Adviesrapport Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg

Transcriptie

1 Adviesrapport Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg Ruimte voor maatwerk per 1 januari 2015 juli 2013

2

3 Inhoud Vooraf 5 Managementsamenvatting 7 1. Huidig NZa beleid Achtergrond Criterium add-on Consultatie veldpartijen Knelpunten Toegankelijkheid Doelmatigheid en macrobetaalbaarheid Transparantie Administratieve lasten en uitvoeringskosten Uitzonderingen Waarom deze knelpunten bij geneesmiddelen? Stollingsfactoren Onderscheid bekostiging, aanspraak en financiering Advies aanpassing beleid Optie 1: Add-on per stofnaam met NZa kostendrempel Het principe Verlaging kostendrempel Eén add-on per stofnaam Beoordeling bekostigingsvorm Optie 2: Add-on zonder kostendrempel Extramurale bekostiging Registratie en codering geneesmiddelen Maximale prijzen/vergoedingen geneesmiddelen Toegankelijkheid extramurale geneesmiddelen Praktijk extramurale farmacie Toepassing systematiek in ziekenhuizen Het principe Beoordeling bekostigingsvorm Optie 3: Add-on na tweezijdig verzoek veldpartijen Aanleiding Het principe Beoordeling bekostigingsvorm Advies 41 3

4 4

5 Vooraf Voor u ligt het rapport Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. Het huidige beleid rondom de bekostiging van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg is niet optimaal. In dit rapport geven wij een advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over toekomstig beleid. Dit nieuwe bekostigingsbeleid wordt gekenmerkt door het bieden van maatwerk op geneesmiddelniveau waar dat, naar mening van veldpartijen, nodig is. De mogelijkheid tot maatwerk kan ten goede komen aan zowel de toegankelijkheid als de betaalbaarheid van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. De (branche)partijen van zorgverzekeraars, zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen, beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties hebben op een constructieve manier meegewerkt aan de ontwikkeling van dit advies. Ik stel deze bijdrage van betrokken partijen zeer op prijs en bedank hen hiervoor. De Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur 5

6 6

7 Managementsamenvatting De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in samenwerking met veldpartijen (zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiënten, beroepsverenigingen en wetenschappelijke verenigingen) het afgelopen jaar nagedacht over nieuw bekostigingsbeleid voor geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. Volgens deze partijen kent het huidige beleid te veel knelpunten. Volgens het huidige beleid wordt een geneesmiddel dat wordt toegediend binnen de medisch specialistische zorg in principe bekostigd via het tarief van een DBC-zorgproduct. De zorgaanbieder declareert geneesmiddelen niet apart, maar als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct. Omdat de kosten van behandeling met een geneesmiddel sterk kunnen variëren op individueel niveau en omdat geneesmiddelen bij verschillende indicaties (en dus verschillende DBC-zorgproducten) kunnen worden ingezet, kan sprake zijn van kosteninhomogeniteit van een DBC-zorgproduct. Om dit te voorkomen stelt de NZa sinds 2012 voor een aantal geneesmiddelen een aparte prestatie vast, een zogenaamde add-on. Als generiek criterium voor het afgeven van een add-on declaratietitel voor geneesmiddelen geldt dat de combinatie van de stofnaam, toedieningsvorm en indicatie gemiddeld meer moet kosten dan per patiënt per jaar. Dit beleid gaat gepaard met knelpunten ten aanzien van de toegankelijkheid (risico op onderbehandeling), macrobetaalbaarheid, transparantie en administratieve lasten. De NZa heeft in totaal zes opties gepresenteerd aan veldpartijen, waarvan er drie nader zijn uitgewerkt in dit rapport. Optie 1: add-on per stofnaam met NZa kostendrempel Absolute kostendrempel per patiënt per jaar, maar lager dan huidige Niveau van add-on wordt hoger: in plaats van het niveau van stofnaam-toedieningsvorm-indicatie wordt de add-on vastgesteld op het niveau van stofnaam. Voornaamste bezwaren veldpartijen: Vanwege het hogere niveau waarop add-ons worden vastgesteld (onder één add-on vallen dan meerdere geneesmiddelen met ieder eigen apotheekinkoopprijzen), wordt het afspreken van een correct tarief problematischer. Optie 2: add-on zonder kostendrempel Geen add-on criterium; álle geneesmiddelen die zijn toegediend worden apart gedeclareerd. Niveau van add-on wordt lager: op het niveau van het geneesmiddel zoals het op de markt wordt gebracht (ZI-nummerniveau). Voornaamste bezwaren veldpartijen: Het is (nu) niet wenselijk om elk geneesmiddel apart te moeten registreren en declareren. Eenmalige registratie van geneesmiddelen aan de bron voor meervoudig gebruik (bronregistratie) vindt op dit moment nog niet plaats en deze optie zal leiden tot een aanzienlijke stijging van de administratieve lasten. In deze twee opties werd uitgegaan van een door de NZa vastgesteld landelijk geldend criterium. Toen bleek dat voor geen van de opties 7

8 voldoende draagvlak bestond is het inzicht ontstaan dat het vaststellen van harde criteria geen recht doet aan de praktijk van de intramurale farmacie. Zo stelden veldpartijen dat de beoordeling maatwerk moet zijn, dat het best door experts uit het veld kan worden uitgevoerd ( timmermansoog ). Bij overheidsbeleid is mogelijk minder ruimte voor maatwerk. De afgelopen periode is gebleken dat er veel behoefte is aan uitzonderingen op het beleid: flat pricing, prikpennen, off-label toepassing en de overheveling van geneesmiddelen van de extramurale aanspraak farmaceutische zorg naar de ziekenhuisaanspraak geneeskundige zorg. Kortom, de gewenste bekostigingsvorm is afhankelijk van de specifieke kenmerken van het geneesmiddel. In tegenstelling tot de NZa hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel de mogelijkheid en kennis om beleid te maken op het niveau van een geneesmiddel. Hieruit kwam de gedachte voort dat NZa regulering wellicht niet nodig is en zelfs belemmerend kan werken. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen zelf add-on criteria overeen komen. De onderhandelingslasten kunnen hierdoor hoger zijn, maar er is meer ruimte voor maatwerk dan wanneer de NZa op dit punt reguleert. Veldpartijen kunnen op verschillende manieren invulling geven aan het proces van add-on aanvragen. Veldpartijen zijn unaniem van mening dat het beleid zo ingericht moet zijn dat geneesmiddelen via één route, namelijk als addon óf via DBC-zorgproducten gedeclareerd kunnen worden. Dit draagt bij aan een eenduidige productstructuur en onderhandelingstaal. Daarnaast hebben veldpartijen aangegeven voorstander te zijn van het aanpassen van het niveau waarop add-ons worden afgegeven. Men wil aansluiten bij de praktijk en add-ons vaststellen op geneesmiddelniveau in plaats van op stofnaamniveau. Immers wordt een geneesmiddel en niet een stofnaam toegediend aan de patiënt en voor elk afzonderlijk geneesmiddel stelt de fabrikant een vraagprijs vast. Door add-ons vast te stellen op geneesmiddelniveau wordt de onderhandelingstaal tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder op dit punt bevorderd. Dit heeft geresulteerd in de uitwerking van optie 3. Optie 3: add-on na tweezijdig verzoek veldpartijen De belangrijkste kenmerken van optie 3 zijn: Tweezijdig verzoek: Minstens één zorgaanbieder en minstens één zorgverzekeraar kunnen een add-on aanvraag indienen bij de NZa. De NZa betrekt vervolgens een advies van vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) in haar besluitvorming over een add-on aanvraag. De NZa zal aan een advies eisen stellen die voortvloeien uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Add-on per geneesmiddel: Het detailniveau waarop een add-on wordt vastgesteld, wordt lager en gelijkgesteld aan het niveau van het registratienummer van een geneesmiddel. Er wordt in de prestatie geen onderscheid gemaakt naar indicaties, dus één add-on per geneesmiddel. Overige kenmerken zijn: De NZa stelt een maximumtarief vast per add-on door te verwijzen naar een prijslijst met functionele kenmerken die voldoet aan door de NZa vastgestelde eisen. Het is verplicht een toegediend geneesmiddel dat op de add-on lijst staat als add-on te declareren. Een verzoek tot het schrappen van een add-on declaratietitel kan worden ingediend door minstens één zorgaanbieder en minstens één 8

9 zorgverzekeraar. De NZa betrekt vervolgens een advies van vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) in haar besluitvorming. De NZa zal aan een advies eisen stellen die voortvloeien uit de Wmg en Awb. De NZa heeft alle opties beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: deregulering, toegankelijkheid, transparantie, doelmatigheid en macrobetaalbaarheid, administratieve lasten, consistentie met bekostigingsprincipe medisch specialistische zorg en kwaliteit. In optie 3 wordt, meer dan in het huidige beleid en bij de overige opties, rekening gehouden met de praktijk. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars krijgen de mogelijkheid per geneesmiddel de optimale declaratieroute voor patiënten en verzekerden mee te bepalen. Er is een potentieel risico ten aanzien van de macrobetaalbaarheid en de toegankelijkheid. Ten aanzien van het effect op de macrobetaalbaarheid is een voorwaarde voor invoering van optie 3 dat zorgverzekeraars risico dragen over add-on geneesmiddelen. In deze optie hebben zorgverzekeraars namelijk, in tegenstelling tot in het huidige beleid, invloed op de add-on status van een geneesmiddel. Om risicodragend te kunnen zijn, dient voldoende informatie beschikbaar te zijn ten behoeve van de ex ante risicoverevening. Het uitgangspunt is dat zorgverzekeraars vanaf 2015 risicodragend zijn voor geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. Vanwege de risicodragendheid en vanwege het feit dat zorgverzekeraars voldoende kennis (kunnen) hebben over geneesmiddelen ten behoeve van zorginkoop verwacht de NZa dat invoering van optie 3 per 2015 prikkels bevat die het risico ten aanzien van de macrobetaalbaarheid mitigeert ten opzichte van voortzetting van het huidige beleid. De NZa zal de kostenontwikkeling na introductie monitoren. Het bekostigingssysteem van intramurale geneesmiddelen staat los van de vraag of een patiënt aanspraak heeft op een geneesmiddel via het basispakket. In de praktijk blijkt dit echter elkaar te beïnvloeden. Zo lijkt een zorgaanbieder vanuit financiële overweging minder geneigd een geneesmiddel voor te schrijven als het bekostigd moet worden via een DBC-zorgproduct. Vanuit de macrobetaalbaarheid kan dit gunstig zijn, maar als de patiënt medisch noodzakelijke zorg wordt onthouden is de toegankelijkheid in het geding. Een belangrijke, zo niet de belangrijkste, oplossing hiervoor is duidelijke communicatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over welke zorg (geneesmiddelen) zijn ingekocht. Daarnaast is het van belang dat de NZa let op de toegankelijkheid door middel van monitoring. Als de toegankelijkheid in het geding komt, dient de vraag te worden beantwoord in welke mate zorgaanbieder en/of zorgverzekeraar hiervoor verantwoordelijk zijn. Samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is hiervoor noodzakelijk. De NZa houdt toezicht op zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars en kan handhavend optreden mocht sprake zijn van overtreding van de Zorgverzekeringswet of Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De NZa adviseert de minister het beleid zoals beschreven in optie 3 per 1 januari 2015 in te voeren. 9

10 10

11 1. Huidig NZa beleid 1.1 Achtergrond In 2012 heeft de NZa prestatiebekostiging in de medisch specialistische zorg ingevoerd, met als prestatie- en tariferingssysteem de DBC/DOTproductstructuur. Het uitgangspunt van dit systeem is dat alle kosten van de medisch specialistische zorg onderdeel zijn van de integrale tarieven van diagnose behandeling combinaties (DBC) zorgproducten binnen zowel het vrije als het gereguleerde segment. Een DBCzorgproduct is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuis-/medisch specialistische behandeling die hieruit volgt. Een DBC-zorgproduct bestaat uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist die gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag. In principe geldt voor geneesmiddelen dus een monistisch bekostigingssysteem: de ingezette geneesmiddelen worden bekostigd door het integrale DBC-zorgproducttarief. Indien de kosten voor de inzet van een geneesmiddel in verhouding tot de overige kosten van het DBC zorgproduct per patiënt sterk variëren kan echter sprake zijn van kosteninhomogeniteit. Kosteninhomogene zorgproducten kunnen leiden tot financiële risico s voor zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Deze situatie kan aanleiding geven tot risicoselectie aan de poort, doorverwijzing of onderbehandeling. 1 Als oplossing hiervoor zijn aparte declaratietitels (add-ons) in het leven geroepen. Indien een geneesmiddel voor een bepaalde indicatie leidt tot kosteninhomogeniteit van een DBC-zorgproduct, dan geldt de add-on voor dat geneesmiddel en voor die indicatie als aparte declaratietitel naast het gerelateerde DBC-zorgproduct. In de praktijk geldt voor geneesmiddelen dus een duaal bekostigingssysteem: de ingezette geneesmiddelen worden bekostigd door het integrale DBC-zorgproducttarief of door het add-on tarief. Het add-on beleid is op dit moment op hoofdlijnen als volgt ingericht 2 : Criterium voor kosteninhomogeniteit is een absolute kostendrempel De hoogte van de kostendrempel is per patiënt per jaar Add-on declaratietitels worden vastgesteld on het niveau van: Geregistreerde stofnaam Geregistreerde indicatie Gebruikte hoeveelheid in milligrammen of units Gebruikte hoeveelheid per toedieningsvorm (onderscheid infusiepoeder, infusievloeistof etc.) Gebruikte hoeveelheid per patiënt per toediening Add-on tarieven (kostenbedragen) worden berekend o.b.v.: Geregistreerde stofnaam Lijstprijs is apotheekinkoopprijs in G-standaard Lijstprijs per milligram of per unit Lijstprijs per toedieningsvorm Lijstprijs van goedkoopste aanbieder Lijstprijs omgerekend vanuit goedkoopste verpakkingseenheid IJkdatum voor tarief in jaar t is 1 april van jaar t-1 1 Rapportage veldpartijen Concept advies op hoofdlijnen aan NZa, dec Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, BR/CU

12 1.1.1 Criterium add-on In 2011 heeft de NZa onderzocht welke criteria gehanteerd zouden moeten worden voor het creëren van aparte declaratietitels, add-ons, voor geneesmiddelen. Opties daarbij waren: cv-waarde, absolute kostendrempel, relatief kostenaandeel geneesmiddel of macrokostendrempel. Hoewel al deze alternatieven een beperkte voorspellende waarde hebben voor kosteninhomogeniteit heeft de NZa, op advies van veldpartijen, toch criteria vastgesteld voor add-ons. Het bleek niet mogelijk kostendekkende tarieven voor DBC-zorgproducten vast te stellen waar alle geneesmiddelenkosten in zijn opgenomen. Hieronder worden twee add-on criteria toegelicht die destijds zijn besproken. cv-waarde Het meest zuivere criterium voor kosteninhomogeniteit is de coëfficiënt of variation (cv)-waarde. De cv-waarde is gedefinieerd als de verhouding tussen de standaardafwijking en het gemiddelde van de totale kosten. De cv-waarde is een maat voor de spreiding in de totale kosten van een DBC-zorgproduct(en) in een productgroep binnen dezelfde instelling of tussen verschillende instellingen. Met DBC-Onderhoud, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair medisch centra (NFU) heeft de NZa recent nader onderzocht in hoeverre de cv-waarde als criterium toepasbaar is. Uit de analyse blijkt het volgende: Om een geneesmiddel te kunnen toetsen aan het criterium zijn gebruiksgegevens van het geneesmiddel van kwalitatief hoog niveau nodig. Dit vergt correcte registratie van ziekenhuizen voor geneesmiddelen die al langer op de markt zijn. Voor geneesmiddelen die (net) nieuw op de markt zijn, zijn gebruiksgegevens niet beschikbaar. Hierdoor moet deze informatie op basis van expert opinie worden verkregen. Er moeten keuzes gemaakt worden bij berekening van de cv-waarde per add-on aanvraag die ter discussie kunnen staan. Er is een link nodig van (geregistreerde) indicatie naar de diagnose en het DBCzorgproduct. Vervolgens dient bekend te zijn bij welk percentage patiënten het geneesmiddel wordt ingezet. Welke dosering geldt gemiddeld voor deze groep en wat is daarbij de spreiding? Hoe lang wordt het geneesmiddel ingezet, gemeten in dagen, weken of kuren? Hoe verhoudt zich dit tot de duur van het DBC-zorgproduct waar het bij hoort? Bij hoeveel DBC-zorgproducten is het geneesmiddel in te zetten? Welk beleid hanteer je als het om meer dan één DBCzorgproduct gaat, hoe verdeel je dit in de berekening van de cvwaarde? Er zijn bovendien meerdere DBC-zorgproducten gerelateerd aan één geneesmiddel en de uitkomst van de toets kan daarom per gerelateerd DBC-zorgproduct verschillen. Ook is voor nieuwe geneesmiddelen niet met zekerheid vast te stellen aan welk(e) DBCzorgproduct(en) het geneesmiddel gerelateerd is. Mogelijk leidt de toets tot verschillende uitkomsten voor één geneesmiddel, afhankelijk van de indicatie en van het DBC-zorgproduct. Het uitvoeren van een cv-waarde toets is ingewikkeld en de uitvoeringslasten zijn hoog voor zowel alle ziekenhuizen, de add-on aanvragende partijen en de NZa. De procedure voor het zorgvuldig vaststellen van de cv-waarde, en dus voor het al dan niet vaststellen van een add-on, zal dan ook veel tijd in beslag nemen. Uit bovenstaande analyse heeft de NZa besloten de cv-waarde niet als add-on criterium te hanteren. De cv-waarde is in de praktijk een minder hard en zuiver criterium dan in theorie, omdat vele aannames nodig zijn 12

13 om te komen tot een add-on besluit. Hierdoor brengt het uitvoeringsproblemen met zich mee. Absolute kostendrempel In het huidige bekostigingssysteem is gekozen voor het criterium van een absolute kostendrempel. Voor geneesmiddelen waarvan de kosten per indicatie boven deze drempel vallen kan een add-on aanvraag worden ingediend. Dit criterium is een betere benadering voor kosteninhomogeniteit ten opzichte van de genoemde alternatieven (cvwaarde, relatief kostenaandeel geneesmiddel of macrokostendrempel). Ook prefereerde deze optie vanwege beperkte administratieve lasten. De hoogte van de kostendrempel is dusdanig gesteld dat recht wordt gedaan aan het uitgangspunt van de huidige bekostigingssystematiek, namelijk dat alle kosten integraal onderdeel zijn van het tarief van het DBCzorgproduct Consultatie veldpartijen Omdat de NZa in 2011 concludeerde dat het moeilijk is een zuiver en praktisch toepasbaar criterium voor kosteninhomogeniteit te hanteren is de NZa gaan nadenken over andere bekostigingssystemen voor geneesmiddelen. Een vijftal opties zijn in september 2012 in het Consultatiedocument Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg in de toekomst, september 2012 voorgelegd aan alle relevante veldpartijen (zorgverzekeraars, zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties). Naar aanleiding van deze consultatie gaven veldpartijen aan een gezamenlijk voorstel voor een toekomstig systeem te willen indienen bij de NZa. De veldpartijen hebben zich ingespannen om de NZa een concreet advies te geven over de toekomstige bekostiging van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Dit voorstel werd echter niet door alle partijen ondersteund en is een conceptadvies op hoofdlijnen geworden. Op basis van deze rapportage heeft de NZa vervolgens in maart 2013 in een eerste versie van het conceptadviesrapport Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg twee opties uitgewerkt: Optie 1: Add-on per stofnaam met landelijke kostendrempel. De huidige add-on systematiek wordt voortgezet. Per stofnaam komt er echter één add-on (geen onderscheid meer naar toedieningsvorm) met een vrij tarief. De NZa stelt een lagere dan de huidige kostendrempel vast. Optie 2: Add-on zonder kostendrempel. De kosten van alle geneesmiddelen worden uit de tarieven van DBCzorgproducten gehaald en als aparte add-ons gedeclareerd. Bij de uitwerking van deze opties is gebruik gemaakt van het conceptadvies op hoofdlijnen van de veldpartijen. Uit de mondelinge en schriftelijke reacties op dit rapport bleek er onvoldoende draagvlak te zijn voor beide opties. Ten aanzien van optie 1 hadden de veldpartijen bezwaar vanwege het hogere niveau waarop addons worden vastgesteld. Onder één add-on vallen dan meerdere geneesmiddelen met ieder eigen apotheekinkoopprijzen, waardoor de onderhandelingstaal minder eenduidig wordt. Ten aanzien van optie 2 waren partijen van mening dat de administratieve lasten te hoog zullen zijn voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Men was wel voorstander van het laten aansluiten van add-ons bij een prijslijst met functionele kenmerken. Uit de reacties op opties 1 en 2 is optie 3 ontstaan (zie hoofdstuk 4). 13

14 1.2 Knelpunten In het Conceptadvies op hoofdlijnen geven veldpartijen aan dat het huidige beleid ten aanzien van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg belangrijke knelpunten veroorzaakt. De NZa heeft een deel van deze knelpunten benoemd in de doorontwikkelagenda DOT. 3 De door veldpartijen ervaren knelpunten worden in deze paragraaf toegelicht Toegankelijkheid Ervan uitgaande dat een geneesmiddel daadwerkelijk beschikbaar is, wordt de toegankelijkheid van geneesmiddelen voor intramurale patiënten in het huidige systeem bepaald door: aanspraak: krijgt de patiënt het vergoed uit de basisverzekering en bekostiging: krijgt het ziekenhuis een vergoeding voor de geneesmiddelenkosten en hoe. Geneesmiddelen die worden verstrekt aan patiënten in het kader van een medisch specialistische behandeling vallen onder de categorie geneeskundige zorg in de Zvw. Anders dan in de extramurale farmacie, is er voor intramuraal verstrekte geneesmiddelen geen positieve lijst waar uit blijkt of er wel of geen aanspraak is. De kosten voor medischspecialistische zorg of geneeskundige zorg worden vergoed als een verzekerde daar recht op heeft. Hiervoor gelden twee basisvoorwaarden: 1) de behandeling is volgens de huidige wetenschap en praktijk effectief en 2) de verzekerde is, door omstandigheden, redelijkerwijs daarop aangewezen. Dit is in eerste instantie ter beoordeling aan de huisarts of specialist. Het onderscheid tussen het gesloten aansprakensysteem voor extramuraal toegepaste geneesmiddelen vallend onder farmaceutische zorg in de Zvw (zie ook paragraaf 3.1.2) en het aansprakensysteem voor intramuraal toegepaste geneesmiddelen vallend onder geneeskundige zorg in de Zvw is opvallend. Ongewenste effecten als dubbele bekostiging kunnen zich voordoen. Het is primair de rol van de zorgverzekeraar om te controleren of aan de voorwaarden onder 1 en 2 wordt voldaan voordat hij deze zorg vergoedt ten laste van de zorgverzekering en in de risicoverevening brengt. Daarbij dient hij zich te baseren op de richtlijnen die door de beroepsgroep zijn vastgesteld. Als de richtlijnen ontbreken, dan zijn er ook andere bronnen waarop de verzekeraar zich kan baseren bij de verstelling of een bepaalde behandeling tot de aanspraak behoort, zoals wetenschappelijke publicaties. Als de zorgverzekeraar hier niet uit komt, dan kan aan het CVZ worden verzocht voor zorg (of een geneesmiddel) een duiding te doen van het verzekerde pakket ten aanzien van punt 1. Indien het CVZ een geneesmiddel anders duidt dan een zorgverzekeraar, dan is uiteindelijk de duiding van het CVZ bepalend voor alle verzekerden in Nederland. Daarnaast ontwikkelt het CVZ in het kader van risicogericht pakketbeheer en voorwaardelijke financiering van innovatieve geneesmiddelen een procedure voor de beoordeling van specialistische geneesmiddelen (toegepast in het kader van medisch specialistische zorg). Deze procedure dient ter vervanging van de procedure voor beoordeling van intramurale geneesmiddelen voor 3 Zie voor het rapport Update doorontwikkelagenda DOT de website

15 opname op de NZa-beleidsregels dure en weesgeneesmiddelen, die per 1 januari 2012 zijn vervallen. 4 Zoals gesteld in paragraaf 1.1 kunnen kosteninhomogene zorgproducten leiden tot financiële risico s voor zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Deze situatie kan aanleiding geven tot risicoselectie aan de poort, doorverwijzing of onderbehandeling. Dit zijn onaanvaardbare zorgrisico s voor de patiënt, aldus veldpartijen. 5 Indien een patiënt dus aanspraak heeft op een bepaald geneesmiddel in het ziekenhuis kan in de praktijk toch de toegankelijkheid nog worden beperkt door het huidige bekostigingssysteem. Dit heeft met het volgende te maken: Lange doorlooptijd voor bekostiging via DBC-zorgproduct; De kosten van een nieuw geneesmiddel zijn nog niet opgenomen in het tarief van een DBC-zorgproduct op het moment dat het op de markt wordt gebracht. In het gereguleerde segment duurt de integratie van deze kosten in een tarief van een DBC-zorgproduct 2 tot 3 jaar. In het vrije segment gaat integratie van deze kosten in een tarief van een DBC-zorgproduct gepaard met onderhandelingslasten. Indien een geneesmiddel niet als add-on gedeclareerd kan worden zijn ziekenhuizen/voorschrijvers hierdoor terughoudend in het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen. Doorlooptijd voor bekostiging via add-on; Vanaf het moment dat een geneesmiddel voor een bepaalde indicatie een add-on declaratietitel heeft kan het ziekenhuis maximaal het tarief zoals vastgesteld door de NZa declareren (zie hoofdstuk 1.1). Het verkrijgen van een add-on declaratietitel vanaf het moment van registratie duurt ongeveer 3 maanden. 6 In afwachting van een eventuele add-on status zijn ziekenhuizen/voorschrijvers terughoudend in het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen. Onderhandelingslasten; Indien een geneesmiddel geen add-on status krijgt dient het ziekenhuis over de kosten ervan te onderhandelen via het vrije tarief van het DBC-zorgproduct. Indien sprake is van een gereguleerd tarief is het uitgangspunt dat het geneesmiddel bekostigd kan worden uit het tarief van het DBC-zorgproduct. In de praktijk wordt, volgens ziekenhuizen, de NZa lijst met add-on geneesmiddelen gezien als een duiding van de aanspraak. Afspraken over het verhogen van tarieven van DBC-zorgproducten, indien er geen add-on declaratietitel beschikbaar is, lijken niet van de grond te komen (zie hoofdstuk 1.4). Kosteninhomogeniteit; Volgens de NFU/NVZ is de huidige kostendrempel niet onderbouwd en te hoog, waardoor kosteninhomogeniteit zich nog steeds voordoet. Dit kan leiden tot onderbehandeling van patiënten Doelmatigheid en macrobetaalbaarheid Het huidige beleid voor geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg gaat gepaard met een prikkel tot doelmatigheid. Het uitgangspunt is namelijk dat de kosten van alle geneesmiddelen binnen de medisch specialistische zorg onderdeel zijn van de integrale tarieven van DBCzorgproducten binnen zowel het vrije als het gereguleerde segment. Op het moment dat een ziekenhuis de kosten (volume of prijs) van geneesmiddelen binnen een DBC-zorgproduct weet te verminderen, dan vergroot dit de marge van het ziekenhuis op dit DBC-zorgproduct. Instellingen spreken een tarief af per DBC-zorgproduct en daarmee is impliciet sprake van een productieafspraak voor geneesmiddelen. Alleen in uitzonderingsgevallen, namelijk indien aan het kostencriterium van Rapportage veldpartijen aan NZa, dec Vanaf 1 juli 2013 heeft de NZa de add-on procedure versneld (zie BR/CU-2104) 15

16 per patiënt per jaar wordt voldaan, stelt de NZa een add-on per stofnaam en indicatie vast. Het maximumtarief per add-on is gebaseerd op de bruto Apotheekinkoopprijs per milligram of per unit van de goedkoopste aanbieder en omgerekend vanuit de goedkoopste verpakkingseenheid. Zorgverzekeraars onderhandelen met instellingen over tarieven van DBC-zorgproducten en add-ons. Op dit moment dragen zorgverzekeraars geen risico over add-on geneesmiddelen omdat nog geen informatie ten behoeve van de ex-ante risicoverevening beschikbaar is. Hoewel er een doelmatigheidsprikkel uitgaat van het principe dat de kosten van geneesmiddelen integraal zijn opgenomen in het tarief voor DBC-zorgproducten is er reden om te veronderstellen dat het huidige systeem doelmatige inzet van geneesmiddelen niet bevordert. Het is in het belang van fabrikanten om voor hun geneesmiddel(en) zo snel mogelijk een add-on status te krijgen. Dit bevordert namelijk het voorschrijven van deze geneesmiddelen (zie Prikkels voor toegankelijkheid ) en dus de omzet. In theorie hebben fabrikanten de prikkel om hun geneesmiddelen hierdoor op het moment van introductie dusdanig te prijzen dat voldaan wordt aan de absolute kostendrempel. Dat door de twee jaarlijkse herberekening van de Wet Geneesmiddelen Prijzen (WGP) de prijs na verloop van tijd mogelijk lager wordt, doet hier niet aan af. Immers, de prijs op het moment van de add-on aanvraag is van belang voor het verkrijgen van de aparte declaratietitel. Branchepartijen van ziekenhuizen en zorgaanbieders meldden de NZa dat fabrikanten dit in de praktijk ook daadwerkelijk tot uitvoering brengen. Omdat andere landen een soortgelijke prijzenwet als de WGP hanteren, kan bovendien in theorie sprake zijn van een prijsopdrijvend effect buiten Nederland. Vanwege alleen al de prikkel dient de kans op een prijsopdrijvend effect van het huidige systeem als reëel worden geacht. Daarnaast bestaat de situatie dat van twee geneesmiddelen die bij eenzelfde indicatie kunnen worden ingezet, de prikkel voor de voorschrijver bestaat om het geneesmiddel voor te schrijven waarvoor een add-on declaratietitel bestaat. Het geneesmiddel dat therapeutisch gelijkwaardig is, maar dat moet worden bekostigd via het DBCzorgproduct (omdat het minder kost dan per patiënt per jaar) wordt hierdoor mogelijk niet of minder voorgeschreven Transparantie Transparantie van de door zorgaanbieders geleverde zorg is van cruciaal belang voor de zorginkoop door zorgverzekeraars. Een zorgverzekeraar is pas in staat haar rol als zorginkoper uit te voeren en te kunnen differentiëren op bijvoorbeeld kwaliteit en doelmatigheid tussen verschillende zorgaanbieders als daarover gegevens beschikbaar zijn. In de huidige bekostigingssystematiek is het voor zorgverzekeraars niet transparant welke geneesmiddelen zijn verstrekt die worden bekostigd via de DBC-zorgproducten. Hoewel dit in principe geneesmiddelen zijn waarvan de kosten onder de absolute kostendrempel van per patiënt per jaar vallen, maken deze geneesmiddelen een substantieel deel uit van de totale geneesmiddelenkosten vanwege het grote volume. Hiermee vormt het huidige bekostigingssysteem mogelijk een belemmering voor de zorginkoop van geneesmiddelen in ziekenhuizen door zorgverzekeraars. Omdat add-ons wel inzichtelijk zijn voor zorgverzekeraars omdat ze apart worden geregistreerd en gedeclareerd lijken zorgverzekeraars in het huidige systeem geneigd te zijn voor 16

17 zoveel mogelijk geneesmiddelen een add-on declaratietitel te willen krijgen Administratieve lasten en uitvoeringskosten Veldpartijen geven aan dat het hanteren van een kostendrempel per indicatie de complexiteit verhoogt, wat tot hoge uitvoeringskosten leidt. Voor elke nieuwe stofnaam en voor elke nieuwe indicatie dient een Wmg partij een aanvraag in te dienen bij de NZa vergezeld van data op basis waarvan de NZa vervolgens een besluit moet nemen over het al dan niet afgeven van een add-on declaratietitel. Vanaf het moment dat een stofnaam voor een bepaalde indicatie een add-on declaratietitel heeft dient het ziekenhuis de koppeling tussen verstrekking van het geneesmiddel en de betreffende indicatie te registreren. Zorgverzekeraars dienen (materiële) controle uitvoeren op rechtmatige declaraties. Ook de overheid ervaart deze administratie lasten en uitvoeringskosten. Op dit moment vindt bekostigingsregulering plaats op het detailniveau van individuele indicaties van stofnamen. Op dit moment (juni 2013) zijn er 200 add-on declaratietitels geldig Uitzonderingen In 2011 is gekozen voor een systeem zoals toegelicht in bovenstaande hoofdstukken. Het beleid is in die zin helder: alleen wanneer wordt voldaan aan het criterium van de absolute kostendrempel stelt de NZa voor een stofnaam en indicatie een add-on declaratietitel vast. Het grootste deel van de huidige add-on lijst 7 vormt hier echter een uitzondering op. Dit heeft te maken met het overgangsbeleid na afschaffing van de beleidsregels Dure en weesgeneesmiddelen die verbonden waren aan de budgetsystematiek die tot en met 2011 gold. 8 Ook heeft het te maken met het beleid van het ministerie van VWS om groepen geneesmiddelen, die alleen onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist kunnen worden voorgeschreven, en waarvoor zowel extra- als intramuraal aanspraak bestaat, over te hevelen naar het ziekenhuiskader. De minister heeft de NZa een aanwijzing gegeven voor deze stofnamen een add-on declaratietitel af te geven. In 2013 zullen alle stofnamen en indicaties die nog niet zijn getoetst aan de absolute kostendrempel van per patiënt per jaar worden getoetst. De uitkomsten hiervan worden in 2014 verwerkt in de add-on lijst. 1.3 Waarom deze knelpunten bij geneesmiddelen? Geneesmiddelen onderscheiden zich van andere zorgvormen omdat het scherp afgebakende zorgactiviteiten zijn die bij veel ziektebeelden worden ingezet en vaak chronisch worden gebruikt. De kosten voor geneesmiddelen kunnen hoog zijn waardoor het een substantieel deel van het tarief van een DBC-zorgproduct beslaat. Dit kan ook gelden voor andere zorgvormen, zoals bijvoorbeeld stents. Geneesmiddelen worden echter gedoseerd op individueel patiëntniveau, waarbij meerdere (medische) factoren bepalend zijn voor hetgeen uiteindelijk wordt voorgeschreven. Voorbeelden daarvan zijn indicatie, lichaamsgewicht, lichaamsoppervlak, co-medicatie, geneesmiddelhistorie en fysieke status. 7 Stofnamen en indicatielijst add-on geneesmiddelen, bijlage 5 behorend bij Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, BR/CU Beleidsregel Dure geneesmiddelen, BR/CU-2017 en Beleidsregel Weesgeneesmiddelen, BR/CU-2018, NZa

18 Een andere belangrijke factor is leeftijd. De inzet van geneesmiddelen bij kinderen verschilt van die bij volwassenen. Dit geldt voor geregistreerde indicaties, maar veelal is sprake van off label gebruik in de kindergeneeskunde. Off label gebruik gebeurt volgens (inter)nationale zorgstandaarden. Daarnaast kan één bepaald geneesmiddel meerdere indicaties hebben waarbij geheel verschillende doseringsregimes kunnen gelden. Zorgstandaarden en richtlijnen leiden tot meer gestandaardiseerde inzet van geneesmiddelen waar dit mogelijk is. Echter, nieuwe geneesmiddelen zijn in de regel niet direct hierin opgenomen. Hierdoor is in de praktijk sprake van variabiliteit van geneesmiddelgebruik bij patiënten met verschillende indicaties, maar ook tussen patiënten met gelijke indicaties. Op voorhand is derhalve vaak niet te zeggen wat de jaarlijkse kosten van een geneesmiddel zullen zijn indien ingezet bij een bepaalde ziekte behorend bij een DBCzorgproduct. Tot slot onderscheiden geneesmiddelen zich van andere zorgvormen omdat de behandeling vaak chronisch is, ongeacht onder welk zorgkader de patiënt op een bepaald moment valt. Zo kan de situatie zich voordoen dat een patiënt die wordt behandeld voor bijvoorbeeld reuma in ziekenhuis A een hersenoperatie ondergaat in ziekenhuis B. Terwijl ziekenhuis B voor deze patiënt geen DBC-zorgproduct mag openen voor reuma, draagt ziekenhuis B wel de kosten voor de in ziekenhuis B toegediende geneesmiddelen voor de behandeling van reuma. In combinatie met het feit dat de kosten van geneesmiddelen hoog kunnen zijn bestaat het risico dat, vaker dan bij andere zorgvormen, de integratie van geneesmiddelen in het DBC-zorgproduct leidt tot kosteninhomogeniteit. Indien het tarief van een DBC-zorgproduct niet toereikend is om de behandeling met een bepaald geneesmiddel te bekostigen, kan dit leiden tot onderbehandeling van patiënten. Hoewel dit niet het uitgangspunt is van het systeem, worden op dit moment geneesmiddelen dus via een duaal systeem bekostigd. Een duaal systeem is inherent verbonden aan het hanteren van één of meerdere criteria. 1.4 Stollingsfactoren Op dit moment is er een apart bekostigingsbeleid voor stollingsfactoren. Stollingsfactoren die aan patiënten worden toegediend dan wel afgeleverd in het kader van een behandelplan voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten door een ex artikel 8 WBMV aangewezen centrum voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten kunnen separaat naast een DBC-zorgproduct in rekening worden gebracht. De stollingsfactoren zijn gedefinieerd per verpakkingseenheid en kunnen alleen worden gedeclareerd bij indicaties die opgenomen zijn in bijlage 6 bij de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. Aanvragen voor nieuwe overige zorgproducten voor stollingsfactoren moeten op dit moment aangevraagd worden bij het ministerie van VWS. Vervolgens geeft het ministerie van VWS de NZa een opdracht om nieuwe prestaties en tarieven vast te stellen. De NZa adviseert om de bekostiging van stollingsfactoren per 2015 aan te sluiten bij de bekostiging van geneesmiddelen. Dit geldt ook voor de aanvraagprocedure. Hiermee wordt consistentie van beleid en vereenvoudiging van de spelregels gerealiseerd. 18

19 1.5 Onderscheid bekostiging, aanspraak en financiering In dit rapport wordt advies gegeven over de bekostiging van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg. Met bekostiging wordt bedoeld: de manier waarop geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg worden afgerekend tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar (of patiënt). De activiteit die een zorgaanbieder mag declareren en die een zorgverzekeraar mag vergoeden aan de declarerende zorgaanbieder heet een prestatie. De NZa heeft volgens de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) de taak prestaties vast te stellen. Een zorgaanbieder mag geen activiteit declareren en een zorgverzekeraar mag geen activiteit vergoeden die niet door de NZa is vastgesteld als prestatie. De NZa houdt hier toezicht op. De keuze voor de vormgeving van prestaties is veelvoudig en elke variant brengt andere prikkels met zich mee. De huidige bekostigingssystematiek is beschreven in hoofdstuk 1.2 en gaat uit van p (prijs) maal q (volume) bekostiging (prestatiebekostiging). In de praktijk worden ook andere (innovatieve) contractvormen afgesproken. 9 Zo zijn er in 2012 en 2013 veel lumpsum afspraken gemaakt: zorgaanbieder en zorgverzekeraar spreken een vast jaarlijks bedrag af waarbij geldt dat de zorgaanbieder een doorleververplichting heeft. De NZa stelt prestaties vast voor zorg die onder de reiktwijdte van de Wmg valt voor zowel onverzekerde als verzekerde basiszorg. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) stelt vast (formeel: duidt ) welke zorg wordt vergoed uit de basisverzekering ( tot de aanspraak behoren ). Voor zorg die wordt vergoed uit de basisverzekering dient een prestatie te zijn vastgesteld om declaratieverkeer mogelijk te maken. Andersom hoeft dit niet te gelden; een prestatie kan buiten de aanspraak vallen (bijvoorbeeld flapoorcorrectie). Het niveau waarop de NZa prestaties vaststelt en het niveau waarop het CVZ verzekerde zorg duidt is niet altijd identiek. Dit is ook niet strikt noodzakelijk. Zo kan zorg waar aanspraak op is (bijvoorbeeld morfine) onderdeel uitmaken van een bredere prestatie, bijvoorbeeld een DBCzorgproduct (huidig beleid). In dit voorbeeld betekent het dat de zorgaanbieder morfine vergoed krijgt van de zorgverzekeraar via het door de zorgaanbieder en zorgverzekeraar overeengekomen tarief voor DBC-zorgproducten. Omdat dit een bekostigingssystematiek is dat uitgaat van gemiddelden kan de zorgaanbieder in individuele gevallen voordeel (bij een patiënt is geen of minder dan gemiddeld morfine toegediend) of nadeel (bij een patiënt is meer dan gemiddeld morfine toegediend) hiervan ondervinden. Desondanks wordt wel door zorgaanbieders gesteld dat een bepaald geneesmiddel niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar als het niet op de add-on lijst van de NZa staat. Of dit juist is blijkt uit het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De volgende situaties zijn mogelijk: In het contract is expliciet opgenomen dat geneesmiddelen die niet op de add-on lijst van de NZa staan niet worden ingekocht door de zorgverzekeraar. Indien het gaat om verzekerde zorg, dan is de zorgverzekeraar in overtreding van de Zorgverzekeringswet (Zvw) vanwege het niet naleven van de zorgplicht. De NZa houdt hier toezicht op. De NZa heeft geen signalen dat hier op dit moment sprake van is. 9 he_zorg.pdf 19

20 In het contract is vastgelegd dat de zorgaanbieder prestaties voor medisch specialistische zorg in rekening mag brengen tegen overeengekomen tarieven (al dan niet in gereguleerde segment). Volgens de tariefbeschikking van de NZa (al dan niet opgenomen in het contract) zijn de kosten van geneesmiddelen integraal onderdeel van het overeen te komen (eventueel gemaximeerde) tarief met de zorgverzekeraar. In deze situatie is de bovengenoemde stelling onjuist. Waarschijnlijk bedoelt de zorgaanbieder te zeggen wij zijn een ontoereikend tarief overeengekomen met de zorgverzekeraar voor geneesmiddelen die moeten worden bekostigd via DBCzorgproducten. Indien de zorgaanbieder van mening is dat bepaalde zorg niet geleverd kan worden omdat er overall te weinig geld van de zorgverzekeraar tegenover staat, dan dient de zorgaanbieder hierover in gesprek te gaan met de zorgverzekeraar (niet gereguleerde segment en gereguleerde segment als gecontracteerd onder het maximumtarief). Omdat add-on geneesmiddelen één op één worden gedeclareerd is de kans op al dan niet bewuste miscommunicatie klein voor add-on geneesmiddelen. Dit verklaart voor een deel het oorzakelijk verband die in bovenstaande stelling wordt gelegd met de add-on lijst van de NZa. Daarnaast hebben zorgaanbieders een financiële prikkel om zo veel mogelijk geneesmiddelen als add-on te declareren. Het is van belang dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de onderhandeling bewust zijn van 1) het belang van duidelijke communicatie over welke zorg wordt ingekocht, 2) het feit dat de bekostigingssystematiek uitgaat van gemiddelden en de zorgaanbieder in individuele gevallen financieel nadeel, maar ook voordeel ondervindt, 3) het feit dat meestal (de kosten van) een nieuw geneesmiddel ((ten dele) de kosten van) een ander geneesmiddel vervangt en 4) het feit dat het afgesproken tarief ontoereikend kan zijn voor zorgaanbieders om de ingekochte zorg adequaat te kunnen leveren. De in dit rapport geadviseerde bekostigingsoptie biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars de mogelijkheid meer maatwerk te leveren in de bekostiging. Ook kan de perceptie bestaan dat als een geneesmiddel niet op de addon lijst van de NZa staat de patiënt hier dan geen aanspraak op heeft. Zoals blijkt uit bovenstaande is dit niet juist. De add-on geneesmiddelenlijst heeft uitsluitend betrekking op de bekostiging en niet op de aanspraak van geneesmiddelen. Zo kan het voorkomen dat een verzekerde geen aanspraak heeft op een add-on geneesmiddel en de kosten hiervoor zelf moet betalen of hiervoor een aanvullende verzekering afsluit. Om die reden is in de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg de volgende tekst opgenomen: Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on voor een geneesmiddel bij een bepaalde indicatie is geen duiding van een aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt. Tot slot kunnen zorgaanbieders ten onrechte de perceptie hebben dat als een geneesmiddel X met een bruto/nettoprijs van 2500 een add-on declaratietitel krijgt, dit (volledige) bedrag kan worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. De NZa stelt een maximumtarief vast dat gelijk is aan de lijstprijs. Zorgverzekeraars kunnen een lagere prijs afspreken; sterker, dat wordt van hen verwacht. Zo kan de zorgverzekeraar bijvoorbeeld ervoor kiezen dit geneesmiddel in te willen kopen voor 500 indien geneesmiddel X geneesmiddel Y in de praktijk zal vervangen, waarbij de bruto/nettoprijs van geneesmiddel Y 2000 is. Ook kan de zorgverzekeraar ervoor kiezen dit geneesmiddel selectief in 20

21 te kopen, namelijk niet bij alle zorgaanbieders in te kopen. Hierover vinden individuele contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders plaats. Zorg en dus ook geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg moeten worden betaald uit de beschikbare (groei)ruimte van het budgettair kader zorg en het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord. 1.6 Advies aanpassing beleid De aanleiding voor het afgeven van dit advies voor wijziging van het huidige beleid is tweeledig: 1) het is moeilijk een zuiver criterium voor kosteninhomogeniteit op landelijk niveau toe te passen en 2) veldpartijen en overheid ervaren knelpunten in de bekostiging van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Vanwege de specifieke eigenschappen van geneesmiddelen, zoals beschreven in paragraaf 1.3, heeft de NZa bij het opstellen van dit advies breder gekeken dan het huidige bekostigingssysteem om te komen tot een goed werkend en doelmatig systeem waarmee de toegankelijkheid van geneesmiddelen in ziekenhuizen geborgd wordt. De bekostigingsopties zijn beoordeeld aan de hand van de volgende criteria: Deregulering Toegankelijkheid Transparantie Doelmatigheid en macrobetaalbaarheid Administratieve lasten voor ziekenhuizen Administratieve lasten voor zorgverzekeraars Administratieve lasten voor overheid Consistentie met bekostigingsprincipe medisch specialistische zorg Kwaliteit In de volgende hoofdstukken worden drie opties, als vervolg op het consultatietraject dat de NZa in september 2012 is gestart, nader uitgewerkt. 21

22 22

23 2. Optie 1: Add-on per stofnaam met NZa kostendrempel In paragraaf 1.1 is de huidige bekostigingssystematiek beschreven. In dit hoofdstuk wordt de optie uitgewerkt waarbij het duale systeem wordt behouden, maar op een paar punten wordt aangepast. Vervolgens wordt aan de hand van de beoordelingscriteria zoals benoemd in paragraaf 1.5 het effect ervan beschreven. 2.1 Het principe Het uitgangspunt bij dit bekostigingssysteem is dat de kosten van geneesmiddelen integraal onderdeel zijn van het tarief van DBCzorgproducten. Zoals beschreven in paragraaf heeft de NZa in 2011 besloten de absolute kostendrempel te hanteren als benadering voor de beoordeling van kosteninhomogeniteit. In de hier voorgestelde aanpassing van de systematiek wordt dan ook het criterium absolute kostendrempel voor add-on beoordeling voortgezet Verlaging kostendrempel Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders geven aan dat de kostendrempel moet worden verlaagd. Echter, een concreet en onderbouwd voorstel heeft de NZa hiertoe niet ontvangen. Het gemiddelde van alle tarieven van DBC-zorgproducten zou een uitgangspunt kunnen zijn voor het bepalen van de absolute kostendrempel, bijvoorbeeld door de kostendrempel daaraan gelijk te stellen Eén add-on per stofnaam Geneesmiddelen worden getoetst aan de absolute kostendrempel, wanneer een aanvraag wordt ingediend. Elk jaar vindt een hertoetsing plaats. De NZa stelt per stofnaam, ongeacht toedieningsvorm of indicatie, één add-on vast. Door deze generieke benadering is het vaststellen van een kostendekkend maximumtarief per add-on moeilijk. Immers, vanwege uiteenlopende toedieningsvormen, verpakkingsvormen, merknamen, indicaties en fabrikanten lopen de bruto apotheekinkoopprijzen meer uiteen. Hierdoor wordt bij het hanteren van een gemiddelde prijs de mogelijke afwijking van de daadwerkelijke inkoopprijs groter dan in het huidige systeem. 2.2 Beoordeling bekostigingsvorm Deregulering Bij deze optie is sprake van enige mate van deregulering ten opzichte van het huidige beleid. Het wordt aan veldpartijen overgelaten om nadere afspraken te maken over tarieven van add-on geneesmiddelen, mits aan de voorwaarde wordt voldaan dat de stofnaam (niet te verwarren met geneesmiddel) op de add-on lijst staat. Ook dienen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling afspraken te maken over 23

24 het eventuele onderscheid naar indicaties in het declaratieverkeer en de registratie daarvan. Toegankelijkheid Verlaging van de kostendrempel zal betekenen dat een grotere groep geneesmiddelen via een add-on declaratietitel bekostigd kan worden. De beoordelingsprocedure zal vanwege het duale systeem gelijk blijven aan het huidige systeem. Hierdoor zullen de knelpunten die gepaard gaan met een beoordelingsprocedure, zoals lange doorlooptijd voor bekostiging via DBC-zorgproduct en de doorlooptijd van een add-on aanvraagprocedure blijven bestaan. Omdat de kans op kosteninhomogeniteit zal verkleinen naarmate de kostendrempel wordt verlaagd zullen naar verwachting de onderhandelingslasten voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen afnemen. Indien add-ons per stofnaam worden afgegeven, ongeacht indicatie, toedieningsvorm, fabrikant, sterkte, etcetera, kan het zijn dat deze afname in detailregulering zal moeten worden gecompenseerd in de communicatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Stofnaam X zegt namelijk nog niets over de kosten die gemoeid kunnen zijn met de inzet ervan. Hierdoor kunnen de onderhandelingslasten toenemen. Transparantie Door verlaging van de absolute kostendrempel wordt de groep add-on geneesmiddelen groter. Aangezien in het huidige systeem declaraties van add-on geneesmiddelen op het niveau van stofnaam en toedieningsvorm geschieden, wordt de transparantie hierdoor vergroot. Door één add-on per stofnaam vast te stellen, wordt de mate van transparantie op geneesmiddelniveau minder. Op basis van het bekostigingssysteem is voor de zorgverzekeraar niet automatisch inzichtelijk welk geneesmiddel voor welke indicatie is toegediend aan de verzekerde. Zorgverzekeraar en zorgaanbieder kunnen echter hiervoor, zoals dat ook in het huidige systeem kan, aparte afspraken met elkaar maken en juiste prikkels inbouwen om correcte registratie en daarmee voldoende transparantie te bewerkstelligen. Doelmatigheid en macrobetaalbaarheid Door verlaging van de absolute kostendrempel wordt de groep add-on geneesmiddelen groter. Hierdoor wordt de doelmatigheidsprikkel die uitgaat van het principe dat alle geneesmiddelen zijn opgenomen DBCzorgproducten, op dit punt minder. Bovendien kan het aantal geneesmiddelen dat als add-on wordt gedeclareerd in de praktijk aanzienlijk groter worden vanwege de volgende reden. Indien een add-on aanvraag kan worden ingediend voor een nieuwe stofnaam X dient de NZa dit te beoordelen aan een absolute kostendrempel. Omdat in de praktijk niet een stofnaam wordt geregistreerd en tot de markt wordt toegelaten, maar een geneesmiddel dat is gekoppeld aan een bepaalde toedieningsvorm en indicatie(s), zal dat betekenen dat de beoordeling geschiedt op basis van de prijs van dat betreffende geneesmiddel Y. Dit betekent dat geneesmiddelen die na geneesmiddel Y worden geregistreerd met stofnaam X automatisch ook als add-on gedeclareerd kunnen worden. In combinatie met de afname van transparantie kan deze optie ertoe leiden dat de macrobetaalbaarheid af zal nemen. Administratieve lasten voor ziekenhuizen Het effect op de administratieve lasten van ziekenhuizen hangt af van de mate waarin zorgverzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen. Indien de 24