Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening, pag. 3 handtekening onder de ZLO van de gast en/of (wettelijk) vertegenwoordiger, pag. 3 Versienummer: Laatste update: 1 mei 2015 Pagina 1

2 Overeenkomst betreffende verblijf in Zorghotel De Keijzer, onderdeel locatie Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Partijen 1. Stichting Zorginstellingen gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd door A.A.H.M. de Bresser, bestuurder hierna te noemen en 2. Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer IBAN Zorgverzekeraar verklaren het volgende te zijn overeengekomen 1. De gast heeft geen WLZ-indicatie voor zorg of een WLZ-indicatie gefinancierd uit een Persoonsgebonden Budget (pgb) en verblijft in het Zorghotel De Keijzer met ingang van.. 2. Bij de aanvraag voor verblijf in het Zorghotel worden met de gast afspraken gemaakt over de te leveren zorg en diensten. Deze afspraken worden als bijlage bij de overeenkomst gevoegd en kunnen tussentijds worden aangepast. 3. De uren geleverde zorg worden bij de gast in rekening gebracht overeenkomstig de tarieven zoals aangegeven in de bijlage. 4. In het geval de zorgvraag van de gast toeneemt gedurende het verblijf in het Zorghotel en deze niet (meer) overeenkomstig de gemaakte afspraken kan leveren, gaat in overleg met de gast over tot Pagina 2

3 aanvraag van een WLZ-indicatie voor (zwaardere) zorg danwel vertrek uit het Zorghotel. 5. De kosten voor het verblijf in het Zorghotel, een hotelaccomodatie met 24-uurs zorg met bijbehorende hotelvoorzieningen bedragen 149,95,= per overnachting. Dit tarief wordt jaarlijks aangepast. 6. Op de dag van aankomst is de kamer vanaf uur beschikbaar. In overleg kan een andere aankomsttijd worden afgesproken. 7. Op de dag van vertrek dient de gast zich vòòr 12 uur uit te schrijven. Indien de gast de dag van vertrek nog de gehele dag gebruik wenst te maken van de kamer, dan wordt voor deze dag de toeslag in rekening gebracht. 8. Bij annulering worden aan de gast geen kosten in rekening gebracht, mits de gast zich 48 uur van te voren heeft afgemeld. 9. Bij annulering van de reservering binnen 48 uur voor reservering of bij eerder vertrek uit het Zorghotel dan afgesproken, wordt de toeslag over de afgesproken dagen in rekening gebracht. 10. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de kamer, is bijboeken voor een langere termijn mogelijk. Dit gebeurt in overleg met CliëntenService. 11. Het verschuldigde bedrag wordt bij de gast geïncasseerd via de door de gast ingevulde machtiging, welke als bijlage bij de overeenkomst is gevoegd. 12. In het geval de gast geen machtiging afgeeft, ontvangt de gast hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Plaats en datum:.. De gast Namens Stichting Zorginstellingen A.A.H.M. de Bresser bestuurder Pagina 3

4 Bijlage bij punt 2 Afspraken Bij de aanvraag voor verblijf in het Zorghotel worden met de gast afspraken gemaakt over de te leveren zorg en diensten, voor zover deze niet binnen de diensten van het Zorghotel vallen. Deze afspraken worden in deze bijlage vermeld. Naam gast: BSN: Geboortedatum: Locatie: Huisadres: De zorg en/of dienstverlening betreft: Eerstelijns zorg, t.w. Fysiotherapie voor. minuten/uur per week/per maand* Logopedie voor. minuten/uur per week/per maand* Ergotherapie voor. minuten/uur per week/per maand* Diëtetiek voor. minuten/uur per week/per maand* GGZ-psychologie voor. minuten/uur per week/per maand* Aanwezigheid gast op kamer voor.. nachten. Andere dienstverlening, t.w.. Indien van toepassing worden de afspraken over de dagen en tijden van zorgverlening in een bijlage vastgelegd. Deze afspraken kunnen tussentijds worden aangepast. De zorg wordt geleverd overeenkomstig de tarieven opgenomen in de tarievenlijst. Jaarlijks wordt de tarieven aangepast. Het verschuldigde bedrag wordt bij cliënt geïncasseerd via de door cliënt ingevulde machtiging automatische incasso. Mocht cliënt geen machtiging afgeven, dan ontvangt cliënt hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Dan worden tevens administratiekosten van 5 euro in rekening gebracht. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum:.. Plaats:.. De cliënt, (of namens deze de (wettelijk) vertegenwoordiger). Stichting Zorginstellingen.. Functie: *doorhalen wat niet van toepassing Pagina 4

5 Bijlage Afspraken over dagen en uren Dag(deel):. Dagelijks van.. uur tot.. uur Pagina 5