Drie kinderen met een eenzijdige perifere N. facialis-parese

Transcriptie

1 C a s u ï s t i e k Drie kinderen met een eenzijdige perifere N. facialis-parese Interpretatie van de Richtlijn Lyme-borreliose: Three children with unilateral peripheral facial paralysis Interpretation of the Guideline Lyme borreliosis: neuroborreliosis Auteurs Trefwoorden Key words M.C. Maijers, C.A.P.M.J. Fijen, G. van Waveren en G.A.M. Tytgat kinderen,, perifere N. facialis-parese, richtlijn children, guideline, neuroborreliosis, peripheral facial paralysis Samenvatting In dit artikel worden 3 patiënten in de leeftijd van 7 tot 12 ar beschreven, die zich presenteerden bij hun kinderarts met klachten van een korter of langer bestaande eenzijdige N. facialis-parese, al dan niet op basis van en behandeld met intraveneus ceftriaxon. De Richtlijn Lyme-borreliose van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO vormt een goede leidraad in de diagnostische overwegingen, maar het blijft van belang zelf te blijven nadenken en in voorkomende gevallen beargumenteerd af te wijken van de richtlijn. (Tijdschr Infect 2008;3:236-41) Summary In this article 3 patients in the age of 7 until 12 years are described, who presented with complaints of a unilateral facial nerve paralysis, probably based on neuroborreliosis and treated with ceftriaxon intravenously. The guideline of the Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO is a good guideline to address the diagnostic considerations, but it is still important to interpret the clinical signs and laboratory results carefully. Inleiding Een perifere N. facialis-parese (PFP) komt bij kinderen in Nederland regelmatig voor. Exacte incidentiegegevens zijn voor de Nederlandse situatie niet bekend, maar zowel de neuroloog, de kinder-kno-, als de huisarts wordt met zekere regelmaat met deze klacht geconfronteerd. Vaak wordt de diagnose bellparese gesteld, wat een diagnose per exclusionem is nadat traumata of infecties, zoals otitiden (35%) of virale verwekkers (15%) als herpes zoster, uitgesloten zijn. 1,2 Het laatste decennium wordt regelmatig de aandacht gevestigd op lymeborreliose, want deze infectieziekte blijkt in maar liefst 17-66% van de gevallen de oorzaak van een geïsoleerde PFP bij kinderen te zijn. 3,4 Bij kinderen kan een PFP soms het enige symptoom zijn van een vroege gedissemirde infectie. 2 Zo blijkt een PFP in zowel de Zweedse, Duitse als Nederlandse literatuur de meest voorkomende klinische manifestatie van te zijn, namelijk bij respectievelijk 42, 50 en 55% van de patiënten. 5-7 De belangrijkste diagnostische middelen bij deze vorm van, te weten de anamnese (tekenbeet) en het lichamelijk onderzoek (erythema migrans; EM), laten de arts met name bij kinderen in 50% van de gevallen in de steek. 6-8 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft een consensus gepubliceerd met aanbevelingen met betrekking tot de diagnostiek en de behandeling van lymeborreliose. 9 Hierin wordt een 236 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

2 klinische presentatie verdenking (a,b) volwassene? verdenking PFP kind PFP dubbelzijdig PFP, EM, artritis, radiculopathie, koorts recente tekenbeet, EM, meningeale prikkeling, dubbelzijdige PFP IgG serum (c) - zoek naar andere oorzaken IgG serum (c) - zoek naar andere oorzaken onderzoek + + antistoffen liquor (bepaal gelijktijdig antistoffen in het serum als dit niet recentelijk is gebeurd) + - pleiocytose (d) pleiocytose (d) diagnose zekere mogelijke (e) geen beleid bij vroege (e) volwassenen 1. ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 14 dagen 2. penicilline-g 6 dd 2-3 ME 14 dagen bij contra-indicaties voor ceftriaxon 3. doxycyline 2 dd 200 mg 21 dagen bij allergie voor β-lactamantibiotica kinderen <9 ar 1. ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis i.v. (max. 1 dd 2 g) 14 dagen 2. penicilline E/kg/dag in 6 doses (max. 6 dd 2-3 ME) 14 dagen bij chronische is bij volwassenen de eerste keus: ceftriaxion 1 dd 2 g i.v. 30 dagen bij kinderen is de eerste keus: ceftriaxon 100 mg/kg/dag in 1 dosis i.v. (max. 1 dd 2 g) 30 dagen beleid afstemmen op individuele situatie; bij verdenking op chronische (e) en afwezigheid van pleiocytose kan bij volwassenen doxycyline 2 dd 100 mg 30 dagen worden overwogen. Bij kinderen (<9 ar) ceftriaxon 100 mg/kg/dag in 1 dosis i.v. (max. 1 dd 2 g) 30 dagen Figuur 1. Beleid bij neurologische presentatie van (verdenking op) lymeborreliose. 9 Toelichting: a. Verdenking vroege : een pijnlijke (meningo)radiculitis met of zonder PFP of andere uitval van hersenzenuwen. Bij kinderen meestal meningitis, geïsoleerde unilaterale (soms bilaterale) PFP, en uitval van andere hersenzenuwen; b. Verdenking chronische : een lang bestaande encefalitis, encefalomyelitis, meningo-encefalitis, radiculomyelitis; c. Indien symptomen <6 weken dan naast IgG- ook IgM-antistoffen bepalen in het serum. Bij symptomen <6 weken en afwezigheid van Borreliaantistoffen in het serum (IgG en/of IgM) wordt aanbevolen de serologie na 2-4 weken te herhalen; d. Definitie pleiocytose: vermeerdering van het aantal cellen in de liquor (>15/3 cellen per mm 3 ); e. Over de classificatie en de behandeling van patiënten met intrathecale antistoffen maar zonder pleiocytose heeft de werkgroep geen consensus kunnen bereiken. PFP=perifere N. facialis-parese, EM=erythema migrans. stroomschema aangeboden dat als leidraad kan dienen in de lastige diagnostische overwegingen van deze aandoening (zie Figuur 1). Deze leidraad houdt rekening met het feit dat symptomen bij kinderen anders kunnen zijn dan bij volwassenen. Omdat een enkelzijdige PFP bij kinderen het enige symptoom van een kan zijn, wordt geadviseerd bij deze kinderen serologische diagnostiek naar lymeborreliose in te zetten. Bij een sterke verdenking wordt zelfs aangeraden direct, naast serumserologie, liquoronderzoek te verrichten. 9 Exacte prevalentiegegevens van lymeborreliose als oorzaak van een eenzijdige PFP bij kinderen in Nederland zijn er helaas niet. In een aantal studies werd bij 5 tot 34% van de kinderen met een PFP als oorzaak gevonden. 3,6 Op basis van registratiesystemen van neurologen in Nederland wordt door Kuiper een schatting van de incidentie van van 3,6 per miljoen inwoners beschreven. 10 In de berekening van deze incidentiecijfers wordt echter geen rekening gehouden met andere behandelend specialisten, zoals kinderartsen. Om meer inzicht in deze ziekte te krijgen is het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeskunde (NSCK) in nuari 2006 gestart met een vrijwillige meldingsprocedure van door kinderartsen gediagnosticeerde patiënten met. Nu de conceptrichtlijn Idiopatische Perifere Aangezichtsverlamming van het CBO sinds eind 2007 huisartsen adviseert kinderen onder de 15 ar met een PFP altijd te verwijzen naar de kinderarts, zal mogelijk een betrouwbaarder beeld ontstaan van de incidentie van PFP als gevolg van. 11 In dit artikel worden 3 patiënten met primair een PFP links beschreven, die alle 3 behandeld werden in verband met een verdenking op. Aan de hand van deze patiënten wordt de Richtlijn Lyme-borreliose besproken. 9 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

3 C a s u ï s t i e k Tabel 1. Samenvatting van de kliniek, de laboratoriumuitslagen en de behandeling van de 3 beschreven patiënten met een eenzijdige perifere N. facialis-parese (PFP). Patiënt Klachten Serum 1 serologie A B C PFP links EM +/- <6 weken PFP links EM +/- >8 weken PFP links EM <6 weken Serum 2 serologie Liquor celtelling n.v. L: 11/3 E: 46/3 L: 1.360/3 E: 1.920/3 L: 134/3 E: 5/3 Liquor serologie IgM - IgM - Liquor blot n.v. n.v. IgM - Behandeling ceftriaxon i.v. 1 dd 2 g gedurende 14 dagen ceftriaxon i.v. 1 dd 2 g gedurende 10 dagen ceftriaxon i.v. 1 dd 2 g gedurende 14 dagen EM=erythema migrans, +=aanwezig, -=niet aanwezig, n.v.=niet verricht, L=leukocytengetal, E=erytrocytengetal. Ziektegeschiedenissen Patiënt A betreft een jongen van 7 ar oud, die zich presenteerde met een sinds 1 dag bestaande PFP links, gradiëring volgens House-Brackmann III. 2 Hij was 3 weken daarvoor op vakantie geweest op de Veluwe en sinds 2 weken had hij een rode plek in de nek, net onder de haargrens. Hij was niet ziek geweest en had geen koorts gehad. De voorgeschiedenis vermeldde alleen luchtwegklachten, waarvoor hij inhalatietherapie kreeg. In verband met de sterke klinische verdenking op lymeborreliose werd al bij eerste presentatie gericht laboratoriumonderzoek ingezet, een liquorpunctie verricht en gestart met ceftriaxon intraveneus. De liquor cerebrospinalis toonde geen pleiocytose (zie Tabel 1). Serologisch was zowel de IgG als IgM positief voor Borrelia, maar in de liquor waren ze negatief voor Borrelia. Na 6 maanden was er nog altijd asymmetrie van zijn mondhoeken bij vermoeidheid en bij lachen. Het sluiten van het linkeroog ging probleemloos. Patiënt B is een jongen van 12 ar oud, die in eerste instantie door een neuroloog gezien was in verband met een PFP links (geen gedocumenteerde gradiëring bekend), met klachten van moeheid, anorexie en algehele malaise. Het laboratoriumonderzoek was op dat moment niet afwijkend. De Borrelia- IgM was positief, IgG was negatief. Een CT-scan van het cerebrum toonde geen intracerebrale pathologie. De waarschijnlijkheidsdiagnose bellparese werd gesteld. De jongen werd behandeld met aciclovir gedurende 5 dagen. De parese bestond in totaal 3 weken en genas vervolgens spontaan. Omdat de overige klachten niet verbeterden, werd hij na een maand naar de kinderarts verwezen. Twee maanden na het ontstaan van zijn klachten werd een niet-acuut zieke jongen gezien, met anorexie (gewichtsverlies van 6,5 kg in 2 maanden) en sinds 1 week progressief klachten van misselijkheid, braken, moeheid, concentratiestoornissen, hoofdpijn en tintelingen in beide handen zonder gevoelsstoornissen of krachtsverlies. De N. facialis-uitval volgens de House-Brackmangradiëring bedroeg I. Hij bleek slecht tegen autorijden en roltrappen te kunnen. Er was geen koorts, wel had hij last van fotofobie en fonofobie. Twee weken voor het ontstaan van de PFP was hij op kamp geweest. Sindsdien had hij een witte, ronde laesie op de linkeronderarm van 3 x 3 cm, die mogelijk eerder rood was geweest. De ouders en de jongen konden zich geen tekenbeet herinneren. Wel komen in het gebied waar het kamp zich bevond veel teken voor. Differentiaaldiagnostisch werd aan of een virale encefalitis gedacht. Het laboratoriumonderzoek bij de kinderarts liet een leukocytengetal van 4,9 x 10 9 /l zien (normaalwaarde 5-12 x 10 9 /l), een normale waarde van het CRP, en een positieve Borrelia-IgM in afwezigheid van Borrelia-IgG. Liquoronderzoek toonde een pleiocytose met een verhoogd aantal erytrocyten, een verlaagd glucosegehalte met een verhoogd gehalte totaal eiwit, en een positieve IgG en IgM tegen Borrelia. De liquorkweek naar bacteriële en de PCR naar virale verwekkers (enterovirus, herpes simplex type 1 en 2 en varicella zoster) bleven negatief. Na het waarnemen van de pleiocytose in de liquor werd gestart met ceftriaxon intraveneus. Het serum-igm werd vervolgens geanalyseerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu door middel van een westernblot. Dit bleek Borrelia-specifiek te zijn. Drie maanden later ging het goed met hem: de malaise en de moeheidklachten waren verdwenen en er bestonden alleen nog wat concentratieproblemen op school. Patiënt C is een 10-rige Turkse jongen. Hij presenteerde zich met een sinds 1 week bestaand hangend linkerooglid en -mondhoek. Er was geen sprake geweest van een trauma of infectie. De verdere anam- 238 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

4 nese leverde geen bijzonderheden op, met name geen tekenbeet. De patiënt was een maand voor de klachten ontstonden veel in de bossen geweest in verband met een werkweek van school in het oosten van het land. De medische voorgeschiedenis vermeldde bronchiale hyperreactiviteit, waarvoor hij onderhoudsmedicatie kreeg in de vorm van Flixotide en Beconase. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke jongen gezien met een PFP, gradiëring van de N. facialis-uitval volgens House-Brackmann graad III. In verband met een verdenking op lymeborreliose werd serologisch onderzoek ingezet. Er bleek sprake te zijn van een positieve IgM voor Borrelia. Het serologisch onderzoek werd na 2 weken herhaald en op dat moment bleek evens sprake van aanwezigheid van IgG tegen Borrelia. In verband met het sterke vermoeden op een werd liquor onderzocht, waaruit pleiocytose bleek zonder aanwezige antistoffen tegen Borrelia in de liquor. Er werd gestart met ceftriaxon intraveneus. In verband met een vakantie naar Turkije werd de behandeling daar afgemaakt. In Turkije werd de liquorpunctie herhaald, waarna een westernblot op de liquor werd verricht. Hieruit bleek geen IgM tegen Borrelia burgdorferi, maar wel IgG aanwezig te zijn. Drie maanden later werd hij teruggezien en bleek er nog altijd sprake van een minimaal scheve mondhoek links. Bij serologisch onderzoek was de IgM-respons in het serum nog positief, de IgG-respons was weer negatief. Weer 7 maanden later was de parese geheel verdwenen en werd de jongen ontslagen uit verdere poliklinische controle. Beschouwing In dit artikel worden 3 patiënten met een PFP beschreven die alle 3 behandeld zijn volgens de werkdiagnose. De patiënten waren in de leeftijd van 7 tot 12 ar, wat valt binnen de piekincidentie van lymeborreliose. 8,12 Kinderen spelen veel buiten en in bosrijke omgeving. Door hun lengte hebben kinderen een grotere kans op een tekenbeet in het hoofd-halsgebied. Er bestaat een hoge correlatie tussen een tekenbeet in dit gebied en een PFP aan de ipsilaterale zijde. 13 Alle 3 de patiënten presenteerden zich bij hun kinderarts in de periode juniaugustus, de periode waarin kinderen meer buitenspelen en de Ixodus ricinus-nimf zich voedt. 7,12 In principe wordt in de Richtlijn Lyme-borreliose gesteld dat bij elk kind met een PFP de diagnose uitgesloten dient te worden met serologisch onderzoek. Dit onderzoek dient, indien het initieel negatief is, na 2-4 weken herhaald te worden, zoals gedaan is bij patiënt C. In de Richtlijn Lyme-borreliose staat beschreven dat de specificiteit van de IgGcomponent van commerciële IFA s en ELISA s voor het aantonen van Borrelia-antistoffen varieert tussen 80 en 95%, de specificiteit van de IgM-component is veelal lager. 