Wan Spoiti No Sari * Beleidsvorming bij de introductie van het Hepatitis B vaccin in Suriname. *Surinaams voor: een spuitje, geen medelijden

Transcriptie

1 Wan Spoiti No Sari * Beleidsvorming bij de introductie van het Hepatitis B vaccin in Suriname *Surinaams voor: een spuitje, geen medelijden Elvira Kastelijn Masterscriptie Medische Antropologie Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Begeleider: Dhr. Prof. S. Blume Examencommissie: Anita Hardon April 2006

2 Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Suriname. 2.1 Geschiedenis Mix van Culturen. 2.3 Politiek Gezondheidszorg Hepatitis B Het virus 3.2 Suriname Vaccinatie Introductie van vaccins Rationele Beleidsvorming Een succesvolle Introductie Wat is succesvol? Waarde van het Vaccin Suriname in de Praktijk. 5.1 Het Vaccinatieprogramma. 5.2 Betekenis van de Historie Betekenis van de Overwegingen Conclusie Literatuur.. Bijlagen.... Lijst van Afkortingen Afbeelding voorkant: Polikliniek Jaw Jaw, Saramacca 2

3 Voorwoord Na een geweldige reis naar Suriname, mag het resultaat er wezen: een geweldige scriptie. Tenminste dat is mijn beleving en dat is belangrijk in de Antropologie. Na drie kwart jaar de belevingen en ervaringen van andere mensen te onderzoeken en op te schrijven, kan ik eindelijk in dit voorwoord kwijt wat ik er van vind. Nou weet ik toevallig als initiatiefnemer, uitvoerder en auteur van dit onderzoek hoeveel tijd, moeite, pijn en doorzettingsvermogen dit stuk papier heeft gekost. Hier is met hard en ziel, met hersens en kronkels, met fronzen en peinzen aan gewerkt. Oké, het is geen half werk, maar maakt dit het dan geweldig? Absoluut. Om de blos op jullie gezichten niet te veel aandacht te laten trekken, zal ik het niet overdrijven. Deze scriptie is geweldig door de geweldige steun die ik heb gekregen van een aantal geweldige mensen. Stuart, je bent een buitengewoon goede begeleider. Je hebt me altijd weten te motiveren, zelfs toen je een mail stuurde waarin je vroeg of ik het eerlijk wou zeggen als ik ging stoppen met afstuderen en ook ik hoop dat je een leuke vakantie heb gehad? Een betere motivatie was niet mogelijk. Bedankt! Wim, wat moet dit een opluchting zijn. Het is alsof je de touwen los kan gooien, want je hebt ze allemaal over de finish getrokken. Bedankt daddy, voor de afgelopen vijfenhalf jaar, vooral als ik een uur voor een deadline nog bij je kwam om mijn stukken door te lezen. In alle opzichten bedankt voor je ondersteuning. Zeker niet als minste, maar wel als laatste, Suriname! Het land waar ik mijn hart aan verpand heb. Iedereen bij wie ik langs mocht komen voor een interview terwijl ze geen idee hadden waarom ze belangrijk waren voor mij, degene die uit zichzelf twee uur mijn bandje vol praatte, degene waar ik altijd langs mocht komen voor vragen en degene die veels te druk was voor mij maar die toch tien minuten vrij maakte. Bedankt! En door de enorme gastvrijheid die ik in Suriname genoten heb, ben ik toch genoodzaakt om nog eens terug te komen. Een geweldige scriptie dus, waarvan het schrijven van het voorwoord door mij ervaren wordt als geheel prettig en beleefd als een bijzondere verademing. Niet dat ik nooit meer zal schrijven. Integendeel, eigenlijk vind ik het heerlijk, maar deze tegenstrijdigheid in mijn beleving is voor de volgende antropoloog om uit te zoeken. 3

4 1. Inleiding Als voorbereiding op mijn reis naar Suriname bezoek ik in april 2005 mijn huisarts. De vraag welke vaccinaties ik nodig heb om mijn gezondheid in Suriname te garanderen, wordt door de assistent stellig beantwoord met gele koorts, DTP en Hepatitis A. Dat is een hele waslijst, denk ik, voor één land. Maar goed, het is prima. Maar toch wel opmerkelijk. Mijn voorkennis, geput uit bronnen van de World Health Organisation, zegt mij dat Hepatitis B een groot gezondheidsprobleem is in Suriname. De assistente beaamt dit, maar een vaccinatie is niet nodig. Behoedzaamheid wel, gewoon een beetje opletten en het is een seksueel overdraagbare ziekte dus gebruik een condoom. Het is helemaal duidelijk en met een gerustgesteld gevoel en een lichaam vol antistoffen sluit ik de doktersdeur achter me. Een maand later kom ik aan in Suriname en begin ik toch te twijfelen of mijn voorzorgsmaatregelen wel voldoende zijn geweest. Nederlandse studenten die ik tegen kom vertellen mij dat zij in Nederland door de GG&GD zijn aangeraden om te vaccineren voor Hepatitis B. Nu is het niet helemaal toeval dat mijn onderzoek zich richt op het Hepatitis B vaccin in Suriname. Eén van mijn eerste gesprekken die ik heb met een celbioloog van de Anton de Kom Universiteit in Suriname doet mijn twijfel nog eens vergroten. Hij vertelt me over alle biologische aspecten van de ziekte en de werking van het vaccin. Ik vertel hem nuchter dat het beleid van mijn huisarts is dat ik geen Hepatitis B vaccin hoef. Mi gado (Surinaams voor Mijn god ), dat meen je niet. Ga je nu direct inenten! zegt hij. Nadat zijn verbazing in het Surinaams was uitgesproken en zijn Latijns-Amerikaanse gemoed tot rust was gekomen, begint hij mij uit te leggen dat Hepatitis B meer is dan een seksueel overdraagbare ziekte. Het is zeer besmettelijk, wordt overgedragen door alle lichamelijke vochten, ook speeksel. Aangezien het percentage Hepatitis B dragers in Suriname gemiddeld hoog ligt, adviseert hij mij om na het gesprek direct door te lopen naar het BOG, het Bureau voor de Openbare Gezondheidszorg. Wat hij niet wist is dat ik al direct zijn kant van het verhaal koos. Het is namelijk geweldig hoe Surinaamse personen zich kunnen uitdrukken, zowel taalkundig als expressief. Misschien herkenbaar voor sommigen, hebben Surinamers de neiging om veel opmerkingen in de gebiedende wijs uit te spreken. Bijvoorbeeld ga je inenten! in plaats van als ik jou was zou ik me laten inenten. Dit is in eerste instantie tegenstrijdig aan de Nederlandse vriendelijkheid, maar in dezelfde zin schuilt een enorme toewijding en zorgzaamheid. Ook de zorgassistente bij het BOG die mij het vaccin toedient, weet mij met haar strenge manier van praten gerust te stellen door zich tegelijkertijd als een suikertante over me te ontfermen. 4

5 Vaccins De reden van mijn bezoek aan Suriname heeft alles te maken met mijn studie die ik volg aan de Universiteit van Amsterdam. Voor het verkrijgen van de titel Master in de Medische Antropologie schrijf ik een scriptie over het Hepatitis B vaccin in Suriname. Vaccins vormen een opmerkelijke rol in de openbare gezondheidszorg. Het vaccineren past eigenlijk niet in de openbare zorg zoals die voor het grotendeel bestaat in een land. De zorg is namelijk gebaseerd op een curatieve ideologie; het beter maken van mensen. Er is een patiënt en deze moet nadat hij als patiënt is betiteld, beter gemaakt worden. Vaccineren is hier tegenovergesteld aan; het zorgen dat men geen patiënt wordt. Deze preventieve ideologie heeft gevolgen voor alle beslissingen die over het vaccineren genomen worden. Zoals bij meerderen bekend is het vaccinatieprogramma altijd het ondergeschoven kindje in de openbare zorg. In de gezondheidszorg geeft men liever geld uit aan ernstige ziektes die genezen moeten worden. Vanuit de politiek maakt het veel meer indruk om spectaculaire harttransplantaties uit te voeren dan om de bevolking te vaccineren waarbij het grotendeel van de bevolking niet de directe resultaten ziet. Nu zijn er instanties die voornamelijk ontwikkelingslanden, wat Suriname ook is, motiveren om het vaccinatieprogramma te stabiliseren. Een van die instanties is de World Health Organisation (WHO). Zij bieden ontwikkelingslanden een pakket van goedkope vaccins aan waardoor het land in staat is om toch een programma samen te stellen. Dit is ook het geval in Suriname. Deze vaccins van het zogenaamde Expanded Programme of Immunisation (EPI) vormen de basis van het Nationale Immunisatie Programma (NIP). Voor Suriname zijn dit DKT 1, OPV 2, MMR 3 en Gele Koorts. Sinds juli 2005 koopt Suriname ook het Pentavalent vaccin in bij de WHO. Dit combi-vaccin immuniseert voor Hepatitis B, Hemophilus influenza B (Hib) en DKT. Aangezien de WHO dit vaccin goedkoop aanbiedt, is er voor Suriname geen reden om deze nieuwe vaccins niet in het NIP te introduceren. Het lijkt mij te simpel om te zeggen dat er geen reden toe was. Er zijn in Suriname welzeker overwegingen gemaakt voor de introductie van nieuwe vaccins. Verschillende partijen zijn hierbij betrokken geweest. Er heeft zich een beleidsproces voorgedaan, is hoogst waarschijnlijk nog steeds gaande, en het heeft Suriname tot een besluitvorming gebracht. Interessant hierin zijn de beslissingen die gemaakt worden en de argumenten waar Suriname waarde aan hecht. 1 Difterie, Kinkhoest en Tetanus 2 Polio 3 Mazelen, Bof en Rubella (rode hond) 5

6 Motivatie Het onderwerp van deze scriptie is het proces van besluitvorming bij de introductie van het Hepatitis B vaccin in Suriname. Op welke wijze raakt iemand geïnteresseerd in dit onderwerp? Dit is niet in één keer gegaan, maar in op elkaar aansluitende fases. In eerste instantie heb ik een bijzonder grote interesse in Suriname en haar bevolking. Deze interesse wordt gevoed door mijn directe vriendenkring in Amsterdam die voor een groot deel bestaat uit Nederlanders geboren in Suriname. In welke context ga je op zoek voor een origineel en gevarieerd onderwerp voor een afstudeeronderzoek? Ik kwam na enkele google hits terecht op een Surinaamse overheidsite waar de jaarredes en regeringsverklaring van tientallen jaren stonden. Na een kleine studie hiervan kwam ik tot de conclusie dat het voornemen om nieuwe vaccinaties te introduceren al die jaren op de agenda stond, maar dat er niet sprake was van een werkelijke introductie. Na enige tijd en verdieping kwam ik in contact met de coördinator van het openbare zorg orgaan. Hij mailde mij dat in het jaar 2005 de introductie van het Hepatitis B vaccin bewerkstelligd moest worden. Nou dat wilde ik zien, daar wilde ik bij zijn. Direct kwam de vraag bij mij op Waarom kan het nu wel?. Dit is niet enkel een vraag die interessant is voor belangstellenden in de antropologie, maar ook voor de besluitvormers zelf. Veelal wordt besluitvorming gezien als het afwegen van voor en tegen argumenten. Dit wil ik in zijn geheel ontkrachten. Besluitvorming is een proces. Naast de zichtbare factoren, zoals argumenten en gegevens, vindt alles plaats in een omgeving, ook wel context. Deze context heeft zich gevormd in de loop der jaren, welke ook weer wordt beïnvloed door argumenten en gegevens. Dit proces kan door de personen betrokken bij het proces niet in zijn geheel overzien worden. Zij zijn voor het grootste gedeelte bezig met het praktisch onderbouwen met hun eigen standpunt. Deze beperkte visie wil ik ambitieus verbreden, of in ieder geval nieuwe inzichten bieden waardoor toekomstige processen van besluitvorming een duidelijker verloop krijgen. Vraagstelling De vraagstelling waarmee ik aan de slag ga luidt: Hoe ziet het proces van besluitvorming eruit bij de introductie van het Hepatitis B vaccin in Suriname. Deze vraagstelling heb ik tijdens mijn vier maanden veldwerk beantwoord. Tijdens mijn veldwerk heb ik geen thema s of onderwerp willen uitsluiten. Ik heb mij op een zo breed mogelijke manier georiënteerd op het gebied van de introductie van nieuwe vaccins. Alleen op deze manier zie je als onderzoeker geen thema s over het hoofd en ben je in staat om een scriptie te schrijven met een groot draagvlak. 6

7 Om een ieder een idee te geven welke richting deze scriptie op gaat, heb ik mij voornamelijk verdiept in de data die gebruikt is tijdens de besluitvorming en het beleid dat internationale organisaties/donors in Suriname voeren. Maar eigenlijk doen deze deelvragen de scriptie tekort. De invloed van de historische context, bijvoorbeeld de binnenlandse oorlog, op het proces van besluitvorming en op het vaccinatieprogramma is enorm. En ook de rol van de verschillende etnische groepen, zoals de Chinezen, die in Suriname leven hebben invloed op de besluitvorming. Hoe dit zich precies heeft gemanifesteerd beschrijf ik in deze scriptie. Methode Als antropoloog heb ik mijn veldwerk uitgevoerd door kwalitatieve interviews af te nemen met de diverse betrokkenen. Dit heeft zich voornamelijk verwezenlijkt door het bezoeken van diverse gezondheidsinstanties, overheidsinstellingen en poliklinieken. Daarnaast ben ik in mijn onderzoek ondersteund door de Pan American Health Organisation (PAHO) 4 gevestigd in Paramaribo en heb ik verdiepingen gehad met een docent Medische Antropologie van de Anton de Kom universiteit in Paramaribo. Voor zo ver mogelijk heb ik participerende observaties gedaan en ben ik aanwezig geweest bij diverse openbare bijeenkomsten. De aanwezigheid van mij in Suriname was cruciaal omdat ik veel data heb verkregen door kranten, radio-uitzendingen en dagelijkse gesprekken. Opbouw In het eerst volgende hoofdstuk vertel ik over het land Suriname en haar bevolking. Achtergrondinformatie over de geschiedenis, de politiek en de openbare gezondheidszorg zal ik presenteren. In hoofdstuk 3 geef ik algemene kennis over de ziekte Hepatitis B en het vaccin. Ik geef een kort inzicht in de gezondheidssituatie in Suriname met betrekking tot Hepatitis B. Deze eerste twee hoofdstukken dienen als basiskennis voor de daaropvolgende hoofdstukken. In hoofdstuk 4 geef ik een theoretische verdieping van de introductie van nieuwe vaccins in ontwikkelingslanden. De verschillende perspectieven die hierover bekend zijn zal ik aan de orde stellen. Hoofdstuk 5 dient als een specifieke benadering van de situatie in Suriname vanuit een eigen invalshoek. Aan de hand van de gepresenteerde informatie in de voorgaande hoofdstukken, toon ik een eigen analyse van het proces van beleidsvorming in Suriname. 4 PAHO is Amerikaanse afdeling van de WHO 7

8 2. Suriname Suriname ligt in het noordoosten van het Latijns-Amerikaanse continent. De Republiek Suriname, zoals de officiële naam luidt, is een deel van het Guyanaschild 5, samen met Frans-Guyana, Guyana, een deel van Venezuela en het noordwesten van Brazilië. De oosten westgrens van Suriname worden bepaald door de loop van rivieren, de Marowijn en de Corantijn. Ten zuiden grenst het land aan Brazilië en het noorden is het kustgebied waar ook de hoofdstad Paramaribo ligt. De totale oppervlakte bedraagt km2 en is hiermee viermaal zo groot als Nederland. Van de inwoners die Suriname telt, wonen mensen in Paramaribo. Paramaribo is het economische en administratieve centrum van het land. Viervijfde deel van Suriname wordt bedekt door tropisch regenwoud. Hier wonen de oorspronkelijke bewoners van Suriname; de Indianen. Zij delen dit gebied met de boslandcreolen, dit zijn afstammelingen van weggelopen slaven. Het binnenland van Suriname is hét gebied voor de antropoloog. Stammen leven hier in kleine nederzetting aan de oever van de rivier. Zowel boslandcreolen als indianen hebben tot diep in het oerwoud bestaanordes opgebouwd. Alle dorpen hebben aan de ingang van het dorp een poort van palmbladeren staan om de geesten buiten de deur te houden. De geesten, ook wel Winti s genoemd, zijn overal; in het water, in bomen, in dieren, in bepaalde voorwerpen etc. Mijn eerste reis naar het binnenland betrok zes uur in de bus en anderhalf uur met de boot in, om bij het dorp Gunsi aan te komen. Langs de rivier zijn kleine dorpjes gevestigd waar in dit gedeelte van Suriname alleen Saramacanen 6 wonen. Je ziet vrouwen de was en afwas in de rivier doen. Het leven hier is natuurlijk totaal anders dan in de stad. Er is geen elektriciteit, in mijn dorp gelukkig wel een wc voor bezoekers, maar baden doe je ook in de rivier. Daarnaast is het enige vervoer waar mogelijk de korjaal 7 (zie figuur 1). De meeste bewoners van het binnenland praten SranangTongo (de Surinaamse taal). Alleen de dorpsoudsten spreken Nederlands, omdat zij regelmatig naar Paramaribo trekken. Elke antropoloog zou hier staan te springen om onderzoek te doen naar deze onbekende gewoontes. Echter, ik moest mij aan mijn onderzoeksvraag houden, dus heb ik mij geconcentreerd op de ontwikkelingen van de afgelopen jaren in het binnenland en de kustvlakte. 5 Het Guyanaschild is een gesteente uit de oertijd 6 De Saramacanen zijn de oudste marrongemeenschap in Suriname. De Marrons zijn de nakomelingen van gevluchte plantageslaven. Om te benadrukken dat de bewoners van het binnenland en de Creolen van het kustgebied eigenlijk een etnische groep vormen, werd de term Boslandcreolen gelanceerd, omdat in de visie van de stadse politici de term bosneger racistisch was. (Hoogbergen 2002:225) 7 Boot gemaakt van uitgeholde boomstam 8

9 Figuur 1 Boven-Suriname aan de Surinamerivier 9

10 2.1 Geschiedenis Na de onafhankelijkheid in 1975 gebeurde er op politiek gebied veel in Suriname. Het vertrouwen in de nieuwe politici was klein en in 1980 werd er een staatsgreep gepleegd door de nationale onderofficieren van het leger, onder leiding van Desi Bouterse. In eerste instantie stond het grootste gedeelte van de Surinaamse bevolking achter de machtswisseling, maar al snel bleek dat de nieuwe machthebbers weinig verbetering brachten. Toen Bouterse steeds meer openlijke kritiek kreeg van de bevolking, greep hij in. In december 1982 liet hij zestien tegenstanders oppakken en ze op één na allemaal doodschieten in het Fort Zeelandia. Na de decembermoorden trok Nederland de financiële hulp onmiddellijk in en kreeg Suriname het moeilijk. Bouterse besloot zijn politiek meer te stoelen op de democratie. In 1986 trad een kabinet aan waar de oude partijen weer zitting in hadden. In dat zelfde jaar echter begon het 'Jungle Commando', onder leiding van Boslandcreool Ronnie Brunswijk, een guerrillaoorlog tegen Bouterse. Als tegenreactie intimideerde het leger de gehele Marron bevolking in het oosten, waar Brunswijk vandaan kwam. Dorpen en nederzettingen werden in het Oosten van Suriname door het leger geplunderd, in brand gestoken of met bulldozers vernietigd. Het leger maakte gebruik van allerlei technieken om de Marron bevolking te intimideren. In volstrekte willekeur werden mannen opgepakt en met plastic vuilniszakken over het hoofd naar Fort Zeelandia gebracht. Op 29 november 1986 schoot een legereenheid ruim vijftig inwoners dood van de nederzettingen Moi Wana en Savanna. Het grootste deel van de Marrons en Indianen vluchtten na deze geweldpleging. Als tegenreactie kwamen er guerrilla s acties, waarbij het Jungle Commando de hoogspanningsmasten van de elektriciteitscentrales in Oost Suriname en Paramaribo opbliezen. Hierdoor kon de gehele bauxietindustrie niet produceren. Veel economische doelen zijn hierna door het Jungle Commando verwoest, zoals het Bruynzeelhoutbedrijf, oliepalmplantages en bauxietnederzettingen. Maar het Jungle Commando heeft Bouterse niet kunnen verdrijven. De Binnenlandse Oorlog heeft vooral veel slachtoffers onder de Boslandcreolen gemaakt. Pas in 1991 kwam er definitief een einde aan de oorlog (Hoogbergen 2002: ) Als gevolg van de binnenlandse oorlog migreerden duizenden Marrons naar Frans- Guyana. Aanvankelijk waren zij daar als vluchtelingen en woonden een groot deel in kampen. Toen de oorlog in 1991 was afgelopen werden de kampen afgebroken en moesten de vluchtelingen terug naar Suriname. Dat hebben zij voor een deel gedaan, maar velen zijn weer naar Frans-Guyana teruggekeerd, omdat de leefomstandigheden daar veel beter zijn en de kansen om iets te verdienen groter. Een derde van alle Surinaamse Marrons woont nu in Frans Guyana. Een groot gedeelte woont daar zonder papieren en is dus illegaal. Degene 10

11 die naar Paramaribo zijn getrokken wonen vaak aan de rand van de stad in slechte buurten (Hoogbergen 2002:225). De politieke partijen van Brunswijk en Bouterse hebben dit jaar beide meegedaan aan de verkiezingen, maar geen meerderheid behaald. Men zegt dat de vrede wel is hersteld en er andere partijen aan de macht zijn, maar dat de wederopbouw van het binnenland nooit goed op gang is gekomen. (Hoogbergen 2002:233) Figuur 2 Familie Stemgraag- verkiezingscampagne 11

12 2.2 Een mix van Culturen Vaak wordt gezegd dat Suriname als voorbeeld dient voor de multiculturele samenleving waarin verschillende etnische groepen mét elkaar leven in plaats van naast elkaar. De grootste bevolkingsgroepen in Suriname zijn de Creolen, de Hindoestanen en de Javanen. Hiernaast hebben ook kleinere bevolkingsgroepen een duidelijke plaats binnen de Surinaamse samenleving ingenomen, zoals Indianen, Boslandcreolen, Joden, Chinezen, Libanezen en de afstammelingen van Nederlandse boeren, de boeroes. De bevolkingsgroepen nemen meer en meer gebruiken en gewoontes van elkaar over en ze gaan onderling verbintenissen aan. Gemengde huwelijken zijn aan de orde van de dag. Chinezen vormen een kleine groep in Suriname. Het is een hechte gemeenschap met eigen verenigingen, een eigen krant en eigen gebruiken. Als je een tijdje in Suriname hebt doorgebracht, weet je dat de meeste supermarkten worden gerund door Surinamers met een Chinese afkomst. Op bijna elke straathoek vind je een kleine Buurtsuper waar je de dagelijkse boodschappen kan doen. Bijna al deze winkels hebben een Chinese eigenaar en dragen een Chinese naam, zoals Chong Fa en Lia Ling. Veelal spreken de winkelbedienden Nederlands en een klein beetje Surinaams. Het komt echter ook voor dat het personeel nog niet zo lang in Suriname is en geen enkel woord Nederlands of Surinaams spreekt. Maar hoe zijn ze eigenlijk in Suriname gekomen en hoe komt het dat ze zo bekwaam zijn in het ondernemen van de buurtwinkels? Na de afschaffing van de slavernij in 1863 haalde Engeland en Frankrijk nieuwe werkkrachten uit niet- Amerikaanse landen. Ook uit het arme en overbevolkte China emigreerden veel arbeiders naar Amerika. In 1844 al bracht Engeland de eerste Chinese emigranten naar Suriname om op de plantages te komen werken. De eerste veertien Chinezen op basis van een contract kwamen aan in het jaar Doordat China in 1874 alle contractemigratie verbood en alleen nog vrije emigratie toestond, zijn hierna niet veel Chinezen meer als arbeiders naar Suriname vertrokken. In Suriname besloot men een andere koers te gaan varen: de in 1872 door Engeland toegestane werving in Brits-Indië en twintig jaar later, de aanvoer van Javaanse contractarbeiders. (Zijlmans 2002: ) De Chinese bevolkingsgroep is altijd een kleine minderheid geweest, die meestal slechts 1,2 tot 1,5 % van de Surinaamse bevolking omvatte. Er is altijd sprake van kettingmigratie geweest; de plaatsen van degenen die naar hun vaderland terugkeren of naar elders vertrokken, werden opgevuld door nieuwe immigranten, meestal familieleden of dorpsgenoten. Na 1920 nam de Chinese migratie naar Suriname weer toe, met een sterke groei van de 50 er tot 90 er jaren. (Zijlmans 2002:243) Dit kwam doordat in 1918 de aanvoer van Brits-Indiërs verboden werd (Burger 1928:445). 12

13 Uit de statistieken blijkt (figuur 3) dat de migratiestroom van Chinezen naar Suriname tegenwoordig groot is. Nog steeds laten veel chinezen hun familieleden naar Suriname komen om te assisteren in de winkel of het restaurant. Na een korte inwerkperiode beginnen deze nieuwelingen vaak hun eigen zaak. Figuur 3 In: Demografische data 2003, CBS Afdeling Demografische Statistieken, Paramaribo 13

14 2.3 Politiek Suriname heeft als staatsvorm een parlementaire democratie. Volgens de grondwet van 1987 berust de hoogste macht bij de president, die voor vijf jaar gekozen. De Nationale Assemblee (DNA) is het hoogste staatsorgaan en telt 51 leden. Dit kan je vergelijken met de Tweede Kamer in Nederland alleen is de DNA een éénkamerparlement. Na een roerige periode tijdens de binnenlandse oorlog werden in 1991 opnieuw democratische verkiezingen gehouden. Gedurende de vijf jaar die hier op volgden en president Venetiaan het land regeerde, is hard gewerkt aan de terugkeer naar de democratie, de rechtsstaat en het herstel van de economie. In 1996 was de partij van Venetiaan weliswaar weer winnaar van de verkiezingen, maar doordat er partijleden overliepen naar de NDP (partij van Bouterse), kwam de regering-wijdenbosch aan het bewind. President Wijdenbosch bleek een big spender te zijn; na afloop van zijn regeringsperiode was 98 % van de goudvoorraad van de Centrale bank verdwenen. In 2001 trad de regering- Venetiaan opnieuw aan. Op 25 mei 2005 zijn de laatste verkiezingen gehouden, wat weer een overwinning voor het Nieuw Front en dus president Venetiaan betekende. In Suriname zijn de politieke partijen gebaseerd op etniciteit. Zo hebben Javanen, Hindoestanen en Creolen een eigen partij om hun idealen te bewerkstelligen. De Hindoestanen en Javanen zien de oprichting van eigen politieke partijen als een vorm van bescherming tegen de mogelijke Creoolse overheersing en als een krachtig instrument voor de emancipatie van hun eigen bevolkingsgroep. Politiek is in Suriname een middel om een betere positie te verkrijgen; lidmaatschap van de partij die zich in het machtscentrum verkeert, betekent politieke bijbaantjes bij de overheid, alle mogelijke vergunningen, beurzen voor kinderen of percelen voor de landbouw. (Aron 2005:15) 14

15 2.4 Gezondheidszorg De publieke gezondheidszorg wordt in Suriname georganiseerd door het Bureau van de Openbare Gezondheidszorg (BOG). De Regionale Gezondheids Dienst (RGD) is het uitvoerende orgaan van het BOG. Zij zijn met ongeveer vijftig poli s gestationeerd in het kustgebied van Suriname. Suriname heeft vier grote ziekenhuizen in Paramaribo gestationeerd. Daarnaast is er nog een Militair Hospitaal en een ziekenhuis in de streek Nickerie. Voor het binnenland van Suriname is er een speciale organisatie die zich bezig houdt met de gezondheidszorg; de Medische Zending (MZ). Van oorsprong een zendingsorganisatie, voorzien zij sinds 1740 de stammen diep in het oerwoud van Suriname van gezondheidszorg. De MZ is gespecialiseerd in het verzorgen van de gezondheidszorg in de moeilijk bereikbare gebieden waar de infrastructuur slecht is. Het werk van de Medische Zending heeft zich in de jaren uitgebreid en er zijn nu 48 poliklinieken in het binnenland. Het werkgebied is opgedeeld in 5 regio s waarvan het grootste gedeelte van de populatie is geconcentreerd langs de rivieren in de oostelijke helft van het land. Ze opereren als NGO (Niet- Gouvernementele Organisatie), maar worden voor 95 % gefinancierd door de overheid. Overige kosten worden projectmatig gefinancierd door een scala van donoren. Men biedt de binnenlandse bevolking kosteloze gezondheidszorg aan. De gezondheidszorg wordt verleend door gezondheidsassistenten van verschillend opleidingsniveau. Het merendeel van de gezondheidsassistenten, of ook wel Gezondheid Zorg Assistenten (GZA) genoemd, zijn personen uit locale gemeenschappen die door de Medische Zending zijn opgeleid. Men werkt met een systeem van getrapte verantwoordelijkheid. Dit hebben ze ingevoerd met behulp van de World Health Organisation (WHO). Op deze manier hoeven er niet altijd artsen aanwezig te zijn op de poli. De arts komt eens per maand de patiënten bekijken waarvan de GZA s denken dat het nodig is. De GZA s doen poliklinisch werk, bevallingen, geven voorlichting, doen perinatale controle, behandelen malaria en wonden en vaccineren. Op het gebied van vaccineren is de uitdaging groot: Ook als er maar twaalf kinderen gevaccineerd moeten worden, en ze wonen erg ver, dan moet het toch gebeuren, zegt de onderdirecteur van de Medische Zending. Zij vormen namelijk een groot gedeelte van de doelgroep. In totaal worden er ongeveer 1600 kinderen per jaar door de MZ gevaccineerd. Problemen in de gezondheidszorg zijn grotendeels te wijten aan gebrek aan overheidsgelden, aan de emigratie van artsen en verplegend personeel naar Nederland en aan de gebrekkige transportmogelijkheden. In 1986 kwam er een ernstige terugval van de gezondheidsactiviteiten door de binnenlandse oorlog die in juli van dat jaar begon. De 15

16 gevolgen van de oorlog op de gezondheidszorg waren enorm. Medische posten werden overvallen en hierdoor onveilig voor de medewerkers en de bevolking. Gezondheidswerkers uit het binnenland moesten vaak uit veiligheidsoverwegingen hun post verlaten en veel vertrokken naar Paramaribo. Ook werd het transport naar de medische posten bemoeilijkt door de gevaarlijke route die in handen was van het leger. Hierdoor trad er al snel een gebrek aan medicijnen op. Tot vorig jaar leedt de RGD en de MZ nog onder de financiële druk van de binnenlandse oorlog. Overheidsgelden werden laat of niet overgemaakt waardoor beide organisaties in de financiële problemen raakten. Figuur 4 Binnenlandse polikliniek Jaw Jaw, Boven-Suriname 16

17 3. Hepatitis B De lever zit aan de rechterkant in de buikholte achter de laagste ribben. Met zijn anderhalf kilo aan gewicht is de lever het zwaarste en grootste inwendige orgaan. De belangrijkste taak is het bloed zuiveren. Hepatitis is een ontsteking van de lever. Hepatitis kan meerdere oorzaken hebben zoals een virus, alcoholmisbruik of medicijngebruik. Hepatitis B is een vorm van Hepatitis. De ziekte heeft zijn eigen symptomen, manier van besmetting en behandeling. 3.1 Het virus Hepatitis B is een virus dat zich hecht aan de levercellen in het lichaam. Het virus injecteert genetisch materiaal in de levercel. Dit betekent dat de cel het virus gaat aanmaken. Het virus vermenigvuldigt zichzelf niet, maar wordt door de betreffende cel met het virus gereproduceerd. Op een gegeven moment zit de cel vol met virus en gaat kapot. Op deze manier komt het virus in de bloedbaan en kan het virus zich verspreiden naar andere levercellen. Er zijn twee immuunsystemen in ons lichaam. De eerste zijn onze antistoffen die het virus kapot maken. Dit kan enkel als het virus bereikbaar is. Dit is niet mogelijk als het virus zich in een cel bevindt. Ons tweede systeem, het cellulair systeem, heeft als functie om de cellen te scannen. De levercel met het virus wordt gedetecteerd met als gevolg dat het immuunsysteem de cel kapot maakt; op die manier komt het virus in de bloedbaan terecht en kunnen de antistoffen hun werk doen. Als er een groot aantal cellen het virus bevatten dan maakt dit systeem alle cellen kapot. Dit veroorzaakt de ziekte Hepatitis B. De lever wordt kapot gemaakt. Er zijn vier mogelijke reacties op Hepatitis B door het lichaam. Het kan zijn dat het immuunsysteem niet reageert op het virus en het niet detecteert. Op deze manier worden er wel andere cellen besmet, maar heeft de drager geen last van de ziekte. Dit noemt men een klinisch gezonde drager. Echter als in alle levercellen het virus aanwezig is, dan is er een kans er dat een cel in een kankercel verandert. Leverkanker is vrijwel niet te behandelen. In het tweede geval ontwikkelt het lichaam zelf antistofproduktie die het virus weghaalt. Op deze manier blijft er geen virus over om andere cellen te besmetten. De cellen worden met rust gelaten door het immuunsysteem. Dit betekent dat je immuun bent. Een derde mogelijkheid is dat het immuunsysteem niet helemaal goed werkt. De besmette cellen 17

18 worden afgebroken en worden vervangen door nieuwe cellen. Als dit niet nauwkeurig wordt gedaan en de besmette cellen niet helemaal opgeruimd worden, dan wordt dit chronische Hepatitis B genoemd. Als dit op een laag niveau gebeurt heb je geen klachten. Toch draagt deze persoon wel het virus bij zich en kan daardoor andere mensen besmetten. Een vierde mogelijkheid is dat er heel veel cellen zijn besmet en dat er veel cellen opengebroken en gerepareerd moeten worden. Het kan voorkomen dat de cellen dan niet netjes wordt gerepareerd. Je krijgt dan onregelmatig geplaatste levercellen. Hierdoor functioneert de lever niet goed en ontstaat littekenweefsel. Dit littekenweefsel kan levercirrhosis veroorzaken. Dit is een aandoening waarbij de lever verschrompelt. Aan levercirrhosis kan men overlijden. De lever heeft als functie om oude rode bloedcellen op te ruimen. Een deel wordt uitgescheiden in de vorm van gal. Dit is pilirubine. Als de lever niet goed functioneert, komt er pilirubine in het bloed. Dit veroorzaakt een gele stof in het bloed en een gele tint van de huid, ook wel geelzucht genoemd. Een te veel hiervan is giftig. Deze gele kleur komt dus niet alleen voor bij Hepatitis B, maar bij alle lever- en galaandoeningen. Hepatitis-B is zeer besmettelijk, wel honderd maal meer besmettelijk dan het AIDS virus. Een vergelijking leert ons dat er wereldwijd ongeveer 10 tot 12 miljoen mensen met het AIDS virus geïnfecteerd zijn, terwijl dit er ongeveer 2 miljard met het hepatitis-b virus zijn. Het virus is gemakkelijk overdraagbaar door bloedcontact en lichaamsvloeistoffen. Het is zelfs zó besmettelijk dat slijmvliescontact al voldoende is voor besmetting. Slijmvlies is aanwezig in de geslachtsdelen, mond en anus. Toch is bloedcontact het meest besmettelijk. Hepatitis D is een virus wat op zichzelf niet zoveel kan maar wat wel van mens op mens wordt overgedragen. In combinatie met Hepatitis B is de schade in de lever enorm. Meestal heeft een geïnfecteerde niet langer dan drie dagen te leven. Deze vorm noemt men in medische termen furmanente Hepatitis. Hepatitis D komt in Suriname niet veel voor, wel in het buurland Brazilië. Suriname is zich er van bewust dat door de migratie in het binnenland, het Hepatitis D virus ook een dreiging kan zijn voor de gezondheidstoestand in Suriname. 18

19 3.2 Suriname Vijf procent van de bevolking is drager van het Hepatitis B virus in Suriname, volgens celbioloog Brunings. Echter 40 procent van de bevolking is besmet met het virus. Deze groep bestaat uit mensen met antistoffen die zij op een natuurlijke wijze hebben ontwikkeld en mensen die werkelijk het virus bij zich dragen. De kans dat je in Suriname het Hepatitis B virus oploopt is volgens het Medisch Wetenschappelijk Instituut (MWI) 50 procent. De ziekte wordt veelal prenataal overgedragen. Dit betekent dat een moeder die het Hepatitis B virus bij zich draagt automatisch het virus overdraagt aan de kinderen die ze baart. Het BOG heeft daarom besloten om alle pasgeboren kinderen te vaccineren voor Hepatitis B. Een kind van een moeder die drager is van het virus worden namelijk geboren als een klinisch gezonde drager. Als het kind vrijwel direct na de geboorte wordt gevaccineerd kan het kind immuun gemaakt worden voor het virus. Bij een acute vorm van Hepatitis B moet men direct opgenomen worden in het ziekenhuis. De behandeling neemt in de meeste gevallen drie maanden in beslag. In Suriname worden er zeventig personen per jaar opgenomen met een acute vorm van Hepatitis B. Veelal bevinden deze mensen zich in een productieve fase van hun leven. De behandeling van lever cirhosis wordt in Suriname gedaan. Echter als een levertransplantatie nodig is, wordt men verwezen naar het buitenland. Het verschil tussen de etnische groepen en het dragen van het virus is groot. De oorzaak hiervan is niet wetenschappelijk bewezen, maar celbioloog van het MWI zegt dat het vermoedelijk genetisch bepaald is. In Suriname laaide in 1977 de discussie op over het hoge aantal Hepatitis B gevallen onder de Indonesische bevolkingsgroep. De Javanen die vanaf 1890 in Suriname zijn komen wonen en werken, vormde deze Indonesische groep (figuur 5). Figuur 5 Etnische groep % positief HBsAg and HBs % positief HBsAg % positief HBs Hindoestaan Creools Mixed Indonesiërs Brunings 1982:29 19

20 Omdat zij als laatste etnische groep naar Suriname waren geëmigreerd, werd aangenomen dat zij de ziekte hadden meegenomen aangezien Hepatitis B onder de rest van bevolking veel minder voorkwam. De onderzoekers gingen er vanuit dat het aantal besmette personen in de toekomst zou afnemen en gelijk zou komen met het percentage van de andere bevolkingsgroepen. (Brunings 1977: ) Als oorzaak worden de interfamiliaire patronen genoemd, namelijk dat de ziekte van moeder op kind wordt overgedragen, en niet aan een oorzaak met een genetisch aspect. Bij deze onderzoeken heeft men de Chinese bevolkingsgroep niet onderzocht en wist men niet dat het percentage dragers bij Chinezen veel groter was en zou worden. Experimenten worden gedaan aan de hand van het antigen Hepatitis B (HBsAg) en anti-hbs. De aanwezigheid van deze twee stoffen bij een persoon wijst erop dat er in het verleden of op dit moment sprake is van een infectie met Hepatitis B virus. In 1977 was 38,7 procent van de onderzochte bloeddonoren besmet met het Hepatitis B virus. (Brunings 1977:1) Na de Dominicaanse Republiek heeft Suriname nu de meeste gevallen van Hepatitis B in Latijns Amerika. Van de bloeddonoren heeft tenminste 40,9 procent één vorm van het virus (Mazzur et al.1980:46). Men weet nu dat onder volwassenen met een Javaanse of Chinese afkomst dit percentage het hoogst is en onder de Indiaanse bevolkingsgroep het laagst. Om een beeld te vormen: het percentage dragers is 24 % hoger in Suriname dan in Nederland. Onder de groep jonge ondernemers van Chinese afkomst is een groot aantal drager van het Hepatitis B virus. Je kunt je voorstellen wat dat betekent voor Suriname als deze mannen ook allemaal werkelijk ziek worden of zelfs overlijden (Brunings 1978:1955). 20

21 3.3 Vaccinatie Sinds 1970 is het mogelijk om te testen op Hepatitis B. Het eerste Hepatitis B vaccin kwam in 1982 op de markt. Doordat het Hepatitis B alleen bij mensen voorkomt, konden er geen testen op dieren gedaan worden. Dit maakte het proces ingewikkeld en langdurig. Toen het vaccin in 1982 op de markt kwam kostte het $250 dollar per dosis. Het vaccin is jaren, in vergelijking met andere vaccins, erg duur gebleven. Vijftien jaar geleden heeft men het onderzoek kunnen verbeteren met behulp van schimmels waarbij het DNA van het virus werd gebruikt. Door de schimmel te zuiveren van de eiwitten die aanwezig zijn, kon men een goedkoper vaccin ontwikkelen. In1998 kostte het nieuwe vaccin $1 dollar per dosis. Twee jaar geleden is het vaccin geïntroduceerd voor personen werkzaam in de gezondheidsdienst en voor risicogroepen. Dit is de groep mensen waarvan een partner besmet is met het virus of gezinsleden die door de arts doorverwezen zijn. Op 1 april 2005 is het startsein gegeven voor het vaccineren van alle pasgeborenen met het Hepatitis B vaccin in Suriname. De pasgeborenen worden binnen 12 uur na geboorte ingeënt. Op 1 juni startte de tweede fase. Dit betekent dat het vaccinatieschema van de zuigelingen in het Nationaal Immunisatie Programma (NIP) wordt aangepast aan het Pentavalent. Dit is een combinatievaccin bestaande uit Difterie, Kinkhoest, Tetanus, Hepatitis B en Haemophilis Influnzae B (Hib). Er zijn protocollen ontwikkeld, trainingen georganiseerd en vaccinatieboekjes ontworpen om de introductie goed te laten verlopen. Kinderen worden twee keer door de schooldienst ingeënt voor de overige ziektes. De eerste keer is in rond hun vijfde jaar en rond hun achtste jaar. In 1987 is de wet op vaccinatie geïntroduceerd. Dit betekent dat alle kinderen die zich inschrijven voor de lagere school volledig gevaccineerd moeten zijn. Het vaccin is voor de kinderen gratis. Men betaalt enkel polikosten van 10 SRD ( 3,-). Door deze wet steeg de vaccinatiedekking enorm. Kinderen die bij hun geboorte niet zijn ingeënt voor Hepatitis B kunnen dan alsnog een monovalent vaccin halen. Dit is een vaccin enkel met Hepatitis B en is tien jaar werkzaam. 21

22 4. Introductie van Vaccins Suriname heeft afgelopen januari de Henry C. Smith Immunization Award ontvangen voor haar prestaties op het gebied van vaccinaties. Dit vond plaats op Bermuda tijdens een bijeenkomst voor managers van vaccinatieprogramma s in het Caribisch gebied. Het doel van de bijeenkomst was het evalueren van de vaccinatieprogramma s van de PAHOlidstaten van Van alle landen in het Caribisch gebied wist Suriname dit jaar de meeste vooruitgang te boeken. De keuze viel op Suriname wegens de uitvoering van een drie elementen in het programma: De introductie van het Hepatitis B- en pentavalent vaccin bij pasgeborenen (1), Het vaccineren van zwangere vrouwen tegen tetanus (2), De vaccinatieweek die met succes werd uitgevoerd in april jongstleden (3). Tijdens deze campagne wisten de gezamenlijke gezondheidsdiensten de vaccinatiedekking voor MMR op te voeren naar 90 procent. Suriname heeft volgens de commissie de meeste vooruitgang geboekt, onder andere door het introduceren van nieuwe vaccins. Het idee dat een nieuwe introductie automatisch vooruitgang betekent heeft een soort vanzelfsprekendheid, maar is één van de perspectieven van waaruit naar introducties te kijken. Om een beeld te vormen van de situatie rond beleidsvorming is een inzicht in de uiteenlopende perspectieven van belang. Het eerste perspectief wat ik bespreek is de rationele besluitvorming bekend vanuit de discipline Beleid en Bestuur. Dit perspectief wordt vaak ingenomen door de beleidsanalisten. Het tweede perspectief laat zien waar overheden rekening mee behoren te houden bij een nieuwe introductie. De doelstelling is een succesvolle beleidsvoering en men wil betaalbaarheid en toereikbaarheid van vaccins voor ontwikkelingslanden bereiken. Dit perspectief wordt ingenomen door de beleidsmakers. Het derde perspectief stelt vraagtekens bij het succesvolle karakter van een introductie en de negatieve consequenties ervan op het vaccinatieprogramma als geheel. Bijvoorbeeld, is de noodzaak er wel om te introduceren? Dit perspectief wordt vooral ingenomen door onderzoekers vanuit de wetenschap. Als laatst laat ik natuurlijk de kans niet onbenut om mijn eigen inzicht te geven in het proces van beleidsvorming en de overwegingen die daar mee gepaard gaan. 22

23 4.1 Rationele Beleidsvorming De ontwikkeling van een introductie gaat gepaard met beleidsvorming. Op politiek niveau worden er beslissingen genomen die moeten leiden tot een succesvolle introductie. De wijze waarop het proces van een geslaagde beleidsvorming hoort te gaan, is het verloop van rationele keuzes. Een overheid die bepaalde maatschappelijk ontwikkelingen wil sturen, moet van geval tot geval bepalen op welke manier deze sturing vorm dient te krijgen. De voornemens, keuzes en acties gericht op de sturing van een bepaalde maatschappelijke ontwikkeling, noemen wij beleid. (Rosenthal et al. 1996:80) De uitgangspunten en doelstellingen van het beleid zijn doorgaans vastgelegd in plannen, programma s en andere beleidsdocumenten. Dergelijke documenten komen tot stand na uitgebreide analyses, besprekingen en onderhandelingen met diverse partijen. Dit is de beleidsvorming. De beleidsuitvoering betreft de omzetting van beleidsvoornemens en politiek beslissingen in daadwerkelijk bestuurlijk optreden. (Rosenthal et al. 1996:81) Het proces van beleidsvorming is door Hofstede weergegeven in een model (figuur 6). Het eerste gedeelte van de beleidsontwikkeling bestaat uit de input, de gatekeepers en de income. Input zijn alle ideeën van politici, ambtenaren, pressiegroepen, massamedia, bedrijven en soms ook van individuen. Het zijn de eisen en wensen uit de samenleving. Dit is de input voor de politieke discussie. Niet alles wordt besproken in deze politieke discussie. Figuur 6 Gatekeepers Gatekeepers input income politiek proces output outcome Beleidsontwikkeling beleidsvoorbereiding beleidsuitvoering Brewster

24 Niet alle onderwerpen hebben de prioriteit om het politieke proces te doorlopen. De gatekeeper bepaalt of de onderwerpen relevant genoeg zijn en of het income wordt. Hierop volgt het politieke proces: ook wel de omzettingsfase genaamd. Tijdens het politieke proces worden beslissingen genomen waarbij eisen en wensen worden omgezet in politieke besluiten. Het beleid krijgt hier vorm. Dit wordt gedaan aan de hand van het verzamelen en analyseren van informatie en het formuleren van adviezen (Rosenthal 1996:81). De beleidsuitvoering betreft de omzetting van beleidsvoornemens en politieke beslissingen in daadwerkelijk bestuurlijk optreden. Dit is de output. Er zijn ook gatekeepers, personen of partijen, die er voor kunnen zorgen dat het nieuwe beleid niet goedgekeurd wordt. In Nederland is dit bijvoorbeeld de Eerste Kamer. De outcome is het concrete besluit. Veel beleid is pas doeltreffend wanneer het door een aantal organisaties in nauwe onderlinge samenwerking wordt uitgevoerd. Het vergt voortdurend overleg tussen landelijke en lokale bestuursorganen, om bepaalde deskundigheid, bevoegdheden en middelen uit te wisselen. Vaak is er na de beleidsvorming nog een beleidsevaluatie. De wetgever is vaak verplicht om na een bepaalde periode het beleid te testen. Er zijn twee kritiekpunten op dit model: het besluitvormingsproces loopt niet altijd strikt volgens deze fasen (1) en het model legt alleen het politieke proces uit en houdt geen rekening met de politieke cultuur in het land (2) De uitwerking van het model houdt de schijn hoog dat de gebeurtenissen een logische chronologische reeks vormen. In werkelijkheid bestaat er een constante wisselwerking, tegenwerking en coöperatie tussen de personen en de partijen. 24

25 4.2 Een succesvolle Introductie Centraal bij het volgende perspectief is de noodzaak er om nieuwe vaccins te introduceren. Velen oplossingen zijn aangedragen door onderzoekers om de introductie sneller en effectiever te laten verlopen. Diverse politieke en culturele factoren beïnvloeden de beleidsvorming en door deze factoren in kaart te brengen kunnen de betrokken personen en partijen hier beter op inspelen. Deze factoren zijn de obstakels voor een snelle introductie (Clemens 2004: 223). Moree (et al 2004) geeft een overzicht van adviezen voor beleidsmakers om een snellere introductie op gang te zetten. Hij beschrijft vier belangrijke politieke aandachtspunten voor beleidmakers om ter hand te nemen bij de introductie van een toekomstig malariavaccin. Zij dienen als aanbeveling om de beleidsvorming te vergemakkelijken en te versnellen. Als eerste moeten de beleidsmakers een overzicht hebben van het ziekteaantal en de economische druk van de ziekte in het desbetreffende land. Relevante data over het ziekteaantal en patiëntgegevens spelen een belangrijke rol in de beleidsondersteuning. Data gebruikt men als keihard bewijs dat het beleid succesvol zal zijn of juist desastreuze gevolgen zal hebben. Lokale data over het ziekteaantal, de veiligheid, effect en impact van het vaccin zijn van groot belang voor beleidsmakers in hun besluitvorming (deroeck 2004:328). Internationale data uit het buitenland geeft vaak een positieve impuls. Een succesvolle introductie in een ander land wekt een gunstige stemming in eigen land, en kan de ideeën over de introductie positief beïnvloeden (Wenger 2000:738). Naast data over het ziekteaantal zijn gegevens over de economische druk ook van belang. De economische druk kan stijgen als veel mannen die economisch actief zijn, geteisterd worden door de ziekte, waardoor ze niet kunnen werken. Naast een grote druk op de gezondheidszorg door deze zieke mannen, zal de economie van het land een terugval kennen. Als tweede moeten beleidsmakers inzicht hebben in de rendabiliteit van het nieuwe vaccin en de rendabiliteit van de oude behandelwijze. Op deze manier kan er afgewogen worden welke methode het meeste effectief is. Data over kostenbesparing en de rendabiliteit van het vaccin, uitgevoerd op lokaal niveau, zijn noodzakelijk in de besluitvorming. (deroeck 2004:328) Een kostenbaten analyse kan uitwijzen of de invoering van het vaccin rendabel is. Als derde moet voor de beleidsmakers duidelijk zijn wie het vaccin gaat financieren. Het vaccin wordt veelal in zijn totaliteit gefinancierd door de nationale overheid, maar veel landen kunnen ook een beroep doen op internationale donors. De prijs van het vaccin is de belangrijkste overweging tijdens het besluitvormingsproces. De prijs van een nieuw vaccin is vaak te hoog voor een arm land om op de lange termijn te financieren. Het gevolg hiervan is dat wanneer de introductie toch wordt doorgezet, de coördinators van het programma een 25

26 minimale dosis vaccins bestellen om de kosten te drukken. Op deze manier is er geen voorraad voor eventuele noodgevallen en is uitputting van de voorraad bij mogelijke fouten of bij een vertraging van de levering, niet te voorkomen (Wenger 2000:738). Als vierde moet er een juiste infrastructuur zijn waardoor het vaccineren uitgevoerd kan worden. Onder infrastructuur verstaat men naast de transportmogelijkheden ook het raamwerk van de organisatie. Een gebrek aan structuur in de gezondheidszorg kan de toegang tot de zorg voor de bevolking bemoeilijken (Heggenhougen 1995:13). Als bijvoorbeeld het huidige programma aangepast moet worden aan het nieuwe vaccin, betekent dit dat het zorgpersoneel omgeschoold moet worden en er trainingen verzorgd moeten worden om de nodige onduidelijkheden uit de weg te helpen. Een tekort aan personeel of niet goed opgeleid personeel kan bepalend zijn voor de vaccinatie resultaten. Daarnaast bepaalt de plaats van het vaccineren (bijvoorbeeld op school) de toegankelijkheid en hierdoor ook vaccinatietoestand van de kinderen. 26

27 4.3 Wat is succesvol? Het derde perspectief geeft een kritische blik op de aanbevelingen die net zijn gedaan. Men wijst op de bijzondere situatie waarin ontwikkelingslanden zich bevinden ten opzichte van de internationale gemeenschap. Internationale organisaties zijn vaak nauw betrokken bij de introductie. De lokale ministeries vallen terug op deze internationale organisaties. De vraag is echter of het internationale beleid de lokale structuren niet ontwricht. Om het vaccinatiebeleid in een ontwikkelingsland te begrijpen is inzicht in het beleid van internationale organisaties van belang. Het beleid dat internationale organisaties volgen, vat Justice (1995) samen onder de term Internationale Health Policy (IHP). Justice zegt dat hoewel de term IHP na de Tweede Wereldoorlog pas werd gebruikt, er toch al samenwerking was vanaf 1800 tussen verschillende landen over het gezondheidsbeleid. Koloniale machten wilden het land en de nationale bewoners in koloniale gebieden beschermen tegen epidemieën. Dit werd in eerste instantie gedaan door het in quarantaine zetten van personen of besmette gebieden. Religieuze missies, die medisch werk combineerden met religieuze doelen, hebben altijd een belangrijke rol gehad in de aanvoer van medische spullen naar koloniale gebieden. In sommige ontwikkelingslanden omvatten de religieuze missies zelfs 40 procent van het gezondheidssysteem (Justice 1995:2). IHP hield in eerste instantie het bestrijden van epidemieën in. Tegenwoordig richt men zich op de preventieve zorg, zoals het vaccineren tegen infectieziektes. Een voorbeeld is de Child Survival Revolution opgericht door Unicef in Deze campagne heeft als doel het sterftecijfer van kinderen onder de vijf jaar te verminderen. Een onderdeel hiervan is het Universal Childhood Immunization (UCI). Men streefde er naar om voor 1990 een vaccinatiedekking van 80 procent over de hele wereld te verkrijgen voor de zes belangrijkste vaccins. WHO en Unicef bepaalden welke vaccins de zes belangrijkste waren. Jammer genoeg, 1990 is niet gehaald. Een ander initiatief was in 1987, toen er in de Sovjet Unie (Alma Atta) een nieuwe internationale term door de WHO werd geïntroduceerd als onderdeel van Health for All in 2000 : Primary Health Care. Deze gezondheidszorg omvat alle onderdelen van de zorg. Dit betekent naast de reguliere gezondheidszorg ook de zorg voor gezondheidseducatie, voeding, watervoorziening, familyplanning, immunizatie, behandeling van lokale ziektes en medicijnvoorziening.(justice 1995: 8) Uit deze twee voorbeelden blijkt dat internationale organisaties een eigen beleid voeren. Zij bepalen welke vaccins universeel belangrijk zijn en wanneer er welke trend gezet wordt. Verandering in het nationale beleid in ontwikkelingslanden kan meestal verklaard worden vanuit het internationale beleid, omdat ontwikkelingslanden geneigd zijn om deze IHP ongewijzigd te volgen (Hardon en Blume 2005). 27

28 Muraskin is één van de onderzoekers die kritiek heeft op de rol van internationale organisaties in het vaccinatiebeleid van ontwikkelingslanden. Hij noemt de Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), waarbij een internationale coalitie van instituten en organisaties de kinderen in de armste landen voorzien van vaccinaties. Ontwikkelingslanden krijgen van de GAVI geld om de komende drie jaar een stabiel programma neer te zetten. Muraskin zegt dat wat als een succes wordt beschouwd toch wel degelijk gebreken kent. Hij zegt dat de GAVI niet een nieuw voorbeeld van internationale openbare gezondheidszorg is en dat op twee gebieden de GAVI faalt. Als eerste is er geen balans tussen benaderingen top-down en bottom-up van GAVI en de ontwikkelingslanden. Het beleid wordt van bovenaf opgelegd en lokale initiatieven van de landen zelf worden ondermijnd. Waar nationale overheden en internationale partners samen het beleid vormen is het van belang dat de evenwaardigheid van de partners benadrukt wordt. Dit zegt ook Justice: Recognizing the national context and involving countries as equal partners in decision-making, setting of priorities and formulating policy for the introduction of new vaccines may lead to more sustainable immunization programs (Justice 2005:13). Een vaccinatieprogramma dat is opgelegd van boven -en buitenaf zal maar gedeeltelijk integreren in de samenleving, omdat er geen rekening gehouden wordt met de context waarin het programma moet functioneren. [..] the dynamism of a vaccination program is primarly related to its being part of the society where it is organised and implemented (Streefland 1995:650). Als het internationale beleid toch wordt overgenomen dan zouden zorgmedewerkers het vaccinatieschema moeten aanpassen aan de sociale en culturele werkelijkheid. Hierbij is verandering, uitzondering en herinterpretatie van het beleid een vereiste (Streefland1995:650). Internationale organisaties moeten eerst investeren in de praktische invoering (zoals infrastructuur) voordat er een nieuw vaccin promoot wordt. Ten tweede zegt Muraskin dat de internationale openbare gezondheidsgemeenschap geen goed beeld heeft van de rol die het vaccineren van kinderen in ontwikkelingslanden inneemt. Vaccination above all else lijkt doorgaans de handhaving van de GAVI. Most in-country workers and most developing countries government- even their ministries of health- would not place a series 28

29 of new children s vaccines at the top of their priorities without a major financial enticement. For everyone familiar with conditions in the field, child immunization is only one of a backbreaking press of challenges, and the introduction of new and improved children s vaccines has by no means been the most urgent (Muraskin 2004:1924). Bilaterale donors hebben met hun financiële middelen heel veel invloed op het beleid. Donororganisaties komen vaak overweldigend over in vergelijking met de nationale overheid omdat ze een betere toegang hebben tot middelen. Maar dit moet niet misleidend werken. Ontwikkelingslanden moeten hun eigen prioriteiten ontwikkelen en niet laten vormen naar internationale financiële middelen. En het internationale beleid mag de broosheid van het vaccinatiesysteem en de schaarsheid van de bronnen niet negeren. Madrid (1998) ondervindt dit in haar onderzoek naar de rol van de privé sector bij de publieke beslissingen in Zimbabwe: Financial support from outside parties served as a catalyst (not a driver) to transform interest into an introduction of HBV in But very significantly, this effort failed because the financing was not sustainable.(madrid 1998:10) Een stabiele financiering komt niet op gang door stimulering van buiten af. Er moeten nieuwe strategieën komen voor ontwikkelingslanden om op lange termijn met de politieke steun van internationale partners om te gaan (Cutts 2000:157). Daarnaast voegt Justice er aan toe dat een verandering in het beleid minder snel en minder vaak moet voorkomen, om het land de mogelijkheden te bieden om de verandering werkelijk op te nemen in het nationale systeem (Justice 1995:16). 29

30 4.4 Waarde van het Vaccin Als ik de situatie in Suriname zou toetsen aan de bovengenoemde perspectieven, is er dan één theorie die toepasbaar is op de situatie zoals ik die onderzocht heb in Suriname? Het eerste perspectief is een abstract model die niet direct bruikbaar is in een empirisch onderzoek. Het model is tijdens de praktische uitvoering van mijn onderzoek wel van betekenis geweest als heuristiek 8. Vanuit het tweede perspectief de introductie de uitkomst van rationele overwegingen, gebaseerd op epidemiologische data, beleidsanalyses etc. Op deze manier kom ik tot een inzicht in concepten, zoals data, die de introductie kunnen versnellen of vergemakkelijken. Vanuit het derde perspectief is de introductie vooral de uitkomst van het volgen van het WHO advies en het beschikbaar stellen van donor geld door de WHO. Instabiliteit van het programma kan het gevolg zijn. Maar géén van deze perspectieven geeft antwoord op de vraag, waarom er besloten wordt om tot een nieuwe introductie over te gaan. Als de perspectieven aangeven welke overwegingen goed zijn om tot een succesvolle introductie te komen, welke overwegingen zijn er dan geweest? Wanneer, wie, wat, waar en hoe moet er geïntroduceerd worden? En vooral, waarom moet dat dan zo? Welke concepten, behalve de reeds genoemden, beïnvloeden de overwegingen van de beleidsmakers en op welke manier? Welke waarde kennen zij toe aan deze concepten en aan het vaccin? Om deze reden wil ik nuanceren welke kennis hier voor nodig is. Ik heb tijdens mijn onderzoek altijd de volgende achterliggende gedachte in mijn hoofd gehad: de hoeveelheid geld, data of motivatie speelt geen doorslaggevende rol. Het gaat om de waarde die men hecht aan het nieuwe beleid om het geld te besteden. Of ook wel, de wijze waarop prioriteiten gesteld en gevormd worden. Andere medische gezondheidsinterventie kosten veel meer geld en worden eerder ingevoerd. Waarom heeft bijvoorbeeld het uitvoeren van een hartoperatie in Suriname meer aanzien dan het vaccineren van kinderen? Gericht op de introductie van het Hepatitis B vaccin stel ik de vraag: Waarom is er gekozen om het vaccin te introduceren? Twee belangrijke concepten zetten dit neer: De betekenis van de historie (1) en de betekenis van de overwegingen (2). De historie geeft de periode aan die vooraf gaat aan de introductie. Historische ontwikkelingen kunnen de aandacht voor een vaccin, ziekte of openbare gezondheidszorg in het algemeen, vergroten of juist verkleinen. Een burgeroorlog is een zodanige historische ontwikkeling van een land zelf. Meer algemeen was er vanaf 1970, toen het mogelijk werd om te testen op Hepatitis B, een periode veel wetenschappelijke aandacht voor de ziekte. Wel 500 studies werden er in deze periode gepubliceerd in de internationale medisch- 8 de wetenschap die langs methodische weg tot vondsten of ontdekkingen leert komen 30

31 wetenschappelijke literatuur (Muraskin 1988:280). De periode die hier op volgde leidde tot veel belangstelling vanuit de medische hoek voor de ziekte. Behalve ontwikkelingen op medisch gemeenschappelijk gebied, kunnen ook (internationale) organisaties ontwikkelingen of trends op gang brengen waar ontwikkelingslanden in het verleden mee te maken hebben gehad. De betekenis die de landen aan hun positie ten opzichte van internationale gezondheidsorganisaties geven, speelt hierbij ook een rol. Ontwikkelingslanden stellen weinig eigen prioriteiten en hechten veel waarde aan de prioriteiten van de WHO. Immuniseren staat sinds de jaren 80 hoog op de agenda van onder andere de WHO en ontwikkelingslanden zijn geneigd om deze agenda ongewijzigd over te nemen. De besluitvorming tot introduceren laten ontwikkelingslanden hier van afhangen. Het tweede facet is hetgeen wat in overweging wordt genomen en de betekenis die de besluitvormers aan de overwegingen geven. Ik wil weten wat deze overwegingen heeft beïnvloed en waarom zij hierdoor beïnvloed zijn. Een voorbeeld: Infectieziektes in de urbane setting leiden tot een grotere uitbraak dan in een ruraal gebied, omdat de bevolking dichter op elkaar woont en meer met elkaar in contact staat. Daarbij krijgen infectieziektes in de urbane setting sneller media aandacht. Het risico dat de sociale klasse in de urbane samenleving ziek wordt is groot en hierdoor krijgt het vaccin een grotere betekenis voor de staat. In het geval van HIV is er veel aandacht en heeft de media veel belangstelling voor de ziekte. Het gevolg van de media aandacht is dat het publiek zich zorgen maakt over de ziekte, het vaccin of de omvang van de epidemie in het land. Het bewustzijn en de betrokkenheid van de bevolking, beïnvloed door de staat, vormt een input in de beleidsvorming voor de toekomst. In het geval van Hepatitis B is het anders geweest. Door de geringe media aandacht werden de onderzoekers in de jaren 70 in de gelegenheid gesteld om rustig hun werk te doen en niet aan de verwachtingen te voldoen om premature resultaten te geven. Toen in 1982 het eerste vaccin op de markt kwam, wist de wetenschap wie de risicogroepen waren, namelijk de medische professie. Zij hadden zelf geen belang bij een politieke discussie dus werd dit stil gehouden (Muraskin 1988:286). Daarbij kozen veel overheden ook voor een stille introductie, dus zonder media-aandacht. Op deze manier heeft de bevolking geen input geleverd in het beleidsproces en hebben beleidsvormers in hun overweging geen betekenis gegeven aan deze input. Behalve media aandacht, het bewustzijn en betrokkenheid van de bevolking bij de introductie van een nieuw vaccin zijn er nog andere zaken die een rol kunnen spelen. Denk bijvoorbeeld aan de politieke wil of de rol die risicogroepen innemen. Meer kan ik hierover zeggen als ik de case Suriname behandel.. 31

32 5. Suriname in de Praktijk In april 2005 breng ik een bezoek aan het BOG. Het witte pand staat pal naast de Bloedbank en komt over als een verlaten kindertehuis. Ondanks het gebouw helemaal wit is geverfd straalt er geen steriliteit vanaf. Aangezien er niet duidelijk een hoofdingang is, loop ik via een verlaten kantinekamer naar de receptie. Jammer genoeg is er niemand aanwezig om mij de weg te wijzen. Door de velen bezoeken die ik nog zal afleggen, zal ik over een tijdje weten dat er nooit een receptioniste zal zitten en de telefoon die rinkelt nooit opgenomen zal worden. Links en recht in de gang zie ik geen vormen van levendigheid en vastberaden neem ik de trap. De departementen van het BOG zijn ondergebracht in dit gebouw op de Rodekruislaan. De onoverzichtelijkheid is vermakelijk op den duur. De kantoorkamers op de benedenverdieping zijn te bereiken via hun eigen deur aan de buitenkant van het gebouw. De eerste verdieping is te bereiken via de trap bij de receptie. Als je je omdraait dan staat er aan de andere kant van de oprit een tweede gebouw; De Vaccinatieafdeling. Via het zandpad, wat bij hevige regenval geheel onder water staat, kom je bij een groen houten complex. Dit is de locatie van mijn onderzoek (figuur 7). Figuur 7 Afdeling Vaccinatie, BOG 32

33 Op de eerste etage van het BOG ontmoet ik een zorgmedewerker. Hij wijst me de kamer waar ik mijn informant ontmoet. Na afloop van mijn interview loop ik naar het andere gebouw. Hier zitten een aantal medewerkers die vaccinaties toedienen. Wat weten zij over het Hepatitis B vaccin? Nou de ouders zijn wel blij met het nieuwe vaccin hoor. Ze willen het beste voor hun kind. Ze zijn zelfs zo enthousiast dat ze willen weten of de oudere kinderen alsnog voor het vaccin moeten komen. Nee dat hoeft niet. Zelf zijn we prima voorgelicht over het nieuwe vaccin. Een vrouw komt tussen ons in. Nou een andere arts, niet uit Paramaribo hoor, die dacht dat alle kinderen ingeënt moesten worden en heeft het toen ook toegediend aan vijf - en zesjarigen. Maar voor ons is het wel duidelijk hoor. Ja wat overgangsproblemen natuurlijk, maar goed, dat hoort erbij? De gesprekken in Suriname van voor, tijdens en na de introductie van het Hepatitis B vaccin vormen de basiselementen van mijn onderzoek. Dit hoofdstuk zal de situatie rond de besluitvorming in Suriname weergeven. Als eerste geef ik een beeld van de inhoud (en de aanpassingen), de organisatie en de campagne van het Nationaal Immunisatie Programma (NIP). De eerste daaropvolgende analyse geef ik aan de hand van de betekenis van de historie voor de introductie in Suriname. In de tweede analyse laat ik zien welke overwegingen belangrijk zijn voor de besluitvorming die Suriname zelf maakt. 33

34 5.1 Het Vaccinatieprogramma Het Surinaamse vaccinatie Figuur 8 programma (NIP) zag er tot juni 2005 als volgt uit (figuur 8). Dit is het originele getypte programma. Een stukje nostalgie. In Suriname wordt vanaf de late -70 er jaren regulier gevaccineerd tegen Difterie, Kinkhoest, Tetanus, Poliomyelitis en vanaf 1981 ook tegen Mazelen. Het Rubella vaccin werd lange tijd alleen toegediend aan de meisjes in de vierde klas van de lagere school. Tegen tuberculose is er nooit gevaccineerd. Sinds 1994 is het MMR vaccin opgenomen in het vaccinatieschema. In 2005 is tevens gestart met de eliminatie van Neonatale Tetanus (NNT), waarbij alle zwangeren het Difterie-Tetanus vaccin toegediend krijgen. De meeste Caribische landen hebben sinds enkele jaren het Haemophilus Influenzae vaccin en het Hepatitis B vaccin in hun reguliere vaccinatie programma opgenomen. Zo ook Suriname. Daar wordt het door middel van het Pentavalent vaccin toegediend. Vorig jaar februari is er een nieuw protocol verschenen als aanpassing op de introductie van pentavalent, wat het programma wezenlijk heeft veranderd. Door de introductie van het Pentavalent vaccin is het totale vaccinatieschema aangepast. In plaats van de kinderen in de derde, vierde en vijfde maand in te enten, begint men nu met vaccineren in de tweede maand. Vervolgvaccinaties worden in de vierde en zesde maand gegeven. Deze omschakeling heeft weinig problemen of onduidelijkheden met zich meegebracht, volgens de Regionale Gezondheidsdienst Dienst (RGD). Mede door de duidelijke campagne en voorlichting zijn fouten geminimaliseerd, zegt een zorgmedewerker. 34

35 Het programma in het binnenland wordt conform de richtlijnen van het NIP in Paramaribo uitgevoerd. Anders dan in het kustgebied heeft het binnenland een enorm fluctuerende vaccinatiedekking (figuur 9). Figuur 9 Regio (binnenland) Midden Suriname West Suriname Djoemoe Debike Ladoani Brokopondo Stoelmanseiland Drietabbetje Bovenlandse Indianen Totale dekking Leeftijdsgroep 0-1 Leeftijdsgroep 1-2 DKTP3 MMR Vaccinatiedekking 2002 (procentueel) Uit de tabel blijkt dat er een groot verschil is tussen de dekkingspercentages in de binnenlandse gebieden. Per gebied, maar ook per vaccin, is er een duidelijke spreiding te zien. Men streeft over het algemeen naar een dekking van 95 %. In Paramaribo ligt de dekking rond de 85 %. De oorzaak van de binnenlandse cijfers zijn te vinden in de migratiepatronen van de kinderen uit Suriname en Frans-Guyana. Kinderen die in het binnenland van Suriname zijn geboren migreren in hun jonge jaren veelal naar Paramaribo of Frans Guyana. Maar ze verhuizen op een gegeven moment 35

36 ook weer terug. Een goede registratie van deze kinderen is problematisch. De kans dat deze kinderen vaccinaties mislopen is heel groot. De groep vluchtelingen die tijdens en na de oorlog aan de rand van Paramaribo zijn gaan wonen, missen behalve de slechte registratie ook door aanpassingsproblemen vaccinaties. In het binnenland is het gebruikelijk dat de zorgverlener naar de stammen toekomt om de kinderen te vaccineren. Na een migratie naar de stad, missen veel kinderen hun vaccinaties omdat de ouders zich er niet van bewust zijn dat ze zelf hun kinderen naar het consultatiebureau moeten brengen. De kinderen die in Frans-Guyana zijn geboren vallen onder het vaccinatiebeleid van Frans-Guyana. Dit programma loopt niet parallel met het programma in Suriname. Voor kinderen geëmigreerd uit en naar Frans-Guyana kunnen hierdoor misverstanden ontstaan. Sinds januari 2003 is de vaccinatie registratie van de Medische Zending gekoppeld aan de landelijke patiëntenregistratie. Op deze manier kunnen kinderen die hun vaccinaties mislopen opgespoord worden. Door dit child tracking systeem kan het dekkingspercentage steeds meer richting de internationale norm van 95 % stijgen, zegt de onderdirecteur van de MZ. Ook de introductie van nieuwe vaccins loopt bij de MZ gelijk aan ontwikkelingen in Paramaribo. In het geval van Hepatitis B is dit echter anders. Het BOG had een voorraad monovalente Hepatitis B vaccins ingekocht via de PAHO. Dit was echter te weinig om alle pasgeborenen in Paramaribo mee in te enten. Het BOG heeft toen besloten om de voorraad aan de MZ te geven zodat zij in een rustig tempo konden beginnen met het binnenland in te enten. Op deze manier had het binnenland twee jaar voorsprong op het kustgebied. Op 1 juni 2005 is ook de MZ, net als Paramaribo, overgegaan op het Pentavalent vaccin en is het programma hierop aangepast. De gezondheidszorg in het binnenland doet tegenwoordig niet onder voor die in het kustgebied, zegt de onderdirecteur van de MZ. In het binnenland is er zelfs een betere controle, omdat de artsen de mensen opzoeken en in het kustgebied moeten de mensen zelf naar de poli s komen. 36

37 Organisatie De inrichting en organisatie van het vaccinatieprogramma is al meer dan dertig jaar in handen van meerdere partijen in Suriname. Sinds de onafhankelijkheid in 1975 is Suriname als zelfstandig land lid geworden van diverse organisaties, waaronder de Verenigde Naties. Suriname werd ook lid van een specifiek medische organisatie van de VN, namelijk de World Health Organisation (WHO), die een organisatorische en coördinerende rol heeft in de internationale gezondheidszorg. Ook houdt het zich bezig met de technische samenwerking tussen landen en ontwikkeld het programma s om ziektes te beperken en uit te roeien. De WHO toonde op een gegeven moment interesse in samenwerking met de Pan American Health Organisation (PAHO). Nu is de PAHO onderdeel van de WHO en heeft een regionaal kantoor gevestigd in Suriname. De PAHO heeft diverse programma s om de gezondheidzorg in de Amerika s te verbeteren. Op het gebied van vaccineren is dit het Expanded Programme of Immunization (EPI). De EPI is een programma dat zich voornamelijk bezighoudt met zes besmettelijke ziekten, namelijk Mazelen, Paralytische Poliomyelitis (kinderverlamming), Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Tuberculose. Deze ziekten zijn geselecteerd omdat ze wereldwijd een hoog incidentiecijfer hebben en door immunisatie gemakkelijk voorkomen kunnen worden. De EPI is in 1979 officieel door het Ministerie van Volksgezondheid geïntroduceerd in Suriname. In samenwerking met het BOG, de PAHO en het Ministerie van Volksgezondheid is het NIP vanaf dat moment tot nu toe gefundeerd op de beginselen van de EPI. Om de communicatie tussen de betrokken organisaties te verbeteren deed de PAHO drie jaar geleden het voorstel aan het ministerie om een commissie in het leven te stellen waarin alle organisaties vertegenwoordigd zijn. Hierbij doelde zij naast de BOG, het ministerie en zichzelf, ook op de RGD, de MZ en Unicef. Unicef is niet direct actief in vaccinatieactiviteiten, maar biedt wel technische ondersteuning waar mogelijk. Zij houdt zich in beginsel bezig met de rechten van het kind en daarnaast bieden ze hulp aan specifieke gebieden waar hulp hard nodig is, zoals in het Surinaamse binnenland. Een andere reden voor de oprichting van een commissie was de inrichting van de besluitvorming. Alle beslissingen werden gemaakt door één persoon; het afdelingshoofd van Vaccinaties van het BOG. De besluitvorming bleek een one-man show te zijn en daar was vooral de PAHO het niet mee eens. De PAHO zag de noodzaak voor een overlegorgaan waarin meerdere personen mee konden denken over de inhoud van het programma. Op deze manier is de Technische Commissie ontstaan. 37

38 De Technische commissie komt elke week bij elkaar om te overleggen over mogelijke problemen die zich voordoen in het vaccinatieprogramma. Ze bespreken de activiteiten, lossen problemen op en rapporteren aan het ministerie. De volgende organisaties zijn vertegenwoordigd in de Technische Commissie: BOG RGD PAHO MZ Ministerie van Volksgezondheid Unicef De ontwikkeling van een Technische Commissie is op zich niet opmerkelijk voor Suriname. De samenwerking met internationale organisaties zoals de PAHO brengt naast technische ondersteuning, ook beleidsorganisatie met zich mee. In het kader van de internationale trend ligt een overlegorgaan tussen de internationale en nationale instituties juist in de lijn der verwachtingen. En dit is ook wat de PAHO graag wil. 38

39 Vaccinatieweek Het is april 2005 als ik aankom in Suriname. Nadat ik mijn koffer heb uitgepakt ontmoet ik de huisbaas en zijn vrouw. Een heel vriendelijke man die mij uitlegt waar de lokale supermarkt is en hoe ik met de bus naar de stad kom. Geïnteresseerd in mijn onderzoek vertel ik hem wat ik ga onderzoeken en welke instanties ik ga bezoeken. Hij herinnert zich dat hij iets over Hepatitis B in de krant heeft gelezen een paar dagen geleden. Misschien kan je dat wel gebruiken, zegt hij. Ik ben benieuwd en even later komt hij met de krant aanlopen. Ik sta met mijn mond vol tanden en zeg; dit is precies waar mijn onderzoek over gaat (figuur 10). Nu wist ik zeker dat ik op het juiste moment op de juiste plaats was. Figuur 10 De Ware tijd 2 april 2005 Nadat ik zelf ook mijn weg naar de supermarkt heb gevonden ben ik vastberaden om de krantenberichten goed te volgen de komende dagen. Dit is niet een slecht idee geweest. Een paar dagen later staat op de voorpagina het bericht dat de Vaccinatieweek aan het eind van de maand begint. Hier moet ik bij zijn! Tijdens mijn eerste interview op het BOG, word ik uitgenodigd om aanwezig te zijn bij de opening van de Vaccinatieweek. Alle betrokkenen en voor mij interessante informanten zullen daar aanwezig zijn. Oftewel alle leden van de Technische Commissie. 39

40 De laatste week van april staat in Zuid en Midden Amerika en het Caribische gebied in het teken van de vaccinatieweek. De voornaamste doelen van de week zijn epidemieën te voorkomen, de toegankelijkheid tot vaccinaties te vergroten, vaccinaties hoog op de politieke agenda te houden, het beschermen van risicogroepen en de samenwerking tussen de landen en de regio onderling te verbeteren. Elke overheid bepaalt voor haar eigen land welke vaccinaties een extra aandachtsimpuls nodig hebben en waarvoor campagne noodzakelijk is. Voor Suriname geldt een campagne voor de tweede dosis MMR (bof, mazelen en rode hond) voor kinderen van de leeftijdsgroep van 12 maanden tot en met vijf jaar. Suriname heeft hier voor gekozen omdat de PAHO mazelen in alle lidstaten wilden uitroeien vóór Om aan deze doelstelling te voldoen moest Suriname wel kiezen voor een MMR campagne. In totaal moesten ongeveer kinderen (of eigenlijk de ouders) aangezet worden om een tweede dosis MMR te komen halen. Van het totaal aantal kinderen woont kinderen in het binnenland. Een medewerkster van de RGD vertelde mij dat er 200 tot 300 kinderen per dag naar haar poli kwamen om zich in te laten enten. Figuur 11 Vaccinatieweek 25 april 2005 Behalve de campagne voor de tweede MMR prik, moet de vaccinatieweek ook de ouders motiveren om een achterstand in het vaccinatieschema van hun kinderen weg te werken. Gemiste vaccinaties kunnen gemakkelijk worden toegediend in deze week. Deze campagne moet een soort vaccinatie-bewustzijn onder de bevolking creëren. Ouders worden geacht om de vaccinatieboekjes na te gaan op gemiste vaccinaties. Maar veel ouders zijn 40

41 het boekje van hun kind kwijt en op die manier hebben wij geen idee welke vaccinaties het kind al heeft gehad. Vaak zijn de boekjes ook niet goed bijgewerkt en op deze manier neemt het vaccineren erg veel tijd in beslag, zegt een RGD-medewerkster. Ook de directrice van de RGD klaagt in de krant over het geringe besef van de vaccinatieboodschap door de bevolking (De Ware Tijd, april). Jaren geleden werd de bevolking bewust gemaakt van het vaccineren door de slogan wan spoiti no sari. 9 Misschien moet zo n campagne herhaald worden, zegt ze. Het matige bewustzijn van de bevolking over de gezondheid van hun kinderen wekt bij de zorgmedewerkers irritaties op. Mensen moeten leren om beter en netter om te gaan met het vaccinatieboekje van hun kind, want het gaat om diens gezondheid. Mensen moeten zich meer betrokken voelen bij de gezondheidszorg van het kind en de vaccinatieadviezen goed opvolgen, zegt de zorgmedewerkster als ze vertelt dat de meeste ouders pas tegen sluitingstijd naar de poli s komen. 9 Surinaams voor: een spuitje, geen medelijden 41

42 5.2 Betekenis van de Historie Vanaf 1986 kwam er een ernstige terugval in de gezondheidsactiviteiten door de binnenlandse oorlog van juli datzelfde jaar. De gevolgen van de oorlog op de gezondheidszorg waren enorm. Uit de cijfers blijkt dat de vaccinatiedekking enorm daalde in die tijd. Hier zijn drie oorzaken voor te noemen: Ten eerste werden medische posten overvallen en hierdoor onveilig voor de medewerkers en de bevolking. Gezondheidswerkers moesten uit veiligheidsoverwegingen hun post verlaten en vertrokken naar Paramaribo. Maar ook de bewoners van het binnenland verlieten al of niet noodgedwongen hun woonplaatsen. Ze vertrokken naar Paramaribo of Frans- Gyuana. Ten tweede ontstond er een tekort aan medicijnen. Het transport naar de medisch posten werd bemoeilijkt door de gevaarlijke route die in handen was van het leger. Hierdoor was er al snel een gebrek aan vaccins, waardoor er niet meer goed gevaccineerd kon worden. Ten derde kwamen de vluchtelingen door de migratiestroom juist in contact met ziektes waar ze in hun oorspronkelijke leefgebied niet mee bekend waren. Het aantal ziektes nam daardoor juist toe. Sociale veranderingen, zoals oorlog of migratie, kunnen de sociale grenzen van een virus omver werpen. Verspreiding buiten de lokale setting is het gevolg (Helman 2001: 226). De binnenlandse oorlog heeft klaarblijkelijk een mogelijke introductie van nieuwe vaccins in de weg gestaan. Misschien nog wel het belangrijkste argument hiervoor is het wantrouwen dat tijdens de oorlog onder de bevolking heersten ten opzichte van de overheid. Na de gewelddadige conflicten tussen het leger en de Jungle Commando vertrouwde men (vooral in het binnenland) niet meer in de handelingen van hun autoriteiten. Dit wantrouwen uitte zich ook in de gezondheidszorg. Ouders wilden hun kind niet meer laten vaccineren omdat ze bang waren voor hun omgeving en niet wisten of de zorgmedewerker wel het beste met hen voor had. De volksgezondheidspolitiek zou gemakkelijk de verkeerde bedoelingen kunnen hebben. De oorlog heeft bepaald dat het geen vruchtbare tijd was voor volksgezondheid interventies. De directrice van het ministerie van volksgezondheid zegt dat enkel door middel van tijd het vertrouwen onder de bevolking weer kan groeien. Er is rust en stabiliteit nodig om een goed werkend vaccinatieprogramma op te zetten. Dit heeft de overheid willen bereiken door samen te werken met internationale organisaties en mede daardoor hun beleid te volgen en dit in de campagnes aan de bevolking te tonen. De Medische Zending gebruikt tegenwoordig de term Primary Health Care om haar werk onder uit te voeren (zie pagina 27). De Medische Zending definieert Primary Health Care (PHC) als: 42

43 Essentiële basisgezondheidszorg in rurale gebieden volgens praktische, wetenschappelijk gefundeerde en sociaal acceptabele methoden en technieken, die tot stand komt middels intersectorale aanpak, gemeenschapsparticipatie en bevolkingseducatie ter preventie van ziekten, resulterend in een duurzaam basisgezondheidszorg systeem gekarakteriseerd door uniformiteit, bereikbaarheid, betaalbaarheid voor zowel de aanbieder als de ontvanger. 43

44 5.3 Betekenis van de Overwegingen Naast de periode die bepaalt of er politieke aandacht is voor het vaccin en de introductie, zijn er nog tal van andere overwegingen die de beleidsvorming heeft beïnvloed. Deze overwegingen zijn gemakkelijk op te sommen, maar interessant wordt dit pas als we precies weten hoe deze overwegingen de besluitvorming heeft beïnvloed; oftewel wat de betekenis is van deze overwegingen. Voor Suriname zijn deze overwegingen in te delen in aangedragen feiten (data), financiën, politieke wil, risicogroepen, bewustzijn en betrokkenheid van de bevolking. Data Ervaring heeft uitgewezen dat data een doorslaggevend instrument kan zijn in de vorming van een nieuw beleid. Data bestaat voornamelijk uit (epidemiologische) onderzoeken die uitgevoerd worden in de desbetreffende specifieke omstandigheden. Beleidsvoerders laten zich vaak bijstaan door adviseurs van buitenaf, die deze onderzoeken uitvoeren of door onderzoeken van ambtenaren. Meten is weten! In het geval van Suriname is er weinig onderzoek gedaan naar de recente Hepatitis B situatie. In 1963 was de Amerikaanse bioloog, Blumberg, bezig met een onderzoek naar specifieke eiwitten die enkel voorkwamen bij bepaalde etnische groepen. Hij deed dit om te kunnen verklaren waarom elke etnische groep op zichzelf anders reageert op ziektes. Hij vond bij de Aboriginals een eiwit dat bij geen enkele andere bevolkingsgroep voorkwam. Hij noemde dit het Australië Antigen (AA). Na vier jaar onderzoek bleek dat het eiwit wel bij andere etnische groepen voorkwam en dat het niet om een gen ging maar om een virus. Toendertijd noemde men dit virus Hepatitis AA. Tegenwoordig is het bekend onder de naam Hepatitis B. Geïnspireerd door deze kennis werd in 1977 het eerste artikel over Hepatitis B in Suriname gepubliceerd. De Surinaamse auteur, celbioloog E. Brunings, is lector aan de medische faculteit (MWI) van de Anton de Kom universiteit in Paramaribo. Hij heeft zich lange tijd verdiept in problematiek rond het Hepatitis B in Suriname. In dit eerste artikel (er zouden er nog meer volgen), beschrijft hij de epidemiologie van Hepatitis B in de multietnische bevolking. Hij beschrijft het hoge risico dat Indonesische mannen lopen op de Hepatitis B infectie. (Brunings 1977:507) Na zijn eerste artikel hield Brunings zich de komende veertien jaar bezig met het screenen van bloeddonoren op het Hepatitis B virus. Deze bloeddonoren waren allemaal geregistreerd bij de bloedbank in Paramaribo. In de periode van 1977 tot 1982 heeft 44

45 Brunings zeven artikelen geschreven over Hepatitis B. De reden voor hem om zich in deze problematiek te verdiepen was de hoeveelheid onverklaarbare leverklachten waarmee de bevolking kampte. Tegenwoordig heeft het BOG een afdeling Epidemiologie. Hier worden Hepatitis B gevallen gemeld door de vier ziekenhuizen in Paramaribo, het laboratorium van het Medisch Wetenschappelijk Instituut (MWI), de Bloedtransfusie Dienst en het lab van het Academisch Ziekenhuis. Zij melden de zeer ernstige gevallen van leveraandoeningen en dus de verdachte Hepatitis B geïnfecteerden. De tabel (figuur 12) laat hier een overzicht hiervan zien. Figuur 12 Ziekenhuisopnamen en meldingen van suspect Hepatitis B ( ) DKZ AZP RKZ LH BTD Poli CL SZN Totaal Poli NA NA BOG (Epidemiologie data 2004:22) DKZ: Diakonesse Ziekenhuis AZP: Academisch Ziekenhuis Paramaribo RKZ: Sint Vincentius Ziekenhuis (Rooms Katholiek Ziekenhuis) LH: s Lands Hospitaal BTD: Bloedtranfusie Dienst CL Poli:.. SZN: Streek Ziekenhuis Nickerie De meldingen uit de tabel hoeven echter niet allemaal Hepatitis B te hebben. Het kan ook zijn dat de persoon een zware drinker is met een leveraandoening. De medewerkster van de afdeling Epidemiologie zegt inderdaad tegen mij dat het een meer realistisch beeld zou geven als ook de poliklinieken leveraandoeningen zouden melden (dit doet nu enkel het Academisch Ziekenhuis). Nu krijgt ze alleen meldingen van de patiënten die in vergevorderd 45

46 stadium van de ziekte zijn. Uit navraag bij de ziekenhuizen blijkt dat de ziekenhuizen zelf ook geen gegevens hebben over het ziekaantal of de ziektedruk. De coördinator van het programma vindt het vooral storend dat naast medische data er ook weinig demografische data beschikbaar is. Hij vertelt mij dat hij wel twee jaar moet wachten op de werkelijke cijfers na een volkstelling. Om deze reden baseert hij zijn jaarbegroting voor bestelling van vaccins op een schatting van het aantal pasgeboren. Hij verwacht dat er volgend jaar kinderen worden geboren, afgerond naar boven. Zeker weet hij dat pas over een aantal jaar. Ook de Medische Zending doet haar berekeningen aan de hand van schattingen. Zij denken dat Hepatitis B tussen de 5 en 8 % voorkomt in het binnenland. Zelf heb ik ook contact gehad met de Stichting Algemeen Bureau voor de Statistiek in Paramaribo. Ook ik wacht, na meerdere bezoeken gebracht te hebben en nog meer verwijzingen gekregen te hebben om vooral aan het eind van de maand terug te komen, nog steeds op de gegevens van de volksstelling van Beleidsmakers in de gezondheidszorg maken vrijwel altijd gebruik van een kostenbatenanalyse om te kunnen bepalen of de nieuwe interventie financieel rendabel is. In het geval van de Hepatitis B introductie is die analyse in Suriname niet gemaakt. De reden hiervoor is volgens de coördinator dat het nieuwe beleid tòch wel kostendekkend zal werken en dat het aantal ziekenhuisopnames minder zal worden, zowel voor Hepatitis B als voor Hib. Hij zegt dat de kostenanalyse simpelweg het aantal pasgeborenen keer de kosten van het vaccin keer drie is (drie spuitjes). Het ministerie heeft ook geen kosten-batenanalyse gemaakt. Maar Hepatitis B is wel echt een probleem in Suriname in vergelijking met onze buurlanden zegt de coördinator van het vaccinatieprogramma. Hoe komt het dat men hier zo van overtuigd is als er geen tastbaar bewijs voor is? Het meest gehoorde argument is: Men hoort op de wandelgang dat er veel mensen sterven aan leveraandoeningen. Op beleidsniveau zegt de coördinator dat hij ook informatie uit Nederland leest, maar deze is niet echt bruikbaar is, omdat de situatie in Suriname niet te vergelijken is met die in Nederland. Data die hij wel essentieel vindt zijn van de PAHO. Deze internationale organisatie biedt data aan voor een succesvol vaccinatiebeleid en informatie over het verloop van de introductie in andere landen. Deze data gaat voornamelijk over de manier van beleidsvorming en niet zozeer over de situatie in Suriname. Daarnaast verzorgt de PAHO bruikbaar materiaal voor campagnes. 46

47 Financiering De introductie van nieuwe vaccins betekent in eerste instantie een hogere kostenpost voor het ministerie. De beslissing om deze kosten te maken is goedgekeurd door de directrice van volksgezondheid. Op een gegeven moment heeft zij gedacht deze kosten moeten gemaakt worden. In het beheer van de financiële portefeuille heeft een overweging plaats gevonden om in de jaarbegroting de introductie van nieuwe vaccins door te zetten ten kosten van een andere gezondheidsinterventie. Om de betekenis van deze financiële overweging te begrijpen is een verdieping in de grenswaarde tussen het wel of niet introduceren van belang. Wanneer en waarom zijn de kosten op het ene moment te hoog en een jaar later wel acceptabel? Internationale organisaties proberen de financiële grenswaarde te verlagen door ontwikkelingslanden fondsen aan te bieden. Ontwikkelingslanden kunnen een beroep doen op de Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI). Door middel van het Vaccine Fund is GAVI dé financiële bron voor landen om het vaccinatieprogramma te verbeteren. Suriname komt niet in aanmerking voor deze vergoeding, omdat het BNP per hoofd van de bevolking te hoog is. Suriname is net iets te rijk en wordt daarom in staat geacht om zelfstandig een goed werkende openbare gezondheidszorg neer te zetten. De EPI-officer van de PAHO in Suriname vindt zelf dat Suriname eigenlijk een onhandige tussenpositie heeft: Te rijk voor de GAVI, maar te arm om zelfstandig een programma neer te zetten. De PAHO biedt zelf sinds 1979 een Revolving Fund aan: lidstaten hebben de mogelijkheid om goedkope vaccins aan te schaffen ten behoeve van het vaccinatieprogramma. Elk jaar wordt er een inventarisatie van de vaccinvoorraad gemaakt door het BOG. De PAHO doet aan de hand van deze inventarisatie de bestellingen van de vaccins. Door de massa inkoop die de PAHO doet, kan het Suriname goedkope vaccins aanbieden. Voor kleine landen heeft het geen zin om met de fabrikant te onderhandelen omdat zij niet de korting krijgen die de PAHO krijgt voor haar massa inkoop. (Hausdorff 1996:1183) De kosten van het vaccineren bedroegen voor de introductie van Pentavalent $ voor de één tot vijf jarigen. Nu is het vaccineren begroot op $ De PAHO koopt het Pentavalent in voor $ 0,50 dollar per volwassenen en $ 0,40 dollar per kind. De PAHO betaalt de leverancier en binnen 60 dagen moet Suriname de PAHO betalen plus 3 % service kosten. Het vaccin, afkomstig uit Korea, wordt elk kwartaal geleverd, omdat Suriname niet de opslagcapaciteit heeft voor een heel jaar. Overigens wordt op deze manier het risico van de verzending gespreid. 47

48 In Suriname biedt de PAHO ook een ander middel om de financiële grenswaarde te verlagen. Sinds 2004 mag Suriname het Revolving Funds terug betalen in de eigen valuta (SRD) om zo de dure transactiekosten van de bank te vermijden. Politieke wil Vaak genoeg komt vaccinatie wel voor op de politieke agenda, maar heeft die eigenlijk geen prioriteit, zegt een coördinator van de RGD in de krant van 21 april (Dagblad Suriname, 21 april 2005). Klopt het dat de politiek geen aandacht heeft voor nieuwe vaccins? Maar wat is dan de rol van de politiek bij de introductie van het nieuwe vaccin. Als ik de coördinator bel en vraag om deze uitspraak toe te lichten zegt hij: de politici zien niet in dat als er geen gezonde kinderen zijn en later ook geen stemmers zijn. Hij legt mij uit dat hij vindt dat de politici te weinig aandacht besteden aan het vaccineren. Ze houden zich liever bezig met de economische activiteiten en de economische vooruitgang. De beweegreden hiervoor is de overtuiging van de bevolking dat er bij economische vooruitgang meer geld in het land is. Men zal dan weer voor op deze partij kiezen. Huizen bouwen geeft politieke winst, vaccineren niet. De bevolking ziet de directe effecten van vaccineren niet en politici zijn bang dat ze daardoor kiezers kwijtraken. De coördinator zegt me boos: Maar door een goede export is er nog geen gezonde bevolking. De politici willen economische vooruitgang, maar vergeten hierbij de factor mens. Hij zegt dat er voor de bevolking educatie en gezondheidszorg nodig is. De politiek ziet dit niet voldoende in. De oud directrice van het ministerie reageert hier vertwijfeld op. Zij zegt dat als politieke partijen in de verkiezingsperiode gaan lobbyen met vaccinatieactiviteiten, zij dit alleen maar doen om goed over te komen. Het vaccinatiebeleid heeft volgens haar geen politieke dimensie, maar is een routinekwestie welke wordt bepaald door de overheidsinstanties. De introductie van nieuwe vaccins staat al op het programma, daarom is de aandacht van politieke partijen onnodig. De partijen laten zich wel adviseren door overheidsinstantie, zoals het BOG. Als we kijken naar het politieke proces hoe een nieuwe introductie verloopt, dan blijkt dat in Suriname weinig politiek gevoerd is. Een beleidsvoorstel wordt normaliter besproken in de Nationale Assemblee om tot een overeenkomst te komen. In het geval van het Hepatitis B vaccin ging het voorstel niet naar de Nationale Assemblee. De voormalige directrice van het ministerie die toen op deze functie bekleedde, zegt dat het ministerie in 1992 al besloten had om nieuwe vaccins te introduceren en daarom was er geen toestemming meer nodig. Het ministerie stelde de minister op de hoogte van het nieuwe vaccin en legde verantwoording af over het nieuwe beleid. Het ministerie gaf het BOG de opdracht om een beleidsvoorstel te ontwikkelen. BOG toonde de noodzaak van de introductie aan en ontwikkelde een nieuw 48

49 beleid. Toen dit af was werd er een beleidsakkoord gevormd. De inbreng van politiek en de politieke partijen is dus nihil geweest. Risicogroepen Het was bekend dat Aziatische mannen de grootste groep dragers van Hepatitis B in Suriname waren. Welke rol heeft deze kennis gespeeld bij de besluitvormers? Is er overwogen om deze risicogroep op basis van hun etniciteit in te enten? Als eerste vormt de Chinese gemeenschap niet een meerderheid in Suriname, en is daarom niet een direct risico voor de gehele gemeenschap, volgens het ministerie. De overweging om de introductie voor deze groep meer prioriteit te geven is niet aanwezig. Celbioloog Brunings heeft hier wel voor bepleit om voor deze reden de introductie te versnellen. In 1982 deed hij een beleidsvoorstel waarin hij voorstelde om alle risicogroepen, alle pasgeborenen, vooral met positieve moeders, en seksuele partners van dragers in te enten. Hij heeft het ministerie willen overtuigen van het risico dat de gehele gemeenschap loopt. In maart (2005) heb ik gedreigd met grote negatieve media aandacht tijdens de verkiezingen als de introductie niet doorgevoerd zou worden. Men had me gezegd dat de introductie op 1 januari een feit zou zijn, zegt Brunings. Toen werd ik weggestuurd met de mededeling dat er geen geld en toestemming was om te introduceren en dat de introductie uitgesteld moest worden. Voor het ministerie was de overweging om de prioriteit speciaal aan de Aziatische groep te geven niet aan de orde. Het tweede aspect van overweging is het inenten van deze specifieke etnische risicogroep. Hier is geen sprake van geweest, ook niet toen men een kleine dosis vaccinaties had en dit aan de MZ gaf voor het binnenland. Het criterium voor het vaccineren van een etnische groep is niet gemakkelijk. Het handelen naar een probleem in een etnische groep roept altijd vragen op bij de bevolking. Achterdochtigheid en wantrouwen wordt hiermee aangewoekerd. Zeker in een niet stabiele samenleving, waar het vertrouwen in de overheid klein is of als de groep een minderheid vormt. Het inenten van de risicogroep was in Suriname niet een overweging. Daarnaast raadt de WHO de lidstaten aan om alleen selectief te immuniseren als de ziekte minder dan 2 procent voorkomt. Volgens de cijfers van Brunings was dit percentage hoger. 49

50 Bewustzijn en Betrokkenheid De invloed van de bevolking op de besluitvorming kan gewichtige vormen aannemen. In Suriname is deze invloed te verwachten vanuit de Chinese bevolkingsgroep. Wat is de betekenis van hun bewustzijn en hun betrokkenheid bij de ziekte en het vaccin? In het jaar 2005 was er veel aan de hand met het vaccinatieprogramma. Naast de introductie van Hepatitis B vaccinatie, moesten de kinderen in de vaccinatieweek MMR krijgen, maar in maart in hetzelfde jaar was ook Neonatale Tetanus vaccin voor zwangere geïntroduceerd. De Technische Commissie vond dat als er aan elk vaccin een campagne wordt gespendeerd dit enkel verwarring onder de bevolking kon veroorzaken. Om chaos en verwarring onder de bevolking te voorkomen besloten ze om enkel het MMR vaccin in de vaccinatieweek aandacht te geven. De commissie vond niet dat ze de bevolking met de promotie van te veel vaccins konden belasten. De andere twee vaccins genoten een stille introductie. De oud-directeur van het ministerie vindt zelf dat de planning van de introducties van de nieuwe vaccins rondom de vaccinatieweek en de MMR booster niet goed gepland is. Maar er staat nou eenmaal veel op het programma omdat de mogelijkheid er nú is om het programma te veranderen. Hiermee doelt ze op de samenwerking met de PAHO. Ze voegt er aan toe: De bevolking is niet op het niveau om alles duidelijk uit te leggen over het vaccineren. Mensen komen te veel, of te weinig of komen met verhalen van ik heb gehoord dat.. De bevolking wordt kennis onthouden. Mensen worden te weinig voorgelicht over de symptomen van de ziekte, het besmettingsgevaar, de handelwijze bij de ziekte en de mogelijkheid voor volwassenen om ook te vaccineren. Het blijkt dat deze persoonlijke kennis bij de Chinezen minimaal is. De oud-directeur van het Ministerie van Volksgezondheid zegt mij dat zij helemaal niet weten dat ze de ziekte hebben. Chinezen wisten zelf niet dat ze Hepatitis B hadden, dat hebben wij onderzocht. Dit betekent dat men wordt gevaccineerd zonder werkelijk op de hoogte te zijn waarvoor ze worden gevaccineerd. De staat neemt een paternalistische houding aan ten op zichten van haar niet-wetende bevolking. Deze hoor je dan ook niet klagen. Het bewustzijn beïnvloedt de betrokkenheid van de bevolking bij de ziekte. In het dagelijks leven staan Chinezen bekend als een gesloten gemeenschap. Met problemen naar buiten treden is niet gebruikelijk. Zaken worden het liefst binnen de gemeenschap op een eigen manier opgelost. Het komt voor dat men wel weet dat de ziekte in de familie heerst of 50

51 dat de partner ziek is, maar niets onderneemt om de ziekte tegen te gaan. Geven ze binnen hun gemeenschap aandacht aan de ziekte, hebben ze eigen medicijnen en is het werkelijk zo dat het in het openbaar treden met de ziekte een schande is voor de persoon en de familie? Dat zou een nieuw onderzoek moeten uitwijzen. De politiek kan de politieke discussie over de ziekte en het vaccin aanwakkeren. In Suriname zijn de politieke partijen gebaseerd op etniciteit. Zo hebben Javanen, Hindoestanen en Creolen een eigen partij om hun belangen te behartigen. De Hindoestanen en Javanen zien de oprichting van eigen politieke partijen als een vorm van bescherming tegen de mogelijke Creoolse overheersing en als een krachtig instrument voor de emancipatie van hun eigen bevolkingsgroep. Bij de Chinese bevolking daarentegen is de behoefte aan eigen partijen altijd gering geweest, omdat zij allang geassimileerd en geëmancipeerd waren. Door hun geringe omvang zouden zij op eigen kracht trouwens geen rol van betekenis kunnen spelen. In 1945 waren er maar 273 Chinese kiesgerechtigd. Op dit moment moet dit veel hoger zijn, maar daar zijn geen cijfers over gepubliceerd (Zijlmans 2002:252). Het is trouwens niet zo dat er geen Chinezen politiek drijven in Suriname. Her en der vind je een Chinees die zich gemengd heeft in de dagelijkse politiek. Er is nooit een politiek of publiekelijk debat geweest over deze kwestie of heeft een politicus het als een punt voor de politiek agenda gemaakt. 51

52 6. Conclusie Het afgelopen jaar heb ik mij bezig gehouden met de vraag hoe het proces van besluitvorming eruit zag bij de introductie van het Hepatitis B vaccin in Suriname. Als Medisch Antropoloog heb ik geprobeerd om kritisch te kijken naar het proces en vragen te stellen bij datgene wat voor de betrokkenen vanzelfsprekend leek te zijn. Door mijn waarnemingen te vergelijken met de perspectieven over vaccinintroductie in de literatuur, heb ik het idee gevormd dat er geen perspectief in de recente literatuur is dat ik in zijn totaliteit kan toepassen op mijn onderzoek. De twee perspectieven die ik aanhaal kijken wel in dezelfde richting als ik. Het eerste perspectief geeft een normatieve kijk op een nieuwe introductie. Het legt uit hoe, uitgaande van epidemiologische data, een overheid tot een rationeel besluit moet komen. Het perspectief schiet tekort omdat er in Suriname een schaarste is aan epidemiologische data. Door een gebrek aan data over de situatie in Suriname doet men een beroep op de data van de PAHO. Aan de hand van deze data, met het oog op het aanzien van de PAHO, en aan de hand van eigen ervaringen, wordt een besluit genomen. De betekenis die door de beleidsmakers in Suriname aan de PAHO data wordt gegeven is niet enkel gericht op het ontwikkelen, ondersteunen en het implementeren van het beleid, maar de beleidsmakers zien de data ook als een betrouwbare bron. In het tweede perspectief staat de rol van internationale organisaties en van een global consensus centraal. Wat mij tijdens het onderzoek inderdaad is opgevallen is de invloed van buitenaf op de beleidsvorming. In Suriname is de introductie van het vaccin tegen Hepatitis B het directe gevolg van het advies van de PAHO en het aanbod van een gunstige vaccinprijs. Als ik de voormalige directrice van Volksgezondheid vraag wat werkelijk de reden voor haar is geweest om het Pentavalent vaccin te introduceren, verwijst ze naar de vergaderingen die ze had met de PAHO. Tijdens die vergaderingen kwam naar voren dat veel landen het al hadden geïntroduceerd en dat Suriname eigenlijk niet achter kon blijven, zegt ze. Suriname volgt dus zonder meer het pad van de internationale ontwikkeling. De nationale politiek wordt gebaseerd op de international health policy (IHP). Behalve dat de IHP als uitgangspunt dient voor de nationale politiek, dient het ook als ondersteuning van het beleid. De huidige directrice van volksgezondheid zegt dat er wel degelijk een regionale trend was die er mede voor heeft gezorgd dat de introductie een feit werd. Maar ze zegt dat het lastig is om ergens prioriteit aan te geven als er geen acute crisis dreigt. De 52

53 overheidsbureaucratie werkt langzaam als er niet een zeer urgente situatie is, zoals een epidemie. De steun van de PAHO zorgt dan voor een overtuigingskracht. Suriname hecht in eerste instantie niet veel waarde aan de introductie van het Hepatitis B vaccin, maar des te meer waarde aan het beleid dat de PAHO voert in het land. Hierdoor wordt de verantwoordelijkheid van het land zelf verschoven naar de PAHO. Als het fout gaat dan ligt het aan ons, dan doen wij ons werk niet goed, zegt de EPI-officer van de PAHO. Het blijkt ook dat de PAHO een grote invloed heeft op de beleidsvorming door de financiële aanbiedingen die zij aan ontwikkelingslanden (kunnen) doen. Op financieel gebied wordt de grenswaarde (wel óf niet duur) van het vaccin grotendeels bepaald door de mogelijkheden die PAHO (en andere internationale organisaties zoals UNICEF) heeft om vaccins in te kopen tegen een zeer gunstige prijs. Ook hierdoor volgt Suriname de internationale trend en beoordeelt niet de prijs van het vaccin vanuit een eigen kostenbatenanalyse. Wat zegt dit over de toekomst van het vaccinatieprogramma? Ik denk dat zo lang de PAHO actief is in Suriname het programma stabiliteit kent. Dit betekent ook dat de vestiging in de Burenstraat moet blijven staan en dat Surinaamse zorgcoördinators hier werkzaam zijn. Wel heb ik het gevoel dat als de PAHO Suriname zou verlaten, Suriname naar alle waarschijnlijkheid hetzelfde beleid doorzet. Op korte termijn zal dit geen problemen opleveren. Op lange termijn, vooral als de autoriteiten tot een nieuwe besluitvorming moeten komen, kan dit problemen opleveren omdat uit mijn onderzoek blijkt dat bij de beleidsvorming op het gebied van vaccineren de PAHO een doorslaggevende stem heeft. Wat ik heel duidelijk mis in de perspectieven die ik hier aangehaald heb, en wat zonder meer verschilt van land tot land, zelfs binnen een regio, is de rol die risicogroepen innemen in het proces van besluitvorming. De risicogroep is een van de factoren die de beleidsvorming kan beïnvloeden. Dit gebeurt op twee verschillende manieren. Zij hebben zowel een epidemiologische betekenis als en een politieke betekenis. Vanuit het normatieve perspectief is een duidelijke risicogroep een factor om rekening mee te houden. Een rationele vaccinatiestrategie zou zich concentreren op deze risicogroep. Vanuit een meer kritisch perspectief is het vooral de politieke betekenis (gevormd door politieke partijen of een pressiegroep) die telt. Zij kunnen de ziekte onder de aandacht van de beleidsvormers brengen. Politieke partijen kunnen behalve door middel van debat, ook voorzien in onderzoeken en data die het beleid ondersteunen of juist ontkrachten. Dit is gebeurd in de VS waar, volgens Muraskin, gezondheidswerkers (ook een risicogroep) de aandacht voor het Hepatitis B vaccin hebben afgeleid. Bij de introductie van Hepatitis B in Suriname is er geen sprake geweest van een politiek debat, maar heeft het Ministerie van Volksgezondheid intern besloten om te introduceren. Dit kan in de toekomst anders zijn. 53

54 In Suriname vormt de Chinese bevolkingsgroep de grootste risicogroep. Dit zal in de toekomst toenemen door de migratie die gaande is. Het selectieve inenten van risicogroepen, zeker als die samenvallen met een etnische bevolkingsgroep, in Suriname (maar ook elders) is lastig. Het zou een bijzonder goede voorlichting vereisen om de Chinese bevolking op de hoogte te stellen van deze introductie. Deze overweging is door de beleidsmakers niet gemaakt. De staat heeft bij de introductie van Hepatitis B ervoor gekozen om de bevolking niet via massamedia op de hoogte te stellen. Het bewustzijn en de betrokkenheid van de bevolking ten opzichte van de ziekte is hierdoor klein. De gezondheidsautoriteiten kampen nog met de naweeën van de binnenlandse oorlog en ze vinden dat het eerst hun taak is om het vertrouwen in de staat en het vaccinatieprogramma te vergroten. Dit geldt voor heel Suriname, maar vooral voor het binnenland. Het vertrouwen willen ze vergroten aan de hand van de IHP. Als Suriname bij een toekomstige introductie, zoals een malaria, rotavirus- of pneumoccocus vaccin, liever een eigen vaccinatiebeleid ontwikkelt in plaats van het beleid van de PAHO geheel te implementeren, dan kunnen bepaalde zaken hierbij helpen. Recente data over de specifieke omstandigheden van de ziekte kunnen van betekenis zijn bij de beleidsvorming. De investering in epidemiologische data heeft als resultaat dat het niet alleen bruikbaar is in de beleidsvorming zelf, maar ook als ondersteuning of als ontkrachting van het beleid kan dienen. Betere epidemiologische data kunnen onder andere verkregen worden door een intensieve samenwerking tussen het Ministerie van Volksgezondheid en het MWI. Het MWI kan door hun coöperatie met de universiteit een goede input leveren van onderzoek en data. Politieke partijen bieden ook belangrijke input voor onderzoek en data. Bij het behartigen van de belangen dient data als een goed fundament. Bij het vormen van een eigen beleid is het van epidemiologisch maar ook van politiek belang dat de beleidsmakers weten op welke mensen het beleid van toepassing moet zijn. In het geval van een toekomstig malariavaccin bijvoorbeeld, omtrekt de doelgroep een geografisch gebied, namelijk het binnenland. Behalve een geografisch gebied vormen de risicogroepen, net als bij Hepatitis B, een etnische groep; namelijk de boslandcreolen en de Indianen. Inzicht in de demografische opbouw en het ziekteaantal is zeer bruikbaar voor het vormen van een nieuw beleid. Hierbij moet men ook nagaan wat de beste manier is om deze risicogroep te benaderen zonder ze te stigmatiseren. Een goede voorlichting spreekt hier voor zichzelf. Als Suriname er in de toekomst voor kiest om een eigen beleid te vormen op basis van eigen data, dan wordt het succesvolle karakter hiervan bepaald door voorlichting. Een geïnformeerde bevolking kan door middel van kennis een nieuw vaccinbeleid opnemen. Kennis dient ook als instrument voor de bevolking om een input te leveren in het beleidsproces, zodat Suriname behalve een eigen 54

55 beleid ook in staat is om een heel eigen en democratische beleidsontwikkeling te institutionaliseren. Literatuur Burger, J.W. (1982) Vergelijkend overzicht van de immigratie en blijvende vestiging van Javanen en Britisch-Indiers in Suriname De Economist Haarlem Erven F. Bohn, jaargang 77 (p ) Clemens, JD en Jodar, L (2004) Translational research to assist policy decisions about introducing new vaccines in developing countries Journal of Health Population and Nutrition 22(3): pp Clemens, J.D. (2003) Thinking downstream to accelerate the introduction of new vaccines for developing countries Vaccine vol. 21: pp Cutts, F.T. (2000) Editorial: Vaccination in the 21 st century-new funds, new strategies? Tropical Medicine and International Health (Vol. 5 no 3): pp London. Blackwell Science Ltd. Cutts, F.T. en Olive, J.M. (..) Vaccination programmes in developing countries GAVI en WHO. Switzerland DeRoeck, D (2004) The importance of engaging policy-makers at the outset to guide research on and introduction of vaccines: The use of policy-maker surveys Journal of Health Population and Nutrition 22(3): pp Hausdorff, W.P. (1996) Prospects for the use of new vaccines in developing countries: cost is not the only impediment Vaccine vol.14: pp Hadron, A, en Blume, S. (2005) Shifts in global immunisation goals ( ): unfinished agendas and mixed results Social Science & Medicine 60: pp Heggenhougen, H.K. (1995) Social demand for vaccinations in relation to coverage, quality and sustainability of vaccination programmes: a comparative perspective. Boston Helman, C.G. (2001) Culture, Health and Illness Oxford University Press Inc. Hoogburgen, W.T. & Polime, T. (2002) Oostelijk Suriname Tijdschrift voor Surinaamse taalkunde, letterkunde, cultuur & geschiedenis. Nr.2 november jaargang 21: pp Justice, J. (1995) The cultural and political dimensions of international health policy: lessons from the child immunization initiative. San Francisco. University of California. 55

56 Justice, J. (2000) Summary of the studies of factors influencing the introduction of new and underutilized vaccines. San Francisco. University of California. Mahoney, R.T. et al (1999) The introduction of new vaccines into developing countries Vaccine Vol. 17: pp Mahoney, R.T. et al (2000) The introduction of new vaccines into developing countries, II vaccine financing Vaccine Vol. 18: pp Mahoney, R.T. et al (2003) The introduction of new vaccines into developing countries, III the role of intellectual property Vaccine Vol.22: pp Madrid, M.Y. (1998) The introduction and use of new vaccines in the public and private sectors World Health Organisation, Global Programme on Vaccines and Immunization. Muraskin, W. (1988) The Silent epidemic: The social, ethical and medical problems surrounding the fight against Hepatitis B Journal of Social History 22: pp Muraskin, W. (2004) The global alliance for vaccines and Immunization: Is it new model for effective public-private cooperation in international public health? American journal of public health (vol. 94): pp Moree, M en Ewart, S (2004) Policy challenges in malaria vaccine introduction American Journal of Tropical Medicine and Hygiene: (71) pp Stanton, J. (1994) What shapes vaccine policy? The case of Hepatitis B in the UK The society for the Social History of Medicine: pp Streefland, P. H (2003) Introduction of a HIV vaccine in developing countries: social and cultural dimensions Vaccine Vol.21: pp Velzen van, T.(1988) De brunswijk-opstand: Antropologische kanttekeningen bij de Surinaamse burgeroorlog SociologischeGids 35 (3) mei/juni. Paramaribo Anton de Kom universteit: pp Wenger et al. (2000) Introduction of Hib conjugate vaccines in the non-industrialize world: experience in four newly adopting countries Vaccine 18: pp Elsevier Science Ltd. Zijlmans, G.C. & Enser, H.A. (2002) De Chinezen in Suriname Barendrecht Batavia Publishing: 2 e druk 56

57 World Wide Web CAREC Politieke besluitvorming (Polsam.doc) Support to Country Programs (GAVI) WHO/Hepatitis B (World Health Organisation 2005) WHO/ Hepatitis B immunization (Introducing hepatitis B vaccine into national immunization services Department of Vaccines and Biologicals 2001) 57

58 Bijlage I: Veldwerk gegevens Interviews - Coördinators (2) vaccinatieprogramma Bureau Openbare Gezondheidszorg (BOG) - Gezondheidsmedewerksters (2) BOG, Afdeling vaccinatie - Coördinator BOG, afdeling Epidemiologie - Coördinator vaccinatieprogramma Regionale Gezondheids Dienst (RGD) - EPI officer PAHO Suriname - Directeur Ministerie van Volksgezondheid - Oud-directeur Ministerie van Volksgezondheid - Celbioloog aan het Medisch Wetenschappelijk Instituut (MWI) - UNICEF Suriname - Directeur Medische Zending (MZ), Primary Health Care - Medisch Antropoloog van ADEK-universiteit - Kinderarts Diaconessehuis - Medische assistenten (2) (kraamhulp) in meerdere ziekenhuizen - Politicoloog Participerende observatie - De opening van de vaccinatieweek (25 april) - Bezoek Polikliniek Medische Zending (binnenland); Ladoani - Eigen Hepatitis B vaccinatie (2x) bij het BOG Data - Diverse krantenartikelen - Handleiding Hep B vaccinatieschema Suriname - Handleiding EPI vaccinatieschema in Suriname - Health Sector Reform in Suriname door Ministerie - Vaccinatieschema tot Democratie elites en besluitvorming in Suriname (Anton de Kom Universiteit) - Scriptie the relation between the ministry of Health and the PAHO with respect to vaccine procurement. Anton de kom universiteit-paho. Rinia Sabi yu sten 2005 Politiek Documentatie Centrum 58

59 - Grafieken (2) van Bureau van Statistiek - Tijdschrift United Surinaams Business Magazine - Epidemiologische data 2003, BOG - Poster Pentavalent Vaccin - Folder Pentavalent vaccin in Suriname, (BOG) - Statistieken (3) van Centraal Bureau Burgerlijke zaken (CBB) - Organogram Ministerie van Volksgezondheid en instituties - foto s Ernie Brunings 1977 Globaal overzicht van de Hepatitis B situatie in Suriname 1977 The epidemiology of Hepatitis B infections in a poly-ethnic population 1978 Hepatitis B oppervlakteantigeen bij verschillende groepen in Suriname 1980 Mazzur et al. Distribution of Hepatitis B virus markers in blood donors of 13 western hemisphere countries: proceeding of the red cross latin American hepatitis B workshop Bulletin Pan American Health Organisation Vol. 14 (1) pp Diagnosis, prevention and control in the Caribbean. Hepatitis B- vaccinatie en Hepatitis B facts Suriname Anton de Kom (ADEK) universiteit Burger, J.W. (1982) Vergelijkend overzicht van de immigratie en blijvende vestiging van Javanen en Britisch-Indiers in Suriname De Economist. Haarlem Erven F. Bohn, jaargang 77 (p ) Velzen van, T.(1988) De brunswijk-opstand: Antropologische kanttekeningen bij de Surinaamse burgeroorlog SociologischeGids 35 (3) mei/juni. Paramaribo Anton de Kom universteit: pp Hoogburgen, W.T. & Polime, T. (2002) Oostelijk Suriname Tijdschrift voor Surinaamse taalkunde, letterkunde, cultuur & geschiedenis. Nr.2 november jaargang 21: pp Zijlmans, G.C. & Enser, H.A. (2002) De Chinezen in Suriname. Barendrecht Batavia Publishing: 2 e druk 59

60 Bijlage II 60

61 Lijst van afkortingen 61