VGZ MiX Aanvullende Verzekering Aanvullende Verzekeringsvoorwaarden Zelf alles online regelen met Mijn VGZ

Transcriptie

1 VGZ MiX Aanvullende Verzekering Aanvullende Verzekeringsvoorwaarden 2015 Zelf alles online regelen met Mijn VGZ

2 Welkom bij VGZ Dit zijn de verzekeringsvoorwaarden die gelden voor uw MiX Aanvullende Verzekering bij VGZ. U kunt voor meer informatie, bijvoorbeeld over declareren of onze zorgverzekeringspakketten, terecht op Voor goede zorg zorg je samen Mijn VGZ Via Mijn VGZ kunt u onder andere uw polis wijzigen, de stand van uw eigen risico controleren en declaraties indienen. Log in met uw DigiD en ontdek de mogelijkheden op Belangrijke informatie Contact Kijk voor onze contactgegevens op Gecontracteerde zorg Onze gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op Aanvragen toestemming Wilt u weten voor welke vergoedingen u vooraf toestemming van ons nodig hebt? Dit vindt u terug in deze verzekeringsvoorwaarden. Wilt u toestemming aanvragen? Download het toestemmingsformulier op Dit formulier kunt u printen, invullen en opsturen naar: VGZ Postbus RS Eindhoven Eenvoudig online declareren Uw declaraties dient u eenvoudig online in via U kunt veilig inloggen met uw DigiD. Het bedrag dat wij vergoeden ontvangt u binnen 10 werkdagen op uw rekening. Declareert u liever per post? Stuur dan de originele nota met een declaratieformulier naar: VGZ Postbus RS Eindhoven 2

3 Leeswijzer De MiX Aanvullende Verzekering is een speciale aanvullende verzekering waarin vergoedingen op het gebied van zorg en verzuimpreventie zijn gecombineerd. Deze verzekering biedt u (extra) vergoedingen en/of diensten op het gebied van preventie ter bevordering van een gezonde leefwijze en ter voorkoming van verzuim. Als u een aanvullende verzekering van VGZ hebt afgesloten, dan is er sprake van een overlapping tussen de MiX Aanvullende Verzekering en uw aanvullende verzekering. Dit geldt, voor zover deze zorg ook in uw aanvullende verzekering is opgenomen, voor beweegzorg, onderdelen van preventie, mindfulness bij burn-out klachten en dieetadvisering. Als u op grond van de MiX Aanvullende Verzekering recht hebt op vergoeding van de kosten van deze zorg, dan vervalt uw aanspraak vanuit uw aanvullende verzekering. Vanwege deze overlapping is de premie van uw aanvullende verzekering lager. De aanvullende verzekeringen zijn: VGZ Aanvullend Goed, VGZ Aanvullend Beter, VGZ Aanvullend Best, VGZ Jong Pakket, VGZ Fit & Vrij Pakket, VGZ Gezin Pakket en VGZ Vitaal Pakket. Verzekeringsvoorwaarden VGZ MiX Aanvullende Verzekering

4 Inhoud I. Algemeen gedeelte 5 Artikel 1. Algemeen 5 Artikel 2. Vergoeding van de kosten van zorg 5 Artikel 3. Begin, duur en beëindiging van de MiX Aanvullende Verzekering 5 Artikel 4. Beweegzorg 6 PREVENTIE 7 Artikel 5. Cursussen 7 Artikel 6. Leefstijl Check 7 Artikel 7. Gewichtsconsulent 8 Artikel 8. Sport Medisch Advies 8 Artikel 9. Zorg voor vrouwen in de overgang 8 Artikel 10. Griepvaccinatie 8 Artikel 11. Preventieve vaccinaties en geneesmiddelen in verband met vakantie 9 DIEETADVISERING 9 Artikel 12. Dieetadvisering 9 PSYCHOLOGISCHE ZORG 10 Artikel 13. Mindfulness bij burn-out klachten 10 VERZUIM 10 Artikel 14. Huishoudelijke hulp 10 Artikel 15. Taxivervoer 11 4 Algemeen gedeelte

5 I. Algemeen gedeelte Artikel 1. Algemeen De artikelen 1.2, 1.5 (1.6 van VGZ Eigen Keuze), 1.7 tot en met 1.12, 2.3 tot en met 2.8, 2.11, 3, 4, 5.1, 6.1, 6.4, en 10, en hoofdstuk III zoals opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekeringen van VGZ 2015 zijn overeenkomstig van toepassing op de MiX Aanvullende Verzekering. Daarnaast gelden voor de MiX Aanvullende Verzekering de bepalingen over premie(betaling), toetredingsmomenten, aanmelding en toelating zoals deze zijn vastgelegd in de collectieve overeenkomst gesloten tussen uw werkgever en VGZ. In aanvulling hierop of afwijking hiervan gelden onderstaande bepalingen: Artikel 2. Vergoeding van de kosten van zorg U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de in Nederland geldende wettelijke Wmg-tarieven. Als er geen wettelijke Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Als u gebruik maakt van zorg die door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder wordt geleverd, dan worden de kosten van zorg vergoed op basis van het met de betrokken zorgaanbieders overeengekomen tarief. Voor de griepvaccinatie, huishoudelijke hulp, de Leefstijl Check en het taxivervoer hebben wij zorgaanbieders gecontracteerd. In het budget Beweegzorg gelden voor de alternatieve bewegingstherapieën aangewezen zorgaanbieders. Dit betekent dat u in die gevallen gebruik moet maken van deze zorgaanbieders om de kosten vergoed te krijgen. Voor de overige zorg hebt u vrije keuze van zorgaanbieder. Gaat u naar een niet door ons gecontracteerde zorgaanbieder? Dan kan het zijn dat u de rekening of een deel van de rekening zelf moet betalen. Dit kunt u in het betreffende zorgartikel terugvinden. De maximale vergoedingen kunt u raadplegen in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Deze lijst vindt u op onze website. Is er voor de betreffende zorg sprake van een budget? Dan is de totale vergoeding nooit hoger dan het maximale bedrag van het budget dat in het betreffende zorgartikel wordt genoemd. Artikel 3. Begin, duur en beëindiging van de MiX Aanvullende Verzekering Einde van rechtswege De MiX Aanvullende Verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgend op de dag waarop: - VGZ door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf geen verzekeringen meer mag aanbieden of uit voeren. Wij informeren u hierover uiterlijk 2 maanden van te voren; - de verzekerde overlijdt; - VGZ stopt met het aanbieden en uitvoeren van de MiX Aanvullende Verzekering. Wij informeren u hierover uiterlijk 3 maanden van te voren. - u niet meer deel kunt nemen aan de collectieve overeenkomst of de zorgverzekering van VGZ eindigt. U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel als mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of andere feiten en omstandigheden over de verzekerde die tot het einde van de MiX Aanvullende Verzekering hebben geleid of kunnen leiden. Als wij vaststellen dat de MiX Aanvullende Verzekering is geëindigd of zal eindigen, sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs van einde. Verzekeringsvoorwaarden VGZ MiX Aanvullende Verzekering

6 Artikel 4. Beweegzorg Beweegzorg bestaat uit: 1. fysiotherapie; 2. oedeemtherapie; 3. oefentherapie Cesar/Mensendieck; 4. ergotherapie. Naast deze reguliere therapieën kunt u ook gebruik maken van alternatieve bewegingstherapieën: 5. chiropractie, osteopathie, manuele therapie E.S., orthomanuele geneeskunde, craniosacraaltherapie, haptotherapie en ontspannings- en ademhalingstherapie van Dixhoorn. 1. fysiotherapie: fysiotherapeut en de specialistische fysiotherapeuten die zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (dit zijn de kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, geriatrisch fysiotherapeut en de manueel therapeut); 2. oedeemtherapie: oedeemtherapeut of huidtherapeut. De oedeemtherapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. De huid therapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP); 3. oefentherapie Cesar/Mensendieck: oefentherapeut Cesar/Mensendieck en de specialistische oefentherapeuten die zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP) (dit zijn de kinder- en psychosomatisch oefentherapeut); 4. ergotherapie: ergotherapeut. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan geldt een lagere vergoeding per behandeling (zitting). 5. alternatieve bewegingstherapieën: een door ons aangewezen zorgaanbieder. U vindt de aangewezen zorgaanbieders op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet. Waar mag de zorg worden verleend: de zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend. Wordt de zorg onder Omschrijving punt 1 tot en met 4 verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen contract hebben gesloten? Dan worden de kosten per behandeling (zitting) vergoed tot maximaal 80% van de gemiddeld gecontracteerde tarieven zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Kijk voor meer informatie in artikel 2 van deze verzekeringsvoorwaarden. Het totale budget beweegzorg bedraagt: maximaal per kalenderjaar voor alternatieve bewegingstherapieën geldt een maximum vergoeding van 45 per dag. Bijzonderheden: Jonger dan 18 jaar: 1. niet-chronische aandoeningen: u hebt recht op vergoeding van de kosten van (kinder)fysiotherapie en (kinder)oefentherapie Cesar/Mensendieck vanaf de negentiende behandeling. De eerste achttien behandelingen zijn opgenomen in de zorgverzekering; 18 jaar en ouder: 2. chronische aandoeningen: u hebt recht op vergoeding van de kosten van de eerste twintig behandelingen tot maximaal uw budget. Vanaf de 21e behandeling hebt u recht op vergoeding van de kosten vanuit de zorgverzekering. Hiervoor is vooraf een verwijzing van uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en onze toestemming vereist. Deze chronische aandoeningen zijn vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 6 Algemeen gedeelte

7 U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). 3. niet-chronische aandoeningen: u hebt recht op vergoeding van de kosten van de behandelingen tot maximaal uw budget. U krijgt in dit geval geen vergoeding uit de zorgverzekering (uw aandoening komt niet voor in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie). 4. bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie vanaf 18 jaar: vergoeding van de kosten van bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie geldt vanaf de tiende behandeling. De eerste negen behandelingen komen ten laste van de zorgverzekering; 5. vergoeding van ergotherapie geldt vanaf het 11e uur. De eerste 10 uur komen ten laste van de zorgverzekering; 6. u hebt geen recht op behandelingen die niet als Beweegzorg worden beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn: - arbocuratieve of re-integratietrajecten; - behandelingen en behandelprogramma s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie, fysiofitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining; 7. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, schoolpsychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoorbeeld een persoonsgebonden budget. PREVENTIE Een budget voor preventie bestaande uit: Artikel 5. Cursussen - cursussen tijdens de zwangerschap ter voorbereiding op de bevalling georganiseerd door een thuiszorgorganisatie, een kraamcentrum, een verloskundige(praktijk) of verzorgd door een yogadocent die lid is van de Vereniging Yogaleerkrachten Nederland (VYN); - cursussen die erop zijn gericht te leren omgaan met een ziekte of aandoening, zoals astma, COPD, diabetes, gewrichtsaandoeningen, kanker-, hart- en vaatziekten georganiseerd door een patiëntenvereniging die lid is van of aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of een thuiszorgorganisatie; - cursussen omgaan met dementie georganiseerd door een thuiszorgorganisatie, de GGD of een GGZ instelling; - cursus Eerste hulp bij ongelukken (EHBO) door een organisatie die werkt volgens de richtlijnen van het Oranje Kruis. Kijk voor het cursusaanbod bij u in de buurt op - reanimatiecursus door een instructeur of instelling die gecertificeerd is door de Nederlandse Reanimatieraad (NRR). Kijk voor de patiëntenverenigingen op Onder het kopje NPCF vindt u een link onze leden. Artikel 6. Leefstijl Check integrale medische Leefstijl Check met als doel het voorkomen of vroegtijdig opsporen van ziekten en aandoeningen gevolgd door een advies. De check bestaat uit de volgende onderzoeken: - algemene vragenlijst over uw gezondheid; - meten bloeddruk, buikomvang en BMI (Body Mass Index); - bloedonderzoek: cholesterol en glucose; - urineonderzoek: eiwit, bloed en glucose; - longfunctietest; - audiologische screening; - visusonderzoek; - fietstest; - persoonlijk leefstijlgesprek met een leefstijlcoach; - schriftelijke eindrapportage met een advies en de uitslag van de onderzoeken. Verzekeringsvoorwaarden VGZ MiX Aanvullende Verzekering

8 een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders kunt u vinden op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is gecontracteerd? Dan vergoeden wij de kosten niet. Bijzonderheden: u hebt geen recht op vergoeding van de kosten als de Leefstijl Check onderdeel is van het Preventief Medisch Onderzoek van werkenden (PMO) volgend uit de Arbeidsomstandighedenwet. Artikel 7. Gewichtsconsulent voedingsadviezen en bewegingsvoorlichting aan gezonde mensen met gewichtsproblemen. Als uw overgewicht een medische of psychische oorzaak heeft, of als er sprake is van extreem overgewicht, zal de gewichtsconsulent u doorverwijzen naar een diëtist. gewichtsconsulent, die aangesloten is bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN). Op kunt u een gewichtsconsulent bij u in de buurt zoeken. Artikel 8. Sport Medisch Advies behandelingen, consulten en sportkeuringen. sportarts die werkzaam is bij een sportmedische instelling die is aangesloten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Artikel 9. Zorg voor vrouwen in de overgang voorlichting aan, advisering en begeleiding van vrouwen in de overgang. verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in advies op het gebied van vrouwen en hormonen. Artikel 10. Griepvaccinatie vaccinatie ter voorkoming van griep, de griepprik. In overleg met de werkgever wordt eenmaal per jaar een datum afgesproken. De werkgever stelt binnen zijn bedrijf een ruimte beschikbaar. Wie mag vaccinatie verzorgen: een door ons in te huren verpleegkundige. 8 Algemeen gedeelte

9 Artikel 11. Preventieve vaccinaties en geneesmiddelen in verband met vakantie voor vakantie in het buitenland noodzakelijke consulten, vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen ter voorkoming van: hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, (meningococcen)meningitis, rabiës of malaria, tuberculose, Japanse encefalitis of tekenencefalitis. vaccinatiebureaus en huisartsenpraktijken met een (huis)arts die een LCR- en gele koorts-registratie heeft. De zorgaanbieders met een LCR-registratie vindt u op de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering ( U ziet op deze website ook of uw arts een gele koorts-registratie heeft. De vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen mogen rechtstreeks door deze vaccinatiebureaus en huisartsenpraktijken geleverd worden. Apotheekhoudende huisartsen en apotheken mogen deze middelen op voorschrift van de vaccinatiebureaus en huisartsenpraktijken leveren. Het totale budget voor preventie bedraagt: maximaal 750 per kalenderjaar. DIEETADVISERING Artikel 12. Dieetadvisering voorlichting zoals diëtisten die plegen te bieden met een medisch doel over voeding en eetgewoonten. Vanuit de zorgverzekering hebt u aanspraak op 3 uur dieetadvisering. De vergoeding vanuit de aanvullende verzekering is een aanvulling daarop. Hebt u diabetes mellitus type 2, COPD (chronisch obstructieve longziekte) of een verhoogd vasculair risico en ontvangt u hiervoor zorg via een zorgprogramma zoals omschreven in artikel 12 van onze zorgverzekering. Dan wordt de dieetadvisering voor deze en gerelateerde aandoeningen via dit zorgprogramma geleverd en hebt u geen recht op de vergoeding uit dit artikel. diëtist. Een overzicht van de door ons gecontracteerde diëtisten vindt u op onze website. Wordt de zorg verleend door een diëtist waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan worden de kosten per behandeling vergoed tot maximaal 80% van de gemiddeld gecontracteerde tarieven zoals deze voor dieetadvisering zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Kijk voor meer informatie in artikel 2 van deze verzekeringsvoorwaarden. Waar moet de zorg plaatsvinden: de zorg moet worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Op medisch voorschrift kan deze zorg ook thuis worden verleend. Vergoeding: maximaal 500 per kalenderjaar. Verzekeringsvoorwaarden VGZ MiX Aanvullende Verzekering

10 PSYCHOLOGISCHE ZORG Artikel 13. Mindfulness bij burn-out klachten een tegemoetkoming in de kosten van een 8 weekse training Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) of Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij deze therapieën wordt de wetenschappelijke kennis uit de medische biologie en psychologie gecombineerd met meditatie en yoga. mindfulnesstrainer aangesloten bij de beroepsvereniging VMBN (Vereniging Mindfulness Based Nederland) en vallend onder categorie 1. U kunt deze trainers vinden op de website van deze vereniging ( Vergoeding: maximaal 350 per kalenderjaar. Indicatie: burn-out klachten. Verwijsbrief nodig van: huisarts, bedrijfsarts. VERZUIM Artikel 14. Huishoudelijke hulp 1. het bieden van huishoudelijke hulp aan u, als u een huishoudelijke hulpvraag hebt, omdat u of uw partner op dat moment tijdelijk is uitgevallen door bijvoorbeeld ziekte, een ongeval of een ziekenhuisopname; 2. het bieden van huishoudelijke hulp aan u om herstel van uw letsel te bevorderen. Op het moment van aanvragen van huishoudelijke hulp wordt een hervatting van de werkzaamheden binnen drie maanden verwacht. De huishoudelijke hulp omvat de algemene organisatie van het huishouden, zoals de gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden, de maaltijdverzorging, de opvang van uw huisgenoten en het halen van de boodschappen. De hulp wordt geleverd op uw woonadres, zoals dat bij ons bekend is. Het doel van de huishoudelijke hulp is: - het voorkomen van verzuim bij calamiteiten in de gezinssituatie; - bevordering van herstel van letsel. De hulp wordt geboden in blokken van ten minste 3 uur per dag. Dit betekent maximaal 10 blokken van 3 uur. De hulp dient in een periode van maximaal 10 weken ingepland te worden. Wie mag de huishoudelijke ondersteuning bieden: een door ons gecontracteerde organisatie. De hulp kan op werkdagen van uur tot uur worden ingezet. Weekenden en feestdagen zijn uitgesloten. Maakt u geen gebruik van een door ons gecontracteerde organisatie? Dan vergoeden wij de kosten niet. Indicatie: tijdelijke uitval met als gevolg verzuim, van u als werknemer door ziekte, een ongeval of een ziekenhuisopname van u of uw partner, waarbij een herstel binnen drie maanden is te verwachten. 10 Algemeen gedeelte

11 Aan te vragen door: uw direct leidinggevende of een personeelsfunctionaris van uw werkgever. De aanvraag moet voorzien zijn van: - uw klantnummer, naam, adres, woonplaats, geboortedatum; - het telefoonnummer waarop u bereikbaar bent; - een korte beschrijving van de indicatie/situatie. Vergoeding: eenmaal per kalenderjaar maximaal 30 uur. Bijzonderheden: 1. uw leidinggevende of een personeelsfunctionaris kan een sturen naar: vgz.werkgeversdesk@vgz.nl met daarin de volgende gegevens: naam, adres en woonplaats, klantnummer en telefoonnummer van de werknemer. Bellen kan tijdens kantooruren, telefoonnummer: ; 2. de huishoudelijke ondersteuning wordt binnen 3 werkdagen (mits gemeld bij ons voor uur en wij ook voor dit tijdstip contact hebben gehad met u) na aanmelding bij ons geboden bij u thuis, tenzij hulp op een later tijdstip gewenst is; 3. u hebt geen aanspraak op huishoudelijke hulp als de tijdelijke uitval verband houdt met een chronische aandoening; 4. de zorg wordt vooraf voor de hele periode ingepland; 5. onder huishoudelijke hulp wordt niet verstaan verpleegkundig dan wel medisch handelen of lichamelijke verzorging; 6. de huishoudelijke hulp wordt alleen geboden in Nederland. Artikel 15. Taxivervoer taxivervoer tussen uw woon- en verblijfplaats en uw werklocatie voor zover vervoer per openbaar vervoer of eigen auto om medische redenen niet mogelijk is. Wie mag het vervoer verzorgen: een door ons gecontracteerde vervoerder. Maakt u geen gebruik van een door ons gecontracteerde vervoerder? Dan vergoeden wij de kosten niet. Aan te vragen door: uw direct leidinggevende of een personeelsfunctionaris van uw werkgever. Toestemming: u hebt vooraf onze toestemming nodig. De aanvraag moet vergezeld gaan van een verklaring van uw leidinggevende of een personeelsfunctionaris waaruit blijkt dat openbaar vervoer of eigen vervoer niet mogelijk is in verband met een ernstige beperking van de mobiliteit. U vindt het aanvraagformulier woon-werkvervoer op onze website. Vergoeding: maximaal 350 per kalenderjaar. Verzekeringsvoorwaarden VGZ MiX Aanvullende Verzekering

12 voor meer informatie en contactgegevens D