reizigers is dit stadium bij terugkomst uit een dergelijk gebied gewoonlijk voorbij. Migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayamasyndroom): er kunnen nog geen eieren bij de ontlasting of in de urine worden gevonden. Daarom berust de diagnostiek op het aantonen van specifieke antilichamen tegen schistosomen in het serum van stolbloed vanaf acht weken na een mogelijke expositie. Gevestigde infectie en bij ernstige chronische infectie: intestinale schistosomiasis, de eieren kunnen in de ontlasting worden gevonden (zie 3.1). Voor zowel intestinale als blaasschistosomiasis geldt dat bij lichte infecties of bij lang bestaande chronische infecties de eileg gering of in het tweede geval sterk afnemend is. Ook de gevoeligheid van het serologisch onderzoek kan verminderen. Maar antilichamen tegen Schistosoma blijven jaren na een succesvolle therapie aantoonbaar. Het diagnosticeren van een actieve infectie kan dan enkel op basis van een combinatie van herhaald microscopisch onderzoek, serologie en klinische symptomen plaatsvinden. Bij een laagpositieve serologie en herhaald negatief ontlastingonderzoek is een tweede mogelijkheid van onderzoek bij alle soorten maar vooral bij S. intercalatum- en S. haematobium-infecties het aantonen van eieren in een oppervlakkig rectumbiopt. In de ontlasting worden de eieren van S. haematobium slechts bij grote uitzondering gevonden. 4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens. Alleen bij S. japonicum lijken honden, landbouwhuisdieren en ratten een rol te spelen in de transmissie. Honden vormen een reservoir bij S. mekongi. S. mansoniinfecties zijn bij veel diersoorten aangetroffen maar alleen in Guadeloupe en Brazilië worden ratten als een reservoir met betekenis voor de transmissie gezien. In Tanzania is geconstateerd dat bavianen de infectie bij zichzelf in stand houden. 4.2 Besmettingsweg De infectie kan worden opgedaan bij elk huidcontact met zoet water in de (sub)tropen waar geïnfecteerde slakken voorkomen. Hieronder valt ook het drinken van ongekookt water uit een natuurlijke waterbron. Iedere soort parasiet heeft zijn eigen specifieke tussengastheer, een tropische zoetwaterslak. De uit de slak afkomstige vrijzwemmende larven van de parasiet, cercariën, penetreren bij de mens de intacte huid. 4.3 Besmettelijke periode 4.4 Besmettelijkheid De infectie kan niet van mens tot mens worden overgedragen, maar alleen via de tussengastheer, een tropische zoetwaterslak. Bloedtransfusies vormen in dit opzicht geen risico. 5. Desinfectie 6. Verspreiding 4 LCI/Gr januari 2006

5 6.1 Risicogroepen De mate van blootstelling aan zoet water met geïnfecteerde slakken is de factor die het risico bepaald. Zwangeren, kleine kinderen of immuungecompromitteerde patiënten lopen geen groter (maar ook geen kleiner) risico dan andere reizigers. In Nederland zijn het vooral mensen afkomstig uit een endemisch gebied die daar intensief watercontact hebben gehad en teruggekeerde reizigers uit endemische gebieden die risicogroepen vormen. 6.2 Verspreiding in de wereld Geschat wordt dat 200 miljoen mensen in 74 landen geïnfecteerd zijn, waarvan er 120 miljoen een symptomatische infectie hebben en 20 miljoen ernstig ziek zijn. (Chit00) In Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, waar 85% van de 200 miljoen wonen, schat men de mortaliteit ten gevolge van intestinale en blaasschistosomiasis op gevallen per jaar. (Werf 03) Intestinale schistosomiasis: S. mansoni komt vooral voor in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara tot in oostelijk Zuid-Afrika en Madagaskar, enkele landen in het Midden-Oosten, in Zuid- Amerika vooral in Brazilië en de kuststreken van Suriname en Venezuela en op enkele Caribische eilanden. S. intercalatum komt focaal voor in Centraal-Afrikaanse landen. S. japonicum wordt gevonden in China, Filippijnen, Thailand en nog op één plaats in Sulawesi (Indonesië). S. mekongi wordt gevonden in Laos en Cambodja. Blaasschistosomiasis: S. haematobium wordt vooral aangetroffen in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en in het oostelijk Mediterrane gebied, vooral Egypte. 6.3 Voorkomen in Nederland Schistosomiasis vooral door S. mansoni, S. haematobium of S. intercalatum komen bij teruggekeerde reizigers voor. Gevestigde en ernstige chronische infecties worden gezien bij mensen afkomstig uit een endemisch gebied. Geschat wordt dat enkele honderden infecties per jaar worden geïmporteerd. In Nederland kunnen de infecties niet worden verkregen. De kans is klein dat de ontwikkelingscyclus van de parasieten zich in Nederland afspeelt of gaat afspelen. Ook in andere landen met een gematigd klimaat is, voor zover bekend, nergens een transmissiefocus ontstaan. 7. Behandeling Praziquantel (Biltricide ) is voor alle soorten het middel van eerste keus en werkt op de volwassen wormen en weinig tot niet op de onvolwassen stadia. Het advies is om altijd te behandelen, omdat zolang er ei-antigenen aanwezig blijven de granuloomvorming doorgaat. Voor infecties met S. japonicum wordt een hogere dosering geadviseerd dan bij de andere soorten. Bij acute schistosomiasis of Katayamasyndroom kan afhankelijk van de verschijnselen praziquantel tezamen met corticosteroïden gegeven worden, bij neurologische afwijkingen tezamen met corticosteroïden in hoge dosering. In endemische gebieden wordt om morbiditeit tegen te gaan soms periodiek, bijvoorbeeld ieder half jaar, een behandeling met praziquantel toegepast. Infecties en acute pathologie worden echter hiermee niet voorkomen. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie 8.2 Algemene preventieve maatregelen LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 5

6 Vermijd zoetwatercontact in de endemische gebieden. Vaak is bekend of schistosomiasis in de omgeving voorkomt. Goed afdrogen, vooral langs de randen van de zwemkleding waar water minder snel opdroogt, kan verdere (voortgaande) penetratie van reeds aanwezige cercariën voorkomen. Vindt, ondanks het negatieve advies, toch zoetwatercontact plaats dan is het profylactisch innemen van praziquantel, vanwege de onder paragraaf 7 genoemde reden, niet zinvol. Een drinkwaterbron kan ook een infectiebron zijn. Transmissie via drinkwater met daarin cercariën is mogelijk. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Niet van toepassing. 9.2 Contactonderzoek Niet van toepassing. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Wanneer ziekteverschijnselen of pathologie worden aangetroffen bij iemand afkomstig uit een endemisch gebied zijn vaak ook de andere gezinsleden uit dat gebied geïnfecteerd. Ter voorkoming van ziekte verdient het aanbeveling ook hen op de infectie te onderzoeken en zonodig te behandelen. Wanneer acute schistosomiasis is geconstateerd bij deelnemers aan een reis is het aan te raden om ook de andere reizigers uit de groep in eerste instantie serologisch te onderzoeken, ook al hebben deze geen ziekteverschijnselen. (Vis95) 9.4 Profylaxe 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Niet van toepassing. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht 10.2 Inschakelen van andere instanties Serologisch onderzoek naar schistosomiasis wordt in Nederland maar op een enkele plaats gedaan. Insturen van het materiaal voor onderzoek kan via microbiologische en parasitologische laboratoria plaatsvinden Andere protocollen en richtlijnen 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 10.5 Literatuur - Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The Global Status of Schistosomiasis and its Control. Acta Trop, 2000;77: Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Mahmoud AAF. Trematodes (Schistosomiasis) and other Flukes. In: Mandell GL, et al. (Eds). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: LCI/Gr januari 2006

7 - Muller R. Worms and human disease. 2nd ed. Wallingford, New York: CABI Publishing, Poggensee G, Feldmeier H. Female genital schistosomiasis: facts and hypotheses. Acta Tropica 2001;79: Richens J. Genital manifestations of tropical diseases. Sex Transm Infect 2004; 80: Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002;346: Sluiters JF. Schistosomiasis. In: Leusden HAIM van (eindred.) Diagnostisch Kompas 3 e ed. College v. Zorgverzekeringen, Amstelveen, 2003, Visser LG, Polderman AM, Stuiver PC. Outbreak of schistosomiasis among travelers returning from Mali, West Africa. Clin Infect Dis 1995;20: Werf van der MJ, Vlas de SJ, Brooker S, Looman CW, Nagelkerke NJ, Habbema JD, Engels D. Quantification of clinical morbidity associated with schistosome infection in sub- Saharan Africa. Acta Trop 2003;86: Whitty CJ, Mabey DC, Armstrong M, Wright SG, Chiodini PL. Presentation and outcome of 1107 cases of schistosomiasis from Africa diagnosed in a non-endemic country. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94: Bijlage: Bijlage I Cercariën dermatitis (schistosoma dermatitis of swimmers itch of zwemmersjeuk) LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 7

8 Schistosomiasis Bilharzia B65 Bijlage I Cercariën dermatitis (schistosoma dermatitis of swimmers itch of zwemmersjeuk) 1. Algemeen Cercariën dermatitis of zwemmersjeuk wordt veroorzaakt door niet-humane schistosomen. In Nederland wordt het veroorzaakt door schistosomen die parasitair zijn bij vogels. Het betreft waarschijnlijk een aantal soorten van het geslacht Trichobilharzia. De infectie wordt opgedaan door contact met zoet water waarin zich geïnfecteerde slakken bevinden. (Sluit04) Zwemmersjeuk is momenteel de meest voorkomende gezondheidsklacht in verband met recreatie in de zoete oppervlaktewateren. (Leen04) 2. Ziekte 2.1 Verwekker De vogelschistosomen zijn bewoners van de bloedvaten bij de darm van vogels. Een enkele soort wordt in de neusholte van eenden gevonden. De ontwikkelingscyclus is analoog aan die van de humane schistosomen. Definitieve gastheren zijn watervogels. De eieren komen met de mest mee. In water gekomen verlaat het miracidium het ei en zoekt een geschikte zoetwaterslak op. Vooral lymnaeide slakken of poelslakken treden als tussengastheer op. Na een ontwikkeling in de slak die enkele weken duurt kunnen bij warm zonnig weer duizenden cercariën de slakken verlaten. Vrijzwemmende larven, cercariën, penetreren de intacte huid. Bij de mens zijn geen aanwijzingen gevonden voor een verdere migratie in het lichaam. De relatief lange bestaansduur van de huidafwijkingen op de penetratieplaats zijn een reflectie van de immunologische gastheerreactie op de destructie van de parasieten. De penetratie gaat gepaard met een prikkende of jeukende sensatie, die ongeveer één uur aanhoudt, gevolgd door de vorming van intens jeukende papels en plaques op dezelfde plaatsen en zelfs vesikels en pustels in het geval van zware en herhaalde exposities. Bij niet-gesensibiliseerde personen verdwijnen de symptomen binnen twaalf uur. Na een eerste kennismaking met de antigenen van de parasiet raakt men daarvoor gesensibiliseerd en zal men bij een nieuwe confrontatie met de parasieten heftiger reageren. Dan kunnen de symptomen één tot drie weken aanhouden en gepaard gaan met hoofdpijn en koorts. Beroepsziekte van biezensnijders en viskwekers. Vooral voorkomend bij recreatie in natuurlijk zwemwater bij warm zonnig weer vanaf mei/juni tot in de zomer en mogelijk opnieuw in de tweede helft augustus/begin september. 3. Microbiologie 3.1 Microbiologische diagnostiek De diagnose dient bij voorkeur ondersteund te worden door de infectie bij ter plekke verzamelde gastheerslakken aan te tonen. Dit onderzoek zal op parasitologische of hydrobiologische laboratoria met kennis van de parasieten en hun gastheerslakken plaatsvinden. Omdat velerlei infecties bij slakken gevonden worden dient een positieve bevinding met microscopisch onderzoek bevestigd te worden. Gezocht wordt naar ocellate furcocercariën: cercariën met twee oogvlekjes, twee zuignappen en een vorkstaart. 8 LCI/Gr januari 2006

9 3.2 Overige diagnostiek De klinische diagnose zal door huisartsen of GGD-artsen gesteld worden. Bij de dermatitis die ontstaat, zal men differentieel diagnostisch denken aan insectenbeten, zonne-uitslag, jeuk veroorzaakt door larven van oogstmijten en huidreacties op bijvoorbeeld haren van rupsen. Anamnestisch is er steeds contact met natuurlijk zoet water geweest. Voor eventueel te nemen controlemaatregelen is het belangrijk te vragen naar de locatie waar de patient het water is ingegaan. 4. Besmetting Infecties vinden alleen plaats door de cercariën afkomstig uit slakken tijdens en na het watercontact. Is het voorkomen van zwemmersjeuk van een zwemwater bekend geworden, dan kan vermijdingsgedrag het aantal meldingen van zwemmersjeuk sterk doen verminderen. 5. Behandeling De behandeling is gericht op symptoombestrijding met het lokaal aanbrengen van een cortisonzalf of bij hevige jeuk het voorschrijven van een oraal antihistaminicum. 6. Preventie Vermijdt contact met natuurlijk zoet water waarvan het voorkomen van zwemmersjeuk bekend is en waarvan niet is aangegeven dat het probleem onder controle is. Goed afdrogen, vooral langs de randen van de zwemkleding waar water minder snel opdroogt, kan verdere (voortgaande) penetratie van reeds aanwezige cercariën voorkomen. Als vervolg op een rapport van de Gezondheidsraad (GR01) over Microbiële risico s van zwemmen in de natuur is een werkgroep Zwemmersjeuk geformeerd die een conceptrichtlijn, Veilig zwemmen: preventie van zwemmersjeuk heeft opgesteld 1. Controle is gericht op preventie door het verwijderen van de tussengastheren, de lymnaeide slakken. 7. Maatregelen naar aanleiding van een geval Klachten over zwemmersjeuk kunnen gemeld worden op de volgende plaatsen of bij de volgende personen: de huisarts, de plaatselijke GGD, de (recreatief) beheerder van de zwemgelegenheid, de waterkwaliteitsbeheerder of de provincie. Elke klacht dient doorgegeven te worden aan een centraal meldpunt bij de provincie waar registratie plaatsvindt. Wanneer een waterlocatie wordt onderzocht op positieve gastheerslakken dient de aangetroffen soort gastheerslak en de infectie doorgegeven te worden aan de provincie. De provincie laat zich bij de beoordeling van de klachten adviseren door zowel de GGD en als de waterkwaliteitsbeheerders. De provincie is bevoegd tot handelend optreden via onder meer de Wet Hygiëne en Veiligheid Badinrichtingen en Zwemgelegenheden. (Soet04) Iedere provincie heeft een telefoonnummer waar inlichtingen over de zwemwaterkwaliteit kunnen worden ingewonnen. Indien een gezondheidsrisico bestaat kan de provincie de recreatief beheerder verplichten tot het plaatsen van waarschuwingsborden en in het uiterste geval overgaan tot sluiting van het betreffende water voor waterrecreatie. 8. Literatuur - Gezondheidsraad: Microbiële risico s van zwemmen in de natuur. Gezondheidsraad: Den Haag, 2001; publicatie nr. 2001/25. 1 De werkgroep zwemmersjeuk bestaat uit: C. Collee (provincie Gelderland), B.W. Knol (waterschap Regge en Dinkel), S. Piest (provincie Overijssel), Dr. A.M. de Roda Husman (RIVM), Ing. H. Ruiter (Rijksinstituut RIZA), Dr. J.F. Sluiters (Erasmus MC), K. Soethoudt (GGD regio Twente), Dr. A. Bei de Vaate (RIZA). LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 9

10 - Leenen EJTM, Roda Husman de AM. Gezondheidsklachten in verband met recreatie in oppervlaktewater in de zomers van 2000, 2001 en Infectieziekten Bulletin 2004;15: Sluiters JF. Zwemmersjeuk en de mogelijkheid tot preventie. Infectieziekten Bulletin 2004;15: Soethoudt K, namens werkgroep Zwemmersjeuk *. Zwemmersjeuk: wettelijke kaders en verantwoordelijkheden. Infectieziekten Bulletin 2004;15: Werkgroep Zwemmersjeuk. Veilig zwemmen: preventie van zwemmersjeuk. (Richtlijn in voorbereiding, onder publicaties, RIZA Lelystad, 2004). LCI/Gr januari LCI/Gr januari 2006