Met adhesief kan steeds meer?

Transcriptie

1 adhesieve tandheelkunde - door A.J.J. Zonnenberg, tandarts Met adhesief kan steeds meer? Van tijd tot tijd meldt zich een patiënt in de praktijk met een afgebroken tand of kies zonder dat er sprake is van een trauma in de zin dat de patiënt een ongeluk is overkomen. Vooral het aantal patiënten dat zich meldt met een knobbelfractuur is tamelijk groot. De laatste jaren is met enige regelmaat gepubliceerd over het cracked tooth syndrome, waarbij de knobbelbreuk waarschijnlijk te maken heeft met overbelasting. Soms is het element zelfs verticaal, doorlopend door de pulpa naar de radix, en dus onherstelbaar gefractureerd. De aanwezigheid van Klasse I- en II-amalgaamrestauraties, niet afgeronde dus te steile knobbels in de betreffende occlusie, en leeftijd verhogen de kans op het ontstaan van een barst significant 1. Kauwkrachten zijn fors, zoals we weten, de stress in de huidige samenleving is voor veel mensen te groot en 95% van de mensen klemt of knarst met enige regelmaat. Je kunt wel stellen dat iedereen van tijd tot tijd zijn gebit op de een of andere manier overbelast. De tandarts kan dus verwachten dat zich met enige regelmaat een patiënt met een afgebroken gebitselement in de praktijk meldt. Geen metaal meer occlusaal Wat kunnen we als tandarts daar aan doen? In de zijde - lingse delen zijn het meestal de met een drie- of meervlaks amalgaamvulling gerestaureerde elementen waarvan een knobbel of een hele wand afbreekt. Met name als het een element betreft waarbij de afstand tussen de knobbel - spitsen voor tweederde of meer uit amalgaam bestaat, is de kans groot dat een of meer knobbels onder invloed van gewoonten of door een kauwactie afbreken. Op zich is dat ook niet zo verwonderlijk, omdat de ondermijning van de betreffende knobbel zo groot is dat er de facto al langer een indicatie tot overkapping van die knobbels was. In het recente verleden bestond de behan - deling van dergelijke elementen vaak uit het maken van een kroon. Een knobbelbreuk met een relatief grote restauratie betekende immers een kroonindicatie. In een aantal gevallen kon worden volstaan met het inkorten van de Patiënt 1 1. Beginsituatie: fractuur van de linguale wand van de Ook de amalgaamrestauraties in de 37 en 35 worden vervangen. De preparaties zijn klaar. 3. De hechtlak langs en op de glazuurrand na immediate dentin sealing wordt met de Sonic sys micro 2 verwijderd. 4. De volledig porseleinen onlay klaar voor plaatsen. 5. Eindresultaat in porselein en composiet. De onlay is adhesief ge plaatst. 6. In vergelijking met de restauratie op de 36 zijn de verkleurde randen van de veldspaaton lays op 16 en 15 pregnant. De ze zijn in 1997 ge plaatst met een ge vuld composietcement. tandartspraktijk/exkies februari

2 overige knobbels tot een knobbeloverkapping en was een gegoten partiële restauratie een goede oplossing. Met de komst van de laatste generatie composieten dient zich een alternatief aan. In het huidige tijdsgewricht wil elke patiënt tandkleurige materialen in zijn mond. Zo is het aantal indicaties voor occlusaal metaal in de laatste jaren dramatisch gedaald, zoals onder meer blijkt uit de verbruikscijfers van edelmetaal uit de tandtechnische wereld. Sedert het goed op gang komen van de vervaardiging van dichtgesinterd-aluminiumoxiderestauraties van Procera in 1998, is het gebruik van edelmetaal als basis voor kronen in 2006 tot vrijwel nul gereduceerd. Deze tendens is nog extra versterkt door de recente introductie van zirkoniumdioxide, waarvan gesteld wordt dat het betere eigenschappen heeft als kapmateriaal. Perskeramiek Het maken van een composietrestauratie met een knobbelvervanging heeft volgens de meest recente literatuur 2 een behoorlijke prognose. Maar men kan altijd een stapje verder. Zo blijkt het bijvoorbeeld ook goed mogelijk om in de zijdelingse delen, lees op de eerste molaren, een volledig porseleinen restauratie met behulp van een adhesieve techniek te vervaardigen. 3 Welk type keramische restauratie is daarvoor geschikt en welke adhesieve techniek wordt gebruikt bij het cementeren? Er zijn twee groepen volledig keramische materialen. Dat is ten eerste de groep materialen die glas bevatten en ten tweede de polykristallijne materialen alumina en zirconia. Beide laatste materialen bevatten geen glas en zijn (nog) niet goed adhesief te plaatsen. Tot de groep volledig keramische materialen op basis van glas behoren (leuciet versterkt) veldspaat, lithium-disilicaat en fluorapatiet die goed etsbaar zijn en die vóór de bonding en het cementeren moeten worden gesilaniseerd. Lithium-disilicaat en fluor - apatiet zijn bovendien als persporselein verkrijgbaar. Dat geeft de tandtechnicus de mogelijkheid om een dentinekern te modelleren en te persen. Deze dentinekern van lithium-disilicaat kristallen moet worden nagesinterd om zijn maximale sterkte te verkrijgen. Dit nakristalliseren kan in de normale porseleinoven gebeuren. De dentinekern kan met kleurstof individueel gekarakteriseerd worden en met een laagje glazuurporselein worden opgebouwd, opgebakken en afgeglansd. Immediate dentin sealing 3 Sedert de komst van het boek Bonded porcelain restorations van Pascal Magne en Urs Belser uit Genève in ontwikkelt zich een steeds bredere indicatie voor het adhesief bevestigen van volledig porseleinen restauraties met een composietcement. Ook een flowable composiet blijkt te kunnen functioneren als cement om een indirecte restauratie op glasbasis te bevestigen. Het onderzoek van Pascal Magne laat zich het beste als volgt samenvatten: de huidige generatie adhesieve technieken voor volledig porseleinen restauraties maken even sterke binding mogelijk als waarmee het glazuur via de glazuur-dentinegrens vastzit aan het onderliggende dentine. Onderzoek vanaf 1994 op de afdeling Materiaalkunde van de Universiteit van Minnesota heeft een aantal bruikbare technieken voor de praktijk opgeleverd, zo blijkt uit Magne s boek en uit diverse publicaties nadien. 4-6 De immediate dentin sealing kenmerkt zich doordat direct na het prepareren voor de restauratie het vers beslepen glazuur en dentine wordt behandeld met de drietrapsraket etsen, primen en een gevulde bonding. Dus: vóórdat de afdruk wordt gemaakt! 5 Deze techniek voorkomt lucht - insluitsels en andere tekortkomingen bij het definitief plaatsen van het werkstuk. Zulke tekortkomingen kunnen Patiënt 2 7. Beginsituatie: verkorte tandboog onder, waarin de 41 mist. 8. De labiale vlakken van de 31 en 41 zijn beslepen voor een drie - delige etsbrug. De preparaties zijn via immediate dentin sealing behandeld. 9. Voor het plaatsen van de etsbrug wordt de sealing gezandstraald en aldus geactiveerd. 10. Opnieuw etsen voor het plaatsen tandartspraktijk/exkies februari

3 de hechting en daarmee de duurzaamheid van de restauratie bedreigen. Het resultaat is een sterkere hechting, die dan ook een minder retentieve preparatie mogelijk maakt. Door deze voorbehandeling zit er een composietlaagje op de preparatie dat met name het dentine-oppervlak goed afdicht. Als bij het plaatsen van de definitieve restauratie deze laag weer met de zandstraler wordt geactiveerd, opnieuw wordt geëtst en een nieuw laagje bonding wordt aangebracht, kunnen eventuele luchtinsluitsels hooguit lekkage naar het vóór de afdrukname gesealde dentine - oppervlak veroorzaken. Een ander voordeel is dat door het immediate dentin sealen de postoperatieve gevoeligheid verdwijnt en tijdelijke voorzieningen voor restauraties met weinig retentie, zoals facings, minder noodzakelijk maakt. Ook het op een later tijdstip plaatsen van de definitieve restauratie dan na de gebruikelijke twee tot drie weken - nodig voor de tandtechnicus - beïnvloedt deze bonding niet. 6 Patiënt 1 De eerste patiënte betreft een 51-jarige vrouw met een drukke baan als directiesecretaresse die zich meldt met een afgebroken linguale wand van de 36. In het derde kwadrant zijn oude amalgaamrestauraties aanwezig die het sedert september 1980 hebben uitgehouden. In overleg met de patiënt wordt besloten dat dit een goed moment is om over te gaan tot een minimaal invasieve behandeling: de amalgamen in de 35 en de 37 vervangen door directe composietrestauraties en de 36 voorzien van een volledig porseleinen onlay met een indirecte techniek voor een optimale vormgeving. Na het geven van de anesthesie en het maken van een partiële afdruk met een puttymateriaal voor een tijdelijke voorziening, verwijderen we de oude amalgaamrestauraties. Onder rubberdam maken we vervolgens de composietrestauraties in de 35 en de 37 en prepareren wij de 36 in zijn definitieve vorm voor de porseleinen onlay. Duidelijk zichtbaar zijn de barstjes in de mesiale box van de 37 (afb. 2).. Ter bestrijding van postoperatieve gevoeligheid is een Vitrebond-onderlaag aangebracht. Onder de rubberdam kunnen we nu in drie stappen de 36 achtereenvolgens 20 seconden etsen, vervolgens primen en bonden met een gevulde bonding. Het verdient aanbeveling de glazuur randen van de restauratie weer vrij te maken van de bonding. De ultrasone tips micro 1 en 2 zijn daarvoor goed bruikbaar, evenals voor het afschuinen van de glazuur prisma s in de approximale boxen. De preparatie van de onlay wordt immers bij het plaatsen van de definitieve restauratie opnieuw geëtst en voorzien van een laagje bonding. Na het verwijderen van de rubberdam en het afwerken van de restauraties in de 35 en de 37 maken we de afdruk van de gehele onderkaak en de antagonisten. Plaatsen bij patiënt 1 Als patiënte retour komt voor het plaatsen van de definitieve restauratie wordt de tijdelijke restauratie verwijderd en de preparatie ontdaan van tijdelijk cement. Vervolgens wordt de geperste onlay gepast. Gelet wordt op de rand - aansluiting en de occlusie wordt gecontroleerd. Als de pasvorm goed is, wordt vervolgens de preparatie onder rubberdam gezandstraald, opnieuw geëtst en een laag bonding aangebracht. De onlay wordt geëtst met vloeizuur (HF 10% voldoet), gesilaniseerd en voorzien van dezelfde bonding. In plaats van cement kan er nu ook een flowable composiet worden aangebracht. Met de lamp wordt kort de rand belicht en het overschot van de flow verwijderd. Dat is een heel precies klusje, waarbij 1 à 2 seconden licht voldoende is. De flow hardt namelijk razendsnel uit, waar - door vooral approximaal de overmaat lastig is te verwijderen. Als laatste stap wordt de restauratie zorgvuldig uitgelicht en de randaansluiting met diverse polijstmaterialen Opnieuw adhesief voor het plaatsen. 12. De met vloeizuur geëtste en gesila niseerde etsbrug. 13. Adhesief aangebracht op de etsbrug. 14. Geplaatst met een flowable composiet tandartspraktijk/exkies februari

4 afgewerkt. Met behulp van een tweekleuren occlusiefolie kan de occlusie van de onlay worden gecontroleerd, zo - nodig verfijnd. Hoe zeer deze techniek van cementeren verschilt van vroeger gebruikte methoden, laat de afbeelding van de 16 en de 15 bij dezelfde patiënte zien. Deze elementen zijn in 1997 voorzien van veldspaatonlays. Destijds zijn deze restauraties bevestigd met een populair, gevuld composietcement. Patiënt 2 Een tweede patiënt stelde mij voor een groot dilemma. Het betreft een man van 52 jaar die als croupier werkt in het casino. In de zijdelingse delen van de onderkaak waren de bruggen, die 20 jaar dienst hadden gedaan, geëxtraheerd en was er een verkorte tandboog ontstaan. Ook de 41 was aan extractie toe. Gezien de functie van deze patiënt bestond er een duidelijke contra-indicatie voor een uitneembare voorziening waarmee én de molaren én de 41 zouden worden vervangen. Gekozen werd voor een vaste voorziening om eerst de 41 te vervangen. In het onderfront bestaat ruimtegebrek. Bovendien zijn kronen, dus volledige omslijpingen op onder- Tandtechniek 15. De onderlaag van het waspatroon is gemaakt van restloos verbrandbaar composiet. 16. De tandtechnicus hardt dit composiet uit onder het lichtapparaat. 17. De etsbrug in was. 18. De brug in was is opgeprikt voor perskeramiek. 19. Het geperste keramiek wordt nagesinterd om de maximale sterkte van ongeveer 360 MPa te bereiken. 20. De dentinekern van de etsbrug. 21. De brug is opgebakken en afgewerkt. Op model wordt het werkstuk aan de tandarts geleverd. 22. Het perskeramiek van Ivoclar Vivadent dat voor de etsbrug is gebruikt tandartspraktijk/exkies februari

5 incisieven moeilijk, niet in de laatste plaats door de endodontologische risico s die de elementen verder verzwakken. De oplossing lijkt een etsbrug, maar dan wel een bijzondere: een etsbrug vastgezet met composiet flow. Volgens de afdeling Materiaalkunde van ACTA, waar twee studenten onderzoek deden naar het bevestigen van éénvleugelige etsbruggen van zirkonium, bleek dat de etsbrug die was vastgezet met een composiet flowable 1,5-maal zo sterk was als de versie vastgezet met het beste composietcement. Daarbij werd opgemerkt dat niemand nog precies weet hoe sterk die verbinding moet zijn, maar dat de betreffende experimenten goed zijn uitgepakt. 7 Bij deze patiënt is toch gekozen voor een tweevleugelige etsbrug, waarbij de crowding van het onderfront, de beschikbare ruimte voor de dummy en de vestibulaire verkleuring van de pijlerelementen een doorslaggevende rol bij de indicatiestelling speelden. Tandtechniek Na het uitgieten van de afdrukken gaan de modellen naar het tandtechnisch laboratorium. De tandtechnicus modelleert nu een waspatroon, waarbij hij twee mogelijkheden heeft: óf hij modelleert de volledige vormgeving van de elementen in zijn waspatroon met als nadeel dat het resultaat monochromatisch is, óf, nog mooier, hij modelleert een dentinekern die hij na het persen kan opbakken en met stains individueel kan karakteriseren en aanpassen. Daartoe brengt hij eerst op de stompen een laagje licht - uithardende, restloos verbrandende composiet aan, vergelijkbaar met block out resin dat wordt gebruikt voor het maken van bleeklepels. Deze onderlaag van composiet blijft keurig op het moedermodel liggen als de warme was voor de modellatie van de etsbrug wordt opgebracht. De technicus bedt vervolgens het waspatroon in alsof hij een gegoten restauratie gaat maken. Hij kiest een zogenaamde perspil - een pil van perskeramiek die in verschillende graden van translucentie en opaciteit beschikbaar is. Afhankelijk van de plaats van het gebitselement in de tandboog kan de transparantie en opaciteit gekozen worden. In alle gevallen dient dit geperste keramiek te worden nagesinterd om de maximale sterkte van ongeveer 360 MPa te bereiken. Daarvoor is geen speciale apparatuur nodig. Het nasinteren kan gewoon gebeuren in de reguliere porseleinoven, zoals eerder al vermeld. 8 Als laatste wordt in een aparte zitting de etsbrug onder rubberdam geplaatst, zoals hierboven beschreven voor de onlay op de 36. De bij dit artikel behorende literatuur kan bij de redactie worden opgevraagd. Met medewerking van Jacob Reisig van TTL Oostwoud In de tweedaagse cursus Niet meer zo gewoon die kroon worden alle aspecten van het maken van een keramische facing, een onlay en keramisch kroon- en brugwerk volgens de nieuwste inzichten belicht. In het verlengde daarvan wordt een groot aantal praktische tips gegeven. Na deze cursus gaat elke deelnemer met minimaal drie praktische tips naar huis die hij of zij op maandag 31 maart direct kan toepassen in de praktijk. De cursus vindt plaats op vrijdag 28 en zaterdag 29 maart 2008 op Landgoed Duinlust/The Tides in Overveen/Bloemendaal. De cursus van het Center for Coarses in Restorative Dentistry is aangemeld bij KWIS en levert voor de deelnemers 13 accreditatiepunten op. Inlichtingen: Fax tandartspraktijk/exkies februari