verschillen tussen mannen en vrouwen

Transcriptie

1 Cognitieve emotie regulatie en depressie: verschillen tussen mannen en vrouwen Bachelorthesis Klinische Gezondheidspsychologie Departement Psychologie en Geestelijke Gezondheid, Universiteit van Tilburg Auteur: Modesty Mertens ANR: Begeleidster: Dr. Annemiek Karreman Datum:

2 Samenvatting Deze literatuurstudie heeft de relatie tussen cognitieve emotie regulatie en depressie onderzocht, en de verschillen die in deze relatie bestaan tussen mannen en vrouwen. Allereerst is voor negen cognitieve emotie regulatie strategieën (self-blame, other-blame, rumination, catastrophizing, putting into perspective, positive refocusing, positive reappraisal, acceptance en refocus on planning) beschreven of ze als maladaptief of als adaptief beschouwd kunnen worden. Daarna zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen in het gebruik van deze strategieën bestudeerd, waaruit bleek dat vrouwen meer gebruik maken van rumination, catastrophizing, positive reappraisal en putting into perspective, dan mannen. Mannen daarentegen bleken meer gebruik te maken van other-blame. Vervolgens is de relatie tussen de cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie (op klinisch, subklinisch en niet-klinisch niveau) onderzocht, en tenslotte zijn binnen deze relatie de geslachtsverschillen bestudeerd. Alleen de strategieën rumination en positive reappraisal bleken gerelateerd te zijn aan elk niveau van depressie, waarbij rumination positief en positive reappraisal negatief gerelateerd was aan de drie niveaus van depressie. Klinische en subklinische depressie bleken echter weinig onderzocht. De relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie bleek niet te verschillen voor mannen en vrouwen. Daarentegen bleek het verschil tussen mannen en vrouwen in depressie verklaard te worden door het geslachtsverschil in het gebruik van de strategie rumination. Sleutelwoorden: emotion regulation, depression, gender, sex, rumination, en emotion regulation strategies. 2

3 Abstract The current review examined the relationship between cognitive emotion regulation and depression, and also the gender differences in this relationship. First, it was described which of the nine cognitve emotion regulation strategies (self-blame, other-blame, rumination, catastrophizing, putting into perspective, positive refocusing, positive reappraisal, acceptance en refocus on planning) could be considered adaptive or maladaptive. Second, the differences between males and females in the use of these strategies were examined. It was found that women reported more use of rumination, catastrophizing, positive reappraisal and putting into perspective, and men on the other hand reported more use of other-blame. Subsequently, the relationship between cognitive emotion regulation strategies and depression (distinguishing clinical, subclinical and non-clinical depression) was examined. This showed that rumination and positive reappraisal were the only strategies relating to clinical as well as subclinical and non-clinical depression, whereas rumination showed to be positively related and positive reappraisal showed to be negatively related to clinical, subclinical and non-clinical depression. However, few studies examined clinical and subclinical depression. Finally, the gender differences in the relationship between cognitive emotion regulation strategies and depression were examined. This led to the conclusion that, unlike the expectation, the relationship between cognitive emotion regulation strategies and depression did not differ for men and women. On the contrary, rumination turned out to explain the gender difference in depression. Keywords: emotion regulation, depression, gender, sex, rumination, en emotion regulation strategies. 3

4 Inleiding In de laatste twee decennia is er steeds meer onderzoek gedaan naar emotie regulatie. Een van de redenen van deze toename in onderzoeken naar emotie regulatie, is de rol die emotie regulatie lijkt te spelen bij het ontstaan en in stand houden van verschillende vormen van psychopathologie, waaronder ook depressie (Joormann & Gotlib, 2010; Rottenberg, Gross, & Gotlib, 2005). Er wordt gedacht dat emotie regulatie een belangrijk aspect zou kunnen zijn in de behandeling en preventie van verschillende vormen van psychopathologie. Er is echter meer onderzoek nodig naar de relatie tussen emotie regulatie en vormen van psychopathologie, waaronder depressie (Barlow, Allen, & Choate, 2004; Garnefski et al., 2002). Doordat er grote verschillen blijken te zijn tussen mannen en vrouwen in het ervaren en uitdrukken van emoties (Flynn, Hollenstein, & Mackey, 2010), lijkt het zinvol om ook in onderzoeken naar de regulatie van emoties een onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen. De huidige literatuurstudie zal zich daarom richten op de sekseverschillen in de relatie tussen emotie regulatie en depressie. Ten grondslag aan emotie regulatie ligt emotie, een begrip waar ieder mens bekend mee is. Emoties kunnen gezien worden als reacties die zich voordoen wanneer een situatie voor de desbetreffende persoon belangrijke kansen lijkt te bevatten. Emoties coördineren hierbij de reactie van die persoon op belangrijke gebeurtenissen in de omgeving (Gross & Muñoz, 1995; Kring, 2001). Ondanks dat emoties een biologische basis hebben, zijn mensen in staat om invloed uit te oefenen op de emoties die ze ervaren, als ook op de manier waarop ze deze emoties uitdrukken. Dit duidt volgens Thompson (1994) op het begrip emotie regulatie, een breed begrip dat verwijst naar alle extrinsieke en intrinsieke processen die verantwoordelijk zijn voor het controleren, evalueren en bijstellen van emotionele reacties om een bepaald doel te bereiken. Volgens de definitie van Thompson (1994) omvat het concept van emotie regulatie biologische, cognitieve en gedrags regulerende processen. Volgens Gross (1998, 1999) kan emotie regulatie ook refereren aan hoe emoties gedachten of gedrag kunnen reguleren, of aan hoe emoties zelf worden gereguleerd. Eveneens kan emotie regulatie verwijzen naar de regulatie van emoties door een persoon zelf of door anderen, en naar bewuste of onbewuste vormen van emotie regulatie. In het huidige onderzoek zal het cognitieve gedeelte van emotie regulatie, welke wereldwijd wordt beschouwd als de bewuste, cognitieve manier van omgaan met emotie opwekkende informatie, centraal staan (Thompson, 1991). Garnefski, Kraaij en Spinhoven 4

5 (2001) verdelen deze bewuste cognitieve processen onder in negen cognitieve emotie regulatie strategieën, te weten: self-blame, other-blame, rumination, catastrophizing, putting into perspective, positive refocusing, positive reappraisal, acceptance en refocus on planning, welke in de resultaten sectie van deze studie verder toegelicht zullen worden. In het algemeen wordt er verondersteld dat mensen door het gebruik van de strategieën rumination, catastrophizing, en self-blame kwetsbaarder kunnen zijn voor emotionele problemen. Het gebruik van positive reappraisal daarentegen kan er voor zorgen dat mensen minder kwetsbaar kunnen zijn voor emotionele problemen (Garnefski & Kraaij, 2006). Om cognitieve emotie regulatie te meten kan er gebruik worden gemaakt van verschillende vragenlijsten. Garnefski en haar collega s (2001) hebben een nieuwe vragenlijst, gebaseerd op zelfrapportage, geconstrueerd om de bovengenoemde negen cognitieve emotie regulatie strategieën te meten. De vragenlijst wordt de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ) genoemd en meet de cognitieve strategieën die de stijl van reageren van een persoon op stressvolle gebeurtenissen karakteriseert, als ook de cognitieve strategieën die gebruikt worden in specifieke stressvolle situaties, afhankelijk van de vraag die er in een onderzoek gesteld wordt (Garnefski et al, 2001). Andere voorbeelden van veelgebruikte vragenlijsten om emotie regulatie of onderdelen van emotie regulatie te meten zijn: de Emotion Regulation Questionnaire (ERQ; Gross & John, 2003), de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004) en de Ruminative Responses Scale (RRS; Treynor, Gonzalez, & Nolen-Hoeksema, 2003). Door de individuele verschillen in de cognities waarmee individuen hun emoties reguleren, wordt in het algemeen verondersteld dat cognitieve emotie regulatie een belangrijke kwestie is met betrekking tot de geestelijke gezondheid (Garnefski & Kraaij, 2006). Problemen in de emotie regulatie komen veel voor bij verschillende vormen van psychopathologie (Gross & Muñoz, 1995; Kring, 2001). Ondanks dat het proces bij mensen met een vorm van psychopathologie en mensen zonder een vorm van psychopathologie in feite hetzelfde is, lijken mensen met een vorm van psychopathologie dikwijls andere, meer maladaptieve strategieën te hanteren dan mensen zonder een vorm van psychopathologie, hetgeen onder meer het geval is bij depressie (Kring, 2001). Depressie is een stoornis van waarbij de emotie regulatie ontregeld is. Aanhoudende negatieve stemming en blijvende vermindering in positieve stemming zijn de hoofdkenmerken voor een diagnosis van een zware depressieve episode (Joormann & Gotlib, 2010). In de huidige studie zal er een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds klinische 5

6 depressie (een stoornis) en anderzijds niet-klinische depressie (het hebben van depressieve symptomen). Om klinische depressie volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR; American Psychiactric Association, 2000) vast te stellen, dienen ten minste vijf of meer van de door de DSM-IV-TR gestelde symptomen aanwezig te zijn binnen een periode van twee weken. Minstens één van de symptomen dient depressieve stemming ofwel verlies van plezier of interesse te zijn. Tevens dienen de symptomen een significante mate van lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren met zich mee te brengen. Verder mogen de symptomen niet voldoen aan de criteria voor een gemengde episode, ze mogen niet het gevolg zijn van directe fysiologische effecten van middelengebruik of een somatische aandoening en ze mogen niet eerder zijn toegeschreven aan een rouwproces (American Psychiactric Association, 2000). Om niet-klinische depressie te meten zijn er verschillende vragenlijsten ontwikkeld. De in deze review opgenomen studies gebruikten hiervoor onder andere: de Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996), de Depression Anxiety Stress Scales (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995, 2002) en de Symptom Check List-90 (SCL-90; Derogatis, 1977; Nederlandse vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986). Een aantal onderzoekers heeft gesuggereerd dat depressieve episodes beschouwd kunnen worden als een gevolg van maladaptieve emotie regulatie strategieën (Campbell-Sills, Barlow, Brown, & Hofmann, 2006; Garnefski & Kraaij, 2006; Gross & Munoz, 1995; Kring & Werner, 2004). Ehring, Fischer, Schnülle, Bösterling, en Tuschen-Caffier (2008) stellen dat het gebruik van maladaptieve emotie regulatie strategieën in een niet-depressieve staat, niet interfereert met het alledaagse leven. Dit aangezien de toename van de negatieve stemming dan slechts matig is. Echter, wanneer de verslechtering van iemands stemming sterker is, bijvoorbeeld als reactie op stressvolle gebeurtenissen, dan kunnen de maladaptieve strategieën leiden tot het voortzetten van de negatieve stemming en bijdragen tot het ontwikkelen van een depressieve episode. De eerder genoemde individuele verschillen in emotie regulatie kunnen eveneens gegroepeerd worden in verschillen tussen mannen en vrouwen. Studies in Westerse samenlevingen hebben veel verschillen aan het licht gebracht in hoe mannen en vrouwen emoties ervaren en uitdrukken. Zo ervaren vrouwen meer emoties dan mannen (Gross & John, 1995, 1997; Kring & Gordon, 1998), rumineren ze meer dan mannen (Butler & Nolen- Hoeksema, 1994) en laten ze meer sombere en zelfbewuste emoties zien dan mannen (Brody, 1993). Hieruit concluderen onderzoekers zoals Kessler en zijn collega s (1994) en Nolen- 6

7 Hoeksema (2001) dat vrouwen hogere niveaus van negatieve emoties ervaren welke een effect kunnen hebben op depressieve symptomen. Ook met betrekking tot depressie zijn er opvallende sekseverschillen. Zo vond Kuehner (2003) in zijn literatuurstudie dat volwassen vrouwen twee keer zoveel kans hebben dan mannen om een zware depressieve episode door te maken. Er is een aantal factoren voorgesteld die voor de sekseverschillen in depressieve symptomen zouden kunnen zorgen (Nolen-Hoeksema, 2001). Deze factoren lopen uiteen van biologische factoren (geslacht gebonden hormonen) tot sociale en culturele factoren (de lage sociale status en macht van vrouwen). Geen enkele factor kon echter het volledige verschil tussen mannen en vrouwen in depressieve symptomen verklaren (Nolen-Hoeksema, 2001). In de huidige studie zal allereerst onderzocht worden wat het verschil is tussen mannen en vrouwen in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën. Ten aanzien van deze vraag wordt verwacht dat vrouwen meer gebruik maken dan mannen van de cognitieve emotie regulatie strategieën rumination, catastrophizing en positive refocusing. Ten tweede zal de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie onderzocht worden. Bij het bestuderen van deze relatie zal er een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds depressieve stoornissen (klinische depressie) en anderzijds depressieve symptomen (niet-klinische depressie). De verwachting is dat de emotie regulatie strategieën self blame, rumination en catastrophizing sterk samenhangen met zowel depressieve stoornissen als met depressieve symptomen. Tenslotte zal worden bekeken of de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie verschilt tussen mannen en vrouwen. Ook bij het bestuderen van deze relatie zal er een onderscheid gemaakt worden tussen depressieve stoornissen (klinische depressie) en depressieve symptomen (niet-klinische depressie). Doordat vrouwen meer gebruik maken van rumination en catastrophizing, wordt verwacht dat deze strategieën bij vrouwen sterker samenhangen met (klinische en nietklinische) depressie dan bij mannen. 7

8 Methode Het huidige onderzoek betreft een literatuurstudie. Literatuur werd onder andere gezocht aan de hand van sleutelwoorden en combinaties van sleutelwoorden. Zo werd er gezocht op de volgende termen: emotion regulation, depression, gender, sex, rumination, coping en emotion regulation strategies. Voor het zoeken van relevante literatuur is gebruik gemaakt van de volgende zoekmachines: ERIC, Get it! UvT, Google Scholar, Online Contents Landelijk UvT, PiCarta, PubMed, ScienceDirect, SpingerLink, en Wiley. Verder is er middels referentielijsten van zeer relevante, geselecteerde literatuur nog gezocht naar andere bruikbare literatuurbronnen. Enkel Engelstalige literatuur werd gezocht en geselecteerd. Bij het selecteren van literatuur is er voornamelijk gelet op relevantie met betrekking tot het onderwerp. Het jaar 1985 is gebruikt als selectiecriterium voor alle geselecteerde bronnen, met uitzondering van een door Arrindell en Ettema in 1986 vertaalde test voor het meten van depressieve symptomen (de SCL-90), die oorspronkelijk in 1977 geconstrueerd is door Derogatis. Deze uitzondering is gemaakt omdat de test nog steeds veel gebruikt wordt en ook in hedendaags onderzoek een hoge betrouwbaarheid en validiteit heeft (zie o.a. Arrindell & Ettema, 1986; Garnefski et al., 2001, Garnefski et al., 2002, Garnefski et al., 2004; Garnefski & Kraaij, 2006). 8

9 Resultaten Cognitieve emotie regulatie strategieën: adaptief versus maladaptief Aangezien de bewuste, cognitieve manier van omgaan met emotie opwekkende informatie in deze review centraal straat, zullen de negen door Garnefski en haar collega s (2001) onderscheiden cognitieve emotie regulatie strategieën verder toegelicht worden. De negen strategieën refereren aan wat men denkt en niet aan hoe men werkelijk handelt als reactie op stressvolle of bedreigende gebeurtenissen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen adaptieve en maladaptieve cognitieve emotie regulatie strategieën, waarbij adaptieve strategieën geassocieerd worden met positieve uitkomsten en maladaptieve strategieën met negatieve uitkomsten. Strategieën die doorgaans als adaptief beschouwd worden zijn acceptance (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010) refocus on planning, positive refocusing (Garnefski et al., 2001), positive reappraisal (Aldao, et al., 2010; Garnefski et al., 2001; Gross, 1998) en putting into perspective (Garnefski et al., 2001). Garnefski en haar collega s (2001) definiëren acceptance als het accepteren van wat er gebeurd is en deze gebeurtenis achter je laten. Refocus on planning verwijst naar gedachten over welke stappen genomen moeten worden en hoe het beste omgegaan kan worden met de negatieve gebeurtenis (iets wat niet automatisch inhoudt dat deze stappen ook daadwerkelijk uitgevoerd zullen worden). Positive refocusing refereert volgens hen aan het denken aan vrolijke dingen in plaats van denken aan de eigenlijke gebeurtenis. Positive reappraisal kan gezien worden als gedachten over het koppelen van een positieve betekenis aan de gebeurtenis in termen van persoonlijke groei (Garnefski et al., 2001), en blijkt samen te hangen met het ervaren en uitdrukken van meer positieve en minder negatieve gevoelens, met beter sociaal functioneren en met en grotere mate van welzijn (Gross & John, 2003). Putting into perspective tenslotte, verwijst naar gedachten die bedoeld zijn om de ernst van de gebeurtenis te relativeren (Garnefski et al., 2001). Een cognitieve emotie regulatie strategie waar veel onderzoek naar verricht is en waar verschillend over gedacht wordt, is rumination. Rumination verwijst naar herhaaldelijk denken aan de gevoelens en gedachten die samenhangen met een negatieve gebeurtenis (Garnefski et al., 2001). Volgens Ward, Lyubomirsky, Sousa, en Nolen-Hoeksema (2003) lijkt het gebruik van rumination bij stressvolle gebeurtenissen te interfereren met een goede manier van probleemoplossing, en kan het er voor zorgen dat men moeilijk beslissingen kan maken. Recente studies onderscheiden twee subcomponenten van rumination, namelijk 9

10 reflective pondering en brooding (zie o.a. Burwell & Shirk, 2007; Joormann, Dkane & Gotlib, 2006; Joormann & Gotlib, 2010; Treynor et al., 2003). Reflective pondering verwijst naar zich op zijn/haar innerlijk richten om door middel van cognitieve probleemoplossing zijn/haar depressieve symptomen te verlichten. Bij brooding daarentegen gaat het meer om een passieve vergelijking van iemands huidige situatie met een onbereikte standaard. Van reflective pondering wordt aangenomen dat het over het algemeen een adaptieve manier van reageren op een negatieve gebeurtenis is, en van brooding wordt aangenomen dat het een maladaptieve manier van reageren op een negatieve gebeurtenis of negatieve stemming is (Burwell & Shirk, 2007; Treynor et al., 2003). Bij studies die rumination niet onderverdelen in reflective pondering en brooding, bestaat er ook geen totale consensus. Hoewel het merendeel van de studies rumination in zijn geheel ook als een maladaptieve strategie beschouwt (Aldao et al., 2010; Garnefski et al., 2001), is dit volgens Watkins (2008) niet helemaal correct. Of rumination adaptief is, is volgens hem afhankelijk van de inhoud van de gedachten, van de context waarin het gebeurt en van het gebruik van abstracte of concrete processen. Als echte maladaptieve, cognitieve emotie regulatie strategieën worden dikwijls selfblame, blaming others (Garnefski et al., 2001) en catastrophizing (Garnefski & Kraaij, 2006; Garnefski et al., 2001; Garnefski, Teerds, Kraaij, Legerstee, & van der Kommer, 2004) beschouwd. Self-blame verwijst volgens Garnefski en haar collega s (2001) naar gedachten van zichzelf de schuld geven van wat er gebeurd is. Bij het ervaren van een negatieve gebeurtenis schrijven mensen die de strategie self-blame gebruiken, de oorzaak van deze gebeurtenis vaak toe aan interne, stabiele factoren (McGee, Wolfe, & Olson, 2001). Het tegenovergestelde van self-blame is blaming others. Dit betreft de schuld aan anderen geven voor hetgeen die persoon overkomen is. Other-blame wordt voornamelijk geassocieerd met gedragsproblemen (McGee et al., 2001). Tenslotte catastrophizing, wat verwijst naar gedachten die vooral de nadruk op de ernst van de gebeurtenis leggen (Garnefski et al., 2001) en wat gerelateerd is aan emotioneel ongemak en depressie (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). Het verschil tussen mannen en vrouwen in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën Dat er verschillen bestaan tussen mannen en vrouwen in de mate waarin ze gebruik maken van cognitieve emotie regulatie strategieën en dat er verschillen bestaan in de 10

11 specifieke strategieën die ze gebruiken om hun emoties te reguleren, werd door een aantal onderzoekers aangetoond. Blanchard-Fields, Stein en Watson (2004) onderzochten in hun studie naar de leeftijdsverschillen in emotie regulatie strategieën 17 mannen en 18 vrouwen en vonden daarbij een hoofdeffect voor sekse met betrekking tot de mate van gebruik van emotie regulatie strategieën. Vrouwen (M = 1.33, SE =.01) maakten bij het reguleren van hun emoties in het algemeen meer gebruik van emotie regulatie strategieën dan mannen (M = 1.28, SE =.02). Nolen-Hoeksema (1987) stelde voor dat vrouwen meer geneigd zijn om hun aandacht op hun innerlijke zelf te richten als reactie op bepaalde gebeurtenissen. Ook dacht ze dat vrouwen meer gebruik maken van rumination dan mannen. Butler en Nolen-Hoeksema (1994) bevestigden dit laatste in hun onderzoek naar sekseverschillen in de manier van reageren op negatieve stemmingen. Hierin onderzochten ze 26 mannen en 26 vrouwen en vonden ze aan de hand van zelfrapportage dat vrouwen (M = 2.36, SD =.62) significant meer ruminerende gedachten en gedrag vertoonden wanneer ze in een negatieve stemming verkeerden dan mannen (M = 2.17, SD =.66). Ook andere onderzoekers bevestigden dat vrouwen meer rumineren dan mannen (Grabe, Hyde, & Lindberg, 2007; Grant et al., 2004; Jose & Brown, 2008; Muris, Fokke, & Kwik, 2009; Nolan, Roberts, & Gotlib, 1998; Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999; Nolen-Hoeksema, Morrow, & Fredrickson, 1993). Een onderzoek door Garnefski en haar collega s (2004) sluit hier eveneens bij aan. Zij onderzochten bij 251 mannen en 379 vrouwen, de sekseverschillen in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën aan de hand van de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ; Garnefski et al., 2001). Zij vonden net als de voorgaande onderzoeken het grootste significante verschil tussen mannen en vrouwen bij de cognitieve emotie regulatie strategie rumination (F = 9.71, p <.01). Vrouwen rapporteerden significant meer rumination (M = 10.77, SD = 3.87) dan mannen (M = 9.46, SD = 3.56). Dit resultaat werd echter aangevuld door het significante verschil tussen mannen en vrouwen dat werd gevonden bij de strategie catastrophizing (F = 7.45, p <.01). Vrouwen rapporteerden tevens meer catastrophizing (M = 6.61, SD = 3.04) dan mannen (M = 5.68, SD = 2.30). Een ander, minder significant sekseverschil in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën werd gevonden in de strategie positive refocusing (F = 6.29, p <.05) die vrouwen (M = 10.15, SD = 3.54) eveneens meer rapporteerden dan mannen (M = 9.42, SD = 3.74). Tenslotte vonden Zlomke en Hahn (2010) in een zeer recent onderzoek gedeeltelijk andere resultaten dan hun voorgangers. Ze onderzochten het gebruik van emotie regulatie 11

12 strategieën bij 1080 jong volwassenen, waarvan 291 mannen en 789 vrouwen. Net als eerdere studies ontdekten ze een significant sekseverschil in het gebruik van de strategie rumination (F = 5.42, p <.05). Vrouwen (M = 11.66, SD = 3.43) rapporteerden deze strategie meer dan mannen (M = 10.92, SD = 3.32). In tegenstelling tot andere studies ontdekten zij echter ook een significant verschil tussen mannen en vrouwen in het gebruik van putting into perspective (F = 5.29, p <.05) en other-blame (F = 9.78, p <.01). Putting into perspective werd meer gebruikt door vrouwen (M = 13.13, SD = 3.76) dan door mannen (M = 12.42, SD = 3.48), terwijl other-blame juist meer gebruikt werd door mannen (M = 8.51, SD = 2.78) dan door vrouwen (M = 7.89, SD = 2.89). De relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie In onderzoeken naar cognitieve emotie regulatie strategieën zijn er verschillende strategieën in verband gebracht met depressie. Zo onderzochten Aldao en haar collega s (2010) in een meta-analytische review onlangs de relatie tussen emotie regulatie strategieën en symptomen van psychopathologie, waaronder ook depressie. In dit onderzoek namen ze 114 studies op en vonden ze het sterkste effect voor rumination. Rumination was positief gerelateerd aan depressie (r =.55; k = 56; 95% CI [ ]; p <.001) en deze relatie was sterker bij studies waar klinische participanten in waren opgenomen (r =.92; k = 8; 95% CI [ ]; p <.001) dan in studies waar geen klinische participanten in waren opgenomen (r =.57; k = 48; 95% CI [ ]; p <.001). Verder concludeerden ze dat reappraisal negatief gerelateerd was aan depressie (r = -.17; k = 7; 95% CI [ ]; p <.05) en dat er tussen acceptance en depressie geen significant verband bestond (r = -.20; k = 4; 95% CI [ ]; p =.27). In een andere meta-analytische review waar 17 studies in waren opgenomen, concludeerden Rood, Roelofs, Bögels, Nolen-Hoeksema, en Schouten (2009) met betrekking tot rumination, dat rumination significant samenhangt met gelijktijdige niveaus van depressie als ook met niveaus van depressie door de tijd heen. Nolen-Hoeksema, Stice, Wade en Bohon (2007) specificeerden hun onderzoek naar rumination door het aspect brooding, te onderzoeken. Hun resultaten bevestigden een deel van de algemene conclusie van Rood en haar collega s (2009) en vulden deze tevens aan. Ze bevestigden dat brooding sterk gerelateerd was aan gelijktijdige depressieve symptomen (r =.52). Dit resultaat vulden ze aan door de bevinding dat brooding geen significante toename van depressieve symptomen over de tijd (periode van vier jaar) voorspelde, maar depressieve symptomen wel een significante 12

13 toename in brooding voorspelden. Brooding was een risicofactor voor het begin van een ernstige depressieve episode met een gemiddelde effect grootte (OR = 2.23; 95% CI [1.51, 3.29]; p <.001). Aangezien bovenstaande onderzoeken literatuurstudies betreffen, is het niet mogelijk om een duidelijk onderscheid te maken tussen klinische en niet-klinische depressie. Omdat klinische depressie door onderzoekers ook niet altijd even zuiver gemeten wordt, wat wil zeggen dat er geen gebruik gemaakt wordt van de DSM-IV-TR (American Psychiactric Association, 2000) om een klinische depressie vast te stellen, is in deze literatuurstudie subklinische depressie opgenomen. Tot participanten met een subklinische depressie behoren personen die volgens de normtabellen van de SCL-90 (Derogatis, 1977; Nederlandse vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986) bovengemiddeld scoren. Dit maakt subklinisch dus niet geheel klinisch omdat de DSM-IV-TR (American Psychiactric Association, 2000) niet wordt gebruikt, en het maakt subklinisch ook niet geheel niet-klinisch omdat er wel degelijk een onderscheid gemaakt wordt tussen hoge en lage scores van gerapporteerde depressieve symptomen, waarbij alleen de scores boven het gemiddelde meegenomen worden. Onderstaande studies bestuderen net als de bovenstaande literatuurstudies de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie, maar bij deze studies is het mogelijk een onderscheid te maken tussen klinische, subklinische en niet-klinische depressie. In de appendix worden de negen cognitieve emotie regulatie strategieën uitgezet tegen deze drie niveaus van depressie. Onderstaande studies worden hierin ingedeeld, en er wordt een overzicht gegeven van de gevonden resultaten. Zo maakten Ehring en zijn collega s (2008) in hun onderzoek naar emotie regulatie een onderscheid tussen twee groepen van elk 42 studenten. De eerste groep betrof studenten die ooit depressief waren geweest maar hier nu van hersteld waren en de tweede groep omvatte studenten die nooit depressief waren geweest. Dit deden ze omdat er bewijs is dat individuen die depressief zijn, een meer dysfunctioneel gebruik van emotie regulatie stratgieën laten zien (Campbell-Sills et al., 2006; Garnefski & Kraaij, 2006; Gross & John, 2003; Rude & McCarthy, 2003). Ook deden ze dit omdat sommige onderzoekers hebben voorgesteld dat deze gebreken in emotie regulatie strategieën zich niet beperken tot de depressieve episode, maar dat ze een risico factor vormen voor het ontwikkelen van terugkerende depressieve episodes (Gross & Muñoz, 1995; Kring & Werner, 2004; Rude & McCarthy, 2003). Uit hun onderzoek concludeerden Ehring en zijn collega s (2008) dat de participanten die ooit depressief waren geweest, significant hogere niveaus van de dysfunctionele strategieën rumination (M = 12.95, SD = 2.90) en catastrophizing (M = 7.71, 13

14 SD = 2.97) lieten zien dan de controle groep (rumination: M =10.38, SD = 3.44; catastrophizing: M = 6.19, SD = 2.31), maar geen significant hogere niveaus van self-blame (M = 9.71, SD = 3.22) en other-blame (M = 7.33, SD = 2.79) rapporteerden ten opzichte van studenten die nooit depressief waren geweest (self-blame: M = 8.93, SD = 3.02; other-blame: M = 6.17, SD = 1.96). Verder rapporteerden studenten die hersteld waren van depressieve episode(s) significant minder gebruik te maken van putting into perspective (M = 12.21, SD = 3.47) dan studenten die nooit depressief waren geweest (M = 14.17, SD = 3.54). Er werden geen significante verschillen gevonden voor positive reappraisal (t =.45, p =.65, d =.10) en positive refocusing (t = -.35, p =.73, d =.08). Joormann en Gotlib (2010) onderzochten net als Ehring en zijn collega s (2008) mensen die ooit depressief waren geweest maar hier nu van hersteld waren en mensen die nooit depressief waren geweest. Aanvullend namen zij ook mensen in hun onderzoek op die op dat moment gediagnosticeerd waren als zijnde ernstig depressief. In dit onderzoek vonden ze dat de drie groepen verschilden in hun neiging om te rumineren als reactie op negatieve gebeurtenissen (F(2, 94) = 17.82, p <.01). Ze vonden dat mensen die ernstig depressief waren, meer geneigd waren om gebruik te maken van rumination dan mensen die ooit depressief waren geweest maar hiervan hersteld waren (t (64) = 2.30, p <.03, d = 0.60), en dan mensen die nooit depressief waren geweest (t (50) = 7.45, p <.01, d = 2.06). Hieruit concludeerden ze dat mensen die ooit depressief waren geweest maar hier nu van hersteld waren, minder snel gebruik maakten van rumination dan mensen met een ernstige depressie, maar meer in vergelijking tot mensen die nooit depressief waren geweest. De drie groepen verschilden tenslotte nog in hun gerapporteerde gebruik van reappraisal (F(2, 94) = 9.76, p <.01). Ernstig depressieve participanten maakten minder gebruik van reappraisal dan mensen die nooit depressief waren geweest (t(50) = 4.03, p <.01, d = 1.15) en dan mensen die hersteld waren van een depressie (t(64) = 4.10, p <.01, d = 1.26). Hierbij was er geen significant verschil tussen mensen die hersteld waren van een depressie en mensen die nooit depressief waren geweest (t(74) < 1, ns). Garnefski en haar collega s (2001) onderzochten met behulp van een test-hertest model de relatie tussen de negen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressieve symptomen. Bij de eerste meting namen 547 scholieren (tussen 12 en 16 jaar oud) deel aan het onderzoek, bij de tweede meting waren dit er nog 487. Hierbij onderscheidde dit onderzoek zich van andere onderzoeken doordat bij de afzonderlijke strategieën eerst gecontroleerd werd voor invloeden van andere strategieën. Voor dit onderzoek maakten ze gebruik van de CERQ (Garnefski et al., 2001) en de SCL-90 (Derogatis, 1977; Nederlandse 14

15 vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986). Zonder dat er gecontroleerd werd voor invloeden van andere strategieën van de CERQ (Garnefski et al., 2001), waren de Pearson correlaties tussen de schalen van de CERQ (Garnefski et al., 2001) en depressie, significant en positief. Na het controleren voor invloeden van andere strategieën, bleken slechts rumination (r =.55, p <.001), self-blame (r =.46, p <.001), catastrophizing (r =.35, p <.001), positive refocusing (r =.09, p <.05) en positive reappraisal (r =.17, p <.001) significant samen te hangen met depressie. Rumination (partiële r =.44, p <.001), catastrophizing (partiële r =.21, p <.001) en self-blame (partiële r =.31, p <.001) hadden een positieve relatie met depressie, wat betekende dat men meer depressieve symptomen rapporteerde, wanneer men meer gebruik maakte van een van deze strategieën. Positive refocusing (partiële r = -.17, p <.001) en positive reappraisal (partiële r = -.16, p <.001) bleken na het controleren voor invloeden van andere strategieën negatief samen te hangen met depressie, wat inhield dat men minder depressieve symptomen rapporteerde wanneer men meer gebruik maakte van een van deze twee strategieën. Garnefski en haar collega s (2001) maakten in dit onderzoek tevens een onderscheid tussen adaptieve en maladaptieve vormen van emotie regulatie strategieën. Een interessante bevinding hierbij was de omslag die plaatsvond in het teken van de correlatie tussen de verschillende vormen van emotie regulatie strategieën en depressie. Vóór het controleren bleek er namelijk een significante, positieve relatie te zijn tussen de adaptieve strategieën en depressie (r =.27, p <.001), terwijl ná het controleren voor de maladaptieve strategieën, de positieve correlatie tussen adaptieve strategieën en depressie veranderde in een negatieve correlatie (r = -.11, p <.001). Iets wat volgens Garnefski en haar collega s (2001) impliceert dat het gebruik van adaptieve strategieën gerelateerd is aan een mindere mate van rapportage van depressieve symptomen, en omgekeerd, dat het gebruik van maladaptieve strategieën samenhangt met het rapporteren van meer depressieve symptomen. Zoals Garnefski en haar collega s (2001) concludeerden dat rumination, self-blame en catastrophizing positief samenhangen met depressie en dat positive reappraisal negatief samenhangt met depressie, zo concludeerden Garnefski en Kraaij (2006) jaren later in hun onderzoek met 2762 participanten, óók dat rumination en catastrophizing positief gerelateerd zijn aan depressie en dat positive reappraisal negatief gerelateerd is aan depressie. In deze studie maakten ze onderscheid tussen vijf groepen; vroege adolescenten, late adolescenten, de algemene volwassen populatie, ouderen en volwassen psychiatrische patiënten, waarbij de laatste groep de enige klinische groep was. Net als Garnefski en haar collega s (2001) maakten ze in hun studie gebruik van de CERQ (Garnefski et al., 2001) en de SCL-90 15

16 (Derogatis, 1977; Nederlandse vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986), voor het meten van de relatie tussen de cognitieve emotie regulatie strategieën en depressieve symptomen bij de verschillende groepen. Ze voerden een regressie analyse (stepwise) met depressieve symptomen als afhankelijke variabele en geslacht en cognitieve emotie regulatie strategieën als onafhankelijke variabelen uit. Ze controleerden daarbij voor geslacht en alle andere strategieën. Uit de resultaten van de regressie analyse bleek rumination in alle groepen een Bèta tussen.21 en.41 te geven, allen significant met p <.001. De sterkste relatie tussen depressieve symptomen en rumination werd gevonden bij de vroege adolescenten (β =.41, p <.001). Ook bij catastrophizing bleken alle Bèta s significant en varieerden ze tussen.08 (p <.05) voor de vroege adolescenten groep en.37 (p <.001) voor de algemene volwassen groep. Positive reappraisal bleek negatief gerelateerd aan depressieve symptomen, waarbij de Bèta s tussen de -.64 (ouderen) en de -.11 (volwassen psychiatrische patiënten) lagen. Deze Bèta s waren significant met p variërend van <.05 (volwassen psychiatrische patiënten) tot <.001 (late adolescenten, algemene volwassenen en ouderen). Wat betreft de strategie self-blame, concludeerden Garnefski en Kraaij (2006) hetzelfde als Garnefski en haar collega s (2001), maar plaatsten ze hier een kleine kanttekening bij. Volgens Garnefski en Kraaij (2006) hing self-blame inderdaad positief samen met depressieve symptomen in alle groepen (β tussen.16 en.33, p <.001) behalve in de groep met ouderen (β = ns). In aanvulling op het onderzoek van Garnefski en haar collega s (2001), concludeerden Garnefski en Kraaij (2006) tevens dat other-blame in geen van de groepen significant gerelateerd was aan depressieve symptomen en dat acceptance alleen bij de algemene volwassen populatie (β =.08, p <.05) en bij ouderen (β =.24, p <.05) significant samenhing met depressieve symptomen. Verder had positive refocusing alleen bij de vroege (β = -.08, p <.05) en late adolescenten (β = -.10, p <.01) een negatieve samenhang met depressieve symptomen, was planning alleen bij de volwassen psychiatrische groep (negatief) significant gerelateerd aan depressieve symptomen (β = -.16, p <.05), en liet putting into perspective alleen een significante relatie met depressieve symptomen zien bij ouderen (β =.30, p <.01). Wat betreft het onderscheid tussen de vier niet-klinische groepen en de klinische groep, concludeerden Garnefski en Kraaij (2006) dat binnen de klinische groep significant hoger werd gescoord op self-blame, other-blame, rumination en catastrophizing dan binnen de niet-klinische groepen. Een duidelijke vergelijking tussen een klinische en een niet-klinische groep maakten Garnefski en haar collega s (2002) in hun onderzoek naar de negen cognitieve emotie regulatie strategieën en emotionele problemen. Hierbij onderzochten ze 198 volwassenen, aan de hand van de CERQ (Garnefski et al., 2001) en de SCL-90 (Derogatis, 1977; Nederlandse 16

17 vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986). Van deze 198 volwassenen waren 99 personen subklinische patiënten, en 99 personen niet-klinische patiënten. Personen die volgens de normtabellen van de SCL-90 (Derogatis, 1977; Nederlandse vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986) bovengemiddeld scoorden, werden tot de subklinische groep gerekend en de rest werd tot de niet-klinische groep gerekend. Na het controleren voor opleidingsniveau, het aantal gebeurtenissen in iemands leven en de andere cognitieve emotie regulatie strategieën, bleken drie stategieën een significante, onafhankelijke bijdrage te leveren aan de voorspelling van het horen tot de subklinische groep, namelijk: self-blame (Wald = 16.46, B = -.34, p =.000) positive reappraisal (Wald = 10.08, B =.28, p =.002) en catastrophizing (Wald = 5.56, B = -.24, p =.018). Dit betekende dat subklinisch groeplidmaatschap het sterkst geassocieerd bleek te zijn met meer rapportage van self-blame (B = -.34), met minder rapportage van positive reappraisal (B =.28) en met meer rapportage van catastrophizing (B = -.24). Garnefski en haar collega s (2002) concludeerden hieruit een bevestiging van de relatie tussen bepaalde (maladaptieve) emotie regulatie strategieën en vormen van psychopathologie zoals depressie. Samengevat blijkt uit de meeste studies dat de cognitieve emotie regulatie strategieën rumination, catastrophizing, positive reappraisal en self-blame de sterkste relaties met klinische dan wel met subklinische of niet-klinische depressie hebben. De relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en niet-klinische depressie; verschillen tussen mannen en vrouwen In de onderzoeken naar de relatie tussen cognitieve emotie regulatie en depressie heeft men weinig aandacht besteed aan het onderzoeken van klinische en subklinische depressie binnen deze relatie. Nog minder aandacht heeft men besteed aan het onderzoeken van de geslachtsverschillen in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie en klinische of subklinische depressie. Enkel in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie en niet-klinische depressie, zijn er reeds een aantal onderzoeken verricht waarbij de verschillen tussen mannen en vrouwen zijn opgenomen. Zo onderzochten Garnefski en haar collega s (2004), zoals eerder vermeld, 251 mannen en 379 vrouwen tussen de 18 en 71 jaar oud, waarbij cognitieve emotie regulatie aan de hand van de CERQ (Garnefski et al., 2001) werd gemeten, en depressieve symptomen door de SCL-90 (Derogatis, 1977; Nederlandse vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986) werden vastgesteld. De relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en 17

18 depressieve symptomen bij mannen en vrouwen werden onderzocht door multipele regressie analyses uit te voeren. Bij mannen bleek dat zij meer depressieve symptomen rapporteerden wanneer ze meer gebruik maakten van catastrophizing (β =.41, p <.001), rumination (β =.31, p <.001) en/of self-blame (β =.13, p <.05), terwijl meer gebruik van positive reappraisal (β = -.22, p <.01) en refocus on planning (β = -.16, p <.05), juist zorgde voor minder rapportage van depressieve symptomen. Voor vrouwen gold hetzelfde als voor mannen wat betreft de eerste vier strategieën. Meer gebruik van catastrophizing (β =.31, p <.001), rumination (β =.21, p <.001) en self-blame (β =.19, p <.001) zorgde ook bij vrouwen voor een hogere rapportage van depressieve symptomen, en meer gebruik van positive reappraisal was juist gerelateerd aan minder rapportage van depressieve symptomen (β = -.31, p <.001). Refocus on planning bleek bij vrouwen niet significant (β =.07, ns). Een studie die zich eveneens richtte op het onderzoeken van de geslachtsverschillen in rapportage van depressieve symptomen en de relatie die dit met rumination zou hebben, werd uitgevoerd door Grant en haar collega s (2004). Zij onderzochten 622 Afro-Amerikaanse adolescenten onder andere door middel van de Responses to Depression Questionnaire Rumination Scale (Nolen-Hoeksema, 1990) en de Youth Self-Report (YSR; Aachenbach, 1991), welke werd gebruikt om angstig-depressieve symptomen te meten. Correlationele analyses lieten zien dat geslacht positief gecorreleerd was met depressieve symptomen (r =.08, p <.05) en tevens met rumination (r =.10, p <.05). Vrouwen rapporteerden zowel significant meer depressieve symptomen (M = 6.28, SD = 5.53) dan mannen (M = 5.39, SD = 5.21), als ook meer rumination (M = 42.59, SD = 12.82) dan mannen (M = 40.06, SD = 12.12). Grant en haar collega s (2004) stelden de hypothese dat rumination de relatie tussen geslacht en depressieve symptomen beïnvloedde. Mediërende analyses werden uitgevoerd om deze hypothese te testen. In een regressie analyse waarin depressie voorspeld werd aan de hand van de onafhankelijke variabele geslacht (stap 1) en rumination (stap 2), bleek dat rumination een significante hoeveelheid van de variantie in depressieve symptomen verklaarde (t = 13.46, B =.477, p <.01). Verder bleek dat de variantie in depressieve symptomen die verklaard werd door geslacht, niet langer significant was (t =.95, B =.034, ns) wanneer de onafhankelijke variabele rumination bij de eerste stap werd ingevoerd en geslacht bij de tweede stap. Uitgevoerde padmodellen bevestigden eveneens dat rumination een mediërende rol speelde in de relatie tussen geslacht en depressieve symptomen, aangezien het model met rumination als mediërende factor een uitstekende fit gaf, met een nietsignificante chi-square (p =.36), een goodness-of-fit index die groter was dan.90 (GFI = 18

19 1.00, AGFI =.99) en een Root-Mean-Square Error of Approximation lager dan.08 (RMSEA =.00). Een andere studie die zich richtte op het onderzoeken van rumination bij adolescenten, was de studie van Jose en Brown (2008). In hun onderzoek voltooiden 1218 participanten tussen de 10 en 17 jaar oud, vragenlijsten die betrekking hadden op onder andere rumination (Response Style Questionnaire; Nolen-Hoeksema et al., 1993) en depressieve symptomen (Childrens Depression Inventory; Kovacs, 1985). Allereerst voerden ze een ANOVA uit en vonden ze dat vrouwen (M = 40.79, SE =.35) significant hogere niveaus van rumination rapporteerden dan mannen (M = 33.64, SE =.46), en dat dit verschil toenam met de leeftijd. Het geslachtsverschil in depressieve symptomen werd een jaar later gevonden, namelijk op 13 jarige leeftijd. Om te onderzoeken of geslacht de relatie tussen rumination en depressieve symptomen beïnvloedde, voerden Jose en Brown (2008) een uit zes stappen bestaande hiërarchische regressie uit met depressie als afhankelijke variabele en rumination als onafhankelijke variabele. In de derde stap van de hiërarchische regressie bleek rumination (β =.34, p <.001, partiële r =.34) een significante voorspeller te zijn van depressieve symptomen ( R² =.09). Het hoofdeffect van rumination suggereerde dat rumination een positieve relatie met depressieve symptomen had, wat wil zeggen dat personen hogere niveaus van depressieve symptomen lieten zien wanneer ze meer rumineerden. Geslacht (partiële r =.01, p =.45) bleek geen significante voorspeller meer te zijn van depressieve symptomen wanneer deze in de vierde stap werd toegevoegd. Geslacht bleek wel een significante modererende factor te zijn in de relatie tussen rumination en depressieve symptomen (β =.09, p <.05, partiële r =.05, R² =.01) vanaf de leeftijd van 12/13 jaar. Meisjes (r(717) =.524, p <.001) van die leeftijd lieten een sterkere associatie tussen rumination en depressieve symptomen zien dan jongens (r(425)=.398, p <.001) van die leeftijd. Om te onderzoeken of rumination zorgde voor het geslachtsverschil in depressieve symptomen voerden Jose en Brown (2008) net als Grant en haar collega s (2004) mediërende analyses uit. Rumination bleek een significante mediator te zijn vanaf een leeftijd van 12/13 jaar (β voor rumination als mediator =.12, p <.05, β na rumination als mediator =.01, Sobel s t = 4.02, p <.001). Aangezien er pas vanaf het 12/13 e levensjaar een geslachtsverschil in rumination was, verklaarde rumination ook pas vanaf die leeftijd het geslachtsverschil in depressieve symptomen. De invloed van rumination op de relatie tussen geslacht en depressieve symptomen duurde voort tot een leeftijd van 17 jaar, de maximale leeftijd van een participant in deze studie. 19

20 Discussie De huidige literatuurstudie heeft zich gericht op het onderzoeken van de relatie tussen cognitieve emotie regulatie en depressie. Er is gekeken naar hoe mannen en vrouwen verschillen in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën en naar de relatie tussen cognitieve emotie regulatie en verschillende niveaus van depressie. Tenslotte zijn deze twee onderzoeksvragen samengevoegd en is er gekeken naar de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën, de relatie die deze strategieën hebben met verschillende niveaus van depressie en de verschillen tussen mannen en vrouwen binnen deze relatie. Verschillende interessante en opvallende resultaten werden gevonden. De eerste onderzoeksvraag van deze studie richtte zich op het onderzoeken van het verschil tussen mannen en vrouwen in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën. Verwacht werd dat vrouwen meer gebruik maken van rumination, catastrophizing en positive refocusing. De resultaten laten zien dat een groot aantal studies die dit verschil onderzocht hebben, concluderen dat vrouwen inderdaad significant meer dan mannen, gebruik maken van de veelal maladaptieve strategie rumination (Butler en Nolen-Hoeksema, 1994; Garnefski et al., 2004; Grabe et al., 2007; Grant et al., 2004; Jose & Brown, 2008; Muris et al., 2009; Nolan et al., 1998; Nolen-Hoeksema, 1987; Nolen-Hoeksema et al., 1999; Nolen-Hoeksema et al., 1993; Zlomke & Hahn, 2010). Rumination is bij het onderzoeken van het geslachtsverschil in het gebruik van cognitieve emotie regulatie strategieën dikwijls de strategie die het sterkste gerelateerd is aan depressieve symptomen (zie o.a. Garnefski et al., 2004; Grant et al., 2004). Wat betreft catastrophizing, zijn er minder resultaten beschikbaar, maar ook deze maladaptieve strategie blijken vrouwen significant meer te gebruiken dan mannen (Garnefski et al., 2004). Dit sluit aan bij de bevinding van Brody (1993) die stelt dat vrouwen meer sombere emoties laten zien dan mannen. Wellicht dat dit suggereert dat vrouwen juist doordat ze meer sombere emoties laten zien dan mannen, ook meer sombere emotie regulatie strategieën zoals catastrophizing gebruiken, of juist het tegenovergestelde, dat vrouwen doordat ze meer sombere emotie regulatie strategieën zoals catastrophizing gebruiken, ook meer sombere emoties laten zien. Voor de adaptieve strategie positive refocusing werd eveneens een significant geslachtsverschil gevonden. Hoewel dit geslachtsverschil minder sterk was dan het geslachtsverschil in rumination en catastrophizing, bleek dat vrouwen significant meer positive refocusing rapporteerden dan mannen (Garnefski, et al., 2004). In een zeer recente en omvangrijke studie vonden Zlomke en Hahn (2010) aanvullende verschillen tussen mannen en vrouwen in het gebruik van de adaptieve strategie

21 putting into perspective en de maladaptieve strategie other-blame. De adaptieve strategie putting into perspective werd significant meer gebruikt door vrouwen, terwijl de maladaptieve strategie other-blame meer gebruikt werd door mannen. Opvallend bij deze studie was dat het geslachtsverschil in het gebruik van other-blame, sterker was dan het geslachtsverschil in het gebruik van rumination. Samengenomen kan de bij deze onderzoeksvraag horende hypothese bevestigd worden; vrouwen maken inderdaad meer gebruik van de maladaptieve strategieën rumination en catastrophizing en van de adaptieve strategie positive refocusing dan mannen. Er werd niet verwacht dat vrouwen eveneens meer gebruik maken van putting into perspective dan mannen. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding zou kunnen zijn dat het relativeren van de ernst van een gebeurtenis (putting into perspective) samengaat met het denken aan vrolijke dingen in plaats van aan de eigenlijke gebeurtenis (positive refocusing), en omgekeerd. Het zou immers zo kunnen zijn dat het denken aan vrolijke dingen helpt bij het relativeren van een gebeurtenis omdat het mensen in staat kan stellen om de gebeurtenis vanuit een ander perspectief te zien. Als dit zo is, dan zou het vanzelfsprekend zijn dat vrouwen die meer gebruik maken van positive refocusing ook meer gebruik maken van putting into perspective dan mannen. Er zou dan echter aanvullend onderzoek verricht moeten worden om te bepalen of putting into perspective en positive refocusing inderdaad sterk aan elkaar gerelateerd zijn. Verder werd er niet verwacht dat mannen juist meer gebruik maken van other-blame dan vrouwen. Dit kan wellicht verklaard worden door het verschil in opvoeding en socialisatie tussen mannen en vrouwen. Stereotyperend voor een man is immers vaak zijn kracht en grootmoedigheid. Wellicht is het zo dat gedachten van jezelf de schuld geven (self-blame) gepaard gaan met een gevoel van falen, en dat dit als een teken van zwakte gezien wordt in de maatschappij, en de man hierdoor eerder geneigd is om anderen de schuld te geven voor hetgeen hem overkomen is (other-blame) dan dat hij zichzelf de schuld geeft (self-blame). Ook hierbij is echter verder onderzoek vereist. De tweede onderzoeksvraag van deze studie richtte zich op de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en verschillende niveaus van depressie, namelijk klinische depressie, subklinische depressie en niet-klinische depressie. Verwacht werd dat de strategieën self-blame, rumination en catastrophizing sterk samenhingen met alle niveaus van depressie. Allereerst werd er gekeken naar onderzoeken waarin klinische participanten zijn opgenomen. Bij het interpreteren van deze resultaten dient echter rekening gehouden te worden met het zeer beperkte aantal studies dat waarin klinische depressie in deze relatie is onderzocht. Uit een meta-analytische review waarin 12 studies met klinisch depressieve participanten waren opgenomen, bleek dat rumination sterk positief gerelateerd was aan 21

22 depressie en dat dit verband sterker was bij klinische participanten dan bij niet-klinische participanten (Aldao et al., 2010). Uit een ander onderzoek met klinische depressieve participanten bleek rumination eveneens sterk gerelateerd te zijn aan klinische depressie. Mensen die ernstig depressief waren gebruikten deze strategie meer dan mensen die hersteld waren van een depressie en meer dan mensen die nooit depressief waren geweest. Ook maakten mensen die ernstig depressief waren beduidend minder gebruik van positive reappraisal dan de andere twee groepen (Joormann & Gotlib, 2010). De hypothese die stelde dat de strategieën self-blame, rumination en catastrophizing sterk samen zouden hangen met alle niveaus van depressie, is met betrekking tot klinische depressie bevestigd voor rumination (positief gerelateerd aan klinische depressie), maar niet voor self-blame en catastrophizing. Dat er geen relatie is gevonden tussen klinische depressie en de strategieën self-blame en catastrophizing komt wellicht door het feit dat er zeer weinig mensen met een depressieve stoornis onderzocht zijn. Een kleiner aantal onderzochte mensen (kleinere N) levert immers een grotere p-waarde op waardoor verschillende in de analyse opgenomen variabelen eerder als niet significant uit de test komen, wat het geval zou kunnen zijn geweest bij self-blame en catastrophizing. Dat er geen relatie is gevonden tussen klinische depressie en self-blame en catastrophizing zou verder eventueel ook te maken kunnen hebben met de hoeveelheid aan andere (mogelijk deels onbekende) factoren die meespelen bij een klinische depressie. Aanvullend bleek positive reappraisal wel significant, negatief gerelateerd te zijn aan klinische depressie. Dit wil zeggen; hoe meer men een positieve betekenis aan een gebeurtenis koppelt (positive reappraisal), hoe minder depressief men zich voelt. Verdere bevindingen bij de tweede onderzoeksvraag, betreffen studies waar subklinische participanten in zijn opgenomen. Omdat het aantal studies dat daadwerkelijk klinisch depressieve participanten heeft gebruikt dusdanig klein is, is in de huidige studie de categorie subklinisch als extra niveau van depressie opgenomen. Het gewicht wat aan de resultaten van het subklinische niveau van depressie toegekend kan worden is echter eveneens beperkt, aangezien deze resultaten slechts bij 198 personen gevonden zijn. Er bleken bij het onderzoeken van subklinische depressie in relatie tot cognitieve emotie regulatie strategieën, sterke significante effecten te zijn voor self-blame, other-blame, acceptance, rumination, positive reappraisal en catastrophizing. Voor al deze strategieën, met uitzondering van positive reappraisal, gold dat subklinisch depressieve participanten deze meer gebruikten dan niet-klinisch depressieve participanten (Garnefski et al., 2002). De strategie positive reappraisal werd juist door niet-klinisch depressieve participanten meer gebruikt (Garnefski et al., 2002), wat overeenkomt met de resultaten van studies die klinische participanten in hun 22

23 onderzoek hebben opgenomen (Joormann & Gotlib, 2010). Ook komt het overeen met de verwachting dat self-blame, rumination en catastrophizing zouden samenhangen met subklinische depressie. Significante effecten voor other-blame, acceptance en positive reappraisal werden echter niet verwacht. Tenslotte richtte de tweede onderzoeksvraag zich op de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en niet-klinische depressie. Dit leverde aanzienlijk meer resultaten op dan onderzoek naar de andere niveaus van depressie en de relatie met cognitieve emotie regulatie strategieën. Volledige overeenstemming wat betreft de relatie tussen een specifieke cognitieve emotie regulatie strategie en niet-klinische depressie, wordt alleen gevonden bij de strategieën rumination en catastrophizing. Beide strategieën hangen positief samen met niet-klinische depressie en zijn over het algemeen sterk significant (zie o.a. Ehring et al., 2008; Garnefski et al., 2001; Garnefski et al., 2002; Garnefski & Kraaij, 2006; Joormann & Gotlib, 2010; Nolen-Hoeksema et al., 2007). Self-blame blijkt uit een aantal omvangrijke studies eveneens sterk significant en positief samen te hangen met niet-klinische depressie (Garnefski et al., 2001; Garnefski et al., 2002; Garnefski & Kraaij, 2006). Alleen de studie van Ehring en zijn collega s (2008) waarin 42 personen die hersteld waren van een depressie en 42 personen die nooit depressief waren geweest werden opgenomen, vond geen significant effect voor self-blame. Naar other-blame is weinig onderzoek verricht. Garnefski en haar collega s (2002) vonden een sterk significant effect voor other-blame bij 198 volwassenen, terwijl Ehring en zijn collega s (2008) geen significant effect vonden bij 84 studenten. Positive reappraisal is veelvuldiger onderzocht en bleek over het algemeen een sterke, negatieve samenhang met depressieve symptomen te hebben (Garnefski et al., 2001; Garnefski et al., 2002; Garnefski & Kraaij, 2006; Joormann & Gotlib, 2010). Alleen het resultaat van Ehring en zijn collega s week hierbij af van de rest. Bij de strategie acceptance werden minder sterke effecten gevonden. Alleen Garnefski en haar collega s (2002) vonden een sterk significant effect voor acceptance. De andere studies vonden een matig, positief tot niet significant effect (Garnefski et al., 2001; Garnefski et al., 2002; Garnefski & Kraaij, 2006). Voor refocus on planning werd alleen door Garnefski en haar collega s (2006) een matig significant, negatief effect gevonden. Positive refocusing bleek ook grotendeels niet significant te zijn, maar een studie met 547 scholieren door Garnefski en haar collega s (2001) daarentegen vond wel een sterk, negatief significant effect. Putting into perspective tenslotte, is net als other-blame en refocus on planning, minder vaak onderzocht. Alleen Ehring en zijn collega s (2008) vonden een redelijk sterk significant effect voor deze strategie, waarbij personen die hersteld waren van een depressie minder vaak gebruik maakten 23

24 van deze strategie dan personen die nooit depressief waren geweest. De hypothese die stelde dat self-blame, rumination en catastrophizing, sterk zouden samenhangen met niet-klinische depressie, kan aan de hand van de resultaten als bevestigd beschouwd worden. Ook positive reappraisal blijkt echter over het algemeen net als bij de andere niveaus van depressie, sterk gerelateerd te zijn aan niet-klinische depressie. De derde onderzoeksvraag van deze studie betrof de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en verschillende niveaus van depressie, en richtte zich hierbij op de verschillen die er in deze relatie bestonden tussen mannen en vrouwen. Doordat vrouwen meer gebruik maken van rumination en catastrophizing, werd verwacht dat deze strategieën bij vrouwen sterker samen zouden hangen met de verschillende niveaus van depressie dan bij mannen. Voornamelijk wanneer er gekeken werd naar de geslachtsverschillen in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressie, bleken de niveaus klinische depressie en subklinische depressie in deze relatie zeer weinig onderzocht te zijn. Alleen niet-klinische depressie in deze relatie bleek enigszins bestudeerd te zijn. Uit een aantal zeer omvangrijke en recente studies, kwamen interessante bevindingen aan het licht. Zo bleken mannen meer depressieve symptomen te rapporteren wanneer zij meer gebruik maakten van catastrophizing, rumination en self-blame. Minder rapportage van depressieve symptomen bij mannen werd gevonden bij meer gebruik van positive reappraisal en refocus on planning. Voor vrouwen gold dezelfde conclusie wat betreft de strategieën catastrophizing, rumination, self-blame en positive reappraisal. Refocus on planning bleek bij vrouwen echter geen significante rol te spelen in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressieve symptomen (Garnefski et al., 2004). Rumination werd ook in deze relatie meer onderzocht dan andere strategieën. Grant en haar collega s (2004) vonden dat vrouwen zowel meer depressieve symptomen rapporteerden dan mannen, als ook meer gebruik maakten van rumination. Uiteindelijk bleek geslacht echter geen significante rol te spelen in het verklaren van de variantie in depressieve symptomen. Jose en Brown (2008) vonden aanvankelijk ook dat vrouwen hogere niveaus van rumination rapporteerden dan mannen. Dit verschil nam toe naarmate de leeftijd toenam. Later bleek ook uit deze studie dat rumination wel een significante voorspeller van depressieve symptomen was, maar dat geslacht geen significante voorspeller van depressieve symptomen was. Geslacht was slechts een modererende factor in de relatie tussen rumination en depressieve symptomen vanaf een leeftijd van 12/13 jaar. Met deze bevindingen is de verwachting die stelde dat rumination en catastrophizing bij vrouwen sterker met de verschillende niveaus van depressie samen zou hangen dan bij mannen, verworpen als het gaat om niet-klinische depressie (over klinische en subklinische depressie 24

25 kan in deze relatie immers geen uitspraak gedaan worden door het gebrek aan bevindingen). Mannen en vrouwen rapporteerden beide meer depressieve symptomen wanneer zij meer gebruik maakten van catastrophizing, rumination en self-blame. Minder rapportage van depressieve symptomen werd voor zowel mannen als vrouwen gevonden bij meer gebruik van positive reappraisal. Alleen de strategie refocus on planning zou volgens Garnefski en haar collega s (2004) afwijken van het overkoepelende resultaat dat er geen geslachtsverschil bestaat in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressieve symptomen. Bij het gebruiken van deze strategie vonden zij namelijk een significante afname in depressieve symptomen bij mannen, terwijl dit bij vrouwen geen significant resultaat opleverde. Geslacht bleek uit verdere omvangrijke onderzoeken eveneens in geen geval een significante voorspeller te blijven in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en niet-klinische depressie. De strategie rumination bleek voor dit verschil tussen mannen en vrouwen in depressieve symptomen te zorgen (zie o.a. Grant et al., 2004; Jose & Brown, 2008). Uit de bevinding van Grant en haar collega s (2004) zou geconcludeerd kunnen worden dat het verschil in depressieve symptomen tussen mannen en vrouwen (waarbij vrouwen volgens Kuehner (2003) twee keer zoveel kans hebben om een ernstige depressieve episode door te maken dan mannen, verdwijnt wanneer mannen en vrouwen evenveel gebruik zouden maken van rumination. Nolen-Hoeksema (2001) stelde dat het geslachtsverschil in depressieve symptomen te wijten kon zijn aan biologische, sociale en culturele factoren. Hierop voortbordurend zou het verschil in het gebruik van rumination dus eveneens toe te schrijven kunnen zijn aan biologische, sociale en culturele factoren, daar rumination immers het geslachtsverschil in depressie lijkt te verklaren. Wellicht zijn er verschillende patronen in de hersenen te vinden die ervoor zorgen dat vrouwen sneller geneigd zijn om te rumineren dan mannen, of is de oorzaak van het verschil in het gebruik van rumination juist te vinden in een verschillende ( geslachtsgebonden ) opvoeding, of is het mogelijk een combinatie van meerdere factoren. Depressieve symptomen zouden dan een gevolg zijn van iemands falen om emoties op een adaptieve wijze te reguleren zoals Ehring en zijn collega s (2008) stelden. Garnefski en haar collega s (2001) deden nog een andere zeer interessante bevinding toen zij er achter kwamen dat de correlatie tussen adaptieve strategieën en depressie, vóór het controleren voor de maladaptieve strategieën, positief was, terwijl ná het controleren voor de maladaptieve schaal, de correlatie tussen adaptieve strategieën en depressie negatief was. Dit roept de vraag op of een bepaalde strategie op zich, wel als adaptief en maladaptief oftewel als positief en negatief voor de geestelijke gezondheid gezien kan worden. Wellicht is 25

26 rumination bijvoorbeeld niet altijd een maladaptieve manier van het reguleren van emoties (denk aan het aspect reflective pondering, waarvan gedacht wordt dat het adaptief zou kunnen zijn (Treynor et al., 2003; Burwell & Shirk, 2007)), maar zijn er ook situaties of combinaties met andere strategieën mogelijk, waarin rumination in zijn geheel als een adaptieve manier van het reguleren van emoties beschouwd kan worden. Of is het juist heel persoonsgebonden of rumination een adaptieve manier van het reguleren van emoties voor iemand is. Wanneer dit het geval zou zijn, dan zou het zinvol zijn om te onderzoeken welke strategieën, in welke combinatie, bij welke personen en in welke situatie, het meest adaptief en daarmee depressie preventief zouden kunnen zijn. Samenvattend, blijkt uit deze literatuurstudie dat vrouwen meer gebruik maken van rumination, catastrophizing, positive refocusing en putting into perspective dan mannen. Mannen daarentegen maken meer gebruik van de strategie other-blame dan vrouwen. Verder blijkt uit meerdere omvangrijke studies, dat alle drie de niveaus van depressie overwegend sterk gerelateerd zijn aan rumination en positive reappraisal. De strategieën catastrophizing en self-blame lijken alleen in verband te staan met subklinische en niet-klinische depressie. En de strategieën other-blame en acceptance lijken alleen gerelateerd te zijn aan subklinische depressie. Tenslotte is er in de relatie tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en depressieve symptomen geen verschil gevonden tussen mannen en vrouwen. Rumination bleek voor het verschil tussen mannen en vrouwen in gerapporteerde depressieve symptomen te zorgen. Deze resultaten zijn niet alleen van belang voor dit onderzoek, maar kunnen zeer zeker ook van belang zijn bij het behandelen van depressie en bij het opzetten van interventies om een ernstige depressieve stoornis te voorkomen. De resultaten van de huidige studie tonen immers aan dat depressie in welke vorm dan ook, gerelateerd is aan het gebruik van verschillende cognitieve emotie regulatie strategieën, en dat het gebruik van bepaalde strategieën als positief of negatief beschouwd kan worden met betrekking tot de geestelijke gezondheid. Hoewel verder onderzoek gedaan zal moeten worden naar de meest gezonde, adaptieve combinaties van emotie regulatie strategieën, lijkt de strategie rumination (of in ieder geval het aspect brooding ) dikwijls niet adaptief te zijn, en daarmee een belangrijk aspect te vormen in behandelingen en interventies voor verschillende vormen van psychopathologie, zoals een depressieve stoornis. De behandelingsmethode die hedendaags het meest succesvol is, is de Cognitieve Gedragstherapie. Deze therapie stelt dat veranderingen in de cognitie van een persoon ervoor zal zorgen dat ook symptomen van depressie zoals de aanhoudende negatieve stemming zullen verbeteren (Joormann & 26

27 D'Avanzato, 2010). Dat Cognitieve Gedragstherapie zo succesvol is, is op basis van de resultaten van dit onderzoek nogal verrassend. Cognitieve Gedragstherapie is samen met een aantal andere therapieën namelijk gedeeltelijk gebaseerd op acceptatie (Hofmann & Asmundson, 2008), terwijl in deze studie slechts een enkel bewijs is gevonden dat de strategie acceptance sterk gerelateerd is aan depressie. Als acceptance echter wordt gebruikt als een soort van anti-rumination of anti self-blame methode, dan zouden de resultaten van deze studie zeer goed passen in de aannames van deze op acceptatie gebaseerde therapieën. Ondanks het succes van de Cognitieve Gedragstherapie, is er onlangs ook veel aandacht voor de op Mindfulness gebaseerde Cognitieve Therapie (Mindfulness-Based Cognitive Therapy; MBCT). Deze therapie lijkt een veelbelovende preventie interventie te zijn, omdat het het risico op terugval of wederopkomst van depressie verlaagt. De op Mindfulness gebaseerde Cognitieve Therapie beoogt de typische depressieve gedachteprocessen zoals rumination te verminderen, door de depressieve cliënt aan te moedigen om gedachten te observeren in plaats van er in mee te gaan, en zich op deze manier te distantiëren van de gedachte (Teasdale et al., 2000). Recentelijk is er voor deze op Mindfulness gebaseerde Cognitieve Therapie bewijs gevonden dat het zich richten op het verminderen van rumination, een effectieve behandeling is voor medicatieongevoelige depressie bij volwassenen (Watkins et al., 2007). Een vorm van interventie die het resultaat van de huidige studie met betrekking tot de sterke relatie tussen rumination en depressie bekrachtigt: vermindering van rumination lijkt inderdaad tot vermindering van depressie te leiden. Ondanks de belangrijke bevindingen van deze studie, kent dit onderzoek ook een aantal beperkingen. Deze beperkingen dienen richting te geven aan de specifieke onderzoeksgebieden van toekomstige studies. Allereerst bestaat er veel onduidelijkheid bij het definiëren van emotie regulatie. Emotie regulatie is een zeer breed en divers omschreven begrip in de literatuur, wat het meten van dit begrip en het plaatsen ervan in theoretische modellen, bemoeilijkt. Daarbij, zou er meer aandacht geschonken moeten worden aan de vraag; welke processen zouden tot emotie regulatie strategieën gerekend moeten worden?. Deze onduidelijkheden gaan immers ten koste van de helderheid van een onderzoek, waardoor het zinvol is om emotie regulatie en de bijbehorende strategieën specifieker te formuleren en te operationaliseren. Een tweede beperking van dit onderzoek betreft het gebrek aan beschikbare literatuur over de te onderzoeken onderwerpen. Zoals eerder aangegeven bleek vooral klinische depressie zeer weinig onderzocht te zijn. Veelal werd er in onderzoeken naar cognitieve emotie regulatie en depressie, gebruik gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten, waarbij 27

28 depressie gemeten werd aan de hand van bijvoorbeeld de BDI (Beck et al., 1996) of de SCL- 90 (Derogatis, 1977; Nederlandse vertaling en aanpassing door Arrindell & Ettema, 1986), en er zodoende niet-klinische depressie in plaats van klinische depressie gemeten werd. Ook de categorie subklinische depressie leverde geen forse toename in relevante literatuur op, daar slechts een enkel onderzoek alleen personen meenam die bovengemiddeld op een van de depressie zelfrapportage vragenlijsten scoorden. Door dit gebrek aan onderzoek bij participanten met een klinische/subklinische depressie, is het onmogelijk om vast te stellen of er relevante verschillen bestaan in het reguleren van emoties tussen (sub)klinisch en nietklinisch depressieve personen, en mist men tevens een belangrijk aspect in het opstellen van behandelplannen of interventieprogramma s. Toekomstig onderzoek zou daarom zich moeten richten op het onderzoeken van de relatie tussen emotie regulatie en depressie bij personen met een (sub)klinische depressie. Een derde beperking van dit onderzoek betreft eveneens een gebrek aan voorgaand onderzoek, waarbij het gaat om persoonsverschillen in cognitieve emotie regulatie en depressie. Deze studie heeft getracht om persoonsverschillen onder te verdelen in verschillen tussen mannen en vrouwen. Ondanks dat geslacht uiteindelijk geen significante voorspeller van depressieve symptomen bleek te zijn nadat er gecontroleerd werd voor rumination, is het nog wel noodzakelijk om andere persoonsgebonden verschillen mee te nemen in studies naar de relatie tussen emotie regulatie en depressie. Zo zou er bijvoorbeeld beter gekeken kunnen worden naar de leeftijd, persoonlijkheid en cultuur van mensen. Dit zijn allen factoren die meegenomen dienen te worden in het beramen van een behandelplan om een behandeling zo goed mogelijk bij de desbetreffende persoon te laten aansluiten en daarmee hopelijk de effectiviteit van de behandeling te vergroten. Toekomstig onderzoek zou zich eveneens kunnen richten op de veelbelovende neurologische wijze van onderzoeken. Men zou zich kunnen richten op de neurologie van emotie regulatie bij gezonde personen en bij personen met een vorm van psychopathologie, om de onderliggende processen van emotie regulatie beter te kunnen begrijpen (Ochsner & Gross, 2008). Ook onderzoek naar andere aan emotie regulatie gerelateerde processen zou zinvol zijn. Hierbij kan er gedacht worden aan onderzoek naar geheugen en aandacht, om bijvoorbeeld meer inzicht te krijgen in de reden van het kiezen voor een bepaalde emotie regulatie strategie en de effectiviteit hiervan. Verder kan er echter ook gedacht worden aan onderzoek naar hoe bijvoorbeeld het stresshormoon cortisol interacteert met het reguleren van emoties en het ontstaan en verloop van depressieve episoden, om nieuwe inzichten te verschaffen in het behandelen van uiteenlopende vormen van depressie. 28

29 Referenties Aachenbach, T. M. (1991). Manual for the youth self-report and 1991 profile. Department of Psychiatry: University of Vermont, Burlington, VT. Aldao, A., & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Specificity of cognitive emotion regulation strategies: A transdiagnostic examination. Behaviour Research and Therapy, 48, Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30, American Psychiactric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Arrindell, W. A., & Ettema, J. H. M. (1986). SCL-90. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator (Manual for a multidimensional psychopathologyindicator/dutch translation and adaptation). Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger BV. Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, Beck,A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck depression inventorymanual (2nd ed.). San Antonio, T: Psychological Corporation. Blanchard-Fields, F., Stein, R., & Watson, T. L. (2004). Age differences in emotionregulation strategies in handling everyday problems. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 59B(6), Brody, L. R. (1993). On understanding gender differences in the expression of emotion: Gender roles, socialization, and language. In S. L. Ablon, D. Brown, E. J. Khantzian, & J. E. Mack (Eds.), Human feelings: Explorations in affect development and meaning (pp ). Hillsdale, NJ: Analytic Press. Burwell, R. A., & Shirk, S. R. (2007). Subtypes of rumination in adolescence: Associations between brooding, reflection, depressive symptoms, and coping. Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, Butler, L. D., & Nolen-Hoeksema, S. (1994). Gender differences in responses to depressed mood in a college sample. Sex Roles, 30, Campbell-Sills, L., Barlow, D. H., Brown, T. A., & Hofmann, S. G. (2006). Acceptability and suppression of negative emotion in anxiety and mood disorders. Emotion, 6,

30 Derogatis, L. R. (1977). SCL-90: Administration, scoring and procedures manual I for the r(evised) version. Baltimore: John Hopkins University School of Medicine Clinical Psychometrics Research Unit. Ehring, T., Fischer, S., Schnülle, J., Bösterling, A., & Tuschen-Caffier, B. (2008). Characteristics of emotion regulation in recovered depressed versus never depressed individuals. Personality and Individual Differences, 44, Flynn, J. J., Hollenstein, T., & Mackey, A. (2010). The effect of suppressing and not accepting emotions on depressive symptoms: Is suppression different for men and women? Personality and Individual Differences, 49, Garnefski, N., & Kraaij, V. (2006). Relationships between cognitive emotion regulation strategies and depressive symptoms: A comparative study of five specific samples. Personality and Individual Differences, 40, Garnefski, N., Kraaij, V., & Spinhoven, P. (2001). Negative life events, cognitive emotion regulation and emotional problems. Personality and Individual Differences, 30, Garnefski, N., Teerds, J., Kraaij, V., Legerstee, J., & van der Kommer, T. (2004). Cognitive emotion regulation strategies and depressive symptoms: differences between males and females. Personality and Individual Differences, 36, Garnefski, N., van den Kommer, T., Kraaij, V., Teerds, J., Legerstee, J., & Onstein, E. (2002). The relationship between cognitive emotion regulation strategies and emotional problems: Comparision between a clinical an a non-clinical sample. European Journal of Personality, 16, Grabe, S., Hyde, J. S., & Lindberg, S. M. (2007). Body objectification and depression in adolescents: The role of gender, shame, and rumination. Psychology of Women Quarterly, 31, Grant, K. E., Lyons, A. L., Finkelstein, J. S., Conway, K. M., Reynolds, L. K., O'Koon, J. H., et al. (2004). Gender differences in rates of depressive symptoms among low-income, urban, African American youth: A test of two mediational hypotheses. Journal of Youth and Adolescence, 33, Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26(1),

31 Gross, J. J. (1999). Emotion regulation: past, present, future. Cognition and Emotion, 13, Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: an intehgrative review. Review of General Psychology, 2, Gross, J. J., & John, O. P. (1995). Facets of emotional expressivity: Three self-report factors and their correlates. Personality and Individual Differences, 19, Gross, J. J., & John, O. P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85, Gross, J. J., & John, O. P. (1997). Revealing feelings: Facets of emotional expressivity in self reports, peer ratings, and behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 72, Gross, J. J., & Muñoz, R. F. (1995). Emotion regulation and mental health. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, Hofmann, S. G., & Asmundson, G. J. (2008). Acceptance and minfulness-based therapt: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, Joormann, J., & D'Avanzato, C. (2010). Emotion regulation in depression: Examining the role of cognitive processes. Cognition and Emotion, 24(6), Joormann, J., Dkane, M., & Gotlib, I. H. (2006). Adaptive and maladaptive components of rumination? Diagnostic specificity and relation to depressive biases. Behavior Therapy, 37, Joormann, J., & Gotlib, I. H. (2010). Emotion regulation in depression: Relation to cognitive inhibition. Cognition and Emotion, 24(2), Jose, P. E., & Brown, I. (2008). When does the gender difference in rumination begin? Gender and age differences in the use of rumination by adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 37, Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, Kovacs, M. (1985). The Children's Depression Inventory (CDI). Psychopharmacol Bulletin, 21, Kring, A. M. (2001). Emotion and psychopathology. In J. J. Mayne, & G. A. Bonanno (Eds.), Emotions: current issues and future directions (pp ). New York: Guilford. 31

32 Kring, A. M., & Gordon, A. H. (1998). Sex differences in emotion: Expression, experience, and physiology. Journal of Personality and Social Psychology, 74, Kring, A. M., & Werner, K. H. (2004). Emotion regulation and psychopathology. In P. Philippot, & R. S. Feldman (Eds.), The regulation of emotion (pp ). Mahwah, NJ: Erlbaum. Kuehner, C. (2003). Gender differences in unipolar depression: An update of epidemiological findings and possible explanations. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, Lovibond, P. F., & Lovibond, S. H. (1995). The structure of negative emotional states: comparison of the depression anxiety stress scales (DASS) with the Beck depression and anxiety inventories. Behaviour Research and Therapy, 33, Lovibond, S. H., & Lovibond, P. F. (2002). Manual for the depression anxiety stress scales (2nd ed.). Sydney: Psychology Foundation. McGee, R., Wolfe, D., & Olson, J. (2001). Multiple maltreatment, attribution of blame, and adjustment among adolescents. Development and Psychopathology, 13, Muris, P., Fokke, M., & Kwik, D. (2009). The ruminative response style in adolescents: An examination of its specific link to symptoms of depression. Cognitive Therapy and Research, 33, Nolan, S., Roberts, J., & Gotlib, I. (1998). Neuroticism and ruminative response style as predictors of change in depressive symptomatology. Cognitive Therapy and Research, 22(5), Nolen-Hoeksema, S. (2001). Gender differences in depression. Current Directions in Psychological Science, 10, Nolen-Hoeksema, S. (1990). Sex differences in depression. Stanford University Press: Stanford, CA. Nolen-Hoeksema, S. (1987). Sex differences in unipolar depression: Evidence and theory. Psychological Bulletin, 101, Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., & Grayson, C. (1999). Explaining the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 77(5), Nolen-Hoeksema, S., Morrow, J., & Fredrickson, B. (1993). Response styles and the duration of episodes of depressed mood. Journal of Abnormal Psychology, 102(1), Nolen-Hoeksema, S., Stice, E., Wade, E., & Bohon, C. (2007). Reciprocal relations between rumination and bulimic, substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 116(1),

33 Ochsner, K. N., & Gross, J. J. (2008). Cognitive emotion regulation: Insights from social cognitive and affective neuroscience. Current Directions in Psychological Science, 17(2), Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S. M., Nolen-Hoeksema, S., & Schouten, E. (2009). The influence of emotion-focused rumination and distraction on depressive symptoms in non-clinical youth: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 29, Rottenberg, J., Gross, J. J., & Gotlib, I. H. (2005). Emotion context insensitivity in major depressive disorder. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), Rude, S. S., & McCarthy, C. T. (2003). Emotional functioning in depressed and depressionvulnerable college students. Cognition and Emotion, 17(5), Sullivan, M. J., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychological Assessment, 7, Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulnessbased cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), Thompson, R. A. (1991). Emotional regulation and emotional development. Educational Psychology Review, 3, Thompson, R. A. (1994). Emotional regulation: a theme in search for definition. Monographs of the Society for Research in Child Development, 59, Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, Ward, A., Lyubomirsky, L., Sousa, L., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Can't quite commit: Rumination and uncertainty. Personality and Social Psychology Bulletin, 29, Watkins, E. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134, Watkins, E., Scott, J., Wingrove, J., Rimes, K., Bathurst, N., Steiner, H., et al. (2007). Rumination-focused cognitive behaviour therapy for residual depression: A case series. Behaviour Research and Therapy, 45, Zlomke, K. R., & Hahn, K. S. (2010). Cognitive emotion regulation strategies: Gender differences and associations to worry. Personality and Individual Differences, 48,

34 Appendix Het verband tussen cognitieve emotie regulatie strategieën en klinische, subklinische en niet-klinische depressie Cognitieve emotie regulatie strategieën Besproken studies Participanten Klinisch Participanten Subklinisch Participanten Niet-klinisch Klinische depressie Subklinische depressie Niet-klinische depressie Self-blame (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed ns ns (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren p <.001, positief (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) SK > NK, p <.001 NK < SK p <.001 (Garnefski & Kraaij, 2006) 301 psychiatrische patiënten 2461 volwassenen p <.001, positief Other-blame (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed ns ns (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) SK > NK, p <.001 NK < SK p <.001 Acceptance (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed ns ns (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren ns (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) SK > NK, p <.001 NK < SK p <.001 (Garnefski & Kraaij, 2006) 301 psychiatrische patiënten 2461 volwassenen p <.05 ns, positief 34

35 Refocus on Planning (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren ns (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) ns ns (Garnefski & Kraaij, 2006) 301 psychiatrische patiënten 2461 volwassenen p <.05 ns, negatief Positive Refocusing (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed ns ns (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren p <.001, negatief (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) ns ns Rumination (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed p <.001, positief p <.001, positief (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren p <.001, positief (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) SK > NK, p <.001 NK < SK p <.001 (Garnefski & Kraaij, 2006) 301 psychiatrische patiënten 2461 volwassenen p <.001, positief (Joormann & Gotlib, 2010) 22 personen met een ernstige depressie (MDD) 47 personen hersteld van depressie (RMD), 32 personen nooit depressief geweest (CTL) MDD > RMD,CTL. p <.01 p <.05 CTL < RMD < MDD p <.05 - p <.01 (Nolen-Hoeksema et al, 2007) 496 vrouwelijke adolescenten p <.001, positief 35

36 Positive Reappraisal (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed ns ns (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren p <.001, negatief (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) SK < NK, p <.001 NK > SK p <.001 (Garnefski & Kraaij, 2006) 301 psychiatrische patiënten 2461 volwassenen p <.05 - p <.001, negatief (Joormann & Gotlib, 2010) 22 personen met een ernstige depressie (MDD) 47 personen hersteld van depressie (RMD), 32 personen nooit depressief geweest (CTL) MDD < CTL, RMD. p <.01 CTL, RMD > MDD p <.01 Putting into Perspective (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed Recovered depressed < never depressed, p <.01 (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) ns ns Catastrophizing (Ehring et al., 2008) 42 studenten; recovered depressed, 42 studenten; never depressed p <.01, positief p <.01, positief (Garnefski et al., 2001) 1 e meting: 547 scholieren, 2 e meting: 487 scholieren p <.001, positief (Garnefski et al., 2002) 99 volwassenen (SK) 99 volwassenen (NK) SK > NK, p <.001 NK < SK p <.001 (Garnefski & Kraaij, 2006) 301 psychiatrische patiënten 2461 volwassenen p <.05 - p <.001, positief = niet onderzocht 36