Herpes genitalis en condylomata acuminata. casuïstiek rond diagnostiek, behandeling en patiëntenvoorlichting. 1. Toelichting

Transcriptie

1 : casuïstiek rond diagnostiek, behandeling en patiëntenvoorlichting 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M82 Het soa-consult van december Aan de hand van vier casus met gestructureerde open vragen (GOV s) komen de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het soa-consult aan de orde over de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het aanvullend onderzoek, de differentiaaldiagnostiek, de therapie en de profylaxe bij herpes genitalis en condylomata acuminata. Het herkennen van de aandoeningen staat hierbij centraal. Besproken wordt of het al dan niet medicamenteus moet worden behandeld; ook wordt aandacht besteed aan hulpvraagverheldering, voorlichting en belevingsaspecten. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan de diagnostische kenmerken van herpes genitalis en condylomata acuminata beschrijven, kan de differentiële diagnostiek verrichten, de indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling benoemen en voorlichting over deze aandoeningen geven aan de patiënt. Doelgroep: Huisartsen Tijdsduur: 60 minuten Groepsgrootte: Onbeperkt 3. Uitvoering Houd een korte inleiding op dit programmaonderdeel. U kunt daarvoor de tekst onder Toelichting gebruiken (1 min.). Deel Werkblad 1 uit onder alle deelnemers. Geef de deelnemers voor het invullen van de vier casus 15 minuten de tijd. Leg uit dat men de vragen in volgorde moet maken en niet vooruit moet lezen. Wanneer de groep erg groot is, kan deze in subgroepen van drie verdeeld worden. Vraag bij de plenaire bespreking elke deelnemer om de beurt (of de woordvoerder van elke subgroep, afhankelijk van het totale aantal deelnemers) een vraag te beantwoorden en toe te lichten. Inventariseer de antwoorden op een flapover. Bespreek met behulp van Docentmateriaal 1 wat nog ontbreekt in het antwoord op de vraag (40 min.). Laat ter afsluiting enkele deelnemers een belangrijk leerpunt van deze casus noemen (max. 5 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 in voldoende aantal voor alle deelnemers. Zorg voor een ruimte waarin het mogelijk is om in subgroepen te werken. Zorg voor een flap-over. Bereid u voor door in de NHG-Standaard Het Soa-consult de onderdelen over herpes genitalis en condylomata acuminata door te nemen en Docentmateriaal 1. 1

2 Werkblad 1 Casus 1 Mevrouw Van Delden, 26 jaar, bezoekt het spreekuur met de klacht van een pijnlijke rode plek terzijde van haar linkerschaamlip sinds enkele dagen. Zij vraagt zich af wat het kan zijn, hoe zij eraan kan komen en of het besmettelijk is. U neemt de anamnese af. 1. Welke vragen stelt u? 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? Bij onderzoek ziet u een oppervlakkig ulcus met een rode wondbodem en een iets verheven rand. Mevrouw vertelt dat zij dit nooit eerder heeft gehad. Zij voelt zich er zelfs een beetje ziek van. Zij heeft sinds drie weken seksueel contact met een nieuwe vriend. Zij hebben steeds condooms gebruikt. 3. Aan welke diagnose denkt u? Welke differentiële diagnostiek overweegt u? 2

3 Werkblad 1 4. Laat u aanvullende diagnostiek doen? Zo ja, welke? Zo nee, motiveer uw antwoord. Na anamnese en onderzoek is een primo-infectie van herpes genitalis het meest waarschijnlijk. 5. Welke uitleg geeft u? De klachten van mevrouw zijn gelukkig vrij gering. 6a. Wat is uw medicamenteus beleid? 6b. Wat doet u als haar klachten ernstiger zijn? 3

4 Werkblad 1 Mevrouw Van Delden vraagt zich af of zij nu altijd besmettelijk blijft. Kan zij nog seks hebben? Zij hebben immers steeds condooms gebruikt. 7. Wat is uw antwoord op deze vragen? De huisarts vraagt of het haar erg overvalt. Ja, zij schaamt zich, zij vindt dat zij met haar 26 jaar beter had moeten weten. 8. Hoe reageert u hierop? Patiënte had zich niet gerealiseerd dat zij nog iets op zou kunnen lopen, ondanks de condooms. Op haar verzoek geeft u enige informatie over condoomgebruik. 9. Beschrijf wat u uitlegt over condoomgebruik. 4

5 Werkblad 1 Er is bij mevrouw Van Delden sprake van een seksueel overdraagbare aandoening. 10. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. Casus 2 De heer Jansen, 30 jaar, komt op het spreekuur met een recidief van herpes genitalis op zijn penis. De primo-infectie was twee jaar geleden. Hij wil graag weten wat hij moet doen, nu hij sinds kort weet dat hij HIV-positief is. 1a. Hoe handelt u normaal bij een recidief? 1b. Hoe handelt u, nu de patiënt HIV-positief is? 5

6 Werkblad 1 Casus 3 Mevrouw Van der Velden, 29 jaar, is voor de eerste keer zwanger. De amenorroe is acht weken. Patiënte vertelt dat ze drie jaar geleden een herpesinfectie heeft opgelopen, en dat de huisarts destijds heeft gezegd dat ze dat ter sprake moest brengen als ze zwanger zou zijn. Is er nu een gevaar voor haarzelf en voor haar kind? 1. Wat is uw antwoord op deze vragen van mevrouw Van der Velden? 2. Wat is het beleid, als mevrouw een recidief krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? 3. Wat is het beleid, als iemand een primo-infectie van herpes genitalis krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? 6

7 Werkblad 1 Casus 4 Margriet van Dongen, 25 jaar, heeft twee weken geleden ontdekt dat zij kleine jeukende aangroeisels heeft op en rond haar schaamlippen. Zij vindt het eng en vies. U neemt de anamnese af. 1. Welke vragen stelt u? 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? 3. Laat u aanvullend onderzoek doen? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? 7

8 Werkblad 1 Uit anamnese en onderzoek blijkt dat het gaat om condylomata acuminata. 4. Welke differentiële diagnostiek heeft u daarbij overwogen? 5. Welke uitleg geeft u? Patiënte vraagt hoe ze er zo snel mogelijk van af kan komen. 6. Welke medicamenteuze behandeling geeft u? Zij vraagt hoe zij er nu aan kan komen. Zij heeft al vier maanden geen vriend. 7. Wat vertelt u over de besmettelijkheid? 8

9 Werkblad 1 Patiënte zei aan het begin van het consult dat zij de wratjes eng en vies vindt. 8. Hoe reageert u op haar opmerking? 9. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. 9

10 Docentmateriaal 1 Casus 1 1. Welke vragen stelt u? Volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het soa-consult stelt u bij de anamnese de volgende vragen: Hoe lang bestaan de klachten? Heeft zij deze klachten wel eens eerder gehad? Jeukt het ook? Zijn er ook klachten van meer afscheiding? Zijn er blaasjes (geweest) en komt er vocht uit? Zijn er klachten van pijn bij de anus of pijn bij het plassen? Is er ook koorts of koorts geweest? Kan het zijn dat zij onlangs een geslachtsziekte heeft opgelopen? Zo ja, wanneer? Hadden haar partner(s) gelijksoortige klachten (gehad)? Is ze verder gezond? Lijdt ze aan een ziekte waardoor haar afweer verminderd is? Heeft ze zelf al aan een diagnose gedacht? 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? De diagnose wordt gesteld op grond van het klachtenpatroon en, bij onderzoek, op de aanwezigheid van vesikels, pustels, erosies of crustae met een rode rand eromheen. De huisarts inspecteert de anogenitale regio, en palpeert eventuele liesklieren. 3. Aan welke diagnose denkt u? Welke differentiële diagnostiek overweegt u? U denkt aan de diagnose primo-infectie van herpes genitalis. Bij de differentiële diagnostiek houdt u rekening met primaire syfilis (pijnloos ulcus) of een hevige Candida-vaginitis. 4. Laat u aanvullende diagnostiek doen? Bij twijfel over de diagnose kan een herpes-pcr of herpeskweek uitsluitsel geven; deze levert ook informatie over het type infectie (HSV-1 of HSV-2). Gebruik voor PCR-diagnostiek een droge steriele wattenstok, voor de kweek een afnameset voor viruskweek met transportmedium. Het kweekmedium is verkrijgbaar bij een artsenlaboratorium, streeklaboratorium of GG&GD. Het moet in de koelkast bewaard worden en is beperkt houdbaar. Ingevroren is het langer te bewaren, maar niet direct tijdens het spreekuur bruikbaar. De afnametechniek is in beide gevallen als volgt: Een blaasje openen, met de wattenstok over de wondbodem gaan, de wattenstok in de lege huls terugzetten en opsturen, of in het kweekmedium afbreken en zo snel mogelijk gekoeld naar het laboratorium vervoeren. De betrouwbaarheid van beide onderzoeken is groot. PCR-diagnostiek is gemakkelijker en goedkoper en heeft dan ook de voorkeur, maar is nog niet overal beschikbaar. 10

11 Docentmateriaal 1 5. Ervan uitgaande dat het een herpes-genitalisinfectie is, welke uitleg geeft u? U legt aan de patiënt uit dat herpes genitalis een virusinfectie is die overgebracht wordt via seksueel contact. De blaasjes genezen in twee tot drie weken zonder littekens. Na genezing blijft het virus in het lichaam aanwezig en kan het opnieuw klachten geven. De meeste mensen krijgen binnen het jaar opnieuw klachten, 50 procent krijgt meer dan vijfmaal klachten in het eerste jaar. De klachten komen in de loop van de jaren minder vaak en in minder ernstige mate terug. Wanneer er geen blaasjes aanwezig zijn, is de kans op besmetting klein, maar niet uitgesloten. De aandoening is niet ernstig, maar er bestaat geen zodanige behandeling dat het helemaal verdwijnt. 6a. Wat is uw medicamenteus beleid? Een eerste infectie met geringe klachten of een recidief wordt symptomatisch behandeld met linimentum zinci oxydi oleosum, dat indrogend werkt en waaraan lidocaïne base 5% kan worden toegevoegd. 6b. Wat doet u als haar klachten ernstiger zijn? Een eerste infectie met veel klachten wordt behandeld met valaciclovir tabletten 2 dd 500 mg of famciclovir 3 dd 250 mg oraal gedurende vijf dagen, aangevuld met symptomatische behandeling. Starten met valaciclovir of famciclovir is alleen zinvol zolang het beeld nog in progressie is. Zwangeren met veel klachten van een uitgebreide al dan niet primaire infectie worden met aciclovir 5 dd 200 mg behandeld, onafhankelijk van het moment in de zwangerschap. De bijwerkingen zijn over het algemeen mild en met elkaar vergelijkbaar, waarbij hoofdpijn en misselijkheid het meest worden gemeld. Ernstige nierfunctiestoornissen vormen een contra-indicatie. 7. Wat is uw antwoord op deze vragen? De transmissiekans onder vaste partners is ongeveer 10 procent. Overdracht kan ook plaatsvinden als er geen herpeslaesies zichtbaar zijn. De meeste HSVinfecties verlopen asymptomatisch. Door orogenitaal contact kan virusoverdracht plaatsvinden. Condoomgebruik tijdens een infectie voorkomt niet in alle gevallen de overdracht van het virus, omdat niet altijd alle erupties door het condoom bedekt worden. 8. Hoe reageert u hierop? U legt uit dat er geen betere manieren zijn om deze infectie te voorkómen. U vraagt haar of ze achteraf anders zou hebben gehandeld, ervan uitgaande dat ze niet tegen haar zin heeft gevreeën en dat er condooms zijn gebruikt. Het 11

12 Docentmateriaal 1 hebben van een soa roept bij patiënten gemakkelijk gevoelens van schuld en schaamte op en angst voor andere soa s. U bespreekt of het condoomgebruik consequent en steeds zorgvuldig was; zo niet dan stelt u voor om verder soaonderzoek te doen. Op basis van een risico-inschatting doet u dan gericht aanvullend onderzoek naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B of HIV of een combinatie hiervan. U kunt nu of in een volgend consult verdere soa-diagnostiek doen en verdere soa-voorlichting geven. 9. Beschrijf wat u altijd uitlegt over condoomgebruik. Het condoom moet omgedaan worden zodra de man een erectie heeft. Het uiteinde van het condoom wordt met duim en wijsvinger dichtgehouden, het condoom wordt op de stijve penis gezet en met duim en wijsvinger van de andere hand als een elastiekje afgerold. Bij het terugtrekken uit de schede moet de man de condoomrand vasthouden tegen afglijden. We weten dat bij iedereen het condoom wel eens kan afglijden of stukgaan, ondanks alle kennis en vaardigheden. We weten ook dat het verleidelijk kan zijn om het helemaal weg te laten. Juist daarom is het goed om condoomgebruik van tevoren besproken te hebben. Je weet dan ook tijdig hoe je partner over condooms denkt. Niet alle condooms zijn van goede kwaliteit. Kijk of het condoom in Nederland is getest (zoals bij Durex en NVSH (Concep) het geval is). Let op de uiterste gebruiksdatum. Gebruik voor geslachtsgemeenschap geen fantasiecondooms. Gebruik voor anaal contact extra stevige condooms. Als je los glijmiddel gebruikt moet dit altijd op waterbasis zijn (KY, Sensilube), omdat glijmiddelen op oliebasis (babyolie, vaseline, massageolie, en dergelijke) het rubber aantasten. U kunt een NHG-Patiëntenbrief 1 meegeven om thuis nog eens na te lezen. Of de haar wijzen op de informatie van Soa Aids Nederland ( 10. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. U adviseert de huidige partner te waarschuwen, maar contactopsporing is niet nodig, omdat er geen causale behandeling voor herpes genitalis is en het om een onschuldige aandoening gaat. 1 De NHG-patientenbrieven zijn te downloaden via 12

13 Docentmateriaal 1 Casus 2 1a. Hoe handelt u normaal bij een recidief? Een recidief wordt in principe hetzelfde behandeld als een eerste infectie (zie casus 1, vraag 6a en 6b), met dien verstande dat een recidief vaak milder verloopt. Wanneer patiënt meer dan zesmaal per jaar een hinderlijk reci dief krijgt, kan een zes tot twaalf maanden continue profylaxe met 1 dd 500 mg valaciclovir, 2 dd 250 mg famciclovir of 2 dd 400 mg aci clovir oraal worden voorgeschreven. Beoordeel na deze periode of het natuurlijk beloop gunstiger is en geen profylaxe meer nodig is. Hervat zo nodig de medicatie. 1b. Hoe handelt u nu de patiënt HIV-positief is? Als de patiënt HIV-positief is en zijn afweer niet is verminderd, wordt een recidief behandeld zoals bij gezonde personen. Bij HIV-positiviteit/aids kan een recidief atypisch en heftig verlopen. Start in deze gevallen, bij voorkeur binnen twaalf uur na het uitbreken van de symptomen, met 2 dd 500 mg valaciclovir of 3 dd 250 mg famciclovir oraal gedurende vijf dagen. Bij aids-patiënten met persisterende herpes-simplexlae sies wordt een onderhoudsbehande ling met 1 dd 500 mg valaciclovir, 2 dd 250 mg famciclovir of 2 dd 400 mg aciclovir oraal geadviseerd. Casus 3 1. Wat is uw antwoord op deze vragen van mevrouw Van der Velden? U zegt dat het belangrijk is om een recidief van herpes genitalis tijdens de zwangerschap aan de verloskundige/gynaecoloog te melden, zodat de kans op overdracht van het virus van moeder op kind tijdens de bevalling minimaal is. Herpes neonatorum (encefalitis, laryngitis) is een ernstige aandoening met een kans van 50 procent op sterfte of ernstige afwijkingen. Voor mevrouw Van der Velden zelf is er geen gevaar. 2. Wat is het beleid als mevrouw een recidief krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? Bij een recidief in de laatste twee weken van de zwangerschap dienen bij de vrouw tijdens de bevalling viruskweken te worden afgenomen van de cervix en van de plaats waar het recidief optreedt. Post-partum worden bij de baby viruskweken afgenomen van de oropharynx en de conjunctivae. Bij een recidief is het risico van herpes neonatorum zo klein dat de vrouw vaginaal mag bevallen. 13

14 Docentmateriaal 1 3. Wat is het beleid, als iemand een eerste infectie van herpes genitalis krijgt in de laatste dagen vóór de bevalling? Bij een uitgebreide eerste infectie na de 34e week van de zwangerschap is de kans op besmetting van de baby groot. Een sectio caesarea is dan geïndiceerd. Casus 4 1. Welke vragen stelt u? Volgens de richtlijnen uit de NHG-Standaard Het Soa-consult let u bij de anamnese op de volgende punten: - structuur (bloemkoolachtig); kleur; soms jeuk, pijn, brandend gevoel of afscheiding; - lokalisatie, (toename in) aantal, grootte; - cosmetische of emotionele bezwaren; - condylomata bij de partner (transmissiekans bij eenmalig seksueel contact is 60 procent). 2. Verricht u lichamelijk onderzoek? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? De huisarts inspecteert de regio anogenitalis en doet bij vaginale klachten ook speculumonderzoek. 3. Laat u aanvullend onderzoek doen? Zo ja, welk? Zo nee, waarom niet? Aanvullend onderzoek is over het algemeen niet nodig. Bij atypisch verloop of frequente recidieven, hetgeen zelden voorkomt, kan de dermatoloog een biopsie doen en dit histopathologisch laten onderzoeken. 4. Welke differentiaaldiagnosen heeft u daarbij overwogen? U denkt aan: - hemorroïden en mariscae; - fibro-epitheliomen; - condylomata lata: vochtige, vlakke, brede, ingedeukte papillomateuze zwellingen, voorkomend bij het tweede stadium van lues. Bij mannen denkt u bij de differentiële diagnostiek nog aan: pearly penile papules: één of meerdere kleine parelmoerachtige pareltjes (fysiologisch) bij de corona van de glans penis. 14

15 Docentmateriaal 1 5. Welke uitleg geeft u? U legt uit dat het een onschuldige aandoening is. Na drie maanden is 20 procent zonder behandeling genezen, na twee jaar 90 procent. Bij de overigen kan de aandoening lang persisteren. Het recidiefpercentage na behandeling is hoog. Bij hinderlijke klachten en/of om cosmetische redenen kunnen de wratjes behandeld worden. 6. Welke medicamenteuze behandeling geeft u? Alleen uitwendige condylomata behandelt u zelf; bij inwendige condylo mata verwijst u de patiënt naar de huidarts/gynaecoloog Voor de medicamenteuze behandeling van uitwendige condylomata zijn er de volgende mogelijkheden: Podofyllotoxine 0,5% oplossing of 0,15% crème De patiënt stipt de wratjes thuis tweemaal daags aan op drie opeenvolgende dagen van de week gedurende maximaal vijf weken. Na het aanstippen moet de vloeistof enkele minuten drogen om verspreiding tegen te gaan. Deze mag niet worden afgewassen. Tijdens zwangerschap en lactatie is deze behandeling gecontra-indiceerd. Imiquimod crème 5% De patiënt brengt de crème driemaal per week aan op de wratjes gedurende zestien weken. Tijdens zwangerschap of lactatie is deze behandeling gecontra-indi ceerd. Trichloorazijnzuur 80-90% Als de patiënt of de eventuele partner niet in staat is om zelf de laesies aan te stippen, doet de huisarts dit eenmaal per week. Als alternatief of bij contra-indicaties voor de bovenstaande middelen is wekelijkse cryotherapie of elektrocoagulatie mogelijk. 7. Wat vertelt u over de besmettelijkheid? Genitale wratten worden veroorzaakt door een virus dat meestal door seksueel contact wordt overgedragen via onzichtbare huidwondjes. De besmettingskans bij eenmalig seksueel contact is 60 procent. Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers en zelfs handdoeken. De incubatietijd varieert tussen één en acht maanden, gemiddeld drie maanden. 8. Hoe reageert u op haar opmerking? De huisarts kan hierop in gaan door de angst voor andere soa s en de angst voor kanker te bespreken. Tevens kunnen dan eventuele schaamtegevoelens ter sprake worden gebracht worden, de angst voor seks vanwege het cosme tisch aspect, het besmettingsgevaar, de mogelijke onrust in de relatie en de angst dat het nooit zal overgaan. 15

16 Docentmateriaal 1 De huisarts vraagt naar het soa-risico en doet op basis van een risico-inschatting gericht aanvullend onderzoek naar Chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B of HIV, of een combinatie hiervan. 9. Adviseert u partnerwaarschuwing? Zo nee, waarom niet? Zo ja, beschrijf kort hoe. U adviseert de huidige partner te waarschuwen, maar contactopsporing is niet nodig, omdat er geen causale behandeling voor condylomata acuminata is en het om een onschuldige aandoening gaat. 16