9 Onderzoek van de liquor bij een verdenking op laat zien dat een pleiocytose bij vrijwel alle patiënten met klinische symptomen van aantoonbaar is. Daarnaast is intrathecale antistofproductie een zeer sterke aanwijzing voor de diagnose lymeborreliose. Voor een juiste interpretatie van de intrathecale antistofproductie dient onderzoek van de liquor echter gepaard te gaan met onderzoek van antistoffen in het bloed. Als de antistofreactie in de liquor meer dan 2 keer sterker is dan in het serum, kan direct geconcludeerd worden dat er sprake is van intrathecale antistofproductie. 9 Wanr een kind met een PFP anamnestisch echter een duidelijk risico op heeft, in de vorm van een tekenbeet of EM, of begeleidende neurologische symptomen zoals meningeale prikkeling, dan is (ongeacht de serologische uitslagen) direct liquoronderzoek geïndiceerd, zoals in geval van patiënt A. In overige gevallen dient de uitslag van het serologisch onderzoek afgewacht te worden alvorens over te gaan op een liquorpunctie. De beschreven patiënten zijn in 2004 en 2005 gediagnosticeerd en behandeld. Alleen bij patiënt B is, ter bevestiging, een westernblot op de liquor verricht. De westernblot is aanbevolen om de specificiteit van de met ELISA gevonden antilichamen te bevestigen. 13,14 In de Richtlijn Lyme-borreliose wordt in andere gevallen, namelijk bij een zeer hoge voorafkans op lymeborreliose, niet geadviseerd de diagnose te bevestigen met een westernblot. De Martino waarschuwt dat bij de interpretatie van de serologie rekening gehouden moet worden met de variabiliteit van de ELISA-sensitiviteit en -specificiteit, en het gebrek aan standaardisatie voor westernblotting in Europa. 15 Bij patiënt A werd gestart met ceftriaxon intraveneus in verband met een sterke klinische verdenking op. Een westernblot ter bevestiging was in dit geval zinloos geweest aangezien geen antilichamen in de liquor werden aangetoond. Deze patiënt had na 6 maanden nog lichte klachten. Een westernblotanalyse na enige weken had de diagnose minder waarschijnlijk kunnen maken, maar nadat de patiënt al behandeld was geweest. Bij patiënt C zou, gezien het korte bestaan van de klachten en de negatieve liquor, een westernblot ter bevestiging niet zijn aanbevolen door de CBO-richtlijn. Indien de klachten echter langer bestaan (>8 weken), dan wordt bevestiging met een westernblot wel aanbevolen. Een negatieve blot sluit t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

5 C a s u ï s t i e k Aanwijzingen voor de praktijk 1. Alle kinderen met een perifere N. facialis-parese (PFP) dienen verwezen te worden naar een kinderarts. 2. Bij kinderen met een PFP dient men altijd als oorzaak te overwegen en is het diagnostisch stroomdiagram uit de Richtlijn Lyme-borreliose een goede leidraad. 3. In aanvulling op deze richtlijn is het ons inziens aanbevolen juist bij een sterke klinische verdenking op, ondanks het ontbreken van EM of een tekenbeet, evens liquordiagnostiek te verrichten. lymeborreliose uit. 9 De richtlijn geeft ook aan dat er bij een sterke klinische verdenking, ondanks negatieve serologie, altijd liquordiagnostiek overwogen dient te worden. Bij patiënt B ontbrak een duidelijke tekenbeet of EM, maar was er wel een dubieuze huidafwijking in combinatie met spelen in risicogebied. Serologisch onderzoek liet een persisterende IgM zonder IgG zien, wat, gezien de grote kans op fout-positieve IgM-reacties, niet bewijzend is voor een Borrelia-infectie. In verband met de klinische situatie werd de liquor cerebrospinalis onderzocht en bleek toch sprake te zijn van. Later bleek (na testen van het RIVM) de positieve IgM in het bloed Borrelia-specifiek te zijn. Indien bij deze patiënt een westernblot verricht was, had de diagnose eerder gesteld kunnen worden. Patiënt C leert ons dat er ook gevallen bestaan waarbij ondanks een duidelijke klinische verdenking op met seropositiviteit van IgM en later ook IgG, er, ondanks de pleiocytose, geen duidelijke bevestiging volgt met standaard liquoronderzoek. Omdat er wel pleiocytose in de liquor was, werd de patiënt behandeld volgens de werkdiagnose. De diagnose werd bevestigd middels een westernblot voor IgG in de liquor, die in Turkije aan het eind van de antibioticakuur werd verricht. Vorstman en Kuiper stellen voor alleen bij kinderen met een PFP met klinische aanwijzingen voor lymeborreliose, zoals EM of een bewezen tekenbeet, aanvullende diagnostiek in te zetten. Zij vrezen voor onnodig veel liquorpuncties bij kinderen met foutpositieve serologische uitslagen, terwijl antibiotische behandeling volgens hen niet een duidelijk bewezen effect op herstel van de PFP heeft. 4 Dit in tegenstelling tot de Richtlijn Lyme-borreliose, waarin geadviseerd wordt bij elk kind met een PFP serologisch onderzoek in te zetten. Bij kinderen met een tekenbeet en begeleidende symptomen naast hun PFP wordt zelfs geadviseerd ook liquordiagnostiek te verrichten. Daarnaast wordt in de conceptrichtlijn Idiopatische Perifere Aangezichtsverlamming gesteld dat bij 17-66% van de kinderen dit veroorzaakt wordt door de ziekte van Lyme. 2 Deze kinderen dienen naar een kinderarts te worden doorverwezen om conform de Richtlijn Lyme-borreliose te worden nagekeken. In een Finse en een Duitse studie kon minder dan de helft van de kinderen met een PFP zich een tekenbeet herinneren. 3,6 Slechts een klein deel van de patiënten met rapporteerde EM voorafgaand aan de klachten. Dit maakt het lastig uit enkel de anamnese en het lichamelijk onderzoek lymeborreliose als oorzaak van de PFP uit te sluiten. De in dit artikel beschreven patiënten en hun verzorgers konden zich geen tekenbeet herinneren. Wel hadden zij allen gespeeld in risicogebieden. 16 Bij 2 patiënten (A en B) was sprake van een dubieuze huidafwijking, die mogelijk EM kan zijn geweest, en bij patiënt A kon niet met zekerheid worden aangetoond. Voor de behandeling werd bij de patiënten gekozen voor ceftriaxon intraveneus, conform de Richtlijn Lyme-borreliose. Conclusie Hoewel de exacte prevalentie van lymeborreliose als oorzaak van een PFP onbekend is, blijkt dit binnen de kinderartsenpraktijk geen zeldzaamheid. Bij kinderen met een PFP dient lymeborreliose als oorzaak overwogen en actief opgespoord te worden met behulp van serologie en eventueel liquordiagnostiek. Bij klachten die korter dan 6 weken bestaan, is het belangrijk het serologisch onderzoek na 2 tot 4 weken te herhalen. De westernblot, die nu meer routinematig gebruikt wordt dan in de tijd dat de richtlijn geschreven werd, is een aanvulling op de diagnostiek. De Richtlijn Lyme-borreliose stelt dat er bij een sterke klinische verdenking ondanks negatieve serologie altijd liquordiag- 240 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

