De Effectiviteit van Psychotherapie bij Cluster A. Persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 De Effectiviteit van Psychotherapie bij Cluster A Persoonlijkheidsstoornissen Annika Baars Universiteit van Amsterdam Bachelorthese Literatuuroverzicht Begeleider: Anna Bartak Collegekaartnummer: Datum: 15 juni 2012 Aantal woorden: 6004

2 Inhoudsopgave Abstract 3 1. Achtergrond 4 2. De effectiviteit van ambulante behandeling, dagbehandeling en klinische behandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen De effectiviteit van ambulante behandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen De effectiviteit van dagbehandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen De effectiviteit van klinische behandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen Conclusie en samenvatting De rol van de therapeutische alliantie bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen Conclusies en discussie Literatuurlijst 24 2

3 Abstract Patiënten met cluster A persoonlijkheidsstoornissen worden veelal gekenmerkt door vreemde en excentrieke symptomen. Voorbeelden zijn achterdocht, betrekkingsideeën en extreme afstandelijkheid. In dit literatuuroverzicht wordt beschreven wat de effectiviteit is van psychotherapie bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Eerst wordt beschreven wat de effectiviteit is van ambulante psychotherapie, dagbehandeling en klinische behandeling bij de behandeling van cluster A persoonlijkheidsstoornissen en vervolgens wordt beschreven wat de rol is van de therapeutische alliantie bij de behandeling van cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Het blijkt dat het nog onduidelijk is wat de effectiviteit is van verschillende settings voor psychotherapie bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen, omdat onderzoek hiernaar schaars is en tegenstrijdige resultaten heeft. Verder blijkt dat het belangrijk is bij de behandeling van cluster A patiënten om per patiënt te kijken wat er nodig is voor een optimale therapeutische relatie. In de discussie worden aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek naar psychotherapie bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen. 3

4 1. Achtergrond Persoonlijkheidsstoornissen (PSen) zijn veelvoorkomend. De geschatte prevalentie in de bevolking loopt van 4,4% tot 14,8% (Coid, Yang, Tyrer, Roberts & Ullrich, 2006; Grant, Hasin, Stinson, Dawson, Chou, Ruan & Pickering, 2004; Samuels, Eaton, Bienvenu, Brown, Costa & Nestadt, 2002; Torgersen, Kringlen & Cramer, 2002). Het zijn stoornissen met hoge lijdensdruk die doorgaans beginnen na de puberteit. Ze zijn van lange duur en hebben invloed op veel gebieden van het leven. In een klinische populatie met verschillende soorten psychische problematiek had 36% van de deelnemers een PS (Pilgrim & Mann, 1990). In de DSM IV TR zijn de PSen opgedeeld in drie clusters. Er zijn 10 PSen en een restcategorie. De paranoïde, schizoïde en schizotypische PS zijn stoornissen uit cluster A, het vreemde of excentrieke cluster. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een achterdocht naar anderen toe. Deze patiënten zijn vaak bang om misbruikt te worden door anderen. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een afstandelijkheid naar anderen en een gebrek aan behoefte aan interpersoonlijk contact. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijkt op beginnende schizofrenie en is hier soms moeilijk van te onderscheiden. Het wordt gekenmerkt door een verminderd vermogen tot het aangaan van interpersoonlijke relaties en cognitieve en perceptuele symptomen, zoals bizarre fantasieën en betrekkingsideeën. De prevalentie van cluster A PSen in de samenleving loopt van 1,5 tot 2% (American Psychiatric Association, 2000; Coid et al., 2006; Gerritsen, Eurelings Bontekoe & Snellen, 2009; Samuels et al., 2002). De overige twee clusters zijn cluster B, het dramatische cluster met antisociale, borderline, theatrale en narcistische PS en cluster C, het angstige cluster met afhankelijke, vermijdende en obsessief compulsieve PS. De geschatte prevalentie van deze twee clusters loopt van 1 tot 5% (Samuels et al., 2002; Coid et al., 2006). Verder is er nog een restcategorie voor diagnoses die niet in een van deze 4

5 clusters passen, Persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven (PSNAO). De geschatte prevalentie van deze stoornissen loopt van 3% tot 6% in de samenleving, afhankelijk van de gebruikte meetmethode (Verheul & Widiger, 2004). Hoewel er veel effectiviteitonderzoek bestaat naar de behandeling van cluster B en C PSen is het onderzoek naar de effectiviteit van behandeling bij cluster A PSen schaars. Een van de redenen waarom er zo weinig bekend is over de behandeling van cluster A PSen, is dat deze patiënten doorgaans zelf geen behandeling voor hun stoornis zoeken (Gerritsen et al., 2009; Tyrer, Mitchard, Methuen & Ranger, 2003). Mogelijke behandelvormen van cluster A PSen zijn psychotherapie, farmacotherapie of een combinatie van de twee. Farmacotherapie voor PSen lijkt effectief te zijn voor de vermindering van symptomen van de PS, maar er is geen middel wat de voorkeur heeft over andere middelen. De keuze welke psychofarmaca voor te schrijven bij een patiënt ligt aan welke symptomen iemand heeft (Coccaro, 1998). Anti epileptica werken tegen agressieve symptomen en antipsychotica werken tegen cognitief perceptuele symptomen (Duggan, Huband, Smailagic, Ferriter & Adams, 2008). Bij patiënten met schizotypische PS lijken atypische antipsychotica en antidepressiva effectief te zijn tegen psychotische, depressieve, angstige en paranoïde symptomen (Keshavan, Shad, Soloff & Schooler, 2004; Koenigsberg, Reynolds, Goodman, New, Mitropoulou, Trestman, Silverman & Siever, 2002; Markovitz, Calabrese, Schulz & Meltzer, 1991). Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van farmacotherapie bij cluster A PSen is gedaan bij patiënten met deze stoornis, dus het is niet duidelijk of deze resultaten te generaliseren zijn naar patiënten met andere PSen. Een regelmatig gerapporteerd nadeel aan medicatie is de hoeveelheid bijwerkingen (Keshavan et al., 2010; Koenigsberg et al., 2002). Ook zal niet iedere patiënt zijn leven lang medicatie willen blijven slikken. Onder andere om deze redenen is het interessant om te 5

6 kijken naar de werking van psychotherapie bij PS. Het is bekend dat psychotherapie bij PS effectief kan zijn (Perry, Banon & Ianni, 1999). Verschillende vormen van psychotherapie blijken effectief te zijn, waaronder individuele ambulante psychotherapie, een intensief stepdown programma met kortdurende opname en een opname met langere duur (Chiesa, Fonagy, Holmes & Drahorad, 2004; Gullestad, Wilberg, Klungsøyr, Johansen, Urnes & Karterud, 2012). Zowel psychodynamische als cognitieve vormen van gedragstherapie lijken symptomen te doen afnemen en sociaal functioneren te bevorderen. Dit effect lijkt stand te houden na afloop van de therapie (Leichsenring & Leibing, 2003; Winston, Laikin, Pollack, Samstag, McCullough & Muran, 1994). In een meta analyse van Perry et al. (1999) kwam naar voren dat 52% van de patiënten na therapie niet meer aan de criteria van een PS voldoet. Verder bleek uit een onderzoek van Monsen, Odland, Faugli, Daae en Eilertsen (1995) dat 76% van de patiënten na de therapie op een psychosociaal niveau functioneert dat gelijk staat aan dat van mensen zonder PS. Het is nog niet precies duidelijk welke factoren bijdragen aan de effectiviteit van psychotherapie, maar het is wel bekend dat een van de werkzame factoren van psychotherapie bij PSen de therapeutische alliantie of relatie is. Dit lijkt een belangrijke factor te zijn bij alle soorten therapie voor PSen (Benjamin & Karpiak, 2001; Martin, Garske & Davis, 2000). Het zou zelfs een van de belangrijkste factoren van psychotherapie zijn (Kapfhammer & Hippius, 1998, aangehaald in Bartak, Andrea, Spreeuwenberg, Thunnissen, Ziegler, Dekker, Bouvy, Hamers, Meerman, Busschbach, Verheul, Stijnen & Emmelkamp, 2011). Psychotherapie lijkt een effectieve behandeling te zijn bij verschillende PSen, onder andere voor psychosociaal functioneren en de hoeveelheid symptomen van de patiënt. Farmacotherapie lijkt een effectieve behandeling te zijn tegen symptomen van verschillende PSen, waaronder symptomen van schizotypische PS. Het is echter nog niet duidelijk of 6

7 psychotherapie ook een effectieve behandeling is voor cluster A PSen. Daarom wordt in dit literatuuroverzicht besproken wat de effectiviteit van psychotherapie bij cluster A PSen is. In de eerste paragraaf wordt de effectiviteit van drie verschillende settings voor psychotherapie bij cluster A PSen naast elkaar gezet. Omdat de therapeutische alliantie een belangrijke rol heeft bij alle vormen van psychotherapie bij PSen, wordt in de tweede paragraaf onderzocht wat de rol is van de therapeutische alliantie bij cluster A PSen. De termen therapeutische alliantie en therapeutische relatie worden hier beiden gebruikt. 2. De effectiviteit van verschillende settings voor behandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen Er zijn verschillende settings voor psychotherapie. Er is poliklinische of ambulante behandeling, waar patiënten een of meerdere keren per week naar het behandelcentrum komen en daar een uur therapie krijgen, er is dag of deeltijdbehandeling, waar patiënten een tot vijf dagen per week aanwezig zijn in het behandelcentrum maar thuis wonen en er is klinische behandeling, waar de patiënten opgenomen worden voor een bepaalde tijd. Het is belangrijk om te weten welke van deze settings effectief zijn voor de behandeling van cluster A PSen. Dat wordt in deze paragraaf besproken. 2.1 De effectiviteit van ambulante behandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen Er zijn twee onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van ambulante behandeling bij cluster A PSen (Narud, Mykletun & Dahl, 2005; Nordentoft, Thorup, Petersen, Øhlenschlæger, Melau, Christensen, Krarup, Jørgensen & Jeppesen, 2006). In beide onderzoeken blijkt de ambulante setting een goede setting te zijn voor de behandeling van cluster A PSen. In het onderzoek van Narud et al. (2005) werd de effectiviteit van ambulante 7

8 individuele psychotherapie van gemiddeld 18 maanden bij 110 patiënten met PSen en as I stoornissen onderzocht. 86 patiënten hadden een PS volgens de DSM III R, waarvan 45 met een cluster A of B stoornis. De behandeling vond plaats in een niet gespecialiseerde kliniek voor ambulante behandeling in Noorwegen. Patiënten werden beoordeeld op globaal functioneren volgens de Global Assessment of Functioning van de DSM IV (GAF; Hilsenroth, Ackerman, Blagys, Baumann, Baity & Smith et al., 2000, aangehaald in Narud et al., 2005). Verder werd er gekeken naar in hoeverre PSen bij de patiënten afnamen of verdwenen tijdens en na de behandeling en naar de afname van zelfgerapporteerde psychische symptomen. Patiënten met een cluster A of B PS hadden na afloop van de behandeling een hoger niveau van globaal functioneren dan voor de behandeling. Ook hadden zij een afname in PSen en zelfgerapporteerde psychische symptomen in vergelijking met aan het begin van de behandeling. Ambulante behandeling die niet gespecialiseerd was in PSen werd effectief bevonden. In dit onderzoek werd echter niet gedifferentieerd tussen cluster A en B PSen. Het is goed mogelijk dat patiënten met alleen een cluster A PS anders reageren op ambulante psychotherapie dan patiënten met een comorbide cluster A en B PS of patiënten met alleen een cluster B PS. Er zijn meerdere manieren om te meten of een therapie effectief is. Een van die manieren is om te kijken naar globaal functioneren en de aanwezigheid van symptomen. Een andere manier is om te kijken of de stoornis niet verergert. Patiënten met schizotypische PS hebben het risico dat hun stoornis omslaat naar een psychose, een verergering van de stoornis. Nordentoft et al. (2006) onderzochten de invloed van twee soorten ambulante psychotherapie op de overgang van schizotypische stoornis naar psychose. Er deden 79 patiënten met schizotypische stoornis volgens de ICD 10 mee aan dit onderzoek. Een nietgespecialiseerde standaardbehandeling, bestaande uit maandelijkse ambulante 8

9 psychotherapie, werd vergeleken met geïntegreerde behandeling gericht op het voorkomen of uitstellen van de overgang naar psychose, bestaande uit bemoeizorg, sociale vaardigheidstraining en psycho educatie. 68% van de patiënten gebruikte medicatie tijdens het onderzoek. De patiënten werden random ingedeeld in een van twee condities. 42 patiënten zaten in de conditie met geïntegreerde behandeling en 37 patiënten zaten in de conditie met standaardbehandeling. Na een jaar werd gekeken hoeveel patiënten een psychotische stoornis hadden volgens de ICD 10. Het bleek dat 8% van de patiënten met geïntegreerde behandeling na een jaar een psychotische stoornis hadden. Bij de standaardbehandeling was dit 33%. Na twee jaar liep dit bij de patiënten met geïntegreerde behandeling op tot 25% en bij de patiënten met standaardbehandeling tot 42%. Er was geen verschil in de aanwezigheid van positieve en gedesorganiseerde symptomen tussen de behandelvormen. Er werd niet gekeken naar het verloop van de symptomen binnen de behandelvormen. Geïntegreerde behandeling vermindert het risico op overgang naar psychose dus sterker dan niet gespecialiseerde standaardbehandeling bij patiënten met schizotypische stoornis. Een beperking aan de bruikbaarheid van dit onderzoek is dat de diagnoses aan de hand van de ICD 10 zijn gesteld. Volgens de ICD 10 is de schizotypische stoornis namelijk geen PS (Handest & Parnas, 2005). Het is dan ook niet duidelijk of de schizotypische stoornis uit de ICD 10 daadwerkelijk als cluster A PS gezien kan worden. Dat deze diagnose met een ander instrument is gesteld kan ervoor zorgen dat de resultaten die gevonden zijn in dit onderzoek niet gegeneraliseerd kunnen worden naar cluster A PSen uit de DSM IV TR. 9

10 2.2 De effectiviteit van dagbehandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen Naast ambulante behandeling is dagbehandeling een mogelijke setting voor de behandeling van cluster A PSen. De effectiviteit hiervan is in meerdere studies onderzocht, maar de resultaten zijn niet eenduidig (Karterud, Pedersen, Bjordal, Brabrand, Friis, Haaseth, Haavaldsen, Irion, Leirvåg, Tørum & Urnes, 2003; Karterud, Vaglum, Friis, Irion, Johns & Vaglum, 1992; Mehlum, Irion, Johns, Karterud, Vaglum & Vaglum, 1991; Wilberg, Friis, Karterud, Mehlum, Urnes & Vaglum, 1998). Uit de resultaten van twee onderzoeken blijkt dat dagbehandeling geen goede setting is voor de behandeling van cluster A PSen. In een van de twee onderzoeken (Wilberg et al., 1998) werd er onder 128 patiënten met verschillende soorten stoornissen in een centrum voor dagbehandeling bij PSen onderzocht hoe groepen patiënten zich ontwikkelden tijdens de behandeling. De ontwikkeling kon goed, matig, laat of slecht zijn. 68 deelnemers hadden een cluster A of B PS. Verder waren er 33 patiënten met cluster C PS en 27 patiënten zonder PS. Diagnoses voor PSen werden gesteld aan de hand van de DSM III R. 3,5 jaar na het begin van de therapie werd het globaal functioneren van de patiënten gemeten. De scores voor het globaal functioneren bij het aanmelden voor behandeling en bij het einde van de behandeling werden retrospectief gemeten op basis van patiëntendossiers. Het bleek dat patiënten met cluster A of B PSen slecht, matig of laat verbeterden op globaal functioneren in vergelijking met de andere groepen. Het globaal functioneren van patiënten met een schizotypische PS verbeterde slecht of laat. De dagbehandeling in dit onderzoek was niet goed voor de behandeling van cluster A en B PSen en schizotypische PS. Er zijn echter een paar beperkingen aan het onderzoek van Wilberg et al. (1998). Ten eerste werd er geen onderscheid gemaakt tussen cluster A en B stoornissen, iets wat wel belangrijk is voor de vraagstelling van dit literatuuroverzicht. Ten tweede werd er retrospectief gekeken naar de gegevens van 10

11 patiënten bij aanmelding en het einde van de therapie. Dit maakt dat deze gegevens minder betrouwbaar zijn dan de gegevens die direct bij de patiënt gemeten zijn. De gegevens in de dossiers betroffen de diagnoses gegeven door therapeuten aan hun patiënten. Er is echter gebleken dat de diagnoses die therapeuten geven minder betrouwbaar zijn dan de diagnoses verkregen met gestandaardiseerde vragenlijsten in onderzoek (Westen, 1997, aangehaald in Wilberg et al., 1998). Het tweede onderzoek waaruit blijkt dat dagbehandeling geen goede setting is voor de behandeling van cluster A PSen is het onderzoek van Karterud et al. (1992). In dit onderzoek werd wel onderscheid gemaakt tussen de drie clusters. Er waren 97 deelnemers, waarvan 15 met een cluster A PS. 13 deelnemers hadden een schizotypische PS en 2 hadden een schizoïde PS. Diagnoses van PSen werden gesteld volgens de DSM III R. 60% van de patiënten gebruikte medicatie ten tijde van het onderzoek. Deelnemers volgden het normale programma van de dagbehandeling in het Ullevål University Hospital in Oslo. Dit programma bestaat uit groepsbijeenkomsten, groepstherapie en individuele psychodynamische psychotherapie. De duur van het programma is gemiddeld zes maanden. Psychische en lichamelijke symptomen werden gemeten na afloop van de behandeling. Het bleek dat patiënten met een schizotypische PS geen vermindering van symptomen of verbetering in de mate van psychopathologie ondervonden. Het is door de kleine groep niet bekend of de behandeling effectief was voor de patiënten met een schizoïde PS. Deze dagbehandeling hielp niet tegen symptomen van schizotypische PS, al moeten deze resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden door het lage aantal deelnemers. Een grotere groep patiënten nam deel aan een onderzoek waar dagbehandeling wél een effectieve setting bleek te zijn voor de behandeling van cluster A PSen (Karterud et al., 2003). Er waren 1244 deelnemers in dit onderzoek. Zij waren gestart met dagbehandeling in 11

12 acht verschillende instellingen voor dagbehandeling in de Norwegian Network of Psychotherapeutic Day Hospitals sinds 1993 en geëindigd met de behandeling voor De instellingen waren allen gespecialiseerd in de behandeling van PSen. 202 deelnemers hadden een cluster A PS. Diagnoses voor PS werden gesteld aan de hand van de DSM III R of de DSM IV, afhankelijk van het jaar van aanmelden. 68% van de deelnemers gebruikte medicatie. Het bleek dat deelnemers na afloop van de behandeling verbeterd waren in algemeen functioneren, een verbeterde levenskwaliteit hadden, minder interpersoonlijke problemen hadden en minder zware persoonlijkheidspathologie hadden. Patiënten met een schizotypische of paranoïde PS verbeterden echter minder dan patiënten met een borderline PS. Hoe ze wel verbeterden is onduidelijk, omdat analyses van de data gericht waren op borderline PS. Deze dagbehandeling leek dus wel te helpen bij cluster A PSen, maar niet even goed als bij borderline PS. Er is nog één onderzoek waaruit blijkt dat dagbehandeling een effectieve setting is voor de behandeling van cluster A PSen (Mehlum et al., 1991). In dit onderzoek werd gekeken naar de effectiviteit van dagbehandeling op de lange termijn. Het is belangrijk om de effectiviteit van een behandeling op de lange termijn te bekijken om te kijken of resultaten ook standhouden tot na de therapie. Dit lijkt deels zo te zijn in het onderzoek van Mehlum et al. (1991). Deelnemers werden twee tot vijf jaar na een dagbehandeling onderzocht op functioneren. Er waren 97 deelnemers, waarvan 9 met een schizotypische PS. Diagnoses werden gesteld aan de hand van de DSM III R. Deelnemers waren behandeld in een centrum voor dagbehandeling van verschillende soorten stoornissen. De mate van psychopathologie, de hoeveelheid symptomen en sociaal functioneren werden gemeten aan het begin, het einde en twee tot vijf jaar na het einde van de therapie. Het bleek dat deelnemers met een schizotypische PS een matige verbetering lieten zien in symptomen van 12

13 de PS aan het einde van de behandeling en dat deze verbetering standhield twee tot vijf jaar na het einde van de therapie. De mate van algemene psychopathologie veranderde niet tijdens de behandeling voor deelnemers met een schizotypische PS. Op de nameting was dit echter wel verbeterd. Sociaal functioneren verbeterde niet tijdens of na de behandeling. De patiënten leefden geen van allen zelfstandig tijdens de nameting. Deze behandeling hielp op de lange termijn dus deels voor mensen met een schizotypische PS. De symptomen van de PS die waren afgenomen in de therapie waren nog steeds verminderd twee tot vijf jaar na de behandeling. De mate van algemene psychopathologie verbeterde pas na de behandeling. Door de kleine populatie moeten alle resultaten echter voorzichtig geïnterpreteerd worden. Of dagbehandeling een effectieve setting is om cluster A PSen te behandelen is nog niet duidelijk. Uit twee van de vier onderzoeken blijkt dat dagbehandeling niet effectief is bij de behandeling van cluster A PSen. Uit de twee andere onderzoeken blijkt echter dat dagbehandeling weldegelijk effectief is voor algemeen functioneren en de mate van symptomen bij een van de cluster A PSen, schizotypische PS, en dat deze verbetering twee tot vijf jaar na de behandeling nog steeds standhoudt. Bij drie onderzoeken zijn de steekproeven echter zo klein dat de resultaten met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Kortom, verder onderzoek naar de effectiviteit van dagbehandeling bij cluster A PSen is zeker nodig. 2.3 De effectiviteit van klinische behandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen De laatste setting die besproken wordt is de meest intensieve setting, klinische behandeling. Er zijn twee onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van deze setting bij de behandeling van cluster A PSen. Uit beide onderzoeken blijkt dat klinische behandeling effectief is voor de behandeling van cluster A PSen (Bartak et al., 2011; Gude & Vaglum, 13

14 2001). Gude en Vaglum (2001) onderzochten het verloop van PSen in 908 deelnemers opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis in Noorwegen. 30% hiervan gebruikte medicatie aan het begin van het onderzoek. 101 mensen hadden een cluster A PS. Diagnoses werden gesteld aan de hand van de DSM III R. Aan de hand van de Symptom Check List 90 (SCL 90; Derogatis, Lipman & Covi, 1973, aangehaald in Gude & Vaglum, 2001) werd gekeken hoeveel lichamelijke en psychische symptomen deelnemers hadden aan het begin van de therapie, aan het einde van de therapie en een jaar na afloop van de therapie. Het bleek dat alle deelnemers met een PS een vermindering in symptomen hadden na afloop van de therapie en op de nameting. Dit gold ook voor cluster A PSen specifiek. Klinische behandeling was in dit onderzoek dus een effectieve setting om patiënten met cluster A PSen te behandelen. Het tweede onderzoek waarin is gekeken naar de effectiviteit van klinische behandeling bij de behandeling van cluster A PSen is het onderzoek van Bartak et al. (2011). Dit is het enige onderzoek tot nu toe waar alle settings voor de behandeling van PSen onderzocht werden. De effectiviteit van ambulante behandeling, dagbehandeling en klinische behandeling werd vergeleken onder 57 patiënten met cluster A PSen. 60% van deze patiënten gebruikte medicatie aan het begin van het onderzoek. De deelnemers werden geselecteerd uit zes instellingen voor de behandeling van PSen in Nederland. Deze instellingen bieden ambulante behandeling, dagbehandeling en/of klinische behandeling. Deelnemers in de dagbehandeling en de klinische behandeling groepen hadden na afloop van de behandeling minder psychiatrische symptomen dan voor de behandeling. Deelnemers in de ambulante behandeling veranderden niet op psychiatrische symptomen. Verder verbeterden deelnemers in dagbehandeling en klinische behandeling op het gebied van sociaal en inter persoonlijk functioneren en in levenskwaliteit. Deelnemers in de ambulante behandeling groep functioneerden na afloop van de behandeling beter op het 14

15 werk en in de familie. Klinische behandeling is ook in dit onderzoek effectief voor de behandeling van cluster A PSen. Verder is dit onderzoek een waardevolle aanvulling op de bestaande literatuur over dagbehandeling bij cluster A PSen. Interessant is dat Bartak et al. (2011) vonden dat ambulante behandeling niet effectief is bij de behandeling van cluster A PSen, terwijl de eerder besproken onderzoeken vonden dat ambulante behandeling wel effectief is (Narud et al., 2005; Nordentoft et al., 2006). De eerder besproken onderzoeken hadden echter een bredere (cluster A en B) of een smallere (schizotypische PS) populatie dan het onderzoek van Bartak et al. (2011). De verschillende populaties kunnen mogelijk verklaren waarom Bartak et al. (2011) negatieve resultaten vonden en Narud et al. (2005) en Nordentoft et al. (2006) positieve resultaten vonden. 2.4 Conclusie en samenvatting Psychotherapie bij cluster A PSen is meestal effectief. Het is echter nog onduidelijk welke setting het meest effectief is en voor welke stoornis dit geldt. Ambulante behandeling was in twee onderzoeken effectief voor cluster A en B PS en schizotypische PS (Narud et al., 2005; Nordentoft et al., 2006). Ambulante behandeling was in een ander onderzoek echter niet effectief voor de behandeling van een groep patiënten met cluster A PSen (Bartak et al., 2011). Dagbehandeling bleek niet effectief in twee onderzoeken waarin cluster A en B PS en schizotypische PS werden onderzocht (Karterud et al., 1992; Wilberg et al., 1998). Dagbehandeling was in drie andere onderzoeken effectief voor de behandeling van verschillende cluster A stoornissen, waaronder schizotypische PS (Bartak et al., 2011; Karterud et al., 2003; Mehlum et al., 1991). Klinische behandeling was effectief in twee onderzoeken met cluster A PSen (Bartak et al., 2011; Gude & Vaglum, 2001). Door de gemengde resultaten, kleine steekproeven en weinige analyses voor cluster A PSen specifiek 15

16 is voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van de gevonden resultaten. Het enige wat evident is, is de behoefte naar meer onderzoek naar de effectiviteit van verschillende settings voor cluster A PSen. Het is nog niet duidelijk welke factoren ervoor zorgen dat psychotherapie bij cluster A PSen effectief is. Een van de belangrijkste factoren die psychotherapie bij PSen doorgaans effectief maakt is de therapeutische alliantie (Benjamin & Karpiak, 2001; Martin et al., 2000; Kapfhammer & Hippius, 1998, aangehaald in Bartak et al., 2011). Om te onderzoeken of dit ook zo is voor psychotherapie bij cluster A PSen, wordt in de volgende paragraaf de rol van de therapeutische alliantie bij de behandeling van deze stoornissen besproken. 3. De rol van de therapeutische alliantie bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen Patiënten met PSen zijn moeilijker te behandelen dan patiënten met andere stoornissen. Dit is onder andere omdat veel patiënten met PSen problemen hebben met interpersoonlijke relaties en daarom minder goed een band met hun therapeut aan kunnen gaan (Bender, Farber, Sanislow, Dyck, Geller & Skodol, 2003). Dit laat zien dat de therapeutische relatie erg belangrijk is voor de behandeling van PSen. Welke rol de therapeutische relatie speelt bij cluster A PSen wordt in deze paragraaf onderzocht. In een review van Bender (2005) over de therapeutische alliantie bij verschillende PSen bleek dat een goede therapeutische alliantie succes van een therapie kan voorspellen. Een slechte alliantie kan echter ook het falen van een therapie voorspellen. Sommige patiënten met een schizotypische PS lijken op het eerste gezicht geen interesse te hebben in relaties. Het is echter vaak zo dat ze extreem oncomfortabel zijn bij andere mensen. Het is als therapeut belangrijk gevoelig te zijn voor het non verbale gedrag van deze patiënten om de relatie te versterken. De therapeut is vaak het onderwerp van fantasieën en dagdromen 16

17 en patiënten met een schizotypische PS zouden volgens Bender (2005) graag bevriend zijn met de therapeut. Patiënten met een schizoïde PS worden gekenmerkt door een gebrek aan behoefte aan intiem contact met anderen. Mensen worden op afstand gehouden op emotioneel gebied. Soms hebben deze patiënten echter een intense behoefte aan intiem contact met een paar mensen waarbij het interpersoonlijke contact wel goed loopt. Hoe meer een patiënt dit heeft, hoe beter diegene zal functioneren in een therapeutische relatie (Akhtar, 1992, aangehaald in Bender, 2005). Patiënten met een paranoïde PS zijn constant op zoek naar tekenen dat iemand ze wil ondermijnen. Deze patiënten gedragen zich vaak zo vanwege een kwetsbaar zelfconcept. Ze kunnen het beste benaderd worden met veel bevestiging van hun zelfconcept om deze kwetsbaarheid te verminderen (Bender, 2005). Patiënten met een schizotypische PS zijn buiten de therapie om het meest bezig met de therapeutische relatie in vergelijking met andere PSen (Bender, 2005). Dit is ook gevonden in een onderzoek van Bender et al. (2003), waar 201 patiënten de Therapist Representation Inventory II (TRI) invulden, een instrument waarmee een profiel gemaakt kan worden van gedachten van de patiënt over de therapie en de therapeut (Geller, Behrends & Hartley, 1989, aangehaald in Bender et al., 2003). 25 patiënten hadden een schizotypische PS. Zij waren buiten therapie om meer bezig met hun therapeut dan patiënten met andere stoornissen. De conclusie wordt volgens de auteurs verklaard door het feit dat patiënten met schizotypische PS vaak weinig interpersoonlijke relaties hebben. De therapeutische relatie zal een van hun belangrijkste interpersoonlijke relaties zijn. Patiënten met cluster A PSen zijn vaak minder tevreden met de therapeutische alliantie dan patiënten met cluster B of C PSen. Dit is gevonden in een onderzoek met 74 therapeut patiënt koppels (Lingiardi, Filippucci & Baiocco, 2005). 25% van de patiënten in dit onderzoek hadden een cluster A PS. De therapeutische alliantie werd beoordeeld door de 17

18 therapeut en de patiënt op de California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS), een instrument ontwikkeld voor beoordeling van de therapeutische alliantie (Gaston, 1991, aangehaald in Lingiardi et al., 2005). Het bleek dat therapeuten minder tevreden waren over de therapeutische alliantie dan patiënten. Verder bleek dat cluster A patiënten minder tevreden waren over de therapeutische alliantie dan cluster B of C patiënten. Therapeuten beoordeelden de therapeutische alliantie met cluster A patiënten echter als beter dan die met cluster B patiënten en even goed als die met cluster C patiënten. Geconcludeerd werd dat cluster A patiënten het vormen van een goede therapeutische alliantie moeilijker vonden dan cluster B en C patiënten doordat cluster A patiënten vaak teruggetrokken zijn, anderen als vijandig ervaren en geen behoefte hebben aan interpersoonlijke relaties. Tevens werd geconcludeerd dat therapeuten meer moeite hadden met het opbouwen van een therapeutische alliantie met cluster B patiënten dan met cluster A en C patiënten. Het is opvallend dat cluster A patiënten de therapeutische alliantie als minder goed beoordeelden dan cluster B of C patiënten, terwijl therapeuten de therapeutische alliantie met cluster A en C patiënten als beter beoordeelden dan de therapeutische alliantie met cluster B patiënten. Hier wordt door de auteurs niet verder op ingegaan. Meer onderzoek is nodig naar de kwaliteit van de therapeutische alliantie in de behandeling van cluster A PSen. De therapeutische alliantie is een belangrijk onderdeel van de therapie, ook bij patiënten met cluster A PSen. Patiënten met cluster A PSen zijn vaak ontevreden over de therapeutische alliantie, maar zijn buiten de therapie om toch veel bezig met de therapeut. Het is belangrijk als therapeut om per patiënt te kijken naar verschillende kenmerken van de patiënt, onder andere naar welke stoornis deze heeft, en de manier waarop de therapie wordt gegeven hierop aan te passen. Het onderzoek naar de rol van de therapeutische alliantie bij cluster A PSen is echter schaars, dus meer onderzoek hiernaar is nodig. 18

19 4. Conclusies & discussie Psychotherapie lijkt een effectieve behandeling te zijn voor cluster A PSen. Verder onderzoek moet uitwijzen welke setting voor behandeling de voorkeur heeft over andere settings. Er worden gemengde resultaten gevonden in onderzoek naar de effectiviteit van verschillende settings in de behandeling van cluster A PSen en er is te weinig onderzoek om goed te kunnen oordelen. Verder is er nauwelijks lange termijn onderzoek, wat belangrijk is om te kijken of eventuele resultaten standhouden tot na de therapie. Tot nu toe lijkt klinische behandeling de beste setting voor de behandeling van cluster A PSen, al is ook hier het onderzoek schaars. De therapeutische alliantie is een belangrijk onderdeel van de therapie. Patiënten met een schizotypische PS zijn buiten de therapie om het meeste bezig met de therapeutische relatie, maar cluster A patiënten zijn het minst tevreden met de therapeutische relatie van de verschillende clusters. Het is in therapie met deze patiënten belangrijk om te kijken naar de kenmerken van de patiënt en hierop de behandeling aan te passen. Een kritiekpunt op de besproken onderzoeken is dat deelnemers in de meeste onderzoeken naar de effectiviteit van een bepaalde behandeling medicatie gebruiken. Als er daarnaast een controlegroep gebruikt zou worden, zou dit geen probleem zijn. Dit is echter niet het geval. In sommige onderzoeken (zie o.a. Karterud et al., 1992) wordt er gekeken naar het functioneren van de patiënt aan het begin en het einde van de therapie. Als deze patiënten medicatie gebruiken is het niet duidelijk of de eventuele gerapporteerde verandering daadwerkelijk door de therapie komt en niet door de medicatie. In vervolgonderzoek zou er altijd een controlegroep moeten zijn om hiervoor te controleren. Deze controlegroep zou alleen medicatie kunnen krijgen, zodat de resultaten tussen de twee groepen vergeleken kunnen worden. Als de groep die de therapie krijgt het vervolgens niet 19

20 beter doet dan de groep die alleen medicatie krijgt, heeft therapie blijkbaar geen toegevoegde waarde aan de behandeling. Als de therapiegroep het echter wel beter doet dan de medicatiegroep zou therapie in combinatie met medicatie beter werken dan medicatie alleen en is de therapie effectief. Idealiter zou de therapiegroep geen medicatie krijgen, zodat gekeken kan worden naar de effecten van therapie op zichzelf. Het is echter niet ethisch verantwoord om patiënten te laten stoppen met medicatie ten behoeve van onderzoek. Een tweede punt van kritiek op de besproken onderzoeken is dat de steekproef vaak erg klein is. Dit ligt er onder andere aan dat patiënten met cluster A PSen zichzelf niet snel aan zullen melden voor therapie (Gerritsen et al., 2009; Tyrer et al., 2003). Een idee voor vervolgonderzoek is een langdurig onderzoek waar patiënten met cluster A PSen aan mee kunnen doen die zich in verschillende jaren aanmelden bij verschillende instellingen. Op die manier zullen er meer patiënten gevonden kunnen worden om mee te doen aan het onderzoek. Een nadeel is echter dat er over de jaren heen een verandering plaats kan vinden waardoor de groepen in het begin van het onderzoek niet te vergelijken zijn met groepen aan het einde van het onderzoek. Een voorbeeld van een dergelijke verandering is de introductie van de DSM V. Het voorstel wat er nu is voor PSen in de DSM V is een hybride dimensioneel categoriaal systeem. De verschillende clusters voor PSen vervallen hierbij (American Psychiatric Association, 1 mei 2012). Als dit systeem er komt zullen patiënten die per cluster gediagnosticeerd zijn volgens de DSM IV TR op PSen niet te vergelijken zijn met patiënten die volgens de DSM V gediagnosticeerd zijn, wat voor een langdurig onderzoek een probleem kan zijn. Een interessante bevinding uit dit literatuuroverzicht is dat onderzoeken elkaar tegenspreken als het gaat om de effectiviteit van dagbehandeling en ambulante behandeling 20

21 bij cluster A PSen. Hoewel uit meerdere onderzoeken blijkt dat dagbehandeling geen goede manier is om cluster A PSen te behandelen, concluderen andere onderzoeken het tegendeel (Bartak et al., 2011; Mehlum et al., 1991; Karterud et al., 1992; Wilberg et al., 1998). Hetzelfde geldt voor de effectiviteit van ambulante behandeling (Bartak et al., 2011; Narud et al., 2005; Nordentoft et al., 2006). Een mogelijke verklaring is dat de focus van de instellingen niet specifiek op cluster A PSen is gericht. Het zou kunnen dat deze groep een andere behandeling nodig heeft dan patiënten met andere PSen. Zo wordt in een review van Ogrodniczuk en Piper (2001) over dagbehandeling voor PSen aangeraden om aan patienttreatment matching te doen. Hierbij wordt er per patiënt gekeken welke behandeling of behandelaar het beste bij hem of haar past. In de verslavingszorg wordt dit vaak gedaan en is het bewezen effectiever dan behandeling zonder patient treatment matching (McLellan, Grissom, Zanis, Randall, Brill & O Brien, 1997). Verder onderzoek kan uitwijzen of patienttreatment matching effectief is voor PSen en welke behandeling optimaal is voor de behandeling van patiënten met cluster A PSen. In Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma in Nederland is in 2009 de ontwikkeling van een behandeling gericht op cluster A PSen begonnen (Blom & Colijn, 2012). De behandeling is een (dag )klinische behandeling met mentaliserenbevorderende therapie (MBT). Dat is een therapie waarin het verbeteren van het vermogen tot mentaliseren van patiënten, waarbij patiënten in zichzelf en in anderen in kunnen leven en gedrag van zichzelf en anderen kunnen begrijpen, centraal staat (Bateman & Fonagy, 2006, aangehaald in Blom & Colijn, 2012). Het is een step down programma dat begint met vijf dagen klinische behandeling per week en na negen maanden overgaat in een dagbehandeling van vier dagen per week. Daarna is er de mogelijkheid tot ambulante behandeling. Studies naar de 21

22 effectiviteit van deze behandeling bij cluster A PSen zullen in de toekomst gepubliceerd worden. Vervolgonderzoek zoals het onderzoek van Bartak et al. (2011) is ook gewenst. Er is nu erg weinig onderzoek over psychotherapie bij cluster A PSen, waardoor het onderzoek dat er is voorzichtig geïnterpreteerd moet worden. Het zou kunnen dat de resultaten van onderzoeken tot nu toe gebaseerd zijn op toevalsbevindingen. De enige manier om met zekerheid te kunnen zeggen of psychotherapie een effectieve manier is om PS te behandelen is meer onderzoek. Het onderzoek van Bartak et al. (2011) is het meest volledig. Dit onderzoek heeft als voordeel dat verschillende settings tegelijk worden onderzochten en met elkaar kunnen worden vergeleken wat betreft effectiviteit. Idealiter zou een onderzoek zoals deze aangevuld worden met een geen behandeling controlegroep. Dan kunnen er niet alleen conclusies van een setting ten opzichte van een andere setting getrokken worden, maar ook conclusies over de effectiviteit van de therapie ten opzichte van geen behandeling. Een geen behandeling controlegroep is echter door ethische overwegingen niet haalbaar. Een wachtlijst controlegroep is misschien een oplossing. Hierbij staan patiënten in de controlegroep zolang de therapie van de experimentele groep duurt op een wachtlijst en worden ze na die tijd behandeld met dezelfde therapie. Voordeel aan dit design is dat er vergeleken kan worden tussen de twee groepen na de therapie van de experimentele groep en de wachttijd van de controlegroep, maar ook tussen de twee groepen na hun therapie. Zo zijn er twee condities die therapie krijgen en kan er, als beide groepen verbeteren na de therapie, met iets meer zekerheid gezegd worden dat de therapie effectief is. Een nadeel aan dit design is echter dat het niet mogelijk is met langdurige therapieën. Het is namelijk niet ethisch om een therapie van bijvoorbeeld een jaar te hebben en dus patiënten op de wachtlijst een jaar therapie te ontzeggen. Verder is het niet mogelijk om follow up 22

23 onderzoek te doen naar de verschillen tussen de twee condities. Op de follow up hebben beide groepen inmiddels therapie gehad en is er wellicht geen verschil meer tussen de groepen. Tot op heden wijst het beschikbare onderzoek erop dat psychotherapie bij cluster A PSen in verschillende settings meestal effectief is. De resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van verschillende settings zijn echter gemengd en schaars. Meer onderzoek moet uitwijzen wat de meest effectieve setting is voor psychotherapie bij cluster A PSen. Wat betreft de therapeutische alliantie zijn cluster A patiënten het minst tevreden met de alliantie, maar zijn patiënten met schizotypische PS het meest bezig met de therapeutische relatie buiten de therapie om. Aangezien de therapeutische alliantie ook bij cluster A PSen een van de belangrijkste onderdelen van de therapie is, is het belangrijk om meer te weten te komen over deze ogenschijnlijk tegenstrijdige bevindingen. Vervolgonderzoek naar de rol van de therapeutische alliantie bij de behandeling van cluster A PSen is dus tevens van belang. 23

24 5. Literatuurlijst American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e ed., Text Revised). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1 mei 2012). Personality Disorders. In DSM 5 Development. 20 mei 2012 van gehaald. Bartak, A., Andrea, H., Spreeuwenberg, M. D., Thunnissen, M., Ziegler, U. M., Dekker, J., Bouvy, F., Hamers, E. F. M., Meerman, A. M. M. A., Busschbach, J. J. V., Verheul, R., Stijnen, T., & Emmelkamp, P. M. G. (2010). Patients with Cluster A Personality Disorders in Psychotherapy: An Effectiveness Study. Psychotherapy and Psychosomatics, 80, Bender, D. S. (2005). The therapeutic alliance in the treatment of personality disorders. Journal of Psychiatric Practice, 11, Bender, D. S., Farber, B. A., Sanislow, C. A., Dyck, I. R., Geller, J. D., & Skodol, A. E. (2003). Representations of therapists by patients with personality disorders. American Journal of Psychotherapy, 57, Blom, J., & Colijn, S. (2012). Klinische variant van mentaliserenbevorderende therapie voor patiënten met cluster A persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54,

25 Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., & Drahorad, C. (2004). Residential versus community treatment of personality disorders: a comparative study of three treatment programs. American Journal of Psychiatry, 161, Coccaro, E. F. (1998). Clinical outcome of psychopharmacologic treatment of borderline and schizotypal personality disordered subjects. Journal of Clinical Psychiatry, 59, Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Roberts, A., & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. British Journal of Psychiatry, 188, Duggan, C., Huband, N., Smailagic, N., Ferriter, M., & Adams, C. E. (2008). The use of pharmacological treatments for people with personality disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Personality and Mental Health, 2, Gerritsen, A., Eurelings Bontekoe, L., & Snellen, W. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen uit het A cluster. In: E. H. M. Eurelings Bontekoe, R. Verheul, & W. M. Snellen (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Ruan, W. J., & Pickering, R. P. (2004). Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 65,

26 Gude, T., & Vaglum, P. (2001). One year follow up of patients with cluster C personality disorders: a prospective study comparing patients with pure and comorbid conditions within cluster C, and pure C with pure cluster A or B conditions. Journal of Personality Disorders, 15, Gullestad, F. S., Wilberg, T., Klungsøyr, O., Johansen, M. S., Urnes, Ø., & Karterud, S. (2012). Is treatment in a day hospital step down program superior to outpatient individual psychotherapy for patients with personality disorders? 36 months followup of a randomized clinical trial comparing different treatment modalities. Psychotherapy Research, 22, Handest, P., & Parnas, J. (2005). Clinical characteristics of first admitted patienten with ICD 10 schizotypal disorder. British Journal of Psychiatry, 187, s49 s54. Karterud, S., Pedersen, G., Bjordal, E., Brabrand, J., Friis, S., Haaseth, Ø., Haavaldsen, G., Irion, T., Leirvåg, H., Tørum, E., & Urnes, Ø. (2003). Day treatment of patients with personality disorders: experiences from a Norwegian treatment research network. Journal of Personality Disorders, 17, Karterud, S., Vaglum, S., Friis, S., Irion, T., Johns, S., & Vaglum, P. (1992). Day hospital therapeutic community treatment for patients with personality disorders: an empirical evaluation of the containment function. The Journal of Nervous and Mental Disease, 180,

27 Keshavan, M., Shad, M., Soloff, P., & Schooler, N. (2004). Efficacy and tolerability of olanzapine in the treatment of schizotypal personality disorder. Schizophrenia Research, 71, Koenigsberg, H. W., Reynolds, D., Goodman, M., New, A. S., Mitropoulou, V., Trestman, R. L., Silverman, J., & Siever, L. J. (2002). Risperidone in the treatment of schizotypal personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64, Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta analysis. American Journal of Psychiatry, 160, Lingiardi, V., Filippucci, L., & Baiocco, R. (2005). Therapeutic alliance evaluation in personality disorders psychotherapy. Psychotherapy Research, 15, Markovitz, P. J., Calabrese, J. R., Schulz, S. C., & Meltzer, H. Y. (1991). Fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. American Journal of Psychiatry, 148, McLellan, A. T., Grissom, G. R., Zanis, D., Randall, M., Brill, P, & O'Brien, C. P. (1997). Problem service 'matching' in addiction treatment a prospective study in 4 programs. Archives of General Psychiatry, 54,

28 Mehlum, L., Friis, S., Irion, T., Johns, S., Karterud, S., Vaglum, P., & Vaglum, S. (1991). Personality disorders 2 5 years after treatment: a prospective follow up study. Acta Psychiatrica Scandinavia, 84, Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilertsen, D. E. (1995). Personality disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: a prospective follow up study of an outpatient psychotherapy project, 5 years after end of treatment. Scandinavian Journal of Psychology, 36, Narud, K., Mykletun, A., & Dahl, A. A. (2005). A comparison of gains after treatment at a psychiatric outpatient clinic in patients with cluster A plus B, or cluster C personality disorders, and non psychotic axis I disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 59, Nordentoft, M., Thorup, A., Petersen, L., Øhlenschlæger, J., Melau, M., Christensen, T. Ø., Krarup, G., Jørgensen, P., & Jeppesen, P. (2006). Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and standard treatment. Schizophrenia Research, 83, Ogrodniczuk, J. S., & Piper, W. E. (2001). Day treatment of personality disorders: a review of the research findings. Harvard Review of Psychiatry, 9, Perry, J. C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156,

29 Pilgrim, J., & Mann, A. (1990). Use of the ICD 10 version of the Standardized Assessment of Personality to determine the prevalence of personality disorder in psychiatric in patients. Psychological Medicine, 20, Samuels, J., Eaton, W. W., Bienvenu, O. J. 3rd, Brown, C. H., Costa, P. T. Jr, & Nestadt, G. (2002). Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. British Journal of Psychiatry, 180, Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58, Tyrer, P., Mitchard, S., Methuen, C., & Ranger, M. (2003). Treatment rejecting and treatment seeking personality disorders: Type R and Type S. Journal of Personality Disorders, 17, Verheul, R., & Widiger, T. A. (2004). A meta analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis. Journal of Personality Disorders, 18, Wilberg, T., Friis, S., Karterud, S., Mehlum, L., Urnes, O., & Vaglum, P. (1998). Patterns of short term course in patients treated in a day unit for personality disorders. Comprehensive Psychiatry, 39,

30 Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Samstag, L. W., McCullough, L., & Muran, J. C. (1994). Short term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151,

31 Onderzoeksvoorstel: Dagbehandeling bij Cluster A Persoonlijkheidsstoornissen Annika Baars Universiteit van Amsterdam Bachelorthese Onderzoeksvoorstel Begeleider: Anna Bartak Collegekaartnummer: Datum: 15 juni 2012 Aantal woorden:

32 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Onderzoeksmethode 7 Deelnemers 7 Uitkomstmaten 8 Procedure 9 Data analyse 9 Interpretatie van mogelijke resultaten 10 Literatuur 12 32

33 Abstract Onderzoek naar dagbehandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen is schaars. De resultaten van onderzoeken die er zijn spreken elkaar deels tegen. In deze studie wordt daarom onderzocht of dagbehandeling bij cluster A persoonlijkheidsstoornissen effectief is. Dit wordt onderzocht bij 40 deelnemers met cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Dagbehandeling wordt vergeleken met klinische behandeling, omdat klinische behandeling eerder effectief is gebleken bij de behandeling van cluster A persoonlijkheidsstoornissen (Bartak et al., 2011; Gude & Vaglum, 2001). Patiënten worden toegewezen aan de behandeling die het meest past bij de patiënt. Dagbehandeling zal bestaan uit een specifiek programma ingesteld op de behandeling van cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Klinische behandeling zal de standaardbehandeling van verschillende psychiatrische ziekenhuizen zijn. Resultaten tussen de behandelvormen worden vergeleken. Uitkomstmaten zijn persoonlijkheidsproblematiek, aanwezigheid van symptomen en algemeen functioneren. Verwacht wordt dat dagbehandeling een even effectieve behandeling zal zijn als klinische behandeling voor alle uitkomstmaten, omdat het programma van de dagbehandeling wordt aangepast aan de patiënten. 33