DEELNEMERSOVEREENKOMST

Transcriptie

1 DEELNEMERSOVEREENKOMST Gegevens deelnemer Voor- en achternaam Adres Postcode & woonplaats Telefoonnummer Geslacht Geboortedatum BSN Zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Gegevens wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing) Naam Adres Postcode & woonplaats Telefoonnummer Geslacht Geboortedatum BSN Gegevens Land in Zicht Vertegenwoordiger Yuri Cohen Functie Eigenaar Land in Zicht Adres Domstraat 82 Postcode & woonplaats 3829 ND Hooglanderveen Telefoonnummer KvK nummer IBAN NL32TRIO Pagina 1 van 5

2 Looptijd van de deelnemersovereenkomst Ingangsdatum: Duur: Klik of tik om een datum in te voeren. Onbepaalde tijd Bepaalde tijd, namelijk tot: Klik of tik om een datum in te voeren. Tijden van aanwezigheid Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Aankomsttijd Vertrektijd Vervoer Afspraken met betrekking tot vervoer naar en van Land in Zicht 1 : Klik of tik om tekst in te voeren. Vergoeding 2 Kies uit één van de volgende opties: Land in Zicht ontvangt een vast bedrag: Bedrag: Betaalt u uit zowel het AWBZ als het Wmo budget, geef dan hieronder aan welk bedrag uit welk budget betaald wordt. Bedrag uit AWBZ budget: Bedrag uit Wmo budget Land in Zicht ontvangt via facturering achteraf: Per uur Per maand Bedrag: Betaalt u uit zowel het AWBZ als het Wmo budget, geef dan hieronder aan welk bedrag uit welk budget betaald wordt. Bedrag uit AWBZ budget: Bedrag uit Wmo budget 1 Vervoer tijdens activiteiten bij Land in Zicht wordt geregeld en betaald door Land in Zicht. Land in Zicht draagt bij vervoer per auto/bus zorg voor de verzekering van de inzittenden. 2 Bedragen zijn vrijgesteld van BTW. Pagina 2 van 5

3 Afwijkende vergoeding Als er een afwijkende vergoeding overeen gekomen wordt, vermeld hieronder welke afspraken hierover zijn gemaakt en uit welk budget dit betaald wordt. Begeleiding De begeleiding bij Land in Zicht vindt plaats: In de groep Eén-op-één Anders, namelijk: Proefperiode Land in Zicht hanteert een proefperiode waarbij de financiële afspraken zoals hierboven vermeld gelden. Hierover zijn de volgende afspraken gemaakt: Duur proefperiode: Overige afspraken: Klik of tik om tekst in te voeren. Opzegging van de overeenkomst Voor zowel de deelnemer als voor Land in Zicht geldt een opzegtermijn van één maand. Als voor de deelnemer of voor Land in Zicht (te weten andere deelnemers, begeleiders, stagiaires, vrijwilligers en andere betrokkenen) een risicovolle werksituatie ontstaat, heeft Land in Zicht het recht om na overleg met deelnemer/wettelijk vertegenwoordiger vroegtijdig de deelnemersovereenkomst te ontbinden. Verzekering De deelnemer dient W.A. verzekerd te zijn. Land in Zicht heeft een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Toestemmingsformulier beeld en geluid De deelnemer ondertekent het toestemmingsformulier beeld en geluid. Ziekte, calamiteiten en afmelding Bij kortdurende ziekte van de begeleiding, draagt Land in Zicht zorgt voor vervanging. Bij langdurige ziekte waarbij vervanging niet mogelijk is zal met de deelnemers/wettelijk vertegenwoordigers gezocht worden naar een oplossing. In geval van verhindering moet de deelnemer dat 48 uur van te voren melden. Indien dit niet gebeurt, worden de kosten voor de dagbesteding in rekening gebracht. In geval van verhinderende weersomstandigheden waardoor de deelnemer niet kan komen, worden de kosten van begeleiding niet in rekening gebracht. Als de deelnemer tijdens aanwezigheid bij Land in Zicht ziek wordt, wordt er contact opgenomen met de wettelijk vertegenwoordiger. In overleg wordt bepaald of de deelnemer naar huis zal gaan. De kosten worden voor de gehele dag in rekening gebracht. Als de deelnemer eerder dan afgesproken de werklocatie verlaat, worden de kosten voor de gehele dag in rekening gebracht. Pagina 3 van 5

4 Overige afspraken rondom ziekte, calamiteiten en afmelding: Klachtenregeling Land in Zicht heeft een klachtenregeling die onderdeel uitmaakt van de deelnemersovereenkomst. Deze is inbegrepen als bijlage in het informatiepakket dat de deelnemer bij kennismaking ontvangt. Tevens is deze digitaal in te zien op: Procedures Land in zicht heeft procedures rondom agressie, ongewenste intimiteiten en strafbare handelingen. Deze zijn inbegrepen als bijlage in het informatiepakket dat de deelnemer bij kennismaking ontvangt en is digitaal te vinden op Medicatie De deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger die medicatie gebruiken overhandigen een actueel medicatieoverzicht, verstrekt door de apotheek, aan Land in Zicht aan. De deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger is zelf verantwoordelijk voor tijdige actualisatie van dit overzicht. Land in Zicht biedt afsluitbare ruimte (kluis) voor het veilig bewaren van medicatie. De deelnemer is verplicht zijn/haar medicatie hierin op te bergen. Land in Zicht is niet verantwoordelijk voor de inname van medicatie. Land in Zicht ondersteunt deelnemers niet bij de inname van medicatie. Dossiervorming Ten behoeve van de begeleiding aan de deelnemer verzamelt Land in Zicht informatie in een deelnemersdossier. De vast te leggen informatie heeft alleen betrekking op de te bieden zorg en de uitvoering daarvan. Deze informatie kan door de deelnemer/wettelijk vertegenwoordiger worden opgevraagd. In het informatiepakket voor deelnemers is beschreven hoe de deelnemer/wettelijk vertegenwoordiger dit kenbaar kan maken. Persoonlijke eigendommen Deelnemers hebben de gelegenheid om persoonlijke eigendommen op te bergen in een kluisje die door Land in zicht ter beschikking wordt gesteld. Land in zicht stelt zich op geen enkele wijze aansprakelijk voor schade of verdwijning van privé eigendommen. Overige informatie Deelnemer verklaart met ondertekening ook de volgende informatie te hebben gekregen, dan wel toegang te hebben tot deze informatie via Waar de deelnemer dat wenst is ook uitleg gegeven. Algemene informatie aanmeldfase Routebeschrijving Huisregels van Land in Zicht Klachtenprocedure Procedure agressie, ongewenste intimiteiten en strafbare handelingen Afspraken omtrent gebruik van machines Privacy reglement Pagina 4 van 5

5 Individuele afspraken Ondertekening Deze deelnemersovereenkomst is in tweevoud opgemaakt. Naam deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger: Plaats: Amersfoort Datum: Handtekening deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger: Naam vertegenwoordiger Land in Zicht: Yuri Cohen Plaats: Amersfoort Datum: Handtekening vertegenwoordiger Land in Zicht: Pagina 5 van 5