Groot onderhoud FKG s 2011

Transcriptie

1 1 Eindrapportage Groot onderhoud FKG s 2011 Dr. Piet Stam Dr. Lieke Boonen Dr. Jos van Loenhout SiRM Strategies in Regulated Markets Postbus DJ Rotterdam Rotterdam, 3 mei 2011

2 Inhoudsopgave 1 Managementsamenvatting Inleiding Aanleiding Onderzoeksvragen Onderzoeksaanpak en leeswijzer Data en methoden Data Databewerkingen Schatten vereveningsmodel Berekening kosten Conclusie Reguliere toets Groot Onderhoud Inleiding Medisch inhoudelijke beoordeling van de huidige FKG-indeling Empirische analyse voorgestelde wijzigingen in de FKG-indeling Berekening prevalentie FKG s en meerkosten FKG Glaucoom FKG Depressie FKG Ziekte van Parkinson FKG Cystic Fibrosis/ pancreasenzymen FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg FKG HIV/Aids FKG Kanker FKG Nieraandoeningen Conclusie wijzigingen FKG indeling Specifieke onderzoeksvragen Inleiding Onderzoeksvraag a: FKG Kanker DDD-Drempel /104

3 5.2.2 Splitsing in een FKG kanker; oncolytica en FKG kanker; nietoncolytica Onderzoeksvraag b: FKG ADHD Onderzoeksvraag c: FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) Onderzoeksvraag d: overheveling TNF-alfa-remmers naar het ziekenhuiskader Onderzoeksvraag e: indicator aantal FKG s bij één verzekerde Conclusies Schatten herziene model Inleiding Normbedragen Verevenende werking op Individuniveau Verevenende werking op subgroepen niveau Verevenende werking op verzekeraarniveau Conclusies Conclusies Conclusies Meetbaarheid en validiteit Stabiliteit van normbedragen Prikkelwerking Verevenende werking van het totaal model Eenvoud en transparantie Conclusie vereveningscriteria Uitkomsten Aanbevelingen Literatuurverwijzingen Dankwoord Bijlagen 1: Leden Begeleidingscommissie Bijlage 2: Startpunt schatting normbedragen Bijlage 3: Middelen meegenomen in het Groot Onderhoud FKG s Bijlage 4: DDD-factoren en artikelnummers voor toegevoegde ATC-codes /104

4 14 Bijlage 5: ontwikkeling declaraties TNF-alfa-remmers /104

5 1 Managementsamenvatting Voor het risicovereveningsmodel is het van belang dat er periodiek onderhoud plaatsvindt om de voorspellende waarde van het model te verhogen en ervoor te zorgen dat het model aan blijft sluiten bij de praktijk. Hoe beter de risicoverevening namelijk is, des te kleiner is de prikkel tot risicoselectie en des te meer sprake is van een gelijk speelveld voor verzekeraars. Dit onderzoek richt zich op de vormgeving van de FKG s. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wil in het kader van het Groot Onderhoud de FKG s opnieuw beoordelen. In dit onderzoek is gekeken naar de effecten van het doorvoeren van wijzigingen in de FKG-indeling. De onderzoeksvragen die onderzocht zijn binnen het Groot Onderhoud FKG s zijn: 1. Is de huidige FKG-indeling nog up-to-date of zijn aanpassingen gewenst? 2. Is er aanleiding om de huidige restricties aan te passen? 3. Hoe kan de FKG Kanker goed vormgegeven worden? 4. Is er aanleiding om een FKG voor ADHD en Pulmonale Arteriële Hypertensie te ontwikkelen? 5. Is er aanleiding om een indicator aantal FKG s toe te voegen aan het risicovereveningsmodel? 6. Wat is het effect van de overheveling van TNF-alfa-remmers naar het ziekenhuiskader? Aanpassingen FKG-indeling indeling, restricties en FKG Kanker Op basis van de voorstellen van de begeleidingscommissie en de empirische resultaten, laten de resultaten zien dat de volgende aanpassingen wenselijk zijn: Bij de FKG Depressie komen twee middelen te vervallen. Aan de FKG Cystic Fibrosis/pancreasenzymen worden twee middelen toegevoegd. Aan de FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg wordt één middel toegevoegd. Bij de FKG Kanker komen drie middelen te vervallen. Daarnaast wordt de FKG Kanker per 2012 ingedeeld op basis van ten minste drie receptregels. Omdat de DDD-waarden voor de middelen binnen de FKG Kanker zijn vervallen, is het niet meer mogelijk om deze FKG op DDD s te baseren. Er worden nieuwe FKG s voor Neuropathische Pijnen, Hormoongevoelige tumoren en Predialyse ontwikkeld. 2 5/104

6 Naar aanleiding van deze wijzigingen, zijn twee nieuwe restricties geformuleerd. De reeds bestaande restricties blijven verder ongewijzigd. De restricties die worden toegevoegd zijn de volgende: 1. Verzekerden die bij de FKG Kanker zijn ingedeeld kunnen niet bij de FKG Hormoongevoelige tumoren worden ingedeeld. 2. Verzekerden die bij de FKG Nieraandoeningen zijn ingedeeld kunnen niet bij de FKG Predialyse worden ingedeeld. Ontwikkeling FKG ADHD en Pulmonale Arteriële Hypertensie Medisch inhoudelijk gezien is er geen aanleiding om een FKG voor ADHD te ontwikkelen. De kosten voor deze middelen zijn laag en er worden geen hoge meerkosten verwacht voor deze groep verzekerden. De bij ADHD voorgeschreven duurdere middelen vallen juist buiten de aanspraken van de Zorgverzekeringswet. De prevalentie van de FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie is op dit moment nog te laag om een aparte FKG voor te ontwikkelen. Eén van de oorzaken hiervan is dat niet voor alle middelen een ZI-nummer beschikbaar is, wat ertoe leidt dat niet alle declaraties te identificeren zijn. In de toekomst kan mogelijk wel een aparte FKG voor ADHD worden ontwikkeld, gegeven de verwachting dat de prevalentie van verzekerden die deze middelen gebruiken in de komende jaren toeneemt. Daarom wordt aanbevolen de prevalentie en zorgkostenontwikkeling van deze groep verzekerden te blijven monitoren in de komende jaren. Toevoegen indicator aantal FKG s. De resultaten geven geen aanleiding om een indicator voor het aantal FKG s toe te voegen aan het risicovereveningsmodel. De verwachting is dat verzekerden met drie of meer FKG s (deels) gecompenseerd worden als de meerjarige hogekostenverevening wordt ingevoerd. Overheveling TNF-alfa alfa-remmers naar het ziekenhuisbudget In 2012 worden de TNF-alfa-remmers overgeheveld naar het ziekenhuisbudget. Dit betekent dat voor het risicovereveningsmodel 2013 het niet meer mogelijk is om een FKG voor reuma op basis van TNF-alfa-remmers te bepalen op basis van extramurale declaratiegegevens uit Voor het model 2012 is dit wel mogelijk. Gezien de bestaande kostenverschillen tussen de groep verzekerden met de FKG Reuma: overige middelen en de FKG Reuma: TNF-alfa-remmers, is het wenselijk voor 2012 nog uit te gaan van de huidige FKG indeling. Voor het model 2013 zal nader onderzoek nodig zijn om te bepalen hoe deze FKG s het beste kunnen worden vormgegeven. Beoordeling verevenende werking van het model De aanpassingen laten geen grote verschuivingen zien op de verevenende werking van het model. Hierbij is naar de verevenende werking op individu-, subgroep- en verzekeraarniveau gekeken. Op geen van de drie niveaus is sprake van substantiële 2 6/104

7 verbeteringen of verslechteringen als gevolg van de voorgestelde aanpassingen in de FKGindeling. De normbedragen zijn stabiel en plausibel. Medisch-inhoudelijke inhoudelijke beoordeling van het model Naast de verevenende werking is ook gekeken naar de effecten op de beoordelingscriteria meetbaarheid, validiteit, prikkelwerking en eenvoud en transparantie van het model. De beoordeling hiervan is door de betrokken medisch-inhoudelijk deskundigen uitgevoerd. De meetbaarheid en validiteit nemen toe door de gemaakte wijzigingen. Doordat het model beter aansluit bij de praktijk, verwachten deskundigen een verminderde prikkel tot risicoselectie. Er worden geen substantiële ongewenste effecten op de prikkelwerking geïntroduceerd door de voorgestelde modelaanpassingen. Hierop zijn twee uitzonderingen. Ten eerste leidt de aanpassing van de FKG Kanker mogelijk tot een prikkel om ten minste drie receptregels uit te schrijven. Ten tweede leidt het samenvoegen van de groep verzekerden met predialyse en de groep verzekerden met dialyse mogelijk tot een prikkel om verzekerden zo lang mogelijk binnen de predialyse fase te houden en uit de duurdere dialysefase. Hierbij spelen echter ook andere mechanismen, met name aan de financieringskant, een rol die deze prikkel in belangrijke mate zullen neutraliseren. Alhoewel de FKG s en de restricties in aantal toenemen, heeft dit geen noemenswaardig effect op de eenvoud en transparantie van het risicovereveningsmodel. Ook het noodzakelijkerwijs vervangen van de DDD-drempel door receptregels bij de FKG Kanker leidt niet tot een verminderde eenvoud of transparantie. Conclusies en aanbevelingen De voorgestelde aanpassingen leiden op basis van medisch inhoudelijke argumenten tot een verbetering in de FKG indeling. In termen van verevenende werking zien we geen grote verschuivingen ontstaan naar aanleiding van de wijzigingen. Er wordt aanbevolen de voorgestelde aanpassingen van de indeling van verzekerden in FKG s door te voeren in het risicovereveningsmodel /104

8 2 Inleiding 2.1 Aanleiding Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 opereren zorgverzekeraars als private ondernemingen op een concurrerende verzekeringsmarkt. De zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over de kosten en kwaliteit van de te leveren zorg. Verzekerden kunnen eens per jaar voor een andere zorgverzekeraar kiezen als zij ontevreden zijn over de kosten en/of kwaliteit van de ingekochte zorg. Dit stemmen met de voeten zet zorgverzekeraars aan om zo goed als mogelijk in te spelen op de voorkeuren van hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn uit hoofde van de Zvw verplicht om verzekerden zorg aan te bieden voor alle zorg die valt binnen de dekking van de basisverzekering. Naast deze zorgplicht zijn zorgverzekeraars verplicht om iedereen te accepteren tegen een uniforme premie voor de basisverzekering. Zonder aanvullend overheidsbeleid ontstaat door deze acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie een prikkel tot risicoselectie. Deze prikkel brengt het gevaar met zich mee dat zorgverzekeraars onvoldoende zullen inspelen op de voorkeuren van verzekerden. Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd om de prikkel tot risicoselectie weg te nemen. Hoe beter de risicoverevening is, des te kleiner is de prikkel tot risicoselectie en des te meer sprake is van een gelijk speelveld voor verzekeraars. Dit onderzoek gaat in op het ex ante risicovereveningssysteem voor somatische zorg. Het ex ante risicovereveningssysteem voor somatische zorg in 2011 is gebaseerd op de onderstaande criteria; 1. Leeftijd 2. Geslacht 3. Aard van het inkomen 4. Social economische status 5. Region 6. Diagnose Kosten Groepen (DKG s) 7. Farmacie Kosten Groepen (FKG s) Dit onderzoek richt zich op de FKG s. De overige criteria worden buiten beschouwing gelaten. De FKG s maken sinds 2002 deel uit van het risicovereveningsmodel voor somatische zorg. Voor het vereveningsmodel is het van belang dat periodiek, onderhoud plaatsvindt op het vereveningscriterium FKG s. Dit onderzoek richt zich op dit periodiek onderhoud en evalueert de aanpassingen die naar aanleiding van het Groot Onderhoud FKG s in 2009 (WOR 440) zijn doorgevoerd. Naast dit Groot Onderhoud, vindt er jaarlijks 2 8/104

9 ook regulier onderhoud plaats. Binnen dit reguliere onderhoud worden middelen die nieuw op de markt zijn beoordeeld en indien nodig toegevoegd aan de relevante FKG s. Dit reguliere onderhoud wordt gedaan door het CVZ. 2.2 Onderzoeksvragen Het ministerie heeft de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Is de huidige vormgeving van de 23 meervoudige FKG s nog steeds up to date? 2. Wat zijn de effecten op de prevalentie van FKG s en de kosten per FKG van mogelijke aanpassingen in de huidige FKG indeling? De onderzoeksvragen vormen de reguliere toets binnen het Groot Onderhoud. Naast de bovenstaande onderzoeksvragen, zijn ook nog enkele specifieke vragen gedefinieerd, et weten: a. Hoe kan de FKG Kanker goed gedefinieerd worden? Is de FKG Kanker voldoende homogeen? Zijn er aanpassingen nodig om de groep FKG Kanker beter te definiëren? b. Dient er een nieuwe FKG ADHD te worden gedefinieerd? Zo ja, wat zijn de effecten op de prevalentie van FKG s en de meerkosten per FKG van mogelijke toevoeging van een FKG ADHD? c. Is het mogelijk een FKG voor Pulmonale Arteriële Hypertensie (Pulmonale Arteriële Hypertensie) te definiëren? d. Wat zijn de effecten op de prevalentie en meerkosten indien de TNF-alfa-remmers worden overgeheveld naar het ziekenhuiskader? e. Is het wenselijk een indicator aantal FKG s toe te voegen aan het risicovereveningsmodel? 2.3 Onderzoeksa anpak en leeswijzer Het onderzoek is opgedeeld in vier fases, namelijk; 1. Dataverzameling en bewerking 2. Reguliere toets Groot Onderhoud 1 3. Specifieke onderzoeksvragen 4. Schatten vereveningsmodel op basis van de voorgestelde wijzigingen. 1 Dit betreft de hoofdonderzoeksvragen die in paragraaf 2.2 gedefinieerd zijn. 2 9/104

10 Tijdens de eerste fase worden de data verzameld en bewerkt. Hier wordt als startpunt het vereveningsmodel 2011 geschat op data uit 2008 (WOR-bestand 2009). De FKG s delen we in op basis van het FIS 2007 bestand (declaratiegegevens van middelen-verstrekkingen uit 2007). De geschatte normbedragen vormen het startpunt voor de verdere analyses. Dit wil zeggen dat zij de basis vormen voor de analyses die gedaan worden bij de reguliere toets en de specifieke onderzoeksvragen. Deze fase wordt beschreven in hoofdstuk 3. In fase 2 wordt de reguliere toets uitgevoerd en wordt door de begeleidingscommissie (zie bijlage A) input geleverd voor mogelijke aanpassingen van de FKG s. Deze fase beschrijven we in hoofdstuk 4. In Fase 3 worden de specifieke onderzoeksvragen onderzocht. Ook hiervoor wordt input gebruikt van de begeleidingscommissie om voorstellen te formuleren voor mogelijke aanpassingen van de betreffende FKG s. Deze fase wordt beschreven in hoofdstuk 5. In fase 4 worden, in samenspraak met de begeleidingscommissie, de voorstellen voor wijzigingen geformuleerd. Het vereveningsmodel wordt, met de gewijzigde FKG s, opnieuw doorgerekend. Daarnaast wordt de voorspelkracht en de verevenende werking voor het nieuwe model bepaald. Deze fase wordt beschreven in hoofdstuk 6. In hoofdstuk 7 wordt afgesloten met de conclusie en aanbevelingen. 2 10/104

11 3 Data en methoden 3.1 Data Voor het onderzoek zijn de volgende bestanden gebruikt: 1. WOR 2008 bestand (gebruikt bij OT 2011) 2. FIS bestand FKG ATC-referentie bestand Declaratiegegevens van TNF-alfa-remmers uit 2006 en FKG DDD-referentie bestand 2011 t.b.v. OT G-standaard Z-Index lijst 2007 Het WOR-bestand 2008 bevat alle variabelen om het risicovereveningsmodel te schatten. Het bevat per individuele verzekerde informatie over de zorgkosten uit 2008, uitgesplitst naar type zorg (de afhankelijke variabele in de modellen). 2 De volgende typen zorg zijn onderscheiden: kosten B-DBC s, kosten ziekenhuis variabel, en kosten overige prestaties. 3 Daarnaast zijn voor elke individuele verzekerde de volgende variabelen beschikbaar: Leeftijd*geslacht (40 categorieën) Aard van het Inkomen (AVI) 2008 Sociaal Economische Status (SES) 2008 Regiocriterium DKG s 2007 FKG s 2007 Dit zijn de onafhankelijke variabelen (verklarende variabelen) in het risicovereveningsmodel. Per verzekerde is ook bekend bij welke verzekeraar hij/zij verzekerd is. Het FIS 2007 bestand is een bestand met gedetailleerde informatie over het middelengebruik per verzekerden. Het bevat per voorschrift het soort middel (ZI-nummer) en de afgeleverde hoeveelheid. Het FIS 2007 bestand is op individueel niveau koppelbaar met het WOR 2008 bestand. De afgeleverde hoeveelheid kan omgezet worden naar het aantal standaard dagdoseringen per verzekerde. 2 Verzekerden woonachtig in het buitenland zijn niet meegenomen in het WOR 2008 bestand. Deze worden dus buiten beschouwing gelaten in het onderzoek. 3 De vaste kosten ziekenhuiszorg worden buiten beschouwing gelaten. 2 11/104

12 Het FKG ATC-referentie bestand 2011 komt van het CVZ en specificeert op basis van welke middelen, aangeduid met een ATC-code, verzekerden bij FKG s kunnen worden ingedeeld. 4 Omdat het FKG ATC-referentie bestand 2011 op ATC-code is ingedeeld en het FIS-2007 bestand op ZI-nummer (prestatiecode), wordt het FKG DDD (Daily Defined Dosis) referentie bestand 2011 gebruikt om het ZI-nummer te koppelen aan de ATC-codes uit het FKG ATC-referentie bestand. 5 Daarnaast wordt de DDD-factor 6 uit het FKG DDD-referentie bestand gebruikt om het aantal standaard dagdoseringen per verzekerde, per FKG te bepalen. Hiervoor vermenigvuldigen we de DDD-factor met de afgeleverde hoeveelheid van het middel, indien de eenheid identiek is. Bij de analyses worden bij bepaalde FKG s ATC-codes toegevoegd om te testen of het toevoegen van nieuwe ATC-codes leidt tot een verbeterde FKG-indeling. Voor deze ATCcodes zijn de DDD s gebaseerd op de DDD-factor uit de Z-Index lijst van Deze middelen zijn namelijk (nog) niet opgenomen in het FKG DDD-referentie bestand van het CVZ. Omdat voor de toegevoegde middelen de Z-Index lijst van 2007 wordt gebruikt, zijn de gebruikte DDD-factoren in dit onderzoek mogelijk verouderd. Dit kan van invloed zijn op de FKG-indeling, die gebaseerd is op het aantal standaard dagdoseringen per verzekerde. Naar verwachting heeft dit slechts een beperkt effect omdat DDD-waardes slechts incidenteel veranderen. Dit geldt niet voor de reeds opgenomen middelen binnen het FKG ATC-referentie bestand, voor deze middelen worden de meest recente DDDwaardes gebruikt die opgenomen zijn in het FKG DDD-referentie bestand van het CVZ. 3.2 Databewerkingen Het FIS bestand 2007 bestaat uit records op receptniveau. In totaal bevat het FIS 2007 bestand declaratiegegevens van verzekerden. De ATC-codes uit het FKG ATCreferentie bestand worden eerst gebruikt om die records uit het FIS bestand 2007 te verwijderen die niet in het FKG ATC-referentie bestand 2011 voorkomen. Voor iedere individuele verzekerde zijn vervolgens de standaard dagdoseringen per FKG bepaald. De standaard dagdoseringen zijn bepaald op basis van de afgeleverde hoeveelheid en de DDDfactor uit het FKG DDD-referentie bestand. Op basis hiervan zijn de 23 FKG s bepaald zoals die in het model 2011 zijn opgenomen. In dit model gelden de volgende restricties: 4 De ATC-codes voor TNF-alfa-remmers zijn na 2007 gewijzigd. In ons bestand hebben we gewerkt met de ATC-codes voor deze middelen uit 2007 om de koppeling met het FIS 2007 bestand te kunnen maken. 5 Het FKG DDD-referentie bestand is speciaal opgesteld om de FKG-indeling voor de OT 2011 te bepalen. Dit bestand is aangeleverd voor het Groot Onderhoud FKG s 2011 door het CVZ op 3 maart. 6 DDD = Daily Defined Dosis. Omdat de hoeveelheden in het FIS 2007 bestand in duizenden zijn weergegeven, is de DDD-factor uit het CVZ bestand is gedeeld door Als in het CVZ bestand een DDDfactor van 1000 staat, is deze dus omgerekend naar een DDD-factor van 1. Om het aantal dagdoseringen te berekenen, is de afgeleverde hoeveelheid (in duizenden) vermenigvuldigd met de DDD-factor. Een hoeveelheid van 1 staat in dit geval dus gelijk aan 1 dagdosering. 2 12/104

13 1. Verzekerden die zowel bij FKG Diabetes type 1 als FKG Diabetes type 2 worden ingedeeld, worden verwijderd bij FKG Diabetes type 2. Ze kunnen maar bij een type worden ingedeeld. 2. Verzekerden met FKG Diabetes type 2 worden ingedeeld bij FKG Diabetes type 2a indien zij > 180 DDD s van de indicator Hypertensie gebruiken. 3. Verzekerden met FKG Diabetes type 2 worden ingedeeld bij FKG Diabetes type 2b indien zij 180 of minder DDD s van de indicator Hypertensie gebruiken. 4. Verzekerden met FKG Diabetes type 1, FKG Diabetes type 2a, FKG Diabetes type 2b of FKG Hartaandoeningen kunnen niet bij FKG Hoog Cholesterol worden ingedeeld. 5. Verzekerden die binnen de FKG Antipsychotica, Alzheimer en Verslaving vallen, kunnen niet ook in de FKG Depressie vallen. 6. Verzekerden met de FKG COPD/Zware Astma kunnen niet binnen de FKG Astma vallen. 7. Verzekerden die binnen de FKG Reuma: TNF-alfa-remmers vallen kunnen niet ook binnen de FKG Reuma: overige middelen vallen. Aan dit bestand zijn ook alle verzekerden uit het FIS 2007 bestand die geen declaraties binnen de FKG s hadden toegevoegd. Deze verzekerden hebben geen FKG toebedeeld gekregen. Dit bestand (met verzekerden) is vervolgens op individueel verzekerdenniveau gekoppeld aan het WOR 2008 bestand. Het WOR 2008 bestand bestaat uit totaal records en ongeveer 15,4 miljoen verzekerden. 7 Na correctie voor opbouw en omvang van de totale Nederlandse verzekerdenpopulatie bevat het WOR 2008 bestand 16,2 miljoen verzekerdenjaren (WOR 530, pg 15). Van de verzekerden met declaratiegegevens in het FIS 2007 bestand blijken verzekerden niet voor te komen in het WOR 2008 bestand. Deze verzekerden zijn buiten de analyses gehouden. Van de 5,5 miljoen records die wel in het WOR 2008 bestand voorkomen maar niet in het FIS 2007 bestand, heeft 97% geen FKG toebedeeld gekregen. Deze verzekerden zitten dus niet in het FIS 2007 bestand omdat zij geen declaraties voor medicijnen hebben gehad in Deze verzekerden worden meegenomen in het totaal bestand, waarin ze geen FKG toebedeeld krijgen. De overige 3% van deze records ( verzekerden), blijken op basis van het WOR 2008 bestand wel een FKG toebedeeld gekregen te hebben, maar is niet terug te vinden in het FIS 7 Omdat niet alle verzekerden het gehele jaar bij dezelfde zorgverzekeraar ingeschreven staan, komen sommige verzekerden meerdere keren voor in het WOR 2008 bestand. In de analyse wordt hiervoor gecorrigeerd. 2 13/104

14 2007 bestand. Deze groep heeft dus volgens het FIS 2007 bestand geen declaraties ingediend over Deze verzekerden komen voor in alle FKG s (het betreft dus niet een specifieke FKG) en zijn verspreid over alle verzekeraars (en beperken zich dus niet tot één specifieke verzekeraar). Deze records zijn verwijderd uit het totaal bestand. Het gaat hier om selectieve uitval omdat dit verzekerden betreft die in het WOR 2008 bestand een FKG toebedeeld hebben gekregen en dus allen relatief ongezonde verzekerden zijn met hogere kosten dan verzekerden zonder FKG. Deze selectieve uitval zal een negatief effect hebben op de voorspelkracht van alle modelvarianten. Er wordt echter verondersteld dat dit een onderlinge vergelijking van de modelvarianten in dit onderzoek niet in de weg staat. Het verdient aanbeveling in separaat onderzoek na te gaan wat de exacte oorzaak van de selectieve uitval is. Bovenstaande betekent dat ongeveer 5% van de verzekerden niet gekoppeld kan worden ( records). Dit aantal is vergelijkbaar met het aantal verzekerden wat niet gekoppeld kon worden in het Groot Onderhoud 2009 (SEO 2009). 95% is correct gekoppeld en leidt tot een totaal bestand van ruim 15,2 miljoen verzekerden 8 (Tabel 1). Na correctie voor opbouw en omvang van de totale Nederlandse verzekerdenpopulatie, bevat het bestand ongeveer 16,2 miljoen verzekerdenjaren. Dit bestand vormt het startpunt voor de berekeningen in het FKG Groot Onderhoud Verzekerden die niet gekoppeld kunnen worden, worden dus buiten beschouwing gelaten. Tabel 1 Koppeling WOR 2008 bestand en eigen FKG-indeling op basis van FIS 2007 (in aantal records) Gekoppeld a. in WOR 2008 en FIS 2007 b. in WOR 2008 in FKG0, niet in FIS 2007 Niet gekoppeld a. niet in WOR 2008, wel in FIS 2007 b. in WOR 2008 in een FKG, niet in FIS 2007 # % Actie % 33% 4% 1% Vormen startpunt van de analyse Verwijderd uit de analyse De indeling van individuen in FKG s volgens onze indeling is vergeleken met de indeling zoals vastgelegd in het WOR 2008 bestand (WOR 537) 9. Deze indelingen komen niet exact met elkaar overeen omdat bij de Overall Toets 2011 gebruik is gemaakt van een declaratiebestand dat afwijkt van het FIS 2007 bestand. Wel dienen de prevalenties ongeveer vergelijkbaar te zijn in grootte en in verdeling van verzekerden over de FKG s. Uit Tabel 2 blijkt dat de prevalenties van onze indeling grotendeels overeenkomen met de prevalenties van de indeling op basis van het WOR 2008 bestand (WOR 537, pp 25,tabel 4.1). Het verschil tussen de groep verzekerden die geen FKG heeft gekregen is te verklaren 8 Het totaal bestand bevat ongeveer 15,3 miljoen records en 15,2 miljoen verzekerden. Omdat niet alle verzekerden een heel jaar bij dezelfde zorgverzekeraars ingeschreven staan, komen sommige verzekerden meerdere keren voor in het bestand. Bij de analyse wordt hiervoor gecorrigeerd. Omdat de declaraties van een verzekeraar niet correct zijn, zijn de verzekerden voor deze verzekeraar weggelaten. Dit was een kleine verzekeraar met ruim verzekerden. 9 WOR 537: Berekening normbedragen risicovereveningsmodel (Van Vliet et al, 2010). 2 14/104

15 uit de selectieve uitval van verzekerden die niet te koppelen zijn op basis van het FIS 2007 en het WOR 2008 bestand. De uitval betreft verzekerden die in het WOR bestand een FKG toebedeeld hebben gekregen en op basis van het FIS bestand niet. Dit verklaart waarom de prevalenties op basis van het FIS 2007 bestand lager zijn dan de prevalentie volgens het OT bestand. De indeling geeft voldoende vertrouwen om als uitgangspunt te dienen voor de verdere analyses. In de toekomst verdient het de aanbeveling om voor het Groot Onderhoud FKG s hetzelfde declaratiebestand te gebruiken voor de FKG indeling als gebruikt is voor de Overall Toets om dergelijke verschillen te voorkomen. Tabel 2 Prevalentie FKG s per 100 verzekerdenjaren (herwogen naar de bevolking) 10 FKG Prevalentie volgens OT bestand (WOR 537)* Prevalentie volgens WOR op gekoppeld bestand* Prevalentie volgens onze indeling op gekoppeld bestand* Verschil Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Antipsychotica, Alzheimer, verslaving Depressie Hoog cholesterol Diabetes type IIb COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa Epilepsie Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF-alfa-remmers Reuma: overige middelen Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Kanker HIV/Aids Nieraandoeningen De afwijkingen die we hier constateren vertonen hetzelfde patroon als de afwijkingen die in het Groot Onderhoud 2009 zijn gevonden (SEO 2009). Hier zagen we ook de grootste afwijkingen bij de FKG Hoog cholesterol, de FKG schildklieraandoeningen en de FKG depressie. 2 15/104

16 FKG Prevalentie volgens OT bestand (WOR 537)* Prevalentie volgens WOR op gekoppeld bestand* Prevalentie volgens onze indeling op gekoppeld bestand* Verschil Groeihormonen *De eerste kolom geeft de prevalentie op het totale WOR bestand. De tweede kolom geeft de prevalentie op basis van het gekoppelde WOR bestand. Hierbij zijn de verzekerden die niet in beide bestanden (FIS 2007 en WOR 2008) voorkwamen, buiten beschouwing gelaten. Het berekende verschil is gebaseerd op de verschillen tussen kolom 2 en Schatten verevening smodel De normbedragen zijn afzonderlijk geschat voor de deelprestaties ziekenhuiszorgvariabel, B-DBC s en overige prestaties. 11 De normbedragen volgen uit een lineaire regressie van de kosten van genoemde deelprestaties op de volgende verklarende variabelen: Leeftijd * geslacht (40 risicoklassen) FKG s (23 risicoklassen + 1 referentiegroep, meervoudig) DKG s (13 risicoklassen + 1 referentiegroep, enkelvoudig) 10 regioclusters Sociaal-Economische Status (SES) * leeftijd (12 risicoklassen) Aard van Inkomen (AvI) * leeftijd (17 risicoklassen) Bij het schatten van het vereveningsmodel zijn de bij de risicoverevening gebruikelijke restricties toegepast (WOR 537, pg 45). De correcties van de normbedragen voor de financiering van de HKV en de vergoedingen vanuit de HKV-pool zijn buiten beschouwing gelaten. Deze normbedragen vormen het startpunt voor de verdere analyses. Tabel 3 geeft een overzicht van de geschatte normbedragen voor de FKG s. De verdeling van de normbedragen over de FKG s lijkt consistent en in overeenstemming met eerdere schattingen. Omdat de gebruikte bestanden niet volledig gelijk zijn aan de bestanden die gebruikt zijn voor eerdere WOR rapporten, zijn de normbedragen niet volledig gelijk aan de geschatte normbedragen uit deze eerdere WOR rapporten (WOR 518, WOR 530 en WOR 537) 12. Ook de selectieve uitval van verzekerden leidt tot een vertekening in de normbedragen. Omdat dit verzekerden met een FKG zijn, vallen verzekerden uit het bestand met hoge kosten. 11 In het Groot Onderhoud FKG s, 2009, is bij overige prestaties onderscheid gemaakt tussen overige prestaties exclusief farmacie en overige prestatie; farmacie. Dit onderscheid is hier niet gemaakt omdat de daarvoor benodigde uitsplitsing van de kosten ontbrak. 12 Bij WOR 518 en WOR 530 is gecorrigeerd voor de HKV, dit is in onze analyse niet het geval. In het WOR 530 bestand (overall toets 2011), zijn de extramurale kosten voor TNF-alfa-remmers buiten beschouwing gelaten. Dit is in onze analyse niet het geval. 2 16/104

17 Merk verder op dat in WOR 518 en WOR 530 de normbedragen zijn gecorrigeerd voor de HKV. In onze analyse zijn de gegevens niet gecorrigeerd voor de HKV. Daarnaast zijn de kosten voor de TNF-alfa-remmers in het WOR 530 bestand buiten beschouwing gelaten, vanwege de overheveling van de kosten voor TNF-alfa-remmers naar ziekenhuiszorg(- vast). Niettemin vertonen de resultaten een zelfde patroon als in het WOR 530 bestand voor alle deelprestaties (B-DBC s, ziekenhuis variabel en overige prestaties). Dit geeft voldoende vertrouwen in het geschatte model. In bijlage 2 is een overzicht gegeven van de normbedragen voor alle vereveningskenmerken in het model Ondanks afwijkingen t.o.v. eerdere schattingen lijkt ook hier de verdeling van de normbedragen over de risicokenmerken consistent en in overeenstemming met eerdere schattingen. De verschillen zijn te verklaren door de correcties en bewerkingen die in de WOR bestanden zijn uitgevoerd maar in onze bestanden buiten beschouwing zijn gelaten. Tabel 3 Geschatte normbedragen, exclusief HKV, in euro s FKG Normbedrag B-DBC s Normbedrag ziekenhuis variabel Normbedrag overige prestaties Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Antipsychotica, Alzheimer, verslaving Depressie Hoog cholesterol Diabetes type IIb COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa Epilepsie Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF-alfa-remmers Reuma: overige middelen Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Kanker /104

18 FKG Normbedrag B-DBC s Normbedrag ziekenhuis variabel Normbedrag overige prestaties HIV/Aids Nieraandoeningen Groeihormonen Berekening kosten Na de schatting van het risicovereveningsmodel 2011 zijn de kosten berekend voor personen met een FKG-indeling. In Tabel 4 presenteren we de kosten en normkosten voor personen met een FKG-indeling. We presenteren een aantal parameters, te weten: 1. de prevalentie (hoeveel procent van de verzekerden (gecorrigeerd voor verzekerdenjaren) zit in een bepaalde FKG), 2. de gemiddelde kosten van verzekerden in een FKG, uitgesplitst naar; a. kosten ziekenhuis variabel b. kosten B-DBC s c. kosten overige prestaties d. totale kosten (som van de bovenstaande drie kostengroepen) 3. de normkosten, zijnde de optelsom van de geschatte normbedragen van verzekerden in een FKG 4. De standaard deviatie van de totale kosten. Deze geeft inzicht in de mate van spreiding binnen een FKG in termen van daadwerkelijke totale kosten. Deze tabel vormt het ijkpunt voor de wijzigingen van de FKG-indeling die in dit onderzoek worden doorgerekend. Deze normbedragen worden gebruikt om de normkosten en meerkosten voor de wijzigingen in hoofdstuk 4 en 5 door te rekenen. De resultaten laten zien dat de normkosten gelijk zijn aan de daadwerkelijke kosten, behalve bij de groep geen FKG. In dat geval is het verschil tussen de normkosten en de werkelijke kosten 7 euro. Dit verschil wordt verklaard door de in de risicoverevening gebruikelijke restrictie bij de schatting van de FKG-normbedragen. Deze bindende restrictie impliceert dat de normbedragen voor FKG s op macroniveau op dienen te tellen tot nul. Omdat de mogelijkheid bestaat dat verzekerden bij meer dan 1 FKG zijn ingedeeld, leidt de gehanteerde restrictie ertoe dat de normbedragen op macroniveau niet meer optellen tot nul, wat de gevonden verschillen tussen de normkosten en daadwerkelijke 2 18/104

19 kosten verklaart. In de praktijk blijkt dit niet tot significant andere modeluitkomsten te leiden (WOR 537, pg 46). 3.5 Conclu sie Het risicovereveningsmodel 2011 is geschat op de voor dit onderzoek beschikbare databestanden. Om de FKG indeling te bepalen is het FIS 2007 bestand gebruikt. De FKGindeling is gebaseerd op het FKG ATC-referentie bestand 2011 en het daaruit afgeleide FKG DDD-referentie bestand 2011 ten behoeve van de OT van het CVZ. Dit bestand bevat de meest recente DDD-factor (te weten 2009) per middel. Het risicovereveningsmodel 2011 is geschat op het WOR 2008 bestand, waarbij de FKG-indeling uit het WOR 2008 bestand is vervangen door de FKG indeling die uit het FIS 2007 bestand is afgeleid. De normbedragen en prevalenties van de FKG s lijken consistent met eerdere schattingen en vormen de basis voor de verdere analyses bij het Groot Onderhoud FKG s. 2 19/104

20 1 Tabel 4 Kosten en normkosten FKG s, basismodel in euro s FKG Prevalentie in #* Kosten B- DBC s Kosten variabel Kosten Overige prestaties Totale kosten Meerkosten Standaard deviatie** Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Antipsychotica, Alzheimer, verslaving Depressie Hoog cholesterol Diabetes type IIb COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa Epilepsie Ziekte van Crohn/ Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF-alfa-remmers Reuma: Overige middelen Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Kanker HIV/Aids Nieraandoeningen Groeihormonen * De aantallen zijn gewogen naar verzekerdenjaren. ** Als spreidingsmaat presenteren we de standaard deviatie van de totale kosten voor verzekerden binnen een FKG

21 1 4 Reguliere toets Groot Onderhoud 4.1 Inleiding Binnen dit deel van het Groot Onderhoud FKG s wordt beoordeeld of de huidige FKG indeling nog up to date is. Hiervoor wordt enerzijds op inhoudelijke gronden nagegaan of de huidige indeling nog volledig is 13. Anderzijds worden de voorgestelde wijzigingen in kwantitatieve zin beoordeeld op basis van de prevalenties, gerealiseerde kosten, normkosten, meerkosten en spreiding. Paragraaf 4.2 behandelt de voorstellen van de begeleidingscommissie. In paragraaf 4.3 wordt ingegaan op de empirische resultaten. Paragraaf 4.4 eindigt met de belangrijkste conclusies Medisch inhoude lij ke beoordeling van de huidige FKGindeling De begeleidingscommissie heeft de huidige FKG-indeling geëvalueerd. Hierbij is gekeken of de huidige FKG-indeling alle relevante ATC-codes bevat, of dat er mogelijk ATC-codes toegevoegd of verwijderd moeten worden. Tabel 5 geeft een overzicht van de voorstellen van de begeleidingscommissie die onderzocht moeten worden. Middelen die na 2007 op de markt zijn gekomen en/of in de G-Standaard van Z-Index zijn opgenomen, kunnen niet worden meegenomen bij de aanpassingen van de FKG s voor het Groot Onderhoud. Dat omdat de FKG-indeling voor het Groot Onderhoud gebaseerd is op declaratiegegevens uit Middelen die na 2007 op de markt zijn gebracht, komen niet voor in deze declaratiegegevens. Wijzigingen gebaseerd op middelen die na 2007 op de markt zijn gekomen, kunnen dus niet doorgerekend worden. Middelen die na 2007 op de markt komen én binnen een FKG vallen, wel als onderdeel van het regulier onderhoud standaard door het CVZ toegevoegd aan het FKG DDD-referentie bestand op het moment dat ze in het pakket worden opgenomen. Naast de FKG-indeling is ook gekeken of de huidige restricties op de FKG s dienen te worden aangepast. De restricties die gehanteerd zijn, staan beschreven in paragraaf Hiervoor zijn vier deskundigenoverleggen georganiseerd met de begeleidingscommissie. De deelnemers van deze begeleidingscommissie staan vermeld in bijlage 1.

22 Tabel 5 Voorgestelde wijzigingen FKG-indeling op o basis van medisch inhoudelijke overwegingen FKG Wijziging doorrekenen bij Groot Onderhoud Omschrijving wijziging Geen FKG Nee // Glaucoom Ja Prevalentie, kosten en normkosten in kaart brengen. Schildklieraandoeningen Nee // // Antipsychotica, Nee // // Alzheimer, verslaving Depressie Ja Prevalentie en kosten in kaart brengen als Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) worden geëxcludeerd van de FKG lijst. Hoog cholesterol Nee // // Diabetes type IIb Nee // // COPD/Zware Astma Nee // // Astma Nee // // Diabetes type IIa Nee // // Epilepsie Nee // // Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Nee // // Hartaandoeningen Nee // // Reuma: TNFalfaremmers Ja Deze middelen worden overgeheveld naar het ziekenhuiskader. Reuma; middelen overige Ja DDD van Methotrexaat moet van 10mg naar 3,571mg worden aangepast Reden wijziging In kaart brengen om te bepalen of deze FKG moet worden behouden. Deze middelen worden voor de indicatie voor Neuropatische pijnen gebruikt. Zij zorgen dus mogelijk voor een niet voldoende homogene groep binnen de FKG Depressie. Effecten in kaart brengen van deze overheveling. De DDD-waarde is nu te hoog ingesteld. Dit wordt opgepakt tijdens het reguliere onderhoud. Kijken naar restrictie voor FKG-indeling voor Reuma worden als de FKG s Reuma worden aangepast na overheveling van de dure middelen naar het ziekenhuiskader. Ziekte van Parkinson Ja Trihexyfenidyl (N04AA01), Biperideen (N04AA02) en Orfenadrine (N04AB02) toevoegen aan de FKG. Wat zijn de effecten van de overheveling op de meerkosten en hoe kan deze FKG dan het beste vormgegeven worden? Oorspronkelijke indeling is gebaseerd op N04B groep. Nagaan wat de effecten zijn als de N04A groep wordt toegevoegd. Diabetes type I Nee // // 2 22/104

23 FKG Wijziging doorrekenen bij Groot Onderhoud Omschrijving wijziging Transplantaties Nee // // Cystic fibrosis/pancreas Ja Tobramycine inhalatie (J01GB01) toevoegen.* Colistine verneveling (J01XB01) toevoegen Reden wijziging Deze middelen worden ook voorgeschreven voor cystic fibrosis. Het zijn middelen die voornamelijk voorgeschreven worden bij infecties. Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Ja Tizanidine (M03BX02) toevoegen Het middel valt binnen dezelfde groep als het middel Baclofen (M03BX01) en dient dus mogelijk meegenomen te worden binnen deze FKG. Of beide middelen moeten worden meegenomen binnen de FKG of beide middelen moeten komen te vervallen. Kanker Ja, specifieke onderzoeksvraag Onderverdeling in subgroepen testen (groep oncolytica en groep nietoncolytica) Mogelijk zijn dit twee te onderscheiden groepen. Ja Thalidomide (L04AX02) toevoegen. Deze middel toevoegen als het een verzekerde prestatie betreft. Ja Ja, specifieke onderzoeksvraag Antihormoon middelen toevoegen aan de FKG DDD-drempel op 90 dagen. DDD-drempel bepalen op basis van aantal receptregels Dit zijn antihormonen (depotpreparaten) die ook bij kanker voorgeschreven worden. Het betreft middelen voor prostaatkanker en sommige vormen van borstkanker. De huidige DDD-drempel is mogelijk te hoog om de groep kanker te kunnen onderscheiden. HIV/Aids Ja Ganciclovir (J05AB06), Valganciclovir (J05AB14) en Foscarnet (J05AD01) excluderen. Nieraandoeningen Ja Alfacalcidol (A11CC03) dient te worden toegevoegd aan Worden ook voor andere indicaties voorgeschreven. Dit is een sterk indicatief middel voor de predialyse fase. De verwachting is dat verzekerden die dit middel gebruiken hoge kosten hebben. de FKG. Groeihormonen Nee // // Hypertensie Nee // // Restricties Ja Op basis van de voorgestelde wijzigingen nagaan of de restricties nog up-to-date zijn. 2 23/104

24 De ATC-codes van de antihormoon middelen die mogelijk bij de FKG Kanker worden toegevoegd zijn weergegeven in Tabel 6. Deze vallen onder de ATC hoofdgroep L02. Naast onderstaande middelen is gekeken of ook Triptoreline (L02AE04) moet worden toegevoegd bij de groep anti-hormoonmiddelen. Bij vrouwen onder de 18 jaar wordt dit middel voornamelijk gebruikt om de puberteit uit te stellen. Uit het FIS 2007 bestand blijkt dat in totaal verzekerden Tirptoreline gebruiken. Van deze gebruikers is 97% vrouw. Van de gebruikers, gebruikt 8% meer dan 180 DDD s. Daarnaast laten de declaratiegegevens zien dat van de verzekerden die meer dan 180 DDD s gebruiken, 82% jonger is dan 18 en 75% vrouw is. Op basis van deze resultaten is besloten om Triptoreline niet mee te nemen als antihormoonmiddel. Tabel 6 Antihormoonmiddel middelen en Middel Atccode Middel Atccode Megestrol L02AB01 Flutamide L02BB01 Medroxyprogesteron L02AB02 Nilutamide L02BB02 Busereline L02AE01 Bicalutamide L02BB03 Leuproreline L02AE02 Aminoglutethimide L02BG01 Gosereline L02AE03 Anastrozol L02BG03 Tamoxifen L02BA01 Letrozol L02BG04 Fulvestrant L02BA03 Exemestaan L02BG06 Verder waren de middelen Bevacizumab (L01XC07) en Thalidomide (L04AX02) in 2007 niet opgenomen in het GVS. Bevacizumab staat wel opgenomen in het FKG ATC-referentie bestand 2011, maar omdat het extramuraal niet vergoed wordt, valt het automatisch uit het model. Thalidomide komt wel voor in het declaratiebestand uit In totaal 65 declaraties opgenomen voor Thalidomide. Hiervan betreft 50% minder dan 180 standaard dagdoseringen. Bij dit onderzoek worden deze middelen verder buiten beschouwing gelaten. Op basis van medisch inhoudelijke gronden wordt Thalidomide meegenomen binnen de FKG Kanker bij het jaarlijkse regulier onderhoud dat uitgevoerd wordt door het CVZ. In de volgende paragraaf bespreken we de empirische analyse van de voorgestelde wijzigingen in Tabel /104

25 4. 3 Empirische ana lyse voorgestelde wijzigingen in de FKGindeling Berekening prevale ntie FKG s en meerkost en Allereerst zijn op basis van de voorgestelde wijzigingen, de nieuwe prevalenties voor de FKG s berekend. Op basis hiervan wordt eerst gekeken naar verschillen tussen verzekerden die op basis van de oude indeling niet binnen de betreffende FKG vallen en op basis van de nieuwe indeling wel en visa versa (zie Tabel 7 en Tabel 8). Tabel 7 geef inzicht in de verschuivingen in de FKG s als gevolg van de wijzigingen. In deze tabel zijn de volgende parameters gepresenteerd: a. Het aantal verzekerden dat door toevoeging van ATC-codes aan een bepaalde FKG, nieuw in de FKG is opgenomen. b. Het aantal verzekerden dat door exclusie van ATC-codes, uit de FKG valt c. Het totaal aantal verzekerden dat bij de huidige indeling binnen de FKG valt. d. Het totaal aantal verzekerden dat bij de gewijzigde indeling binnen de FKG valt. e. De procentuele verandering tussen de huidige indeling en de gewijzigde indeling Omdat niet alle verzekerden een heel jaar bij dezelfde zorgverzekeraars ingeschreven staan, komen sommige verzekerden meerdere keren voor in het bestand. Bij de analyse wordt hiervoor gecorrigeerd. Het aantal verzekerden wordt dus uitgedrukt in het aantal verzekerdenjaren. Overal waar gesproken wordt over aantal verzekerden, betreft dit dus het aantal verzekerdenjaren. De resultaten laten zien dat verzekerden wel binnen een FKG op basis van de nieuwe indeling vallen, terwijl ze binnen de huidige indeling niet binen een FKG vallen. Tabel 8 laat de gewijzigde prevalenties per FKG zien. In de subparagrafen per FKG worden de veranderingen besproken. Tabel 7 Verschuivingen in aantal verzekerden (gewogen naar verzekerdenjaren) FKG # verzekerden nieuw binnen de FKG # verzekerden weggevallen uit FKG Totaal # verzekerden huidige indeling Totaal # verzekerden nieuwe indeling % toe of afname Depressie // % Ziekte van Parkinson // % Cystic fibrosis/pancreas 269 // % Aandoeningen van hersenen/ ruggenmerg (inclusief Tizanidine) Aandoeningen van hersenen/ ruggenmerg (exclusief Tizanidine en 562 // % // % 2 25/104

26 FKG # verzekerden nieuw binnen de FKG # verzekerden weggevallen uit FKG Totaal # verzekerden huidige indeling Totaal # verzekerden nieuwe indeling % toe of afname Baclofen) Kanker // % HIV/Aids // % Nieraandoeningen // % Pulmonale Hypertensie Arteriële % Tabel 8 Prevalenties huidige en gewijzigde (nieuwe) indeling (lichtblauw gearceerde regels zijn FKG s waarbij de indeling is gewijzigd) Prevalentie Aantal in verzekerdenjaren FKG Huidige Nieuwe Huidige Nieuwe indeling indeling indeling indeling Glaucoom* Schildklieraandoeningen* Antipsychotica, Alzheimer, verslaving* Depressie Neuropathische pijnen** Hoog cholesterol* Diabetes type IIb* COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa* Epilepsie* Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa* Hartaandoeningen* Reuma: TNF-alfa-remmers* Reuma: overige middelen* Ziekte van Parkinson Diabetes type I* Transplantaties* Cystic fibrosis/pancreas Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg a Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg b Kanker HIV/Aids Nieraandoeningen Groeihormonen* * Voor deze FKG s zijn geen wijzigingen doorgevoerd die getest moeten worden voor het reguliere onderzoek binnen het Groot Onderhoud FKG s. ** op basis van de geëxcludeerde middelen uit de FKG Depressie, is gekeken of een nieuwe FKG Neuropathische pijnen gevormd kan worden. a. Wijziging: inclusie Tizanidine (M03BX02) b. Wijziging: exclusie Tizanidine (M03BX02) en Baclofen (M03BX01) 2 26/104

27 Naast de verschillen in prevalenties, zijn voor de voorgestelde wijzigingen de kosten, norm- en meerkosten (meerkosten ten opzichte van de normkosten) berekend (Tabel 9). Een indruk van de homogeniteit binnen de FKG wordt gegeven op basis van de standaard deviatie. De standaard deviatie geeft de mate van spreiding weer in de gemiddelde totale kosten binnen een groep verzekerden met een bepaalde FKG. Een standaard regel die gebruikt wordt is dat 68% van alle waarnemingen binnen 1 standaard deviatie rondom het gemiddelde vallen. 95% van alle waarnemingen vallen binnen 2 standaard deviaties rondom het gemiddelde. 2 27/104

28 1 Tabel 9 Kosten, normkosten en meerkosten FKG s na nieuwe indeling voor FKG s die veranderd zijn a14 (lichtblauw gearceerde regels zijn gebaseerd op de huidige FKG indeling, wit gearceerd is de nieuwe indeling, rood gearceerd betreft de groep verzekerden die buiten de oude FKG valt na exclusie van middelen (uitval) of die binnen de nieuwe groep valt na inclusie middelen (inclusie)) FKG Prevalentie in # Kosten B-DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer Kosten* Depressie Huidig Depressie Uitval Depressie Nieuw Neuropathische pijnen Standaard deviatie (stdev)** Ziekte van Parkinson Huidig Ziekte van Parkinson Inclusie Ziekte van Parkinson Nieuw Cystic fibrosis/pancreas Huidig Cystic fibrosis/pancreas Inclusie Cystic fibrosis/pancreas Nieuw Aandoeningen van a hersenen/ruggenmerg Huidig Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Inclusie a Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Nieuw a Aandoeningen van b hersenen/ruggenmerg Huidig Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Exclusie b Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Nieuw b We hebben het risicovereveningsmodel opnieuw geschat met de nieuwe FKG indeling en de groep verzekerden die uit/of in een FKG valt op basis van de nieuwe indeling. Hierbij hebben we getest of de coëfficiënten verschillen van 0 en of de coëfficiënten binnen beide groepen gelijk zijn aan elkaar. Uit de testen komt naar voren dat de coëfficiënten significant verschillen van nul en de normbedragen van de groepen significant van elkaar verschillen.

29 FKG Prevalentie in # Kosten B-DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer Kosten* Standaard deviatie (stdev)** Kanker Huidig Kanker Inclusie Kanker Nieuw HIV/Aids Huidig HIV/Aids Uitval HIV/Aids Nieuw Nieraandoeningen Huidig Nieraandoeningen Inclusie Nieraandoeningen Nieuw Pulmonale Arteriële Hypertensie Nieuw * De meerkosten geven het verschil tussen de normkosten en de gemiddelde totale kosten weer. Als de normkosten lager zijn dan de gemiddelde totale kosten, wordt dit uitgedrukt in een negatief getal (de verzekeraar ervaart dan namelijk meerkosten). Als de normkosten hoger zijn dan de gemiddelde kosten, wordt dit uitgedrukt in een positief getal (de verzekeraar krijgt namelijk een hogere vergoeding dan nodig is op basis van de gemiddelde totale kosten voor deze verzekerde). ** We presenteren de standaard deviatie voor de totale kosten als spreidingsmaat *** De categorieën Uitval en Inclusie geven de groep verzekerden weer die na de verandering respectievelijk niet meer binnen de FKG vallen en die nu wel binnen de FKG vallen. a. Wijziging: inclusie Tizanidine (M03BX02) b. Wijziging: exclusie Tizanidine (M03BX02) en Baclofen (M03BX01) 2 29/104

30 1 De volgende paragrafen bespreken de resultaten per FKG. Hierbij wordt een vaste volgorde aangehouden. We bespreken achtereenvolgens: de reden van de wijziging; het effect op de prevalentie van de wijziging in de FKG indeling; het effect op de kosten, normkosten en meerkosten; het effect op de homogeniteit binnen de FKG; of nog andere wijzigingen gewenst zijn naar aanleiding van de gepresenteerde resultaten; en de conclusies en aanbevelingen per FKG FKG Gla ucoom Uit het deskundigenoverleg is de vraag naar voren gekomen of het nog valide is om de FKG voor Glaucoom te handhaven. Hiervoor is gekeken naar de prevalentie binnen de FKG Glaucoom, de kosten en de normkosten. De prevalentie van de FKG Glaucoom is 0,66 ( verzekerden). De gemiddelde kosten van patiënten binnen deze FKG zijn euro. Deze kosten bestaan voor bijna 50% uit overige kosten. Van de verzekerden die binnen de FKG Glaucoom vallen, valt 54% niet binnen een andere FKG, 34% valt binnen 1 andere FKG en 22% binnen 2 of meer andere FKG s. Deze verzekerden zijn verspreid over verschillende FKG s. 11% valt binnen de FKG Hoog Cholesterol en 12% binnen de FKG Hartaandoeningen. De rest van de verzekerden is verspreid over alle andere FKG s. Er is dus geen eenduidig patroon te vinden in de verdeling over de verschillende FKG s voor Glaucoom patiënten. Glaucoom patiënten die niet binnen een andere FKG vallen, hebben gemiddelde totale kosten van ongeveer Glaucoom patiënten die wel binnen een andere FKG vallen hebben gemiddelde totale kosten van euro. Deze patiënten hebben dus twee keer zo hoge kosten. De empirische resultaten laten zien dat de FKG Glaucoom voldoet aan de eisen die gesteld worden aan de ontwikkeling van een FKG. De FKG onderscheidt een specifieke groep patiënten met een specifieke aandoening. De groep is voldoende groot en heeft gemiddelde kosten van rond de De spreiding is vergelijkbaar met de spreiding binnen andere FKG s. Op basis hiervan is er geen reden om de FKG Glaucoom op te heffen FKG Depressie Bij de FKG Depressie is voorgesteld om de middelen Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) te laten vervallen uit de FKG omdat deze middelen niet meer primair worden voorgeschreven bij depressies. De primaire indicatie is tegenwoordig

31 hoofdzakelijk neuropathische pijn. De middelen horen vanuit medisch inhoudelijk oogpunt dus niet meer thuis binnen deze FKG. De resultaten van de wijziging staan weergegeven in onderstaande tabel (selectie uit Tabel 9). Tabel 10 Resultaten voor de FKG Depressie FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meerkosten Stdev Depressie Huidig Depressie Uitval Depressie Nieuw Neuropathische pijnen De exclusie van de middelen Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) leidt tot een daling van binnen de FKG Depressie. Dit betekent dat de prevalentie binnen deze FKG met 6% daalt. Van de verzekerden die nu buiten de FKG Depressie vallen, valt 60% niet binnen een andere FKG. 30% valt binnen 1 andere FKG en 10% binnen 2 of meer andere FKG s. De groep verzekerden die uit de FKG Depressie vallen, betreft een groep verzekerden die relatief hoge kosten heeft ten opzichte van de groep verzekerden binnen de FKG Depressie. Hun kosten zijn gemiddeld 50% hoger dan de gemiddelde kosten binnen de FKG Depressie op basis van de nieuwe indeling ( t.o.v ). Ook de spreiding verschilt, de spreiding binnen deze nieuwe groep is groter dan de spreiding binnen de huidige FKG Depressie. De hogere kosten en grotere spreiding wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de verschillen in indicatie, de geëxcludeerde ATC-codes worden primair voorgeschreven voor neuropathische pijnen en niet voor depressies. Deze verzekerden gebruiken de middelen dus waarschijnlijk niet voor depressiviteit maar voor neuropathische pijnen. Op basis van de kosten kunnen we concluderen dat de groep verzekerden die nu buiten de FKG Depressie valt een negatief effect heeft op de homogeniteit binnen deze FKG. De groep verzekerden die nu buiten de FKG Depressie valt is groot genoeg om een eigen FKG te vormen. Logischerwijs wordt dit een FKG die gevormd wordt door middelen die gebruikt worden voor neuropathische pijnen. 15 Naast de bovenstaande twee ATC-codes 15 Medisch inhoudelijk gezien is de groep verzekerden met neuropathische pijn anders dan de groep verzekerden met andere pijnen. In het verleden is besloten geen aparte FKG voor algemene pijn te ontwikkelen omdat dit een te heterogene groep verzekerden betreft. Bij neuropathische pijnen is het wel mogelijk een homogene groep te onderscheiden. 2 31/104

32 (Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21)), komen nog een aantal andere middelen in aanmerking om binnen deze FKG opgenomen te worden. Dit betreft de middelen Capsaïcine (N01BX04) 16, Gabapentine (N03AX12) en Pregabaline (N03AX16). De prevalentie, de kosten, norm- en meerkosten voor verzekerden binnen een FKG voor Neuropathische pijnen worden gepresenteerd in Tabel 10. De resultaten laten zien dat de gevormde FKG voor Neuropathische pijnen een prevalentie heeft van 0.24 ( verzekerdenjaren). De groep verzekerden wordt op basis van het huidige model ondergecompenseerd. De spreiding is vergelijkbaar met de spreiding binnen andere FKG s. Op basis van bovenstaande resultaten heeft de begeleidingscommissie geconcludeerd dat de middelen Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) niet meer thuishoren binnen de FKG Depressie. De indicatie van deze medicijnen is verschoven van depressiviteit naar neuropathische pijnen. Omdat een grote groep verzekerden bovenstaande middelen gebruikt, is vervolgens gekeken naar de mogelijkheid om een FKG te ontwikkelen voor neuropathische pijnen. De resultaten laten zien dat het wenselijk is om een FKG voor deze groep te ontwikkelen op basis van de middelen Amitriptyline (N06AA09), Duloxetine (N06AX21), Capsaïcine (N01BX04), Gabapentine (N03AX12) en Pregabaline (N03AX16) FKG Ziekte van Parkinson De huidige FKG Ziekte van Parkinson is alleen gebaseerd op de N04B groep middelen. In het verleden is gekozen om de N04A groep niet mee te nemen binnen deze FKG. De reden hiervoor was dat deze middelen ook veel gebruikt worden bij patiënten met schizofrenie en antipsychotica. Het primaire gebruik van deze middelen betreft dus niet parkinson maar antipsychotica en schizofrenie. De vraag is of de indicatie bij deze middelen nog steeds antipscyhotica of schizofrenie betreft. Gekeken wordt wat het effect op de FKG Ziekte van Parkinson is als de N04A middelen worden toegevoegd. De toevoeging van de groep N04A middelen leidt tot een stijging in de prevalentie van verzekerden (14%). 16 Dit betreft de ZI-nummers , , en Deze hebben een DDD-factor die gelijk is aan 1. Deze DDD-factor is gebaseerd op de standaard dosering voor dit middel. 2 32/104

33 Tabel 11 Resultaten FKG Parkinson FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer kosten Stdev Ziekte van Parkinson Huidig Ziekte van Parkinson Inclusie Ziekte van Parkinson Nieuw De groep verzekerden die deze middelen gebruikt en binnen de nieuwe FKG Ziekte van Parkinson valt, heeft substantieel lagere kosten (50% lager), dan verzekerden die in de huidige indeling binnen de FKG Ziekte van Parkinson vallen ( t.o.v ). Deze verzekerden worden op basis van het huidige model 388 euro ondergecompenseerd. 70% van de verzekerden die deze middelen gebruiken, valt binnen een andere FKG. Van deze groep, valt 65% binnen de FKG Antipscyhotica, Alzheimer en Verslaving en ongeveer 5% binnen de FKG Depressie. Hieruit blijkt dat, zoals verwacht, het merendeel van deze verzekerden ingedeeld wordt bij de FKG Antipscyhotica, Alzheimer, Verslaving of Depressie. De primaire indicatie lijkt dus niet de ziekte van parkinson te zijn. Besloten wordt om deze middelen niet toe te voegen aan de FKG Ziekte van Parkinson FKG Cystic Fibro sis/ pancreasenzymen Bij de FKG Cystic Fibrosis/ pancreasenzymen is aangegeven dat de middelen Tobramycine (J01GB01) en Colistine (J01XB01) toegevoegd moeten worden aan de FKG. Dit zijn middelen die specifiek voor Cystic Fibrosis patiënten worden voorgeschreven en zijn dus geschikt om deze patiëntengroep te onderscheiden. Dit zijn middelen die gebruikt worden bij het optreden van infecties. Verwacht wordt dat de zorgkosten van patiënten die deze middelen gebruiken hoog zijn. De resultaten van de wijziging staan weergegeven in onderstaande tabel (selectie uit Tabel 9). 2 33/104

34 Tabel 12 Resultaten FKG Cystic Fibrosis/pancreas FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer kosten Stdev Cystic fibrosis/pancreas Huidig Cystic fibrosis/pancreas Inclusie Cystic fibrosis/pancreas Nieuw Het meenemen van deze middelen leidt tot een toename in de prevalentie van ongeveer 7% (269 verzekerden). De groep patiënten die op basis van de nieuwe middelen wordt onderscheiden, is een groep met relatief hoge kosten ( t.o.v ). De hoge kosten voor deze groep zijn te verklaren omdat de middelen voor behandeling en preventie recidiverende ernstige infectieziekten voorgeschreven worden. Infectieziekten brengen vaak hogere kosten met zich bij cystic fibrose, omdat deze mensen vaak langdurig en intensief intramuraal behandeld moeten worden. Veelal is er sprake van multiresitente bacteriestammen. Omdat de toename van het aantal patiënten binnen de FKG Cystic Fibrosis/ pancreasenzymen beperkt is, is het effect op de totale kosten binnen deze FKG ook beperkt (stijging van naar ). Ook de homogeniteit binnen de FKG verandert niet veel door de toevoeging. De groep verzekerden die deze middelen gebruikt, wordt op basis van het huidige model ondergecompenseerd (> ). door deze middelen toe te voegen gaat de compensatie voor deze groep verzekerden omhoog. Deze groep zal nog steeds niet perfect worden gecompenseerd omdat de compensatie gebaseerd is op de gehele groep verzekerden binnen de FKG en de kosten van de huidige groep verzekerden binnen de FKG lager zijn dan de kosten voor de toegevoegde groep verzekerden. De ondercompensatie neemt wel af door het toevoegen van de middelen. Hoewel de kosten tussen de beide groepen sterk verschillen, is het niet mogelijk een aparte groep te construeren; de groep verzekerden is daarvoor te klein. Het toevoegen van de middelen heeft slechts een beperkt effect op de prevalentie, de kosten en de homogeniteit van de FKG Cystic Fibrosis/pancreasenzymen. Omdat medisch inhoudelijk de middelen binnen de FKG passen, en verzekerden die deze middelen gebruiken, op basis van het huidige model ondergecompenseerd worden, wordt geconcludeerd dat het wenselijk is beide middelen toe te voegen aan de FKG. 2 34/104

35 4.3.6 FKG Aandoe ningen v an he rsene n/r uggenmerg Bij deze FKG is het middel Tizanidine (M03BX02) niet opgenomen binnen de FKG. Het middel Baclofen (M03BX01), dat binnen dezelfde groep middelen als Tizanidine valt, wordt echter wel meegenomen binnen de FKG. De begeleidingscommissie heeft aangegeven dat ofwel beide middelen meegenomen moeten worden binnen de FKG, ofwel dat beide moeten komen te vervallen. We geven inzicht in de effecten van het al dan niet opnemen van Tizanidine binnen de FKG en het al dan niet weglaten van Baclofen. Het opnemen van Tizanidine leidt tot een stijging in de prevalentie van 7% (562 verzekerden). Het weglaten van Baclofen leidt tot een daling in de prevalentie van 42% (3.274 verzekerden). De resultaten laten, zoals verwacht door de begeleidingscommissie, zien dat verzekerden die Tizanidine gebruiken vergelijkbare kosten hebben als de verzekerden die Baclofen gebruiken. De groep verzekerden die Baclofen gebruikt is ongeveer 5 keer zo groot (710 verzekerden gebruiken meer dan 180 standaard dagdoseringen van het middel Tizanidine en verzekerden gebruiken meer dan 180 standaard dagdoseringen van het middel Baclofen). De verzekerden die Tizanidine gebruiken (en op basis van de huidige indeling niet binnen de FKG vallen), worden op basis van het huidige model substantieel ondergecompenseerd. De verzekerden die binnen de FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg vallen, en andere middelen dan Baclofen gebruiken, hebben hogere totale kosten (rond de ) dan verzekerden die Baclofen gebruiken (rond de 9.000). Verzekerden die Tizanidine of Baclofen gebruiken hebben over het algemeen hogere ziekenhuiskosten dan verzekerden binnen de FKG aandoeningen van hersenen/ruggenmerg (zonder Baclofen), maar lagere overige kosten. Het laten vervallen van Baclofen uit de FKG leidt ertoe dat het normbedrag voor verzekerden binnen de FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg zal stijgen en de groep homogener wordt. Dit leidt er echter eveneens toe dat de groep verzekerden die Tizanidine en Baclofen gebruiken, ondergecompenseerd worden. Gezien het feit dat beide middelen medisch verwant zijn en het laten vervallen leidt tot ondercompensatie voor deze middelen, is besloten het middel Tizanidine op te nemen in de FKG. Het opnemen heeft een klein effect op de spreiding en totale kosten. 2 35/104

36 Tabel 13 Resultaten FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg FKG Aandoeningen van hersenen/ ruggenmerg Huidig Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Nieuw a Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Nieuw b Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer kosten Stdev Tizendine Baclofen a. Wijziging: inclusie Tizanidine (M03BX02) b. Wijziging: exclusie Tizanidine (M03BX02) en Baclofen (M03BX01) FKG HIV/Aids Bij de FKG HIV/Aids zijn drie middelen ingedeeld (Ganciclovir (J05AB06), Valganciclovir (J05AB14) en Foscarnet (J05AD01)) die voornamelijk gebruikt worden bij co-infecties die optreden bij patiënten met HIV/Aids en bij anderen met een sterk verstoorde afweer zoals post-transplantatie patiënten. Medisch inhoudelijk gezien is de verwachting dat ook een grote groep verzekerden deze middelen gebruikt zonder dat zij de indicatie HIV/Aids hebben. Vanuit de begeleidingscommissie is voorgesteld na te gaan hoe groot de groep verzekerden is die deze middelen gebruiken om na te gaan of de verwachting gestaafd wordt door de declaratiegegevens. Indien de groep gebruikers groot is, wordt voorgesteld de middelen te laten vervallen uit de FKG HIV/Aids. De resultaten (zie onderstaande tabel) laten zien dat het effect van het laten vervallen van deze drie middelen op de prevalentie zeer beperkt is. Er vallen 14 verzekerden uit de FKG. Uit de empirische analyse wordt de verwachting van de begeleidingscommissie niet ondersteund. Het blijkt een kleine groep verzekerden te zijn, die relatief hoge kosten hebben. Omdat de middelen gebruikt worden bij co-infecties bij de aandoening HIV/Aids, is besloten deze middelen niet te laten vervallen uit de FKG. Tabel 14 Resultaten FKG HIV/Aids FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis Variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer kosten Stdev HIV/Aids Huidig HIV/Aids Uitval HIV/Aids Nieuw Op basis van het geringe aantal verzekerden en de relatief hoge kosten die deze verzekerden hebben, is het niet noodzakelijk deze middelen te excluderen. 2 36/104

37 4.3.8 FKG Kanker Bij de FKG Kanker zijn anti-hormoonpreparaten, die behoren tot de ATC hoofdgroep L02, niet opgenomen binnen de FKG. Medisch inhoudelijk gezien zijn dit wel middelen die verzekerden met Kanker onderscheiden. In totaal betreft dit 14 middelen die kunnen worden toegevoegd aan de FKG Kanker (Tabel 6). De resultaten laten zien dat het toevoegen van deze middelen leidt tot een stijging in de prevalentie van verzekerden naar verzekerden. Tabel 15 Resultaten FKG Kanker FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer kosten Stdev Kanker Huidig Kanker Inclusie Kanker Nieuw De resultaten laten echter zien dat de kosten van deze verzekerden verschillen van de kosten van verzekerden binnen de huidige FKG Kanker ( versus ). De groep verzekerden die anti-hormoonmiddelen gebruikt, heeft meer dan drie keer zo lage kosten als de groep verzekerden binnen de huidige FKG Kanker. De groep verzekerden die antihormoonmiddelen gebruiken worden op basis van het huidige model voor ongeveer ondergecompenseerd. De spreiding binnen deze specifieke groep is lager dan de spreiding binnen de huidige FKG Kanker en is vergelijkbaar met de spreiding binnen andere FKG s. Het is volgens de beleidingscommissie niet wenselijk om de antihormonale middelen bestemd voor de behandeling van hoormoongevoelige tumoren op te nemen in de bestaande FKG kanker. De huidige groep bestaat vrijwel uitsluitend uit cytostatica en thyrosinekinase-remmers. Hormoon gevoelige tumoren hebben vaak een langdurig, indolent beloop tijdens behandeling. Ook worden deze middelen tegenwoordig vaak vele jaren adjuvant gebruikt: dit wil zeggen als preventie ter voorkoming van de ziekte naar de eerste behandeling. In het verleden was dit de reden om deze middelen niet in een FKG op te nemen omdat de kosten hierdoor te heterogeen en te laag waren. Ook weken de kosten sterk af van de kosten bij de cytostatica gebruikers. Inmiddels betreft het echter door het de laatste jaren veranderd klinisch beleid wel een grote groep patiënten met wel meer homogene en ook aanzienlijke kosten (zie Tabel 15). Deze zijn echter nog steeds duidelijk afwijkend van die van de huidige FKG kanker. Het voorstel is om op basis van deze middelen een aparte FKG voor hormoongevoelige tumoren te vormen. daarom wordt voorgesteld ze in een aparte groep op te nemen. 2 37/104

38 De groep verzekerden die deze middelen gebruiken is groot ( verzekerden) 17, wordt op basis van het huidige model ondergecompenseerd en is goed te onderscheiden (de middelen zijn specifiek voor een bepaald ziektebeeld en de groep is redelijk kostenhomogeen). Naast de medisch inhoudelijke argumenten laten de empirische resultaten dus ook zien dat het mogelijk is een aparte FKG te ontwikkelen op basis van deze middelen. In de onderstaande tabel worden de prevalentie, de kosten, norm- en meerkosten en de spreiding binnen de FKG Kanker hormoongevoelige tumoren gepresenteerd voor de totale groep, en afzonderlijk voor mannen en vrouwen. Mannen hebben hogere totale kosten dan vrouwen. Dit komt voornamelijk door de hogere kosten voor overige prestaties en de hogere variabele ziekenhuiskosten. Dit berust waarschijnlijk op het feit dat gaat om mannen met prostaatkanker die relatiever ouder zijn bij start van de behandeling dan bij vrouwen met borst of baarmoederkanker, ook hebben zij meer comorbiditeit in het algemeen. Vrouwen hebben hogere kosten voor B-DBC s, wat te maken heeft met de borstreconstructies die zij ondergaan. de spreiding binnen de groep mannen is iets hoger dan de spreiding binnen de groep vrouwen. Daarnaast hebben mannen een groter voorspelbaar verlies op basis van het huidige model dan vrouwen. Tabel 16 FKG Kanker hormoongevoelige tumoren: uitgesplitst st naar mannen en vrouwen FKG Prevalentie in # Kosten B-DBC s Kosten ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meerkosten Stdev man vrouw totaal Op basis van de empirische resultaten is besloten een aparte FKG te ontwikkelen voor hormoongevoelige tumoren. De resultaten geven onvoldoende aanleiding om af te wijken van de standaard procedure en een onderscheid tussen mannen en vrouwen aan te brengen. Bij de FKG Hormoongevoelige tumoren wordt de restrictie gehanteerd dat verzekerden die binnen de FKG Kanker vallen, niet binnen de FKG Hormoongevoelige tumoren kunnen vallen. 17 Het aantal verzekerden binnen deze groep is iets lager dan het aantal verzekerden uit Tabel 9. Dit omdat bij deze tabel gekeken is naar de volledige groep verzekerden die, na inclusie van de antihormoonpreparaten, binnen de FKG Kanker vallen. Hierbinnen worden ook verzekerden meegenomen die op basis van de anti-hormoonprepraten en de overige middelen binnen de FKG Kanker boven de 180 dagdoseringen uitkomen. Bij het aantal verzekerden dat hier gepresenteerd wordt, wordt alleen gekeken naar verzekerden die op basis van de anti-hormoonpreparaten meer dan 180 dagdoseringen gebruiken. 2 38/104

39 4.3.9 FKG Nieraa ndoening en De begeleidingscommissie constateert dat bij Nieraandoeningen het middel Alfacalcidol (A11CC03) niet opgenomen is binnen de FKG. Dit middel wordt voornamelijk voorgeschreven bij predialyse patiënten en selecteert dus patiënten met nieraandoeningen. Predialyse patiënten hebben over het algemeen lagere kosten dan dialyse patiënten en hebben andere zorg nodig. De vraag is of dit middel ofwel kan worden toegevoegd aan de FKG Nieraandoeningen, die in de huidige vorm, meer gericht is op de selectie van dialyse patiënten, ofwel moet worden gebruikt om een aparte FKG voor predialyse patiënten te ontwikkelen. De resultaten laten zien dat de prevalentie binnen de FKG toeneemt van verzekerden naar verzekerden (ongeveer 42%). Van de verzekerden die Alfacalcidol (A11CC03) gebruiken, valt 29% niet binnen een andere FKG. 47% valt binnen een andere FKG (de FKG Nieraandoeningen is niet meegeteld) en 24% binnen 2 of meer andere FKG s. Tabel 17 Resultaten FKG Nieraandoeningen FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis Variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meer kosten Nieraandoeningen Huidig Nieraandoeningen Inclusie Nieraandoeningen Nieuw Stdev De empirische resultaten laten zien dat de kosten voor de groep verzekerden die Alfacalcidol gebruiken, afwijken van de kosten van patiënten binnen de huidige FKG Nieraandoeningen ( t.o.v ). De spreiding binnen beide groepen is redelijk vergelijkbaar. Verzekerden die Alfacalcidol gebruiken worden op basis van het huidige model ondergecompenseerd ( aan meerkosten). Door de sterke verschillen in gemiddelde kosten tussen de twee groepen, is het de vraag of het wenselijk is om de twee groepen samen te nemen binnen een FKG. Mogelijk kan een aparte FKG voor predialyse patiënten worden gevormd. De groep is groot genoeg om een eigen FKG te vormen. Het nadeel is dat deze FKG dan gevormd wordt op basis van een middel. De begeleidingscommissie heeft aangegeven dat er geen andere middelen zijn die de specifieke groep predialyse patiënten onderscheiden. Andere middelen (o.a. Darbepoëtine (B03XA02) en Epoëtine (B03XA01)) worden ook gebruikt bij dialyse patiënten en zijn opgenomen binnen de FKG Nieraandoeningen. Het verdient de voorkeur een aparte FKG voor predialyse te ontwikkelen omdat ook uit onderzoek bij de DKG s blijkt dat de kosten tussen predialyse en dialyse patiënten sterk verschillen. In het eindmodel worden beide mogelijkheden doorgerekend, dus zowel de 2 39/104

40 ontwikkeling van een aparte FKG voor predialyse als het opnemen van Alfacalcidol binnen de FKG Nieraandoeningen. Bij de splitsing tussen predialyse en dialyse, wordt de restrictie gehanteerd dat verzekerden die binnen de FKG Nieraandoeningen vallen, niet binnen de FKG Predialyse kan vallen. 4.4 Conclu sie wijziginge n FKG i ndeli ng Op basis van het overleg met de begeleidingscommissie en de empirische resultaten is besloten de volgende wijzigingen door te rekenen in het eindmodel; 1. De resultaten bij de FKG Glaucoom geven geen directe aanleiding om de FKG te laten vervallen. 2. De middelen Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) komen te vervallen uit de FKG Depressie. 3. De middelen Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) vormen met nog drie andere middelen (Capsaïcine (N01BX04), Gabapentine (N03AX12) en Pregabaline (N03AX16)) een nieuwe FKG Neuropathische pijnen. 4. De indeling van de FKG Ziekte van Parkinson wordt niet aangepast. 5. De middelen Tobramycine (J01GB01) en Colistine (J01XB01) worden aan de FKG Cystic fibrosis/pancreasenzymen toegevoegd. 6. Bij de FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg wordt Tizanidine (M03BX02) toegevoegd aan de FKG. 7. Er wordt een nieuwe FKG Hormoongevoelige tumoren ontwikkeld op basis van middelen die vallen onder de ATC-hoofdgroep L02, echter exclusief Triptoreline (L02AE04). 8. De FKG HIV/Aids blijft onveranderd 9. Bij de FKG Nieraandoeningen worden twee opties doorgerekend. Optie 1 betreft het ontwikkelen van een nieuwe FKG voor predialyse. Optie 2 betreft het toevoegen van het middel Alfacalcidol (A11CC03) aan de FKG Nieraandoeningen. 2 40/104

41 5 Specifieke onderzoeksvragen 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de specifieke onderzoeksvragen behandeld. Evenals in hoofdstuk 4 wordt eerst ingegaan op de medisch inhoudelijke beoordeling van deze vragen. Daarna worden de vragen empirisch getoetst. In dit hoofdstuk worden de resultaten per FKG besproken volgens dezelfde structuur als in hoofdstuk 4. Dit houdt in dat achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan bod komen: de reden van de wijziging; het effect op de prevalentie van de wijziging in de FKG indeling; het effect op de kosten, normkosten en meerkosten; het effect op de homogeniteit binnen de FKG; of nog andere wijzigingen gewenst zijn naar aanleiding van de gepresenteerde resultaten; en de conclusies en aanbevelingen per FKG. 5.2 Onderzoeksvra ag a: F KG Kanker DDD -Drempel De huidige prevalentie binnen de FKG Kanker is volgens de begeleidingscommissie te laag. De DDD-drempel van 180 DDD s is vermoedelijk te restrictief om de groep verzekerden met Kanker goed te kunnen definiëren. Bij kanker speelt dat oncolytica verschillend worden voorgeschreven. Verzekerden gebruiken verschillende geneesmiddelen in kuren en/of afwisselend over perioden. Het blijkt dat veel verzekerden hierdoor de drempel van 180 standaard dagdoseringen halen, waardoor een groot deel van de verzekerden met kanker geen FKG toebedeeld krijgt. Om de FKG beter te definiëren is voorgesteld de DDDdrempel te verlagen naar 90 DDD s. Het verlagen van de DDD-drempel naar 90 DDD s leidt tot een stijging in de prevalentie van 0,02 naar 0,05 (van naar verzekerden). De resultaten in termen van kosten, normkosten en meerkosten laten zien dat de groep verzekerden die op basis van de verlaagde DDD-drempel binnen de FKG Kanker valt, op basis van het huidige model voor meer dan ondergecompenseerd wordt. Deze groep verzekerden heeft kosten van Dit is substantieel lager dan de kosten van de verzekerden binnen de huidige FKG Kanker die kosten hebben van /104

42 De medisch inhoudelijk deskundigen geven aan dat de verlaging van de DDD-drempel wenselijk is omdat momenteel de FKG Kanker niet goed gedefinieerd wordt. Door de verlaging daalt het normbedrag maar worden wel meer mensen gecompenseerd (de prevalentie stijgt). Hoewel de verlaging naar 90 DDD s wenselijk is, blijkt dat het in 2012 niet meer mogelijk is om de FKG Kanker in te delen op basis van DDD s. De DDD-waardes voor oncolytica zijn per 01/01/2010 uit de G-standaard verwijderd 18. Dat betekent dat er voor de oncolytica (de middelen die binnen de FKG Kanker vallen) geen DDD-waarde meer beschikbaar is. Het niet meer beschikbaar zijn van de DDD-waarde, leidt ertoe dat de drempel voor de FKG Kanker dus op een andere manier moet worden vastgesteld. 19 Het vervallen van de DDD-waardes is alleen relevant voor de oncolytica binnen de FKG Kanker. De middelen voor de hormoongevoelige tumoren hebben wel een DDD-waarde op basis waarvan de FKG indeling kan worden bepaald. Een alternatieve wijze van indeling is het gebruiken van het aantal receptregels dat verzekerden hebben gebruikt voor de middelen binnen de FKG Kanker. Een voorschrift van een arts kan een of meer afleveringen omvatten. Elke aflevering is een receptregel. Om inzicht te krijgen in de drempel die hierbij gehanteerd kan worden, worden de prevalenties, kosten, meerkosten en spreiding gepresenteerd voor een indeling gebaseerd op een drempel tussen de 1 en 10 receptregels per verzekerde. In Tabel 18 staan de prevalenties als de drempel voor de FKG Kanker wordt aangepast. Hier wordt de prevalentie op basis van de huidige DDD-drempel van 180 DDD s gepresenteerd, de prevalentie bij een DDD-drempel van 90 DDD s en de prevalentie bij het hanteren van een drempel tussen de 1 en 10 receptregels. De resultaten laten zien dat de prevalentie ten opzichte van een DDD-drempel van 90 DDD s toeneemt bij het gebruik van een indeling op receptregels tot en met ongeveer 4 receptregels. Bij het gebruik van een drempel van vijf of meer receptregels, daalt de prevalentie ten opzichte van 90-DDD drempel. 18 Z-Index heeft de waardes verwijderd omdat de DDD-waarden voor deze middelen door de WHO niet meer ter beschikking zijn gesteld. Z-Index heeft tot 01/01/2010 experimentele DDD waarden opgesteld voor deze middelen. Deze zijn tot op heden gebruikt om de dagdoseringen voor deze middelen te bepalen. Omdat er veel discussie is rondom de correctheid van deze experimentele DDD-waardes, is per 01/01/2010 besloten deze waarden te laten vervallen 19 In het FKG DDD-referentie bestand 2011 staan nog de oude DDD-waarden voor de middelen binnen de FKG Kanker opgenomen. Op basis van deze waarden is de FKG indeling voor het OT 2011 bepaald. Deze DDD-waardes gebruiken we ook in het Groot Onderhoud FKG s /104

43 Tabel 18 Prevalenties bij aangepaste DDD-drempels voor FKG Kanker FKG Prevalentie # verzekerden % toe of afname t.o.v. huidige FKG Gemiddeld aantal receptregels Huidige FKG Kanker 0, ,5 Kanker, DDD op 90 dagen 0, % 7,5 Kanker, ten minste 1 receptregel Kanker, ten minste 2 receptregels Kanker, ten minste 3 receptregels Kanker, ten minste 4 receptregels Kanker, ten minste 5 receptregels Kanker, ten minste 6 receptregels Kanker, ten minste 7 receptregels Kanker, ten minste 8 receptregels Kanker, ten minste 9 receptregels Kanker, ten minste 10 receptregels 0, % 3 0, % 5 0, % 6 0, % 7 0, % 8,5 0, % 9,5 0, % 11 0, % 12 0, % 13,5 0, % 14,5 Bij de huidige DDD-drempel van 180 DDD s, gebruiken verzekerden gemiddeld 9,5 receptregels (Tabel 18). Bij de verlaagde DDD-drempel van 90 DDD s, is het gemiddeld aantal receptregels per verzekerden gedaald naar 7,5. De begeleidingscommissie geeft aan dat verwacht mag worden dat verzekerden met minimaal drie receptregels, gediagnosticeerd zijn met kanker die een langdurige behandeling behoeft en die gepaard zal gaan met hoge vervolgkosten. Kortdurig gebruik van deze middelen kan curatief bedoeld zijn, zonder dat dan vervolgkosten ontstaan. In Tabel 19 presenteren we de prevalentie, kosten, normkosten, meerkosten en de spreiding in de FKG Kanker als deze gebaseerd is op (a) de huidige FKG indeling, (b) de indeling gebaseerd op de verlaagde DDD-drempel van 90 standaard dagdoseringen en (c) de indeling op basis van receptregels (1 tot en met 10). De resultaten laten substantiële kostenverschillen zien tussen een relatief milde indeling (ten minste 1 of 2 receptregels) en de verlaagde DDD-drempel van 90 DDD s (verschil van ongeveer 5.000). Ook op basis van medisch inhoudelijke argumenten wordt aangegeven dat een indeling op basis van 1 of 2 receptregels, leidt tot een te grote groep verzekerden waarvan mogelijk een aantal niet gediagnosticeerd zijn met Kanker. Bij drie receptregels laten de resultaten zien dat de kosten en spreiding redelijk vergelijkbaar zijn met de verlaagde DDD-drempel van 90 DDD s. Bij deze groep is de ondercompensatie op basis van het huidige model het hoogst. Een drempel van ten minste 2 43/104

44 4 of meer receptregels, leidt tot een daling in de prevalentie en een stijging in de totale kosten. Tabel 19 Kosten, normkosten en meerkosten bij verlaging DDD-drempel voor de FKG Kanker FKG Huidige FKG Kanker Kanker, 90 DDD s Kanker, 1 receptregel Kanker, 2 receptregels Kanker, 3 receptregels Kanker, 4 receptregels Kanker, 5 receptregels Kanker, 6 receptregels Kanker, 7 receptregels Kanker, 8 receptregels Kanker, 9 receptregels Kanker, 10 receptregels Prevalentie in # Kosten B-DBC s Kosten ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Normkosten Meerkosten Standaard deviatie In Tabel 20 wordt de verdeling van het aantal receptregels gegeven voor de verzekerden die binnen de huidige FKG Kanker vallen (dus bij een drempel van 180 DDD s) en voor verzekerden die op basis van de verlaagde DDD-drempel van 90 standaard dagdoseringen binnen de FKG Kanker vallen. Deze verdelingen laten zien dat voor de huidige FKG indeling voor iets meer dan 5% van deze groep verzekerden minder dan 3 receptregels zijn voorgeschreven. Deze groep valt dus niet meer binnen de FKG Kanker als wordt overgestapt op de aanbevolen drempel van 3 receptregels. Bij de indeling op basis van de verlaagde DDD-drempel van 90 standaard dagdoseringen, zien we dat ongeveer 5% van de verzekerden binnen de FKG minder dan 3 receptregels gebruikt (1 of 2). Dit betekent dat 5% niet meer binnen de FKG Kanker valt als wordt overgestapt op de drempel van ten minste 3 receptregels. Dit betekent dat hoewel het aantal middelen dat deze verzekerden gebruikt laag is (<3 receptregels), de dosering wel dermate is dat deze boven de 90 DDD s uitkomt. Bij het gebruiken van een DDD-drempel op basis van 1 receptregel, valt minder dan 1% van de verzekerden uit zowel de huidige FKG Kanker als de verlaagde FKG Kanker buiten de nieuw gevormde FKG. 2 44/104

45 Bij het verhogen van de drempel naar bijvoorbeeld ten minste 4 receptregels, leidt ertoe dat meer dan 2 keer zoveel verzekerden die op basis van de DDD-drempels wel binnen de FKG vielen, op basis van de receptregel drempel niet meer binnen de FKG vallen (6% bij DDD van 180 en 12% bij DDD van 90). Tabel 20 De verdeling van het aantal receptregels binnen de groep verzekerden die bij de huidige FKG Kanker zijn ingedeeld Huidige FKG Kanker (180 DDD s) Indeling met verlaagde DDD-drempel (90 DDD s) # % Cumulatief % # % Cumulatief % receptregels > De resultaten laten verder zien dat de kosten en meerkosten bij een indeling tussen 1 en 5 receptregels, niet sterk verschilt. Ook de spreiding vertoont geen grote verschillen tussen de groepen. Medisch inhoudelijk gezien is een lichte voorkeur voor het aanhouden van ten minste 3 receptregels per verzekerde omdat dit vergelijkbaar is met een hoeveelheid voor minimaal 3 weken en veelal zal staan voor 3 keer 3 á 4 weken. Dit is een goede indicatie van de diagnose kanker met te verwachten aanzienlijke vervolgkosten. De empirische resultaten laten zien dat deze groep redelijk goed overeenkomt met de groep die op basis van de verlaagde DDD drempel van 90 DDD s binnen de FKG Kanker valt. Besloten is de FKG Kanker in te delen op basis van ten minste drie receptregels, waarbij enerzijds zo dicht mogelijk is gekomen bij de voorgenomen verlaging van de DDDdrempel en anderzijds het wegvallen van de DDD waarden kan worden opgevangen Splitsi ng i n een FKG kanker; o ncolytica en FKG kanker; niet-oncolytica De FKG Kanker bevat middelen binnen de groep oncolytica (middelen binnen het cluster ATC L01 en L04) en middelen buiten de groep oncolytica (niet-oncolytica, ondersteunende 2 45/104

46 middelen) (middelen binnen het cluster ATC L03). Dit betekent dat de volgende middelen als niet-oncolytica worden aangemerkt: Filgrastim (L03AA02), Lenograstim (L03AA10), en Pegfilgrastim (L03AA13). De uitzondering hierop vormt Aldesleukine (L03AC01), dat als L03 middel door zijn indicatie wel behoort tot de groep oncolytica. De begeleidingscommissie heeft aangegeven dat de niet-oncolytica voornamelijk gebruikt worden om bijwerkingen tegen te gaan en niet specifiek bij de aandoening kanker worden gebruikt. De begeleidingscommissie verwacht dat de groep verzekerden die nietoncolytica gebruikt, in termen van kosten en medisch inhoudelijk gezien, sterk afwijkt van de groep verzekerden die oncolytica gebruikt. De vraag is dus of deze middelen moeten komen te vervallen uit de FKG Kanker. Veelal betreft het patiënten/ verzekerden die met typisch intramurale oncolytica behandel worden, en daardoor al in een daarvoor relevante kostengroep vallen. Na het laten vervallen van de niet-oncolytica uit de FKG Kanker daalt de prevalentie binnen de FKG Kanker van verzekerden naar verzekerden 20 (zie Tabel 21). Het aantal verzekerden dat niet-oncolytica gebruikt is beperkt (n = 44). De niet-oncolytica groep is op basis hiervan te klein om een zelfstandige FKG te vormen. Tabel 21 Kosten, normkosten en meerkosten van FKG Kanker oncolytica en niet-oncolytica FKG Prevalentie Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale Kosten Norm- Kosten Meerkosten Standaard deviatie Kanker Kanker nieuw (oncolytica) Kanker nietoncolytica De kosten tussen beide groepen verschillen sterk: verzekerden binnen de niet-oncolytica groep hebben lagere kosten dan verzekerden binnen de groep oncolytica. Daarnaast wordt de groep verzekerden met niet-oncolytica op basis van het huidige model overgecompenseerd. Ook op basis van medisch inhoudelijke gronden horen de twee typen medicijnen niet tot dezelfde FKG. Omdat de niet-oncolytica op medische gronden niet thuishoren binnen de FKG Kanker, het om een relatief laag aantal verzekerden gaat die worden overgecompenseerd op basis van het huidige model, is besloten deze drie middelen te laten vervallen uit de FKG Kanker. De middelen worden voornamelijk voorgeschreven om bijwerkingen van andere medicijnen tegen te gaan en niet specifiek voor de indicatie Kanker. 20 Deze berekeningen zijn gebaseerd op de huidige FKG indeling voor Kanker op basis van 180 DDD s. 2 46/104

47 5.3 Onderzoeksvra ag b: F KG ADHD Bij de 2 e onderzoeksvraag is gekeken of er een specifieke FKG voor ADHD-middelen moet worden ingericht. In 2005 zijn behandelprotocollen voor ADHD geïntroduceerd, wat mogelijk een (opwaarts) effect kan hebben op het gebruik van ADHD-middelen. Indien de prevalentie daardoor toe zou nemen, kan het wenselijk kan zijn een FKG voor ADHD te ontwikkelen. Dit kon in het vorige onderzoek Groot Onderhoud FKG s niet onderzocht worden, omdat dat gebaseerd is op farmaciegegevens uit Tijdens het overleg met de begeleidingscommissie komt naar voren dat het niet zinvol is een FKG op te zetten voor mensen die ADHD middelen gebruiken. De kosten van ADHD middelen die vanuit de Zorgverzekeringswet worden vergoed zijn laag en leiden waarschijnlijk niet tot hoge andere kosten. De duurdere ADHD middelen worden vaak grotendeels door verzekerden zelf betaald. Een FKG ADHD vormt daardoor waarschijnlijk geen goede voorspeller voor hoge kosten. Op basis hiervan wordt geconcludeerd dat een FKG ADHD geen toegevoegde waarde voor de risicoverevening heeft. Dit wordt verder niet empirisch onderzocht. 5.4 Onderzoeksvra ag c: FKG Pulmonale Arte riële Hypertensie (PAH) Bij onderzoeksvraag 3 wordt nagegaan of het wenselijk is een FKG te ontwerpen voor pulmonale arteriële hypertensie. Tijdens het overleg met de begeleidingscommissie is naar voren gekomen dat dit waarschijnlijk om een kleine groep mensen gaat. Dit zijn wel personen met hoge kosten (> ). Het is volgens de begeleidingscommissie echter lastig om deze groep verzekerden op basis van de beschikbare declaratiegegevens te onderscheiden, omdat (1) een deel van de middelen (bijv. Epoprostenol, Flolan (B01AC09)) niet op ZI-nummer wordt gedeclareerd en (2) een deel van de middelen relatief nieuw is en in 2007 dus nog niet (veel) werd gedeclareerd. Voor het onderscheiden van verzekerden binnen de FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie zijn de ATC-codes uit Tabel 22 geselecteerd. Hoewel enkele andere middelen (zoals Flolan) ook voorgeschreven worden bij Pulmonale Arteriële Hypertensie, zijn deze niet te onderscheiden binnen de FIS declaratiebestanden. Deze middelen worden namelijk niet altijd op ZI-nummer gedeclareerd wat het onmogelijk maakt ze te selecteren. Dit heeft tot gevolg dat de lijst middelen voor deze FKG niet volledig is. Verzekerden met meer dan 180 dagdoseringen van deze middelen worden toegewezen aan de FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie. De DDD-factor voor de onderstaande middelen is gebaseerd op de Z-Index lijst uit Dit kan tot gevolg hebben dat de DDD-factor niet de meest recente factor is, waardoor er een vertekening kan ontstaan in het aantal mensen met 180 dagdoseringen. 2 47/104

48 Tabel 22 ATC-codes binnen de FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie ATC-code G04BE03 G04BE08 C02KX01 CO2KX02 C02KX03 B01AC11 B01AC21 Stofnaam Sildenafil Tadalafil Bosentan Ambrisentan Sitaxentan Iloprost Treprostinil Op basis van het FIS 2007 declaratiebestand en de DDD-factoren uit de Z-Index 2007 vallen 393 verzekerden binnen de FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie (Tabel 9). Hiervan is 70% al bij een andere FKG ingedeeld, het merendeel (75% van die 70%) bij de FKG hartaandoeningen. Daarnaast is 60% van de verzekerden die ook binnen een andere FKG valt, bij één andere FKG ingedeeld en 40% bij twee of meer FKG s (maximaal 5). De prevalentie is lager dan 0,00% (393 verzekerden op meer dan 15 miljoen verzekerden). De kosten van overige prestaties (o.a. farmaciekosten) zijn voor deze 393 verzekerden hoog (> ). De totale kosten van deze personen zijn gemiddeld Op basis van het huidige model ontvangt deze specifieke groep een compensatie van (zie Tabel 9). Zij worden dus ondergecompenseerd op basis van het huidige model. Op basis van bovenstaande resultaten wordt duidelijk dat de groep verzekerden die momenteel binnen de FKG Pulmonale Arteriële Hypertensie zou vallen, te klein is om een aparte FKG voor te ontwikkelen. Daarnaast is de meetbaarheid van deze FKG onvoldoende. De registratie is niet uniform en voor bepaalde middelen is geen ZI-nummer beschikbaar waardoor de declaraties niet onderscheiden kunnen worden. Verwacht wordt echter wel dat de patiëntenpopulatie binnen enige jaren zodanig in omvang kan groeien, dat er mogelijk een aparte FKG ontwikkeld kan worden. Aanbevolen wordt te monitoren hoe de patiëntenpopulatie zich de komende jaren ontwikkelt. 5.5 Onderzoeksvra ag d: overheveling TNF-a lfa-remmers naa r het ziekenhuiskade r Het ministerie heeft besloten dat de Etanercept (L04AB01), Infliximab (L04AB02) en Adalimumab (L04AB04), en het middel Anakinra (L04AC03) die zijn ondergebracht bij de FKG Reuma: TNF-alfa-remmers, met ingang van worden overgeheveld naar het 2 48/104

49 ziekenhuiskader. 21 Deze overheveling heeft effect op de mogelijke FKG indeling en de normbedragen. Door de overheveling is het op termijn niet meer mogelijk om een FKG Reuma: TNF-alfa-remmers te handhaven. Op basis van de beschikbare declaratiegegevens uit het FIS 2007 bestand, wordt gekeken wat het effect van deze overheveling is op de prevalentie, kosten, normkosten en homogeniteit binnen de FKG Reuma 22. Voor het bepalen van het risicovereveningsmodel van 2012, zijn de declaratiegegevens 2011 nog beschikbaar om de huidige FKG indeling (inclusief dure middelen) te maken. Dit betekent dat, hoewel de farmaciekosten niet meer beschikbaar zijn binnen de kosten van overige prestaties, de indeling in FKG s nog wel gemaakt kan worden op basis van deze declaratiegegevens. Voor het risicovereveningsmodel 2013 zijn deze gegevens niet meer beschikbaar. De middelen worden dan niet meer extramuraal gedeclareerd en vallen dus weg uit de declaratiegegevens. Voor 2013 dient in vervolgonderzoek nader gekeken te worden naar het effect van de overheveling. Het verwijderen van de kosten van dure middelen leidt tot een substantiële daling in de kosten overig voor de groep verzekerden binnen de FKG Reuma: TNF-alfa-remmers (daling van naar 4.213). In de onderstaande tabel staan de resultaten weergegeven van het doorrekenen van verschillende modellen: 1. Het huidige model inclusief kosten TNF-alfa-remmers 2. Het huidige model exclusief kosten TNF-alfa-remmers. 3. Een model met alleen de FKG voor Reuma: overige middelen, exclusief de kosten van TNF-alfa-remmers. 4. Een model waarbij de FKG Reuma: overige middelen en de FKG Reuma: TNF-alfaremmers zijn samengevoegd tot een FKG Reuma, exclusief kosten TNF-alfaremmers. De resultaten laten zien dat bij het alleen opnemen van de FKG Reuma: overige middelen, verzekerden met TNF-alfa-remmers ondergecompenseerd worden. Omdat de kosten van 21 Ook bij andere FKG s staan een aantal middelen op de lijst voor mogelijke overheveling naar het ziekenhuiskader. Bij deze middelen is het echter nog onzeker welke middelen worden overgeheveld en wanneer. Deze zijn dus verder niet betrokken in het Groot Onderhoud FKG s In bijlage 5 staat een overzicht van de ontwikkeling van de declaratiegegevens van de TNF-alfa-remmers over de periode 2006 tot en met De farmaciekosten van de TNF-alfa-remmers zijn gebaseerd op de declaratiegegevens uit Deze declaratiegegevens zijn gebaseerd op de middelen Etanercept (L04AB01), Infliximab (L04AB02) en Adalimumab (L04AB04). De kosten en declaraties van Anakinra L04AC03) waren niet beschikbaar voor het onderzoek. Omdat dit een beperkte groep verzekerden betreft (112 met een DDD van meer dan 180), verwachten we niet dat de resultaten hierdoor zullen veranderen. 24 In totaal 670 verzekerden met farmaciekosten voor TNF-alfa-remmers in 2008, kwamen niet voor in het WOR 2008 bestand. Deze verzekerden zijn dus buiten beschouwing gelaten. 2 49/104

50 verzekerden binnen de FKG Reuma: overige middelen en de FKG Reuma: TNF-alfaremmers dichter bij elkaar zijn komen te liggen, is gekeken naar de mogelijkheid om één FKG Reuma te vormen op basis van deze twee FKG s. De resultaten van dit model laten echter zien dat verzekerden met TNF-alfa-remmers dan ondergecompenseerd worden. De kosten tussen beide groepen verzekerden verschilt nog voldoende om een onderscheid tussen beide groepen te rechtvaardigen. Op basis hiervan is besloten om in 2012 de FKG indeling voor Reuma te baseren op de huidige indeling. Omdat declaratiegegevens voor TNF-alfa-remmers nog beschikbaar zijn, is het mogelijk om voor vereveningsmodeljaar 2012 nog te werken met de huidige indeling in FKG s. Voor vereveningsmodeljaar 2013 is dit echter niet meer mogelijk en zal nader onderzoek nodig zijn om te bepalen hoe moet worden omgegaan met de overheveling. Tabel 23 Prevalentie, kosten, normkosten en meerkosten bij overheveling dure middelen en uit FKG Reuma: TNF-alfa alfa-remmers FKG Prevalentie Kosten B-DBC s Kosten Ziekenhuis Variabel middel Kosten Overig Totale kosten Norm- Kosten Meerkosten Stdev 1. Huidige model inclusief kosten dure middelen en Reuma: TNFalfa-remmers Reuma: overige middelen 2. Huidige model exclusief kosten dure middelen en Reuma: TNFalfa-remmers Reuma: overige middelen 3. Model met alleen FKG Reuma:overige middelen exclusief kosten dure middelen en Reuma: overige middelen Reuma: TNFalfa-remmers Model met FKG Reuma (overige middelen + TNF-alfa alfa-remmers) exclusief kosten dure middelen en Reuma Reuma: TNFalfa-remmers Reuma: overige middelen wit gearceerd = indeling op basis waarvan het risicovereveningsmodel geschat is rood gearceerd = vergelijking van meerkosten 2 50/104

51 5.6 Onderzoeksvra ag e: indicator aa ntal FKG s bij één verzekerde Voor deze onderzoeksvraag kijken we naar de prevalentie, kosten, norm- en meerkosten en de spreiding voor verzekerden met 0, 1, 2, 3, 4 of meer dan 5 FKG s. Tabel 24 geeft aan dat ongeveer 86% van de verzekerden niet in een FKG ingedeeld is. 11% zit in 1 FKG ingedeeld. Minder dan 3% heeft meer dan 1 FKG. Tabel 24 Aantal FKG s per verzekerde Aantal FKG s Aantal Percentage verzekerden , , , , , , ,00 In de huidige systematiek kan een verzekerde bij meerdere FKG s worden ingedeeld. Het toevoegen van een indicator voor het aantal FKG s is relevant als de voorspelbare kosten van verzekerden met meerdere FKG s groter zijn dan de optelsom van de afzonderlijke normbedragen. Deskundigen verwachten dat vooral het hebben van een bepaalde combinatie van FKG s, waaronder de FKG Kanker in combinatie met de FKG Nieraandoeningen en de FKG Kanker in combinatie met de FKG HIV/Aids, zou leiden tot dergelijke hoge meerkosten. Het aantal verzekerden dat een dergelijke combinatie heeft is echter zeer gering. Binnen het databestand hebben 2 verzekerden zowel de FKG Kanker als de FKG HIV/Aids en 117 verzekerden de FKG Kanker en de FKG Nieraandoeningen. Een algemene indicator voor het aantal FKG s ligt niet voor de hand, gegeven dat deze indicator vanuit medisch-inhoudelijk perspectief voor de meest voor de hand liggende combinaties van FKG s niet opportuun blijkt. Op basis van de resultaten wordt besloten dat het niet wenselijk is een extra parameter op te nemen voor het aantal FKG s. De verwachting is dat verzekerden met drie of meer FKG s voldoende gecompenseerd gaan worden via de meerjarige hoge kostenverevening. Ook zal ex ante voor deze beperkte groep verzekerden met een complexe medische problematiek de voorspelbaarheid laag zijn. 2 51/104

52 Tabel 25 Prevalentie, kosten, norm- en meerkosten en spreidingsmaat op basis van aantal FKG s FKG Prevalentie in # Kosten B- DBC s Kosten Ziekenhuis variabel Kosten overig Totale kosten Norm- Kosten Meerkosten Standaard deviatie Geen FKG 1 FKG FKG s FKG s FKG s FKG s Conclu sies Op basis van de empirische resultaten en de medisch inhoudelijke beoordeling hiervan, zijn de wijzigingen voorgesteld die doorgerekend worden in het eindmodel: 1. De DDD-drempel van 180 DDD s voor de FKG Kanker komt te vervallen. Omdat geen DDD-waarde meer beschikbaar is, is het niet meer mogelijk de FKG in te delen op basis van DDD s. De FKG Kanker wordt ingedeeld op basis van het afleveren van minimal 3 receptregels die binnen de FKG Kanker vallen. 2. De niet-oncolytica (Filgrastim (L03AA02), Lenograstim (L03AA10), en Pegfilgrastim (L03AA13) komen te vervallen bij de FKG Kanker. Deze middelen worden niet meer meegenomen binnen deze FKG. 3. Er is besloten geen aparte FKG voor ADHD te ontwikkelen. De verwachting is dat dit niet zinvol is omdat het gebruiken van ADHD middelen geen voorspeller is voor hoge kosten en de kosten van ADHD middelen laag zijn of door de consument zelf betaald worden. 4. Op dit moment is het niet mogelijk om, vanwege een te laag verzekerdenaantal en de beperkte meetbaarheid, een FKG voor Pulmonale Arteriële Hypertensie te ontwikkelen. Wel wordt aanbevolen te monitoren hoe de patiëntenpopulatie zich de komende jaren ontwikkelt omdat verwacht wordt dat de populatie zal groeien in de nabije toekomst. 5. Voor vereveningsmodeljaar 2012 blijft de huidige FKG indeling voor Reuma gehandhaafd. Dit houdt in dat de splitsing tussen overige middelen en TNF-alfaremmers blijft gehandhaafd, met bijbehorende restrictie. 2 52/104

53 6. Voor vereveningsmodeljaar 2013 dient nader onderzoek gedaan te worden naar gevolgen voor de FKG-indeling na overheveling van dure middelen naar het ziekenhuiskader. 7. Het is niet wenselijk een variabele aantal FKG s toe te voegen aan het risicovereveningsmodel. 2 53/104

54 6 Schatten herziene model 6.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt het risicovereveningsmodel opnieuw geschat. In de onderstaande tabel staan de wijzigingen die doorgevoerd zijn samengevat. In totaal worden 2 nieuwe FKG s toegevoegd aan het model (Neuropathische pijnen en Hormoongevoelige tumoren). Daarnaast zijn 5 FKG s (Anti-depressiva, Cystic Fibrosis/Pancreas, Nieraandoeningen, Kanker, Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg) aangepast. Bij 3 FKG s worden middelen toegevoegd en bij 2 FKG s zijn middelen verwijderd (Depressie en Kanker). Bij de FKG Kanker is de DDD-drempel aangepast. Verzekerden vallen nu binnen de FKG Kanker indien zij minimaal 3 receptregels hebben gebruikt. Het model is berekend zonder overheveling van de TNF-alfa-remmers naar het ziekenhuisbudget. Hiervoor is gekozen om de verschuivingen tussen het huidige model en het nieuwe model vergelijkbaar te kunnen houden. Op deze manier worden de normbedragen van het nieuwe model niet ook door aanpassing van de kostendefinitie bepaald. De splitsing in TNF-alfa-remmers en overige middelen is aangehouden bij de FKGindeling. Daarnaast worden de resultaten voor vier modellen doorgerekend, te weten: 1. Huidige FKG indeling 2. Huidige FKG indelig met gewijzigde FKG Kanker. De rest van de FKG s is niet aangepast. 3. Nieuwe FKG indeling waarbij de FKG voor Nieraandoeningen gesplitst is in een FKG Nieraandoeningen (huidige FKG) en een FKG Predialyse (op basis van Alfacalcidol) 4. Nieuwe FKG indeling waarbij één FKG voor Nieraandoeningen is opgenomen (huidige FKG inclusief Alfacalcidol). 2 54/104

55 Tabel 26 Wijzigingen in het risicovereveningsmodel eveningsmodel 25 Oude situatie Nieuwe indeling Bijbehorende restricties FKG-indeling Geen FKG Geen FKG Geen Glaucoom Glaucoom Geen Schildklieraandoeningen Schildklieraandoeningen Geen Antipsychotica, Antipsychotica, Geen Alzheimer, verslaving Alzheimer, verslaving Depressie Depressie* Als FKG Antipsychotica, Alzheimer, verslaving dan geen FKG Depressie Neuropathische pijnen Geen 26 Hoog cholesterol Hoog cholesterol Als FKG diabetes type I, diabetes type IIa, diabetes type IIb, of hartaandoeningen dan geen hoog cholesterol. Diabetes type IIb Diabetes type IIb Als diabetes type I dan niet bij diabetes type II. Als >180 DDDs van indicator Hypertensie dan Diabetes type IIb. COPD/Zware Astma COPD/Zware Astma Geen Astma Astma Als FKG COPD/Zware Astma dan geen FKG Astma Diabetes type IIa Diabetes type IIa Als M 180 DDDs van indicator Hypertensie dan Diabeste type IIa Als Diabetes type I dan niet Diabetes type II. Epilepsie Epilepsie Geen Ziekte van Crohn/ Colitis Ziekte van Crohn/ Colitis Geen Ulcerosa Ulcerosa Hartaandoeningen Hartaandoeningen Geen Reuma: TNF-alfaremmers Geen Reuma: overige middelen Als FKG Reuma: TNF-alfa-remmers, dan geen FKG Reuma: overige middelen Reuma Geen Ziekte van Parkinson Ziekte van Parkinson Geen Diabetes type I Diabetes type I Geen Transplantaties Transplantaties Geen Cystic Cystic fibrosis/pancreas* Geen fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen van Aandoeningen van Geen hersenen/ruggenmerg hersenen/ruggenmerg* Kanker Kanker*,** Geen Hormoongevoelige Als in FKG Kanker, dan geen FKG tumoren 27 Hormoongevoelige tumoren HIV/Aids HIV/Aids Geen Nieraandoeningen Nieraandoeningen: Optie 1: nieuwe FKG voor predialyse Bij optie 1: als verzekerden binnen de FKG Nieraandoeningen vallen, kunnen ze niet binnen de FKG predialyse vallen. Optie 2: een FKG Bij optie 2: geen Nieraandoeningen inclusief Alfacalcidol Groeihormonen Groeihormonen Geen * Bij deze FKG s worden middelen toegevoegd of vervallen ** Bij deze FKG is de DDD-drempel aangepast. Deze wordt nu bepaald op basis van het hebben van minimaal 3 receptregels. 25 In de bijlagen 3 en 4 staan per FKG alle ATC-codes die opgenomen zijn bij de nieuwe FKG indeling. Bijlage 4 geeft voor de toegevoegde middelen aan welke artikelnummers met bijbehorende DDD-waarde meegenomen zijn binnen het Groot Onderhoud FKG s. 26 6% van de verzekerden binnen de FKG Neuropathische Pijnen valt ook binnen de FKG Depressie. Op basis van medisch inhoudelijke gronden was er geen reden om hier een restrictie op toe te passen. 27 Bij hormoongevoelige tumoren is bij de doorrekening het middel Triptoreline nog opgenomen in de FKGindeling. Dit leidt tot een lichte vertekening in de resultaten omdat besloten is dat dit middel, op medisch inhoudelijke gronden, niet opgenomen moet worden binnen de FKG. 2 55/104

56 Het nieuwe risicovereveningsmodel wordt beschreven aan de hand van een aantal kwantitatieve beoordelingsmaatstaven (WOR 461). Deze beoordelingsmaatstaven zijn samengevat in vier categorieën, te weten: (1) Normbedragen, (2) Individuniveau, (3) Subgroepen en (4) Verzekeraarniveau. In onderstaande tabel worden de beoordelingsmaatstaven omschreven. Tabel 27 Kwantitatieve beoordelingsmaatstaven voor het risicovereveningsmodel Normbedragen: 1 Aantal verzekerdenjaren met (totale) normatieve kosten kleiner dan 0 2 Normbedragen beide modellen en de verschillen per FKG Individuniveau: 3 R 2 : % verklaarde variantie van kosten, per deelprestatie en van totaal 4 Standaarddeviatie van verschil tussen werkelijke kosten en (normatieve) vergoeding 5 GGAA: gewogen gemiddelde absolute verschil tussen werkelijke kosten en (normatieve) vergoeding Subgroepniveau 6 GGAA voor de subgroepen gedefinieerd door alle vereveningskenmerken van het model tegelijkertijd Verzekeraarniveau: * 6 R 2 : het deel van de kostenvariatie tussen verzekeraars dat door het vereveningsmodel wordt gecompenseerd 7 GGAA: gewogen gemiddelde absolute verschil tussen werkelijke kosten en (normatieve) vergoedingen, gemiddeld per verzekerdenjaar 8 Bandbreedte: verschil tussen meest positieve en meest negatieve financiële resultaat, gemiddeld per verzekerdenjaar 9 GGARV: gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving, tussen 2 modellen of 2 jaren, gemiddeld per verzekerdenjaar * bij de berekening van de GGAA s zijn de kleine verzekeraars niet buiten beschouwing gelaten. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. In paragraaf 2, worden de normbedragen voor het huidige model en de nieuwe indeling gepresenteerd. In paragraaf 3, worden de beoordelingsmaatstaven op individueel niveau besproken voor de vier modelspecificaties. Paragraaf 4 bespreekt de resultaten op subgroepniveau voor alle vier de modelspecificaties. Paragraaf 5 gaat in op de resultaten op verzekeraarniveau. Paragraaf 6 trekt de belangrijkste conclusies. Belangrijk om op te merken is dat bij het berekenen van de beoordelingsmaatstaven de effecten van ex-post compensaties buiten beschouwing zijn gelaten. 2 56/104

57 6.2 Normbedragen Op basis van het nieuwe model zijn de normbedragen per FKG geschat. In Tabel 28en Tabel 29 worden de resultaten gepresenteerd. Tabel 28 geeft inzicht in de prevalentie, de kosten (per deelprestatie en totaal), de normbedragen en de spreiding per FKG. In Tabel 29 worden de normbedragen gepresenteerd. Bij deze tabellen is uitgegaan van de nieuwe FKG indeling met een splitsing tussen dialyse en predialyse patiënten. Bij de normbedragen presenteren we de verschillen in normbedragen tussen het huidige model en het nieuwe model. Een negatief verschil geeft aan dat het nieuwe normbedrag lager is dan het huidige normbedrag. Een positief verschil geeft aan dat het nieuwe normbedrag hoger is dan het huidige normbedrag. De resultaten laten zien dat de normbedragen niet sterk verschuiven voor de FKG s die niet veranderd zijn (witte regels in de tabel). Voor de gewijzigde FKG s zijn wel substantiële verschuivingen te zien tussen de twee modellen. Bij de FKG Kanker verschuivingen de normbedragen fors tussen de twee modellen. Dit is te verklaren omdat de FKG kanker anders is ingedeeld (op basis van ten minste 3 receptregels i.p.v. 180 DDD s) waardoor de prevalentie sterk toegenomen is binnen deze FKG (van ongeveer naar verzekerden). De gemiddelde kosten per verzekerde dalen binnen de FKG Kanker (zie hoofdstuk 5), wat we terug zien in de normbedragen. Deze zijn bij de huidige indeling hoger dan onder de nieuwe indeling. De FKG voor Nieraandoeningen is in dit model gesplitst in de dialyse en predialyse groep. Bij het schatten van een model waarbij één FKG voor Nieraandoeningen wordt ontwikkeld, zien we dat het normbedrag voor de FKG Nieraandoeningen daalt. De toevoeging van de predialyse patiënten zorgt voor een daling in de kosten wat een neerwaarts effect op de normkosten heeft. De overige wijzigingen leiden tot verwachte verschuivingen in de normbedragen. De modellen laten tevens zien dat er geen verzekerden zijn die totale normkosten (som van de normbedragen voor alle deelprestaties) hebben van lager dan 0 euro. Op basis van bovenstaande concluderen we dat de wijzigingen voornamelijk een effect hebben op de normbedragen van de gewijzigde FKG s. Voor de overige FKG s zien we verschuivingen van maximaal 50. De normbedragen zijn stabiel en plausibel. 2 57/104

58 1 Tabel 28 Prevalentie, kosten en normkosten voor de nieuwe FKG indeling (Nieraandoeningen en predialyse apart) FKG Prevalentie in #* Kosten B- DBC s Kosten variabel Kosten Overige prestaties Totale kosten Meerkosten Stdev Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Antipsychotica, Alzheimer, verslaving Depressie Neuropathische Pijnen Hoog cholesterol Diabetes type IIb COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa Epilepsie Ziekte van Crohn/ Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF-alfa-remmers Reuma: overige middelen Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Kanker Hormoongevoelige tumoren HIV/Aids Nieraandoeningen Predialyse Groeihormonen

59 1 Tabel 29 Normbedragen, exclusief HKV, in euro s voor het huidige en het nieuwe model voor B-DBC s B (blauw gearceerd is gewijzigde FKG, rood gearceerd is nieuwe FKG). Huidig Nieuw Verschil in normbedragen FKG Prevalentie b-dbc Zh-var Overig Prevalentie b-dbc Zh-var Overig b-dbc Zh_var overig in # in # Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Antipsychotica, Alzheimer, verslaving Depressie Neuropathische Pijnen Hoog cholesterol Diabetes type IIb COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa Epilepsie Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF-alfa-remmers Reuma: overige middelen Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic , , fibrosis/pancreasenzymen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Kanker

60 Huidig Nieuw Verschil in normbedragen FKG Prevalentie b-dbc Zh-var Overig Prevalentie b-dbc Zh-var Overig b-dbc Zh_var overig in # in # Hormoongevoelige tumoren HIV/Aids Nieraandoeningen Predialyse Groeihormonen /104

61 1 6.3 Verevenende werking op I ndividuniveau In deze paragraaf wordt de voorspelkracht van het nieuwe model op individuniveau besproken. Hierbij presenteren we de resultaten voor vier modellen (huidig model, huidige model met nieuwe FKG Kanker, nieuwe model met splitsing tussen predialyse en dialyse, nieuwe model met een FKG voor Nieraandoeningen). De volgende beoordelingsmaatstaven worden gepresenteerd: 1. R 2 = 1- variantie(residue)/variantie(koatsen). De R 2 is dus het percentage van de gekwadrateerde verschillen in feitelijke kosten die door het ex-ante model worden verklaard. 2. Gewogen gemiddelde absolute afwijking (GGAA) = kijkt naar de aansluiting tussen de normatieve vergoedingen en de werkelijke kosten. Hoe kleiner de GGAA, hoe beter de normatieve vergoedingen aansluiten bij de werkelijke kosten. 3. Standaarddeviatie van de verschillen tussen de normatieve vergoedingen en de werkelijke kosten. Tabel 30 geeft inzicht in de R 2 per deelprestatie, per model. Alleen het aanpassen van de FKG Kanker leidt tot een lichte daling in de R 2 voor overige prestaties en de R 2 voor het totaal model. Het nieuwe model waarbij een splitsing is aangebracht tussen predialyse en dialyse stijgt ten opzichte van het huidige model; van 19,2% naar 19,3% 28. De verschillen tussen de nieuwe modellen zonder splitsing tussen predialyse en dialyse zijn minimaal. De R 2 op totaalniveau verschilt niet tussen beide modellen. Tabel 30 Verklaarde variantie van kosten op individuniveau (in %) bij toepassing van het nieuwe model en het huidige model. Huidig model Huidig model met nieuwe Nieuwe model met splitsing Nieuwe model Zonder splitsing FKG Kanker B-DBC s 5,2 5,2 5,2 5,2 Kosten variabel 9,0 9,0 9,1 9,1 Overige kosten 29,1 28,5 29,1 29,0 Totaal 19,2 19,1 19,3 19,3 De kleine stijging van de verklaringskracht van het model, leidt tot een kleine daling van de GGAA op individuniveau. Ook hierbij laten de resultaten zien dat bij de nieuwe modellen de splitsing in predialyse of dialyse nauwelijks effect heeft op de uitkomstmaten. 28 Indien gecorrigeerd wordt voor de overheveling van TNT-alfa-remmers daalt de R 2 voor overige kosten licht, van 29,1 naar 26,8. Dit heeft ook een lichte daling op de totale R 2 tot gevolg (van 19.2% naar 18,7%). De oorzaak hiervan is naar mogelijk te verklaren door de sterke daling in overige kosten door de overheveling (zie ook WOR 530, pg 46).

62 Het alleen aanpassen van de FKG Kanker leidt tot een minimale stijging in de GGAA en standaard deviatie. De resultaten laten zien dat de GGAA s voor de nieuwe modellen in totaal met 0,31% dalen. Deze daling wordt veroorzaakt door de daling bij de deelprestatie overige kosten. Ook de standaard deviatie bij de deelprestatie overige kosten daalt licht door de aanpassingen in het model. Tabel 31 GGAA in euro s per verzekerdenjaar op individu i ndividuniveau niveau tussen vergoedingen en werkelijke kosten van het risicovereveningsmodel 2011 GGAA Huidig model Huidig model met nieuwe Nieuwe model met splitsing Nieuwe model Zonder splitsing FKG Kanker B-DBC s Kosten variabel Overige prestaties Totaal Standaard deviatie B-DBC s Kosten variabel Overige prestaties Totaal Concluderend laten de resultaten zien dat de R 2 iets toeneemt ten opzichte van het huidige model. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door de stijging bij de overige prestaties. De GGAA s en de standaard deviaties verschillen nauwelijks tussen het huidige en het nieuwe model. Er is een lichte daling waarneembaar bij de overige prestaties, die ook leidt tot een lichte daling op totaalniveau. 6.4 Verevenende werking op subgroepen niveau In deze paragraaf wordt gekeken naar de voorspelkracht op subgroepenniveau. Hiervoor wordt het gewogen gemiddelde absolute verschil (GGAA) tussen de normatieve vergoedingen en de werkelijke kosten berekend voor alle subgroepen die resulteren uit de combinatie van de vereveningskenmerken in het model. Dit betreft subgroepen waarbinnen tenminste 1 verzekerde valt. Hierbij wordt gekeken in hoeverre er sprake is van tekorten dan wel overschotten op subgroepniveau. In totaal zijn in het huidige model subgroepen te onderscheiden op basis van alle vereveningskenmerken 29. In het nieuwe model met splitsing tussen dialyse en predialyse onderscheiden we subgroepen. De stijging is te verklaren uit het feit dat er drie nieuwe FKG s zijn toegevoegd aan het model. Daarnaast vallen meer verzekerden binnen 29 De selectieve uitval van verzekerden leidt tot een daling in het aantal subgroepen in de gegevens. Op basis van het WOR 2008 bestand zijn er meer dan subgroepen te onderscheiden. 2 62/104

63 een FKG door de wijzigingen bij o.a. de FKG Kanker het toevoegen van middelen aan verschillende FKG s. Hierdoor zijn er meer combinaties mogelijk. Gemiddeld bevat een subgroep ongeveer 57 verzekerden. Het minimum aantal verzekerden binnen een subgroep is 1 en het maximum is Bij het model waarbij alleen de FKG Kanker is aangepast, is de stijging van het aantal subgroepen minder groot waardoor ook de verschuiving in de GGAA op subgroepniveau ten opzichte van het huidige model minder groot is. De resultaten laten zien dat de GGAA op subgroepniveau iets gestegen is in het nieuwe model. Dit kan verklaard worden door de stijging in het aantal subgroepen. Tabel 32 GGAA op subgroepniveau Huidig model Huidig model met nieuwe FKG Kanker Nieuwe model met splitsing Nieuwe model Zonder splitsing B-DBC s Kosten variabel Overige kosten Totaal Verevenende werking op verzekera ar niveau Voor de voorspelkracht op verzekeraarniveau worden verschillende maten berekend. Deze maten geven inzicht in de aansluiting tussen de normatieve vergoedingen en de werkelijke kosten op verzekeraarniveau bij gebruik van zowel de huidige FKG indeling als de nieuwe FKG indeling. De maten worden, zoals in paragraaf 3 en 4, gepresenteerd voor de vier afzonderlijke modellen. Deze beoordelingsmaatstaven worden alleen op totaalniveau gepresenteerd. Als eerste wordt de R 2 gepresenteerd. Deze geeft inzicht in de verklaarde variantie van kosten op verzekeraarniveau (in %). De R 2 wordt berekend met de volgende formule: 1- variantie(residu)/variantie(kosten). Ten tweede, presenteren we het gewogen gemiddelde absolute verschil tussen de werkelijke kosten en normatieve vergoedingen gemiddeld per verzekerdenjaar (GGAA). Ten derde, geven we een overzicht van de bandbreedte op verzekeraarniveau. De bandbreedte is het verschil tussen het meest positieve en meest negatieve resultaat per verzekeraar. Als laatste presenteren we de gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving (GGARV) tussen het huidige model en het nieuwe model. De resultaten laten zien dat de R 2 op verzekeraars niveau vrijwel gelijk blijft. De R 2 bij het nieuwe model daalt iets ten opzichte van het oude model (0,4%punt). De bandbreedtes zijn iets gestegen bij het nieuwe model. Het verschil tussen het meest positieve totaal resultaat 2 63/104

64 en het meest negatieve totaal resultaat is met 4 euro gestegen. De GGARV laat zien dat de gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving tussen de 2 modellen beperkt is, namelijk 2,3 euro in totaal. 30 Het alleen wijzigen van de FKG Kanker, levert de minste verschuivingen op. Bij deze wijziging is de GGARV 0,5 euro en daalt de R 2 van 92,4% naar 92,3%. Tabel 33 Resultaten op verzekeraarniveau (alleen voor totaalniveau) Huidig model Huidig model met nieuwe Nieuwe model met splitsing Nieuwe model zonder splitsing FKG Kanker R 2 (%) 92,4% 92,3% 92,0% 92,0% Bandbreedte* GGAA** GGARV*** 0,5 2,3 2,3 * De bandbreedte is het verschil tussen het meest positieve en het meest negatieve financiële resultaat, gemeten over alle verzekeraars ** De GGAA is de gewogen gemiddelde absolute waarde van de verschillen tussen normatieve vergoedingen enerzijds en werkelijke kosten anderzijds. *** GGARV geeft de gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving tussen de 2 modellen weer. Concluderend laten de resultaten een plausibel beeld zien. De resultaten tussen beide modellen zijn vergelijkbaar. De wijzigingen in de FKG s leiden niet tot een sterk veranderende R 2 en leiden nauwelijks tot verschillen in de bandbreedte en de GGAA s. Dit geeft aan dat het nieuwe model niet leidt tot noch verbeteringen noch verslechteringen op verzekeraarniveau. 6.6 Conclu sies De doorrekeningen van het nieuwe model laten geen grote veranderingen zien in de verevenende werking van het model. In de onderstaande tabel staan de belangrijkste uitkomstmaten samengevat (zonder onderscheid te maken naar deelprestaties). Op individuniveau zien we een kleine verbetering in de resultaten van het nieuwe model. De normbedragen per individu worden binnen het nieuwe model iets beter geschat. Op verzekeraarniveau zien we een kleine verslechtering, de bandbreedte neemt licht toe en de R 2 daalt licht. 30 De resultaten op verzekeraarniveau zijn niet geheel vergelijkbaar met de resultaten uit WOR 543. Dit is te verklaren door de selectieve uitval van meer dan verzekerden na koppeling van het FIS 2007 en WOR 2008 bestand. Deze selectieve uitval heeft een negatief effect op de voorspelkracht van alle modelvarianten in dit onderzoek. Er wordt echter verondersteld dat dit een onderlinge vergelijking van de modelvarianten in dit onderzoek niet in de weg staat. Het verdient aanbeveling in separaat onderzoek na te gaan wat de exacte oorzaak van de selectieve uitval is. Voor de vergelijkbaarheid hebben we op basis van het volledige WOR 2008 bestand het risicovereveningsmodel geschat met bijbehorende beoordelingsmaatstaven. Hierbij is de R 2 op verzekeraarniveau gelijk aan 98% en de GGAA aan 16 euro. Dit is vergelijkbaar met de resultaten op basis van WOR 543. Dit geeft aan dat de modelspecificatie die gebruikt wordt in het Groot Onderhoud FKG s correct is, zij levert immers dezelfde resultaten op als gepresenteerd in WOR 543. De afwijkende resultaten in het Groot Onderhoud FKG s zijn dus te verklaren aan de hand van de selectieve uitval zoals hierboven beschreven. 2 64/104

65 De verschillende modellen laten geen substantiële verschillen zien. Het alleen aanpassen van de FKG Kanker, wat een noodzakelijke aanpassing is omdat de indeling niet meer op basis van DDD s kan geschieden, leidt tot een lichte daling in de verevenende werking van het model. Het al dan niet opsplitsen van de FKG Nieraandoeningen in een predialyse en dialyse groep laat geen verschillen zien op het niveau van de verevenende werking van het model. Tabel 34 Samenvatting uitkomstmaten Niveau Uitkomstmaat Individu R 2 *100 GGAA Standaard deviatie Subgroep GGAA op alle subgroepen van het model Verzekeraar R 2 *100% GGAA Bandbreedte van resultaten Resultaatverschuiving (GGARV) Huidig model Huidig model met nieuwe FKG Kanker Nieuwe model met splitsing Nieuwe model zonder splitsing 19,2 19,1 19,3 19, , , ,5 92, ,3 92, ,3 Naast de uitkomstmaten gepresenteerd in Tabel 34, zien we op basis van de normbedragen bij de ongewijzigde FKG s geen grote verschuivingen ontstaan. De relatief forse verschuiving van het normbedrag bij de FKG Kanker is te verklaren uit het feit dat de DDDdrempel voor Kanker is gewijzigd wat een opwaarts effect heeft gehad op de prevalentie binnen de FKG en een neerwaarts effect op de kosten binnen de FKG. De prevalentie is toegenomen van ongeveer verzekerden naar meer dan verzekerden binnen deze FKG. Verder zijn een aantal nieuwe FKG s gevormd, namelijk de FKG Hormoongevoelige tumoren, de FKG Predialyse en de FKG Neuropathische Pijnen. Deze hebben normbedragen van respectievelijk 2.837, en De verevenende werking van het model laat geen grote verschuivingen zien tussen de twee modellen. Daarnaast zien we ook geen grote verschuivingen in financieel resultaat voor individuele verzekeraars tussen de twee modellen ontstaan. Op basis hiervan zijn er dus geen verzekeraars die een sterk nadeel of sterk voordeel zullen ervaren op basis van de nieuwe FKG indeling met bijbehorende restricties. De verschillen tussen de verschillende modellen zijn zeer minimaal. Het al dan niet splitsen van de FKG Nieraandoeningen in een predialyse en dialyse groep leidt niet tot grote verschuivingen in de verevenende werking van het model. 2 65/104

66 7 Conclusies 7.1 Conclu sies Naar aanleiding van de medisch inhoudelijke oordelen en de empirische resultaten, kunnen een aantal conclusies worden getrokken en aanbevelingen worden gedaan ten aanzien van de vormgeving van het risicovereveningsmodel Om de uiteindelijke conclusies te trekken over de finale vormgeving is het van belang om de voorgestelde wijzigingen langs de eisen voor de vereveningscriteria te leggen. Hierbij gaan we uit van het nieuwe model waarbij de FKG Predialyse wordt toegevoegd en er dus twee FKG s zijn voor Nieraandoeningen, een voor dialyse (de huidige FKG Nieraandoeningen) en een voor predialyse (de nieuwe FKG Predialyse). In deze paragraaf formuleren we puntsgewijs of de voorgestelde wijzigingen voldoen aan de criteria uit het toetsingskader van de risicoverevening. De eisen die gesteld worden aan de vereveningscriteria zijn de volgende (WOR 461): 1. Meetbaarheid (medische beoordeling door deskundigen) 2. Validiteit (medische beoordeling door deskundigen) 3. Stabiliteit (stabiliteit normgewichten, gewogen gemiddelde absolute afwijking (GGAA), resultaatverschuiving GGARV) 4. Prikkelwerking (medische beoordeling deskundigen) 5. Verevenende werking (individuniveau, subgroepniveau en verzekeraarniveau) 6. Eenvoud en transparantie (Beoordeling deskundigen). De voorgestelde wijzigingen leiden tot een model waarbinnen 3 nieuwe FKG s gevormd worden en de opzet van 4 FKG s gewijzigd wordt. De nieuwe FKG s betreffen de FKG voor Neuropathische pijnen, Predialyse en Hormoongevoelige tumoren. De gewijzigde FKG s zijn de FKG s Depressie, Cystic Fibrosis/Pancreasenzymen, Kanker, en Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Meetbaarheid en vali diteit De voorgestelde wijzigingen zijn op meetbaarheid en validiteit beoordeeld door de begeleidingscommissie. Bij de nieuw gevormde FKG s zijn middelen geselecteerd op basis waarvan de FKG s te onderscheiden zijn. Daarnaast zijn bij enkele FKG s middelen vervallen (bij de FKG Depressie en de FKG Kanker). Deze middelen horen volgens medisch inhoudelijke redenen niet (meer) thuis in deze FKG s. Bij de FKG Depressie zijn deze middelen overgegaan naar de FKG Neuropathische pijnen en bij de FKG Kanker zijn deze middelen komen te vervallen. Bij de FKG Kanker betrof het drie middelen waarbij ongeveer 2 66/104

67 44 verzekerden meer dan 180DDD s van deze middelen gebruikten in Verder zijn bij drie FKG s middelen op basis van medisch inhoudelijke gronden toegevoegd. Dit zijn middelen waarvan de primaire indicatie verband houdt met de FKG. Dit betreft de FKG Cystic Fibrosis/pancreasenzymen, en Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg. De meetbaarheid van het nieuwe model is volgens de begeleidingscommissie toegenomen doordat FKG s meer aansluiten bij de praktijk. Daarnaast was het huidige model voor de FKG Kanker niet meer handhaafbaar door het laten vervallen van de DDD-waardes voor de oncolytica Stabiliteit van no rmbedragen De empirische resultaten laten verschuivingen zien bij de normbedragen voor de gewijzigde FKG s. De verschuivingen tussen de normbedragen van de niet-gewijzigde FKG s zijn klein en meestal minder dan 50. Bij de gewijzigde FKG s zien we de grootste verschuiving ontstaan bij de FKG Kanker. De FKG Kanker is op een andere wijze ingedeeld (op basis van ten minste drie receptregels) waardoor de prevalentie sterk is gestegen en de kosten zijn gedaald binnen de FKG. Het normbedrag is met meer dan gedaald in het nieuwe model. De verschuivingen die waargenomen worden, liggen in de lijn der verwachting. Op basis hiervan concluderen we dat de normbedragen plausibel en stabiel zijn Prikkelwerking De nieuwe FKG indeling sluit beter aan bij de praktijk en introduceert in het algemeen geen negatieve prikkels. Daarop gelden echter twee uitzonderingen. Mogelijk leidt de verandering in de indeling van de FKG Kanker tot een negatieve prikkel om ten minste drie receptregels uit te schrijven. Daarnaast leidt het samenvoegen van de groep verzekerden met predialyse en de groep verzekerden met dialyse mogelijk tot een negatieve prikkel om verzekerden zo lang mogelijk binnen de predialyse fase te houden en uit de duurdere dialysefase. Deze verzekerden worden namelijk overgecompenseerd omdat hun normbedrag mede is gebaseerd op de relatief hoge kosten die dialyse patiënten hebben. Hierbij spelen echter ook andere mechanismen, met name aan de financieringskant, een rol die deze prikkel in belangrijke mate zullen neutraliseren. De commissie merkt verder op dat doordat het huidige model beter aansluit bij de praktijk, de prikkels tot risicoselectie worden gereduceerd Verevenende werking van het totaal model De resultaten van het nieuwe model ten opzichte van het huidige model laten geen grote verschuivingen in verevenende werking zien. De R 2 tussen het huidige en het nieuwe 2 67/104

68 model verschilt nauwelijks. Ook de gewogen gemiddelde absolute afwijkingen op individu en verzekeraarniveau laten geen grote verschuivingen zien. Daarnaast geven ook de bandbreedtes geen reden tot zorg. Dit geeft aan dat door de wijzigingen er geen verzekeraars zijn die er substantieel op voor- of achteruitgaan door deze wijzigingen. Hierbij zijn geen substantiële verschillen te zien tussen de verschillende modelvarianten Eenvoud en t ra nsparantie De wijzigingen zijn voornamelijk gericht op het toevoegen of laten vervallen van bepaalde middelen uit een FKG. Met de nieuwe indeling worden specifieke subgroepen van verzekerden op een passendere wijze gecompenseerd voor verschillen in gezondheidsrisico s dan in het huidige model. De ondercompensatie van deze subgroepen wordt in het nieuwe model weggenomen. De nieuwe indeling tast de eenvoud en transparantie van het risicovereveningsmodel niet aan Conclu sie vereveningscriteri a Concluderend kan gesteld worden dat het nieuwe model op basis van medisch inhoudelijke aanpassingen verbeterd is. De nieuwe FKG indelingen sluiten beter aan bij de praktijk doordat bepaalde middelen zijn toegevoegd of zijn komen te vervallen. Het model heeft verder geen ingrijpende gevolgen voor de prikkelwerking en tast de eenvoud en transparantie niet aan. Op basis van de empirische resultaten zien we geen substantiële verschuivingen ontstaan. Het model leidt niet tot een verslechtering in termen van de verevenende werking. 7.2 Uitkomsten De voorgestelde wijzigingen in het risicovereveningsmodel 2012 zijn de volgende: 1. Nieuwe FKG voor Neuropathische Pijnen. 2. Nieuwe FKG Hormoongevoelige tumoren. 3. Middelen Amitriptyline (N06AA09) en Duloxetine (N06AX21) vervallen uit de FKG Depressie. Deze middelen worden overgeheveld naar de FKG Neuropathische pijnen. 4. Huidige indeling voor de FKG Reuma: overige middelen en de FKG Reuma: TNFalfa-remmers wordt voor het model 2012 nog behouden. Voor 2013 dient verder onderzoek gedaan te worden naar de effecten van overheveling. 2 68/104

69 5. Tobramycine (J01GB01) en Colistine (J01XB01) worden toegevoegd aan de FKG Cystic Fibrosis/pancreasenzymen. 6. Tizanidine (M03BX02) wordt toegevoegd aan de FKG Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg 7. Middelen: Filgrastim (L03AA02), Lenograstim (L03AA10), en Pegfilgrastim (L03AA13) komen te vervallen uit de FKG Kanker. 8. FKG Kanker wordt ingedeeld op basis van het hebben van ten minste drie receptregels. 9. Bij Nieraandoeningen zijn twee wijzigingen doorgerekend: a. Het middel Alfacalcidol (A11CC01) wordt toegevoegd aan de FKG Nieraandoeningen. b. Er wordt een nieuwe FKG Predialyse gevormd op basis van het middel Alfacalcidol (A11CC01). De huidige FKG Nieraandoeningen blijft dan ongewijzigd. De wijzigingen in de FKG-indeling leiden ook tot een aantal wijzigingen in de restricties die toegepast worden. De restricties die toegepast worden bij de nieuwe indeling zijn de volgende: 1. Verzekerden met FKG Diabetes type 2 worden ingedeeld bij FKG Diabetes type 2a indien zij Hypertensiva gebruiken. (ongewijzigd) 2. Verzekerden met FKG Diabetes type 2 worden ingedeeld bij FKG Diabetes type 2b indien zij geen Hypertensiva gebruiken. (ongewijzigd) 3. Verzekerden die zowel bij FKG Diabetes type 1 als FKG Diabetes type 2 worden ingedeeld, worden verwijderd bij FKG Diabetes type 2. Ze kunnen maar bij een type worden ingedeeld. (ongewijzigd) 4. Verzekerden met FKG Diabetes 1, FKG Diabetes 2a, FKG Diabetes 2b of FKG Hartaandoeningen kunnen niet bij FKG Hoog Cholesterol worden ingedeeld. (ongewijzigd) 5. Verzekerden die binnen de FKG Antipsychotica, Alzheimer en Verslaving vallen, kunnen niet ook in de FKG Depressie vallen. (ongewijzigd) 6. Verzekerden met de FKG COPD/Zware Astma kunnen niet binnen de FKG Astma vallen. (ongewijzigd) 2 69/104

70 7. Verzekerden die binnen de FKG Reuma: TNF-alfa-remmers vallen kunnen niet ook binnen de FKG Reuma: overige middelen vallen. (ongewijzigd) 8. Verzekerden die binnen de FKG Nieraandoeningen vallen kunnen niet ook binnen de FKG predialyse vallen. (nieuw) 9. Verzekerden die binnen de FKG Kanker vallen kunnen niet ook binnen de FKG Hormoongevoelige tumoren vallen. (nieuw) 7.3 Aanbeveli ngen Naast de gewijzigde FKG indelingen beschrijven we in deze paragraaf de belangrijkste overige aanbevelingen die op basis van het Groot Onderhoud FKG s 2011 kunnen worden gedaan. Als eerste betreft dit de databestanden die beschikbaar zijn gesteld voor het Groot Onderhoud FKG s De FKG-indeling is gebaseerd op het FIS 2007 bestand dat declaratiegegevens bevat van de farmaciegegevens uit Daarnaast is het WOR 2008 bestand gebruikt om het risicovereveningsmodel op te schatten. Het WOR 2008 bestand bevat de FKG indeling die het CVZ gemaakt heeft ten behoefte van het OT De FKGindeling uit het WOR 2008 bestand is gebaseerd op een ander bestand dan het FIS 2007 bestand. Dit leidt ertoe dat de FKG indeling die gemaakt is voor het Groot Onderhoud FKG s niet vergelijkbaar is met de FKG indeling die gemaakt is ten behoeve van de OT De verschillende bestanden laten daarnaast zien dat niet alle verzekerden die binnen het WOR 2008 bestand voorkomen, in het FIS 2007 bestand voorkomen. Dit veroorzaakt een selectieve uitval van meer dan verzekerden die op basis van het WOR 2008 bestand wel een FKG toebedeeld gekregen hebben, maar in het FIS 2007 bestand niet voorkomen. Dit leidt dus ook tot een vertekening in de resultaten. Ook bij het Groot Onderhoud FKG s uit 2009 bestond er een discrepantie tussen de FKG prevalenties. Het verdient de aanbeveling om bij een volgend onderzoek nader te onderzoeken hoe deze verschillen ontstaan. Voor het Groot Onderhoud FKG s is het aan te bevelen hetzelfde declaratiebestand te gebruiken om de FKG indeling te maken als gebruikt is voor het OT Ten tweede, betreft het enkele aanbevelingen die voortgekomen zijn uit de (specifieke) onderzoeksvragen binnen het FKG Groot Onderhoud Deze aanbevelingen zijn de volgende: 31 Daarnaast bevat het WOR 2008 bestand gegevens over de kosten op basis van 2008, dkg-indeling, avi klassen, ses klassen, leeftijdsklassen, uzovicodes 2 70/104

71 In de toekomst verdient het de aanbeveling de groep verzekerden die middelen voor Pulmonale Arteriële Hypertensie gebruiken te monitoren. Verwacht wordt dat het aantal verzekerden dat deze middelen gebruikt toeneemt de komende jaren waardoor het in de toekomst misschien mogelijk wordt een aparte FKG voor deze groep te vormen. Na overheveling van de TNF-alfa-remmers naar het ziekenhuisbudget, zijn voor het risicovereveningsmodel 2013 geen extramurale declaratie-gegevens meer beschikbaar om de FKG Reuma: TNF-alfa-remmers in te delen. Uit dit onderzoek blijkt dat het laten vervallen van deze FKG leidt tot een ondercompensatie voor deze groep verzekerden. Voor het risicovereveningsmodel van 2013 dient nagegaan te worden of en hoe een FKG Reuma voor gebruikers van TNF-alfaremmers vormgegeven kan worden. Om deze groep in de toekomst te kunnen blijven volgen zijn gegevens over de declaraties van TNF-alfa-remmers nodig. Binnen dit onderzoek is gekeken naar de meerkosten van verzekerden met meer dan 1 FKG. Verzekerden met drie of meer FKG s blijken te worden ondergecompenseerd op basis van het huidige model. Verwacht wordt dat verzekerden met drie of meer FKG s gecompenseerd gaan worden via de meerjarige hoge kosten verevening. Aanbevolen wordt om na te gaan of, na invoering van de meerjarige hoge kosten verevening, deze groep verzekerden adequaat gecompenseerd wordt. 2 71/104

72 8 Literatuurverwijzingen WOR 440: Tempelman, C, L. Kok, J.P. Hop (2009), Groot Onderhoud FKG s, Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek (SEO rapport nummer ) WOR 518: R.C.J.A. van Vliet en R.C. van Kleef (2010):, Herijkingsonderzoek vereveningsmodel 2010, herijking en stabiliteit risicovereveningsmodel 2010, op basis van kostendata 2008, Rotterdam: ibmg, Erasmus Universiteit. WOR530: R.C.J.A. van Vliet, T.P. Everhardt, M.M. van Asselt e.a. (2010), Overall Toets risicovereveningsmodel somatische zorg 2011, Den Haag: APE bv. WOR 537: Vliet, van R.C.J.A., M.M. van Asselt, G.J. Mazzola, T.P. Everhardt, R. Goudriaan en A. Notenboom, (2010) Berekening normbedragen risicovereveningsmodel Normbedragen voor de somatische zorg en de geneeskundige GGZ, Den Haag: APE bv WOR 543: R.C.J.A. van Vliet en R.C. van Kleef (2010):, Eindrapportage Hogerisicoverevening en meerjarig hoge kosten in het risicovereveningsmodel: vervolgonderzoek, Rotterdam: ibmg, Erasmus Universiteit. WOR 461: L. Lamers (2009) Memo: door de BOR vastgesteld toetsingskader ex-ante risicovereveningsmodel, Den Haag: ministerie van VWS WOR 481: secretariaat WOR (2009) Update technische bijlage bij toetsingskader ex ante risicovereveningsmodel, Den Haag, ministerie van VWS. 9 Dankwoord De auteurs danken Erwin Eisinger, Joke Kikstra en de leden van de begeleidingscommissie van dit onderzoek voor het commentaar op concept-rapportages. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de resultaten. Eventuele fouten zijn de verantwoordelijkheid van de auteurs. 2 72/104

73 10 Bijlagen 1: Leden Begeleidingscommissie Naam Begeleidingscommissie Annet Middel Hans Piepenbrink Christa Hooijkaas Po Kam Cheung Cobie de Klein Anneke Prenger Theodoor Bouw Gerben Jager Henk Eleveld Marianne Lodder Sjaak Verduijn Ministerie van VWS Erwin Eisinger Joke Kikstra Patrick Kruger Onderzoeksbureau SiRM Piet Stam Lieke Boonen Jos van Loenhout Organisatie CVZ CVZ CVZ CVZ ZN ZN UVIT ENO Menzis Achmea Zorg CZ VWS VWS VWS SiRM SiRM SiRM 2 73/104

74 11 Bijlage 2: Startpunt schatting normbedragen Tabel 35 Normbedragen leeftijd/geslacht voor het somatische vereveningsmodel 2011 Geslacht Leeftijd B-DBC s Ziekenhuis Variabel Overige Prestatie Mannen Vrouwen /104

75 Geslacht Leeftijd B-DBC s Ziekenhuis Overige Variabel Prestatie Tabel 36 Normbedragen FKG s voor het somatische vereveningsmodel 2011 FKG Normbedrag B-DBC s Normbedrag ziekenhuis variabel Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Normbedrag overige prestaties Antipsychotica, Alzheimer, verslaving Antidepressiva Hoog cholesterol Diabetes type IIb COPD/Zware Astma Astma Diabetes type IIa Epilepsie Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF-alfa-remmers Reuma;overige middelen Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis/pancreas aandoeningen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Kanker HIV/Aids Nieraandoeningen Groeihormonen /104

76 Tabel 37 Normbedragen DKG s voor het somatische vereveningsmodel 2011 DKG B-DBC s Ziekenhuis variabel Overige Prestatie dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg dkg Tabel 38 Normbedragen regioclusters voor het somatische vereveningsmodel 2011 Regiocluster B-DBC s Ziekenhuis variabel Overige prestaties /104

77 Tabel 39 Normbedragen SES voor het somatische vereveningsmodel 2011 SES inkomensdecielen SES 0 (> 15 bewoners) SES1-3 (lage inkomens) SES (midden inkomens) SES (hoge inkomens) Leeftijd B-DBC s Ziekenhuis variabel Overige Prestatie Tabel 40 Normbedragen Aard van inkomen voor het somatische vereveningsmodel 2011 Aard van het inkomen Leeftijd B-DBC s Ziekenhuis Variabel Overige Prestatie Referentiegroepen 0-17 // // // 65+ // // // Arbeidsongeschikt Bijstand Zelfstandig Overigen /104

78 12 Bijlage 3: Middelen meegenomen in het Groot Onderhoud FKG s 2011 Tabel 41 ATC-codes die zijn meegenomen bij het Groot Onderhoud FKG s Fkg atccode opmerkingen AST R03AC02 ongewijzigd AST R03AC03 ongewijzigd AST R03AC12 ongewijzigd AST R03AC13 ongewijzigd AST R03BA01 ongewijzigd AST R03BA02 ongewijzigd AST R03BA05 ongewijzigd AST R03BA08 ongewijzigd AST R03BC01 ongewijzigd AST R03BC03 ongewijzigd AST R03CC02 ongewijzigd AST R03CC03 ongewijzigd AST R03DA04 ongewijzigd AST R03DC03 ongewijzigd AST R03AK06 ongewijzigd AST R03AK07 ongewijzigd AST R03AC04 ongewijzigd AST R03CC04 ongewijzigd CFP A09AA02 ongewijzigd CFP R05CB13 ongewijzigd CFP J01GB01 toegevoegd CFP J01XB01 toegevoegd CHO C04AD02 ongewijzigd CHO C10AA01 ongewijzigd CHO C10AA03 ongewijzigd CHO C10AA04 ongewijzigd CHO C10AA05 ongewijzigd CHO C10AA07 ongewijzigd CHO C10AB02 ongewijzigd CHO C10AB04 ongewijzigd CHO C10AB08 ongewijzigd CHO C10AC01 ongewijzigd CHO C10AC04 ongewijzigd CHO C10AD02 ongewijzigd 2 78/104

79 Fkg atccode opmerkingen CHO C10AD06 ongewijzigd CHO C10AX09 ongewijzigd CHO C10BA02 ongewijzigd CHO C10AB01 ongewijzigd COP R03AK03 ongewijzigd COP R03AK04 ongewijzigd COP R03BB01 ongewijzigd COP R03BB04 ongewijzigd CRO A07EA04 ongewijzigd CRO A07EA06 ongewijzigd CRO A07EC02 ongewijzigd CRO A07EC03 ongewijzigd DEP N06AA02 ongewijzigd DEP N06AA04 ongewijzigd DEP N06AA10 ongewijzigd DEP N06AA12 ongewijzigd DEP N06AA16 ongewijzigd DEP N06AA21 ongewijzigd DEP N06AB03 ongewijzigd DEP N06AB04 ongewijzigd DEP N06AB05 ongewijzigd DEP N06AB06 ongewijzigd DEP N06AB08 ongewijzigd DEP N06AB10 ongewijzigd DEP N06AF03 ongewijzigd DEP N06AF04 ongewijzigd DEP N06AG02 ongewijzigd DEP N06AX03 ongewijzigd DEP N06AX05 ongewijzigd DEP N06AX11 ongewijzigd DEP N06AX12 ongewijzigd DEP N06AX16 ongewijzigd DEP N06AA09 vervallen en toegevoegd aan FKG Neuropathische pijnen DEP N06AX21 vervallen en toegevoegd aan FKG Neuropathische pijnen DIA A10AB01 ongewijzigd DIA A10AB04 ongewijzigd DIA A10AB05 ongewijzigd DIA A10AB06 ongewijzigd DIA A10AC01 ongewijzigd 2 79/104

80 Fkg atccode opmerkingen DIA A10AD01 ongewijzigd DIA A10AD04 ongewijzigd DIA A10AD05 ongewijzigd DIA A10AE04 ongewijzigd DIA A10AE05 ongewijzigd DIA A10AF01 ongewijzigd DII A10BA02 ongewijzigd DII A10BB01 ongewijzigd DII A10BB03 ongewijzigd DII A10BB09 ongewijzigd DII A10BB12 ongewijzigd DII A10BD02 ongewijzigd DII A10BD03 ongewijzigd DII A10BD04 ongewijzigd DII A10BD05 ongewijzigd DII A10BD07 ongewijzigd DII A10BD08 ongewijzigd DII A10BF01 ongewijzigd DII A10BG02 ongewijzigd DII A10BG03 ongewijzigd DII A10BH01 ongewijzigd DII A10BH02 ongewijzigd DII A10BX02 ongewijzigd DII A10BX04 ongewijzigd EPI N03AA02 ongewijzigd EPI N03AA03 ongewijzigd EPI N03AB02 ongewijzigd EPI N03AD01 ongewijzigd EPI N03AF01 ongewijzigd EPI N03AF02 ongewijzigd EPI N03AG01 ongewijzigd EPI N03AG04 ongewijzigd EPI N03AX03 ongewijzigd EPI N03AX09 ongewijzigd EPI N03AX10 ongewijzigd EPI N03AX11 ongewijzigd EPI N03AX14 ongewijzigd EPI N03AX17 ongewijzigd EPI N03AX18 ongewijzigd 2 80/104

81 Fkg atccode opmerkingen EPI N03AD03 ongewijzigd GLA S01EA02 ongewijzigd GLA S01EA03 ongewijzigd GLA S01EA05 ongewijzigd GLA S01EB01 ongewijzigd GLA S01EC01 ongewijzigd GLA S01EC03 ongewijzigd GLA S01EC04 ongewijzigd GLA S01ED01 ongewijzigd GLA S01ED02 ongewijzigd GLA S01ED03 ongewijzigd GLA S01ED04 ongewijzigd GLA S01ED05 ongewijzigd GLA S01ED51 ongewijzigd GLA S01ED54 ongewijzigd GLA S01EE01 ongewijzigd GLA S01EE03 ongewijzigd GLA S01EE04 ongewijzigd GRO H01AC03 ongewijzigd GRO H01AC01 ongewijzigd HAR C01AA05 ongewijzigd HAR C01BA01 ongewijzigd HAR C01BA03 ongewijzigd HAR C01BB01 ongewijzigd HAR C01BC03 ongewijzigd HAR C01BC04 ongewijzigd HAR C01BD01 ongewijzigd HAR C01CA16 ongewijzigd HAR C01CE02 ongewijzigd HAR C01CE03 ongewijzigd HAR C01DA02 ongewijzigd HAR C01DA08 ongewijzigd HAR C01DA14 ongewijzigd HAR C01DX16 ongewijzigd HAR C01EB17 ongewijzigd HAR C03CA01 ongewijzigd HAR C03CA02 ongewijzigd HAR C01BA02 ongewijzigd HIV J05AE01 ongewijzigd 2 81/104

82 Fkg atccode opmerkingen HIV J05AE02 ongewijzigd HIV J05AE03 ongewijzigd HIV J05AE04 ongewijzigd HIV J05AE05 ongewijzigd HIV J05AE06 ongewijzigd HIV J05AE07 ongewijzigd HIV J05AE08 ongewijzigd HIV J05AE09 ongewijzigd HIV J05AE10 ongewijzigd HIV J05AF01 ongewijzigd HIV J05AF02 ongewijzigd HIV J05AF03 ongewijzigd HIV J05AF04 ongewijzigd HIV J05AF05 ongewijzigd HIV J05AF06 ongewijzigd HIV J05AF07 ongewijzigd HIV J05AF09 ongewijzigd HIV J05AG01 ongewijzigd HIV J05AG03 ongewijzigd HIV J05AG04 ongewijzigd HIV J05AR01 ongewijzigd HIV J05AR02 ongewijzigd HIV J05AR03 ongewijzigd HIV J05AR04 ongewijzigd HIV J05AX07 ongewijzigd HIV J05AX08 ongewijzigd HIV J05AX09 ongewijzigd HIV J05AB06 ongewijzigd HIV J05AB14 ongewijzigd HIV J05AD01 ongewijzigd HIV J05AR06 ongewijzigd Hyp C02AB01 ongewijzigd Hyp C02AC01 ongewijzigd Hyp C02AC05 ongewijzigd Hyp C02CA01 ongewijzigd Hyp C02CA04 ongewijzigd Hyp C02CA06 ongewijzigd Hyp C02DB02 ongewijzigd Hyp C02DC01 ongewijzigd 2 82/104

83 Fkg atccode opmerkingen Hyp C02KD01 ongewijzigd Hyp C03AA03 ongewijzigd Hyp C03AA04 ongewijzigd Hyp C03BA04 ongewijzigd Hyp C03BA11 ongewijzigd Hyp C03DA01 ongewijzigd Hyp C03EA01 ongewijzigd Hyp C03EA03 ongewijzigd Hyp C07AA02 ongewijzigd Hyp C07AA03 ongewijzigd Hyp C07AA05 ongewijzigd Hyp C07AB02 ongewijzigd Hyp C07AB03 ongewijzigd Hyp C07AB04 ongewijzigd Hyp C07AB05 ongewijzigd Hyp C07AB07 ongewijzigd Hyp C07AB08 ongewijzigd Hyp C07AB09 ongewijzigd Hyp C07AB12 ongewijzigd Hyp C07AG01 ongewijzigd Hyp C07AG02 ongewijzigd Hyp C07BB02 ongewijzigd Hyp C07BB07 ongewijzigd Hyp C07CA03 ongewijzigd Hyp C07CB03 ongewijzigd Hyp C08CA01 ongewijzigd Hyp C08CA02 ongewijzigd Hyp C08CA03 ongewijzigd Hyp C08CA04 ongewijzigd Hyp C08CA05 ongewijzigd Hyp C08CA08 ongewijzigd Hyp C08CA09 ongewijzigd Hyp C08CA12 ongewijzigd Hyp C08CA13 ongewijzigd Hyp C08DA01 ongewijzigd Hyp C08DB01 ongewijzigd Hyp C09AA01 ongewijzigd Hyp C09AA02 ongewijzigd Hyp C09AA03 ongewijzigd 2 83/104

84 Fkg atccode opmerkingen Hyp C09AA04 ongewijzigd Hyp C09AA05 ongewijzigd Hyp C09AA06 ongewijzigd Hyp C09AA07 ongewijzigd Hyp C09AA08 ongewijzigd Hyp C09AA09 ongewijzigd Hyp C09AA10 ongewijzigd Hyp C09AA15 ongewijzigd Hyp C09BA01 ongewijzigd Hyp C09BA02 ongewijzigd Hyp C09BA03 ongewijzigd Hyp C09BA04 ongewijzigd Hyp C09BA05 ongewijzigd Hyp C09BA06 ongewijzigd Hyp C09BA09 ongewijzigd Hyp C09BB02 ongewijzigd Hyp C09BB04 ongewijzigd Hyp C09BB10 ongewijzigd Hyp C09CA01 ongewijzigd Hyp C09CA02 ongewijzigd Hyp C09CA03 ongewijzigd Hyp C09CA04 ongewijzigd Hyp C09CA06 ongewijzigd Hyp C09CA07 ongewijzigd Hyp C09CA08 ongewijzigd Hyp C09DA01 ongewijzigd Hyp C09DA02 ongewijzigd Hyp C09DA03 ongewijzigd Hyp C09DA04 ongewijzigd Hyp C09DA06 ongewijzigd Hyp C09DA07 ongewijzigd Hyp C09DA08 ongewijzigd Hyp C09DB01 ongewijzigd Hyp C09DB02 ongewijzigd Hyp C09XA02 ongewijzigd Hyp C09XA52 ongewijzigd KAN L02AB01 hormoongevoelige tumoren KAN L02AB02 hormoongevoelige tumoren KAN L02AE01 hormoongevoelige tumoren 2 84/104

85 Fkg atccode opmerkingen KAN L02AE02 hormoongevoelige tumoren KAN L02AE03 hormoongevoelige tumoren KAN L02BA01 hormoongevoelige tumoren KAN L02BA03 hormoongevoelige tumoren KAN L02BB01 hormoongevoelige tumoren KAN L02BB02 hormoongevoelige tumoren KAN L02BB03 hormoongevoelige tumoren KAN L02BG01 hormoongevoelige tumoren KAN L02BG03 hormoongevoelige tumoren KAN L02BG04 hormoongevoelige tumoren KAN L02BG06 hormoongevoelige tumoren KAN L01AA01 ongewijzigd KAN L01AA02 ongewijzigd KAN L01AA03 ongewijzigd KAN L01AA06 ongewijzigd KAN L01AB01 ongewijzigd KAN L01AC01 ongewijzigd KAN L01AD02 ongewijzigd KAN L01AX04 ongewijzigd KAN L01BB02 ongewijzigd KAN L01BB03 ongewijzigd KAN L01BB05 ongewijzigd KAN L01BC01 ongewijzigd KAN L01BC02 ongewijzigd KAN L01BC06 ongewijzigd KAN L01BC53 ongewijzigd KAN L01CA01 ongewijzigd KAN L01CA02 ongewijzigd KAN L01CB01 ongewijzigd KAN L01CB02 ongewijzigd KAN L01DA01 ongewijzigd KAN L01DB01 ongewijzigd KAN L01DB02 ongewijzigd KAN L01DB03 ongewijzigd KAN L01DB06 ongewijzigd KAN L01DB07 ongewijzigd KAN L01DC01 ongewijzigd KAN L01DC03 ongewijzigd KAN L01XA01 ongewijzigd 2 85/104

86 Fkg atccode opmerkingen KAN L01XB01 ongewijzigd KAN L01XE01 ongewijzigd KAN L01XE03 ongewijzigd KAN L01XE06 ongewijzigd KAN L01XE08 ongewijzigd KAN L01XX01 ongewijzigd KAN L01XX05 ongewijzigd KAN L01XX11 ongewijzigd KAN L01XX14 ongewijzigd KAN L01XX17 ongewijzigd KAN L01XX23 ongewijzigd KAN L01XX25 ongewijzigd KAN L01XX32 ongewijzigd KAN L03AA02 niet-oncolytica, vervallen uit de FKG Kanker KAN L03AA10 niet-oncolytica, vervallen uit de FKG Kanker KAN L03AC01 ongewijzigd KAN L01AX03 ongewijzigd KAN L01XE04 ongewijzigd KAN L01XE05 ongewijzigd KAN L04AX04 ongewijzigd KAN L03AA13 niet-oncolytica, vervallen uit de FKG Kanker KAN L04AX02 ongewijzigd NIE B03XA03 ongewijzigd NIE V03AE01 ongewijzigd NIE V03AE02 ongewijzigd NIE V03AE03 ongewijzigd NIE A11CC03 toegevoegd NIE B03XA01 ongewijzigd NIE B03XA02 ongewijzigd NMA N07XX02 ongewijzigd NMA L03AB07 ongewijzigd NMA L03AB08 ongewijzigd NMA L03AX13 ongewijzigd NMA M03BX02 toegevoegd NMA M03BX01 ongewijzigd NPP N01BX04 Neuropathische Pijnen NPP N03AX12 Neuropathische Pijnen NPP N03AX16 Neuropathische Pijnen PAR N04BA02 ongewijzigd 2 86/104

87 Fkg atccode opmerkingen PAR N04BA03 ongewijzigd PAR N04BB01 ongewijzigd PAR N04BC01 ongewijzigd PAR N04BC02 ongewijzigd PAR N04BC04 ongewijzigd PAR N04BC05 ongewijzigd PAR N04BC09 ongewijzigd PAR N04BD01 ongewijzigd PAR N04BD02 ongewijzigd PAR N04BX01 ongewijzigd PAR N04BX02 ongewijzigd PAR N04BC07 ongewijzigd PAV N05AA01 ongewijzigd PAV N05AB02 ongewijzigd PAV N05AB03 ongewijzigd PAV N05AB04 ongewijzigd PAV N05AC01 ongewijzigd PAV N05AD01 ongewijzigd PAV N05AD05 ongewijzigd PAV N05AD06 ongewijzigd PAV N05AD07 ongewijzigd PAV N05AE03 ongewijzigd PAV N05AF01 ongewijzigd PAV N05AF03 ongewijzigd PAV N05AF05 ongewijzigd PAV N05AG01 ongewijzigd PAV N05AG02 ongewijzigd PAV N05AG03 ongewijzigd PAV N05AH02 ongewijzigd PAV N05AH03 ongewijzigd PAV N05AH04 ongewijzigd PAV N05AL01 ongewijzigd PAV N05AX08 ongewijzigd PAV N05AX12 ongewijzigd PAV N05AX13 ongewijzigd PAV N06DA03 ongewijzigd PAV N06DA04 ongewijzigd PAV N06DX01 ongewijzigd PAV N07BB01 ongewijzigd 2 87/104

88 Fkg atccode opmerkingen PAV N07BB03 ongewijzigd PAV N07BB04 ongewijzigd PAV N07BC02 ongewijzigd PAV N07BC51 ongewijzigd PAV N05AC02 ongewijzigd REU A07EC01 ongewijzigd REU L01BA01 ongewijzigd REU L04AA13 ongewijzigd REU L04AX03 ongewijzigd REU M01CB01 ongewijzigd REU M01CB03 ongewijzigd REU P01BA02 ongewijzigd THY H03AA01 ongewijzigd THY H03AA02 ongewijzigd THY H03BA02 ongewijzigd THY H03BB01 ongewijzigd THY H03BB02 ongewijzigd TNF L04AC03 ongewijzigd TNF L04AB01 ongewijzigd TNF L04AB02 ongewijzigd TNF L04AB04 ongewijzigd TRA L04AA06 ongewijzigd TRA L04AA10 ongewijzigd TRA L04AA18 ongewijzigd TRA L04AD01 ongewijzigd TRA L04AD02 ongewijzigd TRA L04AX01 ongewijzigd 2 88/104

89 13 Bijlage 4: DDD-factoren en artikelnummers voor toegevoegde ATC-codes Voor de ATC-codes die zijn toegevoegd aan de huidige FKG s en die gebruikt zijn om nieuwe FKG s te vormen, zijn de DDD-factoren gebruikt uit de Z-Index van Binnen één ATC-code zijn meerdere artikelen beschikbaar, vaak in verschillende toedieningsvorm en daardoor ook met een unieke DDD-factor. Het CVZ schoont de lijst met artikelnummers op voor (1) artikelnummers die behoren tot de productgroep grond- en hulpstoffen, (2) artikelnummers die gekenmerkt zijn als kliniekverpakkingen, (3) artikelnummers die niet voor vergoeding in aanmerking komen en (4) artikelnummers die niet meer in de G- standaard en Z-Index voorkomen. Omdat de informatie om deze schoning toe te passen niet beschikbaar is binnen het Groot Onderhoud FKG s, is deze correctie niet toegepast binnen het huidige onderzoek. Alle artikelen die onder de toegevoegde ATC-codes vallen en voorkomen in de Z-Index 2007, zijn meegenomen binnen de FKG-indeling. Hierdoor kan een lichte vertekening ontstaan in de prevalenties. In onderstaande tabel wordt aangegeven welke artikelnummers, met bijbehorende DDD-factor zijn meegenomen binnen het onderzoek. Tabel 42 Artikelnummers en DDD-factoren bij toegevoegde ATC codes per FKG. ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG B01AC11 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie B01AC ST Pulmonale Arteriële Hypertensie B01AC ST Pulmonale Arteriële Hypertensie B01AC ST Pulmonale Arteriële Hypertensie B01AC ST Pulmonale Arteriële Hypertensie C02KX ST Pulmonale Arteriële Hypertensie C02KX ST Pulmonale Arteriële Hypertensie C02KX03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie 2 89/104

90 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE03 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie 2 90/104

91 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 1 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie G04BE08 2 ST Pulmonale Arteriële Hypertensie J01GB ST CFP J01GB ST CFP J01GB ST CFP J01GB ST CFP J01GB ST CFP J01GB MG CFP J01GB MG CFP J01GB MG CFP J01GB ST CFP J01GB ST CFP J01GB01 1 ST CFP J01GB MG CFP J01GB MG CFP J01GB MG CFP J01GB MG CFP J01GB ST CFP J01GB MG CFP J01GB01 1 ST CFP J01XB ST CFP J01XB ST CFP A11CC03 2 ML NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE A11CC03 1 ST NIE 2 91/104

92 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG A11CC ST NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE A11CC ST NIE A11CC03 1 ST NIE L02AB ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB01 1 ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AB ST KAN L02AE ST KAN L02AE01 60 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 60 ST KAN 2 92/104

93 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG L02AE01 60 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE01 90 ST KAN L02AE02 14 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 14 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE ST KAN L02AE ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 84 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE02 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN 2 93/104

94 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 28 ST KAN L02AE03 84 ST KAN L02AE04 1 ST KAN L02AE04 28 ST KAN L02AE04 84 ST KAN 2 94/104

95 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG L02AE04 28 ST KAN L02AE04 28 ST KAN L02AE04 28 ST KAN L02AE04 84 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA ST KAN 2 95/104

96 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG L02BA01 1 ST KAN L02BA ST KAN L02BA01 1 ST KAN L02BA01 2 ST KAN L02BA ST KAN L02BA ST KAN L02BA ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN 2 96/104

97 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BB03 1 ST KAN L02BG ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG03 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN 2 97/104

98 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG04 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN L02BG06 1 ST KAN N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR 2 98/104

99 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AA ST PAR N04AB02 5 G PAR N04AB ST PAR N04AB ST PAR N04AB ST PAR N04AB ST PAR N04AB02 5 G PAR N04AB02 5 G PAR N01BX04 1 G NPP N01BX04 1 G NPP N01BX04 1 G NPP N01BX04 1 G NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP 2 99/104

100 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP 2 100/104

101 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX16 1 ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP N03AX ST NPP 2 101/104

102 ZI-artikelnummer ATC-code DDD-factor Eenheid FKG M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA M03BX ST NMA A16AB ST Test A16AB ST Test A16AB ST Test A16AX ST Test L04AX02 10 G KAN L04AX02 10 G KAN L04AX02 10 G KAN L04AX02 10 G KAN 2 102/104

103 14 Bijlage 5: ontwikkeling declaraties TNF-alfaremmers Om de declaratiegegevens voor 2006, 2007 en 2008 zo vergelijkbaar mogelijk te maken, zijn alleen de gegevens gebruikt van verzekeraars die in alle drie de declaratiebestanden voorkomen 32. Dit leidt tot een bestand met gegevens van 28 verzekeraars. In totaal zijn de gegevens van 8 verzekeraars verwijderd uit het databestand omdat deze niet in alle drie de jaren voorkomen. In Tabel 43 wordt inzicht gegeven in de ontwikkeling van het declaratiegedrag en de gemiddelde kosten voor TNF-alfa-remmers over de periode De onderstaande figuur laat zien dat het aantal verzekerden dat TNF-alfa-remmers gebruikt met 58% is gestegen tussen 2006 en 2008 Figuur 1). Het gemiddeld aantal receptregels per verzekerde is echter licht gedaald tussen 2006 en Van gemiddeld 8 receptregels per verzekerde naar 6,7. Ook het maximum aantal receptregels per verzekerde is gedaald, van 45 in 2006 naar 35 in De gemiddelde kosten per recept zijn redelijk constant. Ze laten een lichte stijging zien van ongeveer 6%. De gemiddelde totale kosten per verzekerde zijn echter licht gedaald met 4% (wat te maken kan hebben met de daling in het aantal receptregels per verzekerde). De totale kosten voor TNF-alfa-remmers zijn tussen 2006 en 2008 gestegen van 107 miljoen euro naar 178 miljoen euro, een stijging van 66%. Deze stijging wordt dus voornamelijk veroorzaakt door een toename in het aantal verzekerden dat TNF-alfa-remmers voorgeschreven krijgt. Het aantal receptregels per verzekerde is namelijk niet gestegen en de kosten per recept zijn ongeveer gelijk. 32 De declaratiegegevens van TNF-alfa-remmers zijn verkregen van Vektis. Deze declaratiegegevens zijn op receptregelniveau en geven de totale kosten in euro s aan per recept. In 2008 zijn regels onbruikbaar omdat het BSN nummer niet bekend is. Deze zijn verwijderd uit de analyse /104

104 Tabel 43 Ontwikkeling declaratiegedrag TNF-alfa alfa-remmers over Jaar # receptregels Gemiddeld # receptregels per verzekerde (max) # verzekerden Gemiddelde kosten per receptregel Gemiddelde totale kosten per verzekerde (declaratiebedragen in ) (45) ,5 (46) ,8 (35) Totale kosten (in mln ) Figuur 1 Ontwikkeling aantal verzekerden en gemiddeld aantal receptregels regels voor TNF-alfa alfa- remmers over aantal verzekerden in gemiddeld aantal recepten per verzekerde aantal verzekerden aantal recepten per verzekerde /104