Kinesi(fysio)therapie bij kaakgewrichtsklachten

Transcriptie

1 Kinesi(fysio)therapie bij kaakgewrichtsklachten Dr. Bart Craane: Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Departement Revalidatiewetenschappen en Faculteit Geneeskunde, Afdeling Stomatologie & Maxillo- faciale Heelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Belgie. Prof. Dr. Pieter U Dijkstra: Centrum voor Revalidatie, afdeling Kaakchirurgie, Graduate School for Health Research, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit Groningen, Nederland. Samenvatting: Kinesi(fysio)therapie kan een bijdrage leveren in de conservatieve behandeling van patiënten met kaakgewrichtsklachten. Aan de hand van een anamnese, inspectie, palpatie, actief en passief bewegingsonderzoek en weerstandstesten krijgt de kinesi(fysio)therapeut inzicht in de weefsels die betrokken zijn bij de klachten en komt hij tot een werkplan. Vaak wordt een combinatie van kinesi(fysio)therapeutische interventies aangewend om pijn, hypo- en hypermobiliteit bij kaakgewrichtsklachten te behandelen. Een combinatie van kinesi(fysio)therapische interventies met Cognitive Behavioral Therapy (CBT), relaxatie, mobilisaties, oefentherapie en instructies voor huistaak is effectief bij het reduceren van klachten van het kaakgewricht en de kauwspieren. Trefwoorden: kinesitherapie, fysiotherapie, kaakgewrichtsklachten, klinisch onderzoek, behandeling Inleiding: Kaakgewrichtsklachten of aandoeningen van het mandibulaire bewegingsapparaat (AMBs) verwijzen naar een groep van muskuloskeletale aandoeningen betreffende het temporomandibulaire gewricht, de kauwspieren of beiden. Afhankelijk van de definitie 1

2 van deze klachten en aandoeningen zouden deze in de algemene populatie voorkomen met een frequentie van 10 tot 70%. In het laatste geval zijn de symptomen mild en behoeven geen behandeling. In epidemiologische studies zijn de klachten bij vrouwen tot 4 maal meer aanwezig dan bij mannen. Een hulpvraag van de patient ontstaat wanneer deze aandoeningen gepaard gaan met ernstige bewegingsbeperking en/of pijn. Deze pijn verergert meestal bij gebruik van het mandibulair bewegingsapparaat zoals bij bijten, kauwen, lachen, gapen, zoenen en praten. Palpatie van de kauwmuskulatuur kan de klachten uitlokken. Vaak gaat pijn samen met een knappend of crepiterend geluid en met een beperking van de mondbewegingen. Bij het ontstaan van de klachten spelen parafuncties, zoals tandklemmen en tandknarsen een rol omdat ze tot een verhoogde spanning in de kauwspieren leiden. Daarnaast speelt ook een veranderde emotionele status een rol bij het ontstaan van de klachten. Afhankelijk van de betrokken structuur, de vermoedelijke oorzaak en de aanwezige symptomen, zijn er doorheen de geschiedenis verschillende benamingen gebruikt voor deze groep van muskuloskeletale aandoeningen. De noodzaak van een duidelijke en een accurate (differentiaal) diagnose, leidde in 1992 tot de ontwikkeling van de Research Diagnostic Criteria (Dworkin 1992). Deze criteria, die onderzocht zijn op hun betrouwbaarheid en validiteit zijn eenvoudig te gebruiken in de klinische praktijk en een flowchart helpt bij het klasseren van de klachten van de patiënt. Bovendien is er naast een klinische duiding ook een bijkomende evaluatie van de psychologische componenten van de klachten. Vertrekkende vanuit deze criteria worden spierproblemen (myogene problemen), discusproblemen en gewrichtsproblemen (arthralgia, arthritis, arthrose) onderscheiden. Zeldzame of minder duidelijk gedefinieerde aandoeningen zoals congenitale afwijkingen, neoplasmata, en anatomische varianten, zijn niet opgenomen in de classificatie. De doelstelling van deze bijdrage is een overzicht te geven van het kinesitherapeutische onderzoek en behandeling van patiënten met een aandoening van het mandibulaire bewegingsapparaat (AMB). In deze tekst wordt met de kinesitherapeut (België) ook de fysiotherapeut (Nederland) bedoeld. Onderzoek 2

3 Het kinesitherapeutische onderzoek van patiënten met symptomen van AMB bestaat uit een anamnese (van pijn, beweging en gewoonten), een intra- en extraorale inspectie, palpatie en een actief- en passief bewegingsonderzoek. Met de verkregen informatie tracht de kinesitherapeut een beeld te vormen van de structuren die berokken zijn bij de klachten. Anamnese Pijnanamnese: De hulpvraag van de patiënt heeft meestal zijn oorsprong in de ervaren pijn. Deze pijn kan varieën in aard waarbij de actualiteitsgraad informatie geeft over in welke mate de structuren geïrriteerd zijn. Actuele laesies veroorzaken bijvoorbeeld klachten zowel bij beweging als in rust. Niet actuele laesies veroorzaken klachten enkel bij (belastende) bewegingen. De localisatie en de projectie van de pijn kan informatie geven over de oorsprong. Pijn van articulaire oorsprong wordt door de patiënt meestal aangegeven met één vinger vlak voor het oor in tegenstelling tot pijn van musculaire oorsprong waar de patiënt veel meer plaatsen aangeeft. Het tijdsverloop van de pijn overdag kan informatie geven over het tijdstip van eventueel klemgedrag. Bij nachtelijk bruxeren of klemmen ervaart de patiënt vooral s ochtends klachten. Pijn die toeneemt in de loop van de dag kan bijvoorbeeld wijzen op parafunctioneel gedrag, of een overbelast gewricht. Bewegingsanamnese: Veranderingen in het bewegingspatroon van de onderkaak die patiënten opmerken, kunnen bijdragen tot de diagnostiek. Plots ontstane openingsbeperking met het verdwijnen van klikken of knappen, en een horizontale beperkte beweeglijkheid naar de niet- pijnlijke zijde kan wijzen op een discus luxatie naar ventraal zonder reductie. Gewoonteanamnese: Door parafuncties en/of professionele activiteiten kunnen structuren overbelast geraken waardoor pijn en bewegingsbeperking kunnen ontstaan. Vragen naar klem- knarsgedrag, lipzuigen, potlood bijten, pijp roken, telefoon tussen oor en schouder, beroepsmuzikanten die bij sommige blaasinstrumenten hun onderkaak voortdurend in protrusie houden,. kunnen bijdragen tot het opsporen van de gewoonten die aan de oorsprong liggen van de klachten. 3

4 Extra en intraorale inspectie Bij de extraorale inspectie kijken we naar hypertrofe musculatuur, mogelijke zwelling en roodheid. Intraoraal naar aanwezigheid van abrasie en letsels thv de wangmucosa of tandindrukken thv de tong. Palpatie Palpatie richt zich op de huid, spierpeesapparaat, gewricht en skeletdelen, zenuwen en bloedvaten. Huidpalpatie geeft een indruk over de temperatuur, de zweetsecretie, plooibaarheid van verschuifbaarheid ten opzichte van de onderlaag. Spierpalpatie geeft informatie over de spiertonus, hyper- of atrofie, verhardingen, pijn en triggerpunten. Het beoordelen van de spieren beperkt zich tot de goed toegankelijke kauwmuskulatuur: mm. masseter en mm. temporalis. Palpatie van de laterale gewrichtspool tijdens bewegingen van de onderkaak geeft een indruk van de translatiebeweging van de condylus, van eventuele discusdisfuncties en van de gevoeligheid. Na de anamnese, de inspectie en het palpatieonderzoek kan reeds een hypothese gevormd worden over de structuren die betrokken zijn bij de oorzaak van de klachten. De uitslag van het bewegingsonderzoek en de weerstandstesten kan deze hypothese bevestigen of weerleggen. Bewegingsonderzoek Het bewegingsonderzoek gebeurt in halfliggende houding met het hoofd gesteund. Bij het actief bewegingsonderzoek wordt de patiënt verzocht de mond maximaal te openen (figuur 1). Van belang bij de waarneming van deze beweging is het doorlopen bewegingspatroon, de bereidheid tot bewegen (bewegingsangst) en het optreden van geluiden. De gewenste beweging wordt een aantal keer herhaald om na te gaan of signalen zich herhalen en op hetzelfde moment optreden. De afstand tussen begin en 4

5 einde van de beweging wordt gemeten en genoteerd. Deze procedure wordt herhaald bij de laterotrusie en bij proaal en retraal bewegen. Bij het noteren van de bewegingsuitslagen brengen we de verticale en horizontale overbeet in rekening. Bij het passief bewegingsonderzoek wordt de functionele bewegingsomvang en de lengte van de musculatuur beoordeeld. Na het maximaal actief openen kan de onderzoeker trachten deze bewegingsuitslag passief te vergroten door met de duim op de bovenincisieven en de wijsvinger op de onderincisieven te drukken (figuur 2). Een verschil van meer dan 4 mm tussen het actief en passief openen kan wijzen op de remmende werking van de mondsluiters. Het intra- articulair glijden van de kaakkop wordt getest door de anatomische bewegingsgrens passief te beoordelen. De onderzoeker omvat hiervoor de onderkaak met de duim op het occlusale vlak van de molaren en voert, onder een lichte tractie verschillende bewegingstrajecten uit (zie figuur 3). De bewegingsuitslag en de weerstand die gevoeld wordt aan de bewegingsgrens (eindgevoel) wordt beoordeeld. In normale omstandheden is het eindgevoel van het kaakgewricht bij maximaal openen, lateraal bewegen en proaal bewegen stug- elastisch. De rek op de kapselstrukturen is de limiterende factor bij de maximale bewegingen. Bij maximaal retraal bewegen is het eindgevoel hard- elastisch. Weerstandstesten Bij de uitvoering van isometrische contracties worden de spierkracht, de belastbaarheid van de contractiele structuren en de bereidheid tot aanspannen beoordeeld. De patiënt wordt verzocht een door de onderzoeker opgelegde toenemende weerstand in een bepaalde bewegingsrichting, gedurende 5 seconden, te weerstaan. Aan de hand van alle verkregen informatie tracht de onderzoeker de klachten te interpreteren en zo een beeld te krijgen van de structuren die betrokken zijn bij de klachten. Een specifieke opleiding tot orofaciaal therapeut en een ruime werkervaring in deze lichaamsregio kunnen hierbij vanzelfsprekend helpen. Behandeling 5

6 Onder kinesitherapie verstaan we een verzameling van (be)handelingen met als doel pijn en bewegingsafwijkingen te verbeteren en of te voorkomen. Hiervoor bestaat binnen de kinesitherapie een ruim aanbod van interventies zoals: instructies betreffende houding, beweging en preventie, mobilisaties, massages, oefeningen, het gebruik van fysische agentia (warmte/koude toepassingen) het gebruik van fysiotechniek ( bv ultrageluid, korte en ultra korte golf, transcutane electrische zenuwstimulatie (TENS), myofeedback). Ook voor AMBs kunnen deze interventies aangewend worden. De wetenschappelijke evidentie voor het effect van de verschillende interventies werd recent onderzocht. Het bleek dat 90% van de onderzochte interventies een significante verbetering lieten zien in pijn en /of mobiliteit vergeleken met voor de behandeling (pre- post). Daar tegenover stond dat er weinig significante verschillen werden gevonden tussen de index behandeling en de referentie (= controle)behandeling. De effecten van microstroom, interferentiestroom, TENS, diathermie, megapuls, ultrasound, pulsed radio frequency, pulsed electromagnetic field, phonophese en iontophorese op pijn en mobiliteit, waren in sommige studies significant maar in andere studies dan weer niet. Voor oefentherapie, ook samen met het gebruik van tongspatels, kon men geen effect aantonen in tegenstelling tot oefenen met een oefentoestel (Therabite) waar de pijn afnam en de mobiliteit van de onderkaak toenam. Het effect van mobilisaties op de beweeglijkheid kon niet duidelijk aangetoond worden. Het effect van relaxatie en biofeedback therapie was in 3 van de 5 studies significant voor pijn en mobiliteitsverbetering. Cognitive Behavioral Therapy (CBT) was effectief in 4 van de 5 studies. Effect studies waar men verschillende interventies combineerde zoals counseling, oefentherapie, relaxatie en CBT, rapporteerden in bijna alle gevallen een significante verbetering voor pijn en mobiliteit. De auteurs merkten op dat de interpretatie van de resultaten van deze systematische review met de nodige voorzichtigheid moet gebeuren aangezien het gaat om studies met verschillende inclusiecriteria, met kleine aantallen patiënten en om studies met een lage methodologische kwaliteit. Kinesitherapeutisch behandelbare symptomen voorkomend bij AMBs zijn pijn, hypomobiliteit en hypermobiliteit. Rekening houdend met de actuele kennis over het 6

7 effect van de kinesitherapeutische interventies worden vaak combinaties van modaliteiten bij de behandeling gebruikt. Informatieverstrekking awareness of the dysfunction Klinische ervaring leert dat een groot deel van de patiënten met een TMD geen enkele kennis heeft over de aandoening die hen parten speelt. Hierdoor zullen de behandelingen - aansluitend op het klinisch onderzoek- meestal starten met een uitgebreide voorlichting. Om de aangedane structuren en de gestoorde bewegingspatronen aanschouwelijk te maken, worden anatomische modellen gebruikt. Behandeling van pijn Pijn is meestal het gevolg van het overschrijden van het adaptatievermogen van de weefsels. De patiënten instrueren hoe deze belasting binnen de juiste grenzen te houden zal dus een belangrijk stuk van de therapie uitmaken. Spierhyperactiviteit speelt een belangrijke rol als oorzaak van overbelasting van het kauwsysteem. Vermits de patiënten zich hier meestal niet bewust van zijn, moeten deze factoren worden opgespoord, herkend en afgeleerd. Een veel voorkomende spierhyperactiviteit is onbewust klemgedrag overdag. Deze parafunctie is meestal gerelateerd aan stress, aan inspanning, aan bepaalde emoties en kan optreden bij repetitieve bewegingen zoals groenten snijden, strijken,. Indien de patiënten zich bewust worden van hun parafunctioneel gedrag tijdens deze situaties kan dit helpen in het afleren van deze nefaste gewoonten. Een belangrijke hulp bij het afleren van dit klemgedrag is de tong in rustpositie houden. Hierbij ligt het anteriorsuperior gedeelte van de tong, tegen het palatum juist posterior van de bovenste centrale incisieven. Deze rustpositie van de tong (eventueel gecombineerd met ademhalings - en slikoefeningen) draagt bij tot een normale spieractiviteit in rust en tijdens beweging. Ander parafunctioneel gedrag (zoals nagelbijten, lipzuigen, leunen met de kin op de hand, verkeerde houding van het hoofd en/of de onderkaak tijdens het werk en hobby, maar ook tijdens de slaap (buikslapen) of telefoneren met de telefoon 7

8 tussen hoofd en schouder,...) wordt uitgelegd, en aan de hand van de meegegeven instructies kunnen ook deze worden opgespoord, herkend en afgeleerd. Eventeel kunnen visuele feedback (stickers), sociale feedback (familie, werkcollega s) hulp bieden in het blijven herinneren van deze slechte gewoonten en houdingen. Het is evident dat ver openen van de mond, het eten van taai en hard voedsel en het nemen van grote happen moet worden vermeden. Lokaal kunnen de weefsels die de bron van de pijn zijn (spieren, periarticulair weefsel,..) behandeld worden door het stimuleren van de dikvezelige afferente bezenuwing aan de hand van electrotherapie of door het toedienen van thermische prikkels. Zoals eerder beschreven is de evidentie van fysiotechniek en het aanwenden van fysische prikkels onduidelijk. Behandeling van hypomobiliteit Hypomobiliteit tengevolge van spierproblemen kan behandeld worden met intra- en extra orale massages, dwarse en longitudinale spierrekkingen. Richting, kracht, duur en aard van massage of rek worden voortdurend aangepast aan de individuele situatie. Het is zoals bij vele manuele technieken niet zozeer de techniek maar de combinatie van de bedrevenheid van de therapeut met de aandacht voor de patiënt die deze technieken therapeutisch maken. De patiënten krijgen de uitgelegde tips and trics op papier mee en de massage en stretchtechnieken worden aangeleerd. In een nog niet gepubliceerd literatuuronderzoek hebben we kunnen aantonen dat het aantal studies met therapie- effect, significant groter is wanneer er in de therapie sprake is van een huistaak en het opvolgen van die huistaak. Microtraumata (als gevolg van de hierboven beschreven parafuncties, malocclusies, ) en macrotraumata ( zoals sportletsels, chirurgische ingrepen, ) kunnen de range of motion (ROM) beperken. Aan de hand van het passief bewegingsonderzoek kan de therapeut de beperkte beweeglijkheid van het kaakgewicht opsporen en al mobiliserend trachten te herstellen. Deze mobilisaties worden met dezelfde therapeutisch handvatting uitgevoerd als het passief bewegingsonderzoek (zie figuur 3), en bestaan uit: 8

9 1. Distracties: Door een lichte druk met de duim op de molaren worden beide gewrichtpartners uit elkaar gebracht (piccolo tractie- graad I). De beweeglijkheid in de verschillende richtingen wordt geëvalueerd (take up the slack- graad II) en bij beperking wordt de druk verhoogd in de beperkte richting en voor een langere tijd aangehouden (graad III) 2. Translatiemobilisaties: de condyl wordt naar anterior en caudaal gebracht in het sagittale en oblique vlak, dus rekening houdend met de hoek van het tuberculum articulare, 3. Lateraal glijden: (de duim wordt iets naar mediaal op de molaren verplaatst) de condyl wordt naar lateraal gebracht. Deze mobilisaties gebeuren door ritmische oscillerende bewegingingen uit te voeren in de beperkte richting. De kinesitherapeut evalueert voortdurend de actuele situatie en de mondopening en past de bewegingsuitslag en intensiteit van de mobilisatie hieraan aan. Eventueel kan de geregistreerde bewegingsbeperking vergelegeken worden met het contralaterale gewricht. Hypomobiliteit kan ook ontstaan door een discus luxatie naar ventraal. Afhankelijk van het al dan niet terug naar zijn normale positie bewegen (knappen) bij de openingsbeweging, spreken we over een discusverplaatsing met reductie of een discusverplaatsing zonder reductie. De behandeling van een discusverplaatsing met reductie beperkt zich meestal tot het geruststellen van de patiënt en het meegeven van tips and trics om eventuele parafuncties te herkennen en af te leren. Als het knappen heel erg hinderlijk is voor de patiënt kan met scharnieroefeningen het knappen worden voorkomen. Een (acute) discusverplaatsing zonder reductie gaat meestal gepaard met pijn, zodat - na de informatiesessies- de behandeling aanvankelijk zal focussen op de pijnbehandeling. Tegelijkertijd wordt er gestart met scharnieroefeningen. De patiënt krult de tong naar het palatum molle en voert open- en sluitbewegingen uit met de onderkaak, zonder de tongpunt te lossen. Door de positie van de tong wordt de translatiebeweging van de condyl beperkt en zal er vooral een rotatiebeweging optreden in het kaakgewricht. Mobilisatietechnieken om de beperkte opening van de onderkaak te vergroten zijn hierboven reeds beschreven. Zoals reeds eerder aangehaald is het meegeven van een huistaak, en de patiënt hiervoor motiveren van groot belang. 9

10 Behandeling van hypermobiliteit Wanneer de condyl binnen zijn anatomische grenzen maar buiten zijn fysiologische grenzen functioneert spreken we van hypermobiliteit. De etiologie van deze laxiteit van de weke delen is onbekend. Bij een Open lock dislocatie beweegt de condyl voorbij de tuberculum articularis, dus buiten zijn anatomische grens, en beweegt de condyl niet meer spontaan naar zijn normale positie. De behandeling van deze problematiek zal vooral gericht zijn op preventie. De patiënt wordt geïnstrueerd van grote mondopeningen te vermijden (grote happen, geeuwen, schreeuwen, tijdens tandheelkundige behandelingen, intubatie, ) Proprioceptietraining kan het bewegingsgevoel verbeteren en de limiet van de (openings)beweging leren kennen. Proprioceptieoefeningen kunnen bestaan uit rotatiebewegingen met de tong in verschillende posities waarbij de patiënt tactiele feedback krijgt door zijn wijsvinger op de laterale polen van het kaakgewricht te plaatsen. De visuele feedback wordt gestimuleerd door deze oefening uit te voeren voor de spiegel. Isometrische contracties van de kaakmuskulatuur kunnen bijdragen in het verbeteren van de proprioceptie en stabiliteit. Bij deze oefeningen worden de kauwspieren aangespannen tegen weerstand zonder dat er een beweging plaats heeft. Deze weerstand kan in alle bewegingsrichtingen van de kaak uitgevoerd worden, zowel door de therapeut als door de patiënt. Conclusie Kinesitherapie kan een belangrijke rol spelen in de behandeling van patiënten met AMBs. De evaluatie, het informeren, behandelen van pijn, hypo- en hypermobiliteit behoort tot het takenpakket van de kinesitherapeut met specifieke skills voor deze groep van patiënten. Evidence voor effectiviteit is er voor combinaties van kinesitherapeutische interventies met CBT, relaxatie, mobilisaties, oefentherapie en instructies voor huistaak. 10

11 Referenties: 1.Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of craniomandibular disorders 1992;6(4): Steenks MH, De Wijer A. Craniomandibulaire dysfuncties vanuit fysiotherapeutisch en tandheelkundig perspectief De Tijdstroom, Lochem. 3.Kraus S. Temporomandibular Disorders in Clinics in Physical Therapy Churchill Livingstone, New York. 4.Craane B, De Laat A, Stappaerts K, Stegenga B, Dijkstra PU. Physical therapy for the management of patients with temporomandibular disorders and related pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. (aangeboden) 5.McNeely M, Olivo SA, Magee DJ. A Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders. Physical therapy 2006;86(5): Medlicott M, Harris SR. A Systematic Review of the Effectiveness of Exercise, Manual Therapy, Electrotherapy, Relaxation Training, and Biofeedback in the Management of Temporomandibular Disorders. Physical therapy 2006;86(7): Adresgegevens: Bart Craane, Kapelweg Turnhout