Influenza Een literatuurstudie (met voorliefde voor de geriatrische zorg) Bram Hengeveld Saxion Hogescholen Enschede

Transcriptie

1 Influenza Eenliteratuurstudie (metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) BramHengeveld SaxionHogescholenEnschede

2 2 BramHengeveld,juni2009

3 Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 3 Inhoudsopgave Inleiding...5 Zoekmethode...7 Samenvattingen Influenza Kernvragen Beschrijvingvanhetziektebeeld Virussen Oorzaakvaninfluenza:hetinfluenzavirus Afweerenimmuniteit Epidemiologie Preventie&behandeling Kernvragen Nonfarmacologischemaatregelen Vaccins Behandelingvaninfluenza Alternatieveinterventies Organisatie&ethiek Kernvragen Overheidsbeleid Verbeteringvandeinfluenzavaccinatiegraadondermedewerkersvaneen zorginstelling Ethiek...37 Afsluitend...40 Bronnen...41 Literatuur...41 Internetpagina soverinfluenzaendeinfluenzavaccinatie:...46 Afbeeldingen...46

4 4 BramHengeveld,oktober2009

5 Inleiding In de jaren negentig van de vorige eeuw slaagden wetenschappers erin om een belangrijkeoorzaakvaneenmassalesterfteonderdewereldbevolkingrond1918 tebepalen.eendrietalveranderdegenenzorgdenervoordatdemenselijkelong ineensveeltoegankelijkerwerdvoorwateenkillerbleektezijn.miljoenenmensen overleden. In die tijd was over de oorzaak van de sterfte echter nog vrij weinig bekend,alhoewelhetaanwezigeziektebeeldalzeerlangbekendwas.pasin1933 werd de oorzaak van de massasterfte voor het eerst geïsoleerd in varkens: het influenzavirus.in1937volgendedeisolatievanhethumaneinfluenzavirus.ophet momentvanschrijvenzijnregeringenoverdegehelewereldbijzonderbedachtop de ontwikkeling van een soortgelijk, pandemisch virus als in 1918: Nieuwe InfluenzaA/H1N1 Influenza,wellichtbeterbekendals degriep,iseencomplexprobleem,datzich manifesteert op verschillende vlakken. Want zowel op het wetenschappelijk methodologisch, epidemiologisch, medisch, (medisch)ethisch, sociaal als ook het organisatorischvlakstaatdenederlandsemaatschappijjaarlijkssteevastvooreen uitdaging:deepidemievaninfluenza.veelvandieproblemenspelenzich achter deschermen af.wantalhoewelinfluenzakanzorgenvoorveelziekteensterfte,is hetvooreengrotegroepmensendoorgaansgeenziektedieeenhogemortaliteit of morbiditeit kent. Voor een aantal groepen echter, ligt dat anders. Onder bijvoorbeeld de oudere burger en met name de kwetsbare (frail) ouderen zijn ernstigegevolgenvaninfluenzageen vervanhetbedshow.indergelijkekringen isdeinfluenzadiscussieeenrealiteitdiebijzonderveelpersonen,waarondereen grotegroepzorgverleners,aangaat. In dit literatuurverslag is een samenvatting te vinden van een aantal belangrijke aspecten van influenza en het influenzavirus. Om een mening of zelfs organisatorische beslissingen binnen een instelling te kunnen baseren op deugdelijke informatie, is het belangrijk om daar een overzicht van te vinden. Ondergetekendehooptdaarintevoorzienmetditdocument.Dezeliteratuurstudie behandelt de verschillende aspecten van het vraagstuk van influenza en de influenzavaccinatie in de (geriatrische) gezondheidszorg in verschillende hoofdstukken die een aansluitend geheel vormen, maar ook afzonderlijk gelezen kunnenworden. BramHengeveld, Enschede,juni2009 Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 5

6 6 BramHengeveld,oktober2009

7 Zoekmethode de databanken van Saxion worden geraadpleegd, of de abstract duidde op afwezigheidvanrelevanteinformatie),diedoordeauteurwerdengelezeneneen basis vormden voor verdere studie. Publicaties werden doorgelezen op verwijzingenenwaarmogelijkenrelevantwerdendezegeraadpleegd.(n=55) Terverfijningvandefocusopdegeriatrischezorgwerdeentweedezoekopdracht uitgevoerd,maardezeleverdegeennieuwepublicatiesop: PUBMED en de Cochrane Database of Systematic reviews werden doorzocht op relevantepublicatiesm.b.t.influenza,influenzavaccinatieeninfluenzavaccinatiebij zorgverlenersenouderen.eeneerste(indicatieve)pubmedzoekopdrachtmetde termen influenza,human {MeSHterms]leverdeeenoverweldigendehoeveelheid van hits op, waarvan 2029 reviews. Vanwege de jaarlijkse aandacht voor influenzawerdbeslotenompubmedtedoorzoekenoppublicatiesvanhetlaatste jaar en alleen Randomized Controlled Trials (RCT), behandelings richtlijnen en systematische reviews (in het Engels en Nederland) op te laten nemen, die verwijzingen boden naar links met online fulltext publicaties. Ook werden de begrippen pandemic en H5N1 uitgesloten: ("influenza, human"[mesh Terms] AND ("2008/01/01"[PDAT] : "2009/05/25"[PDAT])) NOT H5N1[All Fields] AND ("loattrfull text"[sb] AND (English[lang] OR Dutch[lang]) AND (Meta- Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])) (de hier getoonde zoekopdracht is een herhaling ten tijde van de afronding van dezeliteratuurstudie,deeerstezoekopdracht(31dec.2008)leverde96hitsop)de getoonde zoekopdracht leverde 114 reviews op, waarvan op basis van titel en abstract 54 publicaties werden uitgesloten i.v.m. irrelevante onderwerpen. (aandachtvooréénras,onderzoeknaarpreventievemethodenvoorvliegvelden, experimentele vaccin designs, logistiek van vaccinproductie, ander virus dan influenza,geenabstractoflinknaarfulltext,fulltextinanderetaaldanengelsof Nederlands,alleenonderzoekopkinderen,onderzoeknaarevolutievanhetvirus, pandemische influenza, wiskundige modellen, aviaire influenza, gebruik van antibiotica,onderzoeknaarzangers,focusopééngeografischeregio)uiteindelijk bleven46raadpleegbarepublicatiesover(nietallefulltextpublicatieskondenvia ("2008/01/01"[PDAT] : "3000"[PDAT]) AND (("influenza, human"[mesh Terms] AND "aged"[mesh Terms])) AND (Meta- Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) De Cochrane Database of Systematic Reviews werd doorzocht m.b.v. de zoekopdracht influenza en influenza en prevention (indeabstracts),welkeresp 31 en 22 hits opleverde. Exclusie van publicatie gebeurde op basis van het onderwerpkinderen(children).naexclusiebleven15publicatiesover,diedoorde auteur werden gelezen. Waar relevant en toegankelijk werden referenties ook geraadpleegd ter verduidelijking van de gegevens. Op basis van de Cochrane Review werd tevens 1 publicatie uit de PubMed zoekopdracht uitgesloten, vanwegeuitsluitingindecochranemetaanalyse. Inoktober2009iseréénnieuwartikeltoegevoegd(Opstelten,Rimmelzwaan,van Essen en Bijlsma, 2009) over de werking van vaccinatie bij personen met een verminderdeafweer. Ook werd materiaal in eigen bezit gebruikt (voor het eerste hoofdstuk) en zijn enkelepublicatiesverkregenviaderden.(eenadviesvandegezondheidsraad,een publicatieoverdeeffectenvaneenvaccinatiecampagneeneenaantalreviewsmet een duidelijke opiniëring en provaccinatie betoog) Deze leverden echter geen nieuwe referenties op. Tevens werd informatie aangaande influenza op de websitesvanhetrijksinstituutvoorvolksgezondheidenmilieu 1 (RIVM),European Influenza Surveillance Scheme (EISS), de World Health Organisation 2 (WHO) en Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 7

8 Centers for Disease Control and Prevention 3 (CDC) geraadpleegd. In September 2009ishetEISSovergegaaninhetEuropeanInfluenzaSurveillanceNetwork 4 (EISN) Opbasisvandeeerstezoekopdrachten(inCochraneenPubMed),hetbestuderen van de gevonden literatuur en overleggen met het management van de zorginstelling waar ik stage loop werden drie aandachtsgebieden vastgesteld: 1. Influenza (het ziektebeeld, oorzaak, epidemiologie); 2. Preventie en behandeling (nonfarmacologischenfarmacologisch);3.organisatieenethiek(overheidsbeleid, instellingsbeleid en ethische aspecten van influenza en vaccinatie voor zorgverleners). Per aandachtsgebied zijn kernvragen bepaald (zie begin van de verschillendehoofdstukken),waarnadezewordenbeantwoordindeverschillende paragrafen. Een groot deel van de gebruikte literatuur werd gevonden via referenties van artikelen en additionele kleine zoekacties, ter verduidelijking van een bepaald onderwerp. Uiteindelijk zijn de bevindingen van 148 publicaties opgenomen in dit verslag, van uiteenlopend bewijsniveau. (A t/m D) Methodologische tekortkomingen van de verschillende studies worden in het verslaggenoemd. Discussie Dezezoekmethodekentduidelijkebeperkingen,maarleverdeeengoedestartvoor eenstudienaarinfluenza.degebruikte sneeuwbalmethode 5 heeftveelleeswerk gegenereerd, waaronder op enkele voor de auteur vrij onbekende gebieden, hetgeen mogelijk implicaties heeft voor de uiteindelijke conclusies. Een andere beperking werd gevormd door de beperkte toegang tot online publicaties via Saxion Hogescholen. De databanken van ScienceDirect, Springerlink en Cochrane kennen (beperkte) toegangsmogelijkheden. De hoeveelheid publicaties op het gebiedvaninfluenzaisimmens,maardepublicatiesuithetlaatstejaar(pubmed) en de Cochrane library gaven eenduidelijk beeld en terugkerende vraagstukken, waardoor ik meen een vrij duidelijk inzicht te hebben gekregen van beschikbaar onderzoeksmateriaal, binnen de grenzen van de mij beschikbare tijd en kennis. Naastdehuidigematevanbewijsiserookruimtevoorkritischekanttekeningenbij datbewijseneenschetsvaneenaantalgevondentegenstellingen Driesen, F. (1992). Het gebruik van vakliteratuur. Dwingeloo: Kavanah 8 BramHengeveld,oktober2009

9 Samenvattingen 1. Influenza InfluenzaiseenrespiratoireinfectieziektediewordtveroorzaaktdoordeA&Btypen van het influenzavirus, waarbij met name influenza A verantwoordelijk is voor morbiditeitenmortaliteitt.g.v.influenza.hetziektebeeldwordtgekenmerktdoorsnel optredendekoorts,rillingen,hoestenenbedlegerigheid.algeheelherstelkantot2a3 weken duren, de koorts zakt meestal na 35 dagen. Na deze periode is er immuniteit opgetreden,diedoorgaansvankorteduuris,vanwegemutatievanhetinfluenzavirus. Influenza komt in gematigde regio s van de wereld epidemisch voor in de winter en veroorzaaktdangroteziektelast,sterfteeneconomischebelasting.innederlandisde indicidentie van influenza sinds 1979 trendmatig gedaald. Per jaar bezoeken ong personen de huisarts i.v.m. influenza. Incidentie en prevalentiecijfers kunnen echter een vertekend beeld geven vanwege de veelheid aan pathogenen die een InfluenzaAchtig Ziektebeeld (IAZ) veroorzaken. Voor gezonde volwassenen is influenza doorgaanseenziektedienietgepaardgaatmetverhoogdecomorbiditeitofmortaliteit, maarvoormetnameouderen(enpersonenmeteenchronischeziektezoalsdiabetes, hartafwijkingen,nierpatiëntenenimmunogesuppresseerdepersonen)geldtditwel:90% van de sterfte t.g.v. influenza komt voor in de groep van 65+jaar. Een uitzondering hieropwordtgevormddoordemogelijkheidvaneenzgn.pandemisch,sterkgemuteerd influenzaavirus.gedurendedepandemievan1918(de Spaansegriep)wasdeziekte met name gevaarlijk voor (doorgaans gezonde) volwassen. In de afgelopen 100 jaar heeftdewerelddrieinfluenzapandemieëngekend,waarbijsprakewasvan(zeer)hoge sterfte. Wereldwijd is er een grote alertheid op de verspreiding en gevolgen van een nieuw pandemisch virus, vanwege de enorme maatschappelijke, persoonlijke en financiëlegevolgendieeenpandemiezoukunnenhebben. 2. Preventie&Behandeling Bij de preventie en behandeling zijn er op basis van de literatuur een aantal aandachtsgebiedentebepalen:algemenepreventievemaatregelen:goedehand en hoesthygiëne, goede screening op incidentie van influenza. Ten tijde van influenzauitbraken (een plotselinge uitbraak van influenza op één, bijv. een verpleegafdeling) kan er gebruik worden gemaakt van handschoenen, schorten en professionelemaskersenclusterverpleging.vaccinatie:vaccinatieiseenvoorgezonde volwassenen effectief middel om sterfte en morbiditeit te voorkomen. Voor ouderen lijkt dit effect ook aanwezig (met name algehele sterfte), al is de mate van effect onderwerp van wetenschappelijke discussie. Vaccinatie van risicogroepen, gezonden volwassenen en ouderen is kosteneffectief en in enkele gevallen kostenbesparend. Vaccins zijn er in verschillende soorten, maar in Nederland is het (intramusculair geïnjecteerde) trivalente geïnactiveerde vaccin het enige gebruikte vaccin. Ook is hier het meeste onderzoek naar verricht. Er blijft echter behoefte aan meer en beter onderzoek, omdat onderzoek naar influenza te lijden heeft onder methodologische problemenbijonderzoeknaarheteffectvanvaccinatie.behandelingvaninfluenza. Eenmaalontstaneinfluenzakanbehandeldwordenmettweetypenantiviralemiddelen (neuraminidaseinhibitoren en M2inhibitoren), waarvan er hoofdzakelijk één een aanbevolen gebruik kent: oseltamivir (Tamiflu ). M2inhibitoren (amantadine en rimantadine) kennen een toenemende mate van onwerkzaamheid vanwege resistentievormingvaninfluenzavirussentegenamantadineenrimantadine(influenzaa H3N2:ong.99%).OokzijnM2inhibitorennietbruikbaartegeninfluenzaB.Oseltamiviris een neuraminidaseinhibitor en voorkomt het vrijkomen van reeds gevormde nieuwe virusdeeltjes in het lichaam. Er is een significante, zij het beperkte bekorting van de ziektelast,waardoorantiviralemiddelenmetnamegeschiktzijnbijdebehandelingvan uitbraken en profylaxe bij gezonde personen die niet gevaccineerd zijn of bij wie het vaccin niet of niet goed werkt (door mismatch of verminderde immunogeniciteit) Oseltamivir kent ook een (toenemende) mate van onwerkzaamheid vanwege resistentievorming. 3. Organisatieenethiek OuderenenrisicogroepenkomeninNederlandviahetRVP(RijksVaccinatieProgramma) in aanmerking voor een jaarlijkse influenzavaccinatie. Van de groep ouderen laat zich een groot deel vaccineren (ongeveer 75%). Alhoewel aanbevolen door de GezondheidsraadisvaccinatievanzorgverlenersgeenonderdeelvanhetRVP,maarzijn zorgorganisatieshierzelfverantwoordelijkvoor.devaccinatiegraadonderzorgverleners is,enkeleuitzonderingendaargelaten,doorgaanslaag.succesvollecampagneshebben aangetoond dat een verhoging van de vaccinatiegraad onder zorgverleners instellingsbreedverbeterdkanworden.ditvergteenorganisatiediehethelejaardoor actief is, maar piekt vlak voor en tijdens het influenzaseizoen. On site vaccinatie, duidelijk door leidinggevenden uitgedragen doelstellingen en postercampagnes zijn effectief in het verhogen van de vaccinatiegraad, evenals herinneringssystemen om personenteattenderenophettoegediendkrijgenvaneenvaccin.eenaantalbarrières worden gevormd door mythen over het vaccin, het virus en de ziekte, die door voorlichtingontkrachtkunnenworden.bijdebesluitvormingrondomdeorganisatievan eenvaccinatiecampagnezijnereenaantalethischevraagstukkendieeenrolspelenen aandachtbehoevenbinnendeorganisatie.dezevraagstukkenhebbentemakenmetde professioneleidentiteitenzelfbeschikkingvanzorgverlenendpersoneel:watkanenmag menvaneenzorgverlenerverwachten? Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 9

10 10 BramHengeveld,oktober2009

11 Influenza In dit hoofdstuk staan de ziekte influenza en de veroorzaker ervan centraal. Inzicht in de kwestie rond de influenza vaccinatie in de (geriatrische) gezondheidszorg vereist enige basiskennis van het ziektebeeld en de eigenschappen van de oorzaak. 1.1 Kernvragen 1. Watishetziektebeeldenverloopvaninfluenza? 2. Watisdeoorzaakvaninfluenza? 3. Watzijndeepidemiologischegegevensomtrentinfluenza? 1.2 Beschrijving van het ziektebeeld Influenza( griep )iseeninfectueuzeaandoeningvande(bovenste)luchtwegen.de belangrijkste symptomen die wijzen op de aanwezigheid van influenza: koorts (pyrus)enrillingent.g.v.dekoortsenzweten.eenzerekeel,spierpijn(myalgie), botpijn (arthralgie), hoesten, moeheid en hoofdpijn zijn andere symptomen die wijzenopinfluenza,zeihetmetminderovertuiging(ebell,white&causal,2004). De koorts kan in een aantal uren oplopen tot 39 graden en hoger en zakt dan doorgaansbinnen3 5dagenweer.Algeheelherstelkantot3wekenopzichlaten wachten. In ongeveer de helft van de gevallen verloopt het ziekteproces subklinisch. Met name wanneer zich secundaire klachten (veroorzaakt door influenza) voordoen, wordt een arts ingeschakeld. De meest voorkomende complicaties zijn otitis media (middenooronsteking), longontsteking (pneumonie), acutebronchitis,myocarditisenprimaireviralepneumonie.(landelijkecoördinatie Infectieziekten, 2008) Met name risicogroepen zijn gevoelig voor dergelijke complicaties.hetziektebeeldwordtvaakverwardmeteenzwareverkoudheid,of 'buikgriep' (gastroenteritis). In het Coëlho Zakwoordenboek der geneeskunde (Deen,2003p.424)wordtinfluenzaalsvolgtomschreven: [...]Acute, vaak epi of pandemisch verlopende, sterk besmettelijke infectieziekte,hoofdzakelijkegekenmerktdoorbuikpijnenbraken(vooral bij kinderen), ontsteking (catarre) van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen (hoesten!), hoofdpijn, slapeloosheid, koorts, spierpijn, lichtschuwheidenpijnachterdeogen DeWorldHealthOrganisationheeftinfluenzageclassificeerdinhoofdstuk10van deicd10,onder diseasesoftherespiratorysystem,j08j11.(who,2007) 1.3 Virussen Influenza wordt veroorzaakt door een virus, waarover in deze paragraaf ter volledigheid enigszins wordt uitgewijd. In hun zuiverste vorm zijn virussen enkel pakketjesgenetischeinformatie(rnaofdna),dieineeneiwitkapsel(capside)zijn ingepakt.rnaofdna+capsidevormenhet virion.(bijsommigevirussenzoals het virus dat influenza veroorzaaktis het genetische materiaal gesegmenteerd aanwezig, i.p.v. in één lange keten) Van een cel (zoals bij een bacterie) is geen sprake.welkanhetvirioneen mantel (coatingofenvelope)vanlipidenhebben. Dezewordenvoorhetvirusdoordegastcelgevormd(natuurlijkin opdrachtvan hetvirus).ookdientopgemerkttewordendathetvirusenhetvirion(virusdeeltje) verschillendzijn:methetvirionwordthetsysteembedoelddateencelinfecteert. Zodra dit gebeurt is spreekt men van een virus. (Regenmortel, 2000) Een virus heeftnl.eigenschappendiepasnainfectienaarbuitenkomen.ookdienteenvirus te worden gezien als een geheel van de verschillende virions, die alle een niet geheel identieke kopie van elkaar vormen; het is een dynamisch systeem dat constantininteractiemetdeomgevingis.hetismoeilijktebepalenofvirussennu eigenlijk leven,indegebruikelijkezinvanhetwoord.welvertonenzeactiviteiten reagerenzeophunomgeving,vindterreplicatieplaatsenzijnzeonderhevigaan evolutiedeverscheidenheidaanvirussenisenorm,evenalsdeaantallenwaarinze voorkomen.binnendevirusklassetreffenweverschillendegeneraaan,diekunnen Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 11

12 worden ingedeeld in acht groepen op basis van aanwezigheid van een coating, opslagvangenetischeinformatieinrnaofdnaenhetaldannietdubbelstrengs aanwezigzijnvandezegenetischeinformatie(riede&werner,2004,pp ) Tabel 1 Indeling van virussen (Riede & Werner, 2004, pp ) Coating Uncoated Coated RNAof DNA RNA DNA RNA Enkelof dubbelstrengs Enkelstrengs Dubbelstrengs Enkelstrengs Dubbelstrengs Enkelstrengs Dubbelstrengs Enkele families Picornaviridae Reoviridae Parvoviridae Adenoviridae Papovaviridae Miopapovavirida e Tagoviridae Flaviviridae Orthomoxyviridae Paramyxoviridae Arenaviridae Rhabdoviridae Retroviridae Poxviridae Herpesviridae Veroorzaken o.a. Poliomyelitis HepatitisA Diarreebij kinderen Hemolytische anemie Gastroenteritis Rubella Influenza Mazelen Rabies AIDS Pokken HerpesZoster DNA Enkelstrengs Hepadnaviridae HepatitisB Deze indeling is zeker niet uitputtend: er zijn veel andere en meer precieze methoden om virussen in te delen, waarvan de Baltimore classificatie een bekende,maarvrijingewikkeldeis. 6 Dematewaarineenvirusinstaatiseenziekte ofsymptomendaarvanteveroorzakenwordtdevirulentievaneenvirusgenoemd. Hoegroterdevirulentie,hoeschadelijkerhetvirus.Sommigevirussenzijnzelfszo virulent,datzehuneigenverspreidingbemoeilijken,zoalshetebolavirus.hetvirus demobiliseert het slachtoffer zo snel (en dood het), dat besmetting van andere 6 Zie bijv.: personen bemoeilijkt wordt. Een organisme kan op verschillende manieren geïnfecteerdzijndooreenvirus: Tabel 2 Typen infecties en gevolgen (Riede & Werner, 2004) Typeinfectie Gevolgenvoorvirusengastcel Latent Noncytocidaal Lytisch Transformerend geenreplicatievanvirusindegastheercel,ofverandering vandegastcel. vormingvannieuwevirusdeeltjes,zonderdatdenormale celfunctieverstoordwordt Virusreproductieleidttotdoodvandecel Resulteertinongecontroleerdecelgroei 1.4 Oorzaak van influenza: het influenzavirus Griepwordtveroorzaaktdoorinfectiemethetinfluenzavirus.Vanhetviruszijndrie genera(influenzaa,benc) 7 bekend,waarvaninfluenzaaenbverantwoordelijk zijnvoorinfluenzadiejaarlijksvelemensenaanhunbedkluistertinnederlanden vele andere delen van de wereld. Influenza C veroorzaakt een onschuldig ziektebeeld,datopverkoudheidlijkt.influenzaaisverantwoordelijkvoordedrie grotepandemieënvande20 e eeuw.naastdemensishetenigeandereorganisme dat (zover bekend) gevoelig is voor influenza B de zeehond. (Osterhaus, Rimmelzwaan,Martina,Bestebroer,&Fouchier,2000)Hetvirusisin1933voorhet eerstgeïsoleerddoordeamerikaanwilsonsmithenzijnteam.hetinfluenzavirus (Figuur 1) behoort tot de familie van orthomyxoviridae, welke behoren tot de togaviridae, de groep gecoate virussen met een enkele streng RNA (Tabel 1). Scheiding van de verschillende subtypen A, B en C gebeurt op basis van de verschillende nucleuseiwitten. Influenza A en B bevatten acht afzonderlijke RNA segmenten die alle voor verschillende eiwitten coderen (waarvan er in totaal 11 ontdektzijn).influenzacbevatzevenafzonderlijkernasegmenten.(earn,dushoff &Levin,2002) 7 Zie bijv.: of 12 BramHengeveld,oktober2009

13 manierdevirussubtypentedefiniërenismeninstaatomdeevolutievanhetvirus inkaarttebrengen(zieookfiguur4) Figuur 2 schema voor naamgeving van influenzavirussen Figuur 1 Influenzavirus door Tunneling Electron Microscope (TEM) AanduidingvaninfluenzaAsoortengeschiedtviadeHxNxnotatie,waarbijdeHen N staan voor resp. hemaglutinine (HA) en neuraminidase (NA). HA en NA zijn eiwittendiezich(deels)aandebuitenzijdevanhetvirusbevindenenwaaraande verschillendesubtypenvanhetinfluenzaavirusteherkennenzijn.vandehaen NAeiwittenzijneenaantalvariantenbekend:15HAen19NA.Deverschillende hemaglutinine en neuraminidase zijn genummerd waardoor een classificatie ontstaat.bekendevariantenzijnheth1n1enh5n1virus,dieveelindemediazijn geweest en beter bekend zijnals resp Nieuwe Influenza A/H1N1 (ook wel: de Mexicaanseofvarkensgriep)en devogelgriep.(aviaireinfluenza) Omonderscheidtemakentussendeveleverschillendeinfluenzavirussen,gebruikt menhetnotatiesysteemwaarvaninfiguur2eenvoorbeeldwordtgetoond.een uitzonderinghieropvormtheteerstevirusdatgeïsoleerdwerd,datisvernoemd naar de ontdekker Wilson Smith: A/WilsonSmith/1933 (H1N1). Door op deze Besmetting De overdracht van humane influenza verloopt via drie wegen: 1. via droplets (kleinedruppels)diedirectopdeslijmvliezenvandeluchtwegenwordengeniestof gehoest,2.viaaerogenedruppels(dropletnuclei),zeerkleinedruppeltjesdievrij traag dalen en zo worden overgedragen van persoon tot persoon (Figuur 3) en tenslotte 3. besmetting via fysiek contact kan direct of indirect plaatsvinden (via eentussenkomendobject).welkevandezebesmettingswijzenverantwoordelijkis voor de meeste besmettingen wordt is onderwerp van onderzoek. (Weber & Stilianakis, 2008) De minimale besmettingsdosis is zeer laag: één tot enkele virusdeeltjes volstaan voor een geslaagde infectie. Ter vergelijking: voor het experimenteel besmetten via neusdruppels zijn honderdmaal meer virusdeeltjes nodig. Het lijkt daarom waarschijnlijk dat overdracht via bijvoorbeeld toetsenbordeneenveelkleinerebijdragelevertdanverspreidingviadelucht.de grootste kans op besmetting is aanwezig in besloten ruimtes. (Landelijke CoördinatieInfectieziekten,2008)Alsdevirussenovergedragenwordtvandeene naar de andere persoon, dringt het virus het lichaam binnen via cellen van het respiratoir epitheel in de neus, pharynx, larynx, trachea en bronchiën. Hiervoor gebruikt het speciale receptor cellen waarmee het virus zich hecht aan bovengenoemde weefsels. Wanneer besmetting is opgetreden, stijgt het aantal doordebesmettepersoongeproduceerdevirusdeeltjesscherpbinneneendagen ismengemiddeld5 7dagenbesmettelijk. Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 13

14 bindingaangastcel,replicatievanrnaingastcel,virulentiefactoren(beïnvloeden bijv.celdood(apoptosis)ofontwijkingvanimmuunsysteemvangastorganisme)en het vormen van nieuwe virions. (Earn,Dushoff & Levin, 2002) Deze virusdeeltjes kunnen weer andere cellen infecteren, kopieën van zichzelf laten maken, enz. Regulatievanautofagieblijkteenbelangrijkeroltespelenbijinfluenza.(Zhouetal. 2009)Voor iemand die behandeld wordt voor influenza zijn echter een tweetal fasenbelangrijk,nl.defasewaarinhetvirusdiensmanteldientteverliezenende fasewaarinhetvirusuitdecelmoetworden geloodst.(grant,2003)waaromdit zo is, zal worden toegelicht in de paragraaf behandeling van influenza in het hoofdstuk Preventie en Behandeling (pag. 21). Gedurende het verblijf in een gastheer worden er van het virus geen perfecte kopieën gemaakt; er kunnen kleinere en grotere veranderingen optreden in de genetische samenstelling en daarmee in de bouw van het virus die zorgen voor een diversiteit in zowel influenzaaalsininfluenzabvirussen. Figuur 3 druppelvorming tijdens niezen OnderzoekaandeMayoClinicheeftechteraangetoonddatbijeengroepvan41 metinfluenzaabesmettepersonen(vnl.ouderen)meerdandehelftopofnadag 7virusdeeltjesverspreidden.(Leekhaetal.2007)Symptomenkomenbijgemiddeld 67% van de infecties voor, waarbij influenza A virulenter is. (Carrat etal., 2008). Eenanderevormvanbesmettingmetinfluenzaverlooptviacontacttussenmens en dier. Dit komt sporadisch voor (bijv. bij veeartsen), maar biedt dan wel de mogelijkheid tot het ontstaan van een kruising tussen humane en niethumane influenza.ditkanleidentoteeninfluenzapandemieenwordtdaaromnauwlettend indegatengehouden.innederlandishetnationaalinfluenzacentrum(nic)hier verantwoordelijkvoor.(zieookdeparagraaf epidemiologie oppag.16) Replicatie van het virus in het lichaam Alshetvirushetlichaamisbinnengedrongen,beginthetzichtevermenigvuldigen in de bovenste luchtwegen. Het virus zet het lichaam aan tot het maken van kopieënvanzichzelf.ditverlooptineenaantalfasen,waarbijallereersteenvirus de cel dient binnen te dringen, kopieën van zichzelf te laten maken en deze vervolgens weer uit de cel, het lichaam in te sturen. De verschillende RNA segmenten (en daarbij behorende eiwitten) hebben hierin verschillende rollen: Antigene shift & antigene drift Virussenzijnbijzondergoedinstaatomzichaantepassenaanhunomgeving.Het veroorzaken van epidemieën en pandemieën berust er in deze op dat de genetische informatie in het virus aan mutatie onderhevig is in de vorm vanantigeneshiftenantigenedrift.bijantigeneshiftisersprakevaneenvrijgrote veranderingindegenetischecodevanhetvirus,doorvervangingvanbestaande HAen/ofNAdoornieuweversies.Bijhetontstaanvaneenvirulentviruskandit bijzonder dodelijke gevolgen hebben, zoals de epidemie van de Spaanse griep (H1N1),dietussende50en100miljoendodenheeftveroorzaakt.Alleeninfluenza A heeft tot dusver antigene shift vertoond en de humane variant heeft dat de afgelopenhonderdjaar,driekeergedaan,hetgeenresulteerdeineenpandemie, eenwereldwijdeuitbraakvaninfluenza. Eenbelangrijkprocesdataandebasisvanantigeneshiftligt,ishetrecombineren van genetische informatie, waarbij genetische informatie wordt uitgewisseld tussen twee verschillende influenza A of B subtypen die één gastheer hebben geïnfecteerd. Dit is mogelijk omdat er in een jaar meerdere typen van het virus rondwaren.eenandereoorzaakvanantigeneshiftwordtgevormddoordeinfectie van één organisme door twee of meerdere virustypen (Figuur 8, pag 20) die normaal twee verschillende soorten organismen besmetten, maar niet beide organismen, dus een directe besmetting van dier op mens. (Carrat & Flahault, 2007)DiteendegroteangstwatbetreftinfluenzaA(H5N1)enmeerrecentook 14 BramHengeveld,oktober2009

15 H1N1.Dekansdatopdezemaniereenbijzondervirulentsubtypeontstaatdatvan mens op mens overdraagbaar is, is aanwezig. Wanneer variatie in de HA en NA eiwittenoptreedtinkleine(opeenvolgende)stappen,spreektmenvangenetische drift. Zowel influenza A als B vertonen genetische drift. De kleine mutaties van puntenophaennawaaraanantilichamenzichkunnenbindenzijnfrequentmaar doorgaansneutraal.eenkleindeelvandezemutatiesbelemmertechterdebinding van antilichamen aan het virus, waardoor het virus niet meer voor het lichaam herkenbaar is. Er zullen geen, of minder antilichamen aan kunnen binden. De verschillendegeneraentypeninfluenzavertonenopverschillendewijzeantigene drift: influenza A/H1Nx en influenza B komen in verschillende subtypen naast elkaarvoor(zieookfiguur4).influenzaa/h3vertoontmeerantigenedriftwaarbij oudesubtypenwordenverdrongendoornieuwesubtypen.(hay,gregory,douglas, &Lin,2001)OverdepreciezekenmerkenvanantigenedriftininfluenzaAisvrij weinigbekendenbekendegegevens(matevandriftgedurendeeenbepaaldetijd, mate van evolutionaire selectiedruk door gastimmuniteit of vaccinatie) kennen veel verschillen tussen verschillende virussen, plaatsen en/of tijden. (Boni, 2008; Russelletal.2008)Ookiseronderzoekdatduidtopeenverschillendewijzevan muterenvaninfluenzaaenb.(guanzhuhan,liu&li,2008)endemogelijkheid vanverschillendeinfluenzabvirussenomsamente combineren toteennieuw virus.(matsuzaki,etal.,2004) herkenbaar. Wel is er vaak sprake van kruisimmuniteit: wanneer het lichaam immuunisgewordennainfluenzainfectiegeldtditook(inverminderdemate)voor andere virussen dan die de infectie hebben veroorzaakt. (Grebe, Yewdell & Bennink,2008) 1.5 Afweer en immuniteit Bij de bestrijding van influenza door het lichaam zijn een aantal afweermechanismenactiefineenscalaaanelkaaropvolgendeprocessen.(poland, Ovsyannikova&Jacobson,2008)Voorendirectnadeinfectiemethetvirusisde aspecifieke afweer actief, het mechanisme dat het lichaam dient te beschermen tegen in feite iedere binnendringing door nietlichaamseigen stoffen, m.b.v. fagocytoseenproductievanhistamine.nainfectietreedtookdespecifiekeafweer inwerking:hetlichaamkanzichmetbehulpvanditsysteemimmuunmakenvoor hetinfluenzavirus,doorhetvormenvanantistoffentegenhetvirus.hetlichaam vormt B en Tgeheugencellen (m.n. HA levert een immunogene reactie op), waarna bij hernieuwde infectie het virus snel herkend en onschadelijk gemaakt wordt.deopgebouwdeimmuniteitvoorinfluenzaisechtermeestalmaarvankorte duur: antigene shift en drift zorgen ervoor dat de eiwitten waar het virus aan herkendwordtaanveranderingonderhevigzijn:eengemuteerdvirusisnietmeer Figuur 4: Fylogenetische verwantschap van de eiwitten (a) Hemaglutinine (HA) en (b) Neuraminidase (NA) van influenza B virussen. De relatieve afstand geeft aan hoeveel nucleotiden de verschillende virussen van elkaar verschillen in de genen die coderen voor HA(linker kolom) en NA (rechterkolom). (Hay, Gregory, Douglas, & Lin, 2001, p. 1867) Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 15

16 1.6 Epidemiologie Het tegelijkertijd voorkomen op grote schaal van verschillende virusstammen en subtypen (Finkelman et al. 2007), de wisselende virulentie (die ook samenhangt meteerdereinfectiesbijéénendezelfdepersoon)enaanwezigheidvangenetische drift maken dat de verspreiding en evolutie van het influenzavirus zeer lastig te onderzoekenis.destandaardmodellendiegebruiktwordenvooronderzoeknaar de epidemiologie van infectieuze ziekten zijn bij influenza niet of nauwelijks te gebruiken, gezien de zeer snel groeiende complexiteit en omvang van de berekeningen.(earn,dushoff,&levin,2002).deveelgebruiktemethodewaarbij excess mortality t.g.v. influenza en pneumonie de belangrijkste informatie bron vormt is al sinds lange tijd in gebruik (Langmuir, 1964) Een onderzoek naar de verspreidingdoordetijdtijdenseenepidemievaninfluenzaah1n1,ah3n2en influenza B gedurende het tijdsvak in gematigde delen van het noordelijk en zuidelijk halfrond heeft echter een aantal eigenschappen van de epidemiologievaninfluenzablootgelegd.zoblijkthetvoorkomenvaninfluenzaa H3N2ineensynchroonverbandplaatsvindentussendetweehemisfereneniser eenverbandtussendetijdvanhetjaarvanhetopkomenvanhetinfluenzaavirus endelengtegraad(afstandtotdeevenaar).hoeverdereenlandvandeevenaar verwijderdis,hoelaterdeopkomstvaninfluenzaa.enalhoeweleengrootdeel van de influenzaactiviteit in de wintermaanden plaatsvindt, is er gedurende de andere delen van het jaar ook vrij veel influenzaactiviteit, waarbij deze overlap toont in de verschillende (sub)type en verspreiding over de twee halfronden. InfluenzaBkomtsignificantlatervoordaninfluenzaA,waarbijinfluenzaAH3N2 significantmeervoorkomtdaninfluenzaah1n1eninfluenzab,zowelgedurende epidemische perioden als nietepidemische perioden. Ook is de verspreiding van influenzaah3n2overdewereldgroterdandievaninfluenzaah1n1eninfluenza B (Finkelman et al. 2007). Alhoewel in de meer gematigde klimaten influenza epidemischvoorkomt,komthetinandere,meerwarmeklimatenendemischvoor enveroorzaaktookdaaraanzienlijkeziektelastensterfte(monto,2008) Incidentie & Prevalentie VoorhetmetenvandeincidentieenprevalentievaninfluenzainNederlandheeft NIVEL sinds 1970 een netwerk opgezet de CMR peilstations. Momenteel telt het netwerk 65 huisartsen in 44 huisartsenpraktijken, die aan ongeveer 1% van de totale bevolking zorg verlenen:de gegevens die deze praktijken leveren vormen de Continue Morbiditeits Registratie. (Donkers, 2007) De gegevens van deze CMR peilstation worden wekelijks geüpdate en zijn via internet te raadplegen(figuur5).erdienttewordenvermeld datnaar schatting30% vande IAZ gevallen bijde huisarts daadwerkelijk is veroorzaakt door influenza en dat ongeveer 30% van de gevallen wordt gemeld bij de huisarts. Gegevens over incidentie van Influenza worden doorgaans per seizoen aangegeven en niet per jaar. Op deze manierwordtvoorkomendattweeepidemieëndie inhetzelfdejaarvalleneenvertekendbeeldgeven van de werkelijkheid. (Gijsen & Poos, 2005) Op basis van cijfers van de seizoenen en stelt het RIVM vast dat per seizoen ongeveer10opde1000mensenzichmeteeniaz meldenbijdehuisarts.intabel3isdeincidentiete zienvanhetseizoen2002/2003,waaruitblijktdat metnamekinderenindeleeftijdvan04jaarmet IAZ vatbaar zijn voor infectie met influenza. Influenza wordt buiten de wintermaanden praktisch nooit geïsoleerd in Nederland: de prevalentie ervan is gedurende de rest van het jaar dus erg laag. Het RIVM verwacht op basis van demografische gegevens dat het aantal gevallen van influenzatussen2005en2025met2,8%zaltoenemen.(vanderplas&wilbrink, 2005) Epidemieën Tabel 3 Gemiddelde incidentie per personen in de periode 2002/03 t/m 2003/04 (van der Plas & Wilbrink, 2005) Leeftijd Incidentie 0 23, , , , , , , , , , , , , , , , , , ,12 Tijdenseenepidemieisersprakevaneensterkverhoogdeactiviteitvaninfluenza. Men spreekt van een epidemie wanneer er sprake is van meer dan 51 IAZ per inwoners, gemeten door CMR peilstations. De eerste beschrijvingen van influenzaepidemieëndaterenuitde12 e eeuw,maarwaarschijnlijkgafhippocrates reeds een beschrijving van een influenzaepidemie. In de winter van komenvolgensdebeschrijvingenveelrespiratoireinfectiesvoor.influenzakomtin 16 BramHengeveld,oktober2009

17 Nederlandiederjaarepidemischvoorindewintermaanden(Figuur5),waarbijop de wereldniveau gezien verschillende virus(sub)typen naast elkaar circuleren. Er zijn aanwijzingen dat de jaarlijkse epidemieën in de gematigde regio s van de wereld sinds 2002 veroorzaakt door influenza A H3N2 vanuit (Zuid Oost) Azië optrekken,diedaargedurendehetjaarplaatselijkeepidemieënvoorzaakt.(russell etal.2008) In de periode tussen 1979 en 2004 heeft Nederland vijf influenzaepidemieën gekenddieeengrotesterftehebbenveroorzaakt,tewetenin1985/86,1989/90, 1993/94,1995/96en1999/2000.Indezeperiodewasersprakevanrespectievelijk 3000, 4000, 3000 en 2000 meer sterfgevallen dan verwacht. (van der Plas & Wilbrink, 2005). In figuur 7 is een overzicht te zien van de influenzaactiviteit in Nederlandvan /09. Figuur 7 overzicht influenza-activiteit in Nederland sinds 1996 (EISS, 2008) Figuur 5 Incidentie van influenza-achtig ziektebeeld van het seizoen 1970/1971 tot en met het seizoen 2003/2004 (van der Plas & Wilbrink, 2005) Op landelijk niveau domineert er hoofdzakelijk één influenza A virussubtype. Influenza A speelt m.b.t. mortaliteit en morbiditeit een (veel) grotere rol dan influenza B. De epidemieën verschillen per jaar in omvang, maar de gemiddelde incidentievaniazissinds1970trendmatiggedaaldinnederland.(figuur6) Pandemieën Inde20 e eeuwheeftdemensheiddriegroteinfluenzapandemieëngekend,nl.in 1918 (H1N1), 1957 (H2N2) en in 1968 (H3N2). Deze zijn vernoemd naar de (vermoedelijke)plaatsvanontstaan,resp.despaanse,deaziatischeendehong Kong griep. Het gaat in alle gevallen om een bepaald subtype van influenza A, veroorzaaktdoorantigeneshift.erbleekspraketezijnvangroteverschilleninde hemagglutinine en neuraminidase eiwitten. (Kilbourne, 2006) Deze pandemieën hebben aan miljoenen mensen het leven gekost. Wetenschappers zijn voor de komendepandemieoverdehelewereldactiefommogelijkeverklaringentetesten envoorspellingenovereenvolgendepandemietekunnendoen.wereldwijdzijn groteprojectenopgerichtomeenuitbraaktekunnenpareren.overigenswileen pandemienietzeggendaterperdefinitiesprakeisvaneenzeerhogemortaliteit. Zozijnerepidemieënbekenddiedodelijkwarendandemilderepandemieën. Figuur 6 Grafiek van gemelde IAZ per inwoners Nieuwe Influenza A/H1N1 Gezien de op het moment van schrijven grote aandacht voor Nieuwe Influenza A/H1N1( Mexicaanse of varkensgriep )ishetinteressantomhiereenparagraaf aantewijden.dewaarschijnlijkeoriginevanhetvirusdatdemexicaansegriepis eenvarken.(vandaarookdeterm varkensgriep of swineflu ).Onderzoekuit1991 heeft bewijs geleverd voor de theorie dat varkensgriep is ontstaan t.g.v. de besmetting van varkens met het influenza H1N1 virus dat de Spaanse griep Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 17

18 veroorzaakte. Dit virus heeft een verwachte oorsprong in vogels, van waaruit tevensalleandereinfluenzaasubtypenzijngeëvolueerd.deh1,n1enpb1genen van de Spaanse griep stammen af van aviaire influenzavirussen. (Gorman et al, 1991)Hetgrotegevaardatineendergelijkvirusschuiltisdemogelijkheidvanco infectievanéénorganismemetverschillendesubtypeninfluenzaadiesameneen nieuw virus kunnen vormen (Figuur 8). In het geval van influenza A H5N1 (de aviaireinfluenza)zoudateenviruskunnenopleverendatmakkelijkvanmensop mensoverdraagbaaris.naastdereedsbestaandevirulentieendeonbekendheid vanhetmenselijkimmuunsysteemmethethemagglutinine5eiwitvanheth5n1 viruszoudateenpandemiekunnenopleverenmetdesastreuzegevolgen.opdit momentzijnbesmettingenvanmensopmenszeldzaam,maareriswelsprakevan eenuitbraakvanaviaireinfluenzaondergevogelteinazië,europaenafrika.(cdc, 2009)Recentonderzoekheeftnieuweaanwijzingengegevenvoordeontwikkeling van een mogelijk pandemisch virus: het blijkt dat aviaire influenzavirussen niet goed gedijen in de temperatuur van de luchtwegen van de mens. Waar deze temperatuurbijvogelsrondde40cligt,isdezebijdemensongeveer37c(scull et al. 2009). Grootste risicogebieden voor het ontstaan van een pandemisch influenzaviruszijngebiedenwaargevogelteenmenseninnauwcontactverblijven. Totophedenzijneroverdegehelewereld423gevallenvanH5N1besmettingbij mensenbekend,waarvaner258fataalwaren.(who,2009)demogelijkedreiging vaneenpandemisch varkensgriep virusheeftechterookdeaandachtopandere gebieden gericht. Hiernaast (Figuur 8) is een afbeelding opgenomen waarin is weergegeven hoe een combinatie van verschillende influenzavirussen kan resulterenineennieuw,pandemischvirus Morbiditeit & mortaliteit (co)morbiditeit Onderdebevolkingzijnereenaantalgroependieeenverhoogdekanshebbenop eenernstigverloopvaninfluenza(zieooktabel4).hetgaathierbijmetnameom ouderen (in Nederland vanaf 60 jaar), mensen met een chronische aandoening (diabetes,copd,nierpatiënten,mensenmethartenvaatziektenetc.)enmensen meteenomwelkeredendanookverlaagdeweerstand.secundairelonginfecties zijn het meest voorkomend, maar ook een afwijkend ECG (gevaarlijk voor chronische hartpatiënten) en hersenaandoeningen komen voor t.g.v. influenza. (vanderplas&wilbrink,2005)eriseenduidelijkverbandbeschreven tussen het voorkomen van een verhoogde sterfte t.g.v. hartafwijkingen ten tijde vaneeninfluenzaepidemie(mamas,fraser&neyses,2008)ookvoorzwangere vrouwen (met en zonder onderliggende aandoeningen) geldt dat wordt aangenomen dat ze een hoger risico hebben op complicaties t.g.v. influenza. (Monto, 2008)Onderzoek naar de gemiddelde ziektelast uitgedrukt in gemiste werkdagenperpersoontoontaandatdezevoorserologischbevestigdeinfluenza tussende1,5en4,9dagenbedraagt.(keech&beardsworth,2008). Influenza als doodsoorzaak Influenza als doodsoorzaak is lastig vast te stellen. Volgens het RIVM zijn de geleverde cijfers waarschijnlijk veel te laag, aangezien niet alle door influenza veroorzaakte en fatale complicaties als overlijden ten gevolge van influenza wordengeregistreerd.(vanderplas&wilbrink,2005)depiekvaniazdieiederjaar optreedt valt samen met de jaarlijkse piek van sterfte aan hart, long en vaatziekten. Uit de gegevens van het CBS blijkt duidelijk dat influenza vooral bij oudereneenfataleafloopkanhebben,metnameindegroep85+.omdeomvang vandesterftedoorinfluenzavasttestellengebruiktmendebovenmatigesterfte diezichgedurendeeeninfluenzaepidemieduidelijklaatzien,invergelijkingmet derestvanhetjaar.(simonsenetal.2007;langmuir1964)indeperiodetussen 1979 en 2004 heeft Nederland vijf influenzaepidemieën gekend die een hoge mortaliteit kenden, te weten in 1985/86, 1989/90, 1993/94, 1995/96 en 1999/2000.Indezeperiodewasersprakevanrespectievelijk3000,4000,3000en 2000meersterfgevallendanverwacht.(vanderPlas&Wilbrink,2005)Indecijfers van het CBS is te zien dat de doodsoorzaak influenza (ICD10; J10 & J11) in combinatie met een daadwerkelijke vaststelling van infectie(icd10; J10) met influenzarelatiefvrijweinigvoorkomt;vande491gevallentussen2005en2007 waarbijinfluenzaalsdoodsoorzaakisvastgesteld,isin25gevallen(5%)hetvirus ookgeïdentificeerd.(cbs,2008)onderzoeknaardeeffectenvaninfluenzaindevs hebben schattingen gegeven van meer dan verloren levensjaren. (Molinari, 2007) Mortaliteit t.g.v. influenza op wereldschaal wordt op sterfgevallenperjaargeschat(WHO,2003). Ziekenhuisopname Ziekenhuisopnamentengevolgevaninfluenzavormeneengrootprobleem,zeker gedurende een heftige epidemie. Met name ouderen zijn hierbij slachtoffer; het aantal hospitalisaties t.g.v. influenza in deze groep is vele malen hoger dan in andere groepen (Nichol, 2005). Een onderzoek in Spanje gaf aan dat met name 18 BramHengeveld,oktober2009

19 pneumonie en chronische bronchitis verantwoordelijk waren voor hospitalisatie (Lenglet et al. 2007) Molinari et al. (2007) berekenden 3,1 miljoen gehospitaliseerde dagent.g.v.influenzaindevs Financiële gevolgen van influenza De financiële gevolgen van influenza zijn moeilijk te bepalen, gezien het probleem van definiëring van gevolgen van influenza. Naar schattingliggeninnederlanddekostenvanhet ziekteverzuim door influenza tussen de 150 en 500 miljoen euro per jaar (Blijleven & van der Geest, 2002). Meer gegevens werden niet gevonden over de financiële gevolgen van influenza in Nederland. Molinari et al. (2007) schattendetotalekostenvaninfluenzaindevs op87miljarddollarperjaar. Tabel 4 Sterfte per personen aan influenza (primaire doodsoorzaak) in 2003 (van der Plas & Wilbrink, 2005) Leeftijd Mannen Vrouwen 0 0,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,00 0, ,17 0, ,18 0, ,74 0, ,51 0, ,95 1, ,93 0, ,95 2, ,26 6, ,40 41,87 Influenza,eenliteratuurstudie(metvoorliefdevoordegeriatrischezorg) 19

20 Figuur 8 Mechanismen voor het ontstaan van een pandemisch influenzavirus 20 BramHengeveld,oktober2009