Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2008

Transcriptie

1 Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2008 WOR322b R.C.J.A. van Vliet M.M. van Asselt N. de Groot G.J. Mazzola A. Notenboom R. Goudriaan Onderzoek voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in het kader van de Werkgroep Onderzoek Risicovereveningsmodel (WOR) Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Den Haag, september 2007

2 Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2008: WOR322b R.C.J.A. van Vliet, M.M. van Asselt, N. de Groot, G.J. Mazzola, A. Notenboom en R. Goudriaan Ape rapport nr Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

3 INHOUD VOORAF 3 DEEL I: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE SOMATISCHE ZORG EN HET EIGEN RISICO 5 1 INLEIDING 5 2 CORRECTIES EN SELECTIES (Voormalig) ziekenfondsverzekerden (Voormalig) particulier verzekerden 11 3 BEWERKING VAN DE KOSTEN Inleiding Schatting huisartsconsulten (ziekenfonds) Huisartsenbekostiging Flexizorg (ziekenfonds) Eigen risico s (particulier) 18 4 BEWERKING VAN DE VEREVENINGSCRITERIA Inleiding FKG s DKG s Regioclusters Aard van het inkomen Sociaal-economische status (SES) 25 5 HERWEGING, OPHOGING EN HKV-POOL Inleiding Herweging naar CVZ-verzekerdenraming Ophoging naar Macro-PrestatieBedragen HKV-pool 31 6 NORMBEDRAGEN VEREVENINGSMODELLEN VOOR DE SOMATISCHE ZORG Risicovereveningsmodel Normering eigen betalingen vanwege eigen risico Praktijk Epiloog 41 Ape 1

4 DEEL II: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE GENEESKUNDIGE GGZ 43 1 INLEIDING 43 2 GEGEVENS EN BEWERKINGEN Inleiding Vereveningskenmerken Kostengegevens Aanvullende correcties 48 3 HERWEGING, SCHATTING, SCHALING EN OPHOGING Inleiding Herweging naar de CVZ-verzekerdenraming Verzekerden met negatieve normkosten Schaling en ophoging van de normbedragen 53 4 NORMBEDRAGEN GENEESKUNDIGE GGZ Inleiding Verschillen met WOR DEEL III: APPENDICES NORMBEDRAGEN Appendix A: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg 59 Appendix B: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor de normering van eigen betalingen 67 Appendix C: Normbedragen 2008 per risicokenmerk voor het risicovereveningsmodel van de geneeskundige GGZ 69 LITERATUUR 71 2 Ape

5 VOORAF Evenals vorig jaar is gekozen voor een afzonderlijke, zelfstandig leesbare rapportage over de berekening van de normbedragen 2008 voor het risicovereveningsmodel van de Zorgverzekeringswet. De onderliggende onderzoeksresultaten zijn gebundeld in de afzonderlijke publicatie Overall Toets risicovereveningsmodel 2008 (WOR322a). In verband met de overheveling van de geneeskundige GGZ naar de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2008 worden dit jaar voor de eerste keer normbedragen voor dit onderdeel gepresenteerd. De voorliggende rapportage beschrijft de berekening van de normbedragen voor het risicovereveningsmodel De rapportage bevat achtereenvolgens de uiteindelijk berekende normbedragen voor: het risicovereveningsmodel van de somatische zorg; de normering van de eigen betalingen als gevolg van het verplichte eigen risico; de geneeskundige GGZ. Het rapport bestaat uit drie delen. Deel I beschrijft de totstandkoming van de normbedragen voor de somatische zorg en de eigen betalingen. Deel II behandelt de totstandkoming van de normbedragen voor de geneeskundige GGZ. Deel III bevat de appendices met alle normbedragen. Onze dank gaat uit naar de leden van het Beraad Overall Toets (BOT) en van de WOR voor hun commentaar op de onderliggende rapportages en onderzoeksresultaten. Ape 3

6

7 DEEL I: NORMBEDRAGEN 2008 VOOR DE SOMATISCHE ZORG EN HET EIGEN RISICO 1 INLEIDING Het risicovereveningsmodel voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft vanaf 2008 niet langer uitsluitend betrekking op de somatische zorg, maar wordt uitgebreid met de geneeskundige GGZ in verband met de overheveling van deze prestaties naar de Zvw op 1 januari Het voorliggende Deel I beschrijft de berekening van de normbedragen 2008 voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Tevens komen de uitkomsten aan de orde. In Deel I wordt vooral gebruik gemaakt van de bevindingen en uitkomsten van WOR322a, alsmede van de besluiten over de vormgeving van het model die mede op basis daarvan in diverse gremia zijn genomen. Uitgangspunt van de berekeningen vormen de bestanden met verzekerden- en schade-informatie over 2005 die 21 ex-ziekenfondsen (bijna 100% van de markt) en 21 ex-particuliere verzekeraars (bijna 65% van de markt) in het kader van de WOR respectievelijk het STAT-informatiesysteem hebben aangeleverd aan Vektis, en welke na eerste controle en correctie vervolgens zijn doorgeleverd. 1 Het geheel van deze gegevens, kortweg aangeduid met het WOR/STAT-bestand 2005, is in het kader van de Overall Toets 2008 in vier stappen geschikt gemaakt voor de berekening van de normbedragen somatische zorg: 1. Eerst zijn diverse correcties, bewerkingen en aanvullingen aangebracht. 2. Daarna is het resulterende databestand herwogen naar de verzekerdenraming van het CVZ voor Vervolgens zijn in het databestand van stap (2) de kosten voor negen zorgvormen apart opgehoogd naar het (verwachte) niveau van Dit is gebeurd door de gewogen gemiddelden van deze kosten over 2005 uit (2) te vergelijken met de overeenkomstige gemiddelden van de Macro-PrestatieBedragen (MPB) van 2008, vastgesteld door VWS. Hierbij zijn de voor 2008 verwachte kosten van de pakketuitbreiding 1 Zoals steeds in het WOR-onderzoek worden ook hier onder particulieren zowel de (voormalige) privaatrechtelijk als de (voormalige) publiekrechtelijk verzekeren begrepen. Ape 5

8 met de anticonceptiepil en met tandheelkunde tot 22 jaar, buiten beschouwing gelaten. 4. Als laatste stap voorafgaand aan de feitelijke berekening van de normbedragen, zijn de verwachte kosten van de twee pakketuitbreidingen bij de relevante groepen verzekerden verwerkt. Naast de normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg 2008 beschrijft dit deel de normering van de eigen betalingen als gevolg van het verplicht eigen risico, dat met ingang van 2008 van toepassing is. De normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de geneeskundige GGZ 2008 komen in Deel II aan de orde. Bij een vergelijking van de hier gepresenteerde normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg 2008 met die van het 2007-model, dient men met een aantal wijzigingen rekening te houden. De belangrijkste daarvan zijn: 1. Wijzigingen in model en in kosten: a. De set van vereveningskenmerken bevat voor het eerst een indicator van de Sociaal-Economische Status (SES). b. De interactie tussen regio en verzekeringssector [(ex-) ziekenfonds en (ex-) particulier] is vervallen. c. De regioclustering is geactualiseerd en aangepast vanwege modelwijzigingen (a) en (b). d. De HKV-drempel is verhoogd van naar e. Het pakket is uitgebreid met de anticonceptiepil, en met tandheelkunde voor 18 tot en met 21 jaar. 2. Wijzigingen in onderzoeksdata: a. Voor het eerst zijn de ziektekosten in de analysebestanden (van 2005) gebaseerd op de (per 2005 ingevoerde) DBC-tarieven. b. Het vereveningskenmerk aard van het inkomen is voor particulieren nu geheel gebaseerd op feitelijke informatie van het UWV en Belastingdienst, terwijl de categorie zelfstandigen in de Overall Toets 2007 nog was gesimuleerd. 2 c. Ten opzichte van de Overall Toets 2007 is het analysebestand met vier (ex-)particuliere zorgverzekeraars ingekrompen (0,5 miljoen verzekerdenjaren), maar zijn er twee nieuwe bij gekomen (0,2 miljoen verzekerdenjaren). 2 Voor ex-ziekenfondsverzekerden is de aard van het inkomen gebaseerd op de informatie over rechtsgrond, afkomstig uit de gegevensbestanden van de verzekeraars zelf. 6 Ape

9 d. De FKG-informatie van (ex-) particuliere verzekeraars is nu beter in de zin dat voor minder verzekeraars terugval op simulatie nodig is. e. Koppeling van de SES-indicator aan de onderzoeksdata via geanonimiseerde sleutels leidde tot een uitval van rond de 5% Wijzigingen in verzekerdenraming: a. DKG s zijn nu voor het eerst (mede) afgeleid uit DBC-gegevens (van 2005) die de verzekeraars zelf hebben aangeleverd, voorheen was de bron hiervoor de ICD-codes van ziekenhuisopnamen afkomstig uit de LMR (Landelijke Medische Registratie) van Prismant. b. Wegens de introductie van een SES-indicator in het vereveningsmodel, heeft CVZ nu ook een raming gemaakt van de aantallen verzekerden per SES-klasse. c. De toegenomen omvang van de verzekerdenraming met dus een extra vereveningskenmerk noodzaakte tot een wijziging in de procedure waarmee de onderzoeksdata zijn opgehoogd naar de raming (zie ook hoofdstuk 5). d. CVZ heeft dankzij het verzekerdenvolgsysteem nu voor het eerst bij de verzekerdenraming rekening kunnen houden met uitval FKG ers en DKG ers in 2007 die in 2008 niet meer verzekerd zijn (grotendeels natuurlijk ten gevolge van sterfte) en met inschrijfduur FKG ers en DKG ers in 2007 die slechts een deel van 2008 verzekerd zijn. Bij een vergelijking met de SES-analyses in WOR322a (Deel II) dient men verder op het volgende bedacht te zijn: 1. De regioclustering voor de somatische zorg is opnieuw vastgesteld: in WOR322a betrof het een tijdelijke clustering gebaseerd op toepassing van het risicovereveningsmodel 2007 dus nog zonder SES-indicator op data van Nu is de SES-indicator wel meegenomen. 2. De kosten zijn opgehoogd vanwege de pakketuitbreiding met de anticonceptiepil, en met tandheelkunde voor 18 tot en met 21 jaar. 3. De ziekenhuiskosten van één verzekeraar ex-ziekenfonds zijn opgehoogd met 10,2% wegens een fout in de aanlevering van data naar Vektis (zie ook Deel I van WOR322a, hoofdstuk 2); 4. De HKV-drempel ligt nu op ten opzichte van in eerdere berekeningen in WOR322a. 3 Voor één zorgverzekeraar ontbrak het sleutel -bestand, nodig voor de koppeling van SES-gegevens. Exclusief deze verzekeraar is de uitval 4,2%; inclusief is het 5,4%. Ape 7

10 5. We hebben een correctie in de SES-data aangebracht (de ongecorrigeerde SES-data bleek onder meer verantwoordelijk voor het merkwaardige patroon bij deling door N in Tabel 3 van Deel II van WOR322a). 6. Naar aanleiding van de bevindingen van Deel II van WOR322a zijn in de schattingen restricties opgelegd aan de normbedragen voor kinderen (jonger dan 15 jaar) die woonachtig zijn op adressen met meer dan 15 bewoners. 7. De verzekeraar-specifieke herweging van de onderzoeksdata in verband met uitval van records bij koppeling van SES-informatie, is achterwege gelaten. Dit gebeurt nu impliciet bij herweging naar de CVZverzekerdenraming Voor één (klein) ziekenfonds, waarvoor de kosten ziekenhuiszorg in IZIZ verminkt bleken te zijn, heeft Vektis een (nieuwe) splitsing vast variabel gemaakt op grond van de totale ziekenhuiskosten aangeleverd in het reguliere WOR-bestand van het betreffende ziekenfonds. Hoofdstuk 2 geeft kort aan welke selecties, correcties en aanvullingen wij op de oorspronkelijke, door Vektis aangeleverde bestanden over 2005 hebben toegepast. Dan komen de bewerking van kosten (hoofdstuk 3) en van vereveningscriteria (hoofdstuk 4) aan bod, waarna in hoofdstuk 5 een beschrijving volgt van herweging naar de verzekerdenraming en ophoging naar het MPB. Deel I besluit met een korte toelichting op de uiteindelijk berekende normbedragen, zowel die voor het risicovereveningsmodel zelf als die voor de normering van de eigen betalingen (hoofdstuk 6). De normbedragen zijn weergegeven in de appendices. Merk op dat hoofdstukken 2, 3 en 4 ten dele overlappen met WOR322a (Deel I en II); dit is met opzet gedaan zodat onderhavige rapportage in principe het gehele traject beschrijft waarlangs we van de aangeleverde bestanden over 2005 zijn gekomen tot het uiteindelijke analysebestand waarop de normbedragen voor 2008 zijn berekend. 4 Om dezelfde reden is ook de herweging vervallen voor FKG ers en DKG ers in 2004 die zijn uitgeschreven per 1 januari Hetzelfde geldt voor de herweging naar de Nederlandse bevolking. 8 Ape

