De endovasculaire behandeling van thoracale aorta-pathologie: een retrospectieve studie

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar De endovasculaire behandeling van thoracale aorta-pathologie: een retrospectieve studie Jules FRANÇOIS Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Scriptie voorgedragen in de 2 de Proef in het kader van de opleiding tot ARTS

2 Inhoudstafel I. Abstract 2 II. Inleiding 3 1. De definitie van een aneurysma en een dissectie Het aneurysma De dissectie 4 2. Etiologie en pathogenese 4 3. Incidentie 6 4. Symptomatiek 7 5. Beeldvorming 7 6. Geschiedenis van de endovasculaire behandeling van TAA 8 7. De indicaties voor de behandeling van TAA en dissectie Het TAA Conservatieve therapie bij TAA Chirurgische therapie bij TAA De dissectie Conservatieve therapie bij dissectie Chirurgische therapie bij dissectie De endovasculaire stentplaatsing (EVAR) Letsels met uitbreiding proximaal van de Truncus Brach Letsels met uitbreiding proximaal van de A. Carotis sinistra Letsels met uitbreiding proximaal van de A. Subclavia sin Follow-up Doel van deze studie 17 III. Materiaal en Methoden Samenstelling en verwerking van de database Beschrijving van de EVAR procedure 18 IV. Resultaten Studiepopulatie Karakterisatie van de pathologie van de thoracale aorta Het verloop van de procedure Outcome van de procedure Neurologische complicaties Follow-up Algemeen Endoleaks Dagen mortaliteit Follow-up resultaten op korte en middellange termijn Survival analyse 32 V. Discussie 34 VI. Referenties 40 VII. Bijlagen 45 1

3 I. Abstract Doel: De doelstelling van dit onderzoek is om een overzicht te geven van de resultaten die op dit moment, 15 jaar na de eerste transluminale stentplaatsing, behaald worden in het Universitair Ziekenhuis Gent. De bedoeling is om de verkregen resultaten te vergelijken met de resultaten die reeds bekend waren in de literatuur enerzijds en anderzijds de vergelijking te maken tussen de resultaten van de behandeling bij aneurysmata en dissecties. Materiaal en Methode: Het design van deze studie is retrospectief. De studiepopulatie werd samengesteld aan de hand van de EUROSTAR THORACIC Case Record Form. De patiënten die tussen en één of meer thoracale stent-grafts (TEVAR) geplaatst kregen in het UZ Gent werden in de studiepopulatie opgenomen. Follow-up gebeurde na 1 maand, 6 maand en 12 maand en nadien jaarlijks. Statistische analyse gebeurde met SPSS 16 en voor het literatuur onderzoek werd gebruikt van PubMed en Web of Science. Resultaten: Bij 80% (N=51) op een totaal van 64 patiënten werden met volledig technisch succes een of meerdere stents geplaatst ter behandeling van een degeneratief aneurysma, een traumatische lesie of een aortadissectie. In 61% (N=39) was er sprake van een urgente ingreep. Bij 34 patiënten (53%) traden postoperatieve complicaties op. Systemische complicaties waren het frequentst (16%). De gemiddelde follow-up duur bedroeg 16 maand. Bij veertien personen (22%) werd een endoleak gezien gedurende follow-up. Type Ia endoleak kwam het meest voor (55%). De 30-dagen mortaliteit bedraagt 12% bij electief hestel en 31% bij urgent herstel. Bij behandeling van TAA is deze verhouding 8% vs. 44%, bij aortadissectie 15% vs. 17%. De 5-jaars overleving bedraagt 55%, de klinisch succesvolle overleving na 3 jaar bedraagt 38%. Conclusie: Ten gevolge van ernstige comorbiditeiten en een groot aantal spoedprocedures in het UZ Gent, liggen de resultaten voor wat betreft de harde eindpunten (30-dagen mortaliteit en 1-jaars overleving) niet in de buurt van wat doorgaans in de literatuur te lezen is. Met deze studie was het niet mogelijk om de resultaten van TEVAR op echt lange termijn te kunnen volgen. Onderzoek naar deze lange-termijn resultaten dient nog te gebeuren. 2

4 II. Inleiding 1. De definitie van een aneurysma en een dissectie 1.1. Het aneurysma Een aneurysma wordt gedefinieerd als een abnormale, permanente verbreding van een arterie met als maximale doorsnede minstens twee keer de normale diameter. Deze vervorming veroorzaakt turbulentie van de bloedstroom en een verhoogde wandspanning (Klein, 2005). Men moet het onderscheid maken tussen een echt en een vals aneurysma (Kumar and Clark, 2005). De wand van een echt aneurysma bestaat uit alle drie de lagen van de normale arteriële vaatwand. Deze drie histologisch te onderscheiden lagen zijn de tunica interna, media en adventitia. De arteriën die het meest getroffen worden, zijn de abdominale aorta, A. Iliaca, A. Poplitea, A. Femoralis en de thoracale aorta (opgesomd in dalende frequentie van voorkomen). Anderzijds bestaat ook het valse aneurysma of pseudoaneurysma. De wand van het letsel bestaat in dit geval niet uit de drie histologische lagen van de normale arteriële vaatwand. Pseudoaneurysmata kunnen onder andere voorkomen na punctie van de A. Femoralis. Een hematoom wordt gevormd op de punctieplaats door slecht nadrukken. Constante bloeding uit de beschadigde wand van het bloedvat drukt het omgevende zachte weefsel samen en vormt zo het valse aneurysma. Ook een aneurysma dat gevormd wordt na een dissectie is per definitie een pseudoaneurysma. Wat betreft de morfologie spreekt men van een gelokaliseerd aneurysma of een sacculair letsel. Indien het letsel diffuus voorkomt, spreekt men van een fusiform aneurysma (Michael, 2005). Als het aneurysma in de aorta ascendens, aortaboog of de aorta thoracalis descendens voorkomt spreekt met van een thoracaal aorta-aneurysma (TAA) en als het letsel voorkomt in de aorta abdominalis descendens wordt het een abdominaal aorta-aneurysma (AAA) genoemd. Een AAA komt vier keer meer voor dan een TAA. Indien een aneurysma zich uitstrekt aan beide zijden van het diafragma noemt men dat een thoraco-abdominaal aorta-aneurysma (TAAA). 3

5 1.2 De dissectie Een dissectie ontstaat door een scheur in de intima van het bloedvat. Hierdoor kan bloed in de tunica media stromen. De bloedstroom scheurt de intima van de media los naar distaal toe en vormt zo een vals lumen. Een dissectie kan geclassificeerd worden als Stanford type A of type B, afhankelijk van de plaats waar de dissectie zich bevindt. De intimascheur van type A en type B dissecties bevindt zich respectievelijk proximaal en distaal van de A. Subclavia sinistra (Klein, 2005). Een andere manier om dissecties in te delen is de DeBakey classificatie die verduidelijkt wordt in figuur 1. Figuur 1: Classificatie van aorta dissecties 2. Etiologie en Pathogenese De meeste aneurysmata onstaan in een degeneratieve aorta. Atherosclerose is de meest frequente oorzaak van degeneratie van de vaatwand. De atherosclerotisch degeneratieve vorm heeft soms een genetische component. Er is namelijk een duidelijk familiaal voorkomen aangetoond en eerstegraads verwanten van aneurysmapatiënten hebben een risico van 25% om zelf een aneurysma te ontwikkelen (Powell and Greenhalgh, 1987). De aangetoonde risicofactoren voor het ontwikkelen van een TAA zijn leeftijd, mannelijk geslacht, roken, positieve familiale anamnese, hypertensie en hypercholesterolemie (Michael, 2005). De aneurysmale pathologie wordt getypeerd door een verdunning van de tunica media, een destructie van gladde spiercellen en elastine en de infiltratie van inflammatoire cellen. Het infiltraat bestaat uit macrofagen en T- en B-lymfocyten. Zij excreteren de proteasen en elastasen die verantwoordelijk zijn voor afbraak van collageen en elastine in de vaatwand (Ailawadi et al., 2003). Dilatatie van de aorta wordt gelinkt aan de degradatie van elastine, terwijl ruptuur van de vaatwand gerelateerd zou zijn aan collageen afbraak (Powell, 1998). Een belangrijke rol in dit proces lijkt weggelegd voor de metallomatrixproteïnasen (MMP) en meer bepaald voor MMP-9 (Lapière et 4

6 al., 2008). Hoge MMP-9 spiegels zijn gerelateerd aan de progressie van het aneurysma (McMillan et al., 1997). Deze afbraakprocessen leiden tot dilatatie, veranderingen in de wandspanning en uiteindelijk ruptuur van de vaatwand. Er zijn reeds therapeutische trials gebeurd met doxycycline, een MMP inhibitor. De eerste resultaten zijn voorzichtig positief: er werd een vertraagde expansie van het aneurysma gezien bij de behandelde patiënten. Verder onderzoek dient echter nog te gebeuren (Mosorin et al., 2001). Ook genetische bindweefselaandoeningen zoals het Marfan syndroom 1 en het Ehlers- Danlos syndroom 2 zijn geassocieerd met het ontstaan van aneurysmata. Een andere vorm van dilatatie is het mycotisch aneurysma. Een mycotisch aneurysma wordt veroorzaakt door een hematogeen verspreide (meestal gram positieve) bacterie of door invasie vanuit een naburig abces of geïnfecteerde lymfeknoop. In principe kan elk organisme een mycotisch aneurysma veroorzaken maar de vaakst gevonden organismen zijn Salmonella, Haemophilus influenza, Stafylococcus en Treponema pallidum (Jarrett et al., 1975). Degeneratie van de aortawand kan ook aanleiding geven tot een acute dissectie. Net zoals bij het aneurysma ziet men hier necrose van de media, verlies van gladde spiercellen en afbraak van elastine. Er ontstaat een scheur in de intima, de zogeheten entry tear. Via dit letsel komt de bloedstroom in de media terecht en ontstaat een subintimaal hematoom. Deze bloedstroom scheurt de intima en een deel van de media verder los naar distaal. Op die manier ontstaat een vals lumen. Vaak staat dit vals lumen in contact met het ware lumen via één of meerdere intimascheuren, de zogeheten re-entry tears. De mechanische krachten die bijdragen tot het ontstaan van een dissectie zijn: flexiekrachten, bloeddruk en shear stress. Tijdens de hartslag maakt de aorta ritmische, pulserende bewegingen. Op plaatsen waar de aorta gefixeerd zit (de aortawortel en ter hoogte van het ligamentum arteriosum) ontstaan op dat moment de grootste flexiekrachten. De typische plaatsen waar type A en B dissecties ontstaan 1 Marfan syndroom: een dominant-erfelijke bindweefselaandoening met abnormale lichaamslengte, smalle ledematen, weinig subcutaan vet, overrekbare gewrichtskapsels, ligamenten en fasciën, scapulae alatae, arachnodactylie, lens-luxatie en aorta-dilatatie; Syn. Dystrophia mesodermalis congenita. De incidentie is 1/ Ehlers-Danlos syndroom: een erfelijk syndroom met fragilitas cutis, fragilitas vasorum, hyperelastosis cutis en hypermobilitas articulorum. 5

7 zijn dan ook de rechts-laterale wand van de aorta ascendens en net distaal van de A. Subclavia sinistra. Hypertensie draagt bij tot de toename van de axiale druk op de aortawand en de shear stress van het bloed zorgt voor een longitudinale wrijving langs de aortawand. Hypertensie kan ook zorgen voor een verminderde flow in de vasa vasorum waardoor ischemie van de vaatwand optreedt. Dit kan zorgen voor necrose en intimascheuren zoals hoger beschreven (Chen et al., 1997). De risicofactoren voor het ontstaan van een dissectie zijn aangeboren ziekten (Marfan, Ehlers-Danlos, Turner 3, ea.), positieve familiale voorgeschiedenis, hypertensie, syfilis en cocaïne gebruik. Ook katheterisatie van de aorta geeft een risico op dissectie. Bij vrouwen onder de 40 jaar werd eveneens een verband aangetoond tussen dissectie en zwangerschap (Hagan et al., 2000). 3. Incidentie De incidentie van het thoracale aorta-aneurysma is ongeveer 16 per bij mannen en ongeveer 9 per bij vrouwen. De aandoening komt dus bijna dubbel zoveel voor bij mannen als bij vrouwen en de incidentie neemt toe met de leeftijd. De voor leeftijd en geslacht gestandaardiseerde incidentie is 10.4/ persoonsjaren. Een Zweedse studie bij meer dan mensen wees uit dat de incidentie van ziekten van de thoracale aorta tussen 1987 en 2002 gestegen is met 52% voor mannen en met 28% voor vrouwen (Olsson et al., 2006). Het 5-jaars cumulatieve risico op ruptuur bedraagt 20% en is in enkele studies significant hoger gebleken bij vrouwen dan bij mannen. Dit moet echter nog bevestigd worden door verder onderzoek. De gemiddelde overleving na diagnosestelling is 6.6 jaar. De één-, drie- en vijfjaars overleving van een niet behandeld thoracaal aneurysma bedraagt respectievelijk 65, 36 en 20 procent (Bickerstaff et al., 1982; Pressler and McNamara, 1980; Crawford and Denatale, 1986). Concomitante cardiovasculaire aandoeningen hebben een impact op de mortaliteit en vormen na ruptuur de belangrijkste doodsoorzaak. De prevalentie van de aandoening stijgt. Dit is voor een groot deel te wijten aan de vergrijzing van de bevolking en verbeterde diagnosestelling, terwijl men zou 3 Turner syndroom: gonadale dysgenesie waarbij een geslachtschromosoom verloren is gegaan (45XO); kenmerkende symptomen zijn: infantilisme, korte gedrongen lichaamsbouw, webbed neck, cubitus valgus, korte metacarpalia, amenorroe, aangeboren hartafwijkingen. 6

8 verwachten dat de incidentie zou dalen door beter behandeling van hypertensie en atherosclerose. 4. Symptomatiek De meeste thoracale aneurysmata zijn asymptomatisch en worden per toeval ontdekt bij routine Rx-thorax of bij een cardiologisch onderzoek. Als het aneurysma echter groter wordt, kan de aorta druk gaan uitoefenen op de omringende organen in de thorax. Klinische tekens die op dat moment kunnen optreden zijn: pijn ter hoogte van de bovenrug en de borst, stridor, hoesten en haemoptysis door compressie van enkele bronchi of door een aortobronchiale fistel, heesheid door compressie en elongatie van de N. Laryngeus recurrens, dysfagie en haematemesis door compressie van de oesophagus of een aorto-oesophagale fistel en oedeem van de nek en/of de arm door compressie van de Vena Cava (Kumar and Clark, 2005). Bij een dilatatie van de aorta ascendens kan ook de aortaklep betrokken worden en kan aortaklepinsufficiëntie ontstaan. De symptomen die optreden zijn uiteraard afhankelijk van de plaats waar het aneurysma optreedt. De meest gevreesde complicaties zijn trombose, embolisatie, dissectie en ruptuur. Ruptuur is geassocieerd met hypotensie, tachycardie en plotse dood (Isselbacher, 2005). 5. Beeldvorming Het meest gebruikte onderzoek voor de beoordeling van een TAA is de CT-scan met contraststof. De thoracale aorta wordt snel en precies in beeld gebracht, zo kan de juiste locatie en grootte van het aneurysma en de relatie met de grote zijtakken en de omliggende organen bepaald worden. Voor het plannen van een endovasculaire behandeling met plaatsing van een stent-graft, is het belangrijk dat er fijne CT-coupes genomen worden van aan de nek tot aan de femurkoppen. Een goed beeld op de oorsprongsplaats van de zijtakken van de aortaboog (A. Brachiocephalica, A. Carotis sinistra en A. Subclavia sinistra) is van groot belang om de proximale landingsplaats van de stent-graft te visualiseren. Ook de collaterale bevloeiing van de A. Subclavia sinistra dient onderzocht te worden in het geval de A. Subclavia sinistra overdekt zou worden door de endoprothese. De alternatieve bevloeiing van de linker arm zal in dat geval immers ten dele afhankelijk zijn van de circulus van Willis, met een omgekeerde flow in de linker A. Vertebralis (met risico 7

9 op een steal-syndrome). Andere mogelijkheden tot collaterale bevloeiing van de linker arm zijn de A. Mammaria, A. Epigastrica en de Aa. Thyroïdeae. Nadelig aan deze beeldvormingstechniek is het gebruik van nefrotoxische contraststoffen en straling. Een voordeel van deze procedure is zijn niet-invasieve karakter. Aortografie kan het lumen van de aorta aflijnen en helpen met de beoordeling van de grootte van het aneurysma, de betrokkenheid van zijtakken en de aanwezigheid van stenosen in deze zijtakken. Ook de oorsprong van de coronairen is mooi te zien. Bij patiënten ouder dan 40 jaar of patiënten met een voorgeschiedenis van coronair lijden kan aortografie/ventriculografie helpen om de anatomie van de coronairen, de ventrikelfunctie en eventueel aortakleplijden in beeld te brengen. Een nadeel van de klassieke aortografie is dat bij sommige dissecties het vals lumen niet gevisualiseerd wordt, omdat hier geen contraststof in terechtkomt door volledige of gedeeltelijke trombosering.. Ook bij wandstandige thrombi in het geval van een aneurysma, zal enkel het trombosevrije lumen te zien zijn en niet de werkelijke diameter van het letsel. Andere nadelen zijn opnieuw het gebruik van nefrotoxische contraststoffen en straling. Er bestaat eveneens een risico op embolisatie door loskomen van atheromateuse plaques of trombi door manipulatie. Het belang van dit risico wordt nog versterkt gezien het frequent samen voorkomen van atherosclerose en aneurysmavorming. Er is een kans van 1% op CVA (cerebrovasculair accident) bij deze onderzoekstechniek. Omwille van deze nadelen en beperkingen wordt klassieke aortografie nog maar zelden gebruikt. Een transoesophageale echocardiografie (TEE) kan helpen in de differentiatie tussen een aneurysma en een dissectie bij acute thoracale pijnsyndromen. Een MRI biedt geen bijkomende voordelen op de CT-scan. Er is weliswaar geen stralingsbelasting en geen gebruik van ioodhoudend contrast maar het onderzoek neemt veel tijd in beslag en heeft een hoge kostprijs. 6. Geschiedenis van de endovasculaire behandeling van TAA Het Estes-report uit 1950 toonde aan dat de 3-jaars overleving voor patiënten met een onbehandelde AAA slechts 50% bedroeg (Estes, 1950). Twee derden van deze overlijdens traden op ten gevolge van een ruptuur. Sindsdien werden pogingen ondernomen om een duurzaam herstel van deze letsels te kunnen garanderen. De 8

10 ontwikkeling van behandelingsmodaliteiten voor TAA volgden op de succesvolle behandeling van AAA. De eerste succesvolle behandelingen van aneurysmata in de aorta descendens gebeurden door middel van een open chirurgische ingreep met gebruik van een allograft. Het vervangen van de aortaboog, met risico op cerebrale ischemie, was een nog grotere uitdaging en werd pas in 1957 gerapporteerd. Ondertussen werd gezocht naar synthetische alternatieven voor de allografts. In 1955 deed Dacron zijn intrede als beste materiaal voor vervanging van een stuk van de aorta. In 1968 werd de eerste simultane vervanging van de aortaklep en de aorta ascendens uitgevoerd. Meer recent werd een minder invasieve techniek ontwikkeld: Dake et al. (1994) rapporteerden de eerste endovasculaire behandeling (TEVAR) van een TAA in In Europa werden de eerste stent-grafts voor herstel van de thoracale aorta (waaronder de Talent (Medtronic, Inc./AVE)) eind jaren 90 goedgekeurd en in gebruik genomen. In maart 2005 keurde de US Food and Drug Administration (FDA) de eerste thoracale stentgraft, de GORE TAG graft (W.L. Gore and Associates; Newark, Del), goed. De eerste thoracale stent-graft in België werd overigens geplaatst in het UZ Gent. 7. De indicaties voor de behandeling van TAA en dissectie Er zijn 2 behandelingsvormen die in aanmerking komen voor een TAA en dissectie: conservatieve en chirurgische therapie (Isselbacher, 2005). Onder chirurgische therapie verstaat men zowel open chirurgie als TEVAR. 7.1 Het TAA Conservatieve therapie bij TAA Bij elk vastgesteld aneurysma dringt een reductie van de risicofactoren zich op. Systemische hypertensie draagt bij tot de vorming en expansie van het aneurysma. Strikte controle van de hypertensie met β-blokkers is dan ook imperatief bij alle patiënten, onafhankelijk van de grootte van het TAA (Shores et al., 1994). Er moet getracht worden de systolische bloeddruk te verlagen tot 120 mmhg of minder, voor zover de patiënt dit goed verdraagt (Isselbacher, 2005). Ook tabagisme draagt bij tot de vorming van het aneurysma. De exacte pathofysiologie is nog niet gekend, maar inductie van atherosclerose en inflammatie speelt hier zeker een rol in. Rookstop is dan ook een must. Ook de medicamenteuze regeling van andere factoren die een rol 9

11 spelen in het ontstaan van perifere arteriële obstructieve ziekten, zoals hypercholesterolemie, heeft een positief effect. Ten allen tijde moet men waakzaam zijn voor de ontwikkeling van symptomen die geassocieerd kunnen zijn met het aneurysma of met complicaties hiervan. Tenslotte dient de patiënt opgevolgd te worden met herhaalde CT scans: de eerste op 6 maand na de diagnose en daarna om het jaar. Afhankelijk van de groei van het aneurysma dient dit soms sneller te gebeuren (Isselbacher, 2005) Chirurgische therapie bij TAA De indicaties voor chirurgische behandeling van TAA zijn gebaseerd op de grootte, de groeisnelheid en de aanwezigheid van symptomen. De kans op ruptuur is recht evenredig met de diameter van het letsel in het kwadraat. Dit maakt de grootte van het aneurysma het belangrijkste criterium voor electief chirurgisch herstel. Een heelkundige ingreep wordt aanbevolen vanaf een diameter van 50 mm voor de aorta ascendens en vanaf 60 mm diameter voor de aorta descendens. Bij vrouwen zal men reeds heelkundig ingrijpen bij een diameter van 55 mm. Patiënten met een genetische predispositie voor aneurysmata, zoals het Marfan syndroom, moeten sneller een chirurgische behandeling ondergaan (Coady et al., 1999; Elefteriades, 2002). Om het risico op complicaties te voorspellen is het correcter te spreken over relatieve aortadiameter in relatie met het lichaamsoppervlak. Door de diameter te delen door de lichaamsoppervlakte worden de patiënten verdeeld in 3 risicogroepen: patiënten met een relatieve diameter van <2.75 cm/m 2 hebben een laag risico (4%/jaar). Indien deze cm/m 2 bedraagt, geeft dit een gemiddeld risico (8%/jaar) en een relatieve aortadiameter van meer dan 4.24 cm/m 2 houdt een hoog risico op ruptuur in (20%/jaar) (Davies et al., 2002; Davies et al., 2006). Een andere mogelijkheid om de relatieve aortadiameter te beschrijven is de verhouding van de maximale diameter van het letsel ten opzichte van de normale diameter van de aorta, net boven of onder het letsel. Snelle toename van de dilatatie is ook een reden tot voor chirurgische interventie. De gemiddelde groei van een dilatatie bedraagt 0.07 cm/jaar in de aorta ascendens en 0.19 cm/jaar in de aorta descendens (Bonser et al., 2000). Conform de wet van Laplace neemt de groeisnelheid toe met de grootte van de dilatatie (Dapunt et al., 10

12 1994). Een groei van 1 cm/jaar of sneller is een indicatie voor electief chirurgisch herstel. Symptomatische patiënten moeten altijd een ingreep ondergaan, onafhankelijk van de grootte van hun aneurysma (Elefteriades, 2002). In het geval van een acute ruptuur is een spoedoperatie geïndiceerd. Een ruptuur van de aorta ascendens kan zich in het pericard bevinden en een acute tamponade veroorzaken. Een ruptuur van de aorta descendens kan tot een linker of rechter hemothorax en hemomediastinum leiden. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor aneurysmachirurgie. De relatieve contra-indicaties zijn gebaseerd op de mogelijkheid van de patiënt om extensieve open chirurgie te ondergaan (de risk-to-benefit ratio). Patiënten met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit zijn oudere personen en personen met eindstadium nierfalen, respiratoire insufficiëntie, cirrose en andere comorbide condities. De mortaliteit bij open chirurgie ligt, afhankelijk van de studie en van de plaats waar het aneurysma zich bevindt, tussen de 5% en 20%. De voornaamste complicaties zijn: bloedingen, CVA, paraplegie, ATN (acute tubulaire necrose), respiratoire problemen en acuut myocardinfarct. Endovasculaire behandeling met plaatsen van een stent-graft is minder invasief en blijkt een goed alternatief te zijn voor patiënten met een hoog risico op complicaties bij open chirurgie. Ook voor patiënten zonder verhoogd risico op complicaties kan endovasculaire behandeling als een 1 e keuze behandeling overwogen worden. Lange-termijn uitkomsten van deze relatief jonge techniek zijn nog niet gekend. 7.2 De dissectie Conservatieve therapie bij dissectie De conservatieve therapie heeft enkel zijn plaats bij een type B dissectie. De medische therapie bestaat uit het verlagen van de bloeddruk en het behandelen van de pijn. Dankzij deze acute medische behandeling kan 75% van de patiënten de acute fase doorkomen zonder complicaties. Wanneer deze patiënten voldoende stabiel zijn, kan dan een electieve ingreep gepland worden. De mortaliteit zonder chirurgie bedraagt 10% na 1 maand (Elefteriades, 2002). 11

13 7.2.2 Chirurgische therapie bij dissectie Bij patiënten met een acute type A dissectie moet een spoedoperatie gebeuren (Gott et al., 1986; Ergin et al., 1999). Type A dissectie kan zich presenteren met ruptuur, tamponade, acute aortaklepinsufficiëntie, myocardinfarct en ischemie van de eindorganen. Er is een 1-2% mortaliteit per uur na ontstaan van de symptomen en indien niet ingegrepen wordt, loopt dit op tot 20% na 24 uur en 50% na 1 maand. Chirurgie slaagt erin deze mortaliteit terug te dringen tot 10% na 24 uur en 20% na 1 maand. Bij een acute type B dissectie dient men enkel acuut te opereren indien er ruptuur, malperfusie, progressieve dissectie, toename van de dilatatie of falen van de medicamenteuze behandeling optreedt. 8. De endovasculaire stent plaatsing (EVAR) Het doel van de endovasculaire behandeling van aortapathologieën is om het letsel met een stent-graft te overbruggen of uit te sluiten. In het geval van een TAA wil dit zeggen dat de proximale en de distale nek van de dilatatie verbonden dienen te worden met de stent-graft. Bij dissecties is het de bedoeling om de entry tear af te sluiten door middel van de stent-graft. Preoperatief dienen een aantal zaken onderzocht te worden teneinde de ingreep met succes te kunnen uitvoeren. Er moet nagegaan worden of de patiënt fit genoeg is om een ingreep te ondergaan aan de hand van de ASA risico score en de SVS-ISCVS risico score. Met CT-angiografie en 3D-reconstructie wordt de anatomie van het aneurysma of de dissectie in beeld gebracht. In geval van een aneurysmata gaat specifieke aandacht hierbij naar de proximale en distale nek van het letsel. De meeste auteurs nemen immers aan dat een nek met een lengte van minimaal 2 cm nodig is om de stent-graft op een succesvolle manier te kunnen plaatsen en postoperatieve complicaties, zoals endoleaks te vermijden (Criado et al., 2002). Deze informatie is ook noodzakelijk om de grootte en lengte van de te gebruiken stent-graft te bepalen. Bij een lang letsel kan het gebruik van meerdere stent-grafts nodig zijn. 12

14 8.1 Letsels met uitbreiding proximaal van de Truncus Brachiocephalicus (aorta ascendens) Transoesofageale echocardiografie is cruciaal om te onderzoeken of de aortaklep insufficiënt is en moet vervangen worden. Dit onderzoek kan eveneens gebruikt worden om de aortawortel, de sinus aortae en de sinotubulaire junctie accuraat te onderzoeken. Als deze structuren aangetast zijn, dringt een open herstel zich op. Soms zal ook hier tegenwoordig een endovasculaire stentplaatsing gebeuren. Hierbij zullen echter de ostia van de zijtakken van de aorta overdekt worden door de stent. Dit wordt opgevangen door het aanleggen van een extra-anatomische bypass, de zogenaamde aortic debranching (fig. 2). Fig. 2: Aortic debranching ( Prof. R. Chiesa) Bij de aortic debranching worden de Truncus Brachiocephalicus en de A. Carotis sinistra via een extra-anatomische bypass geherinplanteerd op de aorta ascendens (Hughes et al., 2008). Dit is een hybride operatie, d.w.z. een combinatie van open en endovasculair herstel. Het overstenten van de A. Subclavia sinistra geeft over het algemeen geen problemen, aangezien er voldoende collaterale bevloeiing naar de arm mogelijk is, zoals hoger beschreven. Indien er toch neurologische symptomen zouden optreden ten gevolge van een steal syndrome kan ook de A. Subclavia sinistra gereïmplanteerd worden. 13

15 8.2 Letsels met uitbreiding proximaal van de A. Carotis sinistra (aortaboog) De belangrijkste morbiditeit bij herstel van de aortaboog is neurologisch, cardiaal of pulmonair van aard. Op de operatietafel wordt soms transoesofageale echocardiografie gebruikt om de linker ventrikelfunctie te monitoren (Moskowitz et al., 1999). De grootste zorg tijdens de chirurgie van de aortaboog gaat uit naar het voorkomen van neurologische verschijnselen, zowel transiënte dysfunctie als permanente schade. Patiënten met een verhoogd risico op CVA ondergaan preoperatief een duplex van de carotiden. Bij het transluminaal plaatsen van de stent zal het ostium van de A. Carotis sinistra (ACS) overdekt worden. Om dit op te vangen kan een carotis-carotis bypass aangelegd worden zoals getoond in fig. 3 (Bergeron et al., 2006). Fig. 3: Anastomose tussen Truncus Brachiocephalicus en A. Carotis sinistra ( Prof. R. Chiesa) Deze hoger beschreven hybride technieken vereisen nog steeds open chirurgie voordat EVAR kan gebeuren. Om dit te vermijden zijn er recent gefenestreerde stents ontwikkeld (Yuan et al., 2008). Deze stents worden nog niet routinematig gebruikt in België. Ze worden ook nog niet terugbetaald. 14

16 8.3 Letsels met uitbreiding proximaal van de A. Subclavia sinistra en letsels van de aorta descendens Een zeer gevreesde complicatie van chirurgie aan de aorta is schade aan het ruggenmerg door ischemie, met paraparese of paraplegie tot gevolg (Buth et al., 2007). Bij EVAR komt schade aan het ruggenmerg minder voor dan bij open chirurgie, maar het risico blijft aanwezig. Bij endovasculaire stent-graft plaatsing zijn drainage van het CSF (cerebrospinaal vocht) en het vermijden van hypotensie tijdens de ingreep de belangrijkste maatregelen om paraplegie te voorkomen (Myhre and Haaverstad, 2008). Indicaties voor het plaatsen van CSF-drains zijn het overlappen van T9-T12 door de stent-graft, het gebruik van een lange stent-graft, de aanwezigheid van gecompromitteerde collaterale bevloeiing door voorgaande stentplaatsing voor een infrarenaal AAA en symptomatische ischemie van het ruggenmerg (Crawford et al., 1999). De aneurysmata die voldoen aan de anatomische vereisten kunnen hersteld worden met een endovasculaire stent-graft (Ellozy et al., 2003). Zoals hoger vermeld, dient zich proximaal en distaal van het aneurysma een landingszone van 2 cm te bevinden. Idealiter bevindt de proximale landingszone zich distaal van de A. Subclavia sinistra. Soms echter wordt deze arterie overdekt door de greffe. De bevloeiing van de linker arm hangt dan af van de collaterale bevloeiing via oa. de A. Vertebralis, A. Mammaria en A. Epigastrica. Distaal van het aneurysma is eveneens een landingszone van 2 cm nodig, proximaal van de Truncus Coeliacus. De interne diameter van de aorta ter hoogte van de landingszone moet tussen de mm bedragen. Om de endovasculaire stent-graft in te brengen, voert men een punctie uit ter hoogte van de lies, in de A. Femoralis. De diameter van deze arterie en ook deze bovenliggende A. Iliaca moeten dus groot genoeg zijn om de endogreffe te laten passeren. Een diameter van minimum 8 mm wordt algemeen als geschikt beschouwd. Ook een sterk tortueuze of verkalkte A. Femoralis of A. Iliaca kan een contraindicatie voor endovasculaire behandeling betekenen. Verschillende firma s stellen stent-grafts voor herstel van de thoracale aorta ter beschikking. Deze stent-grafts bestaan uit een Dacron of een polytetrafluoroethyleen (PTFE) graft die opgehangen is aan een zelfexpanderende nitinol stent. De gebruikte stents in het Universitair Ziekenhuis Gent zijn oa. de GORE TAG (W.L. Gore & Associates, Inc.), de TX2 (Cook Medical Inc.; Bloomington, Ind), de Valiant 15

17 (Medtronic Inc.; Minneapolis, Minn) en de Talent (Medtronic Inc.; Minneapolis, Minn). 9. Follow up Beeldvorming speelt een centrale rol in de follow-up van patiënten met een succesvolle stent-graft plaatsing. Na plaatsen van de stent-graft kan CT-angio de complete afsluiting van de aneurysmazak of afsluiting van de entry tear bij dissectie bevestigen door afwezigheid van bloedflow buiten de endograft (endoleak) aan te tonen. Ook veranderingen in de diameter van het aneurysma kunnen opgevolgd worden. De evolutie van deze diameter is belangrijk omdat het een marker is voor persisterende verhoogde druk in de afgesloten aneurysmazak, onafhankelijk van de aanwezigheid van een endoleak (Veith et al., 2002). Als de diameter blijft toenemen na EVAR houdt dit een verhoogd risico op ruptuur in. Onder normale omstandigheden verkleint de diameter. Bij 50% van de patiënten kan een afname in diameter gezien worden na 12 maand. De guidelines voor follow-up, opgesteld door EUROSTAR, raden volgend protocol aan: CT beeldvorming na 1 maand, 6 maand en 12 maand en daarna jaarlijks. In het geval van dissecties zal de nadruk van de follow-up vooral liggen op specifieke aspecten zoals doorgankelijkheid van zijtakken, de eventuele progressie van het vals lumen ondanks de ingreep en de interactie van de stent-graft met de gedisseceerde vaatwand. Na herstel van een traumatisch beschadigde aorta (typisch bij jongere patiënten) is duurzaamheid van de stent-graft de belangrijkste topic. De rol van intraluminale stentplaatsing bij ziekten van de thoracale aorta is op dit moment onderwerp van klinisch onderzoek zowel in de electieve als in de urgente setting (Appoo et al., 2006; Dake et al., 1998; Doss et al., 2005; Ehrlich et al., 1998; Grabenwoger et al., 2000; Katzen et al., 2005; Leurs et al., 2004; Semba et al., 1997). De tot op vandaag gepubliceerde studies zijn klein en niet-gerandomiseerd. De cijfers tonen minder peri-operatieve complicaties, maar meer complicaties op middellange termijn in vergelijking met open chirurgie. Studies over lange termijn resultaten bestaan tot op heden niet. 16

18 10. Doel van deze studie De patiënten uit de huidige onderzoekspopulatie kregen één of meerdere stents geplaatst in het UZ Gent ter herstelling van verschillende pathologieën van de thoracale aorta. De doelstelling van dit onderzoek is het geven van een overzicht van de resultaten die op dit moment, 15 jaar na de eerste transluminale stentplaatsing, behaald worden in het UZ Gent. Speciale aandacht gaat naar de gegevens van de follow-up op middellange termijn. De bedoeling is om de verkregen resultaten te vergelijken met de resultaten die reeds bekend waren in de literatuur enerzijds en anderzijds de vergelijking te maken tussen de resultaten van de behandeling bij aneurysmata en bij dissecties. 17

19 III. Materiaal en Methoden 1. Samenstelling en verwerking van de database Het design van deze studie is retrospectief. De studiepopulatie werd samengesteld aan de hand van de EUROSTAR THORACIC Case Record Form. Dit formulier werd ingevuld door de behandelende arts en bevat alle pre-, intra- en postoperatieve gegevens van de patiënt. Van de patiënten die tussen en één of meer thoracale stents (TEVAR) geplaatst kregen in het Universitair Ziekenhuis Gent, werden er 64 in de onderzoekspopulatie opgenomen. De reden waarom sommige patiënten niet in de studie werden opgenomen, is de afwezigheid van een EUROSTAR dossier of het gebrek aan een informed consent. De inclusieperiode voor de follow-up werd afgesloten op , teneinde over een zo lang mogelijke periode data te registeren om tot een statistisch zinnig resultaat te kunnen komen. Ook de follow-up gegevens werden gehaald uit de EUROSTAR THORACIC Case Record Form. Aan de hand van deze gegevens werden via het statistisch verwerkingsprogramma SPSS 16 de verschillende variabelen onderzocht en eventuele associaties of markante resultaten blootgelegd. De gebruikte tests voor statistische significanties zijn de Fisher s Exact Test en de Mann-Whitney U-test. Een P-waarde < 0,05 werd beschouwd als een statistisch significant resultaat. Voor de bepaling van de cumulatieve overleving werd de Kaplan-Meier methode gebruikt. Gezien de beperkte grootte van de studiepopulatie ligt de nadruk op beschrijvende statistiek. Specifieke aandachtspunten waren de postoperatieve complicaties en de langetermijn uitkomst van de procedure voor verschillende variabelen. Resultaten van deze statistische verwerking worden vergeleken met bekende cijfers uit de literatuur. De literatuurstudie gebeurde met behulp van PubMed en Web of Science. 2. Beschrijving van de EVAR procedure De ingreep verloopt als volgt: afhankelijk van de grootte van de femorale of iliacale arteriën en de grootte van de te plaatsen stent, wordt de ingreep uitgevoerd onder volledige narcose of onder plaatselijke verdoving met sedatie. Er wordt in de A. Femoralis een sheath geplaatst en een slappe draad wordt opgeschoven tot in de aortaboog. Daarna wordt de draad vervangen door een katheter en wordt er via deze 18

20 weg een stijvere voerdraad geplaatst. Langs deze voerdraad zal de stent ingebracht worden. De eerste sheath wordt vervangen door de sheath van de te plaatsen stent graft. In de andere A. Femoralis wordt een angiokatheter geplaatst. Na angiografie en lokalisatie van de landingszone wordt de stent graft opgeschoven en onder fluoroscopie gepositioneerd en ontplooid (fig. 4). Er kunnen meerdere stents gebruikt worden in eenzelfde ingreep. In dit geval dienen de stents elkaar ten dele te overlappen om stabiliteit te garanderen. De proximale en distale landingszone van de stent worden met een latex-ballon opengeblazen en tegen de wand van de aorta geklemd. Tenslotte wordt nog een angiografie uitgevoerd om te controleren of de stent op de juiste plaats zit en om eventuele endoleaks te detecteren. Er zijn 4 types endoleaks: Type I: Het endoleak is het gevolg van een slechte afsluiting ter hoogte van de proximale of distale landingszone. Dit type endoleak wordt onderverdeeld in Ia en Ib voor lekken ter hoogte van respectievelijk de proximale en distale landingszone van de stent. Type II: Dit type endoleak is het gevolg van retrograde stroom in collaterale vaten die hun oorsprong hebben in de afgesloten aneurysmazak. Type III: De oorzaak van dit type endoleak is het gevolg van een fysiek defect van de stent-graft. Type IV: Doorsijpelen van bloed doorheen het materiaal van de stent-graft in de aneurysmazak. Fig. 4: Plaatsing van de stent. ( SVS 2004) 19

21 IV. Resultaten 1. Studiepopulatie Tussen en werden 64 patiënten behandeld met EVAR voor een pathologie aan de thoracale aorta in het Universitair Ziekenhuis Gent. De studiepopulatie bevat 50 mannen (78%) en 14 vrouwen (22%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 65.1 jaar oud (range van 22 tot 85 jaar). Vijftien patiënten (23%) hadden een American Society of Anesthesiologists (ASA) Risk Score van 4 of 5, wat betekent dat zij niet fit genoeg zouden bevonden zijn om open chirurgie te ondergaan, ten gevolge van hun grote comorbiditeit (figuur 5 & 6). Comorbiditeiten volgens de SVS-ISCVS risico score Diabetes Carotislijden Renale insufficiëntie Cardiale insufficiëntie Hyperlipemie Pulmonale insufficiëntie Hypertensie Roker 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figuur 5: Comorbiditeiten volgens de SVS-ISCVS risico score. Preoperatieve risicofactoren Vroeger CABG Vroeger PTCA Angina pectoris Congestief hartfalen Vroeger MI COPD 0% 5% 10% 15% 20% 25% Figuur 6: Preoperatieve risicofactoren 20

22 De meest voorkomende comorbiditeiten zijn cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen. Zesenvijftig procent (N=36) van de patiënten rookte en 83% (N=53) van hen leed aan hypertensie. Preoperatief waren 25 patiënten (39%) symptoomvrij. Indien er wel symptomen waren, dan was rugpijn het meest voorkomend (47%). Vijftien personen (23%) hadden een ruptuur en bij 9% (N=6) van de studiepopulatie werd een occlusie van één of meerdere zijtakken vastgesteld. Alle patiënten met symptomen ondergingen een spoedoperatie, de 25 patiënten zonder symptomen werden electief behandeld (fig. 7). 100% 100% 90% 80% 70% 60% 57% 58% 50% 40% 43% 42% Electief Urgent 30% 20% 10% 0% Atherosclerotisch aneurysma N=28 0% Traumatische lesie N=5 Aortadissectie N=31 Figuur 7: Distributie van urgent en electief herstel voor de verschillende aortaletsels Alle traumatische letsels aan de thoracale aorta (N=5) werden urgent behandeld. De verdeling tussen electief en urgent herstel is ongeveer gelijk voor atherosclerotisch TAA (43% vs. 57%) en aortadissectie (42% vs. 58%). 2. Karakterisatie van de pathologie van de thoracale aorta De patiënten werden onderverdeeld in 3 groepen: 1 Atherosclerotisch TAA (N=28, 44%) 2 Aortadissectie (N=31, 48%) 3 Traumatische lesie van de aorta (N=5, 8%) 21

23 Indien er sprake was van een degeneratief, atherosclerotisch aneurysma, was de proximale aorta descendens in 52% (N=16), de mediale aorta descendens in 45% (N=14) en de distale aorta descendens in 48% (N=15) van de gevallen betrokken in het pathologisch proces. De aortaboog was aangetast bij 6 patiënten (19%). Geen enkele patiënt had een aantasting van de aorta ascendens. De gemiddelde maximale diameter van de aneurysmata bij preoperatief onderzoek bedroeg 65 mm (SD=15 mm, range van 30 tot 110 mm). Bij follow-up bedroeg de gemiddelde maximale diameter van de aorta 50 mm (SD=16 mm, range van 24 tot 92 mm). Van de patiënten die onderverdeeld werden in de categorie van de aortadissecties had 1 persoon (3%) een type A dissectie. De overige patiënten (N=30, 97%) hadden een type B dissectie. De intimascheur bevond zich bij 80% (N=24) van de patiënten in de proximale aorta descendens, bij 20% (N=6) in het middelste 1/3 van de aorta descendens en bij 10% (N=3) in het distale deel van de aorta descendens. In Tabel 1 werden de demografische gegevens van aneurysmata en dissecties vergeleken. Atherosclerotisch Aortadissectie N=31 aneurysma N=28 N (%) N (%) Geslacht Man 21 (75) 25 (81) Vrouw 7 (25) 6 (19) Leeftijd (jr) (mean ± SD) 74 ± 7 61 ± 15 ASA > 3 17 (61) 9 (29) Roker 17 (61) 16 (52) Voorgeschiedenis Myocardinfarct 7 (25) 0 (0) Angina pectoris 3 (11) 0 (0) Congestief hartfalen 4 (14) 1 (3) PTCA 3 (11) 0 (0) COPD 9 (32) 4 (13) Insulinedependente DM 3 (11) 0 (0) Ernstige hypertensie a 6 (21) 15 (48) Ernstige hyperlipemie b 7 (25) 4 (13) Ingrepen thoracale aorta 2 (7) 13 (42) a Hypertensie die slechts onder controle te brengen is met 2 of meer antihypertensiva b Hyperlipemie die niet te controleren is met dieetmaatregelen Tabel 1: Vergelijking demografische data 22

24 Van de patiënten met degeneratieve, atherosclerotische aneurysmata was drie vierde mannelijk (Tabel 1). De groep van de aneurysmata was gemiddeld 13 jaar ouder dan de groep van de dissecties (p < 0,001). Meer dan 60% (p = 0,019) van de aneurysma patiënten hadden een verhoogd preoperatief risico (ASA > 3) en zouden niet in aanmerking gekomen zijn voor open herstel. Patiënten met een atherosclerotisch aneurysma hadden ook significant meer myocardinfarcten in hun voorgeschiedenis (p = 0,003). Patiënten met een aortadissectie ondergingen vaker een ingreep aan de thoracale aorta (p = 0,003). In de groep van de dissecties kwam ook meer ernstige hypertensie voor maar dit verschil was net niet significant (p = 0,055). 3. Het verloop van de procedure De volgende commercieel beschikbare stent grafts werden gebruikt: 1 Valiant (Medtronic, Inc./AVE) (N=8) 2 Talent (Medtronic, Inc./AVE) (N=36) 3 Gore TAG (W. L. Gore) (N=9) 4 Andere (N=11) Er werd slechts één stent gebruikt bij 61% (N=39) van de patiënten. Dertien personen (20%) kregen 2 stents ingeplant en 12 patiënten (19%) kregen 3 of meer stents ingeplant. Alle patiënten werden behandeld onder algemene narcose. Als accessite voor de procedure werd in 78% van de gevallen de A. Femoralis gebruikt. Bij mannen werd bij 84% (N=42) de A. Femoralis gebruikt als toegangsweg. Bij vrouwen bedroeg dit maar 57% (N=8). Indien de A. Femoralis niet gebruikt werd, was dit overwegend te wijten aan een te smalle of tortueuze A. Femoralis. De linker A. Subclavia werd bedekt door de stent bij 39% (N=25) van de patiënten. Dit was nodig om een voldoende grote landingsplaats voor de stent te kunnen vrijwaren. Bij 9 van hen (36%) werd een subclavian-carotid bypass uitgevoerd. Kritische (T8-T12) intercostale arteriën werden overstent in 10% tot 25% van de gevallen (gegevens hieromtrent waren onvolledig). 23

25 Tabel 2 maakt de vergelijking tussen atherosclerotische aneurysmata en dissecties voor wat betreft de procedure. Er zijn enkele significante verschillen tussen de aneurysmata en de dissecties. Atherosclerotisch Aortadissectie N=31 aneurysma N=28 N (%) N (%) Symptomen 16 (57) 18 (58) Ruptuur 10 (36) 2 (7) Acces site: A. Fermoralis 17 (61) 29 (94) 3 of meer gebruikte stents 8 (29) 4 (13) Endoleak bij controle angio 4 (14) 10 (32) Complicaties Arterieel 4 (14) 3 (10) Neurologisch 2 (7) 5 (16) Systemisch 15 (54) 13 (42) Cardiaal 9 (32) 2 (7) Duur van de procedure (min) 178 ± ± 111 Bloedverlies (ml) 432 ± ± 637 Verblijf op IZ (uur) 76 ± ± 204 Opnameduur (dagen) 13 ± ± 16 Mortaliteit < 30 dagen 8 (29) 5 (16) Tabel 2: Vergelijking data procedure De patiënten met een atherosclerotisch aneurysma worden significant meer behandeld voor ruptuur (p = 0,008). Vaak (39%, p = 0,004) is het bij hen niet mogelijk om de A. Femoralis te gebruiken als toegangsweg en moet de A. Iliaca gebruikt worden. Er komen significant meer postoperatieve cardiale complicaties voor bij patiënten die behandeld worden voor een atherosclerotisch aneurysma (p = 0,022). Er kon geen significant verschil aangetoond worden tussen de twee groepen voor wat betreft de duur van de procedure, bloedverlies, verblijf op IZ en opname duur. De mortaliteit gedurende de eerste 30 dagen na de procedure bedraagt 29% (N=8) voor de TAA en 16% (N=5) voor de aortadissecties. 4. Outcome van de procedure Er werd compleet technisch succes gerapporteerd bij 51 patiënten (80%). Dit technisch succes werd beoordeeld aan de hand van een angiografie. De parameters voor technisch succes waren: complete exclusie van het aneurysma, afwezigheid van 24

26 endoleak, complete bedekking van de ruptuur, complete bedekking van de entry tear en toename in diameter van het ware lumen bij dissectie. Verschillende intra-operatieve complicaties werden vermeld. Een endoleak werd gevonden bij 22% (N=14) van de patiënten na controle angiografie bij het afsluiten van de procedure. De helft (N=7) bestond uit type IV endoleaks. Type Ia, type Ib en type II endoleaks werden elk gezien bij 2 patiënten. Bij 5 patiënten (8%) waren er device-gerelateerde complicaties. Deze waren onder andere: onmogelijkheid om de geleidingsdraad ver genoeg door te schuiven in de aorta (N=1), migratie van de stent (N=1) en onmogelijkheid om de stent te ontvouwen (N=1). Vrouwen kregen twee keer meer te maken met device-gerelateerde complicaties (6% vs. 14%, p = 0,299). In 2 gevallen (3%) lukte het niet om de procedure tot een goed einde te brengen. Bij 1 patiënt vond een conversie naar open chirurgie plaats, bij de andere patiënt werd de operatie afgesloten. Arteriële complicaties kwamen voor bij 7 patiënten (11%). Enkele van deze arteriële complicaties bestonden uit ruptuur van het TAA (N=2), thrombusvorming (N=2) en occlusie van zijtakken door embolen (N=1). Twaalf patiënten (19%) werden na de ingreep niet opgenomen op IZ. Diegenen die wel opgenomen werden op IZ verbleven er gemiddeld 157 uur (range van 9 tot 792 uur). De gemiddelde opnameduur bedroeg 16 dagen (range van 0 tot 78 dagen). Vanaf de operatie tot aan het ontslag traden bij 53% van de patiënten complicaties op. Deze complicaties konden neurologisch (13%) of systemisch (48%) van aard zijn. Ook device gerelateerde complicaties (6,2%) en problemen ter hoogte van de acces site (6,2%) werden hierbij gerekend. 5. Neurologische complicaties Neurologische complicaties werden 8 keer gezien (13%). De aandoeningen waren paraplegie (N=2), paraparese (N=1), stroke (N=3), pontiene ischemie (N=1) en anisochorie door hersenoedeem (N=1). Tabel 3 toont een analyse van alle neurologische sequelae voor verschillende variabelen. Voor één variabele werd een significante p-waarde gevonden na 25

27 statistische analyse (significant resultaat: p < 0.05). Patiënten met neurologische complicaties hadden significant meer bloedverlies (p = 0,023) tijdens de operatