EIERSTOKKANKER: GIDS VOOR

Transcriptie

1 EIERSTOKKANKER: GIDS VOOR PATIËNTEN PATIËNTENINFORMATIE OP BASIS VAN ESMO- RICHTLIJNEN Deze gids voor patiënten werd voorbereid door het Antikankerfonds om patiënten en hun familie te helpen een beter inzicht te krijgen in de aard van eierstokkanker en in de beste beschikbare behandelingsopties afhankelijk van het subtype eierstokkanker. Wij raden de patiënten aan om hun artsen te vragen welke onderzoeken of behandelingen nodig zijn voor hun ziekte en ziektestadium. De medische informatie in dit document is gebaseerd op de medische praktijkaanbevelingen van de European Society for Medical Oncology (ESMO) voor de behandeling van eierstokkanker. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 1

2 Deze gids voor patiënten is opgesteld in samenwerking met ESMO en wordt met toestemming van ESMO verspreid. Het is geschreven door een arts en beoordeeld door twee oncologen van ESMO, waaronder de verantwoordelijke voor de overeenkomstige clinical practice guidelines voor professionals. Het is ook nagelezen door patiëntvertegenwoordigers van de Cancer Patient Working Group van ESMO. Meer informatie over het Antikankerfonds: Meer informatie over de European Society for Medical Oncology: Woorden die met een sterretje zijn aangeduid, worden achteraan dit document uitgelegd. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 2

3 Inhoudsopgave t know Definitie van eierstokkanker... 5 Komt eierstokkanker vaak voor?... 6 Wat veroorzaakt eierstokkanker?... 8 Hoe wordt de diagnose van eierstokkanker gesteld? Wat moet geweten zijn om een optimale behandeling te kunnen krijgen? Wat zijn de behandelingsopties? Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen? Wat gebeurt er na de behandeling? Woordenlijst toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 3

4 Deze tekst werd geschreven door dr. An Billiau, Celsus Medical Writing LLC (voor het Antikankerfonds) en nagelezen door Dr. Svetlana Jezdic (ESMO), dr. Nicoletta Colombo (ESMO), prof. Cristiana Sessa (ESMO) en Ruth Payne (Ovacome UK). De huidige versie geeft de wijzigingen weer in de laatste versie van de richtlijnen van ESMO voor medische praktijk. Deze versie werd geactualiseerd door Dr. Gauthier Bouche (het Antikankerfonds) en werd nagelezen oor dr. Svetlana Jezdic (ESMO) en prof. Cristiana Sessa (ESMO). toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 4

5 Definitie van eierstokkanker Eierstokkanker is kanker die ontstaat in de weefsels van de eierstokken. De eierstokken zijn de vrouwelijke voortplantingsorganen waarin de eicellen (ova) worden gevormd en vrouwelijke hormonen worden geproduceerd. Eierstokkanker ontstaat uit de cellen van het oppervlak van de eierstok (epitheel* van de eierstokken), een vorm die epitheliale eierstokkanker (hierin ook als ovariumcarcinoom aangeduid), of van andere weefsels in de eierstokken (niet- epitheliale eierstokkanker). Beide termen verwijzen naar een zeer diverse groep van verschillende subtypen eierstokkanker. De meest voorkomende vorm van kanker van de eierstokken is epitheliaal, goed voor ongeveer 90% van de primaire ovariële tumoren. In de groep van weinig frequente niet- epitheliale kanker lijken twee subtypen vaker voor te komen, namelijk kwaadaardige* kiemceltumoren en stromaceltumoren. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 5

6 Komt eierstokkanker vaak voor? Eierstokkanker is de zevende meest voorkomende vorm van kanker en oorzaak van sterfgevallen door kanker bij vrouwen in de wereld. De wereldwijde incidentie* van eierstokkanker laat een sterke geografische variatie zien. Ontwikkelingslanden hebben de laagste incidentie. In 2008 werden naar schatting vrouwen in de Europese Unie gediagnosticeerd met eierstokkanker. De algemene waarschijnlijkheid dat een vrouw in de Europese Unie tijdens haar leven eierstokkanker ontwikkelt, ligt tussen 0,64% en 1,6%. Ongeveer de helft van de vrouwen gediagnosticeerd met eierstokkanker is 60 jaar of ouder. De twee belangrijkste subtypen van zeldzame niet- epitheliale kanker komen echter in een vroeger stadium in het leven voor. Kiemceltumoren worden voornamelijk gediagnosticeerd in de eerste twee decennia van het leven, terwijl sex cord stromale tumoren komen vaker voor bij volwassen vrouwen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 6

7 (granulosa volwassen type heeft een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 50 jaar, 90% van het jonge type komt voor bij pre- puberale meisjes en Sertoli*- Leydig* komt vooral voor bij vrouwen jonger dan 40 jaar). toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 7

8 Wat veroorzaakt eierstokkanker? Tot op heden heeft men nog geen goed inzicht in de oorzaak van eierstokkanker. Belangrijk is dat de term eierstokkanker verwijst naar een zeer diverse groep van verschillende kwaadaardige* ovariumtumoren, en de oorzaak van de verschillende tumortypen is misschien niet dezelfde. Er zijn een aantal risicofactoren gekend. Sommige van deze risicofactoren zijn specifiek voor bepaalde subtypen van eierstokkanker. In veel gevallen zijn geen van de risicofactoren duidelijk aanwezig. Een risicofactor verhoogt de kans dat een tumor zich ontwikkelt, maar volstaat niet en is niet noodzakelijk om kanker te veroorzaken. Een risicofactor is geen oorzaak op zich. Sommige vrouwen met deze risicofactoren zullen nooit eierstokkanker ontwikkelen en andere zonder deze risicofactoren wel. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 8

9 Tot 90 % van eierstokkankergevallen is sporadische eierstokkanker. Dit betekent dat ze niet geassocieerd worden met erfelijke genetische mutaties*. Het risico op het ontwikkelen van een sporadische vorm van eierstokkanker heeft voornamelijk betrekking op het totale aantal ovulatiecycli die hebben plaatsgevonden in de eierstokken tijdens de vruchtbare jaren van een vrouw. Een ovulatiecyclus is de maandelijkse stimulatie van de eierstokken die leidt tot het vrijkomen van een eicel (ovulatie). Het totale aantal ovulatiecycli dat plaatsvindt in de eierstokken van een vrouw tussen menarche* en menopauze* (de zogenaamde vruchtbare jaren) vormt het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven. De herhaalde stimulatie van het eierstokweefsel tijdens ovulatiecycli zou het risico van schade aan het DNA* van de cellen vergroten, wat tot kanker kan leiden. Volgens dit inzicht zijn risicofactoren voor deze vorm van eierstokkanker: - Leeftijd. Er wordt gedacht dat als een vrouw ouder wordt, veranderingen in het DNA* in het toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 9

10 eierstokweefsel zich kunnen opstapelen, waardoor het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker groter wordt. In het algemeen stijgt de incidentie* van eierstokkanker per leeftijdsgroep van tien jaar. De gemiddelde leeftijd van vrouwen gediagnosticeerd met eierstokkanker is ongeveer 60 jaar. De incidentie daalt licht na de leeftijd van 80 jaar. - Familiale voorgeschiedenis van eierstok- of borstkanker is een andere belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van eierstokkanker. Dit wordt verklaard door het feit dat 10% van de patiënten met eierstokkanker een genetische mutatie* heeft geërfd, dat kanker in de eierstok kan veroorzaken. Een genetische mutatie is een variatie van de normale DNA*- structuur van een gen. Bepaalde mutaties leiden tot een gendefect dat kanker kan veroorzaken. Mutaties in cellen die bestemd zijn om eicellen of zaadcellen te worden (deze cellen worden kiemcellen genoemd), worden overgebracht door een ouder aan zijn of haar toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 10

11 nakomelingen. Wat betreft epitheliale* eierstokkanker worden bepaalde subtypen geassocieerd met bekende kiemlijnmutaties, bijvoorbeeld mutaties die BRCA1 en BRCA2 worden genoemd. Deze mutaties gaan ook gepaard met een verhoogd risico op borstkanker. In het algemeen wordt aangenomen dat een vrouw die een eerstegraadsverwante (moeder, dochter of zus) met eierstokkanker heeft, een driemaal hoger risico loopt op het ontwikkelen van eierstokkanker. Het risico verhoogt nog verder als er meer dan één eerstegraadsverwante zijn met een voorgeschiedenis van eierstokkanker. Joodse vrouwen van Asjkenazische afkomst, die een erfelijke aanleg voor eierstok- of borstkanker hebben, lopen een bijzonder hoog risico op het dragen van een erfelijke mutatie die het ontstaan van eierstokkanker predisponeert: onder alle patiënten met eierstokkanker, heeft tot 40% van de Joodse vrouwen van Asjkenazische afkomst de BRCA1- of BRCA2- mutatie, terwijl dit bij de totale toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 11

12 bevolking van vrouwen met eierstokkanker slechts 10% is. Doorgaans ligt voor vrouwen met de BRCA1- mutatie, het geschatte risico in de loop van het leven op het ontwikkelen van eierstokkanker tussen 26 en 54%, en voor degenen met de BRCA2- mutatie ligt dit risico tussen de 10 en 23 %. - - Persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker vóór de leeftijd van 50 jaar, of een positieve familieanamnese (breder dan eerstegraadsverwanten) van eierstok-, borst-, endometrium- en darmkanker worden ook geassocieerd met een hoger risico op het ontwikkelen van eierstokkanker. Het aantal kinderen dat een vrouw gebaard heeft, ook pariteit genoemd. Vrouwen die nooit kinderen hebben gehad, lopen een risico dat tweemaal groter is op het ontwikkelen van eierstokkanker dan degenen die al een keer bevallen zijn. Het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker daalt met elk toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 12

13 levend geboren kind; na 5 levendgeborenen echter daalt het risico niet verder. Tijdens de zwangerschap wordt de ovulatie tijdelijk gestopt en de daaruit voortvloeiende vermindering van het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven wordt verondersteld het risico op eierstokkanker te verminderen. Daarnaast wordt gedacht dat de zwangerschap de eierstokken kan helpen premaligne* cellen uit te scheiden. - Ras. Kaukasische vrouwen lopen een 30 tot 40% hoger risico op het ontwikkelen van eierstokkanker dan zwarte of latino vrouwen. Dit raciale verschil kan niet worden uitgelegd. Er wordt gedacht dat verschillen in pariteit (zie hieronder) en de frequentie van gynaecologische operatieve ingrepen (zie hieronder) tussen rassen een rol kunnen spelen. Factoren die worden geassocieerd met een verlaagd risico op het ontwikkelen van eierstokkanker: toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 13

14 - Sterke reproductieve voorgeschiedenis. Zoals hierboven uiteengezet, neemt het risico op eierstokkanker af met het aantal keren dat een vrouw een levend kind heeft gebaard, waarbij het effect maximaal is na 5 geboorten. Aangenomen wordt dat de vermindering van het aantal ovulatiecycli, en de versterkte afstoting van premaligne* cellen het verminderd risico verklaren. - Borstvoeding heeft een beschermend effect op de ontwikkeling van eierstokkanker. Dit wordt verondersteld verband te houden met het feit dat borstvoeding de ovulatie onderdrukt, waardoor het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven vermindert. - Orale anticonceptiva onderdrukken ovulatie en oefenen daarom een beschermend effect uit. Langdurig gebruik van orale anticonceptiva vermindert het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker tot wel 50%. Bovendien duurt de bescherming meer dan 30 jaar na het laatste gebruik van het anticonceptivum. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 14

15 - - Gynaecologische operatieve ingreep. Zowel het afbinden van de eileiders* en hysterectomie* worden geassocieerd met een verlaging van het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker. De reden hiervoor is niet duidelijk, maar men denkt dat deze chirurgische procedures de bloedtoevoer naar de eierstokken verstoren, waardoor ook hun functie (ovulatie) verstoord wordt en het aantal ovulatiecycli in de loop van het leven en het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker verkleinen. Ovariëctomie. De chirurgische verwijdering van de eierstokken vermindert aanzienlijk het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker. Sommige factoren worden geassocieerd met een verhoogd risico op eierstokkanker, maar het bewijs hiervoor is onsamenhangend: - Bepaalde vruchtbaarheidsmedicatie* zou een rol spelen bij het ontstaan van eierstokkanker, maar het bewijs is tegenstrijdig. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 15

16 - - Studies hebben laten uitschijnen/gesuggereerd dat hormoonvervangingstherapie* met oestrogenen* bij postmenopauzale vrouwen toegediend voor een periode langer dan 10 jaar, gepaard kan gaan met een hoger risico op eierstokkanker. Dit bewijs moet echter worden bevestigd. Het verhoogde risico wordt gedacht af te nemen wanneer de hormoonvervangingstherapie wordt onderbroken. Ook wordt beweerd dat het gebruik van talkpoeder bij de geslachtsorganen verband houdt met de ontwikkeling van eierstokkanker. Talk kan zich verplaatsen naar de eierstokken via de voortplantingsorganen en kan het ovariële epitheel* irriteren. Echter, het bewijs van de relatie tussen het gebruik van talkpoeder en eierstokkanker is tegenstrijdig. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 16

17 Hoe wordt de diagnose van eierstokkanker gesteld? Eierstokkanker kan worden vermoed tijdens een routinematig uitgevoerde lichamelijke controle, als bij een klinisch onderzoek een massa in het bekken* wordt opgemerkt, of op basis van specifieke symptomen. De belangrijkste symptomen van eierstokkanker zijn verbonden aan de aanwezigheid van een massa in de buik en kunnen bestaan uit: Ongemak, druk of pijn in het bekken of de buik Opgeblazen gevoel of zwelling van de buik Eetproblemen: snel een verzadigd gevoel (snel vol zitten), dyspepsie* (maagklachten) Veranderde stoelgang, bijvoorbeeld constipatie Veranderingen in het plaspatroon, bijvoorbeeld vaker moeten plassen Pijn tijdens geslachtsgemeenschap toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 17

18 Wanneer de ziekte gevorderd is, kunnen bovengenoemde symptomen ernstiger zijn en kan er ook sprake zijn van: Misselijkheid en anorexia (verminderde eetlust) Opgezette buik als gevolg van vochtophoping in de buikholte (ascites*) Darmobstructie als gevolg van een massa in de buik Kortademigheid als gevolg van vochtophoping rond de longen (pleurale effusie*) Deze symptomen zijn echter niet specifiek voor eierstokkanker en kunnen ook optreden bij diverse niet- kwaadaardige* aandoeningen. Kwaadaardige* eierstoktumoren kunnen hormonale stoffen produceren die specifieke symptomen of klachten veroorzaken. Dergelijke tumoren worden functionele tumoren genoemd. Dit komt vooral voor bij stromaceltumoren. Overmatige productie van estradiol* en/of androgenen* kan leiden tot seksuele vroegrijpheid (voortijdig begin van de puberteit) bij prepuberale meisjes. Te veel estradiol kan onregelmatige menstruatiecycli toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 18

19 (ongesteldheid) veroorzaken bij een premenopauzale patiënt, of postmenopauzaal bloedverlies uit de baarmoeder bij een postmenopauzale vrouw. Overmatige productie van testosteron*, een mannelijk hormoon, kan leiden tot virilisatie*. Overmatige productie van cortisol* kan leiden tot het syndroom van Cushing*, een aandoening die wordt gekenmerkt door gewichtstoename, dunnere huid en overtollige haargroei. Naast vragen over de bovengenoemde symptomen, zal de arts een algemeen lichamelijk onderzoek uitvoeren aangevuld met een bloedonderzoek om het aantal bloedcellen te bepalen, met inbegrip van onderzoek naar de lever- en nierfunctie. Prepuberale jonge meisjes die een eierstoktumor ontwikkelen, kunnen last hebben van dysgenetische gonaden*, waardoor ze een aangeboren groeistoornis hebben van de eierstokken door een variatie in de chromosomen*. Bij deze patiënten wordt een bloedtest uitgevoerd om het aantal en de grootte van de chromosomen te identificeren, ook wel karyotype* genoemd. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 19

20 Als een postmenopauzale patiënt symptomen vertoont van een eierstoktumor en postmenopauzale bloedingen, kan een hysteroscopie* (onderzoek van de binnenkant van de baarmoeder met een kleine camera) worden aanbevolen om endometriumhyperplasie* te documenteren. Endometriumhyperplasie verwijst naar overmatige groei van de binnenbekleding van de baarmoeder (het endometrium), wat aanleiding zou kunnen zijn voor abnormale bloedingen in de baarmoeder. De diagnose van eierstokkanker is gebaseerd op de volgende specifieke onderzoeken: o Klinisch onderzoek Klinisch onderzoek van het bekken* Als onderdeel van het algemene gynaecologische onderzoek zal de arts met twee handen een bekkenonderzoek* uitvoeren, om de aanwezigheid van massa te beoordelen, evenals de omvang en de toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 20

21 mogelijke vergroeiing/vasthechting aan omringend weefsel. Tijdens dit onderzoek zal de gynaecoloog de eierstokken tegelijkertijd via de buik en de vagina met de handen aanraken. Algemeen lichamelijk onderzoek In gevorderde stadia van de ziekte zullen artsen op zoek gaan naar sporen van de aanwezigheid van ascites*, darmobstructie, pleurale effusie*, en vergrote lymfeklieren* of harde organen (bijvoorbeeld de lever) als gevolg van metastasen*. Radiologisch onderzoek o Transvaginale echografie* De arts maakt een echo van de organen in het bekken* met behulp van een sonde die vaginaal is ingebracht. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de arts en wordt goed verdragen. Het doel van de echo is het opsporen van de aanwezigheid van een tumor in de eierstokken en eileiders (ook wel adnexiële massa genoemd). Het doel is ook om op basis van hoe de adnexiële massa er uitziet, goedaardige* toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 21

22 letsels te onderscheiden van letsels die verder op maligniteit* onderzocht moeten worden (histopathologie). Met een transvaginale echo kunnen de adnexiële structuren goed in beeld worden gebracht. Een massa in het bekken wordt verdacht op maligniteit* als er een vaste component (en niet enkel vloeistof), onregelmatige randen en de aanwezigheid van veel bloedvaten te zien is. In dat geval moet de patiënt naar een ervaren onderzoeker worden doorverwezen die een echo kan maken. Een transvaginale echo kan ook ascites* (vochtophoping in de buikholte) of peritoneale* metastasen* (metastasen op het buikvlies*, het weefsel langs de buikholte) aantonen, die ook indicatief zijn voor maligniteit. Andere beeldvormingstechnieken kunnen extra informatie opleveren, maar zijn niet routinematig noodzakelijk in de preoperatieve beoordeling. Het doel van beeldvorming bij de opsporing van eierstokkanker is het onderscheiden van de toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 22

23 o o goedaardige* adnexiële massa van massa die verder histopathologisch moet worden onderzocht op maligniteit*. Magnetische resonantiebeeldvorming* (MRI) Een MRI- onderzoek van het bekken* kan aanvullende informatie verschaffen over de aard van een ovariële massa, vooral als een echo niet kon aantonen of het goedaardig* of kwaadaardig* is. Het is nuttig voor het organiseren en plannen van de behandeling. Computertomografie* (CT) CT- kenmerken kunnen de verdenking op bepaalde vormen van eierstokkanker verhogen. Het is nuttig voor het organiseren en plannen van de behandeling. o Positronemissie tomografie*- computertomografie * (PET - CT) PET - CT is een beeldvormingstechniek die de anatomie van een weefsel en de metabole activiteit van de cellen in dat weefsel in beeld brengt. PET- CT wordt niet aanbevolen voor de primaire detectie van toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 23

24 kanker. Het kan nuttig zijn bij het in kaart brengen van tumoren die metabolisch actief zijn, wat betekent dat de tumor stoffen produceert die veranderingen in de chemische samenstelling van de vloeistoffen in het lichaam van de patiënt opwekken. Het kleincellig carcinoom van de eierstokken is een voorbeeld van een tumor die metabolisch actief kan zijn. Tumormarkers* Bepaalde vormen van eierstokkanker produceren stoffen die kunnen worden gemeten met behulp van een bloedtest. Deze zogenaamde tumormarkers kunnen helpen bij het vaststellen van de diagnose van ovariumcarcinoom. Het is belangrijk om op te merken dat eierstoktumoren niet vaak worden herkend tenzij ze stoffen produceren die specifieke symptomen of tekenen van de ziekte veroorzaken. Daarom is het kankerantigen 125 (CA125) een tumormarker die meestal wordt gemeten in de eerste beoordeling van een verdachte adnexiële massa en andere tumormarkers worden gebruikt als er een vermoeden bestaat van een bepaald type niet- epitheliale eierstokkanker. Sommige toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 24

25 tumormarkers kunnen ook gebruikt worden tijdens of na de behandeling om de respons op de behandeling te controleren en/of om recidief* van de tumorziekte in de gaten te houden (zie hoofdstuk Wat gebeurt er na de behandeling ). Of de tumormarker klinisch bruikbaar is, is afhankelijk van veel tumor- en patiëntspecifieke factoren, en moet zorgvuldig worden bepaald voor elke individuele patiënt. Hoewel tumormarkers nuttig kunnen zijn, wordt de diagnose van eierstokkanker hoofdzakelijk op basis van beeldvorming en histopathologie vastgesteld. CA125 - De arts vraagt meestal om de bloedspiegel van het eiwit* CA125 te bepalen. De meeste eierstokkankercellen produceren CA125 op hogere niveaus dan niet- kwaadaardige cellen. Het combineren van de resultaten van een echografie* en het CA125- niveau is accurater bij het stellen van de diagnose van primaire eierstokkanker dan enkel een transvaginale echo. Let wel op dat hoewel een hoog niveau van CA125 de diagnose kan bevestigen, het geen diagnose op zichzelf is. Verhoogde CA125- niveaus kunnen ook worden aangetroffen bij verschillende toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 25

26 goedaardige* aandoeningen, zoals menstruatie, goedaardige* cysten*, vleesbomen*, ontsteking in het kleine bekken (PID)*, adenomyose* en peritoneale* ontsteking. Niet- epitheliale eierstokkanker is zeldzaam en het is soms heel moeilijk om deze diagnose te stellen. Beoordeling van tumormarkers* en klinische bevindingen kunnen leiden naar sommige van deze tumoren. Als jonge vrouwen symptomen van een bekkenmassa vertonen, moet er vanwege hun leeftijd gedacht worden aan kiemceltumoren. Verhoogde niveaus van eiwitten*, humaan choriongonadotrofine* (hcg), α - fetoproteïne* (AFP) en lactaatdehydrogenase* (LDH), kunnen bij patiënten met deze tumoren worden aangetroffen. Deze markers* worden in het bloed gemeten als een diagnose van een dergelijke tumor reeds gesteld is. Bij eierstoktumoren die androgeen* en cortisol* afscheiden en tekenen vertonen van virilisatie* of het syndroom van Cushing*, kunnen deze stoffen worden gemeten en nuttig zijn vooral in de follow- up. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 26

27 Estradiol* en testosteron* zijn geslachtshormonen die kunnen worden gemeten en nuttig kunnen zijn in de follow- up van granulosaceltumoren* (estradiol) en Sertoli*- Leydig*- celtumoren (testosteron). Inhibine* is een hormoon dat wordt uitgescheiden door granulosaceltumoren* en kan worden gemeten als een marker* voor de ziekte. Neuronspecifieke enolase (afgekort als NSE) is een eiwit* dat kan verhoogd worden bij sommige ovariële neuro- endocriene* tumoren. Histopathologisch onderzoek Dit is het laboratoriumonderzoek van de tumorcellen en wordt uitgevoerd op weefsel uit de eierstoktumor. De histopathologische informatie bevestigt de diagnose van eierstokkanker en zal de specifieke kenmerken van de tumor onthullen, waardoor de arts het histologische type* van de eierstokkanker kan bepalen op basis van de vastgestelde criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 27

28 Histopathologisch onderzoek wordt ook uitgevoerd op weefsels van andere organen, zoals van het bekken* of de buik, waar de eierstoktumor zich naartoe heeft verspreid, of kan hebben verspreid. Dit is onderdeel van een proces dat operatieve stadiëring wordt genoemd. Stadiëring betekent dat de arts vaststelt in hoeverre de eierstoktumor is binnengedrongen in andere organen. Bij eierstokkanker vindt stadiëring plaats met behulp van een laparotomie*. Dit is een operatieve procedure waarbij de chirurg een insnijding maakt in de buikwand om de buikholte en organen te inspecteren en om een verwijdering uit te voeren of een biopsie* te nemen van (mogelijk) aangetaste organen. Het histologische type* van de tumor en het stadium van de ziekte verschaffen belangrijke informatie over de kanker. De histologische typen worden beschreven in het hoofdstuk Wat moet geweten zijn om de optimale behandeling te krijgen van dit document. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 28

29 Wat moet geweten zijn om een optimale behandeling te kunnen krijgen? Om de beste behandeling te kunnen bepalen moeten artsen verschillende eigenschappen van zowel de patiënt als de kanker afwegen. Bij sommige patiënten kan deze informatie worden gebruikt om de kans op recidief* van de kanker te voorspellen. Relevante informatie over de patiënt Leeftijd Voortplantingsgeschiedenis en menopauzale* status bij volwassen vrouwen Puberale status bij jongvolwassen meisjes Familiale voorgeschiedenis van eierstokkanker, borstkanker of andere kanker Persoonlijke medische voorgeschiedenis, eerdere ziekten en behandelingen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 29

30 Algemeen welzijn en de specifieke lichamelijke klachten Resultaten van het klinisch onderzoek Resultaten van laboratoriumtests op het bloedbeeld, nier- en leverfunctie Resultaten van eventuele andere specifieke laboratoriumonderzoeken, zoals de beginwaarde van tumormarkers* die mogelijk belangrijk zijn voor het controleren van de reactie op de behandeling. Relevante informatie over de kanker Informatie over de kanker die belangrijk is voor het opstellen van de behandeling, zoals het stadium van de kanker, het histologische type* en de graad van de tumor. Bij bepaalde tumortypen kan het genexpressieprofiel van de tumorcellen relevant zijn. STADIËRING Het stadium is de mate waarin de kanker in het lichaam is uitgezaaid. Artsen gebruiken stadiëring om de prognose* van de patiënt te beoordelen. De prognose verbetert toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 30

31 naarmate het stadium lager is. Meestal wordt het zogenaamde TNM- stadiëringsysteem gebruikt. De combinatie van de omvang van de tumor en de invasie* van omringend weefsel (T), de betrokkenheid van lymfeklieren* (N) en metastasering* of uitzaaiing van de kanker naar andere organen in het lichaam (M) wordt gebruikt om de kanker in één van de hieronder beschreven stadia in te delen. Het stadium is essentieel om de juiste behandelingsbeslissing te nemen. Bij eierstokkanker is stadiëring compleet als de volgende onderzoeken zijn uitgevoerd: klinisch onderzoek, radiologisch onderzoek, een kijkoperatie van de buik (de zogenaamde operatieve stadiëring), en het histopathologisch onderzoek van weefsel van de primaire tumor en van biopten* van mogelijk betrokken andere organen. Een cruciaal element van de stadiëringsprocedure bij eierstokkanker is het uitvoeren van laparotomie* onder algemene verdoving*. Door deze zogenaamde operatieve stadiëringsprocedure kan de chirurg visueel de toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 31

32 aanwezigheid en de uitzaaiing van de eierstokkanker bepalen en weefsels verkrijgen van de tumor (en andere mogelijk betrokken buikorganen) voor histopathologisch onderzoek. Naast het gebruik voor stadiëring, is de laparotomie* ook de eerste stap (en in sommige gevallen de laatste stap) in de behandeling, aangezien de chirurg de primaire tumor en zichtbaar aangetaste organen kan verwijderen. Operatieve stadiëring wordt uitgevoerd volgens richtlijnen van de Internationale Federatie van Gynaecologen en Verloskundigen (afgekort: FIGO). De chirurg maakt een snede in de buikwand en onderzoekt zorgvuldig de buikholte en alle buikorganen op de aanwezigheid van een primaire tumor en de mogelijke verspreiding van de tumor naar andere organen. Met behulp van de bevindingen van de klinische en radiologische onderzoeken, kan de chirurg het stadium van de ziekte vaststellen. De chirurg verwijdert de tumor en geselecteerde organen, en voert een biopsie* uit (operatieve verwijdering van kleine stukjes weefsel voor histopathologisch onderzoek) toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 32

33 van andere organen waarin de kanker kan zijn uitgezaaid. Het exacte protocol voor de noodzakelijke ingrepen is afhankelijk van het stadium van de ziekte zoals gediagnosticeerd tijdens de procedure. Door histopathologisch onderzoek van weefsels en biopsies kan de verspreiding van de ziekte worden beoordeeld en aangetaste weefsels kunnen worden verwijderd. De ingrepen tijdens operatieve stadiëring zijn onder andere: - Een totale abdominale hysterectomie* (verwijderen van de baarmoeder) en bilaterale salpingo- ovariëctomie (verwijderen van de eierstokken en eileiders), een volledige of geselecteerde lymfadenectomie* (verwijderen van lymfeklieren in het bekken* en de lymfeklieren langs de aorta), en gedeeltelijke of volledige omentectomie (verwijdering van het omentum*, een grote plooi van het buikvlies* aan de binnenkant van de buikwand) en verwijdering van andere organen die door de tumor zijn aangetast. - Biopsie* van het buikvlies (weefsel aan de binnenkant van de buikholte) van het middenrif, toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 33

34 - - het bekken* en de ruimten tussen de buik en de dikke darm (de zogenaamde paracolische groeven*) Wassen van de buikholte met zout water om de aanwezigheid van kwaadaardige* cellen op te sporen (ook wel peritoneale* spoeling* genoemd) Voor bepaalde soorten tumoren, verwijdering van de appendix* (blindedarmoperatie) In bepaalde gevallen kan de operatieve stadiëringprocedure worden uitgevoerd met een laparoscopie* in plaats van met een laparotomie*. Of dit mogelijk is moet voor elke patiënt apart worden bekeken. De onderstaande tabel toont de verschillende stadia van eierstokkanker volgens de richtlijnen van de Internationale Federatie van Gynaecologen en Verloskundigen (FIGO). Omdat de definities zeer technisch zijn, is het aangeraden artsen om meer uitleg te vragen. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 34

35 STADIUM DEFINITIE CATEGORIE Stadium I Stadium IA Stadium IB Stadium IC De tumor is beperkt tot de eierstokken De tumor blijft beperkt tot het binnenste/de binnenkant van één eierstok: er is geen tumor aan de buitenzijde van de eierstokken en het kapsel rond de eierstok is intact. Er zijn geen ascites* met kwaadaardige* cellen. Er is sprake van tumorgroei in beide eierstokken maar de tumoren blijven beperkt tot het binnenste/de binnenkant van de eierstokken. Er is geen tumor aan de buitenzijde van de eierstokken en het kapsel rond de eierstokken is intact. Er zijn geen ascites* met kwaadaardige* cellen. Er is sprake van tumorgroei in een of beide eierstokken (stadium IA of stadium IB) en een of meer van de volgende elementen zijn vastgesteld: - tumorgroei aan de buitenzijde van een of beide eierstokken - tumorgroei door het kapsel van een of beide eierstokken of breuk van het kapsel tijdens de operatie Vroeg stadium toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 35

36 Stadium II Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC - ascites* met kwaadaardige* cellen - vloeistof van peritoneale* spoeling* laat de aanwezigheid zien van kwaadaardige cellen De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid buiten de eierstokken in de bekkenorganen De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid naar de baarmoeder en/of de eileiders. De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid naar bekkenweefsels, met uitzondering van de baarmoeder en eileiders. De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en is doorgegroeid naar de baarmoeder of de eileiders (stadium IIA) of andere bekkenorganen (stadium IIB). Daarnaast zijn een of meer van de onderstaande elementen aanwezig: - tumorgroei aan de buitenzijde van een of beide eierstokken - tumorgroei door het kapsel van Gevorder d stadium toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 36

37 een of beide eierstokken - ascites* met kwaadaardige* cellen - vloeistof van peritoneale* spoeling* laat de aanwezigheid zien van kwaadaardige cellen. Stadium III Stadium IIIA De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. Met het blote oog lijkt de tumorgroei beperkt tot het bekken*, maar histopathologisch onderzoek laat zien dat de tumor is doorgegroeid voorbij het bekken naar een of meer van onderstaande: - het buikvlies* buiten het bekken - de lymfeklieren* in het gebied van het bekken - de oppervlaktelagen van de lever - dunne darm of omentum*. De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. Met het blote oog lijkt de tumorgroei beperkt tot het bekken*, maar histopathologisch onderzoek laat tumorgroei zien - op microscopisch niveau - in de dunne darm of het mesenterium* of in de Gevord erd stadium toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 37

38 Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV peritoneale* membranen buiten het bekken (inclusief omentum*). De tumor is niet uitgezaaid naar de lymfeklieren*. De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. Histopathologisch onderzoek van biopsies* uit de peritoneale* membranen buiten het bekken* laat metastasen* zien die kleiner dan 2 cm in diameter zijn. De tumor is niet uitgezaaid in de lymfeklieren*. De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken. De tumorgroei veroorzaakt metastase* in de peritoneale* membranen groter dan 2 cm in diameter en/of is uitgezaaid in de lymfeklieren* van het bekken*. De tumor is aanwezig in een of beide eierstokken en heeft geleid tot - levermetastasen* in de diepe leverweefsels (parenchymale metastase) - metastase in organen op afstand van het bekken* - vocht rond de longen (pleurale effusie*) met kwaadaardige* cellen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 38

39 RESULTATEN VAN DE BIOPSIE Het chirurgische monster van de tumor wordt onderzocht in het laboratorium door een patholoog*. Dit onderzoek heet histopathologie en levert informatie over het histologische type* en de graad van de tumor. Het histopathologische onderzoek van het tumorweefsel biedt belangrijke informatie over de kanker. De resultaten van het onderzoek van het tumorweefsel omvatten derhalve het histologische type en de graad. Sommige tumoren produceren specifieke eiwitten* die in tumorweefsel geïdentificeerd kunnen worden met behulp van een speciale laboratoriummethode die immunohistochemie* heet. Bij bepaalde vormen van eierstokkanker, kan dit extra onderzoek op het chirurgische monster van de tumor helpen bij het identificeren van het histologische type van de tumor. Histologisch type* Het histologische type van een tumor verwijst naar het type cellen die de tumor vormen. Het histologische type wordt toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 39

40 gedefinieerd volgens de vastgestelde criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Ongeveer 90% van kwaadaardige* eierstoktumoren ontstaat uit het epitheel* van de eierstokken of het epitheel van het uiteinde van de eileider. Deze tumoren worden epitheliale eierstokkanker of ovariumcarcinomen genoemd. Ongeveer 10% van eierstokkanker komt voort uit andere ovariëel weefsel dan het epitheel. Deze tumoren worden aangeduid als niet- epitheliale eierstokkanker. Zowel epitheliale eierstokkanker als niet- epitheliale eierstokkanker vormen een heterogene groep van verschillende typen tumoren. Deze twee groepen worden hieronder afzonderlijk beschreven. Als een kwaadaardige tumor van de eierstokken wordt gevonden in het buikvlies*, dan wordt dit beschouwd als een primaire eierstoktumor. OVARIUMCARCINOOM of EPITHELIALE EIERSTOKKANKER toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 40

41 Onder ovariumcarcinomen worden verschillende histologische typen* erkend, die elk afzonderlijke entiteiten vertegenwoordigen met een verschillend ontwikkelingsproces (carcinogenese). Elk histologische type is ingedeeld in een van de drie categorieën die de prognose* weergeven: - Goedaardige* tumoren zijn samengesteld uit niet- kwaadaardige cellen. Goedaardige tumoren kunnen groter groeien, maar zaaien niet uit naar andere delen van het lichaam. - Kwaadaardige* tumoren zijn samengesteld uit kankercellen. Kwaadaardige tumoren groeien onbeperkt door en kunnen het omringende weefsel binnendringen en vernietigen. Zij kunnen ook uitzaaien naar andere delen van het lichaam (metastasen*). - Intermediaire tumoren bestaan uit cellen die niet worden beschouwd als goedaardig* en niet als kwaadaardig*, maar die een kwaadaardig potentieel vertonen. Deze letsels zijn ook bekend als tumoren met borderline maligniteit*, tumoren met laag kwaadaardig potentieel en atypische proliferatieve toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 41

42 tumoren. Borderline tumoren zijn meestal sereuze carcinomen, minder vaak mucineuze carcinomen en zelden/uitzonderlijk endometrioïde carcinomen. De zes belangrijkste histologische typen* van epitheliale eierstokkanker worden hieronder beschreven. De definitie van deze tumoren en hun verschillende subtypen is heel gespecialiseerd en technisch. Het is daarom aan te raden om uw arts te raadplegen voor meer informatie. - - Sereuze carcinomen zijn goed voor ongeveer 80-85% van alle gevallen van ovariumcarcinomen in westerse landen. De meeste sereuze carcinomen zijn hooggradig. Laaggradige sereuze carcinomen komen zelden voor. Tot 95% van de patiënten met FIGO stadium III- IV ziekte heeft sereuze carcinomen, terwijl sereuze carcinomen van FIGO stadium I zeer weinig voorkomen. Laaggradige en hooggradige sereuze carcinomen worden beschouwd als aparte typen tumoren. Endometrioïde carcinomen zijn goed voor ongeveer 10% van alle gevallen van ovariumcarcinomen. De toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 42

43 meeste carcinomen van dit type zijn FIGO stadium I of II. - Heldercellige carcinomen zijn goed voor ongeveer 5% van alle gevallen van ovariumcarcinomen. Ze komen enkel voor bij Japanse vrouwen. De meeste carcinomen van dit type zijn FIGO stadium I of II, en het is de meest voorkomende tumor onder de FIGO stadium I tumoren Mucineuze carcinomen bestaan uit twee subgroepen. De intestinale mucineuze tumor is de meest voorkomende. De endocervicale (seromucineus of Mullerse) mucineuze tumor is meestal een borderline tumor*, en is vergelijkbaar met de borderline sereuze tumoren. Transitionele celcarcinomen/overgangsepitheelcarcinomen komen vaak voor, en de meeste zijn hooggradige tumoren met histologische kenmerken vergelijkbaar met die van de sereuze carcinomen. Plaveiselcelcarcinomen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 43

44 Naast deze zes belangrijkste histologische typen*, zijn andere ovariumcarcinomen onder andere: - Ongedifferentieerde carcinomen die zich op dezelfde manier gedragen als hooggradige sereuze carcinomen. NIET- EPITHELIALE EIERSTOKKANKER Niet- epitheliale eierstokkanker bestaat ook uit een heterogene groep van kwaadaardige* tumoren. Kenmerkend is dat dit allemaal weinig voorkomende tumoren zijn. Er worden zes belangrijke histopathologische typen, vaak met een aantal verschillende subtypen, erkend. Een uitgebreid overzicht van de indeling wordt hieronder gegeven. De definitie van deze tumoren en dan met name van hun verschillende subtypen, is heel gespecialiseerd en technisch. Het is daarom aan te raden om uw arts te raadplegen voor meer informatie. - Kiemceltumoren ontstaan uit de eicellen in de eierstok. Kiemceltumoren vormen slechts 5% van alle eierstoktumoren, maar ze vormen meer dan 75% van alle kwaadaardige* eierstoktumoren die worden toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 44

45 - gediagnosticeerd bij pre- adolescente meisjes. Er zijn verschillende typen kiemceltumoren. Aangezien het onderscheid tussen deze subtypen heel technisch is, wordt u aangeraden meer uitleg te vragen aan uw artsen. De zogenaamde dermoïdcyste* (of gerijpt cystisch teratoom*) is een subtype van kiemceltumoren en goed voor 20% van alle eierstoktumoren, en is meestal goedaardig*. Stromaceltumoren ontstaan uit het ovariële stroma (het zachte weefsel dat de ondersteunende structuur van de eierstok vormt) of uit de structuren die tijdens de ontwikkeling van de voortplantingsorganen aanleiding geven tot specifieke celtypen zoals Leydigcellen*, Sertolicellen*, granulosacellen* en thecacellen*. Stromaceltumoren vormen 5% van alle eierstoktumoren en 7% van alle ovariële kwaadaardige* tumoren. Ze komen vooral voor bij vrouwen van de volwassen leeftijd. Deze tumoren produceren meestal hormonale stoffen, die duidelijke toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 45

46 klinische symptomen met zich meebrengen, zoals virilisatie*, of endometriumhyperplasie*, wat kan leiden tot onregelmatige menstruatie of postmenopauzaal bloedverlies. - Er zijn verschillende soorten Stromaceltumoren. Aangezien het onderscheid tussen deze subtypen heel technisch is, wordt u aangeraden meer uitleg te vragen aan uw artsen. De meest voorkomende vorm van kwaadaardige tumoren* in de groep van sex cord stromale tumoren is de granulosaceltumor*. Deze tumoren kunnen voorkomen bij volwassenen maar zijn het meest frequent bij jongvolwassenen, met name vrouwen jonger dan 20 jaar. In deze leeftijdsgroep presenteren ze zich met tekenen van seksuele vroegrijpheid (voortijdig begin van de puberteit). Immunohistochemie* kan helpen bij het onderscheiden van deze tumoren van andere soorten eierstokkanker, omdat deze tumoren doorgaans weefselexpressie vertonen van de eiwitten* CD99* en toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 46

47 MelanA* (in de volwassen vorm) en α- inhibine* en calretinine* (in de volwassen en juveniele vormen). De Sertoli*, Leydig* en Sertoli- Leydig celtumoren vormen een subtype van stromaceltumoren die doorgaans mannelijke hormonen produceren. De Leydig celtumor (ook wel hilusceltumor genoemd) is altijd goedaardig* en vertoont doorgaans virilisatie* door afscheiding van androgeen*. De Sertoli- Leydig celtumor komt ook voor bij jongere patiënten en kan ook hormonen produceren. Ook bij deze tumoren kan immunohistochemie* helpen bij de identificatie, aangezien ze meestal specifieke eiwitten* α- inhibine en laagmoleculaire gewicht cytokeratine laten zien. - Carcinosarcomen* vormen 2 tot 4% van alle eierstoktumoren. Deze tumoren bestaan doorgaans uit kwaadaardige* cellen die uit het eierstokepitheel* en uit het ovariële stroma ontstaan. - Kleincellige en neuro- endocriene* tumoren van het ovarium bestaan doorgaans uit cellen die kleiner zijn dan normale cellen. Neuro- endocriene tumoren van de toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 47

48 eierstok bestaan uit cellen die typisch voorkomen in de endocriene en de zenuwstelsels*. Deze categorie tumoren, die ook uit verschillende subtypen bestaat, vormt ongeveer 1% van alle soorten eierstokkanker en elk subtype heeft specifieke klinische kenmerken. Deze tumoren zijn zeldzaam, maar de meeste zijn zeer agressief, in het bijzonder wanneer zij worden gediagnosticeerd voorbij FIGO stadium I. Aangezien het onderscheid tussen deze subtypen heel technisch is, kunt u beter meer uitleg vragen aan uw artsen. - Plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat in een dermoïdcyste*/teratoom* is een kwaadaardige tumor die ontstaat* binnenin een dermoïdcyste: deze zogenaamde kwaadaardige transformatie is zeldzaam en komt voor in slechts 1 tot 2% van de dermoïdcysten. Deze tumoren komen met name voor bij postmenopauzale vrouwen en worden meestal gediagnosticeerd in een laat stadium, wanneer de grote omvang van de tumor ongemak veroorzaakt of wanneer het verdraaien van de tumor (zogenaamde toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 48

49 - torsie) pijn veroorzaakt. De diagnose wordt ook vaak gesteld wanneer een patiënt een operatie ondergaat voor een veronderstelde dermoïdcyste. Struma ovarii malignum (of strumaal carcinoïd) is een kwaadaardige* tumor die ontstaat in een teratoom* en die uit meer dan 50% weefsel bestaat dat typisch wordt aangetroffen in de schildklier*. Struma ovarii malignum komt zelden voor en wordt meestal toevallig gediagnosticeerd bij 50- tot 60- jarige vrouwen. Het zorgt zelden voor metastasen*. Zeer zelden is de tumor van de eierstokken een metastase van een primaire kwaadaardige schildkliertumor, en deze mogelijkheid moet dan ook worden onderzocht bij patiënten met strumaal carcinoïd. Graad De zogenaamde graad van een kwaadaardige* tumor geeft de aanwezigheid aan van atypische kenmerken van de cellen en/of atypische architectuur van de tumor. De graad toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 49

50 verschaft informatie over de groeisnelheid en de mate waarin hij invasief* zal zijn. Voor eierstokkanker kunnen tal van graderingsystemen worden gebruikt. Het graderingsysteem kan verschillen, afhankelijk van het histologische type* van de tumor. Er wordt een cijfer (meestal van 1 tot 3) of een bijvoeglijk naamwoord (hoog of laag) toegeschreven aan de graad. Een algemene regel is dat hoe lager de graad, hoe beter de prognose*. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 50

51 Wat zijn de behandelingsopties? De behandeling wordt gepland door een multidisciplinair team* van artsen. Dit gebeurt meestal in een vergadering van verschillende specialisten, het zogenaamde multidisciplinaire advies* of tijdens een tumorboard- review. Tijdens deze vergadering wordt de behandelingsplanning besproken op basis van de relevante informatie die eerder werd genoemd. De behandeling zal meestal bestaan uit een combinatie van een operatie en systemische chemotherapie*, die inwerkt op de kankercellen waar dan ook in het lichaam. De omvang van de behandeling zal afhangen van het stadium van de kanker, de kenmerken van de tumor en de risico's voor de patiënt. De behandelingen die hieronder staan vermeld, hebben allemaal hun voordelen, risico's en hun contra- indicaties*. Patiënten wordt aangeraden hun arts te vragen naar de verwachte voordelen en risico's van toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 51

52 elke behandeling om volledig op de hoogte te zijn van de gevolgen van de behandeling. Voor sommige behandelingen zijn meerdere mogelijkheden beschikbaar en de keuze moet worden besproken op basis van de voordeel- risicoverhouding. In het algemeen volgt de behandeling van eierstokkanker een standaard behandelingsplan. Dit wordt hieronder weergegeven. Eierstokkanker vertegenwoordigt een zeer diverse groep van tumoren en voor bepaalde subtypen van niet- epitheliale eierstokkanker, varieert de aanbevolen behandeling. Let wel, de meeste vormen van niet- epitheliale kanker zijn zeer zeldzame tumoren en de behandelingsmogelijkheden die hieronder staan zijn gebaseerd op de huidige klinische ervaring in een beperkt aantal gevallen. Naast de standaard behandeling is het in alle stadia van de ziekte mogelijk om deel te nemen aan een klinische studie* die nieuwe behandelingen of strategieën onderzoekt met de bedoeling om meer informatie over de mogelijke voordelen en risico's te verzamelen. Als een patiënt aan een toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 52

53 klinische studie wil deelnemen, is het aanbevolen om lopende klinische studies te bespreken met de arts. STANDAARD BEHANDELINGSPLAN VOOR EIERSTOKKANKER Behandelingsplan voor de ziekte in een vroeg stadium (FIGO stadium I en IIA) In deze stadia is de tumor beperkt tot de eierstokken (stadium I) of tot de eierstokken, de baarmoeder en/of de eileiders (stadium IIA). Aangezien er geen uitzaaiing is buiten het bekken*, is het hoofddoel van de behandeling het operatief verwijderen van de tumor en de organen waarin de tumor is uitgezaaid is, indien van toepassing. Voor patiënten met bepaalde risicoprofielen echter, wordt een aanvullende behandeling (de zogenaamde adjuvante* chemotherapie*) aanbevolen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 53

54 omdat dat het risico verkleint dat de tumor verder groeit of terugkeert. Operatieve verwijdering van de tumor en de aangetaste organen tijdens operatieve stadiëring Operatieve verwijdering van de tumor en de organen die door de tumor zijn aangetast, vormen de eerste (en in bepaalde gevallen de definitieve) stap in de behandeling van eierstokkanker in een vroeg stadium. De chirurgische verwijdering vindt plaats tijdens de operatieve stadiëringsprocedure, een belangrijke stap voor de diagnose van eierstokkanker (zie de paragraaf over 'Stadiëring'). De chirurg bepaalt met behulp van een laparotomie* onder algemene anesthesie* visueel de aanwezigheid en de verspreiding van de eierstokkanker. Met andere woorden, de chirurg bepaalt het stadium van de kanker. Afhankelijk van het stadium, zal de chirurg vervolgens een gestandaardiseerd protocol uitvoeren van het verwijderen en het nemen van monsters met behulp van een biopsie*. Dit levert niet alleen weefsels op voor toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 54

55 histopathologisch onderzoek, maar het vormt dus ook de lokale behandeling van de tumor. In het geval dat operatieve stadiëring een vroeg stadium van eierstokkanker aantoont, zal de chirurg een van onderstaande uitvoeren: een totale abdominale hysterectomie* (verwijdering van de baarmoeder) bilaterale salpingo- ovariëctomie (verwijdering van de eierstokken en eileiders aan beide zijden) omentectomie (verwijdering van een groot vlies van het weefsel dat de darm bekleedt) Daarnaast wordt als onderdeel van de stadiëringsprocedure de gehele buikholte onderzocht. Dit bestaat onder andere uit: beoordeling van het bekken en para- aortale* retroperitoneum (de ruimte achter het weefsel dat de buikholte in het gebied van het bekken* en de aorta bekleedt) biopsiemonster* van het buikvlies* (het weefsel aan de binnenzijde van de buikholte) toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 55

56 peritoneale* spoeling* (zout water wordt gebruikt om de buikholte te wassen en dit wordt vervolgens onderzocht op de aanwezigheid van kwaadaardige cellen*) Bij bepaalde patiënten kan een zogenaamde vruchtbaarheidsparende operatie worden uitgevoerd waarbij een eierstok en eileider en de baarmoeder behouden blijven. Een vruchtbaarheidsparende operatie kan worden overwogen bij patiënten die de mogelijkheid willen behouden om zwanger te raken en kinderen te baren, op voorwaarde dat uitgebreide operatieve stadiëring wordt uitgevoerd, de behouden organen gezond zijn, en de patiënt op de juiste wijze is voorgelicht. Vruchtbaarheidsparende operatie kan worden overwogen als de enige behandeling voor bepaalde soorten eierstokkanker, zoals kiemceltumoren. Adjuvante* chemotherapie* toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 56

57 Bij patiënten met stadium I eierstokkanker is de graad (de mate van tumorceldifferentiatie) de sterkste indicator voor het risico of recidief*. Laag risico: stadium IA en IB, graad 1 Medium risico: stadium IA en IB, graad 2 Hoog risico: stadium IA graad 3, stadium IC alle graden 1, 2 of 3; stadium IB graad 2 of 3, en heldercelhistologie Andere klinische factoren die het risico van terugval bepalen zijn: het optreden van tumorruptuur vóór of tijdens de operatie de aanwezigheid van een tumor op beide eierstokken leeftijd op het moment waarop de tumor zich voordoet. Daarom wordt voor die patiënten bij wie operatieve stadiëring en histopathologisch onderzoek van het tumorweefsel de aanwezigheid aantonen van een beginnende ziekte met intermediair risico of hoog risico, toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 57

58 aangeraden om 6 cycli chemotherapie* te geven met carboplatine*, intraveneus toegediend. Adjuvante* chemotherapie kan het risico op recidief en/of progressie verkleinen. Behandelingsplan voor de ziekte in een gevorderd stadium (FIGO stadium IIB tot IIIC) In deze stadia is de tumor doorgegroeid naar het bekkenweefsel, behalve de baarmoeder en eileiders. De tumor is uitgezaaid naar het bovenbuikweefsel en/of heeft metastasen*(uitzaaiingen) op afstand veroorzaakt. De tumor is aanzienlijk uitgezaaid en het is moeilijk of zelfs onmogelijk om alle tumorgroei operatief te verwijderen. Daarom is het doel van de aanvankelijke behandeling van deze patiënten het tumorweefsel maximaal operatief te verwijderen en vervolgens de resterende tumorcellen aan te pakken met chemotherapie*. Chemotherapie wordt via een ader toegediend en werkt daardoor systemisch op de tumorcellen. Maximale debulkingoperatie toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 58

59 Zoals bij alle patiënten met verdenking van eierstokkanker, wordt een laparotomie* uitgevoerd voor uitgebreide operatieve stadiëring (zie het hoofdstuk over Stadiëring ). Als operatieve stadiëring een gevorderde ziekte aantoont/bevestigt, is het doel van de eerste operatieve ingreep het operatief verwijderen van al het zichtbare tumorweefsel. Deze procedure wordt ook wel cytoreductie genoemd. De omvang van de operatieve ingrepen in deze procedure en de waarschijnlijkheid dat de chirurg optimale cytoreductie kan bereiken, is afhankelijk van het stadium van de individuele patiënt. Het doel van deze procedure is om zo veel mogelijk van de primaire tumormassa te verwijderen, en de term optimale cytoreductie verwijst naar de afwezigheid van residuele ziekte (geen tumorresten). Standaardelementen van de procedure zijn een totale abdominale hysterectomie*, bilaterale salpingo- ovariëctomie, omentectomie, lymfadenectomie* en peritoneale* spoeling*. De procedure kan verder bestaan uit (gedeeltelijke) verwijdering van toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 59

60 peritoneum*, lever, milt, maag, galblaas, alvleesklier, darm en de urineblaas. Als optimale cytoreductie niet mogelijk is en de patiënt vervolgens reageert op of een stabiele ziekte laat zien met chemotherapie*, moet de zogenaamde interval debulkingoperatie worden overwogen. Dit betekent dat patiënten na drie cycli van chemotherapie een debulkingoperatie ondergaan, gevolgd door nog eens drie cycli van chemotherapie. Chemotherapie* Na de eerste operatieve tumorverkleining, is de standaard behandeling voor patiënten met gevorderde eierstokkanker een behandeling op basis van platina*, in het bijzonder een combinatie van carboplatine* en paclitaxel*, in zes cycli intraveneus* toegediend. Behandelingsplan voor gemetastaseerde* ziekte (FIGO stadium IV) toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 60

61 Ongeveer 15 % van de patiënten met eierstokkanker wordt gediagnosticeerd in stadium IV (gemetastaseerd). Zoals reeds uitgelegd in de paragraaf over de behandeling van de gevorderde ziekte, hangt het behandelingsresultaat in dit stadium ook af van de residuele ziekte na de operatieve verwijdering van de primaire tumormassa, gevolgd door chemotherapie* bestaande uit zes cycli met platina- paclitaxel*. SPECIFIEKE ASPECTEN BIJ DE BEHANDELING VAN BEPAALDE TYPEN NIET- EPITHELIALE EIERSTOKKANKER Kiemceltumoren Ongeveer twee derde van kiemceltumoren wordt gediagnosticeerd in stadium I: bij deze patiënten wordt doorgaans een vruchtbaarheidsparende operatie aanbevolen en de volledige procedure van chirurgische stadiëring is niet aanbevolen. De hoge werkzaamheid van de behandelingen die later kan worden gebruikt wanneer een kiemceltumor terugkomt, is de belangrijkste reden voor toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 61

62 dergelijke praktijken. Adjuvante* behandeling voor stadium I tumoren met laag risico wordt niet aanbevolen. Bij ziekte in een gevorderd stadium, wordt een debulkingoperatie uitgevoerd, gevolgd door Bleomycine*, Etoposide* en cisplatinechemotherapie* (BEP). Deze chemotherapie wordt gedurende een periode van 3 weken toegediend (een zogenaamde cyclus). De optimale duur is niet duidelijk omschreven, maar meestal worden 3 cycli van BEP gebruikt voor patiënten bij wie de ziekte volledig operatief is verwijderd. Voor patiënten bij wie de ziekte niet volledig operatief verwijderd werd, lijkt een kuur van 4 tot 5 cycli van BEP (vanaf de vierde cyclus zonder bleomycine om het risico op longtoxiciteit te verminderen) wenselijk. Omdat kiemceltumoren gevoelig zijn voor chemotherapie, kan een operatie vruchtbaarheidsparend zijn, ook bij gevorderde ziekte. Bij oudere, postmenopauzale vrouwen echter volgt de behandeling het standaard behandelingsplan. Voor endodermale sinustumoren, een specifiek subtype van de kiemceltumor die veel agressiever groeit, wordt toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 62

63 adjuvante* chemotherapie* aanbevolen, behalve voor stadium IA patiënten, bij wie de behandeling kan worden gevolgd door het controleren van de α- fetoproteïne*- niveaus (AFP) in het bloed. Stromaceltumoren Bij jonge patiënten met een stromaceltumor en bij wie de ziekte gelokaliseerd lijkt, kan een vruchtbaarheidsparende operatie worden overwogen en wordt volledige stadiëring niet aanbevolen. De meeste van deze tumoren worden gediagnosticeerd in stadium I en voor deze patiënten wordt adjuvante* behandeling niet aanbevolen. Sommige artsen suggereren adjuvante therapie met een chemotherapie op basis van platina bij patiënten met hooggradig (graad 3) stadium IC kanker. De meest gebruikte kuur is de BEP- combinatie (Bleomycine*, Etoposide* en cisplatinechemotherapie*), maar er kunnen ook verschillende andere combinaties van geneesmiddelen worden gebruikt. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 63

64 Voor granulosaceltumoren* met een hoger risico, is adjuvante chemotherapie* met bleomycine*, etoposide en cisplatine of met carboplatine en paclitaxel aangewezen. Voor Sertoli- Leydig celtumoren wordt adjuvante chemotherapie overwogen bij patiënten met stadium I en hooggradig (graad 3) kanker of met heterologe elementen door de patholoog bevonden. De behandeling van een gevorderde ziekte volgt de algemene behandelingsrichtlijnen van eierstokkanker. Debulkingoperatie, waar mogelijk, blijft de meest effectieve behandeling van gemetastaseerde of gerecidiveerde granulosaceltumoren. Chemotherapie op basis van platina wordt momenteel gebruikt voor patiënten met kanker in een gevorderd stadium. Carcinosarcoom* Alle carcinosarcomen zijn hooggradig, zelfs als de diagnose wordt gesteld in stadium 1. Daarom is adjuvante* chemotherapie* met carboplatine* en paclitaxel* toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 64

65 aangewezen. Bij oudere patiënten met een slechte algemene gezondheid, kan monotherapie met carboplatine worden overwogen. Kleincellige en neuro- endocriene* tumoren Standaard operatieve principes zijn van toepassing. Echter, voor jonge patiënten met een geïsoleerde eierstoktumor, kan de vruchtbaarheidsparende operatie worden overwogen in combinatie met adjuvante* chemotherapie*. Chemotherapie bestaat meestal uit platina en etoposide*. Struma ovarii malignum Operatieve behandeling met hysterectomie* en bilaterale salpingo- variëctomie wordt aanbevolen bij postmenopauzale vrouwen en bij premenopauzale vrouwen die niet langer de wens hebben om zwanger te worden en kinderen te baren. Voor jongere vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden, kan de vruchtbaarheidsparende operatie worden overwogen op voorwaarde dat er geen uitzaaiing van de tumor is door het toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 65

66 kapsel van de eierstokken heen, en dat er geen sprake is van een geassocieerd gerijpt cystisch teratoom*. Een uitgebreidere operatie is aangewezen voor patiënten met een uitgezaide tumor. Adjuvante* therapie wordt niet aanbevolen. Wanneer de operatie voor struma ovarii malignum is voltooid, moet een complete lichaamsscan met radioactief jodium* worden overwogen. Dit is een beeldvormende techniek waarmee het visualiseren van de aanwezigheid van schildklierweefsel* overal in het lichaam mogelijk wordt gemaakt. Radioactief jodium*, dat intraveneus* wordt toegediend, wordt opgenomen door functioneel schildklierweefsel. Deze procedure kan derhalve worden gebruikt om resttumorweefsel postoperatief en tijdens follow- up op te sporen. Voorafgaand aan de scan, wordt de schildklier* operatief verwijderd (thyroïdectomie), om te voorkomen dat het grootste deel (of alles) van de jodium wordt opgenomen door de schildklier in plaats van door het tumorweefsel. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 66

67 Plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat in een dermoïdcyste*/teratoom* Als de tumor beperkt is tot de eierstok en niet door het kapsel heen van de eierstok is gebroken, blijft de behandeling beperkt en kan operatieve salpingo- ovariëctomie volstaan. Bij gevorderde ziekte moet standaard operatieve stadiëring worden uitgevoerd. Als de tumor niet volledig wordt verwijderd door de primaire operatie, wordt een tweede operatie afgeraden. Adjuvante* chemotherapie* wordt aangewezen met behandelingen op basis van platina*; combinatietherapie met bleomycine*, etoposide* en cisplatine*, of met carboplatine* en paclitaxel*. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 67

68 Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen? Operatie Algemene risico's en bijwerkingen Sommige risico's zijn gemeenschappelijk aan alle chirurgische ingrepen die onder algemene anesthesie* worden uitgevoerd. Deze complicaties zijn zeldzaam en omvatten diep veneuze trombose*, hart- of ademhalingsproblemen, bloedingen, infectie of reactie op de anesthesie. Deze worden voorkomen door een grondige medische evaluatie vóór de operatie en een passende behandeling. De eierstokken, eileiders en de baarmoeder bevinden zich in het bekken*, samen met de lymfeklieren*, de blaas, grote bloedvaten en delen van de darm. Het is niet uitgesloten dat, afhankelijk van de omvang van tumorverspreiding, deze structuren worden beschadigd tijdens de heelkundige ingreep. Nauwkeurige preoperatieve toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 68

69 stadiëring en beeldvorming helpen om dergelijke risico's te beperken. Wanneer lymfeklieren* in het bekken en langs de aorta worden verwijderd, kan dit het lymfestelsel beschadigen of blokkeren, met lymfoedeem als gevolg, een aandoening waarbij zich lymfevocht opstapelt in de benen en ze doet zwellen. Dit kan gebeuren onmiddellijk na de ingreep, maar ook later. Verlies van de voortplantingsfunctie Het standaard behandelingsplan voor eierstokkanker omvat de heelkundige verwijdering van beide eierstokken, eileiders en de baarmoeder. Het verlies van deze voortplantingsorganen zal leiden tot het onvermogen om kinderen te verwekken en baren. Patiënten zullen op passende wijze worden begeleid en doorverwezen naar gespecialiseerde steunverleners. Bij bepaalde patiënten kan een vruchtbaarheidsparende operatie worden uitgevoerd, waardoor één eierstok en eileider, en de baarmoeder behouden blijven. Een vruchtbaarheidsparende operatie kan worden overwogen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 69

70 bij patiënten die de mogelijkheid willen behouden om zwanger te raken en kinderen te baren, op voorwaarde dat uitgebreide operatieve stadiëring wordt uitgevoerd, de behouden organen gezond zijn, en de patiënt op de juiste wijze is voorgelicht. Het verlies van de ovariële functie na verwijdering van beide eierstokken leidt ook tot het verlies van de productie van vrouwelijke hormonen. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, zal dit leiden tot het stoppen van de menstruatie en het optreden van symptomen van de menopauze*. Er moet goed worden onderzocht of een hormoonsubstitutietherapie* wordt voorgeschreven of juist niet, afhankelijk van het type eierstokkanker, de medische toestand en de voorkeur van de patiënt. Verlies van buikorganen Bij patiënten met gevorderde eierstokkanker, kan een debulkingoperatie bestaan uit de operatieve verwijdering van verschillende buikorganen die zijn aangetast door de tumor. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 70

71 Het verlies van delen van de darm en lever en verlies van de galblaas kan leiden tot gastro- intestinale problemen. Chirurgische omleiding* van de darm (ileostomie* of colostomie*) is soms nodig voor het opvangen en/of afvoeren van de ontlasting. Het verwijderen van de milt leidt tot een verhoogde gevoeligheid voor bepaalde infecties en na de operatie moet vaccinatie en preventieve behandeling met antibiotica worden overwogen. Het verlies van de blaasfunctie (opslag en afvoer van urine) komt minder vaak voor en de noodzaak voor chirurgische omleiding* is heel zeldzaam. Chemotherapie* De bijwerkingen van chemotherapie zijn zeer frequent. Ze zijn afhankelijk van het/de toegediende geneesmiddel(en), de dosissen en ze verschillen voor elke patiënt in aard en omvang. Voor patiënten die in het verleden al te maken hebben gehad met andere medische problemen, moeten voorzorgsmaatregelen genomen worden en/of moet de behandeling aangepast worden. Combinaties van toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 71

72 verschillende geneesmiddelen leiden meestal tot meer bijwerkingen dan het gebruik van één geneesmiddel. Sommige bijwerkingen kunnen worden voorkomen of beperkt, en dit moet vooraf worden besproken met de artsen en verpleegkundigen. De frequentste bijwerkingen die optreden bij de courant gebruikte chemotherapie voor de behandeling van eierstokkanker worden hieronder beschreven. De aard, frequentie en ernst van de bijwerkingen verschillen volgens het gebruikte middel. De meest voorkomende bijwerkingen zijn: Haaruitval of - verdunning (bij carboplatine* komt dit zelden voor) Verlaagde aantallen bloedcellen, wat kan leiden tot bloedarmoede of anemie*, bloeding en bloeduitstorting en infecties Vermoeidheid Misselijkheid of braken toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 72

73 Andere bijwerkingen die vaak optreden zijn: Blaasjes of zweren in de mond Smaakverlies of - veranderingen (metaalsmaak) Diarree Gevoelloosheid of tintelingen in vingers en tenen (perifere neuropathie*) Pijn in gewrichten en spieren Milde allergische reacties met huiduitslag, rood gezicht, koorts of koude rillingen Ontsteking van de huid rond de plaats van het infuus Huidreacties met roodheid, donkere plekken of verdikking Soms voorkomende bijwerkingen zijn onder meer: Veranderingen in de leverfunctie Ontsteking van de longen wat leidt tot hoesten, kortademigheid, en pijn op de borst (bleomycine*) Constipatie toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 73

74 Wazig zien Ernstige allergische reactie Lage bloeddruk (wat kan leiden tot duizeligheid) Trage hartslag Buikpijn Hoofdpijn Voor vrouwen die een vruchtbaarheidsparende operatie hebben ondergaan, kunnen bepaalde chemotherapeutische* geneesmiddelen de achtergebleven eierstok beïnvloeden en onvruchtbaarheid veroorzaken. Er zijn ook chemotherapeutische geneesmiddelen die schade kunnen toebrengen aan een baby in de baarmoeder, en/of een schadelijk effect kunnen hebben op een baby die borstvoeding krijgt. Deze geneesmiddelen kunnen overgaan in de moedermelk. Elk geneesmiddel kan verschillende ongewenste effecten hebben. De meest voorkomende worden hieronder vermeld, hoewel niet iedereen dezelfde bijwerkingen krijgt of niet in dezelfde mate. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 74

75 Afhankelijk van de toegediende dosis, de duur van het infuus en het toedieningsschema kan paclitaxel* perifere neuropathie* veroorzaken. Symptomen die zich kunnen voordoen zijn gevoelloosheid, paresthesie* en brandende pijn in de handen en benen, alsof men brandende handschoenen of kousen draagt. De symptomen zijn vaak symmetrisch en ontstaan gewoonlijk in de voeten en benen. Patiënten melden vaak het gelijktijdige ontstaan van de symptomen in tenen en vingers, maar asymmetrische voorvallen werden ook wel beschreven. Betrokkenheid van het gelaat komt minder vaak voor. Hoewel gemeld is dat lichte symptomen verbeteren of volledig verdwijnen binnen enkele maanden na stopzetting van de behandeling, blijken de symptomen en stoornissen langer aan te houden bij patiënten die ernstige neuropathie ontwikkelen. Carboplatine* toegediend in combinatie met paclitaxel* verhoogt het risico op neuropathie*. Cisplatine* kan leiden tot gehoorverlies en nierbeschadiging. De nierfunctie wordt onderzocht met behulp van een bloedafname voordat de behandeling toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 75

76 begint. Om schade te voorkomen is het belangrijk om veel water te drinken tijdens de behandeling. Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden tijdens het gebruik van topotecan* zijn ernstige allergische reacties, blauwe of ongewoon bleke huid of nagels, koorts, rillingen, of aanhoudende keelpijn, pijn of branderig gevoel bij het plassen, aanhoudende of ernstige hoest, aanhoudende of ernstige pijn, roodheid of zwelling op de injectieplaats, aanhoudende of ernstige maagpijn of krampen, aanhoudende of ernstige vermoeidheid of zwakte, kortademigheid, ongewone of onverklaarbare blauwe plekken of bloeden, en geelverkleuring van de ogen of de huid. Veel voorkomende bijwerkingen van bleomycine* zijn koude rillingen, verwardheid, donkere randen/lijnen op de nagels, haaruitval, jeuk, verlies van eetlust, roodheid, donkere plekken, of gevoeligheid van de huid, mondzweren, vermoeidheid en gewichtsverlies. De dosis bleomycine die kan worden toegediend is beperkt vanwege de mogelijkheid van het ontwikkelen van longfibrose, toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 76

77 waardoor kortademigheid kan ontstaan. Dit moet u altijd melden aan uw arts. Overgevoeligheid voor bleomycine wordt ook erkend, maar dit is niet dosisafhankelijk en treedt meestal binnen enkele uren na toediening op. Toediening van het geneesmiddel ifosfamide* moet gepaard gaan met een geneesmiddel ter bescherming van de urinewegen. Medisch advies moet worden gevraagd als er bloed in de urine wordt aangetroffen, of als de urine donker is, als coma of verwarring optreden of als er minder urine wordt geproduceerd. Het geneesmiddel kan ook leiden tot vergeling van de huid of ogen. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 77

78 Wat gebeurt er na de behandeling? Het is niet ongebruikelijk dat kankerpatiënten behandelingsgerelateerde symptomen ervaren na de behandeling. Patiënten kunnen last hebben van angst, slaapproblemen of depressie, en hebben soms psychologische ondersteuning nodig. Tijdens en na de behandeling wordt eten soms problematisch, als gevolg van verminderde eetlust, misselijkheid en algehele malaise. Moeilijkheden met concentratie en geheugen zijn voorkomende bijwerkingen van intraveneuze* chemotherapie*. Follow- up door artsen Na de behandeling zal de arts een follow- up voorstellen om: bijwerkingen van de behandeling op te sporen en te voorkomen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 78

79 mogelijk recidief* op te sporen en de gepaste behandeling in te stellen Psychologische ondersteuning te bieden, medische informatie te verstrekken en de patiënt door te verwijzen naar gespecialiseerde steunverleners om de terugkeer naar een normaal leven te versnellen Door de heterogeniteit van de verschillende soorten eierstokkanker, is er geen enkel en/of algemeen aanvaard follow- upprotocol voor patiënten. Het follow- upprotocol voor epitheliale eierstokkanker omvat het opnemen van de voorgeschiedenis van de algemene lichamelijke gezondheid van de patiënten en de symptomen die verband houden met de ziekte. Daarnaast vindt een lichamelijk onderzoek plaats, inclusief een bimanueel onderzoek van het bekken*. Dit gebeurt in de eerste 2 jaar om de 3 maanden, het derde jaar om de 4 maanden en het vierde en vijfde jaar om de 6 maanden. Meting van CA125 is nuttig in de follow- up na de chemotherapie*, omdat dit voorspellend kan zijn voor eventueel eierstokkankerrecidief. Progressie of recidief* toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 79

80 van de ziekte op basis van serum CA125 wordt bepaald op basis van geleidelijke seriële verhoging van serum CA125. Verhoogde waarden moeten worden bevestigd door twee afzonderlijke metingen die minstens 1 week uit elkaar liggen. Als CA125 stijgt, kan chemotherapie worden uitgesteld totdat tekenen of symptomen van terugkeer van de tumor voorkomen. Toch is het belangrijk op te merken dat een mogelijk operabel recidief kan worden gesignaleerd door een stijging van CA125, daarom moeten weloverwogen keuzes worden aangeboden. Een CT*- scan moet worden uitgevoerd als er klinisch of CA125- bewijs is voor progressieve ziekte. PET*- CT lijkt superieur te zijn aan CT bij het opsporen van meer tumorplekken, met name in de lymfklieren, peritoneale* en subcapsulaire* leverziekte. Specifieke kenmerken in de follow- up van patiënten met niet- epitheliale eierstokkanker De follow- up is doorgaans hetzelfde als voor epitheliale eierstokkanker, hoewel het in sommige gevallen wel kan verschillen. Follow- upbezoeken moeten bestaan uit het opnemen van de voorgeschiedenis van de algemene toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 80

81 lichamelijke gezondheid van de patiënt en symptomen die verband houden met de ziekte. Daarnaast vindt een lichamelijk onderzoek plaats, inclusief een onderzoek van het bekken* en tumormarkers. Dit gebeurt de eerste 2 jaar om de 3 maanden, het derde, vierde en vijfde jaar om de 6 maanden. Elke 6 maanden moet een echografie* van het bekken* worden gemaakt bij patiënten die een vruchtbaarheidsparende operatie hebben ondergaan. Een CT*- scan van de buik en het bekken wordt meestal op klinische indicatie uitgevoerd. Ongeveer 75% van de kiemceltumorrecidieven treedt binnen het eerste jaar na de eerste behandeling op. Omgekeerd vereist de indolente aard van stromaceltumoren met de tendens voor laat recidief (de gemiddelde tijd tot recidief is ongeveer 4 tot 6 jaar) een langetermijn follow- up. Verschillende rapporten beschrijven recidieven die voorkomen na 20 jaar (soms tot wel 37 jaar) na de eerste diagnose. Veel granulosaceltumoren* zijn langzaam groeiende tumoren, en kunnen na vele jaren terugkeren, vaak tot 20 jaar na de diagnose. Meting van estradiol*, luteïniserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH) en toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 81

82 inhibine* wordt gebruikt, maar deze zijn het meest betrouwbaar bij postmenopauzale patiënten en patiënten bij wie beide eierstokken zijn verwijderd. Bij patiënten met ovariële neuro- endocriene tumoren*, wordt een scintigrafie onderzoek met octreotide (octreoscan) uitgevoerd na de operatie, om tumorcellen die elders in het lichaam kunnen blijven bestaan (zie ook het hoofdstuk Hoe wordt de diagnose van eierstokkanker gesteld ) op te sporen. Een radioactief gemerkt medicijn, octreotide, wordt intraveneus* toegediend. Het geneesmiddel hecht aan de neuro- endocriene* tumorcellen in het lichaam van de patiënt en deze techniek maakt dus het testen en met name visualiseren van neuro- endocriene tumorcellen overal in het lichaam mogelijk. Standaardprocedure bevat ook een GUT hormoonanalyse*. Bij patiënten die worden behandeld voor een kiemceltumor, kan meting van hcg*, AFP* en LDH* helpen bij het opsporen van terugkeer van de ziekte. MRI* wordt vaker gebruikt dan CT, dit om straling bij deze meestal jonge groep patiënten te voorkomen. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 82

83 Bij patiënten met struma ovarii malignum is klinisch onderzoek en vervanging van het schildklierhormoon in doseringen die het schildklierstimulerend hormoon (TSH) onderdrukken, nodig. Seriële meting van het thyreoglobulineniveau* (Tg) vervangt de radioactieve* scintigrafie van het hele lichaam. De follow- up duurt levenslang, met name om de schildklierfunctie en Tg op te volgen. De aanbevolen follow- up voor patiënten die behandeld werden voor een plaveiselcelcarcinoom ontstaan in een dermoïdcyste*, duurt 5 jaar, met klinische en beeldvormende onderzoeken. Terugkeren naar een normaal leven Het kan moeilijk zijn om te leven met de gedachte dat de kanker kan terugkomen. Follow- upbezoeken bij de arts zijn voor de patiënt een gelegenheid om medische informatie en psychologische ondersteuning te krijgen en om te worden doorverwezen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 83

84 naar gespecialiseerde steunverleners. Bijkomend gespecialiseerd psychologisch advies kan waardevol zijn en sommige patiënten kunnen steun vinden bij patiëntenverenigingen of informatiemedia voor patiënten. Diëtisten kunnen advies geven over gepaste voeding. Welzijnswerkers kunnen helpen om hulpmiddelen voor een geslaagd herstel te vinden. Soms zijn er zorgen over een mogelijk risico voor de familieleden van de patiënt. In de meeste gevallen is het risico zeer laag voor familieleden, omdat 90% van de gevallen van eierstokkanker niet gekoppeld is aan een erfelijke genmutatie*. Patiënten met kanker die kan worden gekoppeld aan een erfelijke mutatie en patiënten die bezorgd zijn over deze mogelijkheid moeten met hun arts bespreken wat wordt aanbevolen voor hun familieleden. Wat als de kanker terugkomt? Kanker die terugkomt, wordt recidief* genoemd. De behandeling hangt af van het type eierstokkanker, de toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 84

85 timing en de aard van het recidief, de mate waarin de patiënt eerdere chemotherapie* kreeg en hoe hierop gereageerd werd, en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Deze factoren moeten zorgvuldig worden nagekeken voor elke patiënt. Daarnaast dient bijzondere aandacht te worden besteed aan de bijwerkingen van de behandeling, die belangrijker/meer uitgesproken kunnen worden wanneer de behandeling intensiever wordt. Vooral patiënten die een herbehandeling met platina/paclitaxel* combinatiechemotherapie ondergaan, binnen een jaar na afronding van de eerste behandeling, lopen een groot risico op het ontwikkelen van toxische bijwerkingen binnen het zenuwstelsel*. Als onderdeel van een gepersonaliseerd behandelingsplan, zal de arts te allen tijde de realistische behandelingsopties bespreken voor de individuele patiënt. Waar mogelijk moet de voorkeur van de patiënt worden gerespecteerd in de keuze van een behandeling. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 85

86 Afhankelijk van de individuele situatie kan de behandeling voor terugkerende epitheliale eierstokkanker onder meer bestaan uit de volgende benaderingen: Operatieve verwijdering van de terugkerende tumor. Dit kan worden overwogen bij patiënten die goed reageerden op eerdere behandeling met chemotherapie, met name degenen die een geïsoleerd recidief ontwikkelden, lang nadat de behandeling werd beëindigd, en ook in een goede algemene gezondheid zijn. Patiënten met epitheliale eierstokkanker die last hebben van een duurzame respons op de eerste platina- gebaseerde chemotherapie (m.a.w. wanneer cisplatine* of carboplatine* voor de chemotherapie toegediend wordt, meestal in combinatie met een ander geneesmiddel) hebben een grote kans om opnieuw goed op platinabevattende chemotherapie* te reageren. In het algemeen wordt aangenomen dat patiënten die beter worden tijdens de behandeling met cisplatine of carboplatine, een platina- refractaire toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 86

87 ziekte hebben. Patiënten bij wie binnen 6 maanden na de voltooiing van de eerstelijns platina- gebaseerde chemotherapie een recidief ontwikkelt, worden beschouwd een platinaresistente ziekte te hebben. Degenen die na een periode langer dan 6 maanden recidief ontwikkelen, behoren tot de categorie van de platinagevoelige ziekte. Patiënten die na de eerstelijns platina- paclitaxel* chemotherapie terugvallen en die een goede respons hebben laten zien, kunnen met dezelfde chemotherapie worden behandeld. Patiënten die tijdens de eerste chemotherapie met cisplatine* of carboplatine* en paclitaxel* een progressieve ziekte presenteerden, hebben een hoger risico op significante neurotoxiciteit als zij opnieuw behandeld worden binnen maximaal 12 maanden na het einde van de eerstelijns chemotherapie. Een combinatie van carboplatine gepegyleerd liposomaal doxorubicine* liet in klinische studies* lagere percentages zien van langdurige bijwerkingen en kan worden toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 87

88 overwogen. Bij platina- refractaire patiënten is het doel van platina- gebaseerde behandelingen of een kuur met enkelvoudige andere chemotherapeutische geneesmiddelen, zoals topotecan*, docetaxel*, etoposide*, doxorubicine, gemcitabine*, ifosfamide* of hexamethylmelamine, palliatief*. Individuele ondersteunende zorg, met als doel het in stand houden en/of verbeteren van de kwaliteit van leven. Operatieve ingrepen die nodig zijn om symptomen te verlichten van bijvoorbeeld darmobstructie veroorzaakt door de tumor. De behandeling van recidief van niet- epitheliale tumoren moet voor elk afzonderlijk subtype worden geëvalueerd. Aanbevelingen voor specifieke situaties zijn onder meer: Voor kleincellige kankersoorten is de behandeling voor recidief op basis van ifosfamide* (vincristine*, ifosfamide, carboplatine* en etoposide* of VICE). Bij patiënten met een slechte algemene toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 88

89 gezondheidstoestand is chemotherapie* met cyclofosfamide, doxorubicine*, vincristine* en etoposide (CAVE) een optie. Patiënten met kiemceltumor die eerder werden behandeld met platina en bij wie de kanker meer dan 6 maanden na afloop van de chemotherapie terugkeerde, moet ifosfamide/platina (IP) met of zonder paclitaxel worden overwogen. Andere werkzame chemotherapiekuren zijn: vinblastine, ifosfamide en cisplatine (VeIP), of cisplatine, vinblastine en bleomycine (PVB). Patiënten bij wie de kanker minder dan 6 maanden na afloop van de platina- gebaseerde chemotherapie terugkeerde, krijgen vincristine, actinomycine D en cyclofosfamide (VAC) of paclitaxel en gemcitabine. Het is onduidelijk of een nieuwe debulking- operatie gunstig zal uitpakken. Het kan een aantal voordelen opleveren voor sommige patiënten, vooral bij diegenen met onrijpe teratoom en een groeiend teratoomsyndroom. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 89

90 Bij patiënten met carcinosarcoom* van de eierstokken, blijkt ifosfamide* actief bij terugkeer van de ziekte. Bij patiënten met stromaceltumoren, toonden carboplatine* en paclitaxel* hun werkzaamheid als tweedelijns chemotherapie. Het nut van chemotherapie bij patiënten met persisterende Sertoli- Leydig tumoren is niet duidelijk, maar bij sommige patiënten werden verbeteringen gemeld. Omdat granulosaceltumoren steroïdhormoonreceptoren uitdrukken, is hormoontherapie overwogen. Sterker nog, sommige patiënten die werden behandeld met gonadotrofine- releasing hormoonagonisten, tamoxifen, progestagenen of aromataseremmers, hebben aantoonbaar geprofiteerd van deze therapieën. Bij patiënten met plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat binnenin een dermoïdcyste*/teratoom, wordt bestraling van het bekken gebruikt in het geval van geïsoleerd bekkenrecidief. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 90

91 Woordenlijst α- foetoproteïne (AFP) Een eiwit dat normaal gesproken door een foetus wordt aangemaakt. AFP- niveaus zijn meestal niet detecteerbaar in het bloed van gezonde volwassen mannen of vrouwen (die niet zwanger zijn). Een verhoogd AFP- niveau suggereert de aanwezigheid van primaire leverkanker of kiemceltumor. Adenomyose Medische aandoening waarbij endometriumweefsel dat normaal gesproken het slijmvlies van de baarmoeder vormt en alleen daar te vinden is, ook aangetroffen wordt in de spier van de baarmoeder. Dit veroorzaakt pijn en ongemak en soms overmatig bloeden tijdens de menstruatie. Adjuvante behandeling Een adjuvante behandeling helpt een andere behandeling om haar doel te bereiken, of versterkt het effect ervan. Zo kunnen bestraling of chemotherapie een operatie helpen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 91

92 om een kwaadaardige tumor volledig uit te roeien. In een andere context dan de oncologie kan het ook een middel betekenen dat een een vaccin wordt toegevoegd om de reactie van het afweersysteem tegen het antigen te versterken. Afbinden van eileiders Een operatie om de eileiders af te binden. Deze procedure voorkomt zwangerschap door de doorgang van eitjes van de eierstokken naar de baarmoeder te blokkeren. Androgeen Een hormoon dat de ontwikkeling en de instandhouding van de mannelijke geslachtskenmerken bevordert. Anemie Een aandoening waarbij het aantal rode bloedcellen of de hemoglobineconcentratie lager is dan de normaalwaarde. Hemoglobine zorgt voor het transport van zuurstof vanaf de longen naar de rest van het lichaam. Dit gebeurt dan ook minder efficiënt bij anemie. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 92

93 Anesthesie Een omkeerbare staat van verminderde gewaarwording waarin de patiënt geen pijn voelt, geen normale reflexen heeft en minder reageert op stress. Deze toestand wordt kunstmatig veroorzaakt door bepaalde middelen die men anesthetica noemt. Anesthesie kan volledig of gedeeltelijk zijn en maakt mogelijk dat patiënten geopereerd kunnen worden of procedures kunnen ondergaan zoals een beenmergpunctie. Appendix Een klein, vingervormig zakje dat uitsteekt uit de blindedarm (het eerste deel van de dikke darm ter hoogte van het einde van de dunne darm). Ascites Abnormale ophoping van vocht in de buik, die kan leiden tot zwelling. Bij kanker in een gevorderd stadium kunnen tumorcellen worden aangetroffen in het vocht in de buik. Ascites komt ook voor bij patiënten met een leverziekte. Bekken Het onderste deel van de buik, tussen de heupbotten. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 93

94 Bekken / Gynaecologische onderzoek Een lichamelijk onderzoek, waarbij de arts voelt of er knobbeltjes of veranderingen zijn in de vorm van de vagina, baarmoederhals, baarmoeder, eileiders, eierstokken en het rectum. De arts of verpleegkundige zal ook gebruik maken van een speculum* om de vagina te openen om te kijken naar de baarmoederhals en om monsters voor een uitstrijkje* te nemen. Biopsie Verwijdering van cellen of weefsels voor onderzoek door een patholoog. De patholoog kan het weefsel onderzoeken onder een microscoop of op de cellen of op het weefsel andere tests uitvoeren. Er bestaan veel verschillende biopsieprocedures. De belangrijkste zijn: (1) een incisiebiopsie, waarbij alleen een weefselmonster wordt genomen; (2) een excisiebiopsie waarbij een volledig gezwel of een verdacht gebied wordt verwijderd; en (3) een naaldbiopsie, waarbij een weefsel- of vloeistofmonster wordt genomen met behulp van een naald. Wanneer een dikke naald wordt gebruikt, noemt men deze procedure een toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 94

95 corebiopsie. Wanneer een dunne naald wordt gebruikt, noemt men deze procedure een dunnenaaldpunctie. Bleomycine De actieve stof in een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van verschillende soorten kanker en dat ook wordt bestudeerd voor de behandeling van nog andere kankers. De stof is afkomstig van de bacterie Streptomyces verticillus. Bleomycine beschadigt DNA en kan snelgroeiende kankercellen doden. Het is een soort antineoplastisch antibioticum. Borderline tumor/ovariële borderline maligne tumor Een aandoening waarbij cellen die kwaadaardig kunnen worden, een dunne laag weefsel vormen over een eierstok. Bij deze aandoening verspreiden tumorcellen zich zelden buiten de eierstok. Wordt ook wel ovariële maligne tumor met laag potentieel genoemd. Calretinine- eiwitten Calciumbindende eiwitten die afhankelijk zijn van vitamine D. Ze komen veelvuldig voor in neuronen. Calretinine is ook toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 95

96 aanwezig in steroïd- producerende cellen, zoals sommige eierstokcellen. Het meten van het expressieniveau in het eierstokweefsel kan helpen de exacte diagnose te stellen van sommige eierstoktumoren. Carboplatin Een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van nog niet behandelde gevorderde eierstokkanker of symptomen van eierstokkanker die teruggekomen zijn na een therapie met andere kankermedicijnen. Het wordt ook samen met andere geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van gevorderd, gemetastaseerd of recidiverend niet- kleincellig longcarcinoom. Het wordt bestudeerd bij de behandeling van andere soorten kanker. Carboplatine is een vorm van cisplatine, een kankermedicijn, en veroorzaakt minder bijwerkingen. Het hecht zich aan DNA in cellen en kan kankercellen doden. Het is een platinaverbinding. Wordt ook Paraplatine genoemd. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 96

97 Carcinosarcoom Een maligne tumor die bestaat uit een carcinoom (kanker van het epitheliaal weefsel, zoals huid en weefsel dat de inwendige organen bedenkt) en sarcoma (kanker van het bindweefsel, zoals bot, kraakbeen en vet). CD99- eiwitten Eiwitten die aanwezig zijn in bijna alle weefsels en sterk tot expressie komen bij sommige soorten kanker. Het meten van het expressieniveau in het eierstokweefsel, kan helpen de exacte diagnose te stellen van sommige eierstoktumoren. Chemotherapie Een type kankerbehandeling die cellen doodt en/of hun groei beperkt. Deze medicijnen worden meestal toegediend door middel van een traag infuus, maar kunnen ook oraal worden ingenomen of rechtstreeks worden toegediend in een ledemaat of de lever afhankelijk van de locatie van de kanker. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 97

98 Chirurgische / Operatieve omleiding (spijsverterings en urine) Chirurgische omleiding van de urinewegen of het spijsverteringskanaal. Er wordt een opening gemaakt in de buik, waarna de urine of ontlasting wordt opgevangen in een zak buiten het lichaam. Chromosoom Een chromosoom is een georganiseerde structuur van genen, opgebouwd uit DNA. Genen zijn de code die het lichaam gebruikt voor eigenschappen zoals haarkleur of geslacht. Menselijke cellen hebben 23 paar chromosomen (in totaal dus 46 chromosomen). Kanker- of leukemiecellen vertonen vaak een chromosomale afwijking, zoals een chromosomale duplicatie (een extra chromosoom of dus in totaal 47 chromosomen) of een chromosomale deletie (verlies van een chromosoom of dus in totaal 45 chromosomen). We spreken van een chromosomale of genetische inversie, wanneer er geen chromosomen werden toegevoegd of verwijderd, maar wanneer er wel een gedeelte werd omgekeerd. In het woord "om'reekeg'd" werd het gedeelte tussen aanhalingstekens geïnverteerd. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 98

99 Cisplatin Een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van vele soorten kanker. Cisplatine bevat het metaal platina. Het doodt kankercellen door hun DNA te beschadigen en hun deling te stoppen. Cisplatine is een alkylerend middel. Colostomie Een opening in de darm vanaf de buitenkant van het lichaam. Met een colostomie wordt een nieuwe weg gemaakt waardoor afvalmateriaal het lichaam kan verlaten nadat een deel van de darm is verwijderd. Computertomografie (CT- scan) Meestal afgekort tot CT- scan, is een methode van onderzoek van het menselijk lichaam met behulp van röntgenstraling. De doorlaatbaarheid van het onderzochte lichaamsdeel voor de gebruikte straling wordt vanuit een groot aantal hoeken rondom de patiënt opgenomen, waarna een computer uit de resultaten een toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 99

100 driedimensionale weergave van het onderzochte lichaamsdeel opbouwt. Contraindicatie Situatie of symptoom dat belet dat een gegeven behandeling of procedure aan de patiënt kan worden toegediend. Contra- indicaties kunnen absoluut zijn, wat betekent dat de behandeling nooit mag gegeven worden aan patiënten in die situatie of met dat symptoom. Zij kunnen ook relatief zijn, wat betekent dat het risico tegenover de voordelen kan afgewogen worden bij sommige patiënten in die situatie of met dat symptoom. Cortisol Een hormoon gemaakt door de bijnierschors (de buitenste laag van de bijnier). Het helpt het lichaam glucose, eiwitten en vetten te gebruiken. Cortisol dat in het laboratorium wordt gemaakt, heet hydrocortison. Het wordt gebruikt voor de behandeling van veel aandoeningen, waaronder toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 100

101 ontstekingen, allergieën en sommige vormen van kanker. Cortisol is een soort glucocorticoïde hormoon. Cyste Een blaas of een kapsel in het lichaam die/dat gevuld kan zijn met vloeistof of een ander materiaal. Dermoïdcyste Een type goedaardige (geen kanker) kiemceltumor (type tumor dat begint in de cellen waarin sperma of eicellen ontstaan) die vaak verschillende soorten weefsels bevat, zoals haren, spieren en bot. Ook wel gerijpt teratoom* genoemd. Diep veneuze trombose De vorming van een bloedklonter in een diepe ader of het onderbekken. Mogelijke symptomen zijn pijn, zwelling, warmte en roodheid in het getroffen gebied. Wordt ook DVT genoemd. DNA toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 101

102 Afkorting voor desoxynucleïnezuur (acid). DNA is de drager van genetische informatie. Docetaxel Docetaxel behoort tot de groep van middelen tegen kanker die taxanen worden genoemd. Docetaxel blokkeert het vermogen van cellen om het inwendige skelet af te breken, dat ze nodig hebben om zich te kunnen delen en vermenigvuldigen. Als dit skelet intact blijft, kunnen de cellen zich niet delen en sterven ze uiteindelijk af. Ook gezonde cellen, zoals bloedcellen, worden door docetaxel aangetast en dit kan bijwerkingen tot gevolg hebben. Doxorubicin Een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van vele soorten kanker en wordt bestudeerd bij de behandeling van andere soorten kanker. Doxorubicine is geïsoleerd uit de bacterie Streptomyces peucetius. Het beschadigt DNA en kan kankercellen doden. Het is een antracyclineantibioticum met oncolytische werking. Wordt ook Adriamycine PFS, Adriamycine RDF, toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 102

103 doxorubicinehydrochloride, hydroxydaunorubicine en Rubex genoemd. Dysgenetische gonade/gonadale dysgenesie Abnormale ontwikkeling van de gonaden (eierstok of testikel). Mannen met gonadale dysgenesie hebben een groter risico op het ontwikkelen van zaadbalkanker. Gonadale dysgenesie is meestal onderdeel van een genetisch syndroom. Dyspepsie Dyspepsie wordt ook opgeblazen gevoel genoemd. Het is een aandoening die vooral gekenmerkt wordt door chronische of weerkerende buikpijn, samen met onder andere misselijkheid en buikpijn. Dyspepsie is een veelvoorkomend probleem, maar in zeldzame gevallen kan het één van de eerste symptomen van kanker zijn. Echografie Een procedure waarbij geluidsgolven met een hoge frequentie op inwendige weefsels of organen terugkaatsen en een echo produceren. De echopatronen worden toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 103

104 weergegeven op het scherm van een echograaf en vormen een beeld van de lichaamsweefsels, een sonogram genoemd. Wordt ook ultrasonografie genoemd. Eiwit Belangrijke voedingsstoffen die zijn gemaakt van aminozuren. Zij zijn essentieel voor de werking van vele organismen waaronder het menselijk lichaam. Zij zijn verantwoordelijk voor transport en communicatie tussen cellen, chemische veranderingen en ze behouden ook de structuur van cellen. Epitheel De term "epitheel" verwijst naar cellen die holle organen, klieren en de huid bekleden. Epitheelcellen helpen organen te beschermen of te omhullen. De meeste epitheelcellen produceren slijm of andere secreties. Estradiol Estradiol is een geslachtshormoon. Over het algemeen wordt het gezien als een vrouwelijk geslachtshormoon, maar ook mannen maken estradiol aan. Estradiol heeft veel toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 104

105 functies, zo is het bijvoorbeeld belangrijk voor borstontwikkeling en de groei van de vrouwelijke voortplantingsorganen. Etoposide Een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van zaadbalkanker en kleincellige longkanker. Het wordt ook bestudeerd voor de behandeling van verschillende andere soorten kanker. Etoposide blokkeert bepaalde enzymen die nodig zijn voor celdeling en DNA- herstel en kan kankercellen doden. Het is een vorm van podofyllotoxinederivaat en een type topoisomeraseremmer. Gemcitabine Het werkzame bestanddeel van een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van gevorderde of uitgezaaide pancreaskanker. Het wordt ook samen met andere geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van uitgezaaide borstkanker, gevorderde eierstokkanker en gevorderd of uitgezaaid niet- kleincellig longcarcinoom. Het wordt ook bestudeerd bij de behandeling van andere toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 105

106 soorten kanker. Gemcitabine stopt de aanmaak van DNA door de cellen en kan kankercellen doden. Het is een antimetaboliet. Goedaardig Goedaardige (benigne) tumoren kunnen groter worden, maar zaaien niet uit naar andere delen van het lichaam. Wordt ook 'niet- malign' genoemd. Granulosacellen Oestrogeenafscheidende cellen die deel uitmaken van het weefsel van de follikels van de eierstokken. Zij leveren voedingsstoffen aan de eicel (ovocyt) die betrokken is bij de voortplanting. GUT (hormoonanalyse) Groep hormonen die wordt geproduceerd in de maag, alvleesklier en darmen, ook wel GUT- hormonen genoemd. Histologisch type toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 106

107 De categorie waarin de tumor is ingedeeld, rekening houdend met de kenmerken van zijn cellen en andere structuren onder de microscoop. Hormoonvervangingstherapie Een therapie waarbij hormonen worden toegediend om bepaalde symptomen te verlichten, bijvoorbeeld bij menopauze. Wordt ook hormonale substitutietherapie genoemd. Humaan choriongonadotrofine (hcg) Een hormoon dat in het bloed en de urine wordt aangetroffen tijdens de zwangerschap. Het kan ook in hogere dan normale hoeveelheden worden aangetroffen bij patiënten met sommige vormen van kanker, inclusief zaadbal-, eierstok-, lever-, maag-, en longkanker, en andere aandoeningen. Het meten van de hoeveelheid betahumaan choriongonadotrofine in bloed of urine van kankerpatiënten, kan helpen om kanker te diagnosticeren en te weten hoe goed de behandeling van kanker werkt. Betahumaan choriongonadotrofine is een type tumormarker. Ook wel beta- hcg genoemd. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 107

108 Hyperplasie Een abnormale toename van het aantal normale cellen in een orgaan of weefsel. Hysterectomie Een chirurgische ingreep om de baarmoeder en soms ook de baarmoederhals te verwijderen. Wanneer zowel de baarmoeder als de baarmoederhals verwijderd worden, wordt dit totale of simple hysterectomie genoemd. Wanneer alleen de baarmoeder verwijderd wordt, wort het gedeeltelijke of supracervicale hysterectomie genoemd. Radicale hysterectomie is de verwijdering van de baarmoeder, baarmoederhals en een gedeelte van de vagina. De eierstokken, eileiders en nabije lymfeklieren* kunnen ook verwijderd worden. Hysteroscopie Onderzoek van de baarmoederholte door de baarmoederhals met een dunne buis die endoscoop wordt genoemd. Deze procedure kan worden gebruikt bij de toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 108

109 diagnose van aandoeningen van de baarmoederholte en als ondersteuning bij een chirurgische ingreep. Ifosfamide Een geneesmiddel dat samen met andere geneesmiddelen wordt gebruikt voor de behandeling van kiemceltestiskanker die niet reageerde op een eerdere behandeling met andere geneesmiddelen. Het wordt ook bestudeerd bij de behandeling van andere soorten kanker. Ifosfamide hecht zich aan DNA in cellen en kan kankercellen doden. Het is een alkylerend middel en een antimetaboliet. Ileostomie Een opening in het ileum, een deel van de dunne darm, vanaf de buitenkant van het lichaam. Met ileostomie wordt een nieuwe weg gemaakt waardoor afvalmateriaal het lichaam kan verlaten nadat een deel van de darm is verwijderd. Immunohistochemie (IHC) In de immunohistochemie gebruikt men antilichamen die zich specifiek binden aan antigenen (een soort eiwitten*) toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 109

110 om zo deze antigenen op te sporen in de cellen van bepaalde weefsels. Op deze manier worden de antigenen zichtbaar gemaakt onder een microscoop, door middel van een fluorescerende kleurstof, een enzyme of colloïdaal goud. Kleuring door immunohistochemie wordt vaak gebruikt in de diagnose van abnormale cellen, zoals in een kwaadaardige tumor. Incidentie Het aantal nieuwe gevallen van een ziekte die elk jaar worden gediagnosticeerd. Inhibine Hormoon dat behoort tot de familie van transformerende groeifactor betahormonen (TGFb), dat voornamelijk wordt geproduceerd door de eierstokken. Het verlaagt FSH- synthese, remt FSH- afscheiding en heeft tumorbestrijdende eigenschappen. Inhibine bestaat uit twee subeenheden, alfa en beta A of beta B (inhibine A en B). Inhibine en vrije alfasubeenheid zijn bekende producten van twee ovariumtumoren, dus deze kunnen worden gebruikt als markers* van de ziekte. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 110

111 Intraveneus In of binnen een ader. Intraveneus verwijst meestal naar het toedienen van een geneesmiddel of een andere stof via een naald of een buisje die in de ader ingebracht worden. Invasief Kanker die van de weefsellaag waarin hij ontstond, is uitgezaaid naar omliggende, gezonde weefsels. Karyotype Dit is de afbeelding (aantal en uiterlijk) van de chromosomen of het genetisch materiaal van een cel. Kiemcel Cellen die verantwoordelijk zijn voor de voortplanting; eicellen en spermacellen. Klinische studie Een onderzoeksstudie die test hoe goed een nieuwe medische aanpak bij de mens werkt. Deze studies testen toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 111

112 nieuwe screening-, preventie-, diagnose- of behandelingsmethoden van een ziekte. Kwaadaardig/ Maligne Maligne wordt gebruikt om een ernstige en progressieve ziekte te beschrijven. Maligne is een synoniem voor kwaadaardig. Een maligne tumor betekent kanker. Lactaatdehydrogenase (LDH) Eén van een groep enzymen die wordt aangetroffen in het bloed en ander lichaamsweefsel en dat betrokken is bij de energieproductie in cellen. Een verhoging van de hoeveelheid lactaatdehydrogenase in het bloed kan een teken zijn van weefselschade en bepaalde soorten kanker of andere aandoeningen. Ook wel melkzuurdehydrogenase en LDH genoemd. Laparoscopie Een operatie waarbij chirurgische instrumenten in de buik of het bekken* worden gebracht door een kleine incisie en met behulp van een camera. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 112

113 Laparotomie Een operatieve insnijding gemaakt in de buikwand. Leydigcellen Type cellen die deel uitmaken van de structuur van de zaadleiders van de testikels. Zij produceren testosteron in aanwezigheid van luteïniserend hormoon (LH). Lymfadenectomie Een chirurgische procedure waarbij de lymfeklieren worden verwijderd en een weefselstaal onder een microscoop wordt onderzocht op tekenen van kanker. Voor een regionale lymfadenectomie worden enkele lymfeklieren in het tumorgebied verwijderd; voor een radicale lymfadenectomie worden de meeste of alle lymfeklieren in het tumorgebied verwijderd. Wordt ook lymfeklierdissectie genoemd. Lymfeklier Een klein ovaal orgaantje bestaande uit lymfatisch weefsel, omcirkeld door een kapsel van bindweefsel. Lymfeklieren filteren lymfevocht en slaan lymfocyten op (witte toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 113

114 bloedcellen). Ze bevinden zich aan lymfevaten. Worden ook lymfeknopen genoemd. Magnetische resonanitebeeldvorming (MRI) Een beeldvormingstechniek die gebruikt wordt in geneeskunde. Het maakt gebruik van magnetische golven. Soms wordt een stof ingespoten die het contrast tussen verschillende weefsel vergoot, om bepaalde structuren beter zichtbaat te maken. Marker Een diagnostische indicatie dat een ziekte kan ontstaan. MelanA- eiwitten Een eiwit dat op normale melanocyten (cellen die het pigment melanine maken) in de huid en in de retina worden aangetroffen. Het zit ook op de meeste melanomen (kankersoorten die beginnen in melanocyten). Vaccins die stukjes van het MelanA- eiwit gebruiken, worden onderzocht op hun vermogen om de immuunrespons tegen kankercellen bij patiënten met melanoom te verhogen. Ook toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 114

115 wel MART- 1 antigeen en melanoomantigeen herkend door T- cellen 1 genoemd. Menarche Eerste menstruatiecyclus in het leven van een vrouw. Gebeurt meestal tijdens de puberteit. Menopauze Periode waarin de eierstokken van een vrouw stoppen met de aanmaak van hormonen en de menstruatie stopt. De natuurlijke menopauze treedt gewoonlijk op rond de leeftijd van 50 jaar. Een vrouw is in de menopauze wanneer ze 12 opeenvolgende maanden niet meer heeft gemenstrueerd. Symptomen van de menopauze zijn opvliegers, stemmingswisselingen, nachtelijk zweten, vaginale droogte, concentratieproblemen en onvruchtbaarheid. Mesenterium/mesenteriaal membraan Het peritoneale* membraan dat de darmen hecht aan de buikwand aan de kant van de rug. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 115

116 Metastase De uitzaaiing van kanker naar andere lichaamsdelen. Een tumor gevormd door uitgezaaide cellen wordt een metastatische tumor of een metastase genoemd. De metastatische tumor bevat cellen die gelijkaardig zijn aan die van de oorspronkelijke tumor. Het meervoud van metastase is metastasen. Multidisciplinair(e) team/ advies Een behandelingsplanning waarbij een aantal artsen met verschillende specialismen (disciplines) de medische aandoening en de behandelingsopties van een patiënt beoordelen en bespreken. Bij de behandeling van kanker kan dit het advies betreffen van een medisch oncoloog (die kanker met geneesmiddelen behandelt), een chirurgisch oncoloog (die kanker operatief behandelt) en een bestralingsoncoloog (die kanker behandelt met bestraling). Wordt ook tumor board review genoemd. Mutatie toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 116

117 Een verandering in de opeenvolging van baseparen in het DNA, waaruit een gen bestaat. Mutaties in een gen hebben niet noodzakelijk permanente gevolgen. Neuroendocrien Heeft betrekking op de interacties tussen het zenuwstelsel en het endocriene stelsel. Neuro- endocrien beschrijft bepaalde cellen die hormonen afscheiden in het bloed ten gevolge vanstimulatie van het zenuwstelsel. Oestrogeen Een groep hormonen die in het lichaam aangemaakt worden en een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van de vrouwelijke geslachtskenmerken, waaronder de borsten, baarmoeder en vagina. Ze regelen ook de menstruatiecyclus en de zwangerschap. Daarom worden ze ook vrouwelijke hormonen genoemd. Omentum Een plooi van het buikvlies of peritoneum (het dunne weefsel dat de buikholte bekleedt) dat de maag en andere organen in de buikholte omgeeft. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 117

118 Ontsteking in het bekken Een aandoening waarbij de vrouwelijke voortplantingsorganen ontstoken zijn. Het kan de baarmoeder, eileiders, eierstokken en bepaalde ligamenten aantasten. Een ontsteking in het bekken wordt meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie. Dit kan leiden tot onvruchtbaarheid en een verhoogde kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (zwangerschap in de eileiders). Paclitaxel Een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van borst- en eierstokkanker en aan aids gerelateerd Kaposisarcoom. Het wordt ook samen met een ander geneesmiddel gebruikt voor de behandeling van niet- kleincellig longcarcinoom. Paclitaxel wordt ook bestudeerd bij de behandeling van andere soorten kanker. Het verhindert de celgroei door de celdeling te stoppen en kan kankercellen doden. Het is een antimitoticum. Palliatieve therapie toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 118

119 Behandeling om de symptomen en de pijn van kanker en andere levensbedreigende ziekten te verminderen. Palliatieve kankertherapieën kunnen samen met andere kankerbehandelingen toegediend worden bij de diagnose, tijdens het beloop van de behandeling, de overleving, bij recidief* of bij gevorderde ziekte en aan het levenseinde. Para- aortale lymfeklieren Lymfekliergroep die recht tegenover de lumbale wervels ligt in de buurt van de aorta. Paracolische groeven De ruimten tussen de stijgende en dalende darm (laterale delen van de darm) en de buikwand. Paresthesie Een abnormale gevoelsgewaarwording, zoals een brandend of prikkelend gevoel, die plaatsvindt zonder een stimulans van buitenaf. Patholoog toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 119

120 Een dokter die gespecialiseerd is in de histopathologie. Dit is de studie van cellen en weefsels door middel van een microscoop. Perifere neuropathie Een zenuwprobleem dat pijn, gevoelloosheid, tintelen, zwellen of spierzwakte op verschillende plaatsen in het lichaam veroorzaakt. Het begint meestal in de handen of voeten en wordt na verloop van tijd steeds erger. Perifere neuropathie kan worden veroorzaakt door letsel, infectie, giftige stoffen, ziekte (zoals kanker, diabetes, nierfalen of ondervoeding) of geneesmiddelen, waaronder geneesmiddelen tegen kanker. Ook wel neuropathie genoemd. Peritoneaal Van of met betrekking tot het peritoneum*. Peritoneale spoeling Procedure tijdens een operatie waarbij een zoutoplossing in de peritoneale holte wordt gebracht en daarna wordt toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 120

121 afgezogen. De verwijderde vloeistof wordt vervolgens in het laboratorium onderzocht op kankercellen. Peritoneum Het weefsel (soort dun vlies) dat de buikwand en de meeste organen in de buik bedekt. Pleurale effusie Een abnormale ophoping van vocht tussen de dunne weefsellagen (pleura) die de longen en de borstholtewand bekleden. Positronemissie tomografie (PET) Een procedure waarbij een kleine hoeveelheid radioactieve glucose (suiker) wordt ingespoten in een ader en een scanner wordt gebruikt om gedetailleerde, geautomatiseerde beelden te maken van delen van het lichaam waarvoor glucose gebruikt wordt. Omdat kankercellen vaak meer glucose gebruiken dan normale cellen, kunnen de beelden worden gebruikt om kankercellen in het lichaam te vinden. Ook wel PET- scan genoemd. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 121

122 Premaligne Een term die wordt gebruikt om een aandoening te beschrijven die tot kanker kan uitgroeien. Ook wel voorstadium van kanker genoemd. Prognose Het waarschijnlijke resultaat of verloop van een ziekte; de kans op herstel of recidief*. Radioactief jodium Een radioactieve vorm van jodium, vaak gebruikt voor beeldvormende onderzoeken of voor de behandeling van een overactieve schildklier, schildklierkanker en bepaalde andere vormen van kanker. Voor beeldvormende onderzoeken neemt de patiënt een kleine dosis radioactief jodium in, dat zich verzamelt in schildkliercellen en bepaalde soorten tumoren kunnen dan worden opgespoord door een scanner. Voor de behandeling van schildklierkanker neemt de patiënt een grote dosis radioactief jodium, dat doodt de schildkliercellen. Radioactief jodium wordt ook gebruikt bij interne bestraling toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 122

123 voor prostaatkanker, intra- oculaire (oog) melanoom en carcinoïde tumoren. Radioactief jodium wordt oraal toegediend als vloeistof of in capsules, met een infuus of verzegeld in zaden, die in of vlakbij de tumor worden ingebracht om kankercellen te doden. Recidief Kanker die recidiveert (terugkomt), gewoonlijk na een periode waarin ze afwezig was of niet meer kon worden waargenomen. De kanker kan op dezelfde plaats terugkomen als de oorspronkelijke (primaire) tumor, of op een andere plaats in het lichaam. Wordt ook recidiverende kanker genoemd. Sertolicellen Ondersteunende cellen die zich bevinden in de seminifereuze tubili. Subcapsulair (leverziekte) Gebied onder het externe membraan dat de lever bedekt. Het verwijst naar de pathologieën die in dat gebied ontwikkeld zijn. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 123

124 Syndroom van Cushing Een aandoening waarbij sprake is van teveel cortisol* in het lichaam. Het syndroom van Cushing kan worden veroorzaakt door het innemen van teveel corticosteroïden of bepaalde typen tumoren. Tumoren die het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) aanmaken, zorgen ervoor dat de bijnier te veel cortisol* aanmaakt. Symptomen van het syndroom van Cushing zijn onder andere een rond gelaat, dunne armen en benen, ernstige vermoeidheid en spierzwakte, hoge bloeddruk, hoge bloedsuikerspiegel, paars of roze striae op de huid, en gewichtstoename, met name in de buik. Teratoom Een type kiemceltumor die verschillende soorten weefsel kan bevatten, zoals haren, spieren en bot. Teratomen komen het vaakst voor in de eierstokken bij vrouwen, de testikels bij mannen, en het stuitje bij kinderen. Niet alle teratomen zijn kwaadaardig. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 124

125 Testosteron Een hormoon dat hoofdzakelijk in de testikels wordt aangemaakt. Testosteron is noodzakelijk om de mannelijke geslachtskenmerken te ontwikkelen en in stand te houden zoals baardgroei, een diepe stem en spierontwikkeling. Testosteron kan ook synthetisch worden vervaardigd en wordt gebruikt om sommige medische aandoeningen te behandelen. Thecacellen Cellen die een buitenste laag vormen van de zich ontwikkelende ovariële follikel (een ovariële follikel bevat een ei of eicel, fundamenteel voor vrouwelijke voortplanting). Thecacellen dragen bij aan de hormoonproductie die verband houdt met de voortplanting. Therapie/behandeling op basis van platina Behandeling die geneesmiddelen gebruikt die afkomstig zijn van het element platina. Dit zijn onder andere cisplatine*, carboplatine en oxaliplatine. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 125

126 Thyroglobuline (Tg) De vorm die het schildklierhormoon aanneemt wanneer het is opgeslagen in de cellen van de schildklier. Als de schildklier is verwijderd, mag thyroglobuline niet te zien zijn in een bloedtest. De arts meet de thyroglobuline in het bloed om schildklierkankercellen die in het lichaam achterblijven na behandeling op te sporen. Schildklier/schildklierweefsel Een klier onder de larynx (strottenhoofd), die het schildklierhormoon en calcitonine aanmaakt. De schildklier helpt bij het reguleren van groei en spijsvertering. Topotecan Topotecan is een antikankermiddel en behoort tot de groep van de zogenoemde topoïsomerase- remmers. Het blokkeert een enzym, topoïsomerase- I, dat een rol speelt bij de deling van DNA. Wanneer het enzym wordt geblokkeerd, breken de DNA- strengen af. Als gevolg hiervan wordt voorkomen dat de kankercellen zich delen (en dus vermenigvuldigen) en sterven ze tenslotte af. Ook gezonde toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 126

127 cellen worden door Hycamtin aangetast en dit leidt tot bijwerkingen. Vincristine Het werkzame bestanddeel van een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van acute leukemie. Het wordt samen met andere geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Hodgkin, non- Hodgkin- lymfoom, rhabdomyosarcoom, neuroblastoom en Wilmstumor. Vincristine wordt ook bestudeerd bij de behandeling van andere soorten kanker. Het verhindert de celgroei door de celdeling te stoppen. Het is een vinca- alkaloïde en een mitoseremmer. Virilisatie Ontwikkeling van mannelijke secundaire geslachtskenmerken bij vrouwen, zoals zwaardere stem, toename van lichaams- en gezichtsbeharing, afname van de grootte van de borsten, vergroting van de clitoris, en kaalheid met een mannelijk patroon. Vleesboom toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 127

128 Fibromen of vleesbomen zijn goedaardige gezwellen in de baarmoederwand. Vruchtbaarheidsmedicatie Medicatie die wordt gebruikt om het vermogen van voortplanting te bevorderen. Bij vrouwen stimuleren deze geneesmiddelen de ovulatie. Zenuwstelsel Het georganiseerde netwerk van zenuwweefsel in het lichaam. Het omvat het centrale zenuwstelsel, d.i. de hersenen en het ruggenmerg, het perifere zenuwstelsel, d.i. de zenuwen die lopen van het ruggenmerg naar de rest van het lichaam en ander zenuwweefsel. toestemming van ESMO en het Antikankerfonds Página 128