11 2 CORRECTIES EN SELECTIES 2.1 (Voormalig) ziekenfondsverzekerden Vektis heeft diverse databestanden aangeleverd met gegevens op individueel, verzekerdenniveau over 2005 van 21 ziekenfondsen. Het gaat daarbij per ziekenfonds om bestanden met: 1. gegevens over 2005 voor verzekerdenkenmerken (leeftijd op , geslacht, postcode, verzekeringsgrond, inschrijfduur) en kosten op transactiebasis (onderscheiden naar een negental zorgvormen); 2. kostengegevens over 2005 voor perioden van vertraagde aanmelding [deze kosten vielen niet onder de ZFW-verstrekkingenbudgettering en komen daarom niet in de bestanden van (1) voor, doch per 2006 vallen ze wel onder de Zvw-risicoverevening]; 3. een opsplitsing van de kosten van ziekenhuiszorg over 2005 in een vast en een variabel deel; 4. gegevens over voorgeschreven geneesmiddelen in 2004 (waarmee de FKG-indeling kan worden vastgesteld; zie verderop); 5. opnamen, verpleegperioden en vijf nevenverrichtingen over 2004, waarmee na koppeling met LMR2004 de DKG-indeling is bepaald (Van Vliet en Vandermeulen 2006). Via het unieke verzekerdenidentificatienummer zijn deze bestanden te koppelen. Net als bij de Overall Toets van vorig jaar (WOR230b) is het hiermee in principe mogelijk informatie van alle verzekerden van bijna alle ziekenfondsen bij de berekening van de normbedragen te betrekken. Alleen van één zeer klein fonds is geen informatie beschikbaar over 2005; qua aantal verzekerden komt de dekkingsgraad daarmee uit op 99,97%. Voor 2005 is per verzekerde per verstrekking bekend hoeveel kosten zijn gemaakt gedurende perioden van vertraagde aanmelding. Deze kosten - in totaal 105 miljoen euro zijn opgeteld bij het reguliere WOR-bestand Voor de overige prestaties betrof dit een optelling bij de reguliere kosten van de betreffende verzekerden met vertraagde aanmelding. Voor ziekenhuiszorg zijn de kosten vertraagde aanmelding per ziekenfonds naar rato verdeeld over alle verzekerden met ziekenhuiskosten, omdat deze kosten op individuniveau al zijn meegenomen in de IZIZ-data waarop Vektis de vast/variabel splitsing heeft gebaseerd maar bij de ophoging naar balanstotalen buiten beschouwing waren gebleven. 5 5 Voor de twee ziekenfondsen die over 2005 geen gegevens hadden aangeleverd voor IZIZ, zijn de ziekenhuiskosten tijdens perioden van vertraagde aanmel- Ape 9

12 Bij de analyse in Deel I van WOR322a bleken de ziekenhuiskosten 2005 van twee ziekenfondsen opmerkelijk weinig te zijn gestegen ten opzichte van 2004 (zie Deel I van WOR322a, hoofdstuk 2). Uit nadere analyse van de onderliggende kostengegevens blijkt bij één fonds een fout te zijn gemaakt in de aanlevering naar Vektis. Een ophoging met 10,2% blijkt op z n plaats. Voor de doorrekening van het risicovereveningsmodel 2008 hebben we deze correctie in de onderzoeksdata aangebracht. Bij het andere ziekenfonds met een zeer geringe kostenstijging ten opzichte van 2004 bleek niets aan de hand: in 2004 had zich al een buitensporige stijging van de ziekenhuiskosten voorgedaan. Verder bleken de kosten ziekenhuiszorg die een (klein) ziekenfonds had aangeleverd voor IZIZ, verminkt te zijn, met als gevolg onwaarschijnlijk veel verzekerden met hoge variabele kosten ziekenhuiszorg (boven de : negen keer zoveel als landelijk gemiddeld). Voor dit fonds heeft Vektis een (nieuwe) splitsing vast variabel gemaakt op basis van de totale ziekenhuiskosten aangeleverd in het reguliere WOR-bestand van het betreffende ziekenfonds. De inschrijfduur van verzekerden met perioden van vertraagde aanmelding is aangepast voor de lengte van deze perioden. Dat levert ruim extra verzekerdenjaren op. Het WOR-bestand van 2005, dat 10,7 miljoen records bevat van personen die gedurende 2005 één of meer dagen zijn ingeschreven geweest bij een ziekenfonds, representeert daarmee 10,2 miljoen verzekerdenjaren. Om diverse redenen heeft Vektis hiervan ruim records met bijna verzekerdenjaren afgekeurd. Deze zijn daarom verder buiten beschouwing gelaten. Hetzelfde geldt voor ruim 550 records van verzekerden met niet in Nederland bestaande postcodes. Omdat we voor hen geen regioclusters kunnen koppelen, zijn ze niet bij de analyses betrokken. Ten slotte zijn op advies van Vektis nog ruim records afgevallen vanwege negatieve kosten voor ziekenhuiszorg (minder dan -50 euro; kosten tussen -50 en 0 zijn op 0 gezet). Het risicovereveningsmodel 2008 bevat voor het eerst een indicator voor de sociaal-economische status (SES). Deze is gebaseerd op het gemiddelde adresinkomen. Een gevolg hiervan is dat we een (geanonimiseerde) koppeling moeten maken tussen enerzijds het WOR-bestand van 2005 en anderzijds gegevens van de belastingdienst over 2005 (zie Deel II van WOR322a voor een nadere toelichting). Om allerlei administratieve rededing wél op individuniveau opgeteld bij de reguliere kosten. Voor de splitsing vast variabel is daarbij een leeftijd-geslachtspecifieke factor gehanteerd. 10 Ape

13 nen vallen daarbij bijna records af, zodat de analyses uiteindelijk zijn uitgevoerd op in totaal records die verzekerdenjaren vertegenwoordigen. Dit brengt de dekkingsgraad op ongeveer 95%. 2.2 (Voormalig) particulier verzekerden De gegevens van particulier verzekerden over 2005 die in dit onderzoek zijn gebruikt, komen uit het STAT-informatiesysteem van Vektis. Het gaat in eerste instantie om ruim vier miljoen verzekerden van 22 (voormalige) particuliere verzekeraars, waaronder de vier publiekrechtelijke verzekeraars (DGPV, IZA, IZR en IZA/AZ). Per verzekeraar zijn bestanden geleverd met: 1. gegevens over 2005 voor verzekerdenkenmerken (leeftijd op , geslacht, postcode, eigen risico, inschrijfduur), schades op transactiebasis (uitgesplitst naar een negental schadesoorten) en huisartsconsulten in 2005; 2. een opsplitsing van de kosten van ziekenhuiszorg over 2005 in een vast en een variabel deel; 3. de FKG s per verzekerde (voor 17 van de 22 verzekeraars; zie WOR279 voor een toelichting); 4. schadegegevens over ziekenhuiszorg en specialistische zorg in 2004 op notaniveau, waaruit we informatie hebben afgeleid over ziekenhuisopnamen en vijf nevenverrichtingen (waarmee na koppeling met LMR2004 de DKG-indeling is bepaald). Bij de schades op transactiebasis heeft Vektis een harmonisatie uitgevoerd voor de verschillen tussen de verzekerde pakketten van de voormalige particuliere verzekeraars enerzijds en dat van de Zvw anderzijds. WOR285 bevat een toelichting hierop. Om genoemde gegevens bruikbaar te maken voor onderhavige analyses, dienen wij een aantal correcties en aanvullingen op de aangeleverde bestanden uit te voeren, naast hetgeen Vektis zelf al had gedaan: 1. Ophoging van kosten vanwege remgeldeffecten en niet-geregistreerde ziektekosten als gevolg van eigen risico s en eigen bijdragen (zie paragraaf 3.5). 2. Voor één verzekeraar dient de hoogte van het eventuele eigen risico voor al degenen die verzekerd staan op dezelfde polis nog te worden vastgesteld (voor de andere verzekeraars had Vektis dit al gedaan, Ape 11

14 maar voor deze was niet eenduidig te herkennen welke verzekerden bij welke polis hoorde; hiervoor hebben we een benadering toegepast). 3. Informatie over arbeidsongeschiktheid en werkloosheid, en over zelfstandigen afkomstig van respectievelijk UWV en Belastingdienst is gekoppeld aan het onderzoeksbestand. Voor zelfstandigen betekent dit een verbetering ten opzichte van WOR322a, waar deze categorie nog was gesimuleerd. 4. Voor een deel van de particulier verzekerden zijn de Farmacie Kosten Groepen (FKG-indeling van het vereveningsmodel 2008) op individuniveau gesimuleerd (zie paragraaf 4.2). 5. De inschrijfduur en daarmee het gewicht in de analyses van elke individuele, particulier verzekerde is in principe afgeleid uit de (patronen in de) vier peilmomenten per jaar (ja/nee actief op de eerste dag van het kwartaal); en voor kinderen geboren in het laatste kwartaal van 2005 uit de geboortedatum. 6. Voor de data 2004 is eerder gebleken dat een deel van de variabele overige kosten die in de STAT-bestanden aanwezig is, kosten bevat welke onder de Zvw vallen (zie ook WOR192). Voor de 2005-data gaat dit weer om ongeveer 10 per verzekerdenjaar. Deze kosten zijn naar rato over de verschillende deelprestaties verdeeld, met uitzondering van ziekenhuiszorg, omdat de kosten daarvan uit een ander - in principe: volledig - registratiesysteem van Vektis komen ( IZIZ). 7. In overleg met Vektis zijn voor drie verzekeraars de kosten van hulpmiddelen opgehoogd met 16,6%, 20,4% en 20,4%, terwijl tegelijk drie verzekerdenrecords zijn geschrapt waarop de betreffende kosten in de vorm van macroboekingen terecht waren gekomen (totaal ongeveer 11 miljoen euro). 8. In vergelijking met de 2004-data heeft Vektis in de 2005-data een kostenpost voor psychologische hulp afgesplitst van de paramedische zorg. Deze kosten (macro: 14 miljoen euro) vallen niet onder Zvw en lopen daarom niet mee in de onderhavige analyses. Op advies van Vektis zijn de volgende groepen van verzekerden uit de aangeleverde databestanden verwijderd en dus niet meegenomen in de analyses: postcode onbekend [voor het overgrote deel postcodes 0 (= onbekend) of 1 (= buitenland)]: hiervoor is het regiocluster niet vast te stellen (circa verzekerden); niet verzekerd op de eerste dag van ten minste één van de vier kwartalen van 2005 (circa ); bijna 500 verzekerden met kosten ziekenhuiszorg onder de 50 euro (kosten tussen -50 en 0 zijn op 0 gezet). 12 Ape

15 Bij de koppeling met de inkomensgegevens voor de SES-indicator vallen vervolgens nog ruim records af (waaronder alle records van één verzekeraar, voor wie deze koppeling in het geheel onmogelijk is). Uiteindelijk resteren daarmee records die verzekerdenjaren vertegenwoordigen van 21 (ex-)particuliere verzekeraars; een dekkingsgraad van 63%. Ter vergelijking: bij de doorrekening van het risicovereveningsmodel van 2007 waren destijds ruim 4,3 miljoen verzekerdenjaren beschikbaar (WOR230b); een dekkingsgraad van 71%. Ape 13

16

17 3 BEWERKING VAN DE KOSTEN 3.1 Inleiding Het risicovereveningsmodel maakt onderscheid tussen de kosten van overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en ziekenhuiszorg-vast. Voor de onderhavige berekeningen zijn de overige prestaties verder opgesplitst in acht deelprestaties (of: zorgvormen): 1. ziekenvervoer; 2. huisartsenzorg; 3. paramedische zorg; 4. farmacie; 5. verloskunde; 6. kraamzorg; 7. hulpmiddelen; 8. tandartsenzorg. Daarnaast was er bij de ex-ziekenfondsen nog sprake van flexizorg (sinds 2003: regeling initiatiefruimte ziekenfondswet ); dit betreft een kleine kostenpost, welke we hebben toegewezen aan de andere kostenposten (zie beneden). Ziekenhuiszorg-variabel is inclusief de kosten van specialisten in loondienst en ook inclusief de kosten van vrijgevestigde specialisten. Deze kosten zijn gebaseerd op de per 2005 ingevoerde DBC-tarieven en zijn door Vektis vertaald naar een structureel kostenbeeld over 2008 (zie WOR321 voor een toelichting), onder meer rekening houdend met uitloopschades en de overdekking van de financiering van ziekenhuizen. Na toepassing van de in hoofdstuk 2 beschreven correcties en selecties zijn diverse bewerkingen op de schadegegevens in het resulterende WOR/ STAT-bestand 2005 uitgevoerd: schatten van het aantal huisartsconsulten voor ziekenfondsverzekerden, nodig wegens de per 2006 veranderde huisartsfinanciering (paragraaf 3.2); simulatie van de huisartskosten (paragraaf 3.3); toewijzen van de kosten van flexizorg aan de reguliere deelprestaties (dit geldt alleen voor ziekenfondsverzekerden; paragraaf 3.4); ophoging van de kosten vanwege remgeldeffecten en ontbrekende kosten in geval van eigen risico s (alleen voor particulieren; paragraaf 3.5). Ape 15

18 3.2 Schatting huisartsconsulten (ziekenfonds) Per 2006 krijgen de huisartsen betaald via een gemengd systeem, grotendeels gebaseerd op consulten en abonnement, zowel voor hun (ex-)ziekenfonds- als (ex-)particulier verzekerde patiënten. Uiteraard is in de ziekenfondsgegevens van 2005 geen informatie bekend over het aantal huisartsconsulten. Daarom is in WOVM693 (Deel II, pagina 31 e.v.) een methode ontwikkeld waarmee we voor elke verzekerde het aantal consulten kunnen inschatten op basis van een regressiemodel, dat is geschat op informatie uit de POLS-enquête van het CBS. De set van verklarende variabelen in dit model omvat: leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond, OAD, en ja/nee chronische aandoening, plus vier indicatoren van zorggebruik (recepten, specialistbezoek, ziekenhuisopnamen, fysiotherapiebezoek). 6 Deze methode is ook toegepast op de WOR2005-gegevens, waarbij nog een op particuliere data berekende correctie is toegepast vanwege de te geringe leeftijdsgradiënt. Bovendien is een integrale ophoging (met 16%) van consulten naar consulteenheden toegepast, daarbij rekening houdend met de uitkomsten over 2006 zoals Vektis die heeft gepresenteerd (Mokveld et al. 2007). 3.3 Huisartsenbekostiging Voor de huisartskosten bevat Appendix A uit Deelrapportage V van WOR229 een uiteenzetting van de wijze waarop de in het WOR/STATbestand 2005 waargenomen kosten en huisartsconsulten zijn vertaald naar de nieuwe bekostigingssystematiek van Daarin zijn de desbetreffende afspraken tussen LHV, ZN en VWS verwerkt. Inmiddels blijkt het aantal consulteenheden in % hoger te zijn uitgekomen dan waarmee rekening werd gehouden (Mokveld et al. 2007). In onderhavige analyse is deze stijging meegenomen. Voor een bepaalde ziekenfondsverzekerde komt de vertaling van (geschatte) consulteenheden naar de nieuwe huisartsenbekostiging, erop neer dat eerst 56% van de overige huisartskosten welke als zodanig in de WOR2005-data zijn te herkennen, naast de kosten van het abonnements- 6 Met ingang van het datajaar 2005 komen twee verklarende variabelen van het regressiemodel niet meer als zodanig in de beschikbaar gestelde gegevensbestanden van de zorgverzekeraars voor. Voor wat betreft het al dan niet opgenomen zijn in een ziekenhuis is dit probleem opgelost door een zodanige drempel te hanteren in de kosten van ziekenhuiszorg dat precies het percentage mensen resulteerde met een ziekenhuisopname volgens de POLS-enquête. Een analoge procedure is gehanteerd voor het al dan niet specialistbezoek. 16 Ape

19 honorarium rechtstreeks overgaat naar de nieuwe bekostigingsstructuur. Daarbij tellen we dan het nieuwe abonnementstarief op, plus het (geschatte) aantal consulteenheden van de betreffende verzekerde vermenigvuldigd met het consulttarief. Op kostenniveau 2005 blijken deze twee tarieven uit te komen op 47,56 respectievelijk 9,18 (dit is inclusief diverse opslagen die vanzelfsprekend in de WOR/STAT-bestanden 2005 nog niet voorkomen). 7 Voor een particulier verzekerde komt de vertaalslag naar de huisartsbekostiging van 2006 erop neer dat 61% van de geregistreerde huisartskosten minus de kosten van consulten (bij een consulttarief in 2005 van 24,80) overgaat naar de nieuwe bekostigingsstructuur. Vervolgens komt daar het nieuwe abonnementstarief bij van 47,56, evenals de consulten maal het consulttarief van 9,18 (beide kostenniveau 2005). Ten opzichte van de feitelijke huisartsenbekostiging van 2005 resulteert het voorgaande in een kostenverschuiving van ziekenfonds naar particulier van minder dan 1 eurocent, gemiddeld per verzekerdenjaar (kostenniveau 2005). 3.4 Flexizorg (ziekenfonds) Met ingang van 2002 bevatten de WOR-bestanden een kostencategorie flexizorg. Hiervoor is geen afzonderlijk deelbedrag in het MPB vastgesteld. De betreffende kosten dienen uiteraard wel in de normbedragen 2008 tot uitdrukking te komen. Overeenkomstig de Overall Toets voor het risicovereveningsmodel 2007 (WOR230b) is dit gebeurd door bij elk individu apart zijn/haar eventuele kosten voor flexizorg op te delen naar de onderscheiden zorgvormen. Wat betreft de opsplitsing naar overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en ziekenhuiszorg-vast is dit gedaan in de verhoudingen van 40 : 40 : 20. De verdere opdeling naar de afzonderlijke componenten van de overige prestaties is in principe naar rato uitgevoerd; dat wil zeggen, voor het gehele WOR-bestand 2005 hebben we berekend welk deel van de overige prestaties is besteed aan huisartsenzorg, welk deel aan farmacie, et cetera, en vervolgens zijn de eventuele kosten flexizorg van elk individu afzonderlijk in deze verhoudingen opgesplitst. Omdat verloskunde en kraamzorg alleen van toepassing zijn voor vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep, zijn deze kosten hierbij buiten beschouwing ge- 7 Hierbij is een schaling toegepast zodanig dat op macroniveau de huisartskosten precies gelijk zijn gebleven (aan de macrokosten in WOR/STAT-2005, opgehoogd naar de hele bevolking). Ape 17

20 bleven (bovendien zal naar verwachting zeer weinig flexizorg op deze zorgvormen betrekking hebben). 3.5 Eigen risico s (particulier) De eigen bijdragen en eigen risico s in de (voormalige) particuliere sector leidden er enerzijds toe dat een (klein) deel van de ziektekosten buiten beeld van de verzekeraars bleef, en dus niet in het STAT-bestand 2005 zit, terwijl anderzijds überhaupt minder zorg is geconsumeerd vanwege het remmende effect (men moest een deel van de kosten zelf betalen). Om hiervoor te corrigeren en daarmee de kosten van particulier verzekerden zoveel mogelijk op dezelfde leest te schoeien als die van ziekenfondsverzekerden, zijn diverse ophogingen aangebracht. Voor privaatrechtelijk particulier verzekerden met een eigen risico zijn deze, evenals bij de Overall Toets 2007 (WOR230b), in principe gebaseerd op Vektis-berekeningen hieromtrent, met onderscheid naar deelprestaties en leeftijd/geslacht (variant 1 in de Appendix van WOR192). Na overleg in de BOOR is deze aanpak echter op enkele punten aangepast: de tandartskosten van kinderen (jonger dan 18 jaar) zijn niet opgehoogd (deze vielen destijds niet onder eventuele eigen bijdragen of eigen risico s); de ophogingen voor de kosten van ziekenhuiszorg zijn gehalveerd omdat het waarschijnlijk is dat de (door verzekeraars geregistreerde) DBC-kosten minder zijn beïnvloed door eigen risico s dan voorheen; de kosten van bejaarde WTZ ers zijn alleen opgehoogd als zij beneden hun eigen risico waren gebleven (van 250 in 2005). Voor publiekrechtelijk verzekerden met uitzondering van IZA/AZ 8, met eigen bijdragen van 10 tot 20% voor extramurale kosten (inclusief poliklinische specialistische zorg, exclusief farmacie), is conform WOR230b een remgeldeffect van 5% aangehouden, waarbij poliklinische specialistische zorg noodzakelijkerwijs niet is meegeteld, omdat deze schadesoort in het DBC-tijdperk niet meer als zodanig in de aangeleverde gegevensbestanden herkenbaar is. Resultaat is dat de kosten van overige prestaties met 5,5% zijn opgehoogd en die van ziekenhuiszorg met 0,7%. In totaal gaat dit om rond de 8 IZA/AZ kende eigen risico s van 45 en 90 euro voor alleenstaanden respectievelijk gezinnen en loopt wat de ophogingen betreft mee met de privaatrechtelijk verzekerden. 18 Ape

21 28 per verzekerdenjaar. Op de data van 2004 was dit nog ruim 38. Deze daling komt vooral door de halvering van de ophogingen bij de kosten van ziekenhuiszorg. De ophogingen zijn toegepast nadat alle hiervoor beschreven bewerkingen waren uitgevoerd; daarbij zijn de kosten van het inschrijftarief voor huisartsen buiten beschouwing gelaten. Ape 19

22

23 4 BEWERKING VAN DE VEREVENINGSCRITERIA 4.1 Inleiding Naast bewerkingen van de kosten zijn voor 2008 ook vijf aanpassingen van de vereveningscriteria van belang. Het gaat dan om de Farmaceutische Kosten Groepen (FKG s), de Diagnose Kosten Groepen (DKG s), de regio-indeling, de aard van het inkomen, en om de indicator voor sociaaleconomische status (SES). 4.2 FKG s Met ingang van 2007 spelen in het risicovereveningsmodel 20 FKG s een rol, afgeleid uit specifieke soorten medicijnen die verzekerden in het voorafgaande jaar voor ten minste 181 dagen hebben voorgeschreven gekregen. De FKG s vormen een indicator voor de aanwezigheid van chronische aandoeningen. Per 2007 tellen alle FKG s mee waarbij een verzekerde is ingedeeld [maximaal dus 20; het feitelijk maximum is 7 (dit komt slechts enkele keren voor)]. De FKG-systematiek beperkt zich dus niet meer tot de belangrijkste c.q. duurste FKG per verzekerde, zoals tot en met 2006 het geval was. Overigens ligt het maximum aantal FKG s waarbij een verzekerde in theorie kan zijn ingedeeld, feitelijk op 18 omdat de drie FKG s voor diabetes uiteraard niet tegelijk kunnen voorkomen: als men al is ingedeeld bij diabetes I dan vervalt een eventuele (zeldzame) indeling bij diabetes IIa en bij IIb; is men bij diabetes IIa ingedeeld dan niet bij diabetes IIb. Verder geldt voor verzekerden die bij diabetes IIa zijn ingedeeld dat de indeling bij hoog cholesterol vervalt. Schematisch komt de indeling als volgt tot stand: 1. deel een persoon in bij diabetes I (>180 DDD s voorgeschreven insuline) dan wel bij diabetes II (>180 DDD s orale diabetesmiddelen); 2. als ingedeeld bij diabetes I dan vervalt een eventuele indeling bij II; 3. als ingedeeld bij diabetes II én ingedeeld bij FKG4 voor hoog cholesterol én men gebruikt meer dan 180 DDD s hypertensiemiddelen, dan indelen bij diabetes IIa en indeling bij FKG4 vervalt; 4. als ingedeeld bij diabetes II maar niet bij IIa, dan indelen bij IIb. Ape 21

24 Merk op dat diabetes IIb wél samen kan voorkomen met hoog cholesterol (FGK4): in dat geval is kennelijk niet voldaan aan de voorwaarde van meer dan 180 DDD s voor hypertensiemiddelen (wat indeling bij diabetes IIa tot gevolg zou hebben). Ook diabetes I kan met hoog cholesterol voorkomen. Voor de onderhavige analyses op basis van de kosten in 2005 zijn de FKG s van de ruim 10 miljoen ziekenfondsverzekerden rechtstreeks af te leiden uit gegevens van het zogenaamde FIS-bestand van 2004 van Vektis. Daarin zijn per recept onder andere de afleverdatum, de kosten, het soort medicijn (artikelnummer), en de omvang van de aflevering opgenomen, alsmede uiteraard het verzekerdenidentificatienummer. Deze receptgegevens zijn gelegd naast een geactualiseerde versie van het FKG-referentiebestand opgesteld door CVZ, dat per artikelnummer de DDD (Defined Daily Dose) en de ATC-code vermeldt samen met de FKG waaraan die ATC is toegewezen. Voor particulier verzekerden waren over 2004 geen FIS-gegevens voorhanden voor 5 van de 22 verzekeraars voor wie wel schade- en verzekerdeninformatie over 2005 beschikbaar is. Voor deze verzekeraars zijn FKG s gesimuleerd op individuniveau. Dit is gebeurd door logistische regressies, geschat op de groep van particulier verzekerden waarvoor FKG s wél bekend zijn, toe te passen op de complementaire groep, en de aldus geschatte kansen via gerandomiseerde trekkingen om te zetten in gesimuleerde FKG s (zie Appendix B van WOR229, Deel V). Belangrijk voordeel van zo n aanpak is dat we het vereveningsmodel kunnen schatten op een (veel) grotere groep van particulier verzekerden, waarmee het een betere weerspiegeling zal geven van de kostenpatronen in de totale populatie. 9 Zouden de vijf bedoelde verzekeraars geheel buiten beschouwing blijven, dan zou het aantal particuliere verzekerden beschikbaar voor doorrekening van het vereveningsmodel met ongeveer 10% dalen. Voor de 17 andere particuliere verzekeraars is deze FKG-simulatie ook uitgevoerd, namelijk voor hun verzekerden die volgens de STAT-gegevens 9 Verklarende variabelen in de logistische regressies zijn: leeftijd en geslacht, OAD van de postcode, hoogte van het eigen risico, ja/nee hoofdverzekerde, alsmede de zorgkosten, afzonderlijk voor een aantal deelprestaties die goed vergelijkbaar zijn over de verzekeraars. Bovendien is het al dan niet hebben van een andere FKG als verklarende variabele toegevoegd om zoveel mogelijk de samenhang tussen FKG s op te pikken (dit betreft een verbetering ten opzichte van de procedure van vorig jaar). Al deze gegevens hebben betrekking op 2004, het jaar waarop de FKG s zijn gebaseerd die in de analyses van voorliggende rapportage worden gebruikt. 22 Ape

25 wél farmaciekosten hebben maar die in het geheel niet voorkomen in de FIS-data. 4.3 DKG s De DKG s in het vereveningsmodel van 2006 waren gebaseerd op een selectie (circa 35%) van de ontslagdiagnosen (ICD-codering) van ziekenhuisopnamen in het voorgaande jaar, die via een omweg vanuit de Landelijk Medische Registratie (LMR) aan de administraties van zorgverzekeraars zijn gekoppeld, alsmede op een viertal nevenverrichtingen in datzelfde jaar die wijzen op de aanwezigheid van ernstige, chronische aandoeningen (zie voor een toelichting: Van Vliet en Vandermeulen 2006). De invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC s) per 2005 maakt het noodzakelijk DKG s voor het risicovereveningsmodel 2008 op een andere manier af te leiden. Hiertoe heeft Prismant een onderzoek uitgevoerd waarin op (met name) medisch inhoudelijke gronden een relatie is gelegd tussen informatie over ICD-codes en behandelend specialismen in de LMR enerzijds en DBC-informatie anderzijds (WOR098). Dit onderzoek heeft een tabel opgeleverd welke per combinatie van specialisme en ICD-code een diagnosegroep aangeeft, aangeduid met Ndxgroep. Deze vertaal - tabel sluit zo goed als mogelijk aan op enerzijds de oude Dxgroepen, waaruit via clustering op vervolgkosten de DKG s zijn samengesteld, en anderzijds op de DBC s. Met deze tabel kon ruim 85% van de ziekenhuisopnamen die in 2002 hebben geleid tot een indeling in een Dxgroep en die dus meetellen binnen de DKG-systematiek ook ingedeeld worden in een Ndxgroep. De vertaaltabel maakt het mogelijk om in de ex-ante situatie bij de bepaling van de normbedragen van het risicovereveningsmodel 2008 op data uit het pre-dbc tijdperk uit te gaan van informatie die in de LMR beschikbaar is (ICD-codes en specialismen), terwijl men in de expost situatie bij de uiteindelijke vaststelling van de vereveningsbijdragen voor de zorgverzekeraars kan werken met DBC informatie. Deelrapportage I van WOR116a beschrijft de rangordening van de 139 Ndxgroepen op basis van oplopende meerkosten, en de clustering ervan in 13 NDKG s (voor: Nieuwe DKG s), voor ziekenfonds- en particulier verzekerden tezamen. Ape 23

26 4.4 Regioclusters APE heeft op basis van de naar viercijferige postcodes geaggregeerde gegevens over kosten en verwachte kosten in 2005 een nieuwe indeling van postcodes in 10 groepen gemaakt (zie Deelrapportage IV van WOR322a). De verwachte kosten zijn in die analyse berekend met het risicovereveningsmodel 2008 dus inclusief de nieuwe SES-indicator, doch exclusief de regioclustering en niet gecorrigeerd voor HKV. Door onder meer de invoering van DBC s en de uitbreiding van het risicovereveningsmodel met de SES-indicator vinden er ten opzichte van de regio-indeling 2007 flinke verschuivingen plaats. In verband met het verschil in kosten dat in 2006 bleef bestaan tussen (voormalig) ziekenfonds en (voormalig) particulier, ook nadat rekening was gehouden met alle vereveningskenmerken in het vereveningsmodel 2007, is destijds besloten om in het model voor 2007 evenals 2006 een interactie op te nemen tussen de 10 regioclusters en de verzekeringssector (ziekenfonds dan wel particulier). Dit zogenaamde hybride regiocriterium kwam erop neer dat voor ziekenfonds en particulier 10 afzonderlijke normbedragen voor de regioclustering werden bepaald. Als vervanging van het hybride regiocriterium is in WOR322a (Deel II) een nieuw vereveningskenmerk ontwikkeld dat een indicator betreft van sociaal-economische status (zie paragraaf 4.6). Dit nieuwe kenmerk blijkt in staat om het genoemde verschil ziekenfonds particulier vrijwel geheel weg te nemen. Belangrijk voordeel ten opzichte van het hybride regiocriterium is natuurlijk dat dit kenmerk niet is gebaseerd op het al dan niet verzekerd zijn geweest bij een (ex-)ziekenfonds of (ex-)particuliere verzekeraar; een onderscheid dat steeds meer obsoleet raakt. 4.5 Aard van het inkomen Evenals voor 2007, onderscheidt het risicovereveningsmodel 2008 risicogroepen op basis van de aard van het inkomen en leeftijd. Binnen de leeftijdsgroep van 15 tot en met 64 jaar zijn vijf groepen van inkomenstrekkers gedefinieerd: WAO, WW/ANW, bijstand, zelfstandig, en degenen in loondienst samen met verzekerden zonder inkomen in deze leeftijdsgroep. Omdat het vereveningskenmerk vier leeftijdsgroepen onderscheidt (15 34, 35 44, en jaar), betekent dit 5 x 4 = 20 risicogroepen. Degenen jonger dan 15 jaar of ouder dan 64 vormen de 21-ste risicogroep. 24 Ape

27 In de onderzoeksgegevens voor 2005 kan dit vereveningskenmerk voor ziekenfondsverzekerden worden gedefinieerd op basis van informatie over de verzekeringsgrond. Voor particulieren is soortgelijke informatie nooit vastgelegd in de administraties van de verzekeraars. In de Overall Toets 2007 (WOR230b) is dit vereveningskenmerk bij zelfstandigen op individuniveau gesimuleerd. Feitelijke informatie over WAO- en WW-uitkeringen in 2004 waren afkomstig van het UWV, welke via (anonieme) sleutels zijn gekoppeld aan het STAT-bestand. Voor de huidige onderzoeksdata beschikken we eveneens over deze UWV-informatie, maar dan over Daarnaast is informatie afkomstig van de Belastingdienst over zelfstandigen (geanonimiseerd) gekoppeld. Ten slotte gaan we ervan uit dat zich (praktisch) geen bijstandstrekkers bevinden in de particuliere populatie. Als vereveningskenmerk heeft de aard van het inkomen alleen betrekking op inkomenstrekkers. Dit, in tegenstelling tot de rechtsgrond in de voormalige vereveningsmodellen voor de ziekenfondssector, welke werd doorvertaald naar alle medeverzekerden. In geval een verzekerde bij meer categorieën van de aard van het inkomen is ingedeeld, is als volgorde aangehouden voor degenen van 15 tot 65 jaar: 1. WAO; 2. bijstand; 3. WW/ANW; 4. overig (vooral loondienst en verzekerden zonder eigen bron van inkomen); 5. zelfstandig. De verzekerden jonger dan 15 of ouder dan 64 jaar, komen in een aparte restcategorie. 4.6 Sociaal-economische status (SES) Deel II van WOR322a doet verslag van een empirisch onderzoek naar de mogelijke betekenis voor het risicovereveningsmodel van sociaaleconomische status (SES). Daarbij is SES in principe gebaseerd op het gesommeerde inkomen 2005 (feitelijk: het verzamelinkomen ) per huishouden (adres) afkomstig van de Belastingdienst. 10 Omdat huishoudens niet 10 Indien het verzamelinkomen 2005 onbekend was, is dat indien mogelijk - ingevuld met het verzamelinkomen van Ape 25

28 goed zijn te onderscheiden, maakt de analyse feitelijk gebruik van het adresinkomen. Dit is naar verwachting een goede proxy voor het huishoudinkomen. Uit de onderzoeksresultaten van WOR322a (Deel II) komt voor het risicovereveningsmodel vooralsnog de volgende definitie van dit vereveningskenmerk als beste naar voren: 1. adresinkomen delen door het aantal bewoners; 2. personen woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners indelen in een aparte SES-klasse (> 15 bewoners) hoogstwaarschijnlijk betreft dit vooral institutionele huishoudens; 3. decielgrenzen toepassen op (1); de laagste drie decielen samenvoegen (SES1), evenals de vier middelste (SES2), en de drie hoogste (SES3); 5. een interactie van de vier SES-klassen met drie leeftijdsgroepen bepalen: 0 14 jaar, jaar, en 65+. Op deze wijze ontstaat een vereveningskenmerk dat 12 risicogroepen onderscheidt. Daarbij omvatten SES1 en SES3 in principe elk 30% van de populatie die niet woonachtig is op adressen met veel bewoners, terwijl de overige 40% in SES2 terechtkomt. De SES-klasse > 15 bewoners blijkt rond de personen te bevatten (1,2% van de populatie). Zoals eerder beschreven heeft de uitbreiding van het onderzoeksbestand met de SES-indicator tot gevolg dat ongeveer 5% van de beschikbare records is afgevallen. Deel II van WOR322a heeft laten zien dat deze verzekerden slechts in beperkte mate een selectieve groep vormen. Mede gezien de beperkte omvang van deze groep is herweging zoals in WOR322a per verzekeraar op basis van leeftijd, geslacht en ziektekosten hier daarom achterwege gelaten. Impliciet gebeurt dit nu via de herweging naar de CVZ-raming van het aantal verzekerden per risicogroep. 11 De decielgrenzen zijn door CVZ bepaald op het integrale gegevensbestand over 2005 waar nodig en mogelijk aangevuld met 2004 van de Belastingdienst. Opgemerkt zij dat CVZ bij de bepaling van de decielgrenzen de ongeveer adressen met meer dan 15 bewoners buiten beschouwing heeft gelaten, dit, in afwijking van de procedure van Deel II van WOR322a. De invloed hiervan is naar verwachting verwaarloosbaar. 26 Ape

29 5 HERWEGING, OPHOGING EN HKV-POOL 5.1 Inleiding Het risicovereveningsmodel 2008 onderscheidt de volgende 116 risicogroepen: leeftijd x geslacht: indeling in 18 leeftijdsgroepen van 5 jaar elk, plus een open categorie voor 90 jaar en ouder (in totaal 19 x 2 = 38 risicogroepen). FKG s: de 20 van het vereveningsmodel van 2008, aangevuld met de groep van de verzekerden die niet zijn ingedeeld bij een FKG (21 risicogroepen). DKG s aangepast aan DBC s, aangevuld met een groep voor degenen die niet zijn ingedeeld (14 in totaal); 10 APE-regioclusters gebaseerd op WOR322a (Deel IV). Aard van het inkomen x leeftijd: WAO, WW/ANW, bijstand, zelfstandig, en loondienst plus medeverzekerden van 15 tot 65 jaar (samen aangeduid als overig), onderscheiden naar vier leeftijdsgroepen, plus degenen jonger dan 15 jaar dan wel ouder dan 64 jaar (21 groepen). SES x leeftijd: indeling van verzekerden in drie groepen op basis van het gemiddeld adresinkomen, waarbij verzekerden woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners een aparte, vierde groep vormen. Het risicovereveningsmodel 2008 houdt rekening met deze vier groepen in interactie met drie leeftijdscategorieën: 0 14 jaar, 15 64, en 65+ (dus: 4 x 3 = 12 risicogroepen). Dit hoofdstuk gaat achtereenvolgens in op de herweging van het WOR/STAT bestand 2005 naar de populatiesamenstelling van 2008 (paragraaf 5.2); de ophoging van kosten van het datajaar 2005 naar het vereveningsjaar 2008 (5.3); en de samenstelling van de HKV-pool (5.4). 5.2 Herweging naar CVZ-verzekerdenraming 2008 Het mag duidelijk zijn dat de (verwachte) samenstelling van de (ex-)ziekenfondspopulatie in 2008 naar de bovengenoemde risicogroepen niet (precies) gelijk zal zijn aan die van 2005 zoals waargenomen in het WORbestand 2005, zeker niet nadat de koppeling van de SES-indicator tot een verlies van bijna records heeft geleid. Dit geldt in nog veel sterkere mate voor de (ex-)particuliere populatie in 2008: na koppeling van de SES-indicator betreft het bruikbare deel van het STAT-bestand 2005 circa Ape 27

30 3,8 miljoen verzekerdenjaren, terwijl het er feitelijk rond de 6 miljoen verzekerdenjaren moeten zijn. Om voor deze discrepanties te corrigeren, heeft CVZ voor beide populaties afzonderlijke verzekerdenramingen gemaakt, uitgaande van onder meer bevolkingsprognoses. Hiermee zijn de beschikbare databestanden herwogen. Voor de herweging van ons onderzoeksbestand heeft CVZ uit de verzekerdenraming 2008 per populatie (ziekenfonds en particulier) 25 afzonderlijke indelingen van het (verwachte) aantal verzekerden ter beschikking gesteld: regioclusters uitgesplitst naar leeftijd in klassen van 5 jaar en geslacht (10 x 19 x 2 = 380 subgroepen); 2. aard van het inkomen uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (in totaal 118 subgroepen); 3. SES naar leeftijd en geslacht (4 x 19 x 2 = 152 subgroepen); 4. DKG s naar leeftijd in klassen van 15 jaar en geslacht (14 x 6 x 2 = 168 subgroepen); elk van de 21 FKG s naar leeftijd en geslacht (21 x 2 x 6 x 2 = 404 subgroepen). 13 Voor de herweging van het WOR-bestand 2005 naar de CVZ-raming van de samenstelling van de (ex-)ziekenfondspopulatie in 2008 is in dit deel gebruikgemaakt van de zogenaamde RAS-methode. 14 De RAS-methode, meer in detail beschreven in WOVM519 (Deel III), combineert bovengenoemde matrices tot één 25-dimensionale matrix (met in theorie maximaal 1,3 miljoen cellen). Combinatie met de overeenkomstige matrix berekend op het WOR-bestand 2005 zelf, geeft vervolgens de benodigde gewichten per subgroep. Als we ten slotte de afzonderlijke waarnemingen in het WOR-bestand 2005 wegen met deze gewichten, dan leidt dat tot gewogen aantallen verzekerden die uitgesplitst naar (elke combinatie met leeftijd/geslacht van) de zeven vereveningscriteria exact overeenkomen met de ramingen. Dezelfde methode is toegepast voor de herweging van het STAT-bestand 2005 naar de verwachte samenstelling van de populatie van (ex-)particulier verzekerden in Ongeveer 80% van de subgroepen onderscheiden in de 25-dimensionale wegingsmatrix bevat geen enkele waarneming uit de ziekenfondspopula Voor indelingen (1) (3) is leeftijd opgesplitst in de 19 vijfjaarsgroepen die het vereveningsmodel zelf ook onderscheidt; voor indelingen (4) en (5) zijn zes groepen van 15 jaar gebruikt omdat anders de aantallen verzekerden per subgroep te klein zouden worden. Per combinatie van FKG leeftijd geslacht zijn twee groepen van verzekerden te onderscheiden, namelijk degenen die wél bij de betreffende FKG zijn ingedeeld, en degenen die juist níet daarbij zijn ingedeeld. In deel II wordt bij de geneeskundige GGZ om praktische redenen een iets andere aanpak gevolgd. 28 Ape

31 tie; voor de particuliere populatie is dit ongeveer 90%. Voor de niet-lege subgroepen in de ziekenfondspopulatie blijkt 98% van de gewichten tussen de 0,64 en 2,24 te liggen, en 90% tussen 0,80 en 1,38 (gewogen met de omvang van de subgroepen); deze marges komen globaal overeen met die gevonden in de Overall Toets 2007 (WOR230b). Voor de niet-lege subgroepen in de particuliere populatie zijn genoemde cijfers 0,97 en 3,14 respectievelijk 1,14 en 2,35. Deze gewichten liggen duidelijk hoger dan die voor de ziekenfondspopulatie, omdat veel meer moet worden opgehoogd (van 3,8 naar 6,0 miljoen versus 9,8 naar 10,2 miljoen). 5.3 Ophoging naar Macro-PrestatieBedragen 2008 Na koppeling van het WOR/STAT-bestand 2005 aan de gewichten uit de 25-dimensionale wegingsmatrix (apart voor ziekenfonds en particulier), zijn de gewogen gemiddelde kosten per verzekerdenjaar berekend voor de onderscheiden zorgvormen. De verhoudingen ten opzichte van de overeenkomstige cijfers van het Macro-PrestatieBedrag (MPB) waarin de verwachte remgeldeffecten van het verplicht eigen risico reeds zijn verwerkt geven de ophoogfactoren (zie tabel 5.1). Tabel 5.1 laat zien dat de ophoogfactoren variëren tussen 0,99 voor ziekenhuiszorg en 1,33 voor kraamzorg. Bij deze soms forse ophoogfactoren dient men te bedenken dat er drie jaren liggen tussen de data waarop we het model schatten 2005 en het jaar waarop het geschatte model van toepassing is Daar staat tegenover dat het kostenniveau zoals waargenomen in het bewerkte WOR/STAT-bestand van 2005 al is gestegen door de herweging naar de verzekerdenraming van Nadere analyse wijst uit dat de herweging zelf zorgt voor een overall stijging van de gemiddelde kosten met 1,8%; de ophoging naar het MPB blijkt daar nog eens 2,4% aan toe te voegen (totaal: 4,2%). De daling van de kosten voor ziekenhuiszorg heeft enerzijds te maken met het feit dat deze in 2005 eenmalig uitzonderlijk hoog waren door de overgang naar de DBCtariefstructuur. Anderzijds heeft de uitbreiding van het vrij onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg (het zogenaamde B-segment) van 10 naar 20% een verschuiving tot gevolg van vaste naar variabele kosten. Ape 29