Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2009

Transcriptie

1 Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2009 WOR 389b R.C.J.A. van Vliet R. Goudriaan G.J. Mazzola A. Notenboom Onderzoek voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in het kader van de Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR) Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Den Haag, september 2009

2 Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2009: WOR 389b R.C.J.A. van Vliet, R. Goudriaan, G.J. Mazzola en A. Notenboom Ape rapport nr Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

3 INHOUD VOORAF 3 1 INLEIDING 5 2 DATA Verschillen 2006-data ten opzichte van 2005-data Beschikbare data Selecties 13 3 BEWERKING VAN DE KOSTEN Bewerkingen van BASIC Overige bewerkingen van de kosten Kosten van ziekenhuiszorg 17 4 BEWERKING VEREVENINGSCRITERIA Leeftijd/geslacht FKG s DKG s Aard van het inkomen Sociaal-economische status (SES) Regioclusters 28 5 HERWEGING, OPHOGING EN HKV-POOL Inleiding Herweging naar CVZ-verzekerdenraming Ophoging naar MacroPrestatieBedragen HKV-pool 35 6 NORMBEDRAGEN RISICOVEREVENINGSMODELLEN SOMATISCHE ZORG Structuur risicovereveningsmodel Restricties op normbedragen Schatten risicovereveningsmodel en HKV-correctie Normering eigen betalingen vanwege eigen risico Praktijk 46 Ape 1

4 APPENDIX A: NORMBEDRAGEN PER RISICOKENMERK VOOR VEREVENINGSMODEL 2009, IN EURO S 49 APPENDIX B: NORMBEDRAGEN 2009 PER RISICOKENMERK VOOR NORMERING EIGEN BETALINGEN T.G.V. VERPLICHT EIGEN RISICO (ALLEEN VOLWASSENEN, ZONDER FKG; DEGENEN MET FKG: 155 EURO), IN EURO S 57 REFERENTIES 59 2 Ape

5 VOORAF Evenals voorgaande jaren is gekozen voor een afzonderlijke, zelfstandig leesbare rapportage over de berekening van de normbedragen 2009 voor het risicovereveningsmodel van de Zorgverzekeringswet. De onderliggende onderzoeksresultaten zijn gebundeld in de afzonderlijke publicatie Overall Toets risicovereveningsmodel 2009: Bundel deelrapportages (WOR 389a). De voorliggende rapportage beschrijft de berekening van de normbedragen voor het risicovereveningsmodel De rapportage bevat de uiteindelijk berekende normbedragen voor het risicovereveningsmodel van de somatische zorg en voor de normering van de eigen betalingen als gevolg van het verplichte eigen risico. De Appendices vermelden alle normbedragen. Het risicovereveningsmodel 2009 voor de geneeskundige GGZ komt in deze rapportage niet aan de orde omdat de Minister heeft besloten dit model gelijk te houden aan dat van Onze dank gaat uit naar de leden van de Werkgroep Beleid Risicoverevening (WBR) en van de Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (WOR) voor hun commentaar op de onderliggende rapportages en onderzoeksresultaten (in het bijzonder WOR 382 en WOR 383). Ape 3

6

7 1 INLEIDING Deze rapportage beschrijft de berekening van de normbedragen voor het risicovereveningsmodel 2009 in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw), en presenteert de uitkomsten. Daarbij is vooral gebruikgemaakt van de bevindingen en uitkomsten van WOR 389a en WOR 368 (het Herijkingsonderzoek), alsmede van de besluiten over de vormgeving van het model die mede op basis daarvan in de daartoe geëigende gremia zijn genomen. Uitgangspunt van de berekeningen vormen de bestanden met verzekerden- en schade-informatie over 2006 die 30 zorgverzekeraars (ongeveer 95% van de markt) in het kader van het onderzoek voor de WOR hebben aangeleverd aan Vektis. Deze zijn na eerste controle en correctie vervolgens doorgeleverd aan de onderzoekers. Aan deze bestanden hebben wij informatie gekoppeld over farmaciekostengroepen (FKG s), diagnosekostengroepen (DKG s), aard van het inkomen (AVI), sociaal-economische status (SES) en de regioclustering. Het geheel van deze gegevens, kortweg aangeduid met het WOR-bestand 2006, is in het kader van de Overall Toets 2009 in drie stappen geschikt gemaakt voor berekening van de normbedragen somatische zorg: 1. Er zijn eerst nog diverse correcties, bewerkingen en aanvullingen aangebracht. 2. Daarna is het resulterende databestand herwogen naar de verzekerdenraming van het CVZ voor Vervolgens zijn in het databestand van stap (2) de kosten voor elf zorgvormen afzonderlijk opgehoogd naar het (verwachte) niveau van Dit is gebeurd door de gewogen gemiddelden van deze kosten over 2006 uit (2) te vergelijken met de overeenkomstige gemiddelden van de MacroPrestatieBedragen (MPB) van 2009, vastgesteld door het ministerie van VWS. Een afzonderlijk onderdeel van deze rapportage betreft de normering van de eigen betalingen als gevolg van het verplicht eigen risico voor volwassenen (ouder dan 17 jaar) dat met ingang van 2008 van toepassing is. Bij een vergelijking van de hier gepresenteerde normbedragen voor het vereveningsmodel 2009 met die van het 2008-model (WOR 322b), dient men met een aantal wijzigingen rekening te houden. De belangrijkste daarvan zijn: Ape 5

8 1. Wijzigingen in het model: a. leeftijd is bepaald per 30 juni (dus niet meer per 31 december) waardoor we een betere aansluiting met de verzekerdenraming en CBS-populatiegegevens krijgen, voor kinderen geboren na 30 juni 2006 is de leeftijd op 0 jaar gezet; b. de leeftijdsgroepen van en jaar zijn gewijzigd in en jaar in verband met de aansluiting op de aantallen premie-equivalenten; c. de categorie van WW ers etc. is geschrapt uit het vereveningskenmerk voor de aard van het inkomen; d. de kosten van de B-DBC s zijn uit de variabele ziekenhuiskosten gehaald en vormen met ingang van 2009 een afzonderlijk deelbedrag binnen de risicoverevening; e. het verplicht eigen risico is voor 2009 opgetrokken van 150 naar 155 euro, wat gevolgen heeft voor het normatieve model voor de eigen betalingen ten gevolge van dat eigen risico; 2. Wijzigingen in de kosten: a. de som van kosten B-DBC s en ziekenhuiszorg-variabel in het vereveningsmodel 2009 is groter dan de variabele ziekenhuiskosten in 2008 vanwege een technische én een beleidsmatige uitbreiding van het B-segment; b. per 2006 zijn de kosten van kunstgebitten overgeheveld van hulpmiddelen naar tandheelkunde, wat zorgt voor een verschuiving tussen deze deelprestaties in de relevante leeftijdsgroepen; c. per 2006 vallen de kosten van verbandmiddelen voor chronische aandoeningen onder hulpmiddelen in plaats van farmacie, wat leidt tot een verschuiving tussen deze deelprestaties in de meest betrokken FKG s en DKG s; 3. Wijzigingen in de onderzoeksdata (zie verder hoofdstuk 2): a. voor het eerst hebben de ziektekosten in de onderzoeksbestanden (van 2006) betrekking op de Zvw, zodat pakketverschillen geen rol meer spelen en diverse kostencorrecties en simulaties overbodig zijn geworden; b. DKG s zijn nu voor het eerst gebaseerd op DBC-gegevens (van 2005) die de verzekeraars zelf hebben aangeleverd en niet meer op diagnose-informatie van ziekenhuisopnamen uit de Landelijke Medische Registratie (LMR), zoals in het verleden steeds het geval was; c. FKG s zijn deels (circa 15%) gebaseerd op farmacierecepten van 2006 omdat de feitelijk benodigde receptgegevens van 2005 niet waren te koppelen; 6 Ape

9 d. ten opzichte van de Overall Toets 2008 is het onderzoeksbestand waarop de normbedragen worden geschat, uitgebreid, van 14,2 miljoen naar uiteindelijk 14,9 miljoen verzekerdenjaren; 4. Wijzigingen in het MacroPrestatieBedrag (MPB): a. vervoer: de harmonisatie van de arbeidsvoorwaarden voor ambulancevervoer (publiek/privaat) is generiek verwerkt via een ophoging naar het betreffende deelbedrag binnen het MPB omdat geen adequate gegevens beschikbaar waren voor een meer specifieke toewijzing van deze kosten; 1 b. farmacie: de (beperkte) korting op het MPB wegens gepast gebruik cholesterolverlagers is eveneens generiek verwerkt bij de ophoging van de onderzoeksdata naar het MPB (zie paragraaf 5.3). 2 Bij een vergelijking met de uitkomsten voor de Beleidsvariant in WOR 389a (Deel I) dient men verder op het volgende bedacht te zijn: 1. In de voorliggende rapportage zijn de meeste uitkomsten verkregen ná gedetailleerde herweging naar de CVZ-verzekerdenraming van 2009 (in WOR 389a is per leeftijd-geslacht-postcode herwogen naar de bevolking van medio 2006), en ná ophoging van de kosten naar het MPB van 2009 (in WOR 389a is gewerkt met de kosten van 2006). 2. De regioclustering is opnieuw vastgesteld: in Deel I van WOR 389a betrof het nog de clustering van het vereveningsmodel 2008, gebaseerd op data van 2005, nu is de clustering van Deel II gebruikt, gebaseerd op data van Circa (volmacht-)verzekerden van één verzekeraar worden nu buiten beschouwing gelaten, omdat hun in BASIC 2006 geregistreerde kosten praktisch 0 bleken te zijn. Daardoor hebben we de ziekenhuiskosten van de overige verzekerden van deze verzekeraar met een factor 0,933 moeten bijstellen. De rapportage geeft eerst kort aan welke selecties, correcties en aanvullingen wij op de oorspronkelijke, door diverse organisaties aangeleverde databestanden hebben toegepast (hoofdstuk 2). Dan komen de bewerking van kosten (hoofdstuk 3) en van vereveningscriteria (hoofdstuk 4) aan bod, waarna in hoofdstuk 5 een beschrijving volgt van herweging naar de verzekerdenraming en de ophoging naar het MPB. De rapportage besluit met een toelichting op de uiteindelijk berekende normbedragen, zowel die Hetzelfde geldt voor de uitbreiding van het aantal standplaatsen voor ambulances. Hetzelfde geldt voor de beperking van de vergoedingen voor slaap- en kalmeringsmiddelen en voor het schrappen van enkele hulpmiddelen. In Deel III van WOR 389a wordt kort ingegaan op de Beleidsvariant inclusief de nieuwe regioclustering. Ape 7

10 voor het risicovereveningsmodel zelf als die voor de normering van de eigen betalingen (hoofdstuk 6). De normbedragen zijn weergegeven in de appendices. Merk op dat hoofdstukken 2, 3 en 4 ten dele overlappen met WOR 368 en WOR 389a; dit is met opzet gedaan zodat onderhavige rapportage in principe het gehele traject beschrijft waarlangs we vanuit de aangeleverde databestanden zijn gekomen tot het uiteindelijke onderzoekbestand waarop de normbedragen voor 2009 zijn berekend. 8 Ape

11 2 DATA 2.1 Verschillen 2006-data ten opzichte van 2005-data Met de Zorgverzekeringswet (Zvw) is in 2006 de basisverzekering ingevoerd, waardoor onder meer het onderscheid ziekenfonds particulier is vervallen. Dit heeft belangrijke consequenties voor de gegevens waarop de analyses in deze Overall Toets worden uitgevoerd. Voor een goede vergelijking met de Overall Toets van vorig jaar is het dan ook nuttig rekening te houden met een aantal verschillen tussen de en 2006-data betreffende de inhoud van de databestanden en de daarop uitgevoerde bewerkingen: 1. De verzekerden- en schadedata over 2006 betreffen gegevens van één, uniforme basisverzekering met in principe precies hetzelfde verzekeringspakket voor alle verzekeraars en alle verzekerden, terwijl de data over 2005 betrekking hadden op één pakket voor ziekenfondsverzekerden en een groot aantal verschillende polissen met aanzienlijke dekkingsverschillen voor particulier verzekerden. Het gevolg is dat de kosten nu veel beter vergelijkbaar zijn tussen verzekeraars en verzekerden. 2. De verzekerden- en schadedata over 2006 zijn afkomstig uit één, uniform registratiesysteem van Vektis: BASIC. De data over 2005 waren daarentegen gebaseerd op twee geheel verschillende systemen, namelijk de WOVM-gegevensverzameling voor ziekenfondsverzekerden en het STAT-systeem voor particulier verzekerden. 3. De altijd lastige bijtelling van de kosten en inschrijfduur tijdens perioden van vertraagde aanmelding voor ziekenfondsverzekerden is met de komst van de Zvw vervallen. Hiermee is een potentiële bron van onnauwkeurigheden verdwenen. 4. Het aantal huisartsconsulten is met ingang van 2006 voor iedereen bekend, waardoor de simulatie daarvan op de data van 2005 voor ziekenfondsverzekerden is komen te vervallen, met minder onnauwkeurigheid als gevolg. 5. Eenzelfde constatering geldt voor de simulatie van de nieuwe huisartsenbekostiging (per 2006) die in de 2005-data nog noodzakelijk was, en die nu uiteraard is vervallen. 6. Door het vervroegd beschikbaar komen van FKG s op basis van farmacierecepten van 2006, is het nu mogelijk om de FKG s van 2006 als proxy te nemen voor degenen voor wie geen FKG op basis van recepten 2005 zijn te koppelen. Verwacht mag worden dat dit een betere Ape 9

12 benadering is dan de FKG-simulaties die in het verleden zijn toegepast. Dit brengt echter wel een nieuw probleem met zich mee, dat verderop aan de orde komt. 7. In het onderzoek van voorgaande jaren werden verzekerden voor wie geen FKG s of DKG s konden worden gekoppeld uit jaar t-1, ingedeeld bij FKG=0 respectievelijk DKG=0. Deze koppelingen kwamen echter tot stand via verzekeraarspecifieke verzekerdennummers zodat switchers automatisch bij FKG=0 en DKG=0 werden ingedeeld. Voor een deel is dat niet terecht geweest. Dit probleem doet zich nu niet meer voor vanwege het unieke, gepseudonimiseerde BSN (Burgerservicenummer) 4 dat in alle relevante gegevensbestanden aanwezig is, zodat koppeling in principe altijd mogelijk is, ook als een verzekerde wisselt van verzekeraar en hij/zij een ander verzekerdennummer krijgt. 8. De aard van het inkomen is met ingang van 2006 voor iedereen gebaseerd op gegevens van het UWV en de Belastingdienst (met peildatum 30 juni 2006), terwijl voor de 2005-data nog sprake was van een mix (met in principe peildatum 31 december 2005). Daarbij werd voor ziekenfondsverzekerden grotendeels uitgegaan van de rechtsgrond en voor particulieren van UWV- en Belastingdienstgegevens. 9. DKG s zijn nu gebaseerd op codes van de Diagnose-Behandel- Combinaties (DBC s) in plaats van de ICD-codes van ziekenhuisopnamen uit de Landelijke Medische Registratie (LMR). In principe kan dit betrouwbaarder zijn, omdat hiermee de complexe koppeling tussen gegevens uit de administraties van verzekeraars en de LMR die in het verleden moest worden toegepast, overbodig is geworden. Een kanttekening is wel dat een deel van de DBC s in 2005 nog was gemaskeerd, waardoor het CVZ een kansprocedure heeft moeten toepassen om een benadering te krijgen van de echte DBC s. (Het CVZ heeft de DKGgegevens voor de analyses van deze Overall Toets aangeleverd.) 10. De koppeling van inkomensgegevens van de Belastingdienst aan de beschikbare verzekerden- en schadedata nodig voor de definitie van het vereveningskenmerk voor sociaal-economische status (SES) gaf in het verleden grote problemen, omdat gekoppeld moest worden op naam- en adressleutels. Door deze problemen was de SES onbekend voor bijna verzekerden bij de schatting van het vereveningsmodel 2008 (WOR 322b). Door koppeling op basis van het BSN is dit aantal nu aanzienlijk kleiner (tot minder dan , zo zal verderop blijken). 4 Waar deze rapportage rept over het BSN wordt steeds bedoeld: het gepseudonimiseerde BSN. Het leggen van een link daarvan met het werkelijke BurgerServiceNummer is onmogelijk. 10 Ape

13 11. Ten slotte zijn in het verleden de kosten van de circa 50% particulieren met eigen risico s of eigen bijdragen opgehoogd vanwege de verwachte remgeldeffecten en de mogelijk niet gedeclareerde kosten. Dit is niet meer nodig omdat nog maar 5% van de Zvw-verzekerden heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico. Bovendien is er nu (veel) minder kans dat verzekerden kosten niet declareren. Het bovenstaande overziend, mag men verwachten dat de data van 2006 betrouwbaarder en vollediger zijn dan de data van Beschikbare data In de loop van dit jaar hebben wij bijna 100 databestanden ontvangen van Vektis, het UWV, het CVZ en de Belastingdienst waar nodig gepseudonimiseerd door de ZorgTTP welke gebruikt zijn voor de opbouw van het analysebestand van deze Overall Toets. Het betreft globaal de volgende data: 1. Verzekerden- en schadegegevens op transactiebasis over 2006 uit BASIC van ca. 15,7 miljoen Zvw-verzekerden, met het BSN als identificerende variabele (zeven of acht kaskwartalen Zvw, door Vektis opgehoogd voor uitloopschade). De hier gebruikte variabelen uit het BASICbestand van 2006 zijn: leeftijd (op 30 juni 2006), geslacht, postcode, inschrijfduur, en schades op transactiebasis (onderscheiden naar negen zorgvormen). 2. Een databestand met de BSN s van ongeveer volmachtverzekerden waarvoor het BASIC-bestand van 2006 praktisch geen schades bleek te bevatten (gemiddelde ziektekosten minder dan 2 euro per verzekerde). Deze verzekerden zijn bij de analyses in de onderhavige rapportage buiten beschouwing gelaten. 3. Een databestand met een opsplitsing van de kosten van ziekenhuiszorg in een vast en variabel deel en in kosten van B-DBC s voor de ca. 8,1 miljoen Zvw-verzekerden die in een ziekenhuis zijn behandeld in 2006, met het BSN als identificatie variabele. Dit bestand heeft Vektis gecreeerd uit IZiZ, het registratiesysteem met informatie over alle behandelingen in Nederlandse ziekenhuizen. Bij de indeling naar vast variabel B-DBC s heeft Vektis er naar gestreefd het structurele kostenpatroon in 2009 in beeld te brengen (zie WOR 388 voor een toelichting), onder meer rekening houdend met uitloopschades en de overdekking van de financiering van ziekenhuizen. 4. Een sleutelbestand met daarin per Zvw-verzekerde het BSN, de verzekeraar waarbij men was ingeschreven in 2005 en het toenmalige ver- Ape 11

14 zekerdenidentificatienummer. Hiermee is in principe een link te leggen tussen BASIC 2006 met het BSN als identificerende variabele en FKG s en andersoortige informatie over 2005 met verzekeraar- en verzekerdennummer als identificatie. In dit sleutelbestand ontbreken drie verzekeraars. 5. FKG s op basis van farmacierecepten in 2005 voor alle ex-ziekenfondsverzekerden en voor ongeveer tweederde van de ex-particulier verzekerden, met verzekeraar- en verzekerdennummer als identificatie. 6. FKG s op basis van farmacierecepten in 2006 voor (vrijwel) alle Zvwverzekerden, met het BSN als identificerende variabele. Zoals verderop wordt besproken, dienen deze FKG s als aanvulling voor degenen voor wie geen FKG s uit 2005 zijn te koppelen. In dit bestand ontbreekt één kleine verzekeraar. In juli 2008 heeft Vektis van zes verzekeraars nog nieuwe, meer recente FKG-gegevens over 2006 gestuurd; deze zijn verwerkt in de analyses voor de onderhavige rapportage. 7. DKG s op basis van DBC s in 2005, welke zijn gebruikt door het CVZ voor de verzekerdenraming van 2008, met het BSN als identificerende variabele. In dit bestand ontbreken vijf verzekeraars. 8. Informatie uit IZiZ met betrekking tot DBC s voor dialyse in 2005 in Zelfstandige BehandelCentra (ZBC s), met verzekeraar- en verzekerdennummer als identificatie. Dit bestand is een aanvulling op de DKGgegevens van (7), zoals het CVZ die heeft aangeleverd omdat daarin enkele ZBC s ontbreken. 9. Informatie over arbeidsongeschiktheid (AO), bijstand en loondienst van het UWV in 2006 en 2007 (peildatum 30 juni), aangeleverd via het CVZ, met het BSN als identificatie. 10. Informatie over zelfstandigen in 2006 van de Belastingdienst, aangeleverd via het CVZ, met het BSN als identificatie. 11. Inkomensgegevens over 2005 en 2006 van de Belastingdienst, met het BSN als identificatie. Daarnaast zijn de volgende databestanden gebruikt in deze Overall Toets: 12. Een databestand met de kosten in 2006 voor de geneeskundige GGZ van bijna verzekerden, verzameld in het kader van het GGZonderzoek uitgevoerd door APE (WOR 377) en met het BSN als identificatievariabele. Deze informatie is hier nodig in verband met het normatieve model voor de eigen betalingen ten gevolge van het verplicht eigen risico, waar de geneeskundige GGZ ook onder valt. 13. De lijst met postcodes en regioclusters voor het vereveningsmodel 2009, samengesteld door APE (WOR 389a, Deel II). 12 Ape

15 2.3 Selecties In de loop van 2008 hebben wij vanuit BASIC afzonderlijke databestanden met verzekerden- en schadegegevens ontvangen voor 30 verzekeraars, die 29 risicodragers vertegenwoordigden in 2006 (van de in totaal 32 in dat jaar actieve risicodragers). De ontbrekende drie risicodragers met naar schatting verzekerden hebben geen data over 2006 aangeleverd voor BASIC. Het volledige BASIC-bestand omvat daarmee circa 15,7 miljoen records, goed voor 15,3 miljoen verzekerdenjaren. 5 Dit betekent een flinke verbetering ten opzichte van 2005, waarvoor circa 15,3 miljoen records met 14,3 miljoen verzekerdenjaren beschikbaar waren. Om diverse redenen vallen echter nog ongeveer records af die niet geschikt zijn voor de analyses in dit onderzoek. Het gaat hierbij om: 1. records die Vektis heeft afgekeurd (vanwege extreem hoge kosten, extreem negatieve kosten of problemen met de verzekerdenkenmerken; dit betreft circa records); 2. records met onmogelijke postcodes, dat wil zeggen, niet liggend in het interval van 1000 tot en met 9999 (dan is de regioclustering niet te koppelen) en records van verzekerden met een buitenlandse nationaliteit (dit is tevens de belangrijkste reden voor een onmogelijke postcode; totaal ongeveer records); 3. records met een onbekend BSN dan wel een BSN dat de ZorgTTP niet kon pseudonimiseren (circa ); 4. circa records van verzekerden bij één verzekeraar die kennelijk per zijn overgestapt naar andere verzekeraars, maar gedurende het eerste kwartaal van 2006 nog niet uit de administratie van de oorspronkelijke verzekeraar waren verwijderd; 5. ongeveer records van twee verzekeraars waarvoor geen DKGinformatie over 2005 beschikbaar is; 6. bijna records van verzekerden waarvoor geen informatie over het SES-vereveningskenmerk kon worden gekoppeld; 7. rond de records van volmacht-verzekerden van één verzekeraar van wie praktisch geen schades in het BASIC-bestand van 2006 bleken te zitten; 8. ten slotte: bijna records van kinderen jonger dan 15 jaar woonachtig op een adres met maar één bewoner, vrijwel allemaal met inkomen = 0 (dit is zeer onwaarschijnlijk). 5 Verzekerdenjaren = het aantal verzekerden (dat ten minste één dag van het betreffende kalenderjaar staat ingeschreven bij een verzekeraar) gewogen met de inschrijfduur in dagen (dus maximaal 365 dagen in 2006). Ape 13

16 In totaal kunnen dus ongeveer records niet in de analyses worden betrokken. Er blijven dan 15,1 miljoen records over, die 14,9 miljoen verzekerdenjaren vertegenwoordigen. Dit betekent een dekkingspercentage van 91,5% (bij de schatting van de normbedragen 2008 was dat 88,0%). Een belangrijk voordeel van het gebruik van het BSN is dat het in principe unieke identificatie mogelijk maakt. Ongeveer BSN s blijken echter twee of zelfs meer keren in het BASIC-bestand van 2006 voor te komen. Dit betreft zeer waarschijnlijk verzekerden die in de loop van het jaar van verzekeraar wisselen (circa ) of verzekerden die wel bij dezelfde verzekeraar blijven maar van wie het (administratieve) verzekerdennummer dat de verzekeraars nog steeds hanteren om wat voor reden dan ook wordt omgezet (circa ). Voor 90% van de eerste groep bleek de som van de inschrijfduren bij de verschillende verzekeraars rond de 365 dagen te liggen, zodat administratief gezien kennelijk correct is gehandeld. Datzelfde gold voor de tweede groep, doch vanwege mogelijke koppelingsproblemen (one-to-many, many-to-one en many-to-many koppelingen die kunnen leiden tot schijnbaar onverklaarbare toename van het aantal records in de analysedata) zijn de betreffende records samengenomen, en de kosten per deelprestatie bij elkaar opgeteld. Dit reduceert het aantal records verder met ongeveer Ape

17 3 BEWERKING VAN DE KOSTEN 3.1 Bewerkingen van BASIC 2006 Het risicovereveningsmodel van 2009 maakt onderscheid tussen de kosten van overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel, ziekenhuiszorg-vast, en B-DBC s. Voor de onderhavige berekeningen zijn de overige prestaties verder opgesplitst in acht deelprestaties (of wel: zorgvormen): 1. ziekenvervoer (in BASIC 2006 opgesplitst in liggend- en zittend ziekenvervoer); 2. huisartsenzorg (in BASIC 2006: inschrijftarief, consulten en overig); 3. paramedische zorg (in BASIC: fysiotherapie en overig paramedisch); 4. farmacie; 5. verloskunde; 6. kraamzorg; 7. hulpmiddelen; 8. tandartsenzorg. Daarnaast zijn er in het BASIC-bestand 2006 nog twee schadevariabelen aanwezig: overige kosten en kosten buitenland. Mede naar aanleiding van diverse controles en in overleg met Vektis, hebben wij de volgende bijstellingen uitgevoerd op het BASIC-bestand 2006: Voor één, grotere verzekeraar zijn de kosten van alle deelprestaties met 3,7% opgehoogd omdat bij de ophoging naar de fictieve staten was uitgegaan van het verkeerde aantal verzekerden. Bij één, grote verzekeraar zijn de kosten van hulpmiddelen opgehoogd met 22,9% en de kosten van farmacie met 0,4%. De aanleiding hiervoor was dat de betreffende kosten door deze verzekeraar als een macroboeking op een spook record waren geboekt. Het betreffende record blijft in dit onderzoek verder buiten beschouwing. Door het weglaten van circa (volmacht-)verzekerden van één verzekeraar bleken de ziekenhuiskosten van de overige verzekerden bij deze verzekeraar te hoog uit te komen (deze kosten waren door Vektis namelijk opgehoogd naar de fictieve staten, die betrekking hadden op de gehele portefeuille). Op basis van nadere informatie van Vektis hebben wij hun ziekenhuiskosten daarom met een factor 0,933 bijgesteld. De macrokosten van 21,5 miljoen euro voor Eerstelijnsondersteuning (CVZ-rubriek 16, code 730), die Vektis in een apart spreadsheet heeft aangeleverd, zijn per verzekeraar hoofdelijk omgeslagen en aan het BASIC-bestand toegevoegd. Van de 15,3 miljoen euro aan macrokos- Ape 15

18 ten voor de post overige kosten (CVZ-rubriek 13, code 700) heeft Vektis bij de splitsing vast-variabel 60% naar rato verdeeld over de ziekenhuiskosten, terwijl wij de resterende 40% naar rato hebben verdeeld over de overige prestaties. Voor de schadevariabele kosten buitenland, met een gemiddelde van 12 euro per verzekerdenjaar, zijn wij er vanuit gegaan dat het voor het overgrote deel ziekenhuiskosten betreft. Wij hebben deze variabele daarom verdeeld over vaste-, variabele- en B-DBC-kosten in de (macro-) verhouding 25 : 59 : 16. Een andere variabele in BASIC 2006 betreft overige kosten (gemiddeld 2 euro per verzekerdenjaar). Overeenkomstig de procedure bij flexizorg in het verleden (WOR 322b) is deze variabele naar rato verdeeld over alle deelprestaties die vallen onder de overige prestaties, met uitzondering van kraamzorg en verloskunde. Ten slotte komt bij één, kleinere verzekeraar een inschrijfduur van 360 dagen onwaarschijnlijk vaak voor. In de betreffende records hebben wij deze variabele daarom op 365 dagen gezet. 3.2 Overige bewerkingen van de kosten Op het bovenbeschreven databestand dienen nog enkele bewerkingen te worden uitgevoerd voordat het risicovereveningsmodel 2009 kan worden doorgerekend: Het pakket van de basisverzekering omvatte in 2006 nog niet de anticonceptiepil voor vrouwen van 21 jaar of ouder. De kosten hiervan zijn benaderd via een vast bedrag van 45 euro dat is opgeteld bij de farmaciekosten van de relevante groep verzekerden (gecorrigeerd voor inschrijfduur). Daarbij is rekening gehouden met de kans op pilgebruik. CBS-cijfers wijzen uit dat 67,1% van de vrouwen in de leeftijd van 20 tot 30 jaar de pil gebruikte in 2003 (vlak vóór dat deze werd geschrapt uit het ziekenfondspakket). Voor de groepen van 30 tot 40 en 40 tot 50 jaar is dit cijfer 37,1% respectievelijk 21,5%. Met deze percentages hebben wij aselecte trekkingen uitgevoerd, waarna de kosten van de daarmee aangewezen pilgebruiksters met 45 euro zijn verhoogd. 6 Ook de uitgebreide jeugdtandzorg (18 tot 22 jaar) viel in 2006 nog niet onder de basisverzekering. De kosten van tandheelkunde zijn daarom 6 Een bedrag van 45 euro bleek in BASIC 2006 de meest voorkomende waarde te zijn in een frequentieverdeling van farmaciekosten van vrouwen tussen 18 en 20 jaar die niet bij een FKG waren ingedeeld én het gehele jaar ingeschreven stonden (bij dezelfde verzekeraar). 16 Ape

19 voor de verzekerden in de betreffende groep met een vast bedrag van 98 euro opgehoogd (gecorrigeerd voor inschrijfduur). 7 De kosten voor de geneeskundige GGZ in 2006 (zie WOR 377) zijn met behulp van het BSN gekoppeld aan BASIC Conform de procedure van eerdere jaren, zijn de ziekenhuiskosten op 0 gezet van verzekerden met negatieve kosten voor deze zorgvorm (tenzij deze kosten lager zijn dan -50 euro, in welk geval het betreffende record onder het Vektis-criterium voor extreme kosten valt, en dus niet in de analyses wordt betrokken). 3.3 Kosten van ziekenhuiszorg Bij ziekenhuiszorg (inclusief specialist) is het van belang dat de kosten hiervan met ingang van 2009 in drieën zijn gesplitst: een vast deel, een variabel deel en de kosten van B-DBC s. Deze laatste component heeft binnen het vereveningsmodel van 2009 betrekking op de in 2008 onderscheiden B-DBC s: de kosten die samenhangen met de technische uitbreiding van het B-segment per 2009 alsmede de kosten van de beleidsmatige uitbreiding per 2009, vallen vooralsnog onder het variabele deel van de ziekenhuiszorg (zie WOR 388 voor een beschrijving). De technische uitbreiding gaat over de zogenaamde reparaties op vergelijkbare zorg ; de beleidsmatige uitbreiding betreft DBC s voor oorheelkunde, dermatologie en ischemische- en aanverwante aandoeningen (zie WOR 373). De reden om beide uitbreidingen vooralsnog onder te brengen bij ziekenhuiszorgvariabel is, dat de NZa voor deze DBC s nog geen schoningsprijzen heeft bepaald. In juli 2008 heeft Vektis de splitsing van ziekenhuiskosten in twee varianten aangeleverd: volgens een Basisvariant, zonder de beleidsmatige uitbreiding, en een Beleidsvariant, met de betreffende uitbreiding. 8 Omdat de kosten van deze uitbreiding vooralsnog bij het variabele deel van de ziekenhuiszorg neer moeten slaan, zou de omvang van de kosten voor B- DBC s in beide varianten gelijk moeten zijn. Dit blijkt echter niet het geval: deze kosten zijn in de Beleidsvariant ongeveer 20 miljoen euro lager. Op basis van nadere informatie van Vektis zijn we hier daarom uitgegaan van de kosten voor B-DBC s volgens de Basisvariant en hebben we de ge- 7 8 In BASIC 2006 liggen de gemiddelde kosten voor tandheelkunde onder 15-, 16-, 17- en 18-jarigen die heel 2006 waren ingeschreven (bij dezelfde verzekeraar) rond de 98 euro, zonder duidelijke op- of neerwaartse trend. Merk op: de eerdere splitsing van ziekenhuiskosten, gebruikt in het Herijkingsonderzoek (WOR 368), kende nog diverse onvolkomenheden. In de nieuw aangeleverde databestanden zijn die verholpen (zie ook WOR 389a, Deel I). Ape 17

20 noemde 20 miljoen via een vermenigvuldigingsfactor versleuteld in de vaste en variabele kosten (zie ook WOR 388, voetnoten 11 en12). 18 Ape

21 4 BEWERKING VEREVENINGSCRITERIA 4.1 Leeftijd/geslacht Vanaf het begin van het normuitkeringenmodel voor de ZFW zijn leeftijd/geslacht op dezelfde manier gedefinieerd: 19 x 2 vijfjaarsgroepen, met leeftijd bepaald op 31 december van het datajaar (en een open leeftijdsklasse vanaf 90 jaar). Om verschillende redenen vinden daarin per 2009 twee kleine wijzigingen plaats: Zoals besproken in WOR-verband bepalen we de leeftijd nu per 30 juni (WOR 348). De leeftijd van kinderen die in de 2e helft van 2006 geboren zijn, wordt in de nieuwe systematiek op 0 gezet. Dit zorgt ervoor dat de gesommeerde inschrijfduur van de 0-jarigen (landelijk) op ongeveer uitkomt, (nagenoeg) gelijk aan het aantal kinderen dat jaarlijks in Nederland ter wereld komt. Daarmee wordt beter aangesloten bij de CBS-bevolkingscijfers, de verzekerdenraming van het CVZ en de uitvoeringspraktijk van het CVZ. De leeftijdsgrens binnen de groep van 15 tot en met 24 jaar wordt verschoven van 20 naar 18 jaar. Hierdoor wijzigen de groepen in deze leeftijdsrange van jaar en jaar in: en jaar. Dit geeft een betere aansluiting op de verzekerdenraming van het CVZ, waarin de leeftijdsgrens van 17-naar-18 jaar een belangrijke rol speelt vanwege de premie-equivalenten (tot 18 jaar is geen nominale premie verschuldigd en daarna wel). Deze wijzigingen zullen naar verwachting geen materiële invloed hebben op de essentiële uitkomsten. 4.2 FKG s Met ingang van 2007 spelen in het risicovereveningsmodel 20 FKG s een rol, afgeleid uit specifieke soorten medicijnen die verzekerden in het voorafgaande jaar voor ten minste 181 dagen hebben voorgeschreven gekregen. De FKG s vormen een indicator voor de aanwezigheid van chronische aandoeningen. Per 2007 tellen alle FKG s mee waarbij een verzekerde is ingedeeld. Maximaal dus 20 FKG s; het feitelijke maximum bedraagt 7. Dit komt slechts enkele keren voor. De FKG-systematiek beperkt zich dus niet meer tot de belangrijkste c.q. duurste FKG per verzekerde, zoals tot en Ape 19

22 met 2006 het geval was. Overigens ligt het maximum aantal FKG s waarbij een verzekerde in theorie kan zijn ingedeeld, feitelijk op 18 omdat de drie FKG s voor diabetes uiteraard niet tegelijk kunnen voorkomen: als men al is ingedeeld bij diabetes I dan vervalt een eventuele (zeldzame) indeling bij diabetes IIa en bij IIb; is men bij diabetes IIa ingedeeld dan niet bij diabetes IIb. Verder geldt voor verzekerden die bij diabetes IIa zijn ingedeeld dat de indeling bij hoog cholesterol vervalt. Schematisch komt de FKG-indeling bij diabetes als volgt tot stand: 1. deel een persoon in bij diabetes I (>180 DDD s voorgeschreven insuline) dan wel bij diabetes II (>180 DDD s orale diabetesmiddelen); 2. als ingedeeld bij diabetes I dan vervalt een eventuele indeling bij II; 3. als ingedeeld bij diabetes II én ingedeeld bij FKG4 voor hoog cholesterol én men gebruikt meer dan 180 DDD s hypertensiemiddelen, dan indelen bij diabetes IIa en indeling bij FKG4 vervalt; 4. als ingedeeld bij diabetes II maar niet bij IIa, dan indelen bij IIb. Merk op dat diabetes IIb wél samen kan voorkomen met hoog cholesterol (FKG4): in dat geval is kennelijk niet voldaan aan de voorwaarde van meer dan 180 DDD s voor hypertensiemiddelen (wat een indeling bij diabetes IIa tot gevolg zou hebben). Ook diabetes I kan met hoog cholesterol voorkomen. FKG s gebaseerd op farmacierecepten van 2005 uit FIS (het Farmacie Informatie Systeem van Vektis) zijn voor alle 10,8 miljoen (ex-)ziekenfondsverzekerden in 2005 beschikbaar (dat is uiteraard inclusief FKG0). Voor (ex-)particulier verzekerden bedraagt dit aantal 4,5 miljoen, waarvan een deel is gesimuleerd. Van de 4,5 miljoen particulier verzekerden in STAT 2005 bleken er 1,8 miljoen in FIS voor te komen. Onder de veronderstelling dat als iemand in FIS voorkomt, dan zullen ook wel al zijn farmacierecepten in FIS zitten, heeft Vektis voor deze 1,8 miljoen de FKG bepaald, inclusief FKG0 (WBR 042). 9 Voor de rest hebben wij een simulatie uitgevoerd. Dit komt erop neer dat voor degenen (2,2 miljoen) zonder of met lage farmaciekosten (< 25 euro) in 2005, is verondersteld dat men niet in een FKG thuishoort. Voor degenen met hogere farmaciekosten (0,6 miljoen) zijn kansen berekend op indeling bij de 20 FKG s via logistische modellen, welke zijn geschat op de 1,8 miljoen verzekerden waarvoor de FKG bekend was (inclusief FKG0). De berekende kansen zijn vervolgens 9 Merk op dat Vektis voorgaande jaren nog ophogingen van geleverde hoeveelheden in FIS heeft uitgevoerd wanneer de feitelijke farmaciekosten in STAT voor individuele verzekerden hoger lagen dan in FIS; dat is nu achterwege gelaten (WBR042). 20 Ape

23 via selecte trekkingen omgezet in gesimuleerde FKG s. De bovenste helft van Tabel 4.1 geeft hiervan een overzicht. Daaruit valt op te maken dat voor 15,3 miljoen verzekerden in 2005 een indeling in FKG s beschikbaar is. Vervolgens moet met het eerder genoemde sleutelbestand het BSN gekoppeld worden (zie paragraaf 2.2). Dit is gelukt voor 14,2 van de 15,3 miljoen verzekerden. Omdat bij meerdere verzekerdennummers hetzelfde BSN kan voorkomen als een verzekerde in 2005 bijvoorbeeld bij meer verzekeraars was ingeschreven dient eerst geaggregeerd te worden naar BSN, wat uiteindelijk 13,7 miljoen unieke personen oplevert. Bij koppeling met het volledige BASIC-bestand van 2006 vallen er ten slotte 0,5 miljoen af (waarschijnlijk van de verzekeraars die niet in BASIC 2006 zitten), zodat bij ongeveer 85% een FKG is gevonden (85% = 1 2,3 miljoen / 15,5 miljoen). Voor de 15% nog zonder FKG vallen we als proxy terug op de FKG-informatie op basis van recepten van Tabel 4.1 Herkomst FKG s voor schatting risicovereveningsmodel 2009 op BASIC 2006 a Herkomst FKG s Verzekerden waarvoor FKG bekend (in miljoenen) Ex-ziekenfonds 2005 Uit FIS ,8 Ex-particulier 2005 Uit FIS2005 1,8 Farmaciekosten < 25 euro: FKG=0 2,2 Farmaciekosten >= 25 euro: gesimuleerd 0,6 Totaal 15,3 BSN koppelbaar 14,2 Na aggregatie naar BSN 13,7 Na koppeling met BASIC 13,2 FKG nog onbekend Uit FIS ,3 Totaal (BASIC) 15,5 a Bij het maken van deze tabel waren selecties (5) tot en met (8) genoemd in paragraaf 2.3, nog niet toegepast, zodat het aantal op 15,5 miljoen uitkomt [in plaats van de 15,1 miljoen records (= 14,9 miljoen verzekerdenjaren) die verder in de analyses meelopen]. Bij het gebruik van FKG s over 2006 als proxy voor FKG s over 2005 doet zich het volgende probleem voor: stel dat we 100 van de personen op grond van recepten in 2005 bij een FKG indelen, dan zullen er daarvan naar verwachting circa 5% overleden zijn in 2006, zodat er dus 95 overblijven. Door de natuurlijke trend in FKG s zullen we daarnaast op grond van recepten in 2006 geen 100 maar circa 104 personen per in een Ape 21

24 FKG indelen. Gebruiken we dus FKG s over 2006 als proxy voor de FKG s over 2005, dan geeft dat een overschatting van het aantal FKG ers met ongeveer 9,5% (= 100% x 104 / 95). De oplossing die we voor de Overall Toets 2009 en de schatting van de normbedragen 2009 hebben geïmplementeerd, berust op een vergelijking van twee sets van FKG-prevalenties voor de 13,2 miljoen records waarvoor wél een koppeling met de 2005-data mogelijk was: de ene set van prevalentiecijfers betreft FKG s gebaseerd op recepten van 2005 en de andere set FKG s op die van Op grond van de boven aangegeven redenering mag men verwachten dat de FKG-prevalenties van 2005 lager zijn dan die van De verhouding tussen beide geeft de overschatting aan bij gebruik van FKG s over 2006 in plaats van de correcte over 2005 (zie tabel 4.2). Tabel 4.2 FKG-prevalenties per verzekerdenjaren voor 13,2 miljoen verzekerden van wie FKG s over 2005 zowel als over 2006 bekend zijn (13,1 miljoen verzekerdenjaren) a FKG Omschrijving Verhouding 1 Glaucoom 7,9 8,3 0,954 2 Schildklieraandoeningen 13,3 14,0 0,950 3 Psychische aandoeningen 34,2 36,0 0,948 4 Hoog cholesterol 52,9 62,1 0,853 5 Diabetes type IIb 12,8 12,3 1,041 6 Cara 32,5 33,6 0,967 7 Diabetes type IIa 5,6 7,3 0,776 8 Epilepsie 4,6 4,8 0,973 9 Z. v. Crohn / Colitus Ulcerosa 1,8 1,9 0, Hartaandoeningen 25,8 27,3 0, Reuma 2,7 3,0 0, Ziekte van Parkinson 1,2 1,2 0, Diabetes type I 11,7 12,6 0, Transplantaties 1,1 1,2 0, Cystic F. / Pancreas aandoen. 0,3 0,3 1, Hersenen- /ruggenmerg aand. 0,6 0,6 0, Kanker 0,4 0,6 0, HIV / AIDS 0,5 0,5 0, Nieraandoeningen 0,6 0,9 0, Groeihormonen 0,1 0,1 0,932 Totaal Gesommeerd 210,7 228,7 0,921 a De cijfers in deze tabel liggen hoger dan die in de vergelijkbare tabel 3 van het Herijkingsonderzoek (WOR 368) omdat we hier alleen kijken naar de 13,2 miljoen verzekerden die vanuit de 2006-data traceerbaar zijn in 2005, en dat betreft voornamelijk ziekenfondsverzekerden, die meer FKG s hebben dan particulieren vanwege hun hogere leeftijd en slechtere gezondheid. 22 Ape

25 De verhoudingscijfers in de laatste kolom van tabel 4.2 zijn inderdaad zoals verwacht (vrijwel) steeds kleiner dan 1, op twee uitzonderingen na. Het verhoudingscijfer groter dan 1 voor FKG5 (diabetes type IIa) is te verklaren door de gelijktijdige, sterke, toename van diabetes type IIa (FKG7): kennelijk krijgen steeds meer van deze diabetespatiënten cholesterol- en bloeddrukverlagers voorgeschreven, precies zoals het protocol voorschrijft. Ook bij FKG15 ligt het verhoudingscijfer (net) boven de 1; een mogelijke oorzaak is een wijziging van de ATC-codes en/of DDD s van de medicijnen die als indicator dienen voor deze FKG. Samengenomen stijgt het aantal FKG s van 210,7 per verzekerdenjaren in 2005 naar 228,7 in Wanneer we in het vereveningsmodel met kostendata van 2006 dus zouden uitgaan van de 2006-FKG s, dan zou dat een overschatting van de feitelijke FKG-prevalentie met 8,5% betekenen, dicht bij de 9,5% van de globale berekening aan het begin van deze paragraaf. Voor de 2,3 miljoen verzekerden waarvoor we genoodzaakt zijn FKG s te gebruiken, worden nu FKG s aselect verwijderd, met kansen gelijk aan 1 minus het verhoudingscijfer uit de laatste kolom van tabel 4.2. Voor iemand ingedeeld bij FKG1 (glaucoom) op basis van recepten in 2006, betekent dit bijvoorbeeld dat deze indeling ongedaan wordt gemaakt met een kans van 0,046 (= 1 0,954); analoog voor de andere FKG s. (De indelingen bij FKG s 5 en 15 blijven ongewijzigd.) Op deze manier worden de FKG s gebaseerd op farmacierecepten van 2006 goed vergelijkbaar met die gebaseerd op recepten van DKG s De DKG s zijn door het CVZ bepaald op basis van DBC-informatie over 2005, welke rechtstreeks is aangeleverd door de individuele verzekeraars. Vijf daarvan met in totaal verzekerden waren niet in staat de gevraagde informatie ter beschikking te stellen: 1. Twee daarvan zijn in 2006 als zelfstandige risicodragers blijven bestaan. Deze verzekeraars zijn in paragraaf 2.3 bij de selecties al genoemd en lopen dus niet mee bij de schatting van het risicovereveningsmodel Er bestaat namelijk zelfs geen reële mogelijkheid om DKG s te simuleren omdat van beide verzekeraars evenmin verzekerden- en schadegegevens over 2005 beschikbaar zijn. 2. Een derde verzekeraar blijft buiten beschouwing, omdat deze geen (adequate) informatie voor BASIC 2006 heeft aangeleverd. Ape 23

26 3. De twee laatste verzekeraars zijn opgegaan in twee (veel) grotere verzekeraars, waarvoor dus de DKG-prevalentie beperkt zal worden onderschat. Ook hier geldt dat er geen reële mogelijkheid is om te simuleren, omdat van beide verzekeraars geen WOR-data over 2005 beschikbaar zijn. Merk op dat het ontbreken van DKG s niet alleen gevolgen heeft voor de twee verzekeraars genoemd onder (3) zelf, maar ook voor andere verzekeraars voor zover er bij hen op 1 januari 2006 verzekerden zijn ingestroomd afkomstig van de vijf verzekeraars genoemd bij (1) tot en met (3). Voor deze verzekerden geldt de facto DKG=0. Het is niet mogelijk dit probleem te ondervangen. Het gaat echter om een gering aantal verzekerden: naar schatting 20% van de , of wel ongeveer op een totaal van ruim 16 miljoen. Gaan we er bovendien vanuit dat deze personen min of meer verspreid over de andere verzekeraars terecht zijn gekomen, dan zal dit geen grote gevolgen hebben. Bovendien blijken switchers over het algemeen een goede gezondheid te hebben dus DKG ers zullen in deze groepen sterk ondervertegenwoordigd zijn. Bij de opstelling van de verzekerdenraming 2008 in de zomer van 2007 is gebleken dat DBC s van de dialysepatiënten van enkele ZBC s ontbraken. Het CVZ heeft deze in de verzekerdenraming 2008 bijgeplust via verzekeraarspecifieke ophoogfactoren. Voor het onderhavige onderzoek heeft Vektis ons het verzekeraar- en verzekerdennummer aangeleverd van de bijna 600 patiënten in kwestie. Na koppeling blijkt de helft hiervan al met DKG13 in de door het CVZ aangeleverde gegevens te zitten. De andere helft is in het analysebestand alsnog bij DKG13 ingedeeld. Dit betreft precies het aantal dat vorig jaar is bijgeplust in de verzekerdenraming. 4.4 Aard van het inkomen De gegevens over de aard van het inkomen waren voorheen deels gebaseerd op rechtsgrond voor ziekenfondsverzekerden en deels op gegevens van het UWV (AO, WW etc., en loondienst) en de Belastingdienst (zelfstandigen) voor particulieren. Met het vervallen van de rechtsgrond berust dit vereveningskenmerk met ingang van 2006 voor iedereen op gegevens van het UWV en de Belastingdienst. In de analyses van het Herijkingsonderzoek (WOR 368) zijn diverse problemen aan het licht gekomen bij de begin dit jaar aangeleverde UWV-gegevens over 2006: 24 Ape

27 1. De einddatum van een uitkeringsperiode was vaak niet vermeld, waardoor niet was vast te stellen of een uitkering begonnen vóór 30 juni 2006 al dan niet doorliep na die datum. Dit leidde in eerste instantie tot ongeveer tweemaal zoveel WW ers als het CBS meldt voor juni Maar ook de aantallen arbeidsongeschikten en bijstandsgerechtigden kwamen te hoog uit. 2. Voor een aantal gemeenten waaronder één van de vier grootste steden (G4) kwam het aantal bijstandsgerechtigden vrijwel op 0 uit, een volstrekt irreële uitkomst. Het eerstgenoemde probleem is in het Herijkingsonderzoek op een pragmatische manier opgelost door een geschikte einddatum van de uitkeringsperiode te simuleren via een benadering van de bestaande regels omtrent de uitkeringsduur maar het tweede probleem kwam te laat boven water om iets mee te kunnen doen. Eind juni heeft het UWV nieuwe gegevens gestuurd, over zowel 2006 als 2007, waarin per record met een dummy is aangegeven of de betreffende uitkering feitelijk tot een uitbetaling (groter dan 0) heeft geleid. Het aantal arbeidsongeschikten en WW ers komt op basis van deze nieuwe data vrijwel precies overeen met de CBS-cijfers voor juni Het aantal bijstandsgerechtigden is nog steeds enigszins te hoog. Op basis van de nieuwe UWV-gegevens hebben we verder de aantallen bijstandsgerechtigden per gemeente voor 2006 en 2007 vergeleken met die welke in de WOVMgegevens 2005 voorkwamen (ter herinnering: 2005 was het laatste jaar van de Ziekenfondswet en bijstand was één van rechtsgronden voor verplicht ziekenfondslidmaatschap, welke informatie als zodanig in de WOVMgegevens van 2005 beschikbaar was). Daaruit komt naar voren dat: 1. twaalf gemeenten met elk in 2007 ten minste 50 bijstandsgerechtigden, in 2006 praktisch geen bijstandsgerechtigden zouden hebben gehad (met hieronder weer dezelfde grote stad als bovenbedoeld); 2. één (kleinere) gemeente met ten minste 50 bijstandsgerechtigden in 2005, in de twee volgende jaren vrijwel niemand in deze categorie zou hebben gehad. Voor de analyses in de voorliggende rapportage zijn beide problemen opgelost door hetzij de benodigde informatie uit 2007 te gebruiken, hetzij die uit Ten opzichte van de UWV-gegevens van 2006 sec stijgt het aantal bijstandsgerechtigden daardoor met ruim Na samenvoeging met de informatie van de Belastingdienst over de ruim 1 miljoen zelfstandigen op 30 juni 2006 en na bepaling van de belangrijkste Ape 25

28 bron van het inkomen (AVI) voor personen die bij meerdere categorieën zijn ingedeeld, resulteren dan arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en zelfstandigen. Alleen het aantal bijstandsgerechtigden ligt daarmee circa te hoog in vergelijking met CBScijfers van juni Bij afwezigheid van voor de hand liggende oplossingen, is er voor gekozen om dit niet te corrigeren. Voorafgaande aan de schatting van het risicovereveningsmodel 2009 zal het analysebestand namelijk nog worden herwogen naar de verzekerdenraming van het CVZ voor 2009 (zie volgende hoofdstuk); ervan uitgaande dat die is gebaseerd op het correcte aantal bijstandsgerechtigden, lost het probleem zich dan vanzelf op. Evenals voorgaande jaren onderscheidt het risicovereveningsmodel voor 2009 risicogroepen op basis van de aard van het inkomen en leeftijd. Per 2009 valt echter de categorie van WW ers etc. af. Een inhoudelijke reden om deze categorie weg te laten uit het AVI-criterium is de inherent grote fluctuatie in deze groep door de omvangrijke jaarlijkse in- en uitstroom bij de WW. Zo n grote fluctuatie strookt niet met het streven om in het risicovereveningsmodel vooral rekening te houden met chronische aspecten van gezondheid. Een praktische reden om WW ers etc. als aparte risicogroep te schrappen, is het jaarlijks terugkerende probleem dat de omvang van deze AVI-categorie in het onderzoeksbestand van de WOR beduidend lager ligt dan in de CVZ-verzekerdenraming (in de Overall Toets 2008: ongeveer 40% lager). WOR 365 heeft daarom onderzocht wat de gevolgen zouden zijn van het weglaten van deze categorie. Die bleken dusdanig gering, dat de WOR-vergadering heeft geadviseerd om WW ers etc. te schrappen als risicogroep in het vereveningsmodel (WOR 371). Binnen de leeftijdsgroep van 15 tot en met 64 jaar worden daarom nu nog vier groepen onderscheiden: AO, bijstand, zelfstandig, en overigen, dat wil zeggen, degenen in loondienst of met een WW/ANW-uitkering samen met verzekerden zonder inkomen in deze leeftijdsgroep. Omdat het vereveningskenmerk vier leeftijdsgroepen onderscheidt (15 34, 35 44, en jaar), betekent dit 4 x 4 = 16 risicogroepen. Degenen jonger dan 15 jaar of ouder dan 64 jaar vormen de 17-de risicogroep. Wanneer een verzekerde bij meer dan één categorie van de aard van het inkomen is ingedeeld, is als volgorde aangehouden voor degenen van 15 tot en met 64 jaar: 1. arbeidsongeschiktheid; 2. bijstand; 3. loondienst; 26 Ape

29 4. zelfstandig; 5. overigen (met name: WW/ANW en verzekerden zonder inkomen). Waarna loondienst is samengevoegd met overigen. De verzekerden jonger dan 15 of ouder dan 64 jaar, komen in een aparte categorie. 4.5 Sociaal-economische status (SES) Het risicovereveningsmodel van 2008 is tijdens de Overall Toets 2008 doorgerekend op verzekerden- en schadegegevens van 2005, waarbij het SES-vereveningskenmerk was gebaseerd op inkomensgegevens van, eveneens, In een vervolgonderzoek (WOR 365) is de precieze definitie van dit vereveningskenmerk aan een nadere analyse onderworpen. De conclusie daarvan was dat alternatieve definities geen duidelijke empirische voordelen bieden. De WOR-vergadering heeft deze conclusie onderschreven (WOR 371), zodat het SES-vereveningskenmerk analoog is gedefinieerd als vorig jaar, maar nu uiteraard op inkomensgegevens van 2006 (in hoofdzaak). Daarbij is, uitgaande van het van de Belastingdienst ontvangen databestand met 16,5 miljoen records (identificeerbaar met het gepseudonimiseerde BSN), als volgt te werk gegaan: 1. Voor de ruim 4 miljoen records met (verzamel-) inkomen = is het inkomen op 0 gezet, ervan uitgaande dat dit personen betreft zonder (eigen) inkomen, zoals (schoolgaande) kinderen en huisvrouwen Voor bijna records met inkomen = 0 is het inkomen op onbekend gezet, ervan uitgaande dat dit deels personen betreft waarvan het inkomen nog niet (definitief) is vastgesteld door de Belastingdienst, deels ook personen van wie het (verzamel-) inkomen werkelijk op 0 uitkwam. 3. De groep met onbekend inkomen uit stap (2) is gekoppeld met het overeenkomstige databestand met inkomens over 2005 (koppelsucces: 99%). Daarmee kon de helft van deze groep van een inkomen worden voorzien, de andere helft had nog steeds een onbekend inkomen. Omdat dit echter voor ruim 90% om gehuwde vrouwen blijkt te gaan, hebben we aangenomen dat deze personen daadwerkelijk geen inkomen hadden in 2005 en in Het verzamelinkomen omvat het inkomen box 1 + het inkomen box 2 + het belastbaar inkomen box 3. Het houdt rekening met persoonsgebonden aftrek, zowel van het belastingjaar zelf als het nog niet verrekende deel en vrijgesteld salaris. Ape 27

30 4. Vervolgens is de SES-definitie van het risicovereveningsmodel 2008 toegepast: 11 personen woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners komen in SES-categorie 0 hoogstwaarschijnlijk betreft dit institutionele huishoudens, zoals AWBZ-instellingen, met sterk afwijkende kostenpatronen in de Zvw; de 30% met de laagste adresinkomens 12 per hoofd vormen SEScategorie 1; de 40% met middeninkomens worden ingedeeld bij SES-categorie 2; en de 30% met de hoogste adresinkomens per hoofd bij SEScategorie Voor de bijna records in BASIC 2006 waarvoor SES na stap (4) nog onbekend was, hebben we het analoog gedefinieerde SESvereveningskenmerk gebaseerd op inkomens over 2005 ingevuld. 6. Uiteindelijk blijven er dan nog bijna records over met onbekende SES. Omdat deze niet zijn geconcentreerd bij bepaalde verzekeraars, lijkt het niet bezwaarlijk om ze in de analyses buiten beschouwing te laten (daarom staan ze ook al genoemd bij de selectie van records uit BASIC 2006 in paragraaf 2.3). 7. Ten slotte is de interactie van de vier SES-klassen met drie leeftijdsgroepen bepaald: 0 14 jaar, 15 64, en 65+. Op deze wijze ontstaat een vereveningskenmerk dat 12 risicogroepen onderscheidt, waarbij SES1 en SES3 in principe elk 30% van de populatie omvatten die niet woonachtig is op adressen met veel bewoners, terwijl de overige 40% in SES2 terechtkomt. SES0 blijkt in het analysebestand rond de personen te bevatten Regioclusters APE heeft op basis van de naar viercijferige postcodes geaggregeerde gegevens over kosten en verwachte kosten in 2006 een nieuwe clustering Deze specificatie kwam in het onderzoek van WOR 322a (Deel II) als beste uit de bus. Dat is feitelijk bevestigd in het vervolgonderzoek van WOR 365. Idealiter zouden we ons willen baseren op het gesommeerde inkomen per huishouden, en dat dan delen door het aantal gezinsleden (als een proxy voor sociaal-economische status). Omdat echter huishoudens niet eenvoudig zijn te onderscheiden, maken we feitelijk gebruik van het adresinkomen per hoofd, wat naar verwachting een goede proxy is voor het huishoudinkomen per hoofd. Ter optimalisering van de aansluiting met de CVZ-verzekerdenraming zijn in stap (4) feitelijk de decielgrenzen gehanteerd zoals door CVZ berekend ten behoeve van die verzekerdenraming. 28 Ape

31 van postcodes in 10 groepen gemaakt (zie Deel II van WOR 389a). De verwachte kosten zijn daarbij in principe berekend met het risicovereveningsmodel 2009 dus zonder de categorie van WW ers etc. en met de uitbreidingen van het B-segment per 2009, doch exclusief de regioclustering en niet gecorrigeerd voor HKV. Deze nieuwe regioclustering wordt bij de schatting van het risicovereveningsmodel 2009 gebruikt (en ook bij de schatting van het normatieve model voor de eigen betalingen). Ape 29

32

33 5 HERWEGING, OPHOGING EN HKV-POOL 5.1 Inleiding Het vereveningsmodel 2009 onderscheidt de volgende 112 risicogroepen: Leeftijd x geslacht: indeling in 18 leeftijdsgroepen van 5 jaar elk, plus een open categorie voor 90 jaar en ouder (in totaal 19 x 2 = 38 risicogroepen), waarbij vanaf 2009 voor de groep van 15 tot 25 jaar een gewijzigde indeling wordt gehanteerd: en jaar. Leeftijd wordt bepaald per 30 juni; kinderen geboren na die datum krijgen leeftijd = 0. FKG s: 20 meervoudige FKG s gebaseerd op farmacierecepten van jaar t-1, aangevuld met de groep van verzekerden die niet zijn ingedeeld bij een FKG (21 risicogroepen). DKG s gebaseerd op DBC s van hoofdzakelijk ziekenhuisopnamen in jaar t-1, aangevuld met de groep van degenen die niet zijn ingedeeld bij een DKG (14 risicogroepen in totaal). Aard van het inkomen x leeftijd: arbeidsongeschiktheid, bijstand, zelfstandig en overigen (loondienst, WW etc. en medeverzekerden van 15 tot 65 jaar), onderscheiden naar vier leeftijdsgroepen, plus degenen jonger dan 15 dan wel ouder dan 64 jaar, voor de peildatum van 30 juni van jaar t (17 groepen). SES x leeftijd: indeling van verzekerden in drie groepen op basis van het gemiddeld adresinkomen in jaar t, waarbij verzekerden woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners een aparte groep vormen. Het vereveningsmodel 2009 houdt rekening met deze vier groepen in interactie met drie leeftijdscategorieën: 0 14 jaar, 15 64, en 65+ (dus: 4 x 3 = 12 risicogroepen). 10 APE-regioclusters gebaseerd op Deel II van WOR 389a. Het onderstaande gaat achtereenvolgens in op de herweging van het onderzoeksbestand van WOR 2006 naar de populatiesamenstelling van 2009 (paragraaf 5.2); de ophoging van kosten van het datajaar 2006 naar het vereveningsjaar 2009 (paragraaf 5.3); en op de samenstelling van de HKV-pool (paragraaf 5.4). 5.2 Herweging naar CVZ-verzekerdenraming 2009 Hoewel in % van de verzekerden 365 dagen van het jaar stond ingeschreven bij dezelfde verzekeraar, is het toch van belang in de analy- Ape 31

34 ses rekening te houden met de inschrijfduur. Tot en met de schatting van de normbedragen 2008 is dit gedaan door de inschrijfduur af te ronden op maanden, met een minimum van 1 maand. Vervolgens werden de ziektekosten naar jaarbasis vertaald, waarbij het betreffende record een gewicht kreeg van het aantal ingeschreven maanden gedeeld door 12. Dit gewicht werd dan in alle empirische analyses gebruikt. Iemand die bijvoorbeeld alleen de eerste 5 dagen van januari stond ingeschreven en in die periode 2000 euro ziektekosten had, kreeg dan een gewicht van 1/12 terwijl de kosten op jaarbasis werden berekend als 12x2000 = euro. De reden om hierbij uit te gaan van maanden is enerzijds dat de inschrijfduur van particulier verzekerden in het registratiesysteem van STAT slechts globaal bekend was, terwijl anderzijds polissen veelal ingingen op de eerste dag van een maand, en veelal doorliepen tot en met de laatste dag van een maand. Met ingang van de basisverzekering zijn alle verzekeraars echter verplicht de inschrijfduur op dagbasis vast te leggen, zodat deze in BASIC 2006 nauwkeurig bekend is. We hebben daarom de bovenbeschreven procedure aangepast: de vertaling van kosten naar jaarbasis gaat uit van de inschrijfduur in dagen met een gewicht gelijk aan die inschrijfduur gedeeld door 365. Voor het bovengenoemde extreme voorbeeld komt dit uit op een gewicht van 5/365 = 1/73, en kosten op jaarbasis van 73x2000 = euro. In WOR 368 bleek dat deze gewijzigde procedure vrijwel geen gevolgen had voor de essentiële uitkomsten; de invloed van dergelijke extreme en zeldzame gevallen als in het voorbeeld is dus verwaarloosbaar. Uiteraard zal de (verwachte) samenstelling van de Zvw-populatie in 2009 naar de bovengenoemde 112 risicogroepen niet (precies) gelijk zijn aan die van 2006 zoals waargenomen in het WOR-bestand 2006 gewogen met inschrijfduur, gezien enerzijds het ontbreken van enkele ex-particuliere verzekeraars in dit databestand en anderzijds de diverse selecties vanwege onbruikbare data (cf. paragraaf 2.3). Het CVZ heeft daarom voor de Zvw-populatie van 2009 verzekerdenramingen gemaakt, uitgaande van onder meer bevolkingsprognoses van het CBS. Hiermee hebben wij het analysebestand van WOR 2006 herwogen, per record rekening houdend met de zojuist beschreven gewichten. Voor de herweging heeft het CVZ 25 afzonderlijke indelingen van het (verwachte) aantal verzekerden ter beschikking gesteld: 32 Ape

35 1. elk van de 21 FKG s naar leeftijd in klassen van 15 jaar en geslacht (21 tabellen met in totaal 21 x 6 x 2 x 2 = 504 subgroepen); DKG s naar leeftijd in klassen van 15 jaar en geslacht (1 tabel met 14 x 6 x 2 = 168 subgroepen); aard van het inkomen uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (1 tabel met in totaal 98 subgroepen); 4. SES naar leeftijd en geslacht (1 tabel met 4 x 19 x 2 = 152 subgroepen); regioclusters uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (1 tabel met 10 x 19 x 2 = 380 subgroepen). Voor de herweging van het WOR-bestand 2006 naar de CVZ-verzekerdenraming van 2009 is gebruikgemaakt van de zogenaamde RAS-methode. Deze methode, meer in detail beschreven in WOVM 519 (Deel III), combineert bovengenoemde 25 tabellen tot één 25-dimensionale matrix (met in theorie maximaal 1,3 miljoen cellen). Combinatie met de overeenkomstige matrix berekend op het WOR-bestand 2006 zelf, geeft vervolgens de benodigde gewichten per subgroep. Als we ten slotte de afzonderlijke waarnemingen in het WOR-bestand 2006 wegen met deze gewichten, dan leidt dat tot gewogen aantallen verzekerden die uitgesplitst naar elk(-e combinatie met leeftijd/geslacht) van de zeven vereveningscriteria exact overeenkomen met de ramingen. Ongeveer 80% van de subgroepen uit het WOR-bestand 2006 onderscheiden in de 25-dimensionale wegingsmatrix blijkt geen enkele waarneming te bevatten. Voor de niet-lege subgroepen blijkt 98% van de gewichten tussen de 0,58 en 1,85 te liggen, en 90% tussen 0,83 en 1,45 (gewogen met de omvang van de subgroepen); deze marges komen globaal overeen met die gevonden bij de schatting van de normbedragen 2008 (WOR 230b) voor (ex-)ziekenfondsverzekerden Per combinatie van FKG leeftijd geslacht zijn twee groepen van verzekerden te onderscheiden: degenen die wél bij de betreffende FKG zijn ingedeeld, en degenen die juist níet daarbij zijn ingedeeld. Dit levert voor FKG1 tot en met FKG20 in totaal 20 tabellen op, plus nog één voor FKG0 (degenen die bij geen enkele FKG zijn ingedeeld). Voor indelingen (3) (5) is leeftijd opgesplitst in de 19 klassen die het vereveningsmodel zelf ook onderscheidt. Daarentegen zijn voor indelingen (1) en (2) zes groepen van 15 jaar gebruikt omdat anders de aantallen verzekerden per subgroep te klein zouden worden. In de verzekerdenraming komen verder nog ruim verzekerden voor waarvan het regiocluster en de SES onbekend zijn. Dit betreft hoofdzakelijk personen woonachtig in het buitenland. Voorafgaand aan de herweging van het onderzoeksbestand hebben we deze verzekerden naar rato verdeeld over de 10 regioclusters en de 12 SES-klassen in de raming, rekening houdend met leeftijd/geslacht. Ape 33

36 5.3 Ophoging naar MacroPrestatieBedragen 2009 Na koppeling van het WOR-bestand 2006 aan de gewichten uit de 25- dimensionale wegingsmatrix, zijn de gewogen gemiddelde kosten per verzekerdenjaar berekend voor de onderscheiden zorgvormen. De verhoudingen ten opzichte van de overeenkomstige cijfers van de MacroPrestatieBedragen (MPB) geven de ophoogfactoren (zie tabel 5.1). Tabel 5.1 Ophoogfactoren van WOR 2006 (na alle bovengenoemde selecties, correcties en bewerkingen, en herwogen naar de CVZ-verzekerdenraming) naar het MPB 2009 (bedragen in euro s) a Bedragen, gemiddeld per verzekerdenjaar Ophoogfactoren WOR 2006 MPB 2009 Ziekenvervoer 31,82 35,23 1,11 Huisartsenzorg 121,37 141,21 1,16 Paramedische zorg 30,13 32,28 1,07 Farmaceutische zorg b 319,69 348,24 1,09 Verloskunde 7,53 8,88 1,18 Kraamzorg 13,78 18,71 1,36 Hulpmiddelen 71,26 84,30 1,18 Tandheelkundige zorg b 36,43 35,11 0,96 Ziekenhuiszorg-variabel 600,31 558,17 0,93 Ziekenhuiszorg-vast c 250,84 239,21 0,95 Kosten van B-DBC s 156,78 234,16 1,49 Geneeskundige GGZ d 202,01 203,27 1,01 a De gemiddelde bedragen van het MPB 2009 zijn berekend door de macrobedragen vermeld in de Regeling beschikbare middelen prestaties en vergoedingen 2009 te delen door het aantal verzekerden voor 2009 zoals geraamd door het CVZ: b In tegenstelling tot de procedure bij de schatting van het risicovereveningsmodel 2008 zijn nu de uitbreidingen van farmaceutische zorg met de pil vanaf 21 jaar en van tandheelkunde naar 18- tot 22-jarigen wel al in deze tabel meegeteld, zowel bij de onderzoeksdata als bij de betreffende MPB-deelbedragen. c De kosten van ziekenhuiszorg-vast staan ook in deze tabel, hoewel hiervoor geen risicovereveningsmodel wordt geschat, omdat deze kosten meetellen voor het verplichte eigen risico van 155 euro en daarmee van belang zijn in het normatieve model voor de eigen betalingen als gevolg van dat eigen risico. d De kosten van de geneeskundige GGZ die per 2008 onder de Zvw vallen, staan ook in deze tabel, hoewel hiervoor geen nieuw vereveningsmodel wordt geschat omdat deze kosten meetellen voor het verplichte eigen risico van 155 euro en daarmee van belang zijn in het normatieve model voor de eigen betalingen als gevolg van dat eigen risico. Tabel 5.1 laat zien dat de ophoogfactoren variëren tussen 0,93 voor ziekenhuiszorg-variabel en 1,49 voor B-DBC s. Bij deze soms forse ophoogfactoren dient men te bedenken dat er drie jaren liggen tussen de data 34 Ape

37 waarop we het model schatten 2006 en het jaar waarop het geschatte model van toepassing zal zijn: Daar staat tegenover dat het kostenniveau, zoals waargenomen in het bewerkte WOR-bestand van 2006, al is gestegen door de herweging naar de verzekerdenraming van Een nadere analyse wijst uit dat de herweging zelf zorgt voor een overall stijging van de gemiddelde kosten met 4,3%; de ophoging naar het MPB blijkt daar nog eens 5,7% aan toe te voegen (totaal: 10,2%). De toename van het vrij onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg (het zogenaamde B-segment) komt enerzijds tot uiting in de aanzienlijke stijging van de kosten van B-DBC s, en anderzijds in de daling van zowel het variabele als het vaste deel van de kosten ziekenhuiszorg. Zouden we de drie componenten van ziekenhuiszorg samennemen, dan zou daarvoor een ophoogfactor van 1,02 gelden. 5.4 HKV-pool Op basis van het herwogen en opgehoogde WOR-bestand 2006 is ten slotte de omvang van de HKV-pool berekend bij de door VWS vastgestelde HKV-drempel van euro. 17 Naar verwachting zal 3,7% van de kosten van de overige prestaties in de HKV-pool terechtkomen (dat was vorig jaar 3,5%); voor ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialistenhulp) is dat 13,8% en voor de B-DBC s 5,8% (dat was vorig jaar 9,9% voor de som van ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s). 18 Het gaat om 0,82% van alle verzekerden (was: 0,67%). De oorzaak van deze stijging is dat nu een groter deel van de ziekenhuiskosten onder het risicovereveningsmodel valt. Evenals bij de schatting van de normbedragen 2008 (WOR 322b) geeft tabel 5.2 een beeld van het percentage verzekerden ingedeeld in een FKG of DKG waarvan de kosten deels in de HKV-pool terechtkomen Voor alle duidelijkheid: 90% van de kosten van een individuele verzekerde die boven de euro uitkomen in 2009 kan de verzekeraar ten laste brengen van de HKV-pool. Daarbij gaat het om de kosten van overige prestaties plus ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialist) plus B-DBC s. Financiering van de HKV-pool vindt plaats via landelijk gelijke procentuele inhoudingen op de normatieve kosten van overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s afzonderlijk. Opsplitsing van de HKV-pool gebeurt per individuele verzekerde door de te poolen kosten naar rato te verdelen over deze drie kostencomponenten. Van alle kosten (inclusief ziekenhuiszorg-vast) wordt nu 7,8% gepoold; dat was bij de schatting van de normbedragen 2008 nog 7,3%. Ape 35

38 Zoals verwacht mag worden, zijn de percentages HKV ers in FKG0 en DKG0 het laagst, en lopen ze vervolgens geleidelijk naar beneden op. Binnen de FKG voor nieraandoeningen en die voor groeihormonen blijkt bijna de helft van de patiënten kosten boven de HKV-drempel te hebben; voor DKG13 is dat ruim 80%. De cijfers uit de tabel sporen goed met die van dezelfde tabel in WOR 322b. Een uitzondering vormt DKG12 waar het aantal HKV ers nu ongeveer een derde lager ligt. Dit heeft te maken met de lagere kosten bij deze DKG, welke voor tweederde bestaat uit diagnosen die wijzen op kanker. Dit zagen we al eerder, in tabel 8 van WOR 383. De verklaring is waarschijnlijk de gelijktijdige forse stijging de prevalentie van de FKG voor kanker (FKG17). Hierdoor komen nu veel van de meerkosten van deze patiënten bij FKG17 terecht in plaats van bij DKG12. Tabel 5.2 Per FKG en DKG het percentage verzekerden dat boven de HKV-drempel (= euro) uitkomt, WOR-bestand 2006, herwogen en opgehoogd naar 2009 FKG Omschrijving % in % in DKG HKV-pool HKV-pool 0 Geen FKG 0,4 0 0,6 1 Glaucoom 2,8 1 4,9 2 Schildklieraandoeningen 2,4 2 5,2 3 Psychische aandoeningen 1,8 3 5,8 4 Hoog cholesterol 3,3 4 5,7 5 Diabetes type IIb 2,6 5 10,2 6 Cara 3,3 6 9,8 7 Diabetes type IIa 3,6 7 12,1 8 Epilepsie 3,5 8 14,3 9 Ziekte van Crohn/Colitus Ulcerosa 3,0 9 16,4 10 Hartaandoeningen 7, ,3 11 Reuma 9, ,7 12 Parkinson 6, ,7 13 Diabetes type I 6, ,0 14 Transplantaties 9, Cystic fibrosis/pancreas 19, Aand. van hersenen / ruggenmerg 19, Kanker 28, HIV/AIDS 13, Nieraandoeningen 48, Groeihormonen 47,5 Totaal 0,8 Totaal 0,8 36 Ape

39 Eveneens analoog aan WOR 322b geeft tabel 5.3 een beeld van het percentage verzekerden per leeftijd- en geslachtsgroep dat in een FKG (> 0) dan wel DKG (> 0) terechtkomt. Tabel 5.3 Per leeftijd en geslacht het percentage verzekerden dat is ingedeeld in een FKG of DKG, WOR-bestand 2006, herwogen en opgehoogd naar 2009 % in FKG (> 0) % in DKG (> 0) Leeftijd Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen 0 4 1,4 0,8 0,2 0, ,1 1,6 0,2 0, ,7 2,5 0,2 0, ,9 2,6 0,3 0, ,4 4,3 0,5 0, ,3 7,0 0,6 0, ,2 8,5 0,6 0, ,0 10,9 0,7 0, ,7 13,8 1,1 1, ,8 17,5 1,4 1, ,5 22,1 2,2 2, ,8 26,7 3,3 2, ,8 32,4 4,6 3, ,0 38,8 6,4 5, ,1 45,5 8,7 7, ,6 53,1 12,2 9, ,1 52,1 12,1 10, ,5 49,8 11,2 9,3 >= 90 47,1 45,8 8,2 7,0 Totaal 16,5 18,1 2,3 2,2 Conform de verwachtingen neemt de FKG- en DKG-prevalentie toe met leeftijd, zowel voor mannen als voor vrouwen. De stijgingen zijn voor FKG s vrijwel monotoon. Mannen blijken in de meeste leeftijdsgroepen vaker in een FKG te zijn ingedeeld dan vrouwen, met uitzondering van de groepen tussen 17 en 55 jaar. Per saldo is 16,5% van de mannen en 18,1% van de vrouwen in een FKG ingedeeld. Deze percentages liggen ongeveer 1 procentpunt hoger dan vorig jaar (zie tabel 5.3 van WOR 322b), overeenkomstig de gestage groei die sinds de introductie in 2002 van FKG s in de risicoverevening waarneembaar is. (Vorig jaar vormde een uitzondering in deze groeicurve, omdat het CVZ voor het eerst bij de verzekerdenraming rekening kon houden met uitval en inschrijfduur.) Bij een Ape 37

40 gedetailleerde vergelijking met tabel 5.3 van WOR 322b valt op dat de aantallen verzekerden ingedeeld in een FKG vooral sterk zijn gestegen met ten minste een tiende in de leeftijdsgroepen tot 30 jaar, waarbij natuurlijk bedacht moet worden dat het uitgangsniveau in deze groep erg laag is, zodat elke stijging relatief gezien hard aantikt. Bij DKG s zien we dat mannen in vrijwel elke leeftijdsgroep een grotere kans hebben om in een DKG terecht te komen dan vrouwen. In totaal bedraagt het verschil 0,1 procentpunt: 2,3 versus 2,2%; deze cijfers zijn gelijk aan vorig jaar. In de oudste leeftijdsgroepen (> 85 jaar) nemen de DKG-prevalenties weer af. Dat hangt samen met afnemende medische consumptie binnen de curatieve sector, waarschijnlijk gecombineerd met een toenemende consumptie in de care sector (AWBZ). (Ditzelfde fenomeen is overigens ook waarneembaar bij de FKG-prevalenties.) Opvallend is dat ten opzichte van vorig jaar de DKG-prevalenties in alle leeftijd/geslachtgroepen tot 30 jaar met ten minste 10% zijn gedaald en in enkele gevallen zelfs met meer dan 50%. Dit lijkt het spiegelbeeld van het veranderingspatroon bij de FKG s. Een mogelijke achtergrond is de invoering van DBC s, waarop de DKG s nu zijn gebaseerd. 38 Ape

41 6 NORMBEDRAGEN RISICOVEREVENINGSMODELLEN SOMATISCHE ZORG 6.1 Structuur risicovereveningsmodel Het CVZ baseert de ex-ante toekenning van de vereveningsbijdrage aan een individuele zorgverzekeraar voor 2009 op de verwachte totale kosten dus ongecorrigeerd voor HKV en niet op de verwachte risicodragende kosten. De uitsplitsing van de verwachte totale kosten naar de diverse zorgvormen kan de verzekeraar gebruiken voor bijvoorbeeld zorginkoop. Bij de ex-post vaststelling van de uiteindelijke vereveningsbijdrage zal het uiteraard gaan om de risicodragende (norm)kosten, dus wél gecorrigeerd voor HKV. Appendix A van deze rapportage bevat daarom twee soorten output: 1. normbedragen voor de berekening per verzekeraar van de verwachte risicodragende kosten (ex-post vaststelling van vereveningsbijdragen); 2. normbedragen voor de berekening per verzekeraar van de verwachte totale kosten (ex-ante toekenning van vereveningsbijdragen). Voor de ex-post vaststelling van de bijdragen gaat het om: normbedragen voor leeftijd x geslacht, FKG s, DKG s, aard van het inkomen x leeftijd, voor SES x leeftijd en de regioclusters (in totaal 112 risicogroepen); uitgesplitst naar drie zorgvormen: 1. overige prestaties; 2. ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialistische zorg); 3. B-DBC s; 19 gecorrigeerd voor HKV, dat wil zeggen: de naar het MPB 2009 opgehoogde kosten, exclusief het deel dat in de HKV-pool terecht komt, zijn met de kleinstekwadratenmethode (multivariaat) geregresseerd op de genoemde vereveningscriteria (analyseniveau: de 15,1 miljoen afzonderlijke records in het bewerkte WOR-bestand 2006, goed voor 14,9 miljoen verzekerdenjaren en herwogen naar de CVZ-verzekerdenraming voor 2009 op de in paragraaf 5.2 beschreven manier); diverse restricties (zie paragraaf 6.2) zorgen er ten slotte voor dat het totale MPB per deelprestatie in eerste instantie wordt verdeeld op basis 19 De bepaling van de bijdrage voor de vaste kosten van ziekenhuiszorg per verzekeraar blijft hier geheel buiten beschouwing. Ape 39

42 van leeftijd en geslacht, waarna de som van de normbedragen van elk van de andere vereveningscriteria afzonderlijk op macroniveau optelt tot nul. Voor de ex-ante toekenning van de vereveningsbijdragen bevat de output in Appendix A: normbedragen voor leeftijd x geslacht, FKG s, DKG s, aard van het inkomen x leeftijd, voor SES x leeftijd en de regioclusters (in totaal 112 risicogroepen); uitgesplitst naar tien zorgvormen: 1. ziekenvervoer; 2. huisartsenzorg; 3. paramedische zorg; 4. farmacie; 5. verloskunde; 6. kraamzorg; 7. hulpmiddelen; 8. tandartsenzorg; 9. ziekenhuiszorg-variabel (inclusief specialistische zorg); 10. B-DBC s; niet gecorrigeerd voor HKV; zodanig dat op macroniveau de som van de normbedragen per zorgvorm precies gelijk is aan het betreffende bedrag in het MPB 2009 (de multivariate kleinstekwadratenmethode gehanteerd voor de bepaling van de normbedragen zorgt hier automatisch voor); en zodanig dat op macroniveau de normbedragen voor leeftijd en geslacht per zorgvorm precies optellen tot het betreffende deelbedrag in het MPB, terwijl de gesommeerde normbedragen voor de overige vereveningscriteria afzonderlijk op macroniveau uitkomen op nul. Merk op dat door de vanzelfsprekende afronding van de normbedragen op eurocenten, de som van de normbedragen op macroniveau zeer beperkt kan afwijken van (de deelbedragen van) het MPB. Evenals bij de berekeningen voor het vereveningsmodel 2008 vindt hiervoor geen correctie plaats: als gevolg van de verzekerdennacalculatie zal achteraf toch al niet precies op het MPB worden uitgekomen (nog afgezien van andere nacalculaties). Voor 2008 ging dit per saldo om rond de euro en voor 2009 is het nu per saldo euro (op het totale MPB van ruim 31,6 miljard euro). 40 Ape

43 6.2 Restricties op normbedragen In alle geschatte modellen tien voor de afzonderlijke zorgvormen plus de drie voor overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s inclusief HKV-correctie zijn restricties ingebouwd op de normbedragen van de 17 risicogroepen voor de aard van het inkomen x leeftijd. Deze restricties zorgen ervoor dat per leeftijdsgroep (15 34, 35 44, en jaar) de normbedragen voor de vier klassen van de aard van het inkomen (arbeidsongeschikt, bijstand, zelfstandig en overigen) op macroniveau optellen tot nul. Dit voorkomt dat een deel van de leeftijdseffecten weglekt via de interacties tussen aard van het inkomen en leeftijd. Voor SES x leeftijd zijn hetzelfde type restricties ingebouwd, om dezelfde reden. Voor de 14 DKG s zijn restricties gehanteerd die ervoor zorgen dat de som van de betreffende normbedragen op macroniveau optelt tot nul. Hetzelfde is gedaan voor de 10 regioclusters. Benadrukt zij dat deze restricties geen enkele invloed hebben op de normatieve kosten die voor een individuele verzekerde met de modellen kunnen worden berekend. Dat wil zeggen: als we deze restricties zouden weglaten, leveren de modellen voor elke individuele verzekerde exact dezelfde normatieve kosten op. De enige redenen om deze restricties toch toe te passen hebben te maken met transparantie en met de uitvoering van het vereveningsstelsel door het CVZ. Verder zijn in alle modellen restricties ingebouwd voor de FKG-risicogroepen inclusief FKG0 (voor degenen die bij geen enkele FKG zijn ingedeeld), zodanig dat op macroniveau de normbedragen voor FKG0 tot en met FKG20 optellen tot nul. Soortgelijke restricties zijn in het vereveningsmodel van 2008 en voorgaande jaren ook gehanteerd en zijn bedoeld voor transparantie en ter vereenvoudiging van de uitvoeringspraktijk. De eigenschappen van de multivariate kleinstekwadratenmethode, waarmee de normbedragen worden geschat, en de definitie van enkelvoudige FKG s zorgden er in het verleden voor dat deze restricties niets om het lijf hadden, dat wil zeggen: voor elke individuele verzekerde waren de normatieve kosten berekend via een model mét restricties exact gelijk aan die van het overeenkomstige model zónder restricties. Dit gaat echter niet meer op als verzekerden bij meerdere FKG s tegelijkertijd kunnen zijn ingedeeld. Daarom is het vereveningsmodel 2007 in een verkennende analyse zowel mét, als zónder restricties geschat (WOR 230a, Deel I). 20 De bevindingen lieten zien dat de restricties geen noemenswaardige gevolgen hebben voor 20 De appendix van Deelrapportage II van WOR 229 geeft een meer technische toelichting op beide modellen. Ape 41

44 de uitkomsten van het vereveningsmodel, noch wat betreft normbedragen, noch wat betreft de financiële resultaten per verzekeraar. Een aanvullende analyse in het kader van het onderhavige onderzoek leidt tot dezelfde conclusie. Bij het schatten van de modellen voor verloskunde en kraamzorg zijn verder de normbedragen op nul gezet voor de volgende risicogroepen: mannen; vrouwen in de leeftijdsgroepen van 0 tot en met 17 jaar, en van 45 jaar en ouder; voor de interacties met aard van het inkomen: de leeftijdsgroepen 0 14, 45 54, jaar en 65+; voor de interacties met SES: de leeftijdsgroepen 0 14 jaar en 65+. Dit voorkomt implausibele normbedragen in de genoemde leeftijds- en geslachtsgroepen. De restricties zorgen voor verdeling van de feitelijk verkeerd geboekte kosten van verloskunde en kraamzorg in deze groepen over de andere risicogroepen. Op macroniveau gaat het in 2006 om ongeveer euro (vorig jaar was dat nog 1,7 miljoen euro). 21 Naar hun aard hebben deze restricties wel enige invloed op de resulterende normbedragen in de zin dat die er anders zouden uitzien zonder de restricties, maar die invloed is uiterst gering gezien het zeer geringe bedrag dat hiermee wordt weggemasseerd. Bovendien gelden deze restricties alleen voor een (zeer klein) deel van het ex-ante vereveningsmodel: het ex-post model maakt geen onderscheid naar de acht deelprestaties binnen de overige prestaties, zodat deze restricties voor verloskunde en kraamzorg daarin niet zijn opgelegd. Ten slotte zijn restricties opgelegd op de normbedragen voor de groep 0 14 jaar in SES-klasse 0, i.e. woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners. Vanwege mogelijk instabiele uitkomsten zijn voor deze zeer kleine groep minder dan kinderen de normbedragen gelijk verondersteld aan die van de 0 tot 15 jarigen in SES-klasse Ook deze re Merk op dat de restrictie bij leeftijd in het vereveningsmodel van 2008 nog betrekking had op 0 14 jaar en nu is uitgebreid naar 0 17 jaar; dit omdat er anders negatieve normbedragen voor de leeftijdsgroep van jaar zouden uitkomen. De feitelijke kosten voor verloskunde en kraamzorg bij jarigen bedragen in BASIC 2006 ongeveer euro, of wel minder dan 0,2% van het totaal. Dit is een marginale verandering ten opzichte van de procedure van vorig jaar, toen gelijkheid werd verondersteld met de 15 tot 65 jarigen in SES-klasse 0. Een voordeel van de huidige restrictie is dat deze ook voor verloskunde en kraamzorg kan gelden, terwijl dat met de restrictie van vorig jaar niet mogelijk was (zie voetnoot 21 van WOR 322b). 42 Ape

45 strictie zal enige invloed hebben, maar ook hiervoor geldt dat die invloed uiterst gering is gezien de geringe omvang van de betrokken groep. 6.3 Schatten risicovereveningsmodel en HKV-correctie De multivariate kleinstekwadratenmethode die we gebruiken om de diverse modellen te schatten, zorgt er voor dat de gemiddelde normatieve kosten voor elk van de 112 risicogroepen die expliciet in het vereveningsmodel zijn onderscheiden, precies gelijk zijn aan de gemiddelde werkelijke kosten (hier zien we even af van de geringe invloed van bovengenoemde restricties). Als een verzekeraar dus bijvoorbeeld een representatieve steekproef van alle Nederlanders met DKG=10 in zijn portefeuille heeft, dan mag hij verwachten dat de normatieve kosten voor die groep gelijk zullen zijn aan de werkelijke kosten. Bij de correctie voor HKV is als volgt te werk gegaan (dit wordt alleen gedaan voor overige prestaties tezamen, voor ziekenhuiszorg-variabel en voor B-DBC s): 1. Voor elk record in het analysebestand met ziektekosten boven de HKVdrempel, zijn de kosten beperkt tot euro plus 10% van de kosten die daar bovenuit komen. Om voor de hand liggende redenen noemen we dit de risicodragende kosten; het restant 90% van de kosten boven kan de verzekeraar ten laste van de HKV-pool brengen. 2. In voorkomende gevallen worden de kosten die ten laste van de HKVpool komen, naar rato verdeeld over de overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. 3. In de multivariate kleinstekwadratenregressies vormen de risicodragende kosten van de drie kostencomponenten nu de te verklaren variabelen, terwijl de verklarende variabelen bestaan uit de 112 risicogroepen gedefinieerd op grond van leeftijd/geslacht, FKG s, DKG s, AVI, SES en regio. 4. Het gemiddelde van de normatieve kosten die we met de geschatte multivariate kleinstekwadratenregressie kunnen berekenen, is gelijk aan het gemiddelde van de risicodragende kosten (een handige eigenschap van de kleinstekwadratenmethode), en daarmee vanzelfsprekend lager dan de gemiddelde totale kosten. Dit verschil wordt overbrugd door de normbedragen uit (3) procentueel op te hogen, met een vast percentage van zeg X% (afzonderlijke percentages voor overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s). De uitkomst hiervan staat weergegeven in appendix A. Ape 43

46 5. De ex-post afrekening in de uitvoeringspraktijk gaat in eerste instantie uit van de opgehoogde normbedragen van (4), waarvan dan een vast percentage van Y% wordt afgetrokken ter financiering van de HKV-pool (afzonderlijke percentages voor overige prestaties, ziekenhuiszorgvariabel en B-DBC s). Omdat ex post zal blijken dat de HKV-pool niet precies de omvang heeft die we ex ante bij de schatting van de normbedragen hadden verwacht, zal Y kleiner of groter blijken te zijn dan X, doch in principe kan de afwijking niet groot zijn. Deze procedure zorgt er voor dat ook mét de correctie voor HKV blijft gelden dat de gemiddelde vergoeding vanuit het Zorgverzekeringsfonds voor elk van de 112 risicogroepen die vereveningsmodel expliciet onderscheidt, gelijk is aan het gemiddelde van werkelijke kosten in die betreffende risicogroep (mits Y = X, en afgezien van de geringe invloed van de eerder genoemde restricties). 6.4 Normering eigen betalingen vanwege eigen risico De normering van de eigen betalingen is in principe gebaseerd op dezelfde vereveningscriteria met dezelfde definities als het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg zelf doch zonder de FKG s en DKG s. 23 Het wél opnemen van laatstgenoemde risicokenmerken bleek in het onderzoek van vorig jaar (WOR 322a, Deel III) op individuniveau te leiden tot verwachte eigen betalingen die boven het eigenrisicobedrag uitkwamen voor groepen FKG ers en DKG ers, een implausibele uitkomst. Daarnaast bleek de SES-indicator geen eenduidige verbetering van het model op te leveren, zodat de WOR-vergadering (WOR 319) heeft geadviseerd dit kenmerk niet te betrekken bij de normering van de eigen betalingen. Belangrijk is verder dat het model zich beperkt tot degenen volwassenen zonder FKG: FKG ers zullen vrijwel zeker boven het eigenrisicobedrag van 155 euro uitkomen (in de onderzoeksdata blijkt dit voor 97% inderdaad het geval te zijn; zie tabel 6.1). In plaats van de 112 risicogroepen van het reguliere vereveningsmodel voor de somatische zorg onderscheidt de normering van eigen betalingen er uiteindelijk ongeveer de helft: 23 Wellicht ten overvloede zij hier opgemerkt dat bij de schatting van het risicovereveningsmodel 2009 wordt uitgegaan van alle ziektekosten die onder de Zvw vallen (waar nodig gecorrigeerd voor HKV), dus inclusief de kosten die verzekerden feitelijk zelf betalen vanwege eigen risico s (maar zonder geneeskundige GGZ). 44 Ape

47 30 voor leeftijd x geslacht (geen 38 want alleen volwassenen, ouder dan 17 jaar); 10 voor regioclusters; 17 voor aard van het inkomen x leeftijd. Evenals in 2008 tellen huisartsenzorg, verloskunde, kraamzorg en de verlengde jeugdtandheelkunde niet mee voor het verplichte eigen risico in Daar staat tegenover dat de kosten van de per 2008 overgehevelde onderdelen van de geneeskundige GGZ er wél onder vallen. 24 Om deze reden is het tot hier toe beschreven onderzoeksbestand van WOR 2006 uitgebreid met de GGZ-kosten 2006 uit het onderzoek van APE (WOR 377). Voor verzekerden die korter dan een jaar staan ingeschreven wordt het eigenrisicobedrag naar rato van de inschrijfduur verlaagd. Tabel 6.1 geeft een beeld van de frequentieverdeling van de eigen betalingen, bepaald op basis van het herwogen en opgehoogde WOR-bestand Tabel 6.1 Frequentieverdeling van eigen betalingen t.g.v. verplicht eigen risico van 155 euro, WOR-bestand 2006, herwogen en opgehoogd naar 2009, alleen verzekerden ouder dan 17 jaar Percentage verzekerden 18+ Interval, in euro Geen FKG Wel FKG a Totaal 0 24,99 26,8 0,5 21, ,99 8,6 0,3 6, ,99 5,5 0,4 4, ,99 4,0 0,5 3, ,99 3,1 0,6 2, ,99 2,8 0,6 2, ,2 97,1 59,4 Totaal 100% 100% 100% a Zoals bekend maakt de compensatieregeling voor de eigen betalingen ook gebruik van FKG s. Daarbij blijft FKG4 voor hoog cholesterol buiten beschouwing. Voor de normatieve eigen betalingen tellen echter alle FKG s mee. De gemiddelde eigen betaling blijkt 107,35 euro te bedragen; voor FKG ers is dat 152,82 euro en voor de complementaire groep 95,12 euro. Bij de schatting van de normbedragen 2008 waren deze bedragen respectievelijk: 105,64 euro, 147,82 en 94,99 euro (WOR 322b). Interessant is dat de macro- opbrengst van de eigen betaling nu in de naar 2009 herwogen en opgehoogde analysedata van 2006 op miljoen euro (=107,35 x 24 Ook de anticonceptiepil valt onder het verplicht eigen risico. Ape 45

48 ) uitkomt, precies gelijk aan de door VWS verwachtte opbrengst voor Uitgangspunt is dat het model de eigen betalingen van FKG ers normatief op een bedrag van 155 euro zet. Combineren we dit met het aantal (volwassen) FKG ers in de CVZ-raming en met de macro opbrengst aan eigen betalingen die de regering verwacht 1.448,1 miljoen euro dan leert een simpele rekensom dat 1.027,2 miljoen euro resteert voor de (volwassen) niet-fkg ers in de CVZ-raming. Dit betekent een gemiddelde van 101,33 euro per verzekerde in laatstgenoemde groep. De afwijking hiervan ten opzichte van het bovengenoemde bedrag van 95,12 euro volgens het herwogen en opgehoogde WOR-bestand van 2006, is overbrugd via een vermenigvuldigingsfactor van 1,065 (= 101,33 / 95,12). In totaal komt het normatieve model dan precies uit op de gemiddelde eigen betaling van 112,67 euro per volwassen verzekerde zoals geimpliceerd door de CVZ-raming en de verwachte macro-opbrengst (112,67 = 1.448,1 miljoen / ). Ten slotte kan opgemerkt worden dat het niet opnemen van FKG s en DKG s in het normatieve model en de beperking tot niet-fkg ers ertoe leidt dat de verwachte eigen betalingen voor geen enkele verzekerde onmogelijke waarden buiten het interval van 0 tot en met 155 euro oplevert: minimum en maximum komen uit op 58 respectievelijk 141 euro. 6.5 Praktijk Voor een plaats -bepaling van de hier berekende normbedragen binnen het volledige risicovereveningsmodel, is het nuttig de weg waarlangs het CVZ de uiteindelijke vereveningsbijdrage voor een zorgverzekeraar vaststelt, schetsmatig weer te geven: 1. Het CVZ gebruikt de normbedragen per zorgvorm, ongecorrigeerd voor HKV, om ex ante de verwachte normatieve kosten van een verzekeraar te bepalen uitgaande van de raming van de aantallen verzekerden in elk van de 112 risicogroepen. 2. Uitgaande van diezelfde raming berekent het CVZ ook de opbrengst van de nominale rekenpremie. 3. Het verschil tussen (1) en (2) is de ex-ante vereveningsbijdrage, die eventueel negatief kan zijn, in welk geval de verzekeraar moet betalen aan het zorgverzekeringsfonds in plaats van andersom. 46 Ape

49 4. Ex post worden voor elke verzekeraar de feitelijke aantallen verzekerden in elk van de 112 risicogroepen gecombineerd met de normbedragen voor overige prestaties, ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s, gecorrigeerd voor HKV (dit is de zogenaamde nacalculatie op verzekerdenaantallen). 5. Ex post wordt tevens het ex ante vastgestelde MPB opgehoogd naar het feitelijk waargenomen kostenniveau in het vereveningsjaar (de zogenaamde macro-nacalculatie). 6. Aan de hand van de uitkomsten van (5) en (6) herschaalt CVZ de normbedragen. 7. Voor elke verzekeraar worden ex post de kosten die ten laste komen van de HKV-pool vastgesteld waarna de landelijke omvang van de HKV-pool wordt gerelateerd aan de macrokosten die onder de Zvw vallen, uitgesplitst naar de drie kostencomponenten van (4). Dit geeft inhoudingspercentages die van toepassing zijn op (4). 8. De ex-post brutovergoeding voor een verzekeraar bestaat nu uit (4) plus het saldo van zijn gepoolde kosten en de procentuele inhoudingen van (7). 9. Op (8) wordt dan nog nacalculatie toegepast, van 40% op ziekenhuiszorg-variabel en van 15% op B-DBC s 25, waarna de eveneens herrekende opbrengst van de nominale rekenpremie van het resultaat wordt afgetrokken voor de uiteindelijke vaststelling van de vereveningsbijdrage. Min of meer los van het risicovereveningsmodel vindt de normering van de eigen betalingen plaats, waarbij het CVZ voor elke verzekeraar de betreffende normbedragen combineert met de aantallen verzekerden per relevante risicogroep. De uitkomst hiervan wordt ingehouden op (3) dan wel (9); de kosten onder het verplicht eigen risico zijn immers kosten die de verzekeraar in principe niet hoeft te betalen, maar ten laste komen van de verzekerden zelf. 25 Voor 2009 is evenals voor 2008 nog een bandbreedteregeling van toepassing voor de verschillen tussen de werkelijke kosten voor ziekenhuiszorg (ziekenhuiszorg-variabel + B-DBC s) van individuele verzekeraars en hun (normatieve) vergoedingen, na verwerking van HKV en nacalculatie. (Absolute) verschillen groter dan 22,5 euro per premie-equivalent worden voor 90% nagecalculeerd. Ape 47

50

51 APPENDIX A: NORMBEDRAGEN PER RISICOKENMERK VOOR VEREVENINGSMODEL 2009, IN EURO S Leeftijd Mannen Huisarts Tandarts Niet gecorrigeerd voor HKV Zkhuisvariabel B-DBC s Vervoer Paramedisch Farmacie Verloskunde Kraamzorg Hulpmiddelen Gecorrigeerd voor HKV Zkhuisvariabel prestaties Overige B-DBC s a ,01 697,30 27,93 154,52 55,56 242,15 0,00 0,00 64,81 17,59 141,00 670,27 551, ,71 340,97 19,94 116,17 90,71 216,30 0,00 0,00 61,49 81,53 97,66 324,54 583, ,01 317,51 20,51 107,75 36,22 221,58 0,00 0,00 57,68 91,01 51,49 299,04 529, ,28 355,26 26,27 107,64 31,96 236,64 0,00 0,00 56,10 93,97 52,80 328,97 531, ,89 344,65 23,61 106,22 13,80 224,00 0,00 0,00 43,63 60,09 73,56 325,08 461, ,33 343,60 22,41 108,69 13,89 242,82 0,00 0,00 43,72 3,32 90,22 324,62 431, ,83 350,03 22,26 112,40 13,80 251,96 0,00 0,00 45,14 4,33 103,30 335,13 448, ,99 382,34 22,41 115,49 15,13 277,54 0,00 0,00 49,00 4,46 113,30 363,46 476, ,33 413,67 24,68 117,61 15,59 291,13 0,00 0,00 50,67 6,86 123,92 398,82 498, ,37 481,19 28,62 121,70 18,13 323,55 0,00 0,00 58,17 12,00 139,63 466,03 556, ,26 576,46 32,90 126,53 19,09 347,99 0,00 0,00 65,17 20,06 167,29 559,25 610, ,86 714,09 38,27 133,92 23,46 402,54 0,00 0,00 79,55 29,67 215,72 697,51 706, ,87 862,87 43,80 138,45 21,34 429,10 0,00 0,00 82,38 36,72 264,41 841,36 755, , ,15 62,83 161,10 29,41 507,19 0,00 0,00 127,65 45,96 337, ,66 932, , ,42 78,70 174,92 33,26 557,27 0,00 0,00 153,00 46,65 422, , , , ,71 111,48 198,59 36,62 605,35 0,00 0,00 199,53 40,10 521, , , , ,24 130,12 227,58 40,01 637,21 0,00 0,00 256,47 31,76 536, , , , ,83 156,45 270,46 41,81 658,39 0,00 0,00 343,94 27,28 496, , , , ,20 187,20 337,67 45,19 639,28 0,00 0,00 513,17 23,43 364, , ,74 Ape 49

52 Leeftijd Vrouwen Huisarts Tandarts Niet gecorrigeerd voor HKV Zkhuisvariabel B-DBC s Vervoer Paramedisch Farmacie Verloskunde Kraamzorg Hulpmiddelen Gecorrigeerd voor HKV Zkhuisvariabel prestaties Overige B-DBC s a ,40 584,97 24,67 145,32 37,55 231,91 0,00 0,00 58,82 17,01 108,49 564,80 506, ,19 298,43 16,08 115,79 52,64 218,11 0,00 0,00 58,75 80,91 93,77 286,82 538, ,42 300,68 19,80 111,64 36,70 237,07 0,00 0,00 58,60 92,62 56,69 288,32 544, ,01 360,04 26,24 127,60 45,18 268,99 0,00 0,00 55,19 95,96 81,04 346,31 608, ,50 371,65 22,93 134,73 16,55 286,06 27,84 45,14 44,09 60,29 209,46 369,98 636, ,97 422,52 25,95 140,78 16,82 299,90 101,21 204,92 46,89 3,10 527,48 426,69 846, ,02 450,33 24,77 140,07 16,74 303,88 103,16 228,58 47,86 3,17 581,01 458,87 875, ,38 455,97 21,53 136,79 18,47 324,63 38,77 92,58 51,25 3,69 343,79 462,41 686, ,90 457,53 22,24 136,49 21,07 334,90 4,75 11,71 52,78 6,67 185,45 463,97 585, ,29 527,07 26,72 142,56 27,60 381,13 0,00 0,00 64,40 14,20 182,25 527,23 651, ,82 578,75 30,84 147,89 33,73 405,29 0,00 0,00 74,02 25,98 237,60 579,23 718, ,71 633,13 33,51 151,65 40,32 446,50 0,00 0,00 92,74 36,11 280,86 633,25 803, ,26 693,44 36,16 156,91 43,17 478,59 0,00 0,00 103,37 46,70 347,74 696,26 868, ,41 781,90 46,39 178,91 50,26 518,84 0,00 0,00 135,56 52,03 437,68 802,88 987, ,06 900,74 57,21 194,86 58,97 563,88 0,00 0,00 170,31 49,54 565,32 942, , , ,17 80,37 218,68 70,81 577,86 0,00 0,00 239,14 41,34 640, , , , ,60 105,35 245,95 79,86 586,25 0,00 0,00 332,84 30,03 586, , , , ,37 129,53 279,50 87,90 587,52 0,00 0,00 434,00 22,84 448, , , ,88 958,38 157,78 329,83 97,34 582,26 0,00 0,00 605,53 17,35 262, , ,68 Totaal m+v 234,13 569,83 35,13 140,77 32,18 347,19 8,86 18,65 84,05 34,98 234,13 569,83 701,81 a Overige prestaties is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. 50 Ape

53 Niet gecorrigeerd voor HKV Gecorrigeerd voor HKV FKG s a, b B-DBC s Zkhuisvariabedisckundzordelevariabel prestaties c Parame- Verlos- Kraam- Hulpmid- Zkhuis- Overige Vervoer Huisarts Farmacie Tandarts B-DBC s 0-26,78-98,87-6,85-11,75-5,85-170,28 0,27 0,44-26,11-1,22-23,75-92,56-216, ,22 52,85 1,44 6,91 0,10 235,00 0,50 1,04 13,20-2,04 50,99 75,21 264, ,53 114,93 2,38 17,77 4,87 82,13-1,68 0,88 27,94 3,17 58,69 141,53 141,43 3-3,15 51,00 21,77 47,75 8,65 414,19-4,07-9,18 22,65 10,29-3,61 72,84 532, ,10 201,57 0,58 18,03 1,98 356,47 0,70 1,31-40,52 5,56 31,98 202,70 365, ,20 94,03 3,86 86,83 9,82 282,20-0,25-0,40 106,05-2,50 115,15 126,24 507, ,36 406,13 29,25 62,95 30,08 678,01-1,13-1,84 68,25 6,72 36,86 420,83 871, ,80 296,22 3,68 93,60 8,65 781,61 0,45 0,98 58,19 0,79 162,12 309,95 991, ,54 584,91 75,21 39,97 66,33 625,79-3,49-4,99 190,35 5,26-24,22 549,33 989, ,51 504,35-2,78 17,85-0,41 613,82-3,05-1,19 78,29 2,67-11,02 477,63 733, , ,19 86,77 59,09 31,72 474,80 0,53 0,83 138,59-1,98 97, ,80 749, ,83 433,94 19,46 24,51 168, ,14-2,08-3,72 115,86 4,90 710,22 407, , ,43 708,05 81,03 70,66 600, ,00 0,70 1,51 445,65 16,65-34,06 717, , ,39 391,27 47,65 56,44 19, ,91-2,09-2, ,88 0,35 702,84 313, , ,83 737,24-11,44 12,59 28, ,88-5,41-8,98 132,91-5,47 101,19 891, , , ,28 109,45 45,37 105, ,62-0,83-1,07 467,08 11,56 52, , , , ,60 184,82 88,09 755, ,93-5,92-11, ,26-0,33-97, , , , ,17 169,15 203,00-15, ,82 0,23 0,73 471,50-11,78-240, , , , ,49 1,48-10,10-18, ,24-3,26-3,57-28,80 7,23-16,91 837, , , ,46 574,38 104,77 26, ,30 0,20 1,01 181,39-6,35-9, , , , ,81 39,53 10,17 70, ,59-2,67-4,77 786,23 0,33-33,86 635, ,10 Totaal a Wanneer een verzekerde op basis van de voorgeschreven geneesmiddelen in het voorgaande jaar bij twee of meer FKG s is ingedeeld, tellen alle FKG s mee. b FKG0 = niet ingedeeld bij een FKG; 1 = glaucoom; 2 = schildklieraandoeningen; 3 = psychische aandoeningen; 4 = hoog cholesterol; 5 = diabetes type IIb; 6 = cara; 7 = diabetes type IIa; 8 = epilepsie; 9 = ziekte van Crohn / colitus ulcerosa; 10 = hartaandoeningen; 11 = reuma; 12 = ziekte van Parkinson; 13 = diabetes type I; 14 = transplantaties; 15 = cystic fibrosis / pancreas aandoeningen; 16 = aandoeningen van hersenen / ruggenmerg; 17 = kanker; 18 = HIV / AIDS; 19 = nieraandoeningen; 20 = groeihormonen. c Overige prestaties is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. Ape 51

54 Niet gecorrigeerd voor HKV Gecorrigeerd voor HKV DKG s a, b B-DBC s Zkhuisvariabedisckundzordelevariabel prestaties a Parame- Verlos- Kraam- Hulpmid- Zkhuis- Overige Vervoer Huisarts Farmacie Tandarts B-DBC s 0-9,87-72,10-6,29-1,96-2,12-13,96 0,02 0,03-6,74-0,09-7,91-53,86-25, ,25 780,65 37,11 34,88 179,99 175,54-0,03 0,20 48,94 4,69 676,49 817,19 480, , ,55 111,54 38,86 30,39 422,45-1,15-1,64 99,98 2,95 130, ,07 670, , ,90 128,73 57,60 15,96 433,55-0,37-0,75 108,19 6,53 135, ,71 711, , ,81 198,00 84,71 135,13 524,60-0,66-1,07 257,67 5,92 56, , , , ,79 167,78 82,11 38,37 402,18-0,97-1,65 350,79 3,81 454, ,34 905, , ,57 158,58 78,97 31,64 347,04-1,29-1,34 373,96 1,97 829, ,01 858, , ,30 258,07 138,47 115, ,06-2,63-6,02 395,10-3,36 310, , , , ,79 400,18 168,73 166, ,61 0,40 0,25 601,65 3,85 75, , , , ,70 359,15 188,63 89,41 932,25-0,91-2, ,86 10,75 311, , , , ,83 532,41 270,74 78, ,32-1,06-3,20 715,19-1,48 478, , , , ,71 717,48 451,53 136, ,51-2,13-4,96 725,98 2,53 21, , , , ,30 295,68 133,09 143, ,74-0,62-1,98 759,61 4,98 446, , , , , ,04-17,01 20, ,59-1,28-3,53 401,74-4,08-46, , ,58 Totaal a Wanneer een verzekerde op basis van DBC s in het voorgaande jaar bij twee of meer DKG s is ingedeeld, telt alleen de hoogst genoteerde. b Zie Deelrapportage II van WOR 116a voor de indeling van DBC s in DKG s ten behoeve van het vereveningsmodel c `Overige prestaties is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. 52 Ape

55 Niet gecorrigeerd voor HKV Gecorrigeerd voor HKV B-DBC s Vervoer Huisarts Farmacie Tandarts B-DBC s Regiocluster Zkhuisvariabel Paramedisch Verloskunde Kraamzorg Hulpmiddelen Zkhuisvariabel Overige prestaties a 1 2,81 32,85-1,82-0,12-3,46 15,63-0,22-3,62-0,67 4,48 3,53 37,15 11,05 2 3,44 20,63-0,75 1,76-1,29 8,62-0,38-1,66 1,10 1,53 3,76 23,90 8,18 3 2,90 17,87-0,96 0,18 0,72 6,54-0,03-0,61 1,07-0,05 2,47 17,50 6,65 4 1,70 6,29-1,92 0,32 1,65 3,82-0,10-0,10-0,11-0,49 0,96 7,73 4,16 5 4,45-5,94-0,75 0,06 1,19 0,44 0,54 1,15-0,04-0,19 4,68-3,97 3,07 6-0,06-2,36 0,24 0,78 0,83-1,49 0,45 1,05 0,94-0,17-0,23-2,43 2,51 7-0,24-6,44 0,79 0,62 0,16-6,03 0,33 1,73 0,43-0,37 0,19-10,91-2,66 8-2,84-19,40 1,89-0,42 0,50-5,72 0,41 2,00-0,43-0,51-2,24-21,46-2,58 9-5,02-25,35 2,33-0,95-0,90-11,47-0,25 0,47-1,16-1,11-5,47-26,74-13, ,35-25,40 2,06-4,31-2,18-16,74-2,20-3,61-3,26-3,56-20,15-28,54-35,18 Totaal a Overige prestaties is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. Ape 53

56 SES Huisarts Farmacie Tandarts Niet gecorrigeerd voor HKV Zkhuisvariabel B-DBC s Vervoer Paramedisch Verloskunde Kraamzorg Hulpmiddelen Gecorrigeerd voor HKV Zkhuisvariabel prestaties Overige B-DBC s a >15 bewoners ,20 1,33 1,22 2,88 4,51 1,31 0,00 0,00-0,19 5,47 3,31 0,87 15, ,35 68,36 44,78-37,72-11,34-83,94-4,12-9,69 5,04 5,21-57,83 77,00-78, ,89 88,70 85,50 28,26 69,01 171,26 0,00 0,00 288,78-11,32-196,07 115,51 643,77 SES 1 (laag) ,20 1,33 1,22 2,88 4,51 1,31 0,00 0,00-0,19 5,47 3,31 0,87 15, ,88 27,16 3,68 6,63-0,37 2,77 3,76 8,77 2,44 3,34 25,56 24,03 33, ,39 248,95 35,94 28,58 8,65 45,84 0,00 0,00 54,96 6,19 51,25 253,43 177,99 SES 2 (midden) ,13-4,52-1,02-1,56-3,41-1,50 0,00 0,00-0,04-3,60-1,11-3,98-10, ,39 1,52 0,87 2,39 0,66 3,98 2,16 6,04 1,54 1,67 13,99 2,34 20, ,42-61,80-7,45-3,28-4,98-10,67 0,00 0,00-14,96 2,89-0,21-58,81-36,54 SES 3 (hoog) ,99 9,20-1,91-7,24-8,11-0,69 0,00 0,00 0,96-11,61-10,56 9,42-31, ,08-23,57-4,71-6,74-0,19-4,53-5,08-12,95-3,62-4,44-33,14-22,32-45, ,40-90,46-22,39-18,59-4,51-32,43 0,00 0,00-43,00-8,53-19,83-101,46-132,22 Totaal a Overige prestaties is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. 54 Ape

57 Aard Niet gecorrigeerd voor HKV Gecorrigeerd voor HKV v.h. Zkhuisvariabedisckundzordelevariabel prestaties b Parame- Verlos- Kraam- Hulpmid- Zkhuis- Overige inkomen a B-DBC s Vervoer Huisarts Farmacie Tandarts B-DBC s 0-14, 65+ 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 AO jr -8,96 351,02 39,10 27,08 44,44 299,69-18,96-34,57 162,89 9,19-7,61 305,20 492, jr 34,08 355,23 29,41 30,19 42,56 369,43-4,81-10,09 122,88 10,25 36,61 324,29 565, jr 73,46 360,20 28,85 28,01 45,97 334,80 0,00 0,00 120,64 11,40 70,37 330,01 542, jr 83,79 288,70 21,01 18,54 38,50 207,86 0,00 0,00 87,82 13,35 77,83 262,27 365,60 Bijstand jr 35,48 84,72 12,38 25,04-1,71 55,14-6,85-41,78-2,94-5,05 38,09 80,89 32, jr -4,17 95,25 14,59 27,18-1,51 117,72-5,70-20,04-0,23 8,36-1,98 101,77 140, jr -13,29 139,01 16,90 27,45-1,50 137,95 0,00 0,00 6,30 9,41-13,13 142,56 192, jr -22,57 100,19 11,52 16,09-2,06 94,31 0,00 0,00 14,14 5,02-25,26 96,56 127,61 Zelfstandig jr -24,91-24,67-2,94-3,26-2,13-12,28-1,04-0,51 0,23-6,23-25,96-16,83-33, jr -28,56-55,91-4,70-8,21-3,58-36,86-0,99-1,95-10,09-2,44-29,07-51,35-69, jr -31,54-96,58-8,29-12,85-6,93-58,12 0,00 0,00-18,19-3,45-32,27-93,11-111, jr -39,56-122,80-12,28-15,19-10,57-76,60 0,00 0,00-28,22-7,55-37,03-116,54-150,21 Overigen jr 0,49-11,51-1,32-1,15-1,28-9,82 0,74 1,79-5,01 0,00 0,44-10,28-14, jr 0,93-19,95-1,88-2,01-2,26-23,59 0,60 1,54-6,69-0,69 0,75-18,70-33, jr -4,68-36,51-3,09-2,93-4,47-37,43 0,00 0,00-12,12-1,31-4,26-33,56-57, jr -14,86-59,77-4,21-3,55-7,89-45,06 0,00 0,00-18,37-2,60-13,60-54,06-76,22 Totaal a AO: inclusief WAZ, Wajong, WIA en WGA. Bijstand: WWB / IOAW / IOAZ / WIK. Overigen: loondienst (inclusief VUT, alimentatieontvangers en prepensioenen), WW (inclusief ANW/AWW en overige uitkeringsgerechtigden) en geen inkomen (allemaal: jaar). b Overige prestaties is de som van alle andere in de tabel genoemde zorgvormen exclusief ziekenhuiszorg-variabel en B-DBC s. Ape 55

58

59 APPENDIX B: NORMBEDRAGEN 2009 PER RISICOKENMERK VOOR NORMERING EIGEN BETALINGEN T.G.V. VERPLICHT EIGEN RISICO (ALLEEN VOLWASSENEN, ZONDER FKG; DEGENEN MET FKG: 155 EURO), IN EURO S Leeftijd en geslacht Regiocluster Aard van het inkomen en leeftijd Mannen ,28 1 3, , ,81 2 1,76 AO ,13 3 0, , ,83 4 0, , ,98 5-0, , ,84 6-1, , ,12 7-1,17 Bijstand ,92 8-1, , ,33 9-0, , , , , , , ,03 Zelfstandig , , , , , ,14 Vrouwen , ,13 Overigen , , , , , , , , , , , , , , , , , ,13 Totaal 101,33 Totaal 0,00 Totaal 0,00 Ape 57

60

61 REFERENTIES WBR 042, Boer, W. de, 2008, FKG s in 2005 en 2006; prevalenties van Farmaceutischekostengroepen, rapport, Zeist: Vektis. WOR 116a, Vliet, R.C.J.A. van, R. Goudriaan, S.H. Meulenbelt, en V. Thio, 2005, Overall Toets risicovereveningsmodel 2006, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 325a). WOR 229, Vliet, R.C.J.A. van, en F.J. Prinsze, 2006, Onderzoek voor het risicovereveningsmodel 2007; bundel deelrapportages, instituut BMG, Rotterdam: Erasmus Universiteit. WOR 230a, Vliet, R.C.J.A. van, R. Goudriaan, S.H. Meulenbelt, en V. Thio, 2006, Overall Toets risicovereveningsmodel 2007; bundel deelrapportages, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 429a). WOR 230b, Vliet, R.C.J.A. van, 2006, Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2007, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 429b). WOR 319, secretariaat WOR, 2007, Verslag vergadering Werkgroep Onderzoek Risicoverevening van 23 augustus, Den Haag: Ministerie van VWS. WOR 322a, Vliet, R.C.J.A. van, R. Goudriaan, e.a., 2007, Overall Toets risicovereveningsmodel 2008; Bundel deelrapportages, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 510). WOR 322b, Vliet, R.C.J.A. van, M.M. van Asselt e.a., 2007, Berekening normbedragen risicovereveningsmodel 2008, Den Haag: APE bv (APE-rapport nr. 519). WOR 348, secretariaat WOR, 2008, Verslag vergadering Werkgroep Onderzoek Risicoverevening van 28 februari, Den Haag: Ministerie van VWS. WOR 365, Vliet, R.C.J.A. van, 2008, Het SES-criterium in het risicovereveningsmodel; een vervolgonderzoek, rapport instituut BMG, Rotterdam: Erasmus Universiteit. Ape 59

62 WOR 368, Vliet, R.C.J.A. van, en R.C. van Kleef, 2008, Herijkingsonderzoek vereveningsmodel 2008; herijking en stabiliteit risicovereveningsmodel 2008, op basis van kostendata 2006, rapport instituut BMG, Rotterdam: Erasmus Universiteit. WOR 371, secretariaat WOR, 2008, Verslag vergadering Werkgroep Onderzoek Risicoverevening van 19 juni, Den Haag: Ministerie van VWS. WOR 373, secretariaat WOR, 2008, Kosten in de OT 2009, notitie, Den Haag: Ministerie van VWS. WOR 377, Asselt, M.M. van, e.a., 2008, Doorontwikkeling van het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ, rapport, Den Haag: APE. WOR 388, Eisinger, E., en A. Smits, 2008, Splitsing vaste en variabele kosten ziekenhuiszorg; deelrapportage splitsing ten behoeve van Overall Toets 2009, rapport, Zeist: Vektis. WOR 389a: Vliet, R.C.J.A. van, G.J. Mazzola en R. Goudriaan, 2008, Overall Toets risicovereveningsmodel 2009; bundel deelrapportages, Den Haag: APE bv (APE-rapport 595). WOVM 519, Vliet, R.C.J.A. van, 2002, Overall Toets ZFW-verdeelmodel 2003; bundel deelrapportages, Den Haag: APE bv. 60 Ape