Zorg inkoopdocument wijkverpleging 2015

Transcriptie

1 Zorg inkoopdocument wijkverpleging 2015

2 Inhoud Voorwoord 3 Inleiding 5 1 Wijkverpleging 7 2 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment Representatie, budget en gemeenten Contracteisen Geschiktheidseisen en uitsluitingscriteria Landelijke minimumeisen CZ minimumeisen Offerte Monitoring, betaling en evaluatie 18 3 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment Overgangsrecht Zorg in Natura PGB Zorginkoop middels representatie Contractering Nieuwe zorgaanbieders ZZP ers Onderlinge dienstverlening Eisen om in aanmerking te komen voor een 25 overeenkomst Landelijke geschiktheidseisen en 25 uitsluitingsgronden Landelijke minimumeisen CZ minimumeisen Inkoopeisen bijzondere zorgvormen Inkoopmodel en productieafspraken Monitoring en declaratie Monitoring Wijze van declaratie Vooruitbetaling toewijsbare zorg 35 4 Procedure en tijdspad Inschrijving Tijdspad 38 Bijlage I Representatie niet-toewijsbare zorg 40 Bijlage II Representatie toewijsbare zorg 44 Bijlage III Eisen aan ondernemingsplan 46 nieuwe zorgaanbieders 2

3 Voorwoord Het jaar 2015 staat in het teken van de Herziening van de Langdurige Zorg. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verdwijnt. Delen van de huidige AWBZ worden ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw), zoals wijkverpleging en verzorging, langdurige intramurale GGZ-behandeling en behandeling voor zintuiglijk gehandicapten. Andere delen zoals begeleiding, jeugdzorg en respijtzorg vallen per 1 januari 2015 onder verantwoordelijkheid van gemeenten. Voor mensen die een langdurige, zeer zware zorgvraag hebben, wordt de nieuwe Wet Langdurige Zorg (Wlz) in het leven geroepen. De aanspraak Wijkverpleging is per 1 januari 2015 formeel wettelijk verankerd in de Zvw en wordt daarmee uitgevoerd door zorgverzekeraars. De totale transformatie van de verpleegkundige zorg in de wijk zal echter een meerjarig proces zijn. Vanwege het beperkte tijdspad voor de overheveling en de implementatie van de aanspraak wijkverpleging, wordt 2015 beschouwd als overgangsjaar. Omdat is gebleken dat een adequate ontwikkeling en invoering van de nieuwe bekostiging meer tijd vergt, wordt in 2015 gewerkt met een transitiemodel. Concreet betekent dit dat de zorginkoop wijkverpleging beleidsarm wordt ingericht en risicobeheersing en praktische uitvoering leidend zijn. Voor de aanspraak Wijkverpleging wordt een nieuw bekostigingsmodel ontwikkeld. Vanaf medio 2014 wordt uitgewerkt hoe 2016 en verder wordt vormgegeven. Van groot belang is dat de continuïteit en kwaliteit van zorg geborgd zijn. Verzekerden moeten er op kunnen vertrouwen dat zij ook tijdens het overgangsjaar 2015 goede zorg zullen ontvangen die aansluit bij hun behoeften. Alle bij de transitie betrokken partijen dienen gezamenlijk hun verantwoordelijk te nemen, om risico s die tijdens het transitieproces kunnen ontstaan zoveel mogelijk te beperken en te zorgen voor continuïteit van zorg. Voor het jaar 2015 hebben zorgverzekeraars gezamenlijk afgesproken dat het beleid met betrekking tot Wijkverpleging zoveel mogelijk uniform en toekomstbestendig is. De zorginkoop zal in 2015 non-concurrentieel, in representatie worden vormgegeven. Om dit te realiseren is door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de Zorginkoopgids Wijkverpleging opgesteld. In de tweede helft van 2014 zal CZ het inkoopbeleid voor 2016 verder worden vormgeven. CZ hanteert bij de totstandkoming van het Zorginkoopdocument Wijkverpleging 2015 een systematiek van marktconsultatie. Hiertoe is overleg gevoerd met cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en Raden van Advies. De opmerkingen en 3

4 suggesties vanuit de marktconsultatie die CZ van belang acht, zijn verwerkt in het onderhavige zorginkoopdocument. Verder is dit zorginkoopdocument gestoeld op de analyse wijkverpleging die door CZ zorgkantoren is uitgevoerd in In de bestuurlijke afspraken verpleging en verzorging hebben de betrokken partijen afgesproken zich in te spannen om de veranderingen binnen een strak financieel kader door te voeren. De overheveling van de Wijkverpleging gaat gepaard met een forse taakstelling. Dit sluit aan bij de transformatieopgave om de taakstelling zoveel als mogelijk te realiseren via reductie van het zorgvolume. naar de Zvw doorgang vinden per 1 januari Voorts is uitgegaan van de AWBZ (ofwel uitstel van de Wlz). CZ behoudt zich het recht voor om aanpassingen te doen in dit zorginkoopdocument of de inkoopprocedure indien de landelijke besluitvorming daar aanleiding toe geeft. Voorbehouden Dit document is met zorg samengesteld. Echter op het moment van publicatie van dit document stonden nog een aantal belangrijke beleidskeuzes open. Zo wacht CZ nog op onder meer duidelijkheid van de Minister van volksgezondheid welzijn en sport (VWS) over de (financiële) kaders voor 2015 en de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Bovendien is een aantal wetgevingstrajecten onduidelijk. Bij het schrijven van dit zorginkoopdocument zijn we ervan uitgegaan dat de Wmo 2015, de Jeugdwet en de transities 4

5 Inleiding Zorg en ondersteuning in de nabijheid moeten de burger in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom. De focus ligt hierbij op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. De vraag van de burger en zijn (on)mogelijkheden moeten bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die hij ontvangt. De wijkverpleegkundige is hierbij, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. Met ingang van 1 januari 2015 worden de prestaties persoonlijke verzorging en verpleging overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Door deze prestaties op te nemen in het verzekerde pakket op grond van de Zvw, wordt deze zorg beter verbonden met de overige curatieve zorg, zoals huisartsenzorg en ziekenhuiszorg, en dichterbij het sociale domein gepositioneerd. Door een sterkere eerste lijn kunnen mensen langer zelfstandig blijven wonen en kan het beroep op zwaardere zorg en (langdurige) ziekenhuisopnamen zoveel mogelijk worden voorkomen. Met deze hervorming krijgt de zorgverzekeraar de regie over de hele curatieve medische zorgketen en is deze verantwoordelijk voor het hele geneeskundige domein, van verpleging en verzorging thuis, tot en met opname in het ziekenhuis. Gemeenten worden vanuit de Wet Maatschappelijk Ondersteuning 2015 verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen met een beperking bij zelfredzaamheid en participatie. Ook worden zij verantwoordelijk voor de ondersteuning bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen die geen verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Om zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving te kunnen blijven, is samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars van belang voor verzekerden die thuis zorg en ondersteuning nodig hebben op basis van zowel de Wmo als de Zvw. CZ zal als representerende zorgverzekeraar in een aantal Wmo-regio s in gesprek gaan over waar in de regio de wijkverpleegkundige een bijdrage kan leveren aan het (sociale) wijknetwerk 1, met als doel dit te versterken. De wijkverpleegkundige krijgt vervolgens ruimte om op een lokaal passende manier aan te sluiten op het (sociale) wijknetwerk. De zorgverzekeraar zal met zorgaanbieders 2 afspraken maken over de bekostiging van deze wijkverpleegkundigen. Leeswijzer De nieuwe Zvw-aanspraak Wijkverpleging wordt per 1 januari in 5

6 twee segmenten ingekocht en bekostigd, wat wordt toegelicht in hoofdstuk 1. Het zorginkoopdocument voor de niet-toewijsbare zorg (segment 1) staat beschreven in hoofstuk 2 en het zorginkoopdocument voor de toewijsbare zorg (segment 2) staat beschreven in hoofdstuk 3. Ten slotte wordt in hoofdstuk 4 het tijdspad beschreven voor beide segmenten. Voor de representatie van de toewijsbare zorg in de overige regio s wordt verwezen naar bijlage 2 (de zorgkantoorregio s). Reikwijdte Dit Zorginkoopdocument Wijkverpleging 2015 is van toepassing op de volgende regio s: Segment 1 Voor de representatie van de niet-toewijsbare zorg wordt verwezen naar bijlage 1 waarin de Wmo-regio s staan beschreven waarin CZ eerste representant is. Segment 2 Haaglanden Zuid-Hollandse eilanden Zeeland West-Brabant Zuidoost Brabant Zuid-Limburg 1 Indien er in dit document wordt gesproken over een wijknetwerk kan het ook gaan om andere inrichtingsvormen waarbij een verbinding wordt gelegd tussen het gemeentelijke sociale domein en het medische domein van de zorgverzekeraar. 2 Indien er in dit document wordt gesproken over een zorgaanbieder kan het ook gaan om een andere uitvoeringer dan een thuiszorgorganisatie 6

7 1 Wijkverpleging De nieuwe aanspraak Wijkverpleging zal worden geformuleerd als zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Door te verwijzen naar zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden valt het gehele beroepsarsenaal van de verpleegkundigen onder de Zvw: niet alleen de verpleegkundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook het coördineren, signaleren, coachen en preventie. In detail ziet de nieuwe aanspraak Wijkverpleging er als volgt uit: De huidige extramurale verpleging (VP) in de AWBZ. De huidige extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoening en/of primaire medische problematiek. De zorgtaken die nu onder andere worden uitgevoerd door wijkverpleegkundigen onder het programma Zichtbare schakel. Dit betreft onder andere taken zoals het registreren en coördineren van de zorg voor de verzekerde, preventieve taken en het signaleren van een mogelijke zorgvraag. Onder dit onderdeel wordt ook de inzet van casemanagement dementie verstaan. De zogenaamde medische specialistische verpleging thuis (MSVT), die nu al onder de Zvw valt. Dit is verpleging die mensen thuis ontvangen, onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Het ministerie van VWS heeft in de overheveling van de AWBZ naar de Zvw ook de (tijdelijke) bekostigingsregeling voor de Intensieve Kindzorg (IKZ) gepositioneerd onder de aanspraak Wijkverpleging, evenals de Palliatief Terminale Zorg (PTZ). De definitieve aanspraak Wijkverpleging zal naar verwachting in oktober 2014 in het Staatsblad worden gepubliceerd. Met de overheveling treedt een nieuwe NZa beleidsregel Verpleging en Verzorging in werking. Deze beleidsregel is op het moment van vaststellen van de zorginkoopgids 7

8 nog niet gepubliceerd. Wel is er definitief besloten dat er geen eigen risico van toepassing is op de aanspraak Wijkverpleging. In deze beleidsregel (BELEIDSREGEL BR/CU CONCEPT Verpleging en verzorging) worden de volgende prestaties onderscheiden: 1 Persoonlijke verzorging 2 Oproepbare verzorging 3 Verpleging 4 Oproepbare verpleging 5 Gespecialiseerde verpleging 6 Advies, instructie, voorlichting 7 Wijkgericht werken Die nieuwe aanspraak Wijkverpleging wordt ingekocht en bekostigd in twee segmenten. Het grootste segment (S2) bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen (prestaties 1 t/m 6). Het eerste segment (S1) een kleiner maar zeer belangrijk segment, richt zich niet op individuele verzekerden, maar op collectieve (wijk) taken (prestatie 7 uit de beleidsregel). Hieronder worden beide segmenten en de relatie daartussen beschreven. Segment 1 De wijkverpleegkundige is, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige voert collectieve (wijk)taken uit die niet toewijsbaar zijn aan een individuele verzekerde zoals het signaleren en aangaan en onderhouden van contacten uit het (sociale) wijknetwerk. De wijkverpleegkundige is rechtstreeks toegankelijk en met behulp van triagerende gesprekken komt zij 3 tot case finding. Het resultaat van segment 1 kan bestaan uit een zelfzorgadvies of mantelzorgadvies, doorverwijzing naar zorgaanbieders in de Wmo of Zvw in goede afstemming met het (sociale) wijknetwerk. Segment 2 Het overgrote deel van de zorg die valt onder de aanspraak Wijkverpleging bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen. Daarnaast vallen er taken onder als indiceren, stimuleren, signaleren en coördineren. Deze taken dragen eraan bij dat de zorg op maat en doelmatig geleverd wordt aan een verzekerde en het betreft samenhangende zorg op individueel (toewijsbaar!) verzekerdenniveau bij meervoudige gezondheidsproblemen, waarbij afstemming tussen medisch en sociaal domein nodig is. Wanneer binnen het (sociale) wijknet- 3 Waar zij gelezen wordt kan ook hij gelezen worden 4 De V&VN legt het begrip indicatiestelling als volgt uit: op basis van klinisch redeneren vaststellen wat de cliënt aan zorg nodig heeft in omvang, duur, aard en gewenst resultaat. Het is vervolgens aan de zorgaanbieder om te bepalen wie de zorg uitvoert, waarbij adequate zorg gezien wordt als een optimum tussen kwaliteit en kosten 5 Uitzondering hierop is PGB, dan kiest de verzekerde alleen voor een zorgaanbieder die de indicatie stelt en verantwoordelijk blijft voor de coördinatie en evaluatie van het zorgplan/de indicatie. 6 Indicatiestelling mag alleen worden uitgevoerd door een master of bachelor opgeleide verpleegkundige met niveau 5. 8

9 werk door de wijkverpleegkundige (segment 1) is vastgesteld dat er een verwijzing dient plaats te vinden naar de Zvw in het kader van de aanspraak Wijkverpleging (segment 2), kiest de verzekerde een zorgaanbieder om de zorg van te ontvangen. Deze zorgaanbieder wordt verantwoordelijk voor de indicatiestelling 4, het opstellen van een zorgplan, de zorglevering en de zorgevaluatie 5. Voor wat betreft de indicatiestelling is het aan de verpleegkundige 6 om de behoefte van de verzekerde aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang te bepalen. Dat wil zeggen: zij kan een verpleegkundige diagnose stellen, bepalen welke verpleegkundige/verzorgende handelingen verricht moeten worden en hoeveel de verzekerde nog zelf kan. De indicatie wordt uiteindelijk vervat in een met de verzekerde afgestemd zorgplan. Dit zorginkoopdocument spreekt over de wijkverpleegkundige als het gaat over de zorg die geleverd wordt in S1 en over de verpleegkundige als het gaat over de zorg die geleverd wordt in S2. Ondanks bovenstaande afbakening zal het voorkomen dat een wijkverpleegkundige incidenteel een wondje verzorgt. Evengoed zal een verpleegkundige de afstemming zoeken met het wijknetwerk. Het is het totaalpakket aan taken en handelingen dat deel uitmaakt van het beroep van (wijk)verpleegkundige. Zorgverzekeraars kiezen voor een zorginkoopscenario waarbij de niet-toewijsbare zorg (S1) apart wordt ingekocht van de individueel toewijsbare zorg Segment 1 Niet-toewijsbaar: wijk/buurt Signaaltaken Signaleren en onderkennen van zelfzorgtekort Stimuleringstaken Zelfredzaamheid bevorderen (voorkomen van formele zorg) Netwerktaken Aangaan/onderhouden contacten met wijknetwerk Segment 2 Toewijsbaar: individuele verzekerde Indicatietaken Verwijzen naar/toewijzen van professionele zorg Uitvoerende taken Lijgebonden zorg Coördinatietaken Coördinatie vn zorg bij complexe problematiek (S2). De niet-toewijsbare zorg (S1) wordt bij zorgaanbieders ingekocht via de beleidsregelprestatie Wijkgericht werken en zal plaatsvinden in afstemming met gemeenten in de Wmo-regio s. Bovenstaande informatie omtrent de verschillende segmenten zorg leidt tot onderstaande overzicht: Wijknetwerk Zvw Zvw Wmo 9

10 2 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment 1 De prestatie Wijkgericht werken is door de NZa als volgt geformuleerd in de beleidsregel (BELEIDSREGEL BR/CU CONCEPT Verpleging en verzorging): Wijkgericht werken De activiteiten die vallen binnen de prestatie wijkgericht werken zijn niet toewijsbaar aan de individuele patiënt. De activiteiten zijn te kenschetsen als een verbinding tussen het medische en sociale domein waarbij signaleren, regisseren en coördineren de kern vormen. De niet-toewijsbare zorg in segment 1 wordt door een wijkverpleegkundige geleverd. De beroepsaanduiding wijkverpleegkundige wordt van oudsher gereserveerd voor hbo-opgeleide verpleegkundigen die een vervolgopleiding in de maatschappelijke gezondheidszorg hebben gevolgd of binnen de initiële hbo-opleiding uitgestroomd zijn met een profiel maatschappelijke gezondheidszorg. De beroepsvereniging V&VN verstaat onder wijkverpleegkundige de hboopgeleide verpleegkundige die voldoet aan de competenties zoals beschreven in het document Expertisegebied wijkverpleegkundige. 7 In het kader van de zorginkoop Wijkverpleging door CZ wordt verwezen worden naar de definities van de V&VN. 7 Expertisegebied wijkverpleegkundige, 2012, 10

11 Naast de collectieve (wijk) taken levert zij ook incidentele kortdurende zorgtaken, de kern van haar professie, die niet noodzakelijkerwijs door een andere verpleegkundige in segment 2 geleverd hoeven te worden. Wijkverpleegkundige ontvangt signaal De wijkverpleegkundige in segment 1 is rechtstreeks toegankelijk. Hieronder staat de meest gangbare werkwijze van het proces beschreven, welke een verzekerde doorloopt. De wijkverpleegkundige inventariseert de vraag en behoefte Heeft eventueel overleg met het wijknetwerk Doorverwijzen naar CIZ tbv de AWBZ Mogelijke acties Doorverwijzen naar (het netwerk in) de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) Doorverwijzen naar zorgaanbieder (keuze cliënt) in S2 Wijkverpleging (Zvw) Advies geven over Zelfzorg (of mantelzorg) 11

12 De wijkverpleegkundige ontvangt een signaal, bijvoorbeeld van de burger zelf, van mensen in zijn directe omgeving, van zorgprofessionals die al bij een burger betrokken zijn of een signaal afkomstig vanuit het (sociale) wijknetwerk indien dit signaal betrekking heeft op het medische domein. Zij inventariseert vervolgens de behoefte van de verzekerde en kijkt daarbij naar alle aspecten van het menselijk functioneren: het lichamelijke, het psychische, het functionele en het sociale aspect. De wijkverpleegkundige werkt, vanuit de eigen professionaliteit, intensief samen met twee andere generalistisch werkende professionals: de huisarts en de professional uit het sociale domein. De wijkverpleegkundige zal met name triagerende gesprekken voeren. Na afstemming met het (sociale) wijknetwerk kunnen uitkomsten van deze gesprekken bijvoorbeeld zijn: een zelfzorg- of mantelzorgadvies, een doorverwijzing naar de Wmo, naar een zorgaanbieder in segment 2 (wijkverpleging Zvw) of naar het CIZ ten behoeve van de AWBZ. Wanneer er sprake is van een verwijzing naar de Zvw ten behoeve van de aanspraak Wijkverpleging, dient de verzekerde een keuze te maken voor een zorgaanbieder, eventueel ondersteund door de wijkverpleegkundige die onafhankelijk de keuzeopties aan de verzekerde kenbaar maakt. CZ kan verzekerden begeleiden, met behulp van informatie over de gecontracteerde zorgaanbieders, naar de juiste zorgaanbieder en kan de wijkverpleegkundige informeren over de gecontracteerde zorgaanbieders in segment Representatie, budget en gemeenten Nederland is opgedeeld in 43 Wmo-regio s met een aantal subregio s (zie bijlage 1). De leidende zorgverzekeraar (gebaseerd op het aantal verzekerden) in die Wmo-regio (of Wmo-subregio) verzorgt de zorginkoop in segment 1 in representatie. Dit betekent dat één leidende zorgverzekeraar (de representant) de zorginkoop verzorgt namens alle zorgverzekeraars, voor een bepaalde regio. Vooraf worden tussen de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de rol en betrokkenheid van de tweede en eventuele derde representant bij de uitvoering van het inkoopbeleid. De overeenkomst met de zorgaanbieder en de overeengekomen tarieven en aanverwante afspraken gelden daarbij voor alle zorgverzekeraars. Ondanks dat er op basis van representatie wordt ingekocht, is er ook in 2015 ruimte voor couleur locale. Tijdens de onderhandeling zal de eerste representant de minimaal afgesproken kwaliteitseisen inbrengen, en de inkleuring van de couleur locale zichtbaar maken middels het door de representant geformuleerde zorginkoopbeleid. CZ zal als representerende zorgverzekeraar in acht Wmo-regio s met zorgaanbieders afspraken maken over de inzet van de wijkverpleegkundige en over de afstemming met het sociale domein. Per regio zullen voorwaarden gecreëerd worden die de professionals in de wijk helpen bij het 12

13 doelmatig en in samenhang uitvoeren van hun taken. Gemeenten worden vanuit de Wmo verantwoordelijk voor de inrichting of intensivering van het sociale wijknetwerk en zij hebben hiervoor landelijk een bedrag van 10 miljoen euro toegewezen gekregen. De zorgverzekeraars hebben een bedrag van 40 miljoen euro landelijk beschikbaar voor de inkoop van de wijkverpleegkundige zorg. Gemeenten hebben geen invloed op de verdeling of inzet van de financiële middelen van de zorgverzekeraars. Wel is het van belang dat er afstemming met gemeenten plaatsvindt over waar (in welke wijken) de wijkverpleegkundige het meest effectief kan worden ingezet. Dit hangt samen met de positionering van de wijkverpleegkundige ten opzichte van het sociale wijknetwerk en met de kenmerken van de wijk, zoals de aanwezige cliëntgroepen. De wijkverpleegkundige zorg zal selectief in de wijken worden ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt vastgesteld. Op basis van onderstaande criteria kunnen prioriteitswijken worden vastgesteld: De wijk heeft een lage SES (sociaal economische status). De wijk heeft een hoog aantal 80+. De gemeente investeert vanuit haar verantwoordelijkheid in het sociale wijknetwerk in de wijk waar de wijkverpleegkundige wordt ingezet. In de wijk lopen projecten op het gebied van (sociale) wijknetwerken. De wijk heeft een hoge zorgconsumptie zowel in de eerste als tweede lijn. In de wijk is sprake van problematiek op grote schaal inzake kwetsbare ouderen en/of chronisch zieken (bijvoorbeeld DMII, COPD, CVRM) De afstemming tussen zorgverzekeraar en gemeenten over de prioriteitswijken en de vertegenwoordiging van de wijkverpleegkundige in het sociale wijknetwerk kan worden ingericht aan de hand van een landelijk afgesproken focuslijst Contracteisen De wijkverpleging in segment 1 zal selectief worden ingekocht, dit betekent bij één of enkele zorgaanbieders per Wmo-regio, maar maximaal één zorgaanbieder per wijk, die voldoet aan de contractsvoorwaarden. CZ koopt selectief in in segment 1 om doelmatige zorglevering te realiseren en om het aantal het aantal verschillende professionals in de wijk voor verzekerden en huisartsen te beperken, maar ook ten behoeve van het verbeteren van de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk. Er is één periode van contractering voor 2015, dit heeft als gevolg dat het niet mogelijk is 8 wijkverpleging-sociaal%20domein.pdf 13

14 om buiten deze contracteerronde voor een overeenkomst in aanmerking te komen. De overeenkomst heeft de loopduur van één jaar (van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015). Om in aanmerking te kunnen komen voor een overeenkomst in segment 1, dient de zorgaanbieder aan een aantal eisen te voldoen. Ten eerste moet worden voldaan aan de landelijke geschiktheidseisen en mogen de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn, ten tweede aan de landelijke minimumeisen en tenslotte aan de minimumeisen van CZ. Door ondertekening van de bestuursverklaring geeft de zorgaanbieder aan of aan de gestelde eisen voldaan wordt. Ondertekening dient te gebeuren door een daarvoor bevoegd persoon binnen organisatie. Wanneer de organisatie niet onverkort voldoet aan alle landelijk geschiktheidseisen en de CZ minimumeisen, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst. De inschrijving wordt beoordeeld op basis van een offerte die u met de inschrijving meestuurt. Uitsluiting van de inkoopprocedure Een zorgaanbieder kan van deelname aan de inkoopprocedure worden uitgesloten indien CZ zwaarwegende redenen heeft aan te nemen dat de zorgaanbieder zijn verplichtingen niet zal nakomen zoals redelijkerwijs van hem gevraagd mag worden, ongeacht of de door CZ gebruikte redenen al dan niet voldoende zijn om als een toerekenbare tekortkoming bij het uitvoeren van de overeenkomst, zou deze tot stand zijn gekomen, te worden aangemerkt. Van deze mogelijkheid zal alleen in bijzondere gevallen gebruik worden gemaakt. Toelichting: De zorginkoopprocedure is geen aanbestedingsprocedure in de zin van het aanbestedingsrecht, maar is een regeling voor de uitoefening van contracteervrijheid die CZ heeft en waarvan zij gebruik kan maken met inachtneming van de positie waarover CZ beschikt. De bijzondere uitsluitingsgrond beoogt CZ de mogelijkheid te geven geen overeenkomst aan te gaan met een partij waarvan CZ gegronde redenen heeft aan te nemen dat die partij zijn verplichtingen niet naar behoren zal nakomen. CZ kan die redenen ontlenen aan ervaringen - van haarzelf en andere zorgverzekeraars - bij de uitvoering van de overeenkomst AWBZ in een voorgaand jaar. De redenen kunnen ook gevonden worden in de persoon van de bestuurder van de zorgaanbieder. Met de uitsluitingsgrond kan CZ voorkomen dat gedurende het jaar een procedure wegens wanprestatie gevoerd moet worden en maatregelen moeten worden getroffen om de zorg aan verzekerden door een andere zorgaanbieder te laten overnemen. CZ dient haar beslissing te motiveren en zal rekening dienen te houden met verbeteringen die de zorgaanbieder in zijn organisatie heeft aangebracht. De bepaling is geschreven naar analogie van het voorschrift uit de Ziekenfondswet (oud) op grond waarvan een ziekenfonds om zwaarwegende redenen kon weigeren een overeenkomst te sluiten. 14

15 2.2.1 Geschiktheidseisen en uitsluitingscriteria Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst dient de zorgaanbieder uiterlijk 1 augustus 2014 een ondertekende bestuursverklaring in te leveren waarin hij verklaart te voldoen aan alle landelijke geschiktheidseisen, en waarin hij eveneens verklaart dat de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn (zie bestuursverklaringen) Landelijke minimumeisen Er zijn landelijk een aantal eisen gesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in segment 1. De zorgaanbieder moet kunnen voldoen aan de gestelde voorwaarden van toewijsbare zorg; organiseert zich in de wijk en heeft draagvlak voor de methodiek van wijkteams; werkt volgens de geldende beroepsstandaarden en protocollen; conformeert zich aan het beschikbare budget voor toewijsbare en niet-toewijsbare zorg; heeft (wijk)verpleegkundigen niveau 5 in dienst; positioneert de wijkverpleegkundige los van de moederorganisatie zodat de wijkverpleegkundige professioneel onafhankelijk kan werken; stelt de wijkverpleegkundige randvoorwaardelijk in staat dat de verwijzing naar een zorgaanbieder onafhankelijk te realiseren (white label) en kan ook aantonen hoe dit is geregeld. De zorgverzekeraar zal monitoren of er +/- naar rato van productieafspraken wordt verwezen naar zorgaanbieders welke werkzaam zijn in het betreffende werkgebied van de wijkverpleegkundige; heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige volgens het meest actuele normenkader van de V&VN 9 werkt. In het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes van ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de verzekerde en het actief betrekken bij het sociale domein. De aanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige /zorgaanbieder werkt volgens deze principes; toont aan dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociale domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is CZ minimumeisen CZ heeft een aantal aanvullende eisen opgesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in segment 1. De zorgaanbieder heeft als systeemaanbieder ervaring met wijkgericht werken; 9 Normen voor de verpleegkundige indicatiestelling en organisatie van zorg als onderdeel van de aanspraak wijkverpleging, mei

16 heeft voor zijn werkgebied inzicht in de populatie, de zorgbehoefte en de ontwikkelingen daarbinnen op basis van reeds gemaakte wijkscans en deelt deze ook met de wijkverpleegkundige; heeft met andere partijen in het (sociale) wijknetwerk afspraken gemaakt over: - informatievoorziening van het aanbod van ondersteuning en zorg voor verzekerden en mantelzorgers; - de bereikbaarheid en beschikbaarheid van partijen in het (sociale) wijknetwerk; - de rollen en verantwoordelijkheden van andere functionarissen zoals casemanagers dementie, Zichtbare schakels en Zorgtrajectbegeleiders; faciliteert de wijkverpleegkundige om toegankelijk (vindbaar) en beschikbaar te zijn voor verzekerden en professionals in haar wijk; borgt de (professionele) onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige; heeft wijkverpleegkundigen in dienst die: - zich bewust zijn van hun rol in het (sociale) wijknetwerk en kan zelfstandig beoordelen of vragen onder hun professionele verantwoordelijkheid vallen. Daarbij opereert de wijkverpleegkundige vanuit het medisch domein in situaties waarin medisch ingrijpen nodig lijkt. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de wijkverpleegkundige zich op sociale problematiek concentreert; - als doel hebben om samen met het (sociale) wijknetwerk, te komen tot case finding in de wijk waar zij werkzaam zijn, ter preventie van zware zorg; organiseert een compliance-commissie die onafhankelijk toezicht houdt op het functioneren van de zorgaanbieder in S1. Deze commissie houdt enerzijds toezicht op de onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige in haar doorverwijsbeleid naar segment 2. Daarnaast houdt de commissie toezicht op de tevredenheid van stakeholders in het (sociale) wijknetwerk over de wijkverpleegkundige (o.a. onderhouden van contacten, signalen uitwisselen en communicatie). De compliance-commissie bestaat ten minste uit de gecontracteerde zorgverleners voor wijkverpleging, huisartsen, cliëntvertegenwoordigers en gemeenten die in het betreffende werkgebied actief zijn. Minimaal 2 keer per jaar, en vaker indien de compliancecommissie daarom verzoekt, organiseert de zorgaanbieder een compliance-overleg. Hiervan wordt een verslag opgesteld. Dit verslag is op verzoek beschikbaar voor de zorgverzekeraar; Zorgt ervoor dat in het sociale netwerk afspraken worden gemaakt over de volgende punten (zie focuslijst 10 ): - hoe de wijkverpleegkundige is gepositioneerd ten opzichte van het (sociale) wijknetwerk en hoe het contact en de samenwerking is georganiseerd;

17 - hoe signalen worden opgevangen en uitgewisseld; - wie verantwoordelijk is voor de behoeftebepaling / vraagverheldering van de verzekerde / burger en wie wanneer de coördinatie voert over een casus Offerte Wanneer de zorgaanbieder voldoet aan alle bovengenoemde eisen, kan een offerte worden ingediend. Deze offerte dient te bestaan uit twee onderdelen: een kwalitatief deel en een kwantitatief deel: Kwalitatief In de offerte dienen doelstellingen te worden beschreven die bijdragen aan het vergroten van de zelf- en samenredzaamheid en het voorkomen van het beroep op formele zorg. De door de zorgaanbieder geformuleerde doelstellingen zijn SMART en getuigen van ambitie. De zorgaanbieder beschrijft: op welke wijze hij gaat bijdragen aan de inrichting van segment 1 11 ; op welke wijze de verbinding wordt gelegd met segment 2; welke SMART-doelstellingen hiervoor eind 2015 bereikt worden en hoe dit gemeten gaat worden. Uiterlijk 1 augustus 2015 dient de zorgaanbieder bij CZ de resultaten in waarin de kwalitatieve doelstellingen worden verantwoord. Deze resultaten zullen door CZ worden gebruikt als input voor de zorginkoop CZ behoudt zich het recht voor dat wanneer de afspraken in de offerte niet worden nagekomen, het afgesproken budget (gedeeltelijk) wordt teruggevorderd. Kwantitatief In het kwantitatieve deel geeft de zorgaanbieder aan welk budget hij nodig heeft om de SMARTdoelstellingen, zoals genoemd onder het kwalitatieve deel, te behalen. Onderstaande punten dienen hier per gemeente te worden opgegeven: het aantal uren inzet wijkverpleegkundige (per gemeente en per postcode); het aantal unieke wijkverpleegkundigen en het aantal fte waarover het budget wordt verdeeld; het benodigde budget; het aantal burgers woonachtig in de wijk waarin de wijkverpleegkundige werkzaam is; het aantal uren dat de wijkverpleegkundige direct beschikbaar is voor de burgers (bv spreekuur, of aanwezigheid huisartsenpraktijk). 11 Het spreekt voor zich dat de toegevoegde waarde in een wijk groter is wanneer het wijkteam al staat en operationeel is. De zorgaanbieder besteed hier in de offerte aandacht aan. 17

18 Gemeente aantal uren inzet wijkvpk in welke postcodes wordt de wijkvpk ingezet aantal unieke wijkvpk waarover de uren worden verdeeld aantal FTE wijkvpk waarover de uren worden verdeeld benodigde budget aantal burgers waarvoor de wijkvpk beschikbaar is aantal uren direct beschikbaar voor de wijk (vb spreekuur) Gemeente A Gemeente B Beoordeling Vanwege de landelijke beperkt beschikbare middelen wordt segment 1 niet in alle wijken ingekocht. CZ beoordeelt de binnengekomen offertes, en maakt een selectie op basis van de volgende criteria: De bijdrage die de zorgaanbieder levert aan de zelf- en samenredzaamheid in de wijk (op basis van het kwalitatieve deel van de offerte) De doelmatigheid van de zorgaanbieder bij het bereiken van deze doelstelling (op basis van het kwantitatieve deel van de offerte) Regionale spreiding: CZ streeft naar een gelijkmatige verdeling van wijkverpleegkundige zorg over de verschillende zorgkantoorregio s waarvoor zij zorg inkoopt. De afspraken die CZ maakt met gemeenten over de inrichting van de sociale wijkteams Wanneer een zorgaanbieder in zijn offerte breder insteekt dan één wijk, dan kan het gebeuren dat hij voor slechts één of enkele wijken wordt geselecteerd. In dit geval bespreekt CZ met de zorgaanbieder welk volume passend is bij de opdracht. 2.3 Monitoring, betaling en evaluatie Na de beoordeling van de inschrijving zal CZ een overeenkomst sluiten met de geselecteerde zorgaanbieders. Met deze zorgaanbieders zal een afspraak over de inzet van de wijkverpleegkundige gemaakt worden in de vorm van een lumpsumbudget. Over de definitieve afspraken worden de gemeenten geïnformeerd. 18

19 Voor de bekostiging van zorg in segment 1 vindt geen declaratie op cliëntniveau plaats. De bekostiging voor segment 1 loopt in twee tranches. De eerste tranche zal plaatsvinden in januari 2015, namelijk 50% van de gemaakte budgetafspraak. Omstreeks maart/april 2015 zal tijdens een bestuurlijk overleg met de gecontracteerde zorgaanbieder de voortgang van de afspraken in de offerte (kwanitatief en kwalitatief) worden besproken. Naar aanleiding daarvan zal in juli 2015 de tweede tranche worden uitgekeerd met de resterende 50% van de gemaakte budgetafspraak. Om inzicht te krijgen in de besteding van het budget in segment 1 en ten behoeve van beleidsinformatie om te kunnen benchmarken tussen regio s, dient de zorgaanbieder per kwartaal een monitorsjabloon in bij CZ (uiterlijk 1 week na het verstrijken van het kwartaal). Het monitorsjabloon en adres zal uiterlijk 1 januari 2015 op de website van CZ worden gepubliceerd. De zorgaanbieder geeft in dit monitorsjabloon per gemeente per kwartaal (waar de wijkverpleegkundige werkzaam is) in ieder geval aan: het totaal aantal uren dat de wijkverpleegkundige is ingezet (per gemeente en per postcode); hoeveel uren er daarvan zijn besteed aan direct burger/clientcontact en hoeveel uren er daarvan zijn besteed an niet-clientgebonden taken in welke postcodes per gemeente de wijkverpleegkundige is ingezet hoeveel unieke wijkverpleegkundigen er zijn ingezet en over hoeveel FTE de ingezette uren zijn verdeeld het budget dat is besteed hoeveel burgers een zelfzorgadvies of een mantelzorgadvies hebben gekregen; hoeveel cliënten er zijn doorverwezen naar de Zvw; hoeveel cliënten er zijn doorverwezen naar de Wmo 19

20 3 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment 2 Op 1 januari 2015 wordt de huidige aanspraak op de functies Verpleging en Persoonlijke Verzorging uit de AWBZ omgezet naar de nieuwe aanspraak Wijkverpleging binnen de Zvw. Het concept van de aanspraak in segment 2, waar dit zorginkoopdocument op is gebaseerd luidt: Artikel 2.10 Besluit zorgverzekering 1 Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop, b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft. 2 Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging aan verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen 20

21 3.1 Overgangsrecht Het is van belang dat ook in het overgangsjaar 2015 de continuïteit van zorg geborgd blijft. Door de overheveling verschuiven de rechten van de verzekerde per 1 januari 2015 van een wettelijk recht op AWBZ-zorg naar een wettelijk recht op Zvw-zorg. Binnen de Zvw heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht. Dit betekent dat de zorgverzekeraar ervoor moet zorgen dat zijn verzekerden zorg, of een vergoeding van zorg krijgen als zij daar recht op hebben. Verzekerden met een intramurale indicatie voor een ZZP VV 4 of hoger, die het verblijf niet verzilveren, vallen vanaf 1 januari 2015 in het overgangsrecht van de AWBZ/Wlz. Deze verzekerden kunnen geen aanspraak maken op het overgangsrecht met betrekking tot de aanspraak Wijkverpleging zoals beschreven in dit zorginkoopdocument. Verzekerden met een intramurale indicatie voor ZZP VV 1 tot en met 3, die het verblijf niet verzilveren, hebben in 2015 recht op zorg, of een vergoeding van zorg vanuit de AWBZ/ Wlz. Uiterlijk 31 december 2015 moet de verzekerde een keuze maken. Tot het moment van keuze maakt de verzekerde aanspraak op het overgangsrecht AWBZ. Wanneer de verzekerde zijn intramurale indicatie verzilvert binnen de kaders van de AWBZ is op dat moment de de aanspraak op wijkverpleging niet van toepassing. In paragraaf en wordt resp. het overgangsrecht voor cliënten die Zorg in Natura ontvangen en PGB ontvangen beschreven Zorg in Natura Verzekerden hebben op 1 januari 2015 een geldige verwijzing voor wijkverpleging op grond van de Zvw indien zij op 31 december 2014: een indicatiebesluit voor verpleging en verzorging in de AWBZ hebben en waarvan de geldigheidsduur nog niet is verstreken indien zij op 31 december 2014 in zorg zijn Alle verzekerden die op 31 december 2014 in zorg zijn, kunnen vanaf 1 januari 2015 zorg ontvangen van dezelfde zorgaanbieder en de zorgverzekeraar zal deze zorg vergoeden. Om dit te faciliteren wordt met alle zorgaanbieders die in 2014 deze zorg onder de AWBZ verlenen afspraken gemaakt mits zij voldoen en blijven voldoen aan de landelijke toegangseisen en landelijke minimumeisen. Dit betekent dat CZ voor 2015 een overeenkomst in segment 2 sluit met alle zorgaanbieders die in 2014: a. een overeenkomst hebben met CZ zorgkantoren én b. een productieafspraak hebben voor het leveren van de functies verpleging en persoonlijke verzorging en een deel van deze productie hebben gerealiseerd én c. op 31 december 2014 cliënten in zorg hebben die in 2015 aanspraak hebben op verpleging en verzorging ten laste van de Zvw én d. waarvan de overeenkomst niet gedurende het jaar 2014 is beëindigd. In 2013 hebben ZZP ers en zorgkantoren individuele overeenkomsten met elkaar gesloten voor 21

22 het leveren van thuiszorg in natura, binnen een landelijke pilot. In mei 2014 is deze pilot uitgebreid op verzoek van het Ministerie van VWS. Op 31 december 2014 stopt deze pilot. ZZP ers die op cliënten in zorg hebben dienen deze cliënten over te dragen aan reguliere zorgaanbieders. Alleen ZZP ers die voldoen aan de eisen zoals gesteld in dit zorginkoopdocument en daarmee in aanmerking komen voor een overeenkomst wijkverpleging 2015 kunnen de zorgverlening aan hun cliënten continueren. Met de zorgaanbieder die niet voldoet aan de eisen zoals beschreven in hoofdstuk 3.3 zal CZ specifieke afspraken maken voor de zorg aan haar verzekerden. Na het sluiten van de overeenkomst wordt met de zorgaanbieder de productieafspraak gemaakt. Deze productieafspraak kan onderdeel uitmaken van een zogenaamd afbouwscenario indien CZ de zorgaanbieder alleen wil contracteren voor de zorg aan de verzekerden die aanspraak maken op het overgangsrecht PGB Met de overheveling van de wijkverpleegkundige zorg naar de Zvw, zal voor een specifieke doelgroep een vorm van PGB worden geïntroduceerd. Hierover zijn afspraken gemaakt tussen Per Saldo en ZN. Ook voor verzekerden die momenteel gebruik maken van het persoonsgebonden budget (PGB) is het borgen van de continuïteit van zorg van groot belang. ZN, Per Saldo en de Minister van VWS zijn voor bestaande budgethouders een overgangsrecht overeengekomen van één jaar. Het PGB valt echter buiten de scope van de zorginkoop wijkverpleging en wordt daarom niet verder behandeld in dit zorginkoopdocument. 3.2 Zorginkoop middels representatie In 2015 geldt voor de toewijsbare wijkgerichte zorg (S2) een landelijk zorginkoopmodel op basis van representatie. Dit betekent dat één leidende zorgverzekeraar (de representant) de zorginkoop verzorgt namens alle zorgverzekeraars, voor een bepaalde regio. Vooraf worden tussen de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de rol en betrokkenheid van de tweede en eventuele derde representant bij de uitvoering van het inkoopbeleid en de gesloten overeenkomst met de zorgaanbieder. De overeengekomen tarieven en aanverwante afspraken gelden daarbij voor alle zorgverzekeraars. De eigen zorgverzekeraar heeft voor de eigen verzekerde zorgplicht, dat betekent dat de zorgverzekeraar er voor moet zorgen dat zijn verzekerden naast zorg of een vergoeding voor zorg informatie kunnen ontvangen over het stopzetten van zorg en het profiel van de zorgaanbieder. Dit betekent dus dat de zorgaanbieder, in het kader van de informatieplicht informatie dient te verstrekken aan alle zorgverzekeraars betreffende het organisatieprofiel. De informatie wordt verstrekt op verzoek van de 22

23 zorgverzekeraar. De verschillende representanten zullen deze informatie zoveel mogelijk uitwisselen, om onnodige administratieve lasten te voorkomen. De toewijsbare wijkgerichte zorg (S2), voorheen extramurale verpleging en persoonlijke verzorging, wordt ingekocht op basis van de huidige zorgkantoorregio s. Nederland is opgedeeld in 32 zorgkantoorregio s waar zorgkantoren de huidige AWBZ-zorg inkopen. De eerste representant is de huidige concessiehouder (die de zorgkantoorfunctie uitvoert); de tweede representant is de zorgverzekeraar die marktleider is in de zorgkantoorregio (of de tweede marktleider als de eerste marktleider de concessiehouder is). Het marktleiderschap wordt bepaald op basis van het aantal verzekerden in deze regio. CZ zal in 2015 voor segment 2 de zorg inkopen in de regio s; Haaglanden, Zuid-Hollandse eilanden, Zeeland, West-Brabant, Zuidoost Brabant en Zuid-Limburg. Ondanks dat er door middel van representatie wordt ingekocht, is er ook in 2015 ruimte voor couleur locale. Tijdens de onderhandelingen zal de eerste representant de minimaal afgesproken kwaliteitseisen inbrengen, en de inkleuring van de couleur locale zichtbaar maken door middel van het door de representant geformuleerde zorginkoopbeleid. De representerende zorgverzekeraars gebruiken een WMG-overeenkomst als basis. De WMGovereenkomst wordt ondertekend door de eerste representant en de zorgaanbieder. Vervolgens stuurt de eerste representant de tweezijdig getekende overeenkomst naar ZN die de overeenkomst op het ledendeel van de ZN-website publiceert. Op deze wijze worden alle zorgverzekeraars geïnformeerd over inhoud van de gemaakte afspraken en de gecontracteerde partijen. 3.3 Contractering Behalve bestaande aanbieders kunnen ook nieuwe zorgaanbieders zich inschrijven voor een overeenkomst wijkverpleging met CZ in Voor hen geldt een aantal aanvullende eisen. Hieronder worden die nader toegelicht Nieuwe zorgaanbieders Onder nieuwe zorgaanbieders wordt verstaan: Zorgaanbieders die in 2014 geen directe overeenkomst hebben voor het leveren van AWBZ zorg met CZ zorgkantoren. Zorgaanbieders die in 2014 als onderaannemer werken of die zorg leveren aan pgb-houders worden aldus gezien als nieuwe zorgaanbieders. Zorgaanbieders die in 2014 voor alleen de intramurale zorgprestaties een productieafspraak hebben afgesloten met een zorgkantoor. Nieuwe zorgaanbieders moeten aan dezelfde vereisten voldoen als bestaande zorgaanbieders. Aanvullend worden aan nieuwe zorgaanbieders de volgende eisen gesteld: Indienen van een ondernemingplan. De eisen 23

24 die aan het ondernemersplan worden gesteld zijn opgenomen in de bijlage 3. Indienen van de WTZi toelating, waaruit blijkt dat zij wijkverpleegkundige zorg mogen leveren en aantoonbaar voldoen aan de vereisten voor deze toelating Gedurende 2015 moeten nieuwe zorgaanbieders zich periodiek, steekproefsgewijs door een collega zorgaanbieder laten toetsen op de vergelijking van de indicatiestelling. De zorgaanbieder dient bij de inschrijving aan te geven door wie en wanneer hij zich laat toetsen. Van de toetsing wordt een verslag gemaakt. Dit verslag is op verzoek beschikbaar voor CZ. In de bestuursverklaring is ruimte opgenomen voor aanlevering van bovenstaande aanvullende informatie door nieuwe zorgaanbieders ZZP ers Een ZZP er is een zelfstandig ondernemer die geen personeel in dienst heeft. Om te bepalen of er sprake is van een ondernemer, gelden allereerst de criteria, die ook door de Belastingdienst in het kader van de inkomstenbelasting gehanteerd worden. ZZP ers worden alleen gecontracteerd voor segment 2, voor de prestaties verpleging en persoonlijke verzorging (basis). Voor het 2 e segment, de toewijsbare zorg aan de individuele client, geldt dat ZZP ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid moeten voldoen zoals deze worden gesteld aan alle zorgaanbieders binnen de aanspraak wijkverpleging om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in 2015 (zie voorwaarden contractering). Dit betekent concreet dat de ZZP-er minimaal een HBO- opgeleide verpleegkundige niveau 5 of een verpleegkundige specialist is. Kwaliteit Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om voor hun verzekerden te zorgen voor kwalitatief goede en betaalbare zorg. Zorgverzekeraars delen de visie dat zonder gemeenschappelijke uitgangspunten noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen in de zorg niet gerealiseerd kunnen worden en daarom is bijvoorbeeld eenheid van taal van belang. Het uiteindelijke doel van kwaliteitsindicatoren is dan ook om een landelijke basisset te kunnen hanteren, waarbij iedere zorgverzekeraar naar eigen inzicht de informatie kan gebruiken voor de zorginkoop. Dit is voor 2015 echter niet haalbaar. Tevens kan er bij ZZP ers niet teruggevallen worden op de procedure 2014 voor de extramurale verpleging en verzorging. In hoofdstuk 3.4 is opgenomen op welke manier op welke manier zorgaanbieders borgen dat het stellen van de indicatie door verpleegkundigen op een vergelijkbare manier zal gebeuren als door de verpleegkundigen van collega-zorgaanbieders. Bijvoorbeeld door onderlinge intervisie, kennisdeling of onderling auditeren. Van ZZP ers wordt verwacht dat zij in de offerte opnemen met welke collega zorgaanbieder (niet zijnde een collega-zzp er) deze intervisie plaatsvindt. 24

25 Facturatie, betaling en monitoring Voor ZZP ers gelden dezelfde voorwaarden en restricties als voor alle gecontracteerde zorgaanbieders (zie 3.8 Monitoring en declaratie). In 2013 en 2014 hebben alle gecontracteerde ZZP ers gebruik gemaakt van Dinz. ZZP ers hoeven in 2015 geen gebruik meer te maken van de diensten van DINZ. Het is niet meer nodig om te declareren binnen administratieve eenheden. Wel heeftde ZZP er ondersteuning nodig om digitaal te kunnen factureren.daarbij kan gekozen worden voor DINZ. Maar ook voor een andere factureringsmaatschappij. Met een ZZP er wordt een budgetplafond worden afgesproken dat bindend is Onderlinge dienstverlening Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien een zorgaanbieder (de hoofdaannemer) voor (een deel van) de daadwerkelijke zorg een andere zorgverlener (de onderaannemer) inschakelt. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de betreffende zorgaanbieder behoort, vallen niet onder de definitie. Het is voor zorgaanbieders in segment 2 mogelijk om via onderlinge dienstverlening zorg te leveren. Echter, verleende zorg in onderlinge dienstverlening komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien vooraf schriftelijke toestemming is verleend door de zorgverzekeraar. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van (een deel van) de zorg middels onderlinge dienstverlening geschiedt voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder. Het is echter wel van belang om te realiseren dat uitsluitend de zorgaanbieder die de (deel)prestatie levert, deze in rekening brengt aan de opdrachtgevende zorgaanbieder. De zorgaanbieder dient in de bestuursverklaring een volledige lijst aan te leveren van de in 2015 in te schakelen onderaannemers. 3.4 Eisen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst Om in aanmerking te kunnen komen voor een overeenkomst in segment 2, dient de zorgaanbieder aan een aantal vereisten te voldoen. Ten eerste moet worden voldaan aan de landelijke geschiktheidseisen en dienen de uitsluitingsgronden niet van toepassing te zijn. Ten tweede moet de zorgaanbieder voldoen aan de landelijke minimumeisen en ten slotte aan de minimumeisen van CZ. Door het invullen, ondertekenen en aanleveren van de bestuursverklaring geeft de zorgaanbieder aan of aan de gestelde eisen wordt voldaan. Ondertekening dient te gebeuren door een daarvoor bevoegd persoon binnen de organisatie. Wanneer de organisatie niet onverkort voldoet aan alle landelijk genoemde eisen komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst. De eisen gelden voor zowel aanbieders die in 2014 een overeenkomst hadden met CZ zorgkantoren, als voor nieuwe zorgaanbieders Landelijke geschiktheidseisen en uitsluitingsgronden Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in segment 2 dient de zorgaanbieder 25

26 uiterlijk 1 augustus 2014 een ondertekende bestuursverklaring in te leveren waarin hij verklaart of hij voldoet aan alle landelijke geschiktheidseisen, en of de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn (zie bestuursverklaringen) Landelijke minimumeisen Er zijn landelijk een aantal uniforme eisen gesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen. De zorgaanbieder: voldoet aan de eisen van bekwaamheid volgens de bestuursverklaring heeft, een klanttevredenheid (voor extramurale zorg) welke hoger of gelijk is aan het branchegemiddelde doet meer voor minder: de zorgaanbieder stuurt in 2015 op het volume van de geleverde zorg per verzekerde in zorg. De zorgverzekeraar zal dit monitoren, dit wordt zichtbaar en controleerbaar als volgt vertaald: - zorg wordt waar mogelijk afgebouwd, de zelfredzaamheid van de verzekerde en diens omgeving wordt bevorderd door advies, voorlichting en instructie; - er wordt alleen zorg ingezet waar professionele verpleegkundige zorg nodig is verband houdende met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop; - er wordt geen dubbele zorg gedeclareerd of zorg die ook door ander geleverd moet/kan worden; - er wordt gebruik maken van alternatieve oplossingen zoals e- health, domotica, WeHelpen etcetera voor zover deze alternatieve oplossingen goedkoper zijn dan de reguliere zorg; zal het huidige klantbestand screenen voor 1 mei 2015 en nieuwe arrangementen aanbieden waarin het steunsysteem rondom de verzekerde en de verbinding met sociale domein is meegenomen zodat alleen de noodzakelijke zorg wordt geboden; kan aantonen dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociale domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is; borgt dat het zorgplan dat is afgesproken met de verzekerde continue up-to-date blijft voor de aard, volume en duur van de zorg (PDCA); heeft voldoende verpleegkundige(n) niveau 5 in dienst die de toegang bepaalt, indiceert en zorgplannen opstelt. Een zorgaanbieder die geen of onvoldoende niveau 5 verpleegkundigen ter beschikking heeft, stelt een verbeterplan op waarin staat aangegeven hoe en wanneer in 2015 aan deze norm kan worden voldaan; heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige bij de indicatiestelling volgens het meest recente normenkader van de V&VN 12 werkt. En in het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de verzekerde en 12 Normen voor de verpleegkundige indicatiestelling en organisatie van zorg als onderdeel van de aanspraak wijkverpleging, mei

27 actief betrekken bij het sociale domein. De zorgaanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige /zorgaanbieder werkt volgens deze principes; Garandeert dat bij elke klant maximaal het aantal zorgverleners wordt ingezet zoals opgenomen in onderstaand schema. Zorgmomenten per week Maximaal aantal zorgverleners of meer CZ minimumeisen Aanvullend op de landelijke toegangseisen en landelijke minimumeisen hanteert CZ een aantal minimumeisen waaraan een zorgaanbieder moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst. Het betreft de volgende minimumeisen: De tekenbevoegde bestuurder beschikt over tenminste één actief persoonlijk certificaat bij VECOZO ten behoeve van contractering. Voor nieuwe zorgaanbieders geldt dat zij uiterlijk 15 september 2014 beschikken over dit certificaat De zorgaanbieder beschikt in 2015 over minimaal één AGB-code voor de zorgregistratie en zorgdeclaratie. Via deze code maakt de zorgaanbieder zijn productie inzichtelijk. De zorgaanbieder voert periodiek een cliënttevredenheidsmeting uit, gebaseerd op de CQ-index, bespreekt de resultaten met de cliëntenraad en stelt gezamenlijk met de cliëntenraad verbeterplannen op. De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit naar de bereikte kwaliteit, gebruikmakend van indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. De zorgaanbieder stelt voor 1 mei 2015 een herinidcatie comform de nieuwe aanspraak Wijkverpleging voor alle vezekerden die hij op 1 januari 2015 in zorg had. Het individuele zorgplan is leidend voor de zorg die de zorgaanbieder declareert. De zorgaanbieder conformeert zich aan de landelijk kaders met betrekking tot het indiceren, het opstellen van een zorgplan, het zorgleveren en het declareren daarvan. In het zorgplan worden de volgende onderdelen van het verpleegkundig handelen vastgelegd: - de aard van de geplande zorg (handelingen en prestatie) verdeeld in het aantal minuten per week (in eenheden van vijf minuten) en het aantal zorgmomenten per week; 27

28 - het minimaal in te zetten functieniveau van professionals per prestatie, hierbij wordt door de verpleegkundige rekening gehouden met het maximaal aantal zorgverleners per cliënt (zie landelijke toegangseisen); - startdatum en verwachtte duur van de te leveren zorg per prestatie; - de daadwerkelijk geleverde zorg; - afspraken die worden gemaakt met de cliënt omtrent tijdstippen van zorgverlening, vakantieperiodes, etcetera; - de overige eisen die in het zorgplan opgenomen dienen te worden volgens de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (2011) 13 van de V&VN onder andere de aanwezige zorgproblemen, de benodigde interventies, beoogde resultaten en evaluatie. De verpleegkundige bespreekt tenminste twee keer per jaar of vaker indien daar aanleiding toe is het zorgplan met de cliënt en zorgt ervoor dat het zorgplan continu up to date blijft van aard, volume en duur (PDCA); De zorgaanbieder werkt mee aan onderzoek naar een effectieve inrichting van segment 2 ten behoeve van de zorginkoop 2016 en een benchmark door CZ. Hiertoe levert de zorgaanbieder op verzoek informatie aan over: - hoeveel fte bevoegde en bekwame verzorgenden en verpleegkundigen bij de zorgaanbieder, in de verschillende wijken werkzaam zijn; - hoe de zorgaanbieder het wijkgericht werken heeft georganiseerd (gemiddelde teamgrootte, gemiddelde samenstelling team in niveaus, taken/verantwoordelijkheden/bevoegdheden van team); - welke samenwerkingsafspraken de zorgaanbieder in de desbetreffende wijken heeft in het medische en sociale domein. Een zorgaanbieder die geen of onvoldoende niveau 5 verpleegkundigen in dienst heeft om het aantal indicaties voor de verzekerden in zorg te stellen en om zicht te houden op de samenhang tussen indicatiestelling is zorgplan is realisatie, stelt een verbeterplan op waarin staat aangegeven hoe en wanneer hij zorgt voor voldoende niveau 5 verpleegkundigen om de indicaties te kunnen en stellen en om zicht te houden op indicatie is zorgplan is realisatie per verzekerde. De zorgaanbieder wordt niet op voorhand wordt uitgesloten van contractering. In het verbeterplan dienen de volgende punten te worden opgenomen: hoeveel fte bevoegde en bekwame verzorgenden en verpleegkundigen opleidingsniveau s 4 en 5 zijn aan de organisatie verbonden en werkzaam in de gevraagde wijken op 1 juli 2014; het aantal indicaties dat in 2014 gesteld is in de gevraagde wijken; 13 id=

29 het aantal indicaties dat de zorgaanbieder verwacht te gaan stellen in de wijken waarin hij werkzaam is in 2015; hoeveel verpleegkundigen (niveau 5) de zorgaanbieder verwacht daarvoor nodig te hebben in 2015; het aantal verpleegkundigen dat geschoold moet worden, inclusief van welk niveau naar welk niveau en het aantal verpleegkundigen dat aangenomen moet worden, inclusief van welk niveau; gehanteerde visie, instrumenten en activiteiten om dit doel te bereiken; het tijdspad (uiterlijk 30 september 2015) waarin men zal voldoen aan de norm; wijze waarop geborgd wordt dat de indicatiestelling van het vereiste niveau is, zolang deze nog niet door niveau 5 verpleegkundigen kan worden uitgevoerd; op welke manier de zorgaanbieder gaat borgen dat het stellen van de indicatie door alle verpleegkundigen die in dienst zijn van de organisatie, op een vergelijkbare manier zal gebeuren. Bijvoorbeeld door intervisie, standaardiseren van proces of anders. op welke manier de zorgaanbieder gaat borgen dat het stellen van de indicatie door verpleegkundigen in dienst van de zorgaanbieder op een vergelijkbare manier zal gebeuren als door de verpleegkundigen van collega-zorgaanbieders. Bijvoorbeeld door onderlinge intervisie, kennisdeling of onderling auditeren. De eis is om binnen de organisatie te beschikken over verpleegkundigen niveau 5. De uitkomst van het verbeterplan kan nooit onderlinge dienstverlening zijn. Het verbeterplan dient gelijktijdig met de ondertekende bestuursverklaring ingediend te worden. Er is antwoordruimte voor de bovenstaande eisen opgenomen in de bestuursverklaring. Gedurende het jaar zal CZ materiële controles uitvoeren waarin steekproefsgewijs wordt getoetst of de indicatie / het zorgplan aansluit bij hetgeen door de zorgaanbieder is gedeclareerd. De zorginzet mag hierbij niet meer dan 10% afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van reguliere zorg. De zorginzet mag niet meer dan 5% afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van complexe zorg zoals Palliatief Terminale Zorg, casemanagement dementie en Gespecialiseerde verpleging. 3.5 Inkoopeisen bijzondere zorgvormen In deze paragraaf zal worden beschreven welke aanvullende inkoopeisen CZ hanteert bij de bijzondere zorgvormen; gespecialiseerde verpleging, oproepbare verzorging en verpleging, advies, instructie en voorlichting, casemanagement dementie, intensieve kindzorg (IKZ), palliatief terminale zorg en de regiefunctie complexe wondzorg. Voor de inhoud van deze prestaties verwijzen wij naar de beleidsregel (Beleidsregel BR/CU CONCEPT Verpleging en verzorging). Gespecialiseerde verpleging Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor de verpleging speciaal, worden geen afspraken 29

30 gemaakt voor gespecialiseerde verpleging in Met betrekking tot de productieafspraak voor Gespecialiseerde verpleging geldt dat de goedgekeurde realisatie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de AW319, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar leidend is, met een maximum van de geldende productieafspraken 2014, minus te taakstelling De productieafspraken worden gemaakt op de prestatie gespecialiseerde verpleging. Productieafspraken voor gespecialiseerde verpleging zijn maximerende afspraken. Oproepbare verzorging en verpleging Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor de onplanbare zorg / beschikbaarheidsfunctie, worden geen afspraken gemaakt voor de oproepbare verzorging en verpleging in Van deze zorgaanbieders wordt verwacht dat zij de beschikbaarheidsfunctie organiseren in samenwerking met bestaande zorgaanbieders in de regio. Met betrekking tot de productieafspraken voor oproepbare verpleging en verzorging geldt dat de goedgekeurde realisatie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de AW319, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar leidend is, met een maximum van de geldende productieafspraken 2014, minus te taakstelling De productieafspraken worden gemaakt op de prestatie oproepbare verzorging of oproepbare verpleging. Productieafspraken oproepbare verzorging en verplegingvoor zijn maximerende afspraken. Advies, instructie, voorlichting Advies, instructie en voorlichting ten behoeve van Zorg in Natura Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor Advies, instructie en voorlichting (AIV), worden geen afspraken gemaakt voor advies, instructie en voorlichting in De productieafspraak die per 1 november 2013 is gemaakt voor 2014 voor VP-AIV minus de taakstelling 2015 zal de basis vormen voor de productieafspraak Productieafspraken voor advies, instructie en voorlichting zijn maximerende afspraken. Advies, instructie en voorlichting ten behoeve van PGB indicatiestelling en coördinatie Ten behoeve van het PGB zal door de zorgverzekeraars de indicatiestelling en coördinatie voor deze doelgroep worden ingekocht, door middel van de prestatie advies, instructie en voorlichting. Onder coördinatie wordt verstaan: monitoring of de indicatie nog steeds passend is gezien de zorgvraag van de PGB-houder en of hij zijn PGB verantwoord inzet. Dit gebeurt door een verpleegkundige niveau 5. Wanneer er sprake is van een PGB, dient de verzekerde voor de indicatiestelling en de coördinatie een gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen. De zorgaanbieder kan de ingezette tijd voor de indicatiestelling en coördinatie declareren op de prestatie advies, instructie en voorlichting. 30

31 Casemanagement dementie Op het moment van publicatie van het inkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid over casemanagement dementie. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. Mogelijk komt er een aparte prestatie voor casemanagement dementie. Wanneer deze informatie beschikbaar is zal CZ de afspraken inpassenin het kader en deze op haar website publiceren. Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor casemanagement dementie, worden geen afspraken gemaakt voor Casemanagement Dementie in Casemanagement dementie wordt daarnaast alleen ingekocht bij zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de regionaal georganiseerde dementie ketens. Wanneer in een zorgkantoorregio- of subregio casemanagement dementie door meerdere zorgaanbieders wordt geleverd, dient er een gezamenlijke offerte ingediend te worden en heeft één zorgaanbieder de kassierfunctie. Productieafspraken voor casemanagement dementie zijn maximerende afspraken. De productieafspraak casemanagement dementie is gebaseerd op de goedgekeurde realisatie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de monitor, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar, met een maximum van de geldende productieafspraken 2014, minus te taakstelling Op het moment van publicatie van het zorginkoopdocument wijkverpleging staat in de beleidsregel dat de productieafspraken en de declaratie van casemanagement dementie plaatsvindt op de prestatie Gespecialiseerde verpleging. Intensieve Kindzorg (IKZ) Op het moment van publicatie van het inkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid, over Intensieve Kindzorg. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. Wanneer deze informatie beschikbaar is zal CZ deze op de website publiceren. De verpleging, verzorging, begeleiding en verblijf in verband met Intensieve Kindzorg (IKZ) valt per 2015 onder de aanspraak Wijkverpleging. Intensieve kindzorg betreft medisch specialistische verpleegkundige zorg thuis, op school, in een verpleegkundig kinderdagverblijf of in een kinderhospice na behandeling in het ziekenhuis aan ernstig zieke kinderen tot 18 jaar. IKZ kan op verschillende plaatsen worden geboden: thuis (door de ouders in samenhang met de Kinderthuiszorg), en/of in een Verpleegkundig Kinderdagverblijf (VKDV) en/of in een kinderhospice. Voor het bepalen van de zorgbehoefte binnen de VDKV en de kinderhospices wordt een gestandaardiseerde indicatiestelling gehanteerd. Voor kinderthuiszorg geldt de reguliere indicatiestelling, zoals binnen de verpleging en verzorgingin Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 geen Intensieve Kindzorg (IKZ) hebben geleverd, worden geen afspraken gemaakt voor Intensieve Kindzorg (IKZ) in De Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kindzorg heeft kwaliteitseisen voor de IKZ 31

32 opgesteld 14. Deze kwaliteitseisen dienen als uitgangspunt voor de inkoop van Intensieve Kindzorg (IKZ) in Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Op het moment van publicatie van het inkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid over Palliatief Terminale zorg. Er spelen op landelijk niveau een aantal ontwikkelingen. Er wordt gewerkt aan een zorgmodule Palliatieve zorg die mogelijk als blauwdruk gebruikt gaat worden voor financiering als integraal product. Daarnaast loopt er een subsidieaanvraag voor een Nationaal Programma van ZonMW. Er zijn dus nog geen duidelijke landelijk uniforme richtlijnen. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. Wanneer deze informatie beschikbaar is zal CZ deze op haar website publiceren, ondergenoemde criteria gelden zolang er landelijk geen duidelijke uniforme richtlijnen zijn. De Palliatief Terminale Zorg is vervat in de prestaties persoonlijke verzorging en verpleging en wordt door CZ alleen ingekocht bij aanbieders: die aantoonbaar ervaring hebben met de levering van PTZ en regelmatig zorg leveren aan cliënten in de laatste fase van hun leven die aangesloten zijn bij de regionale PTZ-keten en werken volgens het zorgpad stervensfase en/of gebruik maken van de PATz methode (PaTz zorgt voor een goede basis voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen/ thuiszorg waardoor de kwaliteit in de palliatieve thuiszorg toeneemt). 15 die medewerkers aantoonbaar scholen gericht op palliatieve zorg die mantelzorgers en vrijwilligers actief betrekken bij het zorgproces aantoonbaar samenwerken met regionale team/ gebruik maken van subregionale consultatievoorzieningen (TOPZ: Team Ondersteuning Palliatieve Zorg). De maximale zorginzet bedraagt in deze periode niet meer dan gemiddeld 11,1 uur per dag. Het betreft de gemiddelde zorginzet over de periode waar binnen de zorg is geleverd. Regiefunctie complexe wondzorg Alleen de expertisecentra voor wondzorg, die in 2014 hebben geparticipeerd in de pilots hieromtrent, worden benaderd voor een overeenkomst in Met deze zorgaanbieders worden maximerende volumeafspraken gemaakt. Spoedzorg Op het moment van publicatie van het zorginkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid over de inkoop van spoedzorg. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. Wanneer deze informatie beschikbaar is zal CZ deze op haar website publiceren. 14 Kwaliteitscriteria instellingen voor Intensieve Kindzorg, 2013, ja_ pdf 15 ZonMW 32

33 3.6 Inkoopmodel en productieafspraken Voor 2015 zal er een taakstelling van toepassing zijn op het financiële kader. In het Onderhandelaarsresultaat Verpleging en Verzorging hebben de betrokken partijen aangegeven zich in te spannen om de veranderingen binnen dit strakke financieel kader door te voeren. Indien, ondanks de gemaakte afspraken, toch overschrijdingen optreden van het budgettaire kader verpleging en verzorging zal de minister van VWS deze herstellen, bijvoorbeeld via het Macro Beheersinstrument (MBI). 17 Conform de landelijke afspraken die zijn gemaakt tussen de betrokken partijen, is de intentie om de taakstelling 2015 zoveel als mogelijk te realiseren via reductie van het zorgvolume. De productieafspraak tussen CZ en zorgaanbieder komt tot stand middels onderhandeling. Het budget, de offerte en de ingediende productievoorstellen dienen als uitgangspunten voor de onderhandeling, evenals de onderstaande uitgangspunten. Uitgangspunt 1: kwaliteit van zorg Goede zorg is zorg die voldoet aan alle professionele standaarden, die in nauw overleg met de cliënt wordt geleverd en die de cliënt en het bevorderen van haar eigen regie centraal stelt. In 2015 stimuleert CZ dit niet middels prijsopslagen, maar zijn deze benoemd als minimumeisen. Uitgangspunt 2: doelmatige 18 zorg Doelmatige zorg is zorg die aansluit bij de zorgbehoefte van de cliënt, zoals door de professional vastgesteld, waarbij de zelf- en samenredzaamheid gestimuleerd wordt en de inzet van informele zorg altijd prevaleert boven de inzet van formele zorg. Dit willen we stimuleren door middel van volumeafspraken. De productieafspraken worden als volgt gemaakt: Voor nieuwe zorgaanbieders wordt in onderling overleg op basis van de offerte, de beschikbare financiele ruimte en de behoefte in de regio - een budget bepaald. Bijzondere zorgsoorten, zoals Intensieve Kindzorg, Palliatief Terminale Zorg, spoedzorg en casemanagement Dementie zijn uitgezonderd van deze werkwijze. Hierover vindt momenteel landelijk overleg plaats. Met zorgaanbieders die deze zorg leveren zal tijdens het overleg, op basis van hun offerte en de dan bekende landelijke financiele kaders een productieafspraak worden gemaakt. Zorgaanbieders kunnen in 2015 kiezen voor twee opties Het macrobeheersinstrument (mbi) is een instrument waarmee zorgaanbieders in het geval van een macrobudgettaire overschrijding, verplicht kunnen worden (een deel van) deze overschrijding in euro s (terug) te storten in het Zorgverzekeringsfonds (Zvf). 18 Doelmatige zorg in de AWBZ heeft betrekking op het verschil tussen het aantal minuten zorglevering en het aantal minuten zorgindicatie. Doelmatige zorg in de Zvw heeft betrekking op meer doen met minder ofwel zorg leveren aan meer verzekerden met minder middelen. 33

34 voor de berekening van het tarief en volume in hun offerte. De zorgaanbieder geeft in de offerte aan hoeveel hij van welke prestatie wil leveren in 2015, mits passend binnen het budget van optie 1 of 2. Offerte optie 1: Tarief PV 90,5% van het Nza-tarief en VP 96,5% van het Nza-tarief taakstelling 2014 van 4% Volume De goedgekeurde gerealiseerde productie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de AW319, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar (met een maximum van de geldende goedgekeurde productieafspraken 2014 voor de bijzondere zorgvormen) taakstelling 2015 van 15% Offerte optie 2: Tarief PV 90,5% van het Nza-tarief en VP 96,5% van het Nza-tarief Volume De goedgekeurde gerealiseerde productie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de AW319, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar (met een maximum van de geldende goedgekeurde productieafspraken 2014 voor de bijzondere zorgvormen) taakstelling % - taakstelling 2015 van 15% Prijsopslag 2016 Behaalde taakstelling 2015 Zorgaanbieders die op 1 november 2015 (over de cijfers van januari 2015 tot en met 1 september 2015) een taakstelling van meer dan 15% hebben gerealiseerd, ontvangen bij de inkoopafspraken 2016 een prijsopslag van 2% op de af te spreken tarieven in De zorgaanbieder toont hiervoor bij de inschrijving van 2016 aan dat in 2015 het aantal cliënten in zorg procentueel harder is gestegen dan de geleverde uren of dat er substantiële substitutie heeft plaatsgevonden tussen formele en informele zorg of dat er significant meer technologie is ingezet waardoor face-to-face zorg is afgenomen, dan wordt dit ook gebruikt als indicatie voor meer doen met minder. 3.7 Monitoring en declaratie Monitoring Omdat de beheersing van zorgkosten in het transitiejaar 2015 van groot belang is, zullen de zorgverzekeraars in het kader van de representatie nauw samenwerken op dit thema. Uitgangspunt zijn de bestuurlijke afspraken die zijn vastgelegd tussen de betrokken partijen. Een tijdige informatievoorziening over de afgesproken budgetten, de zorglevering, de zorgkosten en de declaraties zijn van belang voor inzicht in de doelmatigheid van de zorgverlening en daarmee het slagen van de zorgkostenbeheersing. Daarom zal CZ naast de declaratiestroom via de AW319 ook een maandelijkse monitor van de totale gedeclareerde zorg van de zorgaanbieder 34

35 herinvoeren. Dit om tijdig overschrijdingen/ fricties te kunnen signaleren en bespreken. De monitor dient uiterlijk 20 dagen na afloop van de maand waar de gegevens betrekking op hebben te worden g d naar Het monitorsjabloon wordt uiterlijk 31 december 2014 op de website van CZ gepubliceerd Wijze van declaratie De zorgaanbieder declareert in 2015 de zorg bij de zorgverzekeraar van de verzekerde en hierbij zijn de landelijk geldende voorwaarden leidend. De zorgaanbieder dient bij de declaratie de AGB-code op instellingsniveau te hanteren. De te hanteren AGB-code wordt vastgelegd in de overeenkomst en het productieafsprakenformulier zodat ook voor de overige zorgverzekeraars een koppeling te leggen is tussen de gemaakte afspraken en de declaratie. Inzicht op voormalig zorgkantoorregioniveau is nodig om te kunnen interveniëren door afzonderlijke zorgverzekeraars. Het uitgangspunt voor de zorgverzekeraars en zorgaanbieders in 2015 is het gebruik van de AWBZ- declaratiestandaard (AW319) voor de toewijsbare zorg. Leidend voor de declaratie van de zorg in segment 2 is het zorgplan. Declaratie van zorg is alleen mogelijk als er een zorgplan en een indicatie is. De declaratie dient aan te sluiten bij het zorgplan en als de zorgbehoefte verandert, dan dient het zorgplan te worden aangepast. De zorginzet mag hierbij niet meer dan 10% afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van reguliere zorg. De zorginzet mag niet meer dan 5% afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van complexe zorg zoals Palliatief Terminale Zorg, casemanagement dementie en Gespecialiseerde verpleging. Op dit moment is er, omdat de betreffende beleidsregels van de NZa nog niet gereed zijn, nog geen uitsluitsel over de exacte tijdseenheden waarin dient te worden gedeclareerd, CZ gaat vooralsnog uit van een tijdseenheid van 5 minuten. In de verantwoording richting CZ moet de zorgaanbieder aannemelijk kunnen maken dat hij de zorg levert die in het zorgplan is afgesproken. Kortom, het moet toetsbaar zijn wat de zorgaanbieder levert, onder andere in het kader van de materiële controle. De controle kan daarbij plaatsvinden op de locatie van de zorgaanbieder. Raakvlakken met AWBZ Het is niet mogelijk om dezelfde zorgverlening voor een cliënt gelijktijdig binnen de AWBZ èn in de Zvw te declareren. Wanneer een cliënt een CIZ indicatie heeft voor de AWBZ en overbruggingszorg ontvangt in de thuissituatie, dient deze zorg gedeclareerd te worden binnen de AWBZ Vooruitbetaling toewijsbare zorg Ten gevolge van de overheveling ontstaat mogelijk bij zorgaanbieders een (beperkt) liquiditeitsprobleem in verband met frictiekosten van de transitie. Binnen de Zvw is het 35

36 alleen mogelijk om voor geleverde zorg te betalen. Om mogelijke liquiditeitsproblemen bij zorgaanbieders te voorkomen, wordt voor 2015 onder voorwaarden de mogelijkheid geboden om afspraken te maken over een vooruitbetaling voor reeds geleverde, maar nog niet gedeclareerde zorg. Dit gebeurt alleen op verzoek van de zorgaanbieder, door alle individuele verzekeraars (dus niet in representatie).hierbij zal uitgegaan worden van een maandelijkse declaratie vanuit de zorgaanbieder. De vooruitbetaling zal door de betrokken zorgverzekeraars indien mogelijk rond 20 januari 2015 worden overgeboekt. Dit betekent dat de vooruitbetaling nooit verder zal kunnen reiken dan de zorg die redelijkerwijs tot die datum geleverd is. Macro Beheersinstrument (MBI) Overschrijdingen van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) die betrekking hebben op de wijkverpleging, worden achteraf geredresseerd met behulp van het (MBI). Het MBI is niet gedifferentieerd en is van toepassing op alle zorgaanbieders die zorg leveren binnen de aanspraak Wijkverpleging, dus zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Beleidsregel MBI is nog niet definitief. 36

37 4 Procedure en tijdspad 4.1 Inschrijving Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst dient een zorgaanbieder zich in te schrijven. Een volledige inschrijving bestaat in elk geval uit de volgende documenten: Segment 1 Bestaande zorgaanbieders kunnen zich inschrijven door voor 1 augustus 2014 via [email protected] de volgende documenten in te dienen: Indien er sprake is van een holdingconstructie of een groep van meerdere aan elkaar gelieerde rechtspersonen, worden de relaties tussen de betrokken (rechts)personen inzichtelijk gemaakt door de zorgaanbieder aan CZ bij de inschrijving. Segment 2 Bestaande zorgaanbieders kunnen zich inschrijven door voor 1 augustus 2014 via rz.wijkverpleging@ cz.nl de volgende documenten in te dienen: Een volledig ingevulde en ondertekende bestuursverklaring Een offerte over hoe de wijkverpleegkundige zorg zal worden ingericht (kwalitatief en kwantitatief), conform de vereisten in hoofdstuk Indien er in 2014 wijzigingen hebben plaatsgevonden in het register Kamer van Koophandel, de statuten van de zorgaanbieder dient u een document bij te voegen waaruit de wijzigingen blijkt. Een volledig ingevulde en ondertekende bestuursverklaring Een offerte waaruit blijkt hoe u het maximale budget wilt verdelen over de verschillende prestaties voor segment 2 gegeven de prijs, zoals beschreven in hoofdstuk 3.7. Indien er in 2014 wijzigingen hebben plaatsgevonden in het register Kamer van Koophandel, de statuten van de zorgaanbieder dient u een document bij te voegen waaruit de wijzigingen blijkt. 37

38 Indien er sprake is van een holdingconstructie of een groep van meerdere aan elkaar gelieerde rechtspersonen, worden de relaties tussen de betrokken (rechts)personen inzichtelijk gemaakt door de zorgaanbieder aan CZ bij de inschrijving. gewijs door een collega zorgaanbieder laten toetsen op de vergelijking van de indicatiestelling. De zorgaanbieder dient bij de inschrijving een document in waaruit blijkt door wie en wanneer hij zich laat toetsen. 4.2 Tijdspad In het overzicht op de volgende pagina staat het tijdpad van het inkoopproces ten behoeve van de aanspraak Wijkverpleging voor zowel segment 1 als segment 2. Nieuwe zorgaanbieders dienen aanvullend daarop: Een Toelating WTZi, waaruit blijkt dat zij wijkverpleegkundige zorg mogen leveren en aantoonbaar voldoen aan de vereisten voor deze toelating Een uitreksel van hun KVK-inschrijving Een recente versie van hun Statuten (niet ouder dan 6 maanden) Een ondernemingsplan dat voldoet aan de gesteld eisen zoals opgenomen in bijlage 3 van het zorginkoopdocument 2015 CZ eist van nieuwe zorgaanbieders dat zij zich gedurende 2015 periodiek steekproefs- ZZP ers dienen naast de documenten voor bestaande aanbieders: Een VAR-WUO Een schriftelijk vastgelegde achterwachtafspraak CZ eist van ZZP-ers dat zij zich gedurende 2015 periodiek steekproefsgewijs door een collega zorgaanbieder (niet zijnde een ZZP er) laten toetsen op de vergelijking van de indicatiestelling. De ZZP er dient bij de inschrijving een document in waaruit blijkt door wie en wanneer hij zich laat toetsen. 38

39 Tijdspad inkoopproces Deadline Segment Publicatie Zorginkoopdocument Wijkverpleging 3 juli 2014 S1 en S2 Indiening complete inschrijving (bestuursverklaring en eventueel aanvullende documenten) en offerte via [email protected] 1 augustus 2014 uiterlijk uur S1 en S2 Verzending bericht of de zorgaanbieder wel of niet in aanmerking komt voor een overeenkomst, dan wel een aanvullende informatievraag. 30 augustus 2014 S1 en S2 Aanbieden van de overeenkomst 6 september 2014 S1 en S2 Aanlevering door zorgaanbieders van de door hen getekende overeenkomsten via [email protected] 20 september 2014 S1 en S2 Verzending voorlopige uitkomsten tariefsbepaling en volumebepaling aan de zorgaanbieders augustus en september 2014 S2 Verzending voorlopige uitkomsten lumpsumbedrag aan de zorgaanbieders Augstus en september 2014 S1 Bestuurlijke overleggen tussen zorgaanbieders en CZ Augustus, september en oktober 2014 S1 en S2 Verzending definitieve uitkomsten tariefsbepaling en volumebepaling aan de zorgaanbieders 31 oktober 2014 S2 CZ informeert gemeenten over gecontracteerde zorgaanbieders Na 1 november 2014 S1 Verzending definitieve uitkomsten lumpsumbedrag aan de zorgaanbieders 31 oktober 2015 S1 Definitieve vaststelling en verzending productieafspraak aan ZN 1 november 2014 S1 en S2 Deadline uitwisselen productieafspraken en overeenkomsten tussen zorgverzekeraars onderling 1 november 2014 S1 en S2 CZ informeert verzekerden over gecontracteerde zorgaanbieders via de website 19 november 2014 S1 en S2 39

40 Bijlage I Representatie niet-toewijsbare zorg Niet-toewijsbare zorg Wmo-regio Sub-regio (indien van toepassing) Zorgverzekeraar Achterhoek Alblasserwaard-Vijfheerenlanden Menzis VGZ Amsterdam Amsterdam Achmea Amstelland Zorg en Zekerheid Drechtsteden VGZ Drenthe Zuid-West Drenthe Achmea Zuid-Oost Drenthe Noord-Midden Drenthe Achmea Achmea Eemland Flevoland Food Valley Friesland Gooi- en Vechtstreek Achmea / ASR Achmea / ASR Achmea / Menzis De Friesland Achmea / ONVZ Vervolg tabel: zie volgende pagina 40

41 Vervolg tabel: Representatie niet-toewijsbare zorg Niet-toewijsbare zorg Wmo-regio Sub-regio (indien van toepassing) Zorgverzekeraar Groningen Haarlemmermeer Hoeksche Waard Holland-Rijnland Menzis Zorg en Zekerheid CZ Zorg en Zekerheid IJsselland Salland Eno IJsselvecht Achmea Kop van Noord-Holland Lekstroom Midden-Brabant Midden-Holland Midden-IIssel / Oost-Veluwe Midden-Kennemerland (IJmond) Midden-Limburg Noord-Limburg VGZ Achmea VGZ VGZ Achmea, Eno Achmea VGZ VGZ Noord-Oost Brabant Meierij VGZ Oost VGZ (Oss) / CZ (Overig) Noord-Veluwe Peelregio Regio Alkmaar / Noord-Kennemerland Achmea / Eno CZ VGZ / Achmea Vervolg tabel: zie volgende pagina 41

42 Vervolg tabel: Representatie niet-toewijsbare zorg Niet-toewijsbare zorg Wmo-regio Sub-regio (indien van toepassing) Zorgverzekeraar Regio Arnhem Regio Nijmegen Rivierenland Stadsregio Haaglanden Delft, Westland, Midden- Delfland, Rijswijk, Pijnacker-Nootdorp s Gravenhage, Lansingerland, Leidschendam-Voorburg, Voorschoten, Wassenaar, Zoetermeer Menzis / ONVZ VGZ VGZ / Menzis DSW CZ / Menzis / VGZ/ Zorg en Zekerheid Stadsregio Rijnmond BAR CZ Rotterdam NWN Cappele en Krimpen a/d IJssel Voorne-Putten Goeree Overflakkee Achmea / VGZ DSW Achmea / VGZ CZ CZ Twente Utrecht-Stad Utrecht-West West-Brabant West-Friesland Zaanstreek-Waterland Menzis Achmea Achmea CZ / VGZ VGZ Achmea Vervolg tabel: zie volgende pagina 42

43 Vervolg tabel: Representatie niet-toewijsbare zorg Niet-toewijsbare zorg Wmo-regio Sub-regio (indien van toepassing) Zorgverzekeraar Zeeland Zuid-Kennemerland CZ Achmea Zuid-Limburg Westelijke Mijnstreek CZ Maastricht-Heuvelland Parkstad CZ / VGZ CZ Zuid-Oost Brabant Eindhoven VGZ A2 Dommelvallei+ Kempen Veldhoven, Best, Oirschot CZ VGZ / CZ CZ CZ Zuid-Oost Utrecht Achmea 43

44 Bijlage II Representatie toewijsbare zorg Zorgkantoor 1 e representant (concessiehouder) Toewijsbare zorg 2 e representant 3 e representant Amstelland en De Meerlanden Zorg en Zekerheid Achmea Amsterdam Achmea CZ Apeldoorn/Zutphen Achmea VGZ Arnhem Menzis Achmea ONVZ Delft Westland Oostland DSW Achmea Drenthe Achmea VGZ Flevoland Achmea VGZ ASR Friesland De Friesland Achmea Groningen Menzis VGZ Haaglanden CZ Achmea Kennemerland Achmea VGZ Midden-Brabant VGZ CZ Midden-Holland VGZ Achmea Vervolg tabel: zie volgende pagina 44

45 Vervolg tabel: Representatie toewijsbare zorg Zorgkantoor 1 e representant (concessiehouder) Toewijsbare zorg 2 e representant 3 e representant Midden-IJssel Eno Achmea Nieuwe Waterweg Noord DSW Achmea Nijmegen VGZ CZ Noord- en Midden Limburg VGZ CZ Noord Holland Noord VGZ Achmea Noord-Oost Brabant VGZ CZ Rotterdam Achmea VGZ t Gooi Achmea VGZ ONVZ Twente Menzis Achmea Utrecht Achmea VGZ ASR Waardenland VGZ Achmea West Brabant CZ VGZ Zaanstreek/Waterland Achmea VGZ Zeeland CZ Achmea Zuid Holland Noord Zorg en Zekerheid Achmea Zuid Hollandse Eilanden CZ Achmea Zuid Oost Brabant CZ VGZ Zuid-Limburg CZ VGZ Zwolle Achmea VGZ 45

46 Bijlage III Eisen aan ondernemingsplan nieuwe zorgaanbieders Het ondernemingsplan dat nieuwe zorgaanbieders moeten aanleveren bestaat in ieder geval uit de volgende onderdelen: 1. Organisatie-inrichting Van nieuwe zorgaanbieders wordt verlangd dat zij in het ondernemingsplan beschrijven: aanwezigheid en samenstelling Raad van Bestuur of directie; aanwezigheid en samenstelling van onafhankelijk, statutair geborgd toezichthoudend orgaan (bijvoorbeeld Raad van Toezicht); aanwezigheid en samenstelling onafhankelijke klachtencommissie; implementatie van de Zorgbrede Governancecode; levering van de zorg door voldoende gekwalificeerd personeel; toelichting op een eventuele holdingof concernconstructie of andere samenwerkingsvorm. 2. Missie en strategie Dit onderdeel is een korte beschrijving van de algemene bedrijfsdoelstelling en bevat: de algemene doelstelling (doelgroep, de behoefte van de potentiële cliënt die de zorgaanbieder gaat vervullen en de manier waarop dat gebeurt); beschrijving van de te leveren producten en diensten; de bedrijfsactiviteit (wat gaat er concreet gebeuren); de kwantitatieve vertaling (omzet, winst, cliënten, marktaandeel); de kwalitatieve vertaling (de bedrijfsfilosofie, te hanteren methodieken en de voor de sector geldende kwaliteitsstandaarden). 3. Omgevingsanalyse De omgevingsanalyse resulteert in een duidelijk beeld van alle factoren die wel van invloed zijn op het bedrijfsplan, maar waar door de organisatie geen directe invloed op kan worden uitgeoefend. De volgende onderwerpen kunnen hierbij benoemd worden: De (toekomstige) rol en/of functie in samenwerkingsverbanden waaraan de nieuwe zorgaanbieder reeds deelneemt of gaat deelnemen. Op welke wijze gaat de nieuwe zorgaanbieder samenwerking zoeken met bijvoorbeeld gemeenten, ketenpartners, andere zorgaanbieders? Concurrenten: wie wordt gezien als de (grootste) concurrent, hoe ziet de marktverdeling er volgens de nieuwe zorgaanbieder uit, welk aandeel denkt de nieuwe zorgaanbieder te kunnen verwerven? 4. Bedrijfsplan Een adequaat bedrijfsplan dat voldoet aan de richtlijnen van de Kamer van Koophandel en waaruit daarnaast ten minste blijkt: welke zorgprestaties de zorgaanbieder wil gaan leveren; 46

47 waar de zorgaanbieder deze zorgprestaties wil gaan leveren; op welke doelgroep deze zorg zich richt; voor welke leemte in relatie tot nieuwe het huidige zorgaanbod, in de regio waar de zorgaanbieder offreert, de zorgaanbieder een adequaat aanbod biedt; op welke wijze het geoffreerde aanbod zich onderscheidt van andere zorgaanbieders; hoe de zorgaanbieder gaat zorgen voor een snelle en juiste administratieve afhandeling van de geleverde zorg 5. Marketingplan Een marketingstrategie uitgewerkt in een apart strategisch marketingplan waarbij de missie en visie van een onderneming worden vertaald naar een strategie. Onderwerpen die hier beschreven kunnen worden zijn: Promotie: wat is de promotiedoelgroep? Wanneer moet het doel bereikt zijn? Plaats: op welke fysieke plaats of in welke omgeving de dienst wordt geleverd, en met welke bestemming (bijvoorbeeld zorg in de wijk)? 6. Financieel plan In het financiële plan worden verschillende financiële onderdelen van de startende zorgaanbieder behandeld. Zorgverzekeraars verwachten hierbij een solide, goed onderbouwd en beargumenteerd financieel plan, dat duidelijk en helder inzicht verschaft in de onderneming. Gebruik hiervoor de formats van de Kamer van Koop-handel. Een aantal onderdelen moet hierbij helder en duidelijk zijn uitgewerkt: een investeringsbegroting; een realistische omzetprognose; een balans; een liquiditeitsprognose; en een resultatenrekening. 47