Visualisatie van carotis stenosen

Transcriptie

1 N E U R O V A S C U L A I R E C H I R U R G I E Visualisatie van carotis stenosen T R E F W O O R D E N C AROTIS STENOSE; CAROTIS ENDARTERIËC- TOMIE; DIAGNOSTIEK; DUPLEX ECHOGRAFIE; DIGITALE SUBTRACTIE ANGIOGRAFIE; MAGNETISCHE RESONANTIE ANGIOGRAFIE; CONTRAST-ENHANCED MAGNETISCHE RESONANTIE ANGIOGRAFIE; COMPUTER TOMOGRAFISCHE ANGIOGRAFIE. door O.E.H. Elgersma en P.J. Nederkoorn Samenvatting Grote gerandomiseerde studies hebben het nut aangetoond van het verrichten van carotis endarteriëctomie bij patiënten met een ernstige symptomatische carotis stenose. Op basis van deze studies is digitale subtractie angiografie (DSA) de referentiestandaard voor het meten van de stenose. DSA heeft echter een relatief hoog complicatierisico. De afgelopen jaren zijn nieuwe, niet of minimaal invasieve technieken geïntroduceerd, zoals duplex echografie, magnetische resonantie angiografie (MRA), contrastenhanced MRA (CE-MRA) en Computer Tomografische Angiografie (CTA) om de stenosegraad te bepalen (Tabel 2, op pagina 117). Deze technieken zijn bij een groot deel van de patiënten een veilig alternatief voor DSA, maar dienen echter wel nauwkeurig gevalideerd te worden ten opzichte van de referentiestandaard om de indicatie tot opereren betrouwbaar te kunnen stellen. In dit artikel zullen de eigenschappen en de toepasbaarheid van de afzonderlijke technieken besproken worden. (Ned Tijdschr Neurol 2001;2: ) Inleiding In 1998 zijn de definitieve resultaten gepubliceerd van twee grote gerandomiseerde klinische studies, de North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) en de European Carotid Surgery Trial (ECST). 1,2 Patiënten met neurologische symptomen, zoals amaurosis fugax, transient ischemic attack of beroerte, in combinatie met een ernstige stenose van de arteria carotis interna (ACI) hebben baat bij een carotis endarteriëctomie. In de NASCET gaf endarteriëctomie van een stenose van 70% of meer een absolute risicoreductie van 17% (een relatieve reductie van 65%) op het krijgen van een ipsilaterale beroerte gedurende twee jaar follow-up. Voor patiënten met een stenose tussen de 50% en 69% was het positieve effect van endarteriëctomie veel minder, maar nog wel significant (een absolute reductie van 6,5% en een relatieve reductie van 29%). 1 In de beschreven studies werd de stenosegraad steeds geschat op basis van digitale subtractie angiografie (DSA). 1 De stenosegraad op DSA bleek een accurate voorspeller te zijn van een verhoogde kans op een beroerte en het te verwachten positieve effect van carotis endarteriëctomie. DSA wordt dan ook gezien als de gouden standaard om een carotis Tabel 1. Gebruikte afkortingen en begrippen. NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ECST European Carotid Surgery Trial ACI Arteria Carotis Interna DSA Digitale Subtractie Angiografie PSV EDV MRA PC TOF Peak Systolic Velocity, piek systolische snelheid in de ACI gemeten bij duplex echografie onderzoek End Diastolic Velocity, eind diastolische snelheid gemeten bij duplex echografie onderzoek Magnetische Resonantie Angiografie Phase Contrast, langer bestaande MRA techniek Time Of Flight, MRA inflow techniek MIP Maximum Intensity Projection, techniek om 3D beelden te reconstrueren bij MRA CE-MRA Contrast Enhanced MRA CTA SSD Computer Tomografische Angiografie Shaded Surface Display, reconstructie techniek om angiografische beelden te verkrijgen bij CTA 115

2 resonantie angiografie (MRA), computer tomografische angiografie (CTA) en Duplex echografie zouden deze rol kunnen vervullen. Figuur 1. Afbeeldingen A en B zijn respectievelijk de ipsilaterale oblique en posteroanterior richting van een carotis bifurcatie met de conventionele DSA. Afbeeldingen C en D zijn opnamen verkregen met rotatie angiografie vanuit andere richtingen. Er blijkt sprake van een ernstige ACI stenose (pijl), die werd gecamoufleerd door een ulcus (pijlpunt) op opnamen met conventionele DSA. Afbeeldingen E en F zijn 2 projecties van de serie van in totaal 12 MIP afbeeldingen van de 3D TOF MRA. Afbeelding F is vergelijkbaar met afbeelding D en toont de ernst van de stenose en het ulcus. stenose te graderen. De kans op complicaties bij DSA bij patiënten met arterieel vaatlijden is relatief groot. De in de literatuur gerapporteerde morbiditeit in de vorm van TIA's en niet-invaliderende beroertes bedraagt 4%, van invaliderende beroertes 1% en bij een gering aantal patiënten leidt de DSA zelfs tot sterfte (minder dan 1%). 3 Daarnaast is gebleken dat patiënten die na een diagnostische DSA geen neurologische symptomen hebben, significant meer stille infarcten vertonen dan een controlegroep. 4 Daarom bestaat de noodzaak om minder invasieve methoden te gaan gebruiken om patiënten te selecteren voor carotis endarteriëctomie. Magnetische Duplex echografie In het diagnostische traject van patiënten met een carotis stenose speelt duplex echografie een vooraanstaande rol. Het is vaak het eerste onderzoek, en in sommige klinieken zelfs het enige, dat verricht wordt bij symptomatische patiënten die verdacht worden van een carotis stenose. Met duplex echografie kunnen verscheidene hemodynamische parameters worden verkregen. De meest gebruikte parameter voor het graderen van een carotis stenose is de peak systolic velocity (PSV). In veel studies wordt een goede correlatie tussen de bevindingen op PSV en DSA gerapporteerd. 5-7 Er zijn echter ook een aantal andere parameters in gebruik, zoals end diastolic velocity (EDV), de ratio PSVACI/ PSVACC (arteria carotis communis) en de ratio EDVACI/EDVACC. 8 Duplex echografie is over het algemeen een erg sensitief onderzoek en derhalve bij uitstek geschikt als screenings-onderzoek. Wel dient als kanttekening te worden geplaatst dat de meeste gerapporteerde waarden van duplex echografie in de literatuur artificieel te hoog zijn. Dit komt doordat er niet gecorrigeerd wordt of kan worden voor de zogenaamde verificatiebias. 8 Deze wordt geïntroduceerd doordat duplex echografie als initiële screenings-procedure wordt gebruikt, alvorens de DSA wordt verricht. Wanneer bijvoorbeeld de patiënten met een stenose van meer dan 50% aan de symptomatische zijde op duplex echografie geselecteerd worden voor DSA, zal de sensitiviteit van duplex echografie voor het herkennen van een 70% stenose door de verificatiebias hoger uitvallen, dan wanneer bij alle patiënten duplex echografie met DSA vergeleken zou worden, ongeacht de stenosegraad. Een nadeel van duplex echografie is dat een kort traject gevisualiseerd wordt en maar beperkt informatie wordt verkregen over de morfologie van de vaten. Eventuele stenosen in de origo of in de carotis siphon worden niet gevisualiseerd. Hoewel over de consequentie van het aantonen van dergelijke stenosen voor het operatiebeleid nog niet genoeg bekend is, is het in individuele gevallen voor de vaatchirurg vaak wenselijk over dergelijke informatie te beschikken. Er moet tevens rekening gehouden worden met het feit dat de prestaties van duplex echografie afhankelijk zijn van de gebruikte 116 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E

3 apparatuur en van degene die het onderzoek in de praktijk uitvoert. 9,10 Elk laboratorium moet derhalve zijn duplex echografie resultaten valideren en eigen criteria vaststellen voor het graderen van carotis stenosen. Indien apparatuur en/of onderzoekers in de loop van de tijd veranderen, kunnen ook de aanvankelijk gevalideerde criteria veranderen. In het Universitair Medisch Centrum Utrecht zijn de prestaties van duplex echografie ten opzichte van DSA over twee tijdsperioden vergeleken. De PSV was over beide tijdsperioden de beste parameter. Als beide perioden echter met elkaar werden vergeleken, bleken de optimale afkappunten voor het selecteren van een carotis stenose van 70% of meer significant verschillend te zijn. Dit betekent dat duplex echografie criteria kunnen veranderen. In het UMCU geldt thans als criterium dat een PSV 270 cm/sec overeenkomt met 70% stenose (sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 92% en 85%). Voor subtotale stenosen en occlusies gelden vanzelfsprekend andere criteria. 11 Het advies is om de prestaties van duplex echografie te controleren door deze regelmatig te vergelijken met andere methoden, zoals DSA, MRA of CTA en, indien noodzakelijk, de criteria aan te passen. Omdat de morfologische informatie beperkt blijft en omdat de sensitiviteit vaak overschat wordt, dient deze test in het diagnostisch traject in de praktijk bij voorkeur gevolgd te worden door een tweede non-invasieve test. 12 Digitale subtractie angiografie (DSA) Selectieve DSA in twee tot drie richtingen wordt beschouwd als de gouden standaard voor het visualiseren van de carotiden. De richting die de meest ernstige stenose laat zien wordt gebruikt voor het selecteren van patiënten voor carotis endarteriëctomie. Studies van chirurgische specimens laten echter zien dat het stenotische lumen bijna nooit circulair is. 13 Standaard DSA in twee tot drie richtingen zal daarom niet altijd de meest ernstige stenose laten zien. Wij hebben de standaard DSA van de carotiden vergeleken met een nieuwe techniek, rotatie angiografie, waarbij de röntgenbuis 180º rond de bifurcatie draait en daarbij 32 opnamen maakt. 14 In een geselecteerde populatie van patiënten met een stenose van de carotiden werden met de rotatie-angiografie, door het grotere aantal projecties in verschillende richtingen, 16% meer carotiden geïdentificeerd voor endarteriëctomie (70% tot 99% stenose) dan met de standaard DSA (zie Figuur 1). Dit betekent dat DSA beperkingen heeft bij het aantonen van de maximale vernauwing van de ACI. Gezien de uitkomsten van NASCET en ECST is DSA echter wél de referentiestandaard voor het selecteren van patiënten voor operatie. Nieuwe technieken, zoals MRA en CTA, leveren driedimensionale (3D) data, waarbij de bloedvaten vanuit alle richtingen kunnen worden bekeken. Bij het vergelijken van deze nieuwe technieken met de standaard DSA zal rekening gehouden moeten worden met het feit dat de maximale stenose met behulp van 3D technieken ernstiger zal zijn dan op de DSA. Om dit probleem te ondervangen kunnen in de analyse dan ook alleen overeenkomstige richtingen met elkaar worden vergeleken. Magnetische Resonantie Angiografie (MRA) Er zijn verschillende technieken, zoals phase contrast (PC), time-of-flight (TOF) en contrast-enhanced (CE) MRA, om bloedvaten af te beelden. Met name de laatste twee technieken zijn geschikt om carotis stenosen af te beelden. Bij de TOF techniek wordt gebruik gemaakt van de combinatie 2D en 3D TOF. Bij 2D TOF worden veel dunne coupes (2 tot 3 mm) achter elkaar gescand, terwijl er bij 3D TOF één dik volume (50 tot 80 mm) wordt gescand, waarvan naderhand meerdere dunne coupes worden gereconstrueerd. Het grote voordeel van 2D TOF is dat het bloed dat in de dunne coupe stroomt bijna geheel ververst wordt tussen twee opeenvolgende radiofrequentie (RF) pulsen, waardoor er nauwelijks verzadiging van het bloed door de RF pulsen optreedt. Hierdoor is er een continu hoog signaal van bloed, zelfs als de snelheid van bloed laag is, zoals in het geval van een subtotale Tabel 2. Testen om een carotis stenose te schatten: de gouden standaard (DSA) en nieuwe minimaal of niet invasieve technieken. Digitale Subtractie Angiografie (DSA) Duplex echografie Ultrasound 3D Time-of-flight Magnetische Resonantie Angiografie (3D TOF MRA) Contrast-enhanced MRA (CE-MRA) Computer Tomografische Angiografie (CTA) 117

4 Figuur 2. Een voorbeeld van een CE MRA in 3 richtingen, waarbij het traject van de origo van de carotis tot aan de siphon in beeld wordt gebracht. stenose. Op deze wijze kunnen laatstgenoemde stenosen van occlusies worden onderscheiden. Bij 3D TOF stroomt het bloed in een dik volume, waardoor het bloed aan het eind van het volume verzadigd kan raken door de snel herhaalde RF pulsen en het signaal zwakker wordt. Het voordeel van 3D TOF is de hogere spatiële resolutie door het gebruik van kleinere voxels, waardoor er minder flow gerelateerde artefacten optreden (door intra-voxel dephasing ). Hierdoor wordt het soms zeer nauwe resterende lumen van de ACI beter weergegeven. Lokaal signaalverlies door intra-voxel dephasing bij irregulaire flow patronen is één van de grote nadelen van TOF MRA. Het kan zelfs leiden tot een compleet verlies van signaal in de stenose, waardoor er een flow void optreedt. Het signaal van bloed verschijnt dan weer distaal van de stenose waar de flow weer regulair is. Een ander probleem is dat het maximum intensity projection (MIP) algoritme, dat gebruikt wordt om 3D angiografische beelden te reconstrueren, het caliber van de afgebeelde vaten kan verkleinen. Daardoor wordt een zwak signaal van bloed in de stenose niet weergegeven, met als gevolg dat de stenosegraad kan worden overschat. Verder heeft de 3D TOF als nadeel dat er maar een kort traject van de carotiden betrouwbaar in beeld kan worden gebracht, waardoor eventuele tandem laesies kunnen worden gemist. Ondanks de genoemde nadelen is de combinatie van 2D en 3D TOF MRA vrij betrouwbaar bij het graderen van carotis stenosen (zie Figuur 1, op pagina 116). Gerapporteerde waarden voor sensitiviteit en specificiteit voor het identificeren van patiënten met een ernstige stenose variëren van acceptabel (respectievelijk 82% en 91%) tot goed (respectievelijk 92% en 95%), waarbij de DSA als gouden standaard wordt gebruikt. 6,15-17 In een recente studie met 186 opeenvolgende patiënten met een carotis stenose werd in ons instituut een sensitiviteit en een specificiteit van 90% vastgesteld. 18 De laatste jaren vindt CE MRA steeds meer toepassing Hierbij wordt gebruik gemaakt van een kleine hoeveelheid intraveneus toegediend gadoli- 118 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E

5 nium. Deze techniek, die voor andere bloedvaten in het lichaam, zoals de nierarteriën, al veel langer wordt gebruikt, was tot voor kort moeilijk toepasbaar bij de carotiden. De tijd tussen de arteriële fase, wanneer het contrastmiddel de carotis bifurcatie passeert, en de veneuze fase, wanneer het door de vena jugularis terugstroomt, is relatief kort om afbeeldingen met voldoende hoge resolutie te verkrijgen. Contrastmiddel in de vena jugularis belemmert in hoge mate het zicht op de bifurcatie. Met de introductie van de recente MR apparatuur met hoge gradiënten is het echter mogelijk geworden om een kwalitatief goede CE MRA te realiseren. Signaalverlies in de carotis is minimaal bij CE MRA, terwijl bewegings- en flow-artefacten nagenoeg niet optreden. Een bijkomend voordeel is dat er, vergelijkbaar met DSA, een groot traject in beeld gebracht kan worden: van de origo van de carotiden tot aan de siphon (Figuur 2). Grote klinische studies zijn er nog niet gepubliceerd, maar onze eigen ervaringen en die van anderen zijn erg positief. Computer Tomografische Angiografie (CTA) CTA van de carotiden is gebaseerd op data acquisitie van de hals tijdens de bolus fase van intraveneus toegediend contrastmiddel. CTA wordt verricht op een spiraal CT-scanner, waarbij er een gelijktijdige rotatie is van de röntgenbuis en de detectoren bij een constante snelheid van de tafel. Op deze wijze wordt een volume van data verkregen. De dikte van de röntgenbundel wordt collimation width genoemd. Als de collimation width 3 mm is, wordt er vaak voor een tafelsnelheid van 3 mm/sec gekozen, waardoor de zogenaamde pitch 1 is. De computer reconstrueert slices van 3 mm dikte. Vervolgens kan het aantal gereconstrueerde slices worden gekozen. Een 3 mm slice kan bijvoorbeeld elke 1 mm worden gereconstrueerd (overlappende reconstructies). De reconstructie index is dan 3. Collimation width, tafelsnelheid en reconstructie index bepalen de resolutie in de z-as richting (parallel aan de tafel), terwijl de in-plane resolutie (x- en y-as) wordt bepaald door de gekozen field-of-view. Een groot voordeel van spiraal CT is de mogelijkheid om een groot volume te scannen in het korte tijdsinterval van peak-enhancement van het contrastmiddel. Vanwege deze korte scantijd kan er een optimaal spatieel contrast tussen arterieel lumen en omgevend weefsel in een groot volume worden verkregen. Voor een goede contrast aankleuring van de carotiden is een optimale timing en snelheid van Figuur 3. Een CTA van de carotiden. De 2D slice toont een stenose van de rechter ACI met calcificaties in de wand (pijlpunt), terwijl er een occlusie is van de linker ACI met calcificaties (dubbele pijlen). De middelste afbeelding is de CTA na MIP post-processing, waarop de 50% ACI stenose zichtbaar is met calcificaties in de plaque. De rechter afbeelding toont dezelfde bifurcatie na SSD post-processing. 119

6 contrastmiddel-toediening essentieel. In het UMCU wordt over het algemeen voor een injectie van 150 ml non-ionisch contrastmiddel met injectiesnelheid van 2,5 ml/sec gekozen en wordt het scannen gestart na 25 seconden. Voor de evaluatie van carotis stenosen kunnen transversale 2D coupes worden bestudeerd, maar er kan ook gekozen worden voor post-processing, zoals shaded surface display (SSD) of MIP (zie Figuur 3, op pagina 119). Bij SSD wordt er een drempelwaarde voor de CT signaaldichtheid (Hounds-field units) gekozen. Alleen pixels die boven de drempelwaarde uitkomen worden afgebeeld. Aangezien contrast bevattende vaten een hogere signaaldichtheid hebben dan omliggend weefsel, worden alleen deze weergegeven in de reconstructies. Hoewel deze techniek fraaie afbeeldingen van de carotiden geeft, is deze erg afhankelijk van de gekozen drempelwaarde en zorgt kalk (heeft ook een hoge signaaldichtheid) in de vaatwand voor artefacten. Dit probleem doet zich ook voor bij de MIP. CTA wordt minder vaak toegepast dan MRA. Gerapporteerde waarden voor sensitiviteit en specificiteit voor het identificeren van patiënten met een ernstige stenose variëren van respectievelijk 82% en 94% tot respectievelijk 100% en 100%, waarbij de DSA wederom als gouden standaard wordt gebruikt Onze eigen ervaringen zijn wat minder positief, met name omdat atherosclerotische plaques vaak kalkhoudend zijn, wat de kwaliteit en bruikbaarheid van de CTA op een negatieve wijze beïnvloedt. 22 Het is mogelijk dat met de introductie van de nieuwste generatie multi-slice CT-scanners, ook de prestaties van CTA verder verbeteren. Conclusie Het is goed mogelijk om met minimaal invasieve technieken patiënten te selecteren voor carotis endarteriëctomie. De verschillende technieken dienen echter wel eerst goed te worden gevalideerd, voordat aan de uitslagen conclusies mogen worden verbonden. Als grote prospectieve studies uitwijzen dat CE MRA een betrouwbare methode is, kan dit de ideale techniek zijn om DSA te vervangen. Referenties 1. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998; 339: European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: Hankey GJ, Warlow CP, Sellar RJ. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease. Stroke 1990; 21: Derdeyn CP, Powers PW, Moran CJ, et al. Role of Doppler US in screening for carotid artherosclerotic disease. Radiology 1995; 197: Bendszus M, Koltzenburg M, Burger R, Warmuth-Metz M, Hofmann E, S. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999; 354: Patel MR, Kuntz KM, Klufas RA, et al. Preoperative assessment of the carotid bifurcation. Can magnetic resonance angiography and duplex echografie ultrasonography replace contrast arteriography? Stroke 1995; 26: Carpenter JP, Lexa FJ, Davis JT. Determination of duplex echografie Doppler ultrasound criteria appropriate to the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke 1996; 27: Hunink MG, Polak JF, Barlan MM, O'Leary DH. Detection and quantification of carotid artery stenosis: efficacy of various Doppler velocity parameters. AJR 1993; 160: Kuntz KM, Polak JF, Whittemore AD, Skillman JJ, Kent KC. Duplex echography ultrasound criteria for the identification of carotid stenosis should be laboratory specific. Stroke 1997; 28: Alexandrov AV, Vital D, Brodie DS, Hamilton P, Grotta JC. Grading carotid stenosis with ultrasound. An interlaboratory comparison. Stroke 1997; 28: Elgersma OEH, van Leersum M, Buijs PC, van Leeuwen MS, van de Schouw YT, Eikelboom BC, van der Graaf Y. Changes over time in optimal duplex echography threshold for the identification of patients eligible for carotid endarterectomy. Stroke 1998; 29: Nederkoorn PJ, Kappelle LJ, van der Graaf Y, Hunink MGM, Eikelboom BC, Mali WPThM. Duplex echography ultrasound, MR angiography and Conventional angiography in Carotid artery disease: interpretation of separate test results and their combinations. Abstract Stroke 2001; 32: 335-b. 13. Pan XM, Saloner D, Reilly LM, et al. Assessment of carotid artery stenosis by ultrasonography, conventional angiography, and magnetic resonance angiography: correlation with ex vivo measurements of plaque stenosis. J Vasc Surg 1995; 21: Elgersma OEH, Buijs PC, Wüst AFJ, van der Graaf Y, Eikelboom BC, Mali WPThM. Maximum internal carotid arterial stenosis: assessment with rotational angiography versus conventional intraarterial digital subtraction angiography. Radiology 1999; 213: Young GR, Humphrey PRD, Shaw MDM, et al. Comparison of magnetic resonance angiography, duplex echography ultrasound, and digital subtraction angiography in assessment of extracranial internal carotid artery stenosis. J Neurol Neurosurg 120 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E

7 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1 DSA is op basis van grote klinische studies de referentiestandaard voor het bepalen van de stenosegraad en de indicatiestelling voor een carotis endarteriëctomie. 2 Voor een diagnostisch onderzoek is de kans op complicaties bij DSA van de carotiden bij patiënten met arterieel vaatlijden relatief groot (4% TIA's en niet-invaliderende beroertes, 1% invaliderende beroertes, <1% mortaliteit). 3 Duplex echografie is een sensitief onderzoek en daarom met name geschikt als screeningsonderzoek. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat sensitiviteit en specificiteit van duplex echografie in de literatuur vaak te hoog worden ingeschat. Het onderzoek dient in elk instituut afzonderlijk gevalideerd te worden. In het UMCU bedragen sensitiviteit en specificiteit voor het herkennen van een ernstige stenose (70-99%), respectievelijk 92% en 85%. Omdat de morfologische informatie beperkt blijft en omdat de sensitiviteit vaak overschat wordt, dient de techniek in de praktijk bij voorkeur gevolgd te worden door een tweede, non-invasieve test. 4 De combinatie van 2D en 3D TOF MRA is betrouwbaar bij het graderen van carotis stenosen. In een recente studie met 186 opeenvolgende carotis patiënten werden in het UMCU te Utrecht een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 90% vastgesteld. 5 Door de sterk verbeterde MRA technieken kan CE MRA in de toekomst de ideale techniek worden om de DSA te vervangen. Voordelen ten opzichte van 3D TOF MRA zijn de mogelijkheid van het visualiseren van een langer traject en het nagenoeg niet meer optreden van flow gerelateerde artefacten. De techniek is nog niet goed gevalideerd bij grote series patiënten. Psychiatry 1994; 57: De Marco JK, Nesbit GM, Wesbey GE, et al. Prospective evaluation of extracranial carotid stenosis: MR angiography with maximum intensity projections and multiplanar reformation compared with conventional angiography. AJR 1994; 163: Anderson CM, Lee RE, Levin DL, et al. Measurement of internal carotid artery stenosis from source MR angiograms. Radiology 1994;- 193: Elgersma OEH, Wüst AFJ, Buijs PC, van der Graaf Y, Eikelboom BC, Mali WPThM. Multidirectional depiction of internal carotid arterial stenosis: three-dimensional time-of-flight MR angiography versus rotational and conventional intraarterial digital subtraction angiography. Radiology 2000; 216: Leclerc X, Gauvit JY, Nicol L, Pruvo JP. Contrast-enhanced MR angiography of the craniocervical vessels: a review. Neuroradiology 1999; 41: Huston J 3d, Fain SB, Riederer SJ, Wilman AH, Bernstein MA, Busse RF. Carotid arteries: maximizing arterial to venous contrast in fluoroscopically triggered contrast-enhanced MR angiography with elliptic centric view ordering. Radiology 1999; 211: Slosman F, Stolpen AH, Lexa FJ, Schnall MD, Langlotz CP, Carpenter JP, Goldberg HI. Extracranial atherosclerotic carotid artery disease: evaluation of non-breath-hold three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography. AJR 1998; 170: Dillon EH, van Leeuwen MS, Fernandez MA, Eikelboom BC, et al. CT Angiography: Application to the evaluation of carotid artery stenosis. Radiology 1993; 189: Cumming MJ, Morrow IM. Carotid Artery Stenosis: a prospective comparison of CT angiography and conventional angiography. AJR 1994; 163: Leclerc X, Godefroy O, Pruvo JP, et al. Computed tomographic angiography for the evaluation of carotid artery stenosis. Stroke 1995; 26: Link J, Brossmann J, Grabener M, et al. Spiral CT angiography and selective digital subtraction angiography of internal carotid artery stenosis. AJNR 1996; 17: Correspondentie-adres auteurs: Drs. O.E.H. Elgersma, arts-assistent Radiologie Drs. P.J. Nederkoorn, arts-onderzoeker, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek Gaarne correspondentie richten aan: Drs. O.E.H. Elgersma, arts-assistent Radiologie Afdeling Radiologie Universitair Medisch Centrum Utrecht Heidelberglaan CX Utrecht Tel.nr.: p.nederkoorn@jc.azu.nl 121