6 nostiek overwogen dient te worden. Het nut hiervan wordt geïllustreerd in de ziektegeschiedenis van een van de patiënten. Dit spreekt het advies van Vorstman en Kuiper om enkel bij kinderen met een PFP met aanvullende klinische verschijnselen uit te sluiten, tegen. Een tekenbeet of bewezen EM ontbreken bij de beschreven patiënten. Wel bevonden zij zich kort voor het ontstaan van de klachten in risicogebieden. De Richtlijn Lyme-borreliose en de conceptrichtlijn Idiopatische Perifere Aangezichtsverlamming vormen dan ook een goede leidraad in de diagnostische overwegingen. Het blijft echter van belang zelf te blijven nadenken en bij individuele patiënten beargumenteerd af te wijken van de richtlijn. Referenties 1. Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. 2nd ed. London: Mac Keith Press pp Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Conceptrichtlijn Idiopathische Perifere Aangezichtsverlamming Te raadplegen op: (bekeken op 14 november 2008). 3. Peltomaa M, Saxen H, Seppala I, Vilnen M, Pyykko I. Paediatric facial paralysis caused by Lyme borreliosis: a prospective and retrospective analysis. Scand J Infect Dis 1998;30: Vorstman JA, Kuiper H. Perifere facialisparese bij kinderen: alleen onderzoeken op Lyme-borreliose bij andere klinische aanwijzingen. Ned Tijdschr Geskd 2004;148: Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringner A, Elmrud H, et al. An epidemiologic study of Lyme Disease in Southern Sweden. N Engl J Med 1995;333: Christen HJ, Hanefeld F, Eiffert H, Thomassen R. Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis in childhood. A prospective multicentre study with special regard to neuroborreliosis. Acta Paediatr Suppl 1993;386: Van den Beuken M, Wouters C, Casteels K. Neuroborreliose in een populatie Belgische kinderen. Tijdschr Kindergeskunde 2003;71: Dorresteijn EM, Kouwenberg JM. Facialisparese bij kinderen; denk aan Lyme-ziekte. Ned Tijdschr Geskd 2001;145: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lyme-borreliose Te raadplegen op: (bekeken op 14 november 2008). 10. Kuiper H. Klinisch spectrum en incidentie van in Nederland. Ned Tijdschr Geskd 2004;148: Misonne MC, Van Impe G, Hoet PP. Genetic heterogeneity of Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes ricinus ticks collected in Belgium. J Clin Microbiol 1998;36: Christen HJ, Bartlau N, Hanefeld F, Eiffert H, Thomssen R. Peripheral facial palsy in childhood-lyme borreliosis to be suspected unless proven otherwise. Acta Paediatr Scand 1990;79: Assous MV. Laboratory methods for the diagnosis of clinical forms of Lyme borreliosis. Med Mal Infect 2007;37: Prasad A, Sankar D. Overdiagnosis and overtreatment of Lyme neuroborreliosis are preventable. Postgrad Med J 1999;75: De Martino SJ. Role of biological assays in the diagnosis of Lyme borreliosis presentations. What are the techniques and which are currently available? Med Mal Infect 2007;37: Burgdorff MW, De Mik EL, Van Pelt W, Doctersvan Leeuwen B, Van der Veen A, Schellekens JF. De geografische verspreiding van tekenbeten en erythema migrans in Nederland. Ned Tijdschr Geskd. 1997;141: Ontvangen 22 november 2007, geaccepteerd 21 mei Correspondentieadres Mw. drs. M.C. Maijers, tropenarts in opleiding Vondelstraat 64HS 1054 GG Amsterdam Dhr. dr. C.A.P.M.J. Fijen, arts-microbioloog Zaans Medisch Centrum Afdeling Medische Microbiologie Postbus EE Zaandam Dhr. drs. G. van Waveren, kinderarts BovenIJ Ziekenhuis Afdeling Kindergeskunde Postbus BD Amsterdam Mw. dr. G.A.M. Tytgat, kinderhemato-/oncoloog Academisch Medisch Centrum Afdeling Kinderoncologie (F8 240) Postbus DD Amsterdam adres: g.a.tytgat@amc.uva.nl Correspondentie graag richten aan de laatste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr