Inkoopbeleid 2016 Farmaceutische zorg

Transcriptie

1 Inkoopbeleid 2016 Farmaceutische zorg

2 Inhoud Voorwoord 3 1 Missie CZ groep en visie op zorg 5 2 Visie CZ groep op de openbare farmacie 8 3 Uitgangspunten inkoop farmaceutische zorg Kwaliteit Toegankelijkheid Kostenbeheersing 16 4 Controles farmacie 18 5 Proces contractering Betrekken van verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 21 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor farmaceutische zorg. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument 2016 te publiceren, met daarin wijzigingen op het voorliggende document. Indien wij niet uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument farmaceutische zorg publiceren, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

3 Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. 3

4 Daarbij stimuleren we in onze contracten shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg 4

5 1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorgverzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een license to operate die uitdagingen en dilemma s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevingsvermogen vraagt. Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen. Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorg verzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorg verzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. 5

6 Hoeveelheid zorg Kosten We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. Waarde van geleverde zorg Kostprijs per zorgeenheid CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we waardebeïnvloedende elementen uitgewerkt. Kwaliteit De kosten van zorg worden bepaald door: 1 de hoeveelheid zorg; 2 de kostprijs per zorgeenheid. Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie. Resultaat Patiëntgerichtheid De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: 1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. 6

7 De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. 7

8 2 Visie CZ op de openbare farmacie CZ blijft de komende jaren actief richting geven aan processen om voor haar verzekerden op duurzame wijze de best mogelijke kwaliteit van farmaceutische patiëntenzorg (FPZ) voor het laagst mogelijke prijsniveau te realiseren. De toegankelijkheid dicht bij de leefomgeving van onze verzekerden moet daarbij geborgd zijn. Hiervoor is transparantie nodig op het gebied van farmacotherapeutische kwaliteit, patiëntgerichte kwaliteit en doelmatigheid. Jaarlijks zullen hier hogere eisen aan worden gesteld, waardoor de kwaliteit en doelmatigheid van FPZ en geneesmiddelen zal verbeteren. Als een (huis)arts of apotheker de keuze heeft uit een duur of een goedkoper geneesmiddel dat dezelfde werking heeft, dan gaat de voorkeur uit naar de goedkopere variant. Goedkoop als het kan, duur als het moet. Tevens zal de praktijkvariatie tussen apotheken aanzienlijk moeten reduceren. CZ richt zich in haar inkoopbeleid 2016 op gedifferentieerde honorering, de verdere invulling van farmaceutische zorgprestaties op basis van de vigerende beleidsregels en willen wij innovatie stimuleren. Contracteerbeleid farmaceutische zorg 2016 CZ Terhandstelling van een UR-geneesmiddel Medicatie beoordeling Instructie patiënt UR-geneesmiddel gerelateerd hulpmiddel Innovatie Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel Hieronder zijn de uitgangspunten van het contracteerbeleid in hun onderlinge samenhang schematisch weergegeven. Plustarief Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit ziekenhuis Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname Separaat gehonoreerd tarief Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/ polikliniekbezoek Geïntegreerd gehonoreerd tarief Kwaliteitsmonitor 8

9 3 Uitgangspunten inkoop farmaceutische zorg 2016 CZ hanteert voor de zorginkoop farmaceutische zorg voor 2016 de volgende uitgangspunten ten aanzien van: 3.1 Kwaliteit CZ streeft bij haar zorginkoop naar het creëren van inhoudelijke waarde voor haar verzekerden. Dit gaat naast het beheersen van de premiehoogte dus zeer nadrukkelijk ook over het verhogen van de kwaliteit van de zorg, zowel in professionele zin als in de wijze waarop deze door onze verzekerden wordt ervaren. De (ervaren) waarde is het grootst bij een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg tegen zo laag mogelijke kosten. Er zijn verschillende factoren die deze waarde kunnen beïnvloeden. CZ zal in de komende jaren waardebepalende factoren in toenemende mate betrekken bij de inkoopafspraken voor farmaceutische zorg. In dit kader heeft CZ de Kwaliteitsmonitor Farmacie ontwikkeld. 9

10 Kwaliteitskader CZ farmaceutische zorg Praktijkvariatie Kwaliteitsmonitor Farmacie Hoeveelheid zorg Horizontale verwijzingen De juiste zorg op de juiste plaats IVM/MOG indicatoren Kosten Parallel geleverde zorg Prijs per zorgeenheid Substitutie Waarde Volume risicovolle ingrepen Zorginhoudelijk Gezondheidsstatus Zo optimaal mogelijk resultaat CQI Kwaliteit Suboptimaal zorgproces of -resultaat Goed gecoördineerd proces Patiëntgerichtheid Tijdigheid Patiëntgericht proces HKZ Zelfregie (incl. betrekken mantelzorg) 10

11 CZ Kwaliteitsmonitor Farmacie CZ heeft criteria bepaald voor wenselijke kwaliteit en kostenbeheersing en die ondergebracht in de Kwaliteitsmonitor Farmacie. Om deze criteria te waarderen per apotheek maken wij gebruik van openbare databestanden als CQ-Index, maar ook eigen informatiebestanden als de CZ terugkoppelingsinformatie apotheken (TKI apotheken). Door middel van de Kwaliteitsmonitor Farmacie beoordelen wij apotheken op de belangrijkste aspecten van het CZ -kwaliteitsbeleid: Klantervaren kwaliteit met de score op CQ-Index. Alle resultaten van de CQ-Index 2015 worden landelijk verzameld en geanalyseerd in de TTP-benchmark CQ-index Farmacie Hiermee worden aan een score op een vraag één, twee of drie sterren toegekend. Drie sterren leveren in de Kwaliteitsmonitor Farmacie twee punten op en twee sterren één punt. Voor één ster ontvangt u geen punten. De meetperiode betreft januari 2015 tot en met mei De verzamelde vragenlijsten dienen door de apotheek, via de onderzoeksbureaus, vóór 1 juni 2015 ter beschikking te worden gesteld voor analyse in de TTPbenchmark CQ-index Farmacie Voor het behalen van de score op CQ-Index dient de apotheek een CQ-index Farmacie te laten uitvoeren door een minimaal b-(ciio) geaccrediteerd verzamelbureau. Het minimale aantal ingevulde vragenlijsten voor een CQIonderzoek is zeventig. Organisatie van het kwaliteitsmanagementsysteem door middel van HKZ-certificering. Als uw apotheek HKZ-gecertificeerd is, ontvangt u hiervoor twee punten. Geen certificering betekent nul punten. Het meetmoment voor de HKZ-certificering is juni Voor het behalen van de maximale score voor HKZ-certificering dient de apotheek dit in de vragenlijst voor Vind de beste zorg aan te geven. U vindt deze door, met behulp van uw Vecozo-certificaat, via internet contact te zoeken met het CZ-Portaal Zorgaanbod: mijnzorgaanbod.cz.nl. In 1 Status Overzicht treft u hiervoor de vragenlijst aan. Kwaliteit en doelmatigheid van zorg middels de indicatoren voortkomend uit de Module Optimaal Geneesmiddelengebruik (MOG) en de indicatoren van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). De invulling van gepast gebruik in de farmacie baseert CZ op indicatoren die zijn afgeleid van wetenschappelijk onderzoek en al eerder zijn toegepast in de contractmodule Optimaal Geneesmiddelengebruik (MOG), of door het Instituut Verantwoord Medicijngebruik zijn ontwikkeld. Deze indicatoren geven aan in hoeverre afgeleverde geneesmiddelen in overeenstemming met richtlijnen zijn voorgeschreven. Scores op de MOG/IVM indicatoren zijn verdeeld in drie groepen: bovengemiddeld, gemiddeld en ondergemiddeld. Apotheken in de bovengemiddelde groep ontvangen per indicator twee punten en die in de gemiddelde groep één punt. Apotheken die op een indicator ondergemiddeld scoren ontvangen hiervoor geen punten. De meetperiode voor deze indicatoren betreft geheel

12 Hieronder vindt u een overzicht van de indicatoren van de kwaliteitsmonitor zoals deze gebruikt wordt voor de contractering 2016: Punten (voor boven CZ-gemiddeld) Punten (voor CZgemiddeld) Punten (voor onder CZ-gemiddeld) MOG (IVM)-Indicatoren 1 Voorkeursgenees middelen AT-2 antagonisten bij nieuwe en bestaande patiënten 2 Behandeling diabetespatiënten met metformine bij nieuwe en bestaande patiënten 3 Overbehandeling met triptanen van bestaande patiënten 4 Generieke voorkeurs geneesmiddelen NSAID s bij nieuwe en bestaande patiënten 5 Doelmatigheid bij alle patiënten HKZ 6 HKZ-certificering Gecertificeerd 2 Niet gecertificeerd 0 CQ Index Drie sterren = 2 punten Twee sterren = 1 punt Een ster = 0 punten 7 Aanbevelingsvraag Gevraagd naar bereidheid om tijd in het uitgiftegesprek te steken 9 Gevraagd naar uitleg van medicijngebruik Gevraagd of er nog vragen zijn Gevraagd naar privacyrespectering Gevraagd naar bijwerkingen van geneesmiddelen

13 De score die een apotheek op elk van de drie aspecten behaalt, worden door CZ opgeteld. Het totaal aantal punten bepaalt de classificatie per apotheek. Een A-apotheek scoort boven CZgemiddeld, een B-apotheek scoort CZ-gemiddeld en een C-apotheek scoort onder CZ-gemiddeld. De resultaten van de Kwaliteitsmonitor Farmacie leiden tot gedifferentieerde tarieven tussen A, B en C apotheken voor zowel de standaardterhandstelling als de weekterhandstelling. In augustus 2015 zal CZ aan apotheken de classificatie van de betreffende apotheek toezenden inclusief de gescoorde punten per indicator. CZ contracteert (rechts)personen die eigenaar zijn van apotheken. Indien meerdere apotheken in eigendom zijn van één (rechts)persoon, dan wordt de classificatie van deze (rechts)persoon bepaald door de gemiddelde classificatie van alle apotheken samen. Hierbij is een A apotheek 2 punten, een B apotheek 1 punt en een C apotheek 0 punten. Hierdoor kan het voorkomen dat een individuele apotheek als C wordt geclassificeerd, maar de rechtspersoon gemiddeld wordt gehonoreerd als B. Ook het omgekeerde kan plaatsvinden. De classificatie van de contractpartij, zijnde de (rechts) persoon, is te vinden in de overeenkomst die begin oktober 2015 verstuurd zal worden. Het meet moment om te bepalen welke apotheken binnen een (rechts)persoon vallen, is augustus Van apotheken die onder een eigenaar met meer apotheken vallen, wordt altijd de individueel behaalde score getoond op de CZ consumentensite: Voor meer informatie over de kwaliteitsmonitor verwijzen wij u naar de kwaliteitsmonitor op de CZ zorgaanbiedersite. In de komende jaren zal CZ kwaliteit en doelmatigheid transparant blijven maken om verzekerden te ondersteunen in hun keuzes. Daarbij blijven wij gedifferentieerd contracteren op basis van indicatoren die verder ontwikkeld zullen worden. Farmaceutische Zorg Prestaties 1 Geïntegreerd gehonoreerde prestaties In het tarief voor de terhandstelling van een UR-geneesmiddel integreren wij de honorering van de prestatie Instructie patiënt URgeneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel, evenals die van de prestaties Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniek 13 bezoek en Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname. Instructie patiënt UR-geneesmiddelgerelateerd hulpmiddel De vergoeding voor de Instructie van patiënt UR-geneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel is integraal verwerkt in de tarieven van de terhand stelling. CZ vindt dat deze prestatie onlosmakelijk aan de terhandstelling is verbonden en zo nodig en zo vaak als nodig uitgevoerd moet worden. Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname Voor de prestatie Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname zullen apotheekhoudenden en het ziekenhuis moeten samenwerken om de overdracht van actuele informatie zo goed mogelijk te borgen. CZ verwacht dat deze zorg conform de geldende richtlijnen, de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, wordt geleverd. De taak van de apotheek ligt wat CZ betreft vooral in de aansluiting op het LSP en het op orde houden van het farmaceutisch patiëntendossier. Aangezien dit tot de

14 begrepen is en of de verzekerde nog vragen heeft. Tenslotte wordt aangegeven dat de verzekerde altijd contact mag opnemen met de apotheker. Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelgebruik De prestatie Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelgebruik contracteert CZ separaat. CZ onderschrijft het belang van de medicatie beoordeling en continueert het besluit deze prestatie afzonderlijk te honoreren. De verzekerde dient een medisch en farmaceutische noodzaak tot een medicatiebeoordeling te hebben om voor vergoeding in aanmerking te komen. CZ contracteert alleen apotheekhoudenden voor deze prestatie die een aanvullende opleiding hebben afgerond. Voor meer informatie en voorwaarden verwijzen wij u naar de CZ zorgaanbiedersite zorgaanbieders/farmacie/beleid/ medicatiebeoordeling. Farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis In 2013 en 2014 heeft CZ met apotheekkerntaken van de apotheek mag worden gerekend, wordt de financiering ervan via de standaard terhandstelling georganiseerd. Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek De prestatie Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek wordt vooralsnog geïntegreerd (in het basistarief) ingekocht. Samenwerking tussen het ziekenhuis en de apotheekhoudende is vereist voor het uitvoeren van deze prestatie. CZ verwacht dat partijen zich aan de geldende richtlijnen houden. Hiervoor geldt dezelfde afweging als bij de Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname om tot geïntegreerde financiering te besluiten. 2 Separaat gehonoreerde prestaties De volgende prestaties worden separaat gehonoreerd: Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel; Medicatiebeoordeling chronisch URgeneesmiddelengebruik (de contractering van deze prestatie geschiedt ook separaat); Farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis. Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel Een begeleidingsgesprek kan worden gedeclareerd wanneer het gaat om een geneesmiddel met een werkzame stof en toedieningsvorm dat niet eerder (of niet in afgelopen twaalf maanden) door de verzekerde is gebruikt. Bij een wijziging in sterkte mag er geen begeleidingsgesprek gedeclareerd worden. De apotheekhoudende kan deze prestatie alleen declareren wanneer er een begeleidings gesprek bij een nieuw geneesmiddel heeft plaats gevonden met de verzekerde of diens verzorger. In dit gesprek wordt tenminste besproken wat een verzekerde weet en verwacht van het geneesmiddel. Men bespreekt hoe en wanneer het geneesmiddel moet worden ingenomen, de dosering, de mogelijke bijwerkingen, hoe belangrijk het is dat het medicijn volgens voorschrift wordt gebruikt, de mogelijke invloed op het reactievermogen, de combinatie met andere geneesmiddelen die de verzekerde eventueel gebruikt en dat de verzekerde niet op eigen initiatief mag stoppen (therapietrouw). Ook wordt er in dit gesprek gevraagd of er belemmeringen zijn om het geneesmiddel te (gaan) gebruiken, of de informatie goed 14

15 Het gehele toetsingskader treft u aan op onze zorgaanbiedersite zorgaanbieders/farmacie/downloads. 3.2 Toegankelijkheid CZ heeft een zorgplicht voor haar verzekerden en wil daarom voldoende doelmatige en kwalitatieve zorg voor haar verzekerden inkopen. CZ garandeert haar verzekerden een voldoende gecontracteerd zorgaanbod. In de situatie waarin de zorgplicht van CZ in het geding komt, zal CZ op zoek gaan naar alternatieven. Omgang met diversiteit van CZ-verzekerden Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorghoudenden een intensieve pilot doorlopen rond de farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis. Dit heeft ons inzicht geboden in de benodigde interventies en tijd besteding van het apotheekteam, en de resultaten van hun inspanningen. Deze uitkomsten hebben de voorwaarden van ons inkoopbeleid bepaald. De apotheker vervult een belangrijke rol bij de farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis. In de richtlijn Overdracht medicatiegegevens in de keten staan de taken en verantwoordelijkheden van de apotheker en andere zorgverleners duidelijk omschreven. CZ zal de prestatie Farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis apart honoreren. Apothekers dienen hiervoor (regionale) afspraken te maken met ziekenhuizen om het ontslagtraject op een gestructureerde wijze en op professioneel niveau te kunnen uitvoeren. Voor meer informatie en voorwaarden verwijzen wij u naar de CZ zorgaanbiedersite zorgaanbieders/farmacie/beleid. 3 Innovatie CZ hecht waarde aan de verdere ontwikkeling van farmaceutische zorg voor haar verzekerden. Apotheekhoudenden worden dan ook uitgenodigd hun ideeën daarover met CZ te delen. Innovatieve concepten richten zich op zorg die op dit moment niet geheel of gedeeltelijk onder de prestaties in de vigerende beleidsregel vallen. Om te bepalen of CZ tot honorering van deze nieuwe prestatie wil overgaan, is een toetsingskader ontwikkeld. De uitgangspunten van dit kader zijn: Goede farmaceutische zorg vertaalt zich in het juiste gebruik van het juiste middel. Een afspraak leidt tot aantoonbaar zichtbare meerwaarde voor de verzekerde. Zolang het eigen risico van de verzekerde nog niet is verbruikt, zal de verzekerde deze zorgprestatie via het eigen risico (mee)betalen. Een afspraak leidt tot onderscheidend voordeel voor CZ op de zorgverzekeringsmarkt. Het voorstel is ingediend door samenwerkingsverbanden van apotheken. Een prestatie omvat minimaal een verbetering van klantervaren zorg en afspraken om kostenbeheersing op andere wijze te realiseren. 15

16 polis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangsbeleid voor specifieke patiënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld. Nieuwe zorgaanbieders Een nieuwe zorgaanbieder zal te allen tijde zijn lokale toegevoegde waarde moeten aantonen, voordat hij in aanmerking komt voor een overeenkomst. Nieuwe apotheken moeten zijn ingeschreven in het BIG-register en zorg verlenen in overeenstemming met de daarvoor geldende wet- en regelgeving. De professionele kwaliteit moet voldoen aan de Nederlandse Apotheek Norm (NAN), zoals vastgesteld door de beroepsorganisatie van apothekers (KNMP). De kwaliteit voldoet ook aan de criteria die zijn gesteld in de prestatie-indicatoren apotheken (van ZiZo/IGZ). En de zorg dient op doelmatige en professioneel verantwoorde wijze te worden geleverd. Farmaceutische spoedzorg In 2014 is de financiering van dienstapotheken gewijzigd. Dienstapotheken worden gefinancierd als een non-concurrentiële voorziening op basis van een begrotingssystematiek met een vooren nacalculatie. Een herstructurering van de farmaceutische spoedzorg, de verandering van de financiering en het borgen van de toegankelijkheid zijn hiervan de doelstellingen geweest. Voor 2016 zal deze manier van inkoop gecontinueerd worden. De nadruk zal liggen op de regionale functie en spreiding van de dienstvoorzieningen om zo tot een optimale invulling van de farmaceutische spoedzorg te komen voor verzekerden. Alleen apotheken die als dienstapotheek fungeren, zullen ANZ-tarieven mogen declareren. In de overeenkomsten met de overige apotheken zullen de ANZ-tarieven niet meer zijn gevuld. 3.3 Kostenbeheersing Voorkeursbeleid Het voorkeursbeleid blijft, net als in de voorgaande jaren, een belangrijk instrument om kosten van geneesmiddelen te beheersen. CZ heeft in 2015 een groot aantal middelen voor meerdere jaren aangewezen en zal dit beleid ook in 2016 continueren. Tijdens de aangewezen periode vergoedt CZ per productcategorie in beginsel geen kosten voor andere producten dan aangewezen. CZ maakt hierop alleen een uitzondering als de behandeling met een aangewezen middel medisch onverantwoord is. De aanwijzingsprocedure van de voorkeursgeneesmiddelen zal vroeg in het jaar plaatsvinden, zodat CZ met fabrikanten betere afspraken kan maken over de leverbaarheid van de voorkeursgeneesmiddelen. Verder zal CZ het beleid, dat zich inzet om de communicatie aan verzekerden te verbeteren, continueren. Naast het voorkeursbeleid zal prijspreferentie (de laagste prijsgarantie) van toepassing zijn op het overige multisource-segment. Dit wordt gehandhaafd met een bandbreedte van 5 procent. Als de apotheekhoudende een geneesmiddel aflevert met een prijs die buiten de 5 procent marge valt, zal CZ de laagste prijs vergoeden. Meer informatie over ons voorkeursbeleid vindt u hier. farmacie/beleid/voorkeursbeleid. 16

17 Inkoopkorting geneesmiddelen Naast afspraken over WMG-tarieven zal CZ afspraken maken over de materiaalkosten en de korting hierop. Indien de WMG van toepassing is, vergoedt CZ aan de apotheekhoudende het aan de verzekerde geleverd geneesmiddel conform de prijzen in de CZ-prijslijst 1, verminderd met een kortingspercentage tot een maximumbedrag. Doelmatig gebruik van geneesmiddelen in Regioregie Zorgverzekeraars hebben de maatschappelijke opdracht gekregen om de zorg goed, betaalbaar en beschikbaar te houden. Om dat doel te bereiken zal de zorg echt anders georganiseerd moeten worden. Een duurzame gezondheidszorg vraagt namelijk om het versterken van de positie van de zorgvrager en diens vermogen om zelf of met anderen om zich heen de gezondheid op peil te houden (ontzorging door zelfzorg). Als dat niet lukt dan moet de zorgvrager terecht kunnen bij een professioneel zorgsysteem dat betaalbaar is en goed functioneert, doordat op geleide van de behoeften van de zorgvrager integraal wordt samengewerkt; tussen zorg verleners onderling 1 Vooralsnog is de CZ prijslijst gelijk aan de taxe (AIP) van Z-index. maar ook tussen zorgverlener en patiënt (ontschotting door samenwerking). Een opgave die te groot is om als zorgverzekeraar alléén tot een goed einde te brengen. CZ gelooft daarom in het concept van Regioregie. In regionale proeftuinen wordt dit concept in co-creatie ontwikkeld en uitgeprobeerd. Drie van deze proef regio s maken deel uit van de negen door VWS aangewezen proeftuinen betere zorg met minder kosten. Beweging Regioregie is geen project maar een beweging, die bij voldoende resultaat onomkeerbaar is en een radicaal andere manier van denken en doen impliceert. Met inwoners en partners in de regio wordt op niet-vrijblijvende wijze samengewerkt aan een betere gezondheid van de populatie, betere kwaliteit van zorg en lagere kosten per inwoner (Triple Aim). In feite gaat het bij deze combinatie van niet-vrijblijvend samenwerken en resultaatgerichtheid om het beste van twee werelden: marktsamenwerking. Een belangrijke succesfactor is dan ook dat er voldoende rekening wordt gehouden met de belangen van betrokkenen. Ervaringen en kennis worden tussen de proeftuinen gedeeld. Het gaat dus om: samen experimenteren, leren, verbeteren, verbreden en opschalen. Regioregie is een zaak van de lange adem. Maar om de weg ernaartoe mogelijk te maken, zijn korte-termijnsuccessen nodig. Successen die laten zien dat de andere manier van werken effectief is en de doelen van de Triple Aim dichterbij kan brengen. Een belangrijke testcase is of de proef tuinen waarbinnen zorgaanbieders, zorgvragers en zorg verzekeraar(s) samenwerken erin slagen op korte termijn resultaat te boeken bij therapeutische substitutie. In de Regioregieproeftuinen Anders Beter (Westelijke Mijnstreek), Goedleven (Zeeuws Vlaanderen), Mijn Zorg (Parkstad), Slimmer met Zorg (regio Eindhoven) en Verbonden in Zorg (West-Brabant), wordt gewerkt aan de bevordering van het doelmatig voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen. Als een (huis)arts of apotheker de keuze heeft uit een duur of een goedkoper geneesmiddel dat dezelfde werking heeft, dan gaat de voorkeur uit naar de goedkopere variant. Goedkoop als het kan, duur als het moet. Om dit te bewerkstelligen zullen de voorschrijvers en apothekers nauw moeten samenwerken. CZ verwacht van apotheken dat zij een actieve bijdrage leveren aan het te behalen resultaat van de regionale proeftuinen. 17

18 4 Controles farmacie Om goede en betaalbare zorg te kunnen bieden terwijl de premie betaalbaar blijft, is CZ alert op het bedwingen van ongewenste en onnodige zorgkosten. CZ is actief in het achterhalen van foutieve declaraties, maar ook van oneigenlijk (niet volgens de regels) en ondoelmatig (verspilling) gebruik van zorg. Samen met zorgaanbieders wordt gekeken hoe de kwaliteit van declaraties verbeterd kan worden. CZ is alert in het signaleren van mogelijke afwijkingen in declaraties en het niet nakomen van kwaliteitsafspraken. Dit gebeurt door middel van geautomatiseerde controles tijdens het declaratieproces. Daarnaast voert CZ ook achterafcontroles uit, na betaling van de nota. Signalen van verzekerden, zorgaanbieders, media, toezichthouders en medewerkers van CZ zijn vaak aanleiding om een achterafcontrole uit te voeren. Sinds kort gebruikt CZ ook slimme analysetools waarmee onregelmatigheden in declaraties kunnen worden opgespoord. Over de uitkomsten gaat CZ in gesprek met zorgaanbieders en wanneer er een onterechte declaratie geconstateerd wordt, dan wordt dit gecorrigeerd. CZ vindt het belangrijk om ongewenste zorgkosten te beheersen. Voorbeelden van onrechtmatige declaraties zijn administratieve fouten, geen mogelijke aanspraak op zorg of dubbele declaraties. Bij ondoelmatige gedeclareerde zorg past de zorg niet optimaal bij de zorgvraag. Ook wordt het gepast gebruik van de vergoede verrichtingen gecontroleerd. Hierbij kijken wij of vergoedingen daadwerkelijk aan zorg worden besteed, maar ook of de hoeveelheid zorg aansluit bij een adequate behandeling. Kwaliteit van declaraties Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zvw en aan de contractafspraken tussen CZ en de contractpartner. CZ controleert vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Controles worden met de grootste zorg omtrent de privacy van verzekerden uitgevoerd. Om dit te waarborgen wordt er bij materiële controles te allen tijde voldaan aan het Protocol Materiële Controle. 18

19 5 Proces contractering 2016 Q1 Evaluatie contracteerproces 2015 Q2 1 April Publicatie inkoopbeleid farmaceutische zorg Mei Uiterlijke reactietermijn apotheekhoudenden op beleid Afstemming veld en contractpartijen farmaceutische zorg 2016 Q3 Augustus Aanlevering classificatie per apotheek Onderhandelingen apotheekhoudenden Oktober Verzending overeenkomsten farmaceutische zorg inclusief classificatie per contractpartij Q4 November Publicatie gecontracteerd zorgaanbod Wanneer een apotheek het onderhandelproces met CZ wil laten uitvoeren door een andere partij dan hemzelf omdat de apotheek voor 2016 als franchisenemer, partner, lid, aangeslotene of als onderaannemer farmaceutische zorg wil verlenen in 2016, dient de apotheek dit bij de partij die over de overeenkomst gaat onderhandelen tijdig kenbaar te maken. Deze partij moet uiterlijk 1 juli 2015 bij CZ kenbaar maken namens wie zij onderhandelt of wie zij voornemens is in te schakelen ter uitvoering van de overeenkomst. Apotheken die niet tijdig hun keuze kenbaar gemaakt hebben, komen alleen voor de basisovereenkomst farmaceutische zorg in aanmerking. U kunt slechts bij of via één partij aangeven de farmaceutische zorg in 2016 te willen uitvoeren. Wanneer u een keuze voor meerdere partijen hebt gemaakt, biedt CZ u alleen een basisovereenkomst farmaceutische zorg aan. CZ contracteert uitsluitend op basis van bij Vektis vermelde gegevens. Indien u als (rechts)persoon of eigenaar uit meer dan één apotheek bestaat, geldt de keuze voor alle aan u gekoppelde apotheken. Differentiatie binnen uw (rechts)persoon is niet mogelijk. Meerjarencontracten CZ is in beginsel bereid om meerjarenafspraken met een maximale duur van drie jaar met apotheekhoudenden overeen te komen. Daarvoor dienen apotheekhoudenden een substantiële verlaging te bewerkstelligen van de kostenontwikkeling in de farmaceutische zorg en een impuls te geven aan de kwaliteits- en transparantieverbetering gedurende de looptijd van deze overeenkomst. Daarbij moet, naast alle reguliere contractvoorwaarden, in ieder geval aan de volgende specifieke voorwaarden voldaan worden: Het betreft een A-apotheek, indien het meerdere apotheken betreft dient het merendeel van deze apotheken A-apotheek te zijn. Zowel de geneesmiddelenkosten als WMGkosten zijn substantieel lager dan landelijk gemiddeld. Zowel de generieke als therapeutische substitutiegraad is substantieel hoger dan landelijk gemiddeld. De apotheek levert weekafleveringen bij verzekerden met een stabiele medicatiehistorie driewekelijks. 19

20 Aanbieding overeenkomst 2016 De basisovereenkomsten Farmaceutische Zorg en Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelen gebruik 2016 zal CZ digitaal aanbieden via het Zorginkoopportaal van VECOZO. De overeenkomsten worden aangeboden via een beveiligde internetomgeving. De apotheek dient in het bezit te zijn van een geldig persoonlijk VECOZO-certificaat met de juiste autorisaties. Het is niet mogelijk om de digitale overeenkomsten op te halen met uw praktijkcertificaat. Contact farmacie Relatiebeheer Zorgverleners en overeenkomsten Registratie van contract-, persoons- en praktijk/instellingsgegevens Postadres: Postbus 5130, 5004 EC Tilburg Telefoonnummer: (0113) Zorginkoop farmacie Publicatie gecontracteerd aanbod Uiterlijk 19 november presenteert CZ de gecontracteerde zorgaanbieders voor het aankomende inkoopjaar op haar website. In wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; Contractstatus, die correspondeert met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; Wachttijden (waar beschikbaar); Kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieveinkoopresultaten (waar beschikbaar); Patiëntervaringen (waar beschikbaar). 20

21 6 Betrekken van verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep CZ vindt het essentieel om bij het inkoopbeleid de stem van verzekerden en patiënten te betrekken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiëntgerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en de patiënt versterkt dat hij of zij zelf aan zet is. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende manieren. 1 Bij voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit van zorg of toegang van verzekerden beïnvloeden, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzekerden en/of patiënten. Zo wordt bijvoorbeeld het invoeren of updaten van selectief inkoopbeleid afgestemd met de desbetreffende patiëntenverenigingen en organiseren we klantpanels en discussietafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen kan voorleggen over voorgenomen beleid en eventuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. 2 CZ heeft sinds 2006 een samenwerkingscontract met vijf Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord Brabant, Zeeland en Zuid Holland; de regio s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. Op tactisch niveau werken CZ en de Zorgbelangorganisaties samen in de regio s, de zogeheten Regionale tafels. Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorgverleners en verzekerden. Daarmee willen we zicht krijgen op de kwaliteit van leven van verzekerden/ patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voortkomen voor de zorg, de ervaringen met de huidige zorg en de verbeteringen die daaruit voortvloeien, in het bijzonder met betrekking tot de actieve rol van de zorgvrager bij zijn eigen gezondheid en zorgverlening. Op basis van deze vormen van betrokkenheid doet Zorgbelang verbetervoorstellen, die CZ meeneemt in het inkoopbeleid van de daarop volgende jaren. 3 CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste bestuurlijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ verantwoording af aan haar verzekerden onder meer via deze Ledenraad. De Ledenraad bestaat uit 21 verzekerden van CZ en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbordfunctie voor het beleid. De onafhankelijke positie en bevoegdheden van de Ledenraad waarborgen dat de verzekerden van CZ voldoende invloed hebben. Voor het inkoopbeleid 2016 heeft de Ledenraad een belangrijke consultatiefunctie op diverse beleidsthema s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2015 plaats, zodat de uitkomsten kunnen worden gewogen en verwerkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maatschappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen. 21

22 < Voorbehoud Gezien de snel wijzigende omstandigheden op het gebied van farmaceutische zorg behoudt CZ zich het recht voor de informatie zoals opgenomen in dit inkoopbeleid aan te vullen, in te trekken en/of te wijzigen. Bij eventuele toepassing van dit voorbehoud wordt de vigerende wet- en regelgeving in acht genomen. Voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Op punten waarin dit document niet voorziet, behoudt CZ zich besluitvorming voor. Indien CZ besluit de inkoopprocedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schadevergoeding jegens de zorgaanbieders