UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET COMPOSIETVULLINGEN

Transcriptie

1 Academiejaar UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET COMPOSIETVULLINGEN Charlotte Van Belle Promotor: Prof. Dr. De Moor Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2

3

4 Academiejaar UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET COMPOSIETVULLINGEN Charlotte Van Belle Promotor: Prof. Dr. De Moor Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS ii

5 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. Datum Van Belle Charlotte Prof. Dr. Roeland De Moor iii

6 Inhoudstafel ABSTRACT...1 INLEIDING...2 METHODOLOGIE...4 RESULTATEN ANATOMIE, FYSIOLOGIE EN HET BELANG VAN EEN CORRECT GEVORMD CONTACTPUNT CONTACTPUNTSTERKTE METEN VAN DE DE STERKTE VAN HET CONTACT FACTOREN DIE PCS BEÏNVLOEDEN VARIABELEN DIE DE UITBOUW VAN EEN CONTACTPUNT MET COMPOSIET BEÏNVLOEDEN TYPE COMPOSIET Inleiding Onderverdeling van composiet op basis van vulstofgehalte en korrelgrootte Condenseerbaar of packable composiet Onderverdeling op basis van consistentie Ormoceren MATRIXSYSTEMEN EN INTERDENTALE SEPARATIETECHNIEKEN Matrixsystemen Metalen of transparante matrixband Separatietechnieken POLYMERISATIEKRIMP VUL- EN BELICHTINGSTECHNIEKEN INSERTS, DIRECTE EN INDIRECTE INLAYS Keramische inserts Directe composietinlays Indirecte composietinlays IDEALE TANDISOLATIE - RUBBERDAM ALTERNATIEVEN PROGNOSE...34 DISCUSSIE...35 BESLUIT...38 REFERENTIES...40 iv

7 Abstract Door de verhoogde eisen qua esthetiek, de nood aan een meer weefselbesparende preparatietechniek en de groeiende, al dan niet gegronde, bezorgdheid rond het kwikgehalte van amalgaam stijgt de vraag naar klasse II vullingen in composiet. Eén van de belangrijkste oorzaken van faling in deze composietrestauraties is het ontbreken van een degelijk contactpunt. Dit contactpunt vermijdt voedselimpactie, plaqueretentie, parodontale problemen, cariës, beschermt de interdentale papil, maakt een optimale interdentale reiniging mogelijk en voorkomt migraties van de tanden. Het is daarom belangrijk goed te begrijpen wat een ideaal contactpunt is, hoe het evolueert, hoe het vervaardigd wordt, welke factoren de uitbouw van dit contactpunt beïnvloeden en wat de prognose is. Voor deze literatuurstudie werden 57 artikels geselecteerd op basis van relevantie en validiteit. Aan de hand van deze artikels kan men besluiten dat het contactpunt een zeer variabel gegeven is en enorm verschilt tussen verschillende individuen, maar ook binnen één individu. We weten wel dat meerdere factoren het uitbouwen van een contactpunt in composiet beïnvloeden, namelijk de operator, het type composiet,de matrixsystemen en interdentale separatietechnieken, de polymerisatiekrimp, de vul- en belichtingstechniek, het gebruik van inserts of inlays en de isolatiemethode. Het is aan te bevelen lichtuithardend compactgevuld hybride composiet, een, bij voorkeur voorgecontoureerde, matrix met geringe dikte, een wig en een separatiering te gebruiken. Alle maatregelen om de polymerisatiekrimp te compenseren dienen gerespecteerd te worden en er moet rekening gehouden worden met de techniekgevoeligheid van composiet. Dit wil zeggen dat de aanbevelingen van de fabrikant nauwkeurig gevolgd moeten worden en in een zo droog mogelijk werkveld moet gewerkt worden, bij voorkeur onder rubberdam. 1

8 Inleiding Reeds meer dan 100 jaar is amalgaam, door zijn duurzaamheid, hoge (druk)sterkte en minder kritische techniekgevoeligheid dan composiet, het posterieur vulmateriaal bij uitstek. In een literatuurstudie van Roulet (1997) wordt zelfs een overlevingsduur tot 20 jaar beschreven. 41 De veranderde eisen qua esthetiek, de groeiende, al dan niet gegronde, bezorgdheid rond het kwikgehalte van amalgaam en de nood aan een meer weefselbesparende preparatietechniek, deden echter de vraag naar composietvullingen in klasse I en II caviteiten toenemen. Een vergelijkbare overleving van amalgaam en composiet restauraties wordt vandaag door sommigen beschreven na 5 en 10 jaar. 35 Het vervaardigen van een goede composietvulling is niet zo eenvoudig als het op het eerste zicht lijkt. Eind jaren 70 werden reeds artikels gepubliceerd over de techniekgevoeligheid van composietrestauraties en het belang van een goede matrix. 17,19 Composiet is immers een materiaal dat door zijn consistentie vóór verharding anders gemanipuleerd dient te worden dan amalgaam. Deze zachtere consistentie laat niet toe dit materiaal op dezelfde manier driedimensionaal aan te condenseren. Bij de nieuwste generaties composieten blijft men verder modificeren om de mechanische eigenschappen zo optimaal mogelijk te krijgen. Opdat de klinische eigenschappen in vivo dit ook zouden zijn, moet nog steeds uiterst veel aandacht besteed worden aan de techniek bij het plaatsen van het materiaal. Eén van de vereisten hierbij is het creëren van een ideaal contactpunt. Het uitbouwen van een goed contactpunt bij amalgaamrestauraties is eenvoudiger. Hier verkrijgt men een stevig contactpunt als resultaat van het condenseren van het amalgaam in combinatie met een goed matrixsysteem en wiggen. De visco-elastische eigenschappen van tandheelkundige composieten maken dit onmogelijk. Men kan dus niet zomaar dezelfde matrix-systemen gebruiken voor een composiet- als voor een amalgaamrestauratie. Het aanpassen van de eigenschappen van het composietmateriaal kan hier eventueel een oplossing bieden. In dit literatuuronderzoek wordt eerst en vooral het begrip contactpunt nader besproken. Voor de vervaardiging is een goed begrip van de anatomie en functie van een contactpunt noodzakelijk. Hoe ziet een fysiologisch contactpunt er uit? Hoe 2

9 gedraagt het zich gedurende een etmaal en welke factoren beïnvloeden de registratie van mogelijke veranderingen? Vervolgens wordt nagegaan welke factoren al dan niet een invloed hebben op de uitbouw van een contactpunt in composietrestauraties en hoe de practicus na de behandeling het contactpunt kan beoordelen. Op die manier zal bepaald worden welke de beste methoden en materialen zijn om een optimaal contactpunt te creëren, en zo de kwaliteit en levensduur van de composietrestauratie positief te beïnvloeden. 3

10 Methodologie Voor dit literatuuronderzoek ging ik uit van volgende vraagstelling: Hoe vervaardigt men een ideaal contactpunt bij composietrestauraties? Om een zekere basis te hebben vinden voor mijn zoektocht begon ik op waar ik de zoekterm contactpunten in composiet ingaf. Zo vond ik een hoofdstuk uit het Praktijkboek tandheelkunde van J.D. Scholtanus (2005). 46 Hierop baseerde ik mij voor mijn verdere zoektocht op PubMed. Door alle stappen bij het vervaardigen van een composietrestauratie te overlopen ging ik na welke een mogelijke invloed hebben op het vervaardigen en beoordelen van een contactpunt. Van het al dan niet plaatsen van een rubberdam, het gebruikte composiet en de gebruikte matrix, tot de vul- en polymerisatietechniek, om zo de meest ideale technieken en materialen er uit te halen. Als MeSH-termen vond ik Composite Resins, Dental Restoration Failure, Rubber dams en Matrix Bands. Andere alternatieve zoektermen, die ik grotendeels afleidde uit het het hoofdstuk van Scholtanus (2005), maar ook uit andere artikels, waren Proximal Contact Tightness, Contact Point, (Ap)proximal Contact, wedging, rubberdam, incremental technique, proximal wear (rate), attrition, en polymerization shrinkage. 46 Telkens werden Dental Journal en als limits ingesteld. Deze laatste omdat pas in de jaren 70 de huidige composieten ontwikkeld werden die polymeriseren door zichtbaar licht. De enige uitzondering hierop is het artikel van Bowen (1965). 3 Dit leverde een 900-tal artikels op. Hieruit werden, aan de hand van samenvattingen en eventueel reeds beschikbare volledige artikels, deze gekozen die relevant zijn voor dit literatuuronderzoek. Een en ander werd ook gevonden via referenties uit de geselecteerde literatuur, of via de related articles in PubMed. Voor de theorie rond composiet en composiet restauraties raadpleegde ik het hoofdstuk Composieten uit de cursus Tandheelkundige matermaterialen I (2006) van Prof. Dr. R.M.H. Verbeeck en het gelijknamige hoofdstuk uit de cursus Restauratieve tandheelkunde van Prof. Dr. R.J. De Moor (2007). 11,53 De geselecteerde artikels werden onderworpen aan een checklist voor de validiteit van onderzoeken. Er werd rekening gehouden met de hiërarchie van de kwaliteit van de wetenschappelijke bron van de informatie zoals beschreven door Prof. Dr. Vanobbergen (2008). 51 Bij voorkeur werd gekozen voor reviews en Randomized 4

11 Clinical Trials (RCT). Speciale aandacht werd hierbij besteed aan interne validiteit, beschrijving van populatie en interventie en reproduceerbaarheid. Voor de volledigheid werden ook artikels met een lagere bewijskracht opgenomen in het literatuuronderzoek. Uiteindelijk geraakten 57 artikels door deze selectieprocedure. 5

12 Resultaten 1. Anatomie, fysiologie en het belang van een correct gevormd contactpunt Een contactpunt kan men definiëren als de regio op het mesiale of distale vlak van een tand dat de buurtand in de boog raakt. 60 Onder een ideaal contactpunt verstaat men een contactpunt dat zich op 1/3 van de kroonlengte vanaf het occlusaal vlak bevindt en convex is, zowel in vestibulo-palatale als in cervico-occlusale richting. Het vermijdt voedselimpactie, plaqueretentie, parodontale problemen, cariës, beschermt de interdentale papil, maakt een optimale interdentale reiniging mogelijk en voorkomt migraties van de tanden. 46 De anatomie van de kroon ter hoogte van het interdentale gedeelte hangt grotendeels af van de interdentale afstand tussen twee buurtanden ter hoogte van de gingiva, en de hoogte van de kroon. Wanneer de afstand tussen beide tanden groot is en de klinische kroon kort is zal de proximale contour meer convex zijn, en omgekeerd. 25 Het is belangrijk op te merken dat zowel te sterke als te zwakke contactpunten schadelijk zijn voor het gebit. Twee types contactpunten moeten onderscheiden worden, namelijk deze bij jonge mensen, en bij oudere mensen. De eerstgenoemde zijn bol of zeer convex in de vestibulo-palatale richting en omvatten een meer beperkte contactzone (contactpunt). De laatstgenoemde zijn meer afgeplat met meer uitgebreide contactzones (contactvlak) als gevolg van slijtage door kauwfunctie en mesialisatie. 5 Tijdens het kauwen worden krachten uitgeoefend op de tanden. Deze krachten worden vervolgens overgebracht op de buurtanden en het parodontaal ligament zodat de tanden en het parodontaal ligament beschermd worden tegen te grote krachten. Door deze krachten gaan tanden bewegen in de tandboog en het glazuur van naburige tanden tegen elkaar schuren wat leidt tot slijtage van dit glazuur en het vormen van een contactvlak. De vorm, grootte en plaats van dit vlak varieert naargelang de interproximale anatomie van beide tanden, en naargelang het contactvlak zich mesiaal of distaal van de tand bevindt. 15 6

13 2. Contactpuntsterkte 2.1 Meten van de de sterkte van het contact In de praktijk kan men volgens de United States Public Health System criteria (USPHS) de contactsterkte meten door middel van dental floss (Ryge, 1980). 42 Deze moet met een klik door het contactpunt kunnen gebracht worden. Wanneer de draad er te gemakkelijk door gaat is het contact te zwak en zal er voedselretentie ontstaan in de interdentale ruimte. Wanneer men de draad er moeilijk door krijgt, is het contact te sterk en zal migratie van de tanden plaatsvinden, zal de patiënt niet in staat zijn deze interdentale zone voldoende te reinigen en het parodontium schaden door de grote kracht die gebruikt moet worden om de flosdraad door het contactpunt te krijgen. Het spreekt voor zich dat kleine verschillen in contactsterkte met deze techniek niet geregistreerd kunnen worden. Om de contactsterkte objectief te kunnen meten werd in de Universiteit van Heidelberg een meetinstrument ontwikkeld: De Tooth Pressure Meter (TPM). 15 Dit toestel geeft betrouwbare resultaten weer, maar kalibreren is noodzakelijk om meer reproduceerbare resultaten te verkrijgen. 31 De proximale contactsterkte (PCS: proximal contact strength) wordt geregistreerd door een 0,05 mm dikke matrixstrip, die tussen het contactpunt geplaatst wordt (1), onmiddellijk na plaatsing langs occlusaal van tussen het contactpunt te verwijderen. De frictie die ontstaat bij het verwijderen van de strip wordt gemeten en de maximale frictie stelt de PCS voor (2). De relatieve beweging van de strip ten opzichte van de tand wordt gemeten met een metalen pin (3) die een beweging maakt, parallel aan de beweging van de metaalstrip (Fig. 1). 15 7

14 Fig. 1: Principe van de Tooth Pressure Meter: 1. Houder met de matrixband tussen de twee tanden geplaatst. 2. Meting van de kracht. 3. Registratie van de beweging van de matrixband ten opzichte van de tand Bron: Loomans et al., 2005; Loomans et al.,

15 2.2 Factoren die PCS beïnvloeden Het gebit moet dagelijks enorme krachten opvangen. Om dit te doen, zonder te breken, zijn ze omringd door een parodontaal systeem dat toelaat dat de tand beweegt in zijn alveole om zo als het ware als schokdemper te dienen. Deze bewegingen hebben als resultaat dat ook de sterkte van het contactpunt niet constant blijft. Zelfs binnen de mond varieert de sterkte tussen de verschillende tanden: de Proximale Contact Sterkte (PCS) neemt toe van het contactpunt tussen hoektand en premolaar naar dat tussen tweede premolaar en eerste molaar om dan weer af te nemen tussen eerste en tweede molaar. Ze is ook significant lager in de maxilla. Tijdens het kauwen worden de tanden in hun aveoles gedrukt en tegen of weg van elkaar gedrukt. In de posterieure zones neemt de sterkte minder toe dan in de anterieure zones, en dit kan waarschijnlijk ook nog varieren volgens de voorkeur voor een bepaalde kauwzijde. In de mandibula neemt de sterkte af tussen 8 uur s morgens en 12 uur s middags, en in de maxilla neemt deze toe tussen 8 uur s morgens en 5 uur in de namiddag. Dit kan toegewezen worden aan het herhaaldelijk klemmen in maximale occlusie gedurende de dag, maar aangezien deze resultaten een verschillende trend vertonen dan bij kauwen, is het mogelijk dat andere mechanismen, zoals vermoeidheid van het parodontaal ligament en veranderingen in visco-elastische eigenschappen door het hartritme, hier ook voor verantwoordelijk zijn. 15 De sterkte van de contactpunten varieert ook naargelang de patiënt een zittende of staande houding aanneemt. Wanneer de patiënt 2 uur neerligt zullen de contactpunten minder strak zijn dan in rechtstaande positie, en wanneer de patiënt dan weer twee uur rechtstaat worden de contacten weer strakker. Hiervoor zijn verschillende verklaringen mogelijk: Ten eerste is er de invloed van de zwaartekracht op de positie van de tanden, invloed van de zwaartekracht op het cardiovasculair stelsel en dus op de druk in de bloedvaten en de doorbloeding van het parodontaal ligament, en ten tweede de variatie in kracht en frequentie van de occlusale belasting bij verandering van houding. Het klinische gevolg hiervan is dat de evaluatie van de strakheid van een contactpunt na een restauratie in rechtopzittende positie zou moeten gebeuren. Echter, een contactpunt dat op deze manier, na een lange zitting, positief wordt geëvalueerd, 9

16 kan te strak worden nadat de patiënt zich weer enige tijd in rechtopstaande positie bevindt. 47 Een andere factor die invloed heeft op de sterkte van het contactpunt is bruxisme. Hoe groter de contractiekracht van de masseter, hoe groter de sterkte van het contactpunt, en dit zowel in de mandibula als in de maxila. De kracht van de masseter wordt uitgedrukt in % MVC, de maximale vrijwillige contractiekracht van de masseter. In rust is de sterkte groter in de mandibula dan in de maxilla, maar bij klemmen, en dus grotere krachten van de masseter, meet men een sterker contactpunt in de maxilla dan in de mandibula (fig. 2). 34 Andere factoren die een invloed kunnen hebben zijn grootte van de kaken, de leeftijd, extracties, malpositie van de tanden en de transseptale vezels. 25 De proximale contactsterkte is dus een zeer variabel, multifactorieel fysiologisch verschijnsel. 10

17 3. Variabelen die de uitbouw van een contactpunt met composiet beïnvloeden 3.1 Type composiet Inleiding Een composietmateriaal is een materiaal dat bestaat uit een combinatie van twee of meer verschillende materialen, die ieder als een afzonderlijke entiteit aanwezig zijn in het materiaal. De tandheelkundige composieten bestaan uit een organische polymeermatrix, meestal BIS-GMA of UDMA, als continue fase, opgevuld met een anorganische vulstof. Deze vulstof wordt meestal gemaakt uit SiO 2, glas of een glasachtig materiaal. Deze componenten worden zodanig gecombineerd dat het eindproduct over bepaalde gunstige eigenschappen van beide componenten zou beschikken. 53 De eerste composieten werden in de jaren 60 op de markt gebracht, nl. het bisfenol A glycidylmethacrylaat van Bowen. 3 Oorspronkelijk waren dit poedervloeistofcomposieten, maar deze werden snel vervangen door twee-pasta-systemen. Deze zelfpolymeriserende composieten werden al snel vervangen door lichtuithardende composieten. Eind jaren 70 ontstond een polymerisatietechniek door middel van ultraviolet licht, maar deze werd snel vervangen door een systeem met zichtbaar licht. Deze licht-polymeriserende composieten zijn meer slijt- en kleurvast dan de zelf-polymeriserende composieten, dankzij het gebruik van kleinere vulstofpartikels. Ook worden minder luchtbellen ingesloten doordat het composiet niet meer gemengd moet worden. Vervolgens ging men wijzigingen aanbrengen in de vulstof en de polymerisatietechniek. Het type, de grootte en de vorm van de vulstof bepalen een groot aantal eigenschappen, zoals de sterkte, de polijstbaarheid, de thermische eigenschappen en de radiopaciteit. De vulstofgraad bepaalt de slijtage en de hoeveelheid krimp bij verharding Onderverdeling van composiet op basis van vulstofgehalte en korrelgrootte Op basis van het vulstofgehalte en de korrelgrootte kan men de composieten als volgt indelen: 53 11

18 1. Traditionele composieten: Deze composieten op basis van een macrovulstof, namelijk gemalen kwarts of glas, hebben een gemiddelde korrelgrootte tussen 10 en 30 µm. Deze bezitten goede mechanische en fysische eigenschappen, maar minder goede esthetische eigenschappen. Ze hebben een mat oppervlak, kunnen moeilijk of niet gepolijst worden en hebben een geringe slijtageweerstand. 2. Microfijne composieten: Deze bevatten een microfijne vulstof, uitsluitend bestaande uit colloïdaal silicicumdioxide. Bij homogene microfijne composieten wordt dit rechtsreeks aan de oligomeer/monomeer fase toegevoegd. Bij de heterogene wordt het als complexe vulstof toegevoegd, waardoor men een hoger vulstofgehalte kan verkrijgen, nl. Van 32 tot 50 volumeprocent of ongeveer 50 tot 60 gewichtsprocent. In tegenstelling tot de traditionele composieten kunnen deze door de kleine vulstofpartikels zeer goed gepolijst worden. 3. Hybride composieten: Deze bevatten zowel macrovulstof als colloïdaal SiO 2. De deeltjesgrootteverdeling is dus minstens bimodaal. Bij de composieten met multimodale korrelgrootteverdeling combineert men fracties van macrovulstof met een verschillende gemiddelde korrelgrootte. Deze zijn complementair waardoor kleinere deeltjes de ruimte tussen de grotere deeltjes kunnen opvullen en een hoge pakkingsdichtheid bekomen kan worden bij een hoog vulstofgehalte. Het organisch vulstofgehalte kan bij hybride composieten oplopen tot meer dan 70 volume procent. Men kan verder onderscheid maken tussen half gevulde (50 tot 60 volumeprocent) en compact gevulde (60 tot 70 volumeprocent) 4. Microhybride, nanogevulde en nanohybride composieten: Microhybride composieten bevatten partikels die klein genoeg zijn om even goed polijstbaar te zijn als microfijne composieten, maar groot genoeg om een hoge vullingsgraad te bereiken, waardoor ze sterker zijn. 12 Nanogevulde composieten bestaan uit nanomeer en nanoclusters en nanohybride composieten zijn hybride composieten met nanovullers als geprepolymeriseerde vulstof. De klinische 12

19 eigenschappen van de hybride en nanohybride composieten zijn bevredigend en niet significant verschillend van elkaar na 4 jaar (Tabel 1). 22 Type composiet Gemiddelde grootte vulstof (µm) Volume% vulstof Slijtageweerstand Breukweerstand Polijstbaarheid Microfijn E M E Hybride M/G E G Microhybride E E G Tabel 1: Classificatie en fysische eigenschappen van composieten met verschillende partikelgrootte en percentage van de vulstof. E: Excellent; G: Goed; M: Matig; S: Slecht Bron: Deliperi et Bardwell (2002). 12 Posterieure composietvullingen worden dus best gemaakt met hybride composieten. Zowel halfgevulde als compactgevulde komen hiervoor in aanmerking, waarbij de voorkeur gaat naar compactgevulde. Aangezien composiet krimpt (gemiddelde volumetrische krimp varieert tussen 2 en 3%) 53 wordt de proximale vulling in laagjes opgebouwd. Hierbij streeft men er naar het aantal gebonden vlakken te beperken tot twee. Ook al voelen compactgevulde composieten hybride composieten stug aan, ze blijven viscoelastisch, waardoor het driedimensionaal uitduwen van het vulmateriaal niet op dezelfde manier mogelijk is als bij amalgaam. Bij de uitbouw van het contactpunt zal het matrixsysteem daarom een zeer belangrijke rol spelen. Een typische faling van een klasse II composietrestauratie is open ruimte tussen de externe composietwand en de interdentale wand van de buurtand. Hetzelfde probleem geldt voor de microhybride composieten Condenseerbaar of packable composiet Zowel de polymerisatiekrimp als het feit dat composieten, door hun visco-elastische eigenschappen, niet gecondenseerd kunnen worden zoals amalgamen, vormen een obstakel voor het tot stand brengen van een behoorlijk contactpunt. Om toch een alternatief op de markt te brengen voor amalgaam gingen fabrikanten spelen met de samenstelling en eigenschappen van composiet, in de hoop een composiet te vervaardigen waarbij de vulstofdeeltjes net als bij amalgaam samengedrukt kunnen worden. Voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de term condenseerbaar composiet. Deze impliceert immers dat de dichtheid van het materiaal verhoogd kan 13

20 worden door het dichter bij elkaar brengen van de vulstofdeeltjes. Het gebruik van de term packable composite verdient dus in principe de voorkeur. 45 Toch ziet men dat in de literatuur de termen condensable en packable vaak door elkaar gebruikt worden. Condensable verwijst dan naar die composieten die zodanig gemodificeerd zijn dat ze gemakkelijker in de caviteit te drukken zijn en minder aan het gebruikte instrument kleven, maar wel nog steeds aan de wand van de caviteit. Een packable composiet bekomt men door de vulstof in beperkte mate te modificeren, en de viscositeit van de matrix te verminderen. Wanneer het materiaal echter te stijf is zal het zich moeilijker aanpassen aan de caviteitswanden, en wanneer de hoeveelheid vulstof te groot wordt resulteert dit in porositeiten en onvoldoende bevochtiging van de partikels door de matrix. 24 De mechanische eigenschappen van packable composiet verschillen daarenboven niet van deze van hybride composieten, waardoor de kans op breuk niet minder groot is. Het condenseren kan echter wel leiden tot het insluiten van luchtbellen, wat op zijn beurt de sterkte van het materiaal weer in gedrang brengt. Bij gebruik van een wat men vandaag als een goed matrixsysteem beschouwt, nl. een niervormige partiële metalen matrix in combinatie met een separatiering, zoals Palodent Matrix system (Darway, San Mateo, CA, USA) maakt het type composiet geen verschil op het al dan niet verkrijgen van een stevig contactpunt. Bij het Automatrix (Dentsply/Caulk, Milford, DE, VSA) of Lucifix (Hawe Neos Dental, Gentilno, Switzerland) systeem, daarentegen, zijn de resultaten beter voor de meer packable composieten zoals P60 (3M, St. Paul, MN, USA). 38,45 Deze matrixsystemen worden verder in detail beschreven op p. 17 en verder. Men kan besluiten dat het gebruik van condenseerbare of, beter gezegd, packable composieten geen meerwaarde geeft, in vergelijking met niet-packable composieten, wanneer deze op de juiste manier geplaatst worden, namelijk in laagjes. 8 Op deze vultechniek wordt verder ingegaan vanaf p Onderverdeling op basis van consistentie Volgens Jackson en Morgan (2000) kan men de composieten beter indelen volgens hun consistentie, zoals dat bij afdrukmaterialen gedaan wordt; Light-body composieten zijn de zogenaamde flowable composieten met een lage viscositeit. Tot de medium-body composieten behoren de microfijne en hybride composieten, die 14

21 een middelmatige viscositeit hebben. Het gemak waarmee de midium body composieten geplaatst kunnen worden, en de mate waarin ze aan het instrument kleven kan nogal variëren. De packable composieten behoren dan weer tot het heave-body type, en hebben een hoge viscositeit. Volgens fabrikanten vertonen heavy body composieten minder polymerisatiekrimp, een betere verwerkbaarheid, verhardingsdiepte, slijtageweerstand en kleurstabiliteit. 20 Wanneer men de sterkte van het contactpunt vergelijkt tussen composieten van verschillende consistenties (laag, medium en hoog visceus) ziet men dat deze met een lage viscositeit significant zwakkere contactpunten voortbrengen dan deze met een gemiddelde of hoge viscositeit. 21 Deze composieten hebben een lagere dichtheid aan vulstof, om de lage viscositeit en grotere vloei te bekomen. Dit zorgt voor een hogere polymerisatiekrimp, wat hoogstwaarschijnlijk de minder stevige contactpunten veroorzaakt. 29 Hierbij moet ten eerste opgemerkt worden dat naast de sterkte van het contactpunt ook anatomie, ruwheid, de richting van de beweging en de eigenschappen van de flosdraad bepalen hoe vlot deze door het contactpunt gaat. Het is dus vanzelfsprekend dat het type flosdraad hier ook een rol bij speelt. Ten tweede mag men niet vergeten dat het gebruik van composieten met een hogere viscositeit het belang van een goede vultechniek, d.i. uitharding per laag van maximum 2mm, niet weg neemt. 21 Het gebruik van sectionele matrices, in combinatie met een separatie ring, in tegenstelling tot het gebruik van een circumferentiële matrix, in combinatie met een handinstrument, heeft daarenboven een veel belangrijkere invloed op het contactpunt dan de viscositeit van het composiet (zie p. 20 ) Ormoceren Een tiental jaar geleden kwam een alternatief voor de BIS-GMA composieten op de markt, namelijk de ormoceren. De monomeren van dit polymeer zijn langer dan deze van BIS-GMA, waardoor ze mogelijk de polymerisatiekrimp, slijtage en lekage van de composieten kunnen verminderen. De klinische eigenschappen, waaronder het contactpunt, verschillen echter niet van deze van traditionele composieten. 2 In deze studie vertonen de meeste composieten wel een significante vermindering van de kwaliteit van het contactpunt. Het verlies van materiaal door slijtage wordt hier 15

22 aangeduid als de belangrijkste oorzaak van de verandering van de anatomie en het contactpunt. 16

23 3.2 Matrixsystemen en interdentale separatietechnieken Matrixsystemen Om een contactpunt correct te reconstrueren moet het composiet in de juiste vorm gemodelleerd worden, om de oorspronkelijke anatomische vorm van de tand te na te bootsen. Aangezien er een open wand aanwezig is, dient de caviteit bekist te worden. Dit kan men enkel bereiken door middel van een matrixsysteem. Een goede matrix moet dus steun en vorm geven aan de restauratie tijdens plaatsen en uitharden. De klassieke matrixsystemen zijn gebaseerd op circumferentiële matrices. Voorbeelden hiervan zijn de de Siqveland Matrix Holder (Dentsply, Milford, DE, VSA), de AutoMatrix (Dentsply/Caulk), de Nyström (Dentatus, Hagerstn, Sweden) en de Tofflemire (Carl Martin, Solingen, Germany) (Fig. 2) Fig. 2: Links boven: Siqveland Matrix Holder (Dentsply); Links onder: Tofflemire Retainer; Rechts: AutoMatrix (Dentsply/Caulk). Bron: Voor amalgaamvullingen worden vaak niet voorgevormde of gecontoureerde matrixbanden gebruikt. Om de dikte van de matrix te compenseren wordt een wig geplaatst en een contactpunt in de matrix gebruneerd. Omdat amalgaam aangecondenseerd kan worden, kan de matrixband tegen de buurtand aangeduwd worden. Een veel voorkomende fout is dat deze matrixsystemen, die geschikt zijn voor amalgaamrestauraties, ook voor restauraties in composiet gebruikt worden. De consistentie van composiet verschilt hiervoor te sterk van amalgaam, en mede door de polymerisatiekrimp is een aangepast matrixsysteem een belangrijke vereiste. 17

24 Er is de dag van vandaag een uitgebreid gamma aan matrixsystemen beschikbaar op de markt. Deze kunnen als volgt ingedeeld worden: 1. Circumferentiële matrices: Deze matrixbanden zijn gemaakt uit metaal of kunststof, omvatten de kroon van de tand volledig en kunnen recht maar ook voorgevormd zijn. Voor circumferentiële matrixbanden gebruikt men de klassieke matrixhouders. Bij de matrixhouders met een rechthoekige opening voor de band zal men voorgevormde matrixbanden moeten gebruiken om de contour van de tand zo goed mogelijk te kunnen volgen. Rechte matrixbanden kunnen gebruikt worden bij matrixhouders met een driehoekige opening. De top van de driehoek wordt naar apicaal gericht zodat de matrixband op die plaats meer zal aansluiten Andere circumferentiële matrixsystemen, zoals de Automatrix (Dentsply/Caulk) en Lucifix (Kerr, Hawe) hebben geen matrixhouder nodig. (Fig. 3) Fig. 3: Links boven: Nyström matrixhouder met rechte en schuine opening; Rechts boven: voorgevormde metalen Tofflemire matrixbanden; Links onder: Lucifix transparante matrixbanden; Rechts onder: Automatrix systeem (Dentsply/Caulk). Bron: 2. Partiële matrices: Deze niervormige matrixbanden omvatten enkel de zone van en rond het contactpunt. De matrixband past cervikaal aan dankzij een wigje, dat ook voor de nodige separatie zorgt, en de juiste anatomie van het contactpunt wordt verkregen door een Ivory matrixhouder of een separatiering (Fig. 4). 18

25 Fig. 4: Respectievelijk van links naar rechts: het Contact Matrix (Danville materials) systeem, de Ivory matrixhouder en de Ivory matrixbanden. Bron: (Contact Matrix); (Ivory) Metalen of transparante matrixband De metalen matrices kunnen verder onderverdeel worden in de flexibele metalen matrices en de dead-soft matrices. Deze laatste brengen minder sterke contactpunten voort. Beide zijn vervaardigd uit roestvrij staal, maar de eerstgenoemde is resiliënter en stijver, terwijl de laatstgenoemde gemakkelijker vervormt, wat kan leiden tot een negatieve contour. 26 Een ander systeem dat beschikbaar is op de markt is de transparante matrixband met reflecterende wiggen. Door de reflecterende wiggen zou de richting van de krimp van composiet gecontroleerd zou kunnen worden. Men gaat hier uit van de veronderstelling dat composiet krimpt in de richting van het licht. Deze denkpiste heeft men echter ondertussen reeds verlaten. Er is ook geen statistisch significant verschil in de sterkte van het contactpunt tussen deze methode en deze met een metalen matrix met een houten wig. Een belangrijk voordeel van de metalen matrix is dat deze gemakkelijker is in gebruik. 6, Separatietechnieken Om de dikte van de matrixband en de polymerisatiekrimp te compenseren, moet de tand in zekere mate gesepareerd worden van zijn buurtand. Een (houten) wigje zorgt niet enkel voor deze nodige separatie, maar houdt de matrixband ook op zijn plaats, en zorgt voor een goede cervikale aansluiting van de matrixband. Men kan reeds een wigje plaatsen vóór het prepareren van de caviteit. Men spreekt dan over prewedging. Een andere methode om de dikte van de matrixband te compenseren is het uitoefenen van druk op de matrixband ter hoogte van het contactpunt met een handinstrument 19

26 tijdens het verharden van het composiet. Hiervoor werden speciale handinstrumenten ontwikkeld, waaronder de OptraContact (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein) (Fig. 5). De bijpassende OptraContact matrixband (Ivoclar Vivadent) zorgt echter voor problemen doordat deze gemakkelijk vervormt. 29 Fig. 5: OptraContact (Ivoclar Vivadent) handinstrument (links) en contactpunt na verharding met de OptraContact (Ivoclar Vivadent) (rechts). Bron: Varlan et al., Een derde instrument dat zorgt voor een separatie van de tanden is de separatiering. De separatiering geeft in combinatie met een partiële matrixband sterkere contactpunten dan wanneer men gebruik maakt van een circumferentiële matrix. 30,38 Wanneer men echter bij een MOD-restauratie gebruik maakt van twee partiële matrices zal men hetzelfde effect bekomen als bij een circumferentiële matrix, aangezien dan ook twee keer de dikte van de matrix overbrugd moet worden. Dit kan voorkomen worden door de distale en mesiale box afzonderlijk te vullen. 26 Een mogelijke verklaring voor de minder goede separatie door middel van wigjes is te vinden in het feit dat houten wigjes vocht, zoals bloed en speeksel opnemen, waardoor ze flexibeler worden en zich gaan aanpassen aan de natuurlijke anatomische contour van de tand, en dus minder gaan separeren. Separatieringen oefenen daarenboven een continue separerende kracht uit op het contactpunt, in tegenstelling tot het wigje dat slechts eenmaal in de interdentale zone geduwd wordt. 28 Na het restaureren met partiële matrices, in combinatie met de Palodent BiTine (Dentsply) of Contact Matrix System (Danville Materials, San Ramon, CA, USA) (zie Fig. 4) separatieringen meet men sterkere contactpunten dan vóór de behandeling. Tussen beide systemen is er geen significant verschil, en ook de ervaring van de practicus met partiële matrixsystemen zou hierin geen rol spelen. De Composi-Tight Gold (Garrison Dental Solutions, Spring Lake, MI, USA) separatiering brengt echter 20

27 significant stevigere contactpunten voort dan de andere twee systemen (Loomans et al., 2006) (Fig. 5). 26 Fig. 5: Links: Composi-tight Gold systeem (Garrison Dental Solutions); Rechts: Palodent systeem (Darway). Bron: Figuur 6 geeft weer hoe een sectionele matrix geplaatst wordt in combinatie met een wig en een separatiering. Eerst brengt men de sectionele matrix interdentaal. Deze moet de cervikale rand van de caviteit volledig bedekken. Vervolgens brengt men een wigje in de interdentale ruimte. De beentjes van de separatiering worden dan langs beide zijden tussen het wigje en de matrixband of tussen het wigje en de buurtand geplaatst. Er bestaan separatieringen met beentjes met verschillende inclinaties, waardoor ze van distaal of mesiaal uit geplaatst kunnen worden. De inclinatie van de beentjes moet steeds de anatomie van de tand volgen. Andere separatieringen hebben dan weer beentjes zonder incilinatie. Fig. 6: Schematische weergave van het plaatsen van een sectionele matrix in combinatie met een wig en een separatiering. Bron: Men kan besluiten dat de invloed van het gebruik van een separatiering op het verkregen proximale contactpunt van groter belang is dan deze van de consistentie van het composiet (Loomans, 2006)

28 3.3 Polymerisatiekrimp Om een ideaal contactpunt te bekomen moet men niet enkel de dikte van de matrixband compenseren, maar ook de polymerisatiekrimp van het composiet. Men geloofde een tijd lang dat composiet krimpt in de richting van de lamp. Daarom werden doorzichtige matrixbanden ontwikkeld, die zouden toelaten de lamp zodanig te richten dat het composiet zou krimpen in de richting van, en niet weg van het contactpunt. 33 Ook lichtgeleidende en lichtreflecterende wiggen werden om deze redenen vervaardigd. De richting van de krimp is echter van meerdere factoren afhankelijk, namelijk de verhardingsmethode, de richting van de belichting, het polymerisatieproces, de aanhechting aan het tandmateriaal en de dikte van het materiaal en is dus niet louter afhankelijk van de richting van de belichting. 1,54 Het gunstige effect dat men gemeten had bij gebruik van de lichtgeleidende wiggen kwam niet tot stand door de richting van het licht, maar door het feit dat het licht dat uit deze wiggen treedt een geringere intensiteit heeft. Hierdoor ontstaat een meer geleidelijke polymerisatie, wat op zijn beurt dan de kans geeft aan het composiet om te vloeien. 32 Bij gebruik van een metalen matrix zal men, wanneer de eerste laag composiet met lage intensiteit wordt belicht, hetzelfde effect verkrijgen als met doorzichtige matrices. 46 Een kunstharsgemodificeerd glasionomeer als liner zou deze polymerisatiekrimp ook significant verlagen. 49 Bij het interpreteren van de literatuur omtrent dit onderwerp moet men bewust zijn van het cruciale verschil tussen polymerisatiekrimp enerzijds, en krimpspanning, anderzijds. De polymerisatiekrimp is een inherente eigenschap van composiet. Deze is het gevolg van de omzetting van monomeren naar polymeren tijdens het verhardingsproces. Deze omzetting gaat gepaard met een verkleinen van de afstand tussen de polymeer units, en dus met een krimp van het materiaal. 56 De krimpspanning, daarentegen, is het gevolg van de polymerisatiekrimp en de hechting van het composiet aan de tand. Doordat het composiet aan het tandmateriaal gehecht is worden de spanningen die onstaan bij het verharden van het materiaal overgezet op het omringende weefsel. Deze hechting hindert immers de volumetrische veranderingen van het materiaal. De krimpspanning kan leiden tot falen van de hechting aan de tand, microlekkage en secundaire cariës. 55 Zolang het composiet nog vloeibaar of weinig viskeus is tijdens de polymerisatie zal de krimp 22

29 gevolgd worden door de vloei van het materiaal, waardoor geen of weinig spanning wordt opgewekt. Een belangrijk gegeven hierbij is de C-factor, of de verhouding van gebonden tot niet-gebonden oppervlak van de composietrestauratie. Wanneer deze verhouding klein is, en er dus een lage C-factor is, zal de vloei plaatsvinden ter hoogte van het vrije oppervlak. Wanneer er weinig vrij oppervlak is, kan er slechts een beperkte vloei optreden, en zal er een verhoogde krimpspanning ontstaan ter hoogte van het contactvlak. 53 Door een laagsgewijze vultechniek (zie p. 24) toe te passen verkrijgt men een kleinere C-factor, en dus een lagere polymerisatiespanning. Om de krimp nog te verlagen, verhoogden de fabrikanten de vulstofgraad van de composieten. De krimp neemt dan af omdat de fractie monomeer dan lager is en bijgevolg minder omzetting tot polymeer, en dus krimp zal plaatsvinden. Een nadeel van een verhoogde vulstofgraad is echter de toename van de stijfheid, waarmee ook de krimpspanning toeneemt. Er bestaat dus meestal een negatieve correlatie tussen de krimp en de krimpspanning

30 3.4 Vul- en belichtingstechnieken Over de invloed van de vultechniek bestaan zeer uiteenlopende meningen. Men kan de caviteit in bulk vullen, waarbij in één keer de hele caviteit gevuld wordt met composiet en vervolgens gepolymeriseerd wordt. Een andere methode is het vullen in laagjes (Fig. 6). Fig. 7: Links: Caviteitsvorm. E = Glazuur, D = Dentine, R = Restauratie, δ = Intercuspidale afstand; Rechts: Verschillende vultechnieken, elk bestaande uit 4 laagjes. A = Facio-linguaal, B = Gingivoocclusaal, C = Oblique, D = U-oblique. Bron: Versluis et al., Volgens Versluis (1996) neemt bij een laagsgewijze vultechniek de krimpspanning toe. 55 Park et al. (2008) daarentegen besloten uit hun in vitro onderzoek dat net het in bulk polymeriseren van composiet voor meer spanning zorgt. 36 Volgens een ander onderzoek scoren de chemisch verhardende composieten dan weer het best qua krimpspanning en is er weinig verschil tussen de verschillende lichtuithardende composieten. De krimpspanning leidt tot vervorming van de caviteit, die gemeten wordt door de intercuspidale afstand (zie fig. 6: δ) te vergelijken voor en na het vullen met een composiet materiaal. 44 Wanneer men de sterkte van de contactpunten vergelijkt bij restauraties die in bulk gevuld zijn, in tegenstelling tot deze die in laagjes van 2mm gevuld zijn, en vervolgens verhard worden met een kortere belichtingstijd dan bij de bulk-techniek, ziet men dat deze laatste die in laagjes gepolymeriseerd zijn sterkere contactpunten vertonen. Bij het vullen in verschillende lagen is er ook een significant verschil in sterkte van het contactpunt tussen composiet met lage en deze met medium of hoge viscositeit. Deze laatste twee brengen stevigere contactpunten voort

31 Een ander belangrijk aspect waar men rekening mee moet houden bij het polymeriseren van composiet is de belichtingsdiepte. Het is hierbij belangrijk dat de laag in zijn geheel gepolymeriseerd wordt, en niet enkel het oppervlak. Het invallend licht kan slechts tot een bepaalde diepte doordringen in het composiet, waardoor de polymerisatie slechts tot op een beperkte diepte kan geïnitieerd worden. Het verlies aan intensiteit met de toenemende diepte is het gevolg van reflectie aan het oppervlak, en verstrooiing en absorptie in het composiet. De verhardingsdiepte kan sterk varieren naargelang het type composiet en de kleur. Het is dus zeer belangrijk de instructies van de fabrikant qua lichtintensiteit en belichtingstijd te volgen. Meestal bedraagt de verhardingsdiepte ongeveer 2mm. Dit wijst nogmaals op het belang van een laagsgewijze vultechniek. De krimpspanning is het kleinst bij chemisch uithardende composieten. Het nadeel van lichtuithardende composieten, in tegenstelling tot deze chemisch uithardende composieten, is het plots verharden van het materiaal, in combinatie met de onvermijdelijke contractie. Als gevolg van deze contractie komt het tandmateriaal onder spaning te staan. Eén methode om deze plotse spanning ten gevolge van de krimp te beperken bestaat er uit om de verharding te vertragen door initieel licht met een lagere intensiteit te gebruiken. Vervolgens wordt de restauratie verder verhard door een langere belichting met een hogere intensiteit. Bij de zogenaamde rampcuring neemt de intensiteit van het licht geleidelijk toe. 9 Dit in tegenstelling tot de step-cure waarbij na een periode van belichting met lage intensiteit onmiddellijk een periode van hogere intensiteit volgt. Deze trapvormige polymerisatietechnieken laten in de eerste fase een zekere vloei toe, waardoor de spanningen, ontstaan ten gevolge van de krimp, beter verdeeld worden. 11 Nog een andere methode is de pulse-delaycure of onderbroken polymerisatie. Hierbij wordt in een eerste fase belicht met een lage intensiteit, gevolgd door een pauze, waarbij het materiaal de kans krijgt om te vloeien. Vervolgens wordt het opnieuw belicht, deze keer met een hogere intensiteit, om het materiaal volledig te polymeriseren. De verkregen spanningsreductie is bij deze methode afhankelijk van het type composiet, de gebruikte kleur en de dikte van de te polymeriseren laag. Omdat de polymerisatie van het composiet een tijdrovende procedure is, werden hoog-energetische plasma- en laserlampen op de markt gebracht Deze geven gedurende een korte periode licht af met een zeer hoge intensiteit. Hierdoor ontstaan korte ketens in het composiet, enorme krimpspanningen en wordt 25

32 heel wat warmte afgegeven wat schade aan de pulpa en de omgevende weefsels kan aanrichten. 9,11 26

33 3.5 Inserts, directe en indirecte inlays Om de negatieve effecten van de polymerisatiekrimp te overbruggen, en het vervaardigen van een goed contactpunt gemakkelijker te maken werden een aantal technieken ontworpen waarbij directe of indirecte restauraties gebruikt worden. Om verwarring te vermijden wordt de term directe restauratie gebruikt voor restauraties die op de tand zelf gemodelleerd worden, en de term indirecte restauratie voor restauraties die buiten de mond, in een afdruk of model, vervaardig worden Keramische inserts Eén van deze technieken maakt gebruik van keramische inserts. Deze insert is een industrieel vervaardigde keramische restauratie die kan variëren in vorm, grootte en kleur. Het is een middenweg tussen de klassieke composietrestauraties en de indirecte keramische inlay. De voordelen van beide systemen worden gecombineerd om zo tot een eenvoudige methode te komen voor de esthetische restauratie van middelmatige klasse I en II caviteiten. Er bestaan 2 soorten systemen: één met, en één zonder bijpassend instrumentarium voor het prepareren van de caviteit (Tabel 2). Insert systeem zonder bijhorend instrumentarium voor preparatie Beta-Qrartz glass ceramic inserts (Lee Pharmaceuticals, South El Monte, Calif., USA) SDS Feldspathic inserts (Schumacher Dental Systems, Rendsburg, Germany) Insert systeem met bijhorend instrumentarium voor preparatie Cerafil leucite-reinforced ceramic inserts (Komet/Brasseler) SonicSys leucite-reinforded ceramic inserts (Vivadent, Schaan, Liechtenstein) Cerana glass ceramic inserts (Nordiska Dental, Ängelholm, Sweden) Tabel 2: De verschillende insert systemen, links en rechts respectievelijk zonder en met bijhorend instrumentarium voor de preparatie. 18 Bij de eerste dienen de keramische inserts als megavullers, waardoor het gehalte aan composiet, en dus de krimpspanning vermindert. Het volume aan composiet kan tot 20% gereduceerd worden door gebruik te maken van de juiste vorm van de inserts, en het juiste aantal. Voor de laatste kunnen roterende, ultrasonisch gedreven of oscillerende instrumenten gebruikt worden. De geprefabriceerde inserts worden vervolgens gekleefd in de caviteit met een composiet hars. Doordat het instrumentarium voor de caviteitspreparatie en de inserts op elkaar afgestemd zijn, 27

34 passen beiden perfect in elkaar. Door de gelijkenissen met inlays worden deze inserts soms door de fabrikanten als dusdanig bestempeld, maar om verwarring te vermijden gebruiken we deze laatste term enkel wanneer het gaat om individueel gevormde, (in)directe restauraties. Fig. 8: Verschillende stappen in het prepareren voor en plaatsen van keramische inserts. Bron: Het afwerken van de preparatie met oscillerende tips en restauratie met bijpassende inserts zou het vervaardigen van een juiste contour en contactpunt vergemakkelijken, vooral bij uitgebreide caviteiten, die met adhesieve technieken gerestaureerd moeten worden. Wanneer men de sterkte van het proximale contact van posterieure composiet restauraties met en zonder inserts vergelijkt met amalgaamrestauraties, ziet men dat een voldoende proximaal contact best verkregen kan worden door middel van inserts Directe composietinlays Een andere methode om de negatieve gevolgen van de polymerisatiekrimp te overwinnen is het vervaardigen van directe inlays in composiet. Bij deze techniek wordt na het prepareren van de caviteit en het wegnemen van de ondersnijdingen, een separatievloeistof aangebracht. Vervolgens wordt composiet in bulk of in laagjes geplaatst en primair gepolymeriseerd door middel van een lamp. 50,58 De restauratie wordt uit de caviteit gehaald en secundair gepolymeriseerd in een oven met licht en warmte. De restauratie wordt lichtjes opgeruwd, de caviteit geëtst en bonding wordt aangebracht in de caviteit en/of aan de binnenkant van de inlay. Uiteindelijk wordt deze gekleefd door middel van een composiet cement. Deze methode scoorde goed volgens licht gemodificeerde USPHS criteria tot een periode van 11 jaar. De mechanische eigenschappen werden, in tegenstelling tot wat men eerst dacht, echter niet verbeterd door de secundaire polymerisatie. Volgens van Dijken (2000) zou de 28

35 klinische overleving van deze directe inlays wel beter zijn dan bij conventionele composietrestauraties, maar hierbij moet men rekening houden met de langere behandeltijd en de hogere kostprijs, waardoor deze inlays meer geschikt zouden zijn voor patiënten met een hoog cariësrisico. 50 Volgens Wassell et al. (2000) vertoonden deze inlays geen voordeel ten opzichte van de conventionele restauraties. 58 Spraefico et al. (2005) bespreken een andere semi-indirecte techniek, waarbij na preparatie een afdruk wordt genomen van de caviteit, deze wordt uitgegoten en de restauratie vervaardigd in het model. 48 Hierna wordt de restauratie tweemaal gepolymeriseerd zoals hierboven beschreven staat in het onderzoek van Wassell (2000), en ook het aanpassen en plaatsen gebeurt op een gelijkaardige manier. 58 Na 3,5 jaar scoren deze restauraties voldoende volgens de gemodificeerde USPHS criteria, maar specifieke informatie over het contactpunt ontbreekt in deze studie, ondankt het feit dat alle restauraties éen of beide contactpunten omvatten. Hetzelfde probleem doet zich voor in een studie van Cetin et Unlu (2009), waarbij 2 indirecte nano-gevulde composietinlays vergeleken worden met 3 nano-gevulde klassieke composietrestauraties. 7 Alle restauraties vertonen gelijkaardige (goede) resultaten, maar over de kwaliteit en evolutie van het contactpunt wordt niets vermeld Indirecte composietinlays Een laatste techniek is deze van de indirecte composietinlay. Hierbij wordt een afdruk genomen van de geprepareerde tand en wordt het model uitgegoten. Hierin wordt dan een composietrestauratie vervaardigd die met een lamp gepolymeriseerd wordt en vervolgens in een speciaal daarvoor voorziene oven geplaatst wordt. Het verder afwerken van de restauratie en het plaatsen is opnieuw grotendeels vergelijkbaar met de hierboven beschreven technieken. Ook wordt van deze methode verwacht dat de nadelen van klassieke composietrestauraties grotendeels teniet zouden gedaan worden. Inlays zouden een goede gingivale aansluiting, een verminderde polymerisatiekrimp, een meer complete polymerisatie, een grotere breuk en slijtage weerstand en een betere occlusale en proximale anatomie vertonen. Hier tegenover staan opnieuw een aantal nadelen, namelijk de hoge kostprijs, de lange behandelduur en de minder weefselbesparende preparatie. Onderzoek wees uit dat er na 11 jaar geen noemenswaardig verschil kon aangetoond worden in klinische eigenschappen tussen composietinlays en traditionele composietrestrauraties met hetzelfde 29