Trendanalyse productiviteit Nederlandse ziekenhuiszorg

Transcriptie

1 Trendanalyse productiviteit Nederlandse ziekenhuiszorg

2 Performation wil een bijdrage leveren aan kwalitatief goede, duurzame zorg. Auteur Co-auteurs Wij zijn ervan overtuigd dat transparantie in geleverde zorg en de kosten daarvan Holger Wagenaar Sjoerd de Blok Theofiel Jetten Steven Lugard daar voorwaardelijk voor is. Met deze trendanalyse levert Performation een bijdrage aan deze transparantie vanuit zorginhoudelijk en financieel perspectief. COO, Performation Gynaecoloog np en Program Director Health, Nyenrode Business University Directeur Sales, Gelre ziekenhuizen en voorzitter Financieel CEO, Performation Economisch Overleg, Stichting Topklinische Ziekenhuizen

3 Het overnemen en vermenigvuldigen van (delen van) dit rapport is slechts geoorloofd met als bronvermelding Performation. Dank voor het lezen van dit rapport! Het is een document, geschreven vanuit een commerciële organisatie, maar zonder opdrachtgever of financiering. Het waarom van dit verhaal ligt dan ook ergens anders: in de persoonlijke motivatie die ik heb om ziekenhuizen te helpen, maar zeker ook de zorgsector in bredere zin. En in eenzelfde drive bij mijn collega s, die ik dankbaar ben dat ik de ruimte gekregen heb voor deze verkenning. Ik hoop dat deze trendanalyse bijdraagt aan het genuanceerd beoordelen van ontwikkelingen in de zorg. Kort door de bocht is zelden goed. Productie daalt en kosten blijven stijgen, dus het gaat fout? Een ziekenhuis dat per behandeling meer kosten maakt dan gemiddeld doet het niet goed? Misschien, maar de gezondheidszorg is te belangrijk om snelle conclusies te trekken. We moeten nog veel meer in toegevoegde waarde denken. En daar investeringen tegen afwegen. Het Value Based Healthcare denken is hierin een waardevolle ontwikkeling. Ik wens u veel leesplezier! Holger Wagenaar Bilthoven, juni 2016

4 Managementsamenvatting

5 We willen betaalbare en kwalitatief goede gezondheidszorg in Nederland. De centrale vraag van dit onderzoek is: Uit recente troonredes blijkt dat het regeringsbeleid erop gericht is de efficiëntie van het zorgsysteem te verbeteren. De afgelopen jaren is gestuurd op de beheersing van kosten. Sleutelbegrippen zijn hogere productiviteit, verschuiving naar goedkopere zorgvormen en eigen verantwoordelijkheid voor de burger. In welke mate is er sprake van een toename in de productiviteit van ziekenhuizen over de periode ? Om te beoordelen of de zorg zich in de gewenste richting ontwikkelt, is inzicht in het resultaat van de geleverde zorg nodig. Deze trendanalyse richt zich op medisch-specialistische zorg, verleend in ziekenhuizen. Het resultaat zou gemeten moeten worden in gezondheidswinst. Bij gebrek aan informatie daarover is voor deze trendanalyse op een innovatieve wijze een 'zorgvolume' berekend. Tenzij anders aangegeven, is als basismateriaal data van 22 ziekenhuizen (twaalf topklinisch, tien algemeen) gebruikt. Om algemene trends concreet te kunnen maken, is de zorg op basis van aandoening ingedeeld in 224 CCS-groepen. Deze zijn vervolgens ingedeeld in acute, electieve, oncologische en chronische zorg. Om de centrale vraag te beantwoorden is een aantal subvragen onderzocht: 1 Hoe heeft het zorgvolume zich ontwikkeld? Op basis van demografische ontwikkelingen (Figuur 1 en 2) is een stijging in het aantal patiënten en het zorgvolume te verwachten. Het werkelijke zorgvolume is minder gestegen dan verwacht, en daalt sinds 2013 (Figuur 3). Het aantal patiënten behandeld in ziekenhuizen is in elk jaar in de periode gedaald (Figuur 4). Gedeclareerde medische specialistische zorg in duizenden euro's 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0, Figuur 2 De kosten van medisch specialistische zorg per inwoner per leeftijd in gedeclareerde euro s in Bron: Vektis Leeftijd Miljoenen inwoners 8% 9% 10% 11% 13% 14% 15% 18% jaar en ouder jaar jaar jaar 4 2 jonger dan 20 jaar Figuur 1 De ontwikkeling in de leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking tussen 1950 en 2015 Bron: CBS Miljoenen patiënten 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 +0,9% ,8% ,9% -0,6% -1,2% -0,6% 2015 Figuur 3 Het werkelijke versus het verwachte aantal unieke patiënten op basis van DBC-zorg over de periode Bronnen: CBS, Vektis, Performation Zorgvolume in miljarden euro'seuro's 4,4 4,4 4,3 4,2 4,1 4,0 +1,1% ,0% ,0% +1,8% -0,3% -0,5% 2015 Verwacht Figuur 4 Het werkelijke versus het verwachte totale zorgvolume, excl. honoraria, add-ons en OVP's, in de periode , per jaar. Bronnen: CBS, Vektis, Performation 8 9

6 2 Hoe verandert de zorgzwaarte per in het ziekenhuis behandelde patiënt? De zorgzwaarte per patiënt is in elk jaar in de periode gestegen. Figuur 5 toont de ontwikkeling. 3 Welke tendens in behandel-efficiëntie is aan te tonen? Zorgvolume per patiënt in euro's ,3% +1% +0,3% 6 Welke rol speelt de leeftijd van patiënten in de waargenomen trends? Vier CCS-groepen zijn nader geanalyseerd. In drie van de vier (artrose, colonkanker en cataract) neemt het aantal patiënten jonger dan 65 toe. Bij de vierde aandoening (lichte verwondingen en kneuzingen) daalt het aantal patiënten tussen 18 en 65 jaar oud juist het sterkst. 7 Hoe hebben de werkelijke kosten zich ontwikkeld? De kosten in 2015 zijn vrijwel gelijk aan die in 2012 als rekening gehouden wordt met inflatie en met de verschuiving van budgetten voor dure geneesmiddelen (zie de onderste lijn in Figuur 8). Hiervoor zijn de gegevens van de kostprijsmodellen van de 22 ziekenhuizen gebruikt. In deze trendanalyse zijn voorbeelden van aandoeningen beschreven die in 2015 efficiënter behandeld worden dan in Een voorbeeld is behandeling van beroertes, waarvoor patiënten steeds korter in het ziekenhuis opgenomen zijn (Figuur 6). 4 Welke ontwikkelingen in de geleverde zorg door topklinische versus algemene ziekenhuizen zijn waarneembaar? Het aantal patiënten in de hoogste zorgzwaartecategorie is in STZ huizen vijf procent toegenomen maar blijft gelijk in algemene huizen. In de laagste zorgzwaartecategorie daalt het aantal patiënten in beide typen ziekenhuizen. 5 Welke verschillen zijn er in de ontwikkeling van zorggebruik door inwoners met een verschillende sociaal-economische status? Het aantal patiënten met de laagste sociaal-economische status neemt het sterkst af in de periode (Figuur 7) Figuur 5 Het gemiddeld zorgvolume per patiënt in euro s over de periode Zorgzwaartecategorie per patiënt in euro's Figuur 6 Het aantal patiënten met een CVA in de zwaarste twee behandelcategorieën in de periode , per jaar Hoge SES > Aantal patiënten Index, 2012 = Verwacht op basis van productie Verwacht op basis van demografie Werkelijke kosten Beleidseffect (medisch en macro-economisch) Productiviteitseffect Lage SES Percentage verandering in aantal patiënten Figuur 7 Verandering in aantal patiënten per SES-categorie in de periode Figuur 8 Ontwikkeling van de kosten van Nederlandse ziekenhuizen in de periode

7 Conclusie: productiviteit is toegenomen Ziekenhuizen leveren in 2015 voor nagenoeg hetzelfde geld als in 2012 aan minder patiënten complexere zorg. Op basis van demografische ontwikkelingen is een stijging in kosten van ongeveer één procent per jaar te verwachten. Deze trend is weergegeven in de lineair stijgende lijn in Figuur 8. Op basis van de werkelijk geleverde zorg, weergegeven in de lijn die van 2012 naar 2013 stijgt, maar daarna daalt, was in 2013 een nog grotere kostenstijging te verwachten. Daarna daalt het volume geleverde zorg en dus ook de op basis daarvan te verwachten kosten. Het verschil tussen deze twee lijnen wordt veroorzaakt door een afname in het aantal patiënten én een toenemende complexiteit in de geleverde zorg. In de figuur zijn deze effecten samengevat onder de noemer Beleidseffect. De onderste lijn in Figuur 8 geeft de ontwikkeling in de werkelijke kosten weer, voor inflatie gecorrigeerd, exclusief specialisthonoraria en dure geneesmiddelen. Indien productiviteit gedefinieerd wordt als 'zorgvolume per euro kosten' is de afstand tussen de werkelijke kosten lijn en de verwacht op basis van productie lijn het productiviteitseffect. De ontwikkeling van de productiviteit tussen 2012 en 2015 is in Figuur 9 in beeld gebracht. Te zien is dat in 2015 de productiviteit hoger is dan in In 2013 en 2014 is de productiviteit gestegen, in 2015 weer gedaald. De centrale vraag in welke mate is er sprake van een toename in de productiviteit van ziekenhuizen over de periode ? kan dus beantwoord worden. In 2015 is er een toename in productiviteit van 1,4% ten opzichte van Index, 2012 = ,3% 101,5% ,4% % Figuur 9 Ontwikkeling productiviteit Nederlandse ziekenhuizen in de periode

8 Aanbeveling Gebruik een nieuwe groepering van aandoeningen, CCS-groepen Aanbeveling Kwaliteit en uitkomsten monitoren per CCS-groep Aanbeveling Jaarlijks rapporteren over ontwikkeling in productiviteit en toegankelijkheid Het DBC-systeem heeft Nederland veel transparantie van geleverde ziekenhuiszorg gebracht. Het systeem slaagt echter nog onvoldoende in het bestuurbaar maken van zorg. Daartoe is het systeem te gedetailleerd. Bovendien is opgezet vanuit het perspectief van de arts. Het uitgangspunt moet de patiënt zijn. In deze trendanalyse zijn CCS-groepen gebruikt. Aanbevolen wordt deze groepen te gebruiken zodat patiënten centraal zullen staan in portfolio-besluiten, afspraken met verzekeraars en tussen MSB en ziekenhuis. De CCS-groepering leent zich door zijn overzichtelijkheid goed voor sturing op het niveau ziekenhuis-zorgverzekeraar. Om deze relatie meer zorginhoud te geven, zou het waardevol zijn een beperkt aantal kernindicatoren per CCS-groep vast te stellen. Dit niveau van sturing sluit uitstekend aan bij de Value Based Healthcarebenadering van Michael Porter. Het concept en de eerste zichtbare resultaten van Value Based Healthcare rechtvaardigen het voortzetten van beleid in die richting. Dit is de eerste Trendanalyse productiviteit Nederlandse Ziekenhuizen. Naarmate de analyseperiode toeneemt, kunnen meer waardevolle inzichten verkregen worden waarmee beleidsmakers, zorgbestuurders en verzekeraars beter geïnformeerd besluiten kunnen nemen. Op basis van deze trendanalyse kan ziekenhuizen geadviseerd worden in hun meerjarenplannen rekening te houden met een dalend zorgvolume, maar ook met een verschuiving naar complexere zorg. Verzekeraars moeten niet alleen kijken naar de kosten per DBC en zelfs niet alleen naar de kosten per patiënt, maar naar de kosten per verzekerde, per inwoner van een regio. Beleidsmakers moeten lange termijn effecten van de verschuiving van zorg vanuit de eerste lijn naar andere lijnen monitoren. Verder moet de waargenomen sterkere daling van zorgvolume bij mensen met een lagere SES nader onderzocht worden. Gaat het om een ongewenste vermindering van solidariteit en toegankelijkheid van zorg is, of een gewenste nivellering van verschillen in zorgvolume per inwoner tussen mensen met een hoge respectievelijk lage SES? 14 15

9 Trendanalyse productiviteit Nederlandse ziekenhuiszorg 1 Inleiding 19 2 Trends in zorgvolume 27 3 Zorgvolume per patiënt 41 4 Sociaal-economische status 49 5 Enkele geselecteerde aandoeningen 57 6 Trends in kosten 65 7 Conclusies en aanbevelingen 71 8 Bijlagen 79 I Begrippenlijst 80 II Bibliografie 81 III Figuren en tabellen 84 IV Uitdagingen bij het meten van zorgvolume 87 V Bevolkingsonderzoek darmkanker 89 VI Alle CCS-groepen, geclusterd 90 Leeswijzer In de inleiding worden aanleiding, doel, opzet en uitvoering van deze trendanalyse uiteengezet. In het hoofdstuk 'trends in zorgvolume' wordt een antwoord gegeven op de vraag hoeveel zorg is verleend door ziekenhuizen?. Dit zorgvolume, en de ontwikkeling ervan, wordt in de daarop volgende paragrafen vanuit verschillende perspectieven belicht. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op het zorgvolume per patiënt. Hoofdstuk 4 behandelt de invloed van sociaal-economische status en in hoofdstuk 5 komt een aantal herkenbare aandoeningen aan bod. In hoofdstuk 6 Trends in kosten wordt een beeld geschetst van de kostenontwikkeling om in hoofdstuk 7 tot de beantwoording van de centrale onderzoeksvraag te komen. Tot slot volgt een aantal aanbevelingen. In de bijlagen zijn onder meer een begrippenlijst te vinden en een detaillering van de problemen die het meten van zorgvolume op reguliere grootheden met zich meebrengen

10 1 Inleiding In de inleiding worden aanleiding, doel, opzet en uitvoering van deze trendanalyse uiteengezet. Aan de orde komen de centrale vraagstelling, de subvragen van het onderzoek en de wijze waarop deze beantwoord worden. De gebruikte databronnen worden beschreven. Tenslotte wordt de uitdaging die ligt in het meten van het resultaat van zorg behandeld en de wijze waarop daarmee in deze trendanalyse wordt omgegaan

11 Aanleiding Doel van deze trendanalyse Troonrede 2010 Maatregelen om de kosten in de hand te houden zullen worden genomen, teneinde de doelmatigheid in de ziekenhuiszorg verder te vergroten. Troonrede 2011 In het Nederlandse zorgstelsel staat solidariteit tussen oud en jong, tussen gezond en ziek, centraal. Troonrede 2012 In de zorg zijn belangrijke stappen gezet om te komen tot meer kwaliteit en kostenbeheersing. Nederlanders hebben een goede gezondheid hoog in het vaandel staan (Kooiker, 1996). De Nederlandse bevolking vindt ook dat de politiek de gezondheidszorg bovenaan haar agenda moet hebben staan (Bijl, 2015). Logischerwijs wordt een fors deel van ons nationaal inkomen uitgegeven aan gezondheidszorg. Al decennialang probeert de politiek deze kosten te beteugelen. De passages uit recente troonredes op pagina hiernaast laten zien welke doelen het gevoerde beleid heeft. Deze trendanalyse richt zich op de medisch-specialistische zorg geleverd door ziekenhuizen, omdat dit één van de grootste deelsectoren is. Uit Vektis Open Data (Vektis, 2015) blijkt dat in miljard euro via de Zorgverzekeringwet vergoed werd. Daarvan is ruim twintig miljard voor medisch-specialistische zorg. Uit verschillende publicaties zou geconcludeerd kunnen worden dat de beleidsdoelen niet bereikt worden. De uitgaven voor ziekenhuizenzorg blijven stijgen: volgens CBS cijfers in ,9%, in ,3% en in ,6% (CBS, 2016). De vraag is of daar ook betere resultaten tegenover staan. Het resultaat van zorg wordt traditioneel in aantallen 'budgetparameters' gemeten. Vanuit dat perspectief daalt de productie sinds 2012 tussen de 2 en 4% (Dutch Hospital Data, 2014), (Kiwa Carity, 2013), (Kiwa Carity, 2014). Is de conclusie dan dat het beleid faalt en ziekenhuiszorg onvoldoende gecontroleerd een steeds groter bedrag van ons nationaal inkomen vergt? Of zijn er verklaringen op het gebied van wat een ziekenhuis doet en wat de daaraan verbonden kosten zijn die de conclusie rechtvaardigt dat het beleid wel effectief is? Doel van deze trendanalyse is te toetsen of het gevoerde beleid succesvol is. Worden de doelen uit de troonredes bereikt? De centrale vraag van deze trendanalyse luidt: In welke mate is er sprake van een toename in de productiviteit van ziekenhuizen over de periode ? Om belangrijke elementen te analyseren die bij beantwoording van de centrale vraag een rol spelen, is een aantal subvragen geformuleerd: 1 Hoe heeft het zorgvolume zich ontwikkeld? 2 Hoe verandert de zorgzwaarte per in het ziekenhuis behandelde patiënt? 3 Welke tendens in behandel-efficiëntie is aan te tonen? 4 Welke ontwikkelingen zijn waarneembaar in de geleverde zorg door topklinische versus algemene ziekenhuizen? 5 Welke verschillen zijn er in de ontwikkeling van zorggebruik door inwoners met een verschillende sociaal-economische status? 6 Welke rol speelt leeftijd van patiënten in de waargenomen trends? 7 Hoe hebben de werkelijke kosten zich ontwikkeld? 20 21

12 Performation wil een bijdrage leveren aan kwalitatief goede, duurzame zorg, en doet dat door informatie te leveren waarmee goed geïnformeerd besluitvorming kan plaatsvinden. Dat doet Performation op commerciële basis voor een groot deel van de Nederlandse ziekenhuizen. Vanuit de expertise die daarmee in de afgelopen jaren is opgebouwd, wil Performation met deze trendanalyse input leveren voor betere besluitvorming door beleidsmakers, zorgbestuurders, verzekeraars en voor vervolgonderzoek. Onderzoeksopzet De auteurs hebben de centrale vraag geformuleerd en de wijze van beantwoording vastgesteld. Verschillende respondenten hebben concepten van het rapport becommentarieerd. Bij de beantwoording van de onderzoeksvragen zijn verschillende databronnen gebruikt: - Gegevens van 22 ziekenhuizen uit de Performation database: twaalf topklinische en tien algemene huizen. Dit representeert ongeveer een kwart van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Er worden geen resultaten getoond die tot op individueel instellingsniveau herleidbaar zijn. Waar geen expliciete bron vermeld wordt, zijn cijfers ontleend aan de Performation database - Statline, CBS: bevolkingsstatistieken (CBS, 2015), ontwikkeling kosten ziekenhuiszorg (CBS, 2016) - Vektis Open data: omvang van alle in Nederland via de Zorgverzekeringswet vergoede zorg, per postcodegebied, leeftijd Centrale vraag van dit rapport is: en type zorg (Vektis, 2015) De bevolkingsstatistieken zijn gecombineerd met Vektis Open Data cijfers om tot een verwachte zorgvraagontwikkeling te komen. Vervolgens is met de data uit de Performation database de werkelijke ontwikkeling van het zorgvolume berekend. De Performation gegevens zijn gekoppeld aan de indeling van postcodes aan de SES van het SCP om te kunnen analyseren of per SES noemenswaardige verschillen bestaan. Verder zijn de Performation gegevens gebruikt om te onderzoeken welke rol leeftijd speelt. Ten slotte zijn de Performation data gebruikt om de kosten vast te stellen die gemaakt zijn om het zorgvolume te produceren. De combinatie van de ontwikkeling in het zorgvolume en de daarvoor gemaakte kosten geeft uiteindelijk antwoord op de centrale onderzoeksvraag. Onderzoeksuitvoering Om de centrale vraag te beantwoorden, wordt onderzocht hoe de relatie tussen de kosten en resultaten van door ziekenhuizen verleende zorg zich ontwikkeld heeft. Belangrijkste uitdaging hierbij is: hoe wordt het resultaat van zorg gemeten? Resultaten van zorg Idealiter zou het resultaat van zorg gemeten moeten worden in termen van gewonnen gezondheid. Op dit gebied zijn veelbelovende ontwikkelingen gaande, zie de aanbeveling 'Kwaliteit en uitkomsten monitoren per CCS-groep' op pagina 76. Voor sectorbrede trendanalyses is deze data echter nog onvoldoende. Als alternatief zou de is er sprake van een toename in de productiviteit hoeveelheid van ziekenhuizen? geleverde zorg gebruikt kunnen worden, maar ook dat is - Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP): sociaal-economische status niet eenvoudig. Tot nu toe worden in ziekenhuizen (dag)opnamen, (SES) per postcodegebied En zo (SCP, ja, is 2016) dat niet ten koste gegaan van solidariteit, ligdagen, toegankelijkheid? polibezoeken en Diagnose Behandelcombinaties (DBC s) geteld. Het op deze manier meten van 'de hoeveelheid geleverde zorg' brengt echter de volgende onzuiverheden met zich mee: - Het dynamische factureringssyteem aan de hand van DBC s heeft meerdere definitiewisselingen per jaar. - Registratievoorwaarden voor belangrijke zorgactiviteiten zoals klinische opnamen, verpleegdagen en dagbehandelingen, wijzigen regelmatig. - Er vindt sinds 2014 een strakkere handhaving van zorgregistratieregels plaats, die leidt tot aangepaste registratieprotocollen in ziekenhuizen. - Innovaties maken dat behandelingen bewegen van onbehandelbaar naar operatief, of van met apparaten behandelbaar naar medicamenteus behandelbaar. - Zorg die voorheen altijd een klinische opname vereiste, wordt steeds meer in dagbehandeling geleverd. - Zorg wordt verplaatst vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn, bijvoorbeeld chronische zorg of juist naar het ziekenhuis, zoals dure geneesmiddelen. In bijlage IV wordt in meer detail uitgelegd welke uitdagingen deze factoren met zich meebrengen. Inherent aan het gegeven dat er geen eenduidig cijfermateriaal voorhanden is om de onderzoeksvragen te beantwoorden, kan gesteld worden dat veel keuzes die momenteel binnen de ziekenhuiszorg gemaakt worden niet gebaseerd zijn op zuivere informatie. Om toch kwantitatieve uitspraken te kunnen doen over de hoeveelheid zorg is een nieuwe meeteenheid nodig. Wat wel gemeten kan worden Een voor de hand liggende maat is het aantal patiënten. Deze methode neemt een aantal van de hiervoor genoemde bezwaren weg. De aan zorgzwaarte gerelateerde bezwaren blijven echter bestaan. Als het namelijk zo is dat er steeds complexere patiënten in het ziekenhuis behandeld worden doordat de eenvoudigere gevallen in de eerste lijn geholpen worden, dan moet dat inzichtelijk gemaakt worden. Als het zo is dat in ziekenhuizen dezelfde behandelingen tegen minder kosten uitgevoerd worden, door bijvoorbeeld verschuiving van klinisch naar dagbehandeling of van dagbehandeling naar ambulant, moet dat inzichtelijk gemaakt worden. Het simpele antwoord hoeveel patiënten zijn er geweest? moet dus wel een verdieping krijgen. Als benadering voor het volume geleverde zorg worden verkoopprijzen van 2014 gebruikt. In hoofdstuk 3 is beschreven hoe het zorgvolume per patiënt berekend wordt. Om resultaten beter te kunnen duiden en het over herkenbare patiëntgroepen te kunnen hebben, wordt een groepsindeling volgens Clinical Classifications Software (CCS) gebruikt. Clinical Classifications Software (CCS) In Nederland zijn de diagnosegroepen ingestoken vanuit het behandelend specialisme. Dit leidt tot de in bijlage IV beschreven nadelen. Performation vindt de invalshoek van de patiënt en zijn zorgvraag belangrijk en kiest daarom voor het gebruik van CCS-groepen. CCS staat voor Clinical Classifications Software (Healtcare Cost and Utilization Project, 2016). Dit is een systeem dat binnen het Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) beheerd wordt. Het deelt ICD9 en ICD10-diagnoses in circa 250 klinisch relevante, ook voor niet-medici veelal herkenbare, groepen in. Een aantal CCS-groepen wordt in Nederland al gebruikt voor het bepalen van HSMR-scores. In bijlage VI is een lijst opgenomen van alle CCS-groepen

13 Kosten De kosten van ingezette productiemiddelen zijn eenvoudig meetbaar. Ziekenhuizen registreren alle kosten en opbrengsten in hun financiële administratie volgens een gestandaardiseerd rekeningschema. Performation beschikt over deze cijfers op gedetailleerd niveau, omdat veel ziekenhuizen kostprijzen berekenen met behulp van softwareproducten van Performation. In hoofdstuk 6 wordt de ontwikkeling van de totale kosten in beeld gebracht. Ook wordt voor de belangrijkste kostentypen bekeken of sprake is van kostenstijging of -daling. Het DBC-systeem heeft Nederland veel transparantie van geleverde ziekenhuiszorg gebracht. Het systeem slaagt echter nog onvoldoende in het bestuurbaar maken van zorg. Daartoe is het systeem te gedetailleerd. Bovendien is het opgezet vanuit het perspectief van de dokter. Het uitgangspunt moet de patiënt zijn. Voor chronische patiënten moeten we de zorg anders organiseren dan voor bijvoorbeeld electieve zorg. Met het CCS-systeem kunnen we de volgende stap maken: sturen op basis van de kenmerken van patiëntgroepen. Steven Lugard CEO, Performation 24 25

14 2 Trends in zorgvolume In dit hoofdstuk wordt de eerste subvraag beantwoord: hoe heeft het zorgvolume zich ontwikkeld? Allereerst worden enkele algemene trends beschreven. Hoe ontwikkelt de Nederlandse bevolking zich? En hoeveel zorg consumeert iemand van een bepaalde leeftijd? Vervolgens wordt de daaruit te destilleren verwachting tegen de werkelijkheid afgezet. De meeteenheid zorgvolume wordt geïntroduceerd. De ontwikkeling van het aantal patiënten wordt belicht vanuit verschillende invalshoeken: het totaal, vier hoofdcategoriën en de CCS-groepen met de grootste stijging of daling

15 Demografische ontwikkeling Figuur 10 toont hoe sterk de bevolking groeit (CBS, 2015). Het aandeel 65+ ers neemt toe, mede door steeds verder ontwikkelde medische en farmaceutische techniek. In Figuur 11 wordt de medisch-specialistische zorgconsumptie per leeftijd in gedeclareerde euro s weergegeven (Vektis, 2015). Gemiddeld ontvangt elke inwoner onder de 20 jaar nog geen 500 euro zorg per jaar. Boven de 65 jaar stijgt de zorgconsumptie tot euro voor elke inwoner van 79 jaar oud. Een deel van het beleid is er echter op gericht mensen zo gezond mogelijk te houden en alleen indien strikt noodzakelijk te behandelen in de tweede lijn. De vraag is dus: wat is er in werkelijkheid gebeurd met de zorg die door ziekenhuizen geleverd wordt? Is deze toegenomen zoals de demografische ontwikkeling voorspelt? Of zijn de getroffen beleidsmaatregelen erin geslaagd de groei te beperken? Gedeclareerde medische specialistische zorg in duizenden euro's 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Als deze twee ontwikkelingen gecombineerd worden, is van 2012 naar 2015 een stijging in het aantal patiënten van 2,6% te verwachten (jaarlijks bijna 1%). In Figuur 12 is deze verwachting afgezet tegen de werkelijke aantallen patiënten. Vanwege de vergrijzing en de hogere zorgkosten op hogere leeftijd is de te verwachten stijging in zorgvraag nog groter: 3,5% (jaarlijks ruim 1%), uitgedrukt in gedeclareerde euro s Figuur 11 De kosten van medisch specialistische zorg per inwoner per leeftijd in gedeclareerde euro s in Bron: Vektis Leeftijd 8% 9% 10% 11% 13% 14% 15% 18% Miljoenen inwoners jaar en ouder jaar jaar jaar Miljoenen patiënten 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 +0,9% +0,8% +0,9% -0,6% -1,2% -0,6% Verwacht 2 jonger dan 20 jaar 1, , Figuur 10 De ontwikkeling in de leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking tussen 1950 en 2015 Bron: CBS. De procenten geven het aandeel 65+'ers aan Figuur 12 Het werkelijke versus verwachte aantal unieke patiënten op basis van DBC-zorg over de periode Bronnen: CBS, Vektis, Performation 28 29

16 Uit de data van 22 ziekenhuizen blijkt dat over de periode het aantal patiënten dat voor behandeling door een medisch specialist 1 het ziekenhuis bezoekt, afneemt. Hoe kan dit dalende zorgvolume verklaard worden? Hierop zijn drie antwoorden mogelijk. 1 Zorg wordt elders, of (nog) niet verleend 2 Zorg wordt efficiënter verleend 3 Inwoners van Nederland zijn gezonder geworden De eerste verklaring is plausibel. Deze zou stroken met de ingezette maatregelen om zorg waar mogelijk naar de eerste lijn te verplaatsen. In hoofdstuk 5 op pagina 63 wordt voor één patiëntgroep onderzocht of aanwijzingen in de data te vinden zijn die deze verklaring ondersteunen. Gekozen is voor COPD, omdat dit een grote patiëntgroep is waarvoor initiatieven bestaan om zorg zo veel mogelijk buiten het ziekenhuis te plaatsen (Longalliantie, 2012). De tweede verklaring, zorg wordt efficiënter verleend, is ook plausibel, maar ambivalent. Het is wenselijk waar het overbodige zorg betreft, maar onwenselijk waar verergering van de klachten tot uiteindelijk grotere problemen voor de patiënt en hogere kosten voor het systeem leiden. Onderzoek naar het optreden van dit effect ligt buiten de scope van deze trendanalyse. De derde verklaring, inwoners van Nederland zijn gezonder, is op basis van deze trendanalyse niet aantoonbaar. Ontwikkeling aantal patiënten per hoofdcategorie Is de daling in het aantal patiënten bij bepaalde typen zorg te zien of over de hele breedte? Om deze vraag te beantwoorden, is gebruik gemaakt van diagnoses. Deze zijn gegroepeerd in CCS-groepen die vervolgens in vier hoofdcategorieën zijn ingedeeld: chronische, acute, electieve en oncologische behandelingen. Enkele niet typeerbare diagnoses vallen onder de categorie overig. Om een idee te krijgen van de omvang van de groepen, wordt in Figuur 13 een telling weergegeven van het aantal patiënten dat in 2015 behandeld werd voor een CCS. Het grote aandeel behandelingen voor een chronische aandoening valt op, maar liefst 49%. Alle aantallen uit Figuur 13 opgeteld, resulteert in vier miljoen behandelingen voor een CCS. Doordat één patiënt verschillende behandelingen kan ondergaan, is dit aantal hoger dan de 2,2 miljoen uit Figuur 12. Gemiddeld wordt een patiënt dus niet voor één CCS behandeld, maar voor 1,8 CCS. Chronisch 49% Electief 21% Acuut 18% Oncologisch 7% De reden dat we de zorg in deze vier hoofdcategorieën hebben onderverdeeld, is dat ze fundamenteel anders van aard zijn. Zo vragen ze een eigen aansturing binnen het ziekenhuis en een andere wijze van contracteren bij de zorgverzekeraars. Theofiel Jetten Directeur Sales, Gelre ziekenhuizen en voorzitter Financieel Economisch Overleg Stichting Topklinische Ziekenhuizen Overig 4% 1 In deze cijfers zijn alle patiënten met een DBC geteld. Patiënten waarvoor alleen op verzoek van huisartsen of andere zorgverleners buiten de eigen instelling diagnostiek of behandeling uitgevoerd wordt, zijn niet meegeteld. Elke patiënt bij wie in één van de ziekenhuizen in genoemd jaar minstens één zorgactiviteit is uitgevoerd telt hier voor één. Een patiënt die in twee of meer ziekenhuizen behandeld is telt voor twee of meer Figuur 13 Het aantal behandelde patiënten per hoofdcategorie in 2015 Miljoenen patiënten 30 31

17 In Figuur 14 worden de patiëntaantallen per hoofdcategorie per jaar vergeleken. Te zien is dat alleen oncologie elk jaar gestegen is, in totaal 4% over de periode Electieve zorg is in 2015 iets toegenomen, 0,5% t.o.v Bij chronische en acute zorg is in alle jaren een daling De figuren 13 en 14 beschrijven de geleverde zorg in hoofdcategorieën. Om een concreter beeld te krijgen welke aandoeningen per hoofdcategorie de belangrijkste zijn, is in tabel 1 tot en met 5 op de pagina hiernaast, de top vijf aandoeningen qua omzet 2 weergegeven. te zien, over de hele periode respectievelijk 2 en 7% Tabel 1 Chronische zorg Top 5 CCS-groepen in miljoenen euro's omzet , Coronaire atherosclerose en overige hartaandoeningen , Chronisch nierfalen , Hernia en andere aandoeningen , Overige diagnoses, niet geclassificeerd , Hartfalen, zonder hypertensie 83 Tabel 2 Acute zorg Top 5 CCS-groepen in miljoenen euro's omzet , Hartritmestoornis , Aneurysmata van aorta en perifere en viscerale arteriën , Acuut myocardinfarct , Acute cerebrovasculaire aandoening , Pneumonie (niet veroorzaakt door tuberculose of SOA) 52 Chronisch Electief Acuut Oncologisch Overig Figuur 14 Verandering in aantal behandelde patiënten per hoofdcategorie in de periode , per jaar en over de gehele periode Verandering in duizenden patiënten Tabel 3 Electieve zorg Top 5 CCS-groepen in miljoenen euro's omzet , Artrose , Normale zwangerschap of bevalling , Hartklepaandoeningen , Cataract , Levendgeborene 59 Tabel 4 Oncologische zorg Top 5 CCS-groepen in miljoenen euro's omzet , Borstkanker , Longkanker/ bronchuskanker , Colonkanker , Kanker van de huid (m.u.v. kanker in epitheelweefsel), overig , Blaaskanker 43 Tabel 5 Overige zorg CCS-groepen in miljoenen euro's omzet Omzet exclusief honoraria, dure geneesmiddelen en IC. In de volgende paragraaf wordt de reden van deze exclusie toegelicht. 256, Medisch onderzoek , Revalidatie, aanmeten protheses of instellen devices , Overige nazorg

18 Een nieuwe eenheid voor het volume geleverde zorg Een maat voor de hoeveelheid zorg is een essentieel element in de beantwoording van de centrale vraag en een aantal van de subvragen. Hoe ontwikkelt zich de hoeveelheid in ziekenhuizen geleverde zorg? Is het zo dat de afnemende aantallen patiënten voor gemiddeld complexere zorgvragen naar het ziekenhuis komen? Is er een tendens naar efficiënter behandelen aan te tonen? Deze vragen zijn niet te beantwoorden in termen van aantal patiënten, DBC s of andere productiegegevens. In deze trendanalyse wordt een nieuwe eenheid geïntroduceerd: de gemiddelde verkoopprijs per DBC van 2014, toegepast op de zorg geleverd van 2012 tot en met Deze eenheid wordt in deze trendanalyse als 'zorgvolume' aangeduid. In het zorgvolume zijn wijzigingen in het algemene prijsniveau en de prijsafspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars geëlimineerd. Om de verkoopprijs van 2014 op de zorg van alle andere jaren toe te kunnen passen, is alle zorg geconverteerd naar de productstructuur van De 120-dagen regel (Nederlandse Zorgautoriteit, 2015) heeft dus geen verstorend effect. Sinds 2015 zijn de honoraria van medisch specialisten onderdeel van de totale ziekenhuiskosten en -opbrengsten. In de jaren daarvoor bleven deze in veel ziekenhuizen grotendeels buiten de boekhouding. In deze trendanalyse worden ze daarom buiten beschouwing gelaten. Verder wordt gerekend exclusief Add-ons, zodat het beeld niet vertroebeld wordt door de overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget. Opbrengsten voor patiënten van derden worden niet meegenomen. Op deze manier wordt zo zuiver mogelijk naar de ontwikkeling van het zorgvolume voor DBC-patiënten gekeken: een toename in zorgvolume wordt alleen verklaard door hogere aantallen patiënten én/of een duurdere behandelmix. Aanvullende afspraken over plafonds en andere contractvormen worden genegeerd. Hierdoor zal het berekende zorgvolume een hoger bedrag zijn dan de werkelijke omzet van een ziekenhuis. Voor het doel van deze trendanalyse is dit niet van belang. In Figuur 15 is weergegeven hoe het aldus berekende zorgvolume zich ontwikkeld heeft. Als referentie is de op basis van demografische ontwikkelingen verwachte ontwikkeling ook te zien. Het blijkt dat het totale zorgvolume in 2013 met 1,8% is gestegen, maar in 2014 en 2015 gedaald is. Deze daling wordt ten dele veroorzaakt door de werking van het DOT-systeem: efficiënte zorg wordt minder gewaardeerd dan inefficiënte zorg. Dit speelt bijvoorbeeld bij diagnoses waar klinisch kort/middel/lang onderscheid bestaat. In hoofdstuk 3 wordt hier dieper op in gegaan. De daling heeft niet bij alle typen zorg plaatsgevonden, zoals te zien is in Figuur 16. Over de hele periode was dit enkel het geval bij chronische zorg. Zorgvolume in miljarden euro's 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 4,0 Chronisch Electief Acuut Verschil 2012 en M -1,8% +20M +2,3% +18M +2,1% +1,1% +1% % +1,8% -0,3% -0,5% 2015 Figuur 15 Het werkelijke versus verwachte totaal zorgvolume, excl. honoraria, add-ons en OVP's, in de periode , per jaar. Bronnen: CBS, Vektis, Performation Verwacht Oncologisch +44M +7,3% 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 zorgvolume in miljarden euro's Figuur 16 Zorgvolume per hoofdcategorie, in de periode , per jaar 34 35

19 Top 20 stijgers en dalers Ziekenhuizen gaan meer en meer doen waar zij echt voor bedoeld zijn: het leveren van intramurale complexe zorg. Wij gaan in de toekomst veel minder ziekenhuizen nodig hebben vanwege de ontstane overcapaciteit door verschuiving naar andere echelons. Sjoerd de Blok, Gynaecoloog np en Program Director Health, Nyenrode Business University In Figuur 17 staan de twintig CCS-groepen met de grootste daling in zorgvolume van 2012 tot De staven geven van boven naar beneden de jaren weer. Voor behandelingen bij coronaire atherosclerose is het zorgvolume het meest gedaald: bij de 22 ziekenhuizen uit deze trendanalyse van ruim 193 miljoen euro in 2012 naar 170 miljoen euro in Ook voor zwangerschappen en bevallingen geldt dat het zorgvolume in 2015 veel lager is dan in 2012: de totale afname is 15,3 miljoen euro. Veel van de grote dalingen in Figuur 17 zouden te maken kunnen hebben met de samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsenposten. Coronaire atherosclerose en diverse trauma-groepen zijn hier voorbeelden van. Een opvallende exponent hiervan zijn de behandelingen voor oppervlakkig letsel of kneuzingen. In hoofdstuk 5 wordt deze zorg nader bekeken. In Figuur 18 worden de CCS-groepen met de sterkste stijging in zorgvolume getoond. Acht van deze twintig groepen zijn oncologisch. Nogmaals: deze cijfers zijn exclusief dure geneesmiddelen. Als de kosten daarvan meegenomen zouden worden, dan zou de stijging in de oncologie nog veel sterker zijn. Bij een aantal aandoeningen kan de medisch-technische ontwikkeling een rol in de stijging spelen: hartklepaandoeningen en hartritmestoornissen bijvoorbeeld. Voor hartklepaandoeningen werden in 2015 bijna drie keer zoveel patiënten als in 2012 geholpen met een transkatheter hartklepimplantatie. Voor hartritmestoornissen is vooral de toename in het aantal ablaties de verklaring van de stijging. Binnen 'overige aandoeningen van het zenuwstelsel' blijkt één categorie vrijwel volledig verantwoordelijk voor de toename: behandeling en onderzoek naar slaapstoornissen. Met de waarnemingen uit dit hoofdstuk kan subvraag 1 'hoe heeft het zorgvolume zich ontwikkeld?' beantwoord worden: het zorgvolume is gestegen, maar minder dan op basis van demografische ontwikkelingen te verwachten was

20 20 CCS-groepen met de grootste daling in zorgvolume van 2012 naar CCS-groepen met de grootste stijging in zorgvolume van 2012 naar 2015 Verschil 2012 en 2015 Verschil 2012 en , Coronaire atherosclerose en overige hartaandoeningen -24,0M -12,4% 087, Loslating, defecten en vasculaire verstopping van het netvlies en retinopathie +17,7M +47,6% 196, Normale zwangerschap of bevalling -15,3M -10,9% 096, Hartklepaandoeningen +12,3M +21,9% 259, Overige diagnoses, niet geclassificeerd -9,7M -10,3% 106, Hartritmestoornis +11,4M +8,4% 239, Oppervlakkig letsel, kneuzing -9,3M -33,8% 019, Longkanker/ bronchuskanker +11,0M +16,5% 225, Gewrichtsaandoeningen en dislocaties, traumagerelateerd -7,3M -16,3% 095, Overige aandoeningen van het zenuwstelsel +10,7M +14,9% 119, Spataderen -7,2M -39,8% 203, Artrose +7,7M +5,6% 205, Hernia en andere aandoeningen -5,4M -5% 258, Overige screening (geen psychische stoornissen of besmettelijke ziekte) +7,1M +263,5% 089, Blindheid en visuele handicap -4,8M -37% 015, Kanker van rectum of anus +6,2M +21,6% 099, Hypertensie met complicaties en secundaire hypertensie -4,7M -25,4% 068, Ouderdom & organische psychische stoornissen +6,1M +16,3% 170, Verzakking -3,5M -16% 115, Aneurysmata van aorta en perifere en viscerale arteriën +5,5M +9,7% 155, Overige gastrointestinale aandoeningen -3,3M -5,2% 024, Borstkanker +5,2M +5,2% 035, Kanker in de hersenen en het zenuwstelsel -3,3M -17,6% 226, Heupfractuur +5M +12,6% 217, Overige aangeboren afwijkingen -3,3M -14,7% 058, Ziekten van voeding, hormonen en stofwisseling +4,7M +15,2% 091, Overige oogaandoeningen -3,2M -12,3% 014, Colonkanker +4,1M +6,7% 126, Overige infecties van de bovenste luchtwegen -3,0M -13,8% 042, Metastasen +3,8M +152,3% 236, Open wonden van extremiteiten 028, Kanker in overige genitale organen, vrouw -2,5M -27,2% -2,4M -20,2% , Kanker van plasmacellen (ziekte van Kahler) 029, Prostaatkanker +3,7M +25,6% +3,6M +14% , Overige verworven misvormingen -2,3M -27,7% , Pneumonie (niet veroorzaakt door tuberculose of SOA) +3,4M +7,1% , Infecties van huid en subcutis -2,3M -9,1% 109, Acute cerebrovasculaire aandoening +3,3M +6,7% 171, Menstruatie stoornissen -2,2M -8,2% 018, Kanker in overige organen in het maag-darmstelsel +3,3M +21,5% Zorgvolume in miljoenen euro's Zorgvolume in miljoenen euro's Figuur 17 De twintig CCS-groepen waar de grootste daling in zorgvolume heeft plaatsgevonden in de periode Figuur 18 De twintig CCS-groepen waar de grootste stijging in zorgvolume heeft plaatsgevonden in de periode

21 3 Zorgvolume per patiënt In dit hoofdstuk wordt een aantal subvragen beantwoord: - Hoe verandert de zorgzwaarte per in het ziekenhuis behandelde patiënt? - Welke tendens in behandel-efficiëntie is aan te tonen? - Welke ontwikkelingen in de geleverde zorg door topklinische versus algemene ziekenhuizen zijn waarneembaar? Als maat voor zorgzwaarte wordt het in hoofdstuk 2 geïntroduceerde zorgvolume gebruikt. Het zorgvolume wordt gedeeld door het aantal patiënten. Vervolgens wordt dit 'zorgvolume per patiënt' verdeeld in vier zorgzwaartecategorieën. De ontwikkeling van het aantal patiënten per zorgzwaartecategorie wordt belicht. Ook de mix binnen een zorgzwaartecategorie wordt bekeken om de ontwikkeling van het zorgvolume per patiënt te kunnen verklaren. Ten slotte wordt bekeken of er relevante verschillen in ontwikkeling te vinden zijn tussen topklinische en algemene ziekenhuizen

22 Zorgvolume per patiënt Patiëntaantallen In het vorige hoofdstuk is beschreven hoe het zorgvolume over de jaren vergelijkbaar gemaakt is. Twee factoren bepalen de ontwikkeling van het zorgvolume: het aantal patiënten en het gemiddelde zorgvolume per patiënt. In hoofdstuk 2 was te zien dat het aantal patiënten daalt. In dit hoofdstuk wordt de tweede factor onder de loep genomen: het gemiddelde zorgvolume per patiënt. Het totale zorgvolume uit Figuur 15 gedeeld door het aantal behandelde patiënten uit Figuur 12 resulteert in het gemiddeld zorgvolume per patiënt in Figuur 19. Daarin is te zien dat het gemiddeld zorgvolume per patiënt van 2012 naar 2015 met ruim 3,5% gestegen is. Hiermee is subvraag 2 hoe verandert de zorgzwaarte per in het ziekenhuis behandelde patiënt? beantwoord. Waardoor wordt deze stijging veroorzaakt? Neemt het aantal complexe patiënten toe? Of het aantal eenvoudige behandelingen af? Om deze vragen te kunnen beantwoorden en zo beter te begrijpen welke beweging gaande is, is de zorg op basis van het zorgvolume per patiënt per jaar in vier zorgzwaartecategorieën ingedeeld: meer dan euro, van tot euro, van 500 tot euro en minder dan 500 euro. Deze grenzen leiden tot een vergelijkbaar totaal zorgvolume in de vier categorieën. In Figuur 20 is de ontwikkeling van het totale zorgvolume per zorgzwaartecategorie weergegeven. De staven geven van boven naar beneden de jaren weer. Te zien is dat het totale zorgvolume in de zwaarste groep toeneemt en in de lichtste groep afneemt. Deze mutaties kunnen door drie factoren veroorzaakt worden: 1 Patiëntaantallen: een afname in het aantal patiënten in een zorgzwaartecategorie leidt tot een daling in het zorgvolume 2 Behandelmix: een verschuiving naar goedkopere behandelingen binnen een zorgzwaartecategorie leidt tot een daling in het zorgvolume 3 Registratie: wijzigingen in de registratie van zorgactiviteiten kunnen leiden tot een andere afleiding van DBC s en daarmee van zorgvolume. De eerste twee worden geanalyseerd op de volgende pagina s. Verandering in registratie valt buiten de scope van deze trendanalyse en wordt dan ook buiten beschouwing gelaten. De eerste factor is het aantal patiënten. In Figuur 21 is per zorgzwaartecategorie de verandering in het aantal patiënten per jaar en over de totale periode weergegeven. Te zien is dat in de lichtste categorie het aantal patiënten sterk daalt. Het aantal patiënten in de zwaarste categorie stijgt, maar de absolute omvang is gering. De acht CCS-groepen met de grootste daling in aantal patiënten in de lichtste categorie zijn te zien in Figuur 22. Per jaar is de afname te zien. Het aantal patiënten dat in het ziekenhuis behandeld is voor oppervlakkig letsel of een kneuzing daalt het meest. In hoofdstuk 5 zal deze zorg nader geanalyseerd worden. Het aantal overige diagnoses neemt ook sterk af, net als de CCS 'Medisch onderzoek'. Deze laatste bevat vooral diagnostische trajecten. Bij behandelingen in de zwaarste categorie gaat het om veel kleinere aantallen patiënten. In Figuur 23 worden de acht CCS-groepen getoond waar de grootste stijging heeft plaatsgevonden. In Figuur 24 worden de CCS-groepen getoond waar de grootste daling heeft plaatsgevonden. Opvallend is de afname bij normale zwangerschap en bevalling. In Figuur 25 is te zien dat er sprake is van een verschuiving naar goedkopere behandelingen, vooral door een kortere opnameduur. In de hoogste zorgzwaartecategorie neemt ook het aantal patiënten met een beroerte af, zoals in Figuur 24 te zien is. Figuur 26 gaat hier verder op in. Het laat de ontwikkeling in het aantal patiënten met een beroerte in twee hoogste zorgzwaartecategorieën zien. Er blijkt juist een forse stijging te zijn, van patiënten in 2012 naar patiënten in Toch daalt het aantal patiënten in de zwaarste zorgzwaartecategorie, van naar Een nadere analyse van de onderliggende DBC s, laat zien dat deze verschuiving te verklaren is door ligduurverkorting: klinisch middel DBC s nemen af, klinisch kort DBC s nemen toe. Subvraag 3 'welke tendens in behandel-efficiëntie is aan te tonen?' wordt niet generiek beantwoord, maar de behandeling van normale zwangerschap en bevalling of een beroerte zijn voorbeelden van zorg waarbij patiënten op steeds efficiëntere wijze geholpen worden. Zorgvolume per patiënt in euro's ,3% +1% +0,3% Zorgzwaartecategorie in euro's per patiënt > Zorgzwaartecategorie in euro's per patiënt > Zorgvolume in miljoenen euro's Verandering in duizenden patiënten Figuur 19 Het gemiddeld zorgvolume per patiënt in euro s over de periode Figuur 20 Het totale zorgvolume per zorgzwaartecategorie over de periode Figuur 21 De verandering in het aantal patiënten per zorgzwaartecategorie in de periode , per jaar en over de gehele periode 42 43

23 , Oppervlakkig letsel, kneuzing 101, Coronaire atherosclerose en overige hartaandoeningen 259, Overige diagnoses, niet geclassificeerd 196, Normale zwangerschap of bevalling 256, Medisch onderzoek 035, Kanker in de hersenen en het zenuwstelsel 089, Blindheid en visuele handicap 259, Overige diagnoses, niet geclassificeerd 091, Overige oogaandoeningen 205, Hernia en andere aandoeningen 099, Hypertensie met complicaties en secundaire hypertensie 109, Acute cerebrovasculaire aandoening 090, Ontsteking of infectie van het oog (tenzij veroorzaakt door tuberculose of SOA) 224, Overige aandoeningen ontstaan in de perinatale periode 175, Overige genitale aandoeningen bij vrouw 157, Acuut en niet gespecificeerd nierfalen Figuur 22 De CCS-groepen binnen de zorgzwaartecategorie 0 tot 500 waar de grootste daling in het aantal patiënten heeft plaatsgevonden in de periode , per jaar en over de gehele periode Verandering in duizenden patiënten Figuur 24 De CCS-groepen binnen de zorgzwaartecategorie > waar de grootste daling in het aantal patiënten heeft plaatsgevonden in de periode , per jaar en over de gehele periode Verandering in duizenden patiënten , Hartritmestoornis , Artrose 068, Ouderdom & organische psychische stoornissen 226, Heupfractuur 050, Diabetes mellitus met complicatie 100, Acuut myocardinfarct Zorgzwaartecategorie in euro's per patiënt > Zorgzwaartecategorie in euro's per patiënt > , Longkanker/ bronchuskanker , Hartklepaandoeningen Aantal patiënten Aantal CVA patiënten Figuur 23 De CCS-groepen binnen de zorgzwaartecategorie > waar de grootste stijging in het aantal patiënten heeft plaatsgevonden in de periode , per jaar en over de gehele periode Verandering in duizenden patiënten Figuur 25 Het aantal patiënten met een normale zwangerschap of bevalling, verdeeld in zorgzwaartecategorieën in de periode , per jaar Figuur 26 Het aantal patiënten met een CVA in de hoogste twee zorgzwaartecategorieën in de periode , per jaar 44 45

24 Behandelmix Verandering in zorg per type ziekenhuis De tweede factor die geanalyseerd kan worden als verklaring voor het stijgende gemiddelde zorgvolume per patiënt is de behandelmix binnen een zorgzwaartecategorie. De behandelmix verandert als bepaalde behandelingen afnemen en andere toenemen. Het zou kunnen dat, binnen de zorgzwaartecategorie van 0 tot 500 euro, de allergoedkoopste behandelingen in aantal afnemen. Als de iets duurdere behandelingen toenemen, neemt het gemiddelde zorgvolume per patiënt toe. Of dit het geval is, is te zien aan de gemiddelde zorgzwaarte per patiënt. In Figuur 27 is de verandering in het gemiddelde zorgvolume per patiënt per zorgzwaartecategorie weergegeven. Te zien is dat over de periode in alle zorgzwaartecategorieën het gemiddelde zorgvolume per patiënt is toegenomen. Dit beeld is consistent met een verschuiving naar goedkopere zorg: aan de 'onderkant' van een zorgzwaartecategorie verdwijnt zorg naar de lagere categorie, aan de bovenkant wordt juist nieuwe zorg uit de hogere categorie toegevoegd. In Figuur 21 op pagina 43 was te zien dat in de zorgzwaartecategorie onder 500 euro en de categorie van tot 5000 euro het aantal patiënten is gedaald. In die categorieën heeft de duurdere behandelmix een deel van die daling op. In de zorgzwaartecategorieën van euro en de categorie boven euro versterkt de behandelmix de groei in het aantal patiënten, zodat de groei in zorgvolume in die categorieën nog verder toeneemt. In de voorgaande paragraaf is aangetoond dat het aantal patiënten afneemt, vooral in de weinig complexe, goedkope behandelingen. In Figuur 21 op pagina 43 was te zien dat in de zwaarste zorgzwaartecategorie het aantal patiënten zelfs toeneemt. Interessant is te bekijken of er een patroon ontstaat wanneer de ziekenhuizen uit de steekproef ingedeeld worden in topklinisch en algemeen. Ziekenhuizen die lid zijn van de stichting Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen zijn gemarkeerd als topklinisch (STZ, Lid-ziekenhuizen, 2016). De overige ziekenhuizen uit de steekproef als algemeen. Gezien de signatuur van de huizen die lid zijn van de stichting STZ en doelstellingen van deze stichting is te verwachten dat de toename in complexe zorg zich concentreert in deze huizen. Subvraag 4 welke ontwikkelingen in de geleverde zorg door topklinische versus algemene ziekenhuizen zijn waarneembaar? kan nu beantwoord worden: in de hoogste zorgzwaartecategorie neemt het aantal patiënten in STZ huizen toe, terwijl dat aantal in algemene huizen gelijk blijft. In de laagste zorgzwaartecategorie is in beide typen ziekenhuizen een afname in aantal patiënten te zien. Algemene ziekenhuizen Topklinische ziekenhuizen In Figuur 28 is te zien dat deze verwachting overeenkomt met de werkelijkheid. De stijging in aantal patiënten met behandeling in de zwaarste categorie van meer dan euro wordt vrijwel volledig gedragen door topklinische ziekenhuizen Toename aantal patiënten in procenten Figuur 28 Verandering in aantal patiënten in zorgzwaartecategorie > 5.000, per type ziekenhuis, in de periode Zorgzwaartecategorie in euro's per patiënt > Figuur 27 Verandering in zorgvolume per patiënt, per zorgzwaartecategorie, in de periode , per jaar en over de gehele periode Verandering zorgvolume per patiënt in procenten Het aantal patiënten dat zorg van 0 tot 500 euro ontvangt daalt, zoals in Figuur 21 op pagina 43 te zien was. Zou deze daling vooral bij topklinische danwel algemene huizen voorkomen? Er is geen voor de hand liggende reden te bedenken waarom dit zo zou zijn. STZ-huizen richten zich weliswaar op patiëntgericht wetenschappelijk onderzoek, topklinische zorg en opleiding (STZ, Onze missie, 2016), maar bieden ook basis ziekenhuiszorg. In Figuur 29 is te zien dat ook deze verwachting uitkomt. De daling in het aantal patiënten was ruim 4% in algemene huizen, maar ook 3% in STZ huizen. Algemene ziekenhuizen Topklinische ziekenhuizen Afname aantal patiënten in procenten Figuur 29 Verandering in aantal patiënten in zorgzwaartecategorie 0-500, per type ziekenhuis, in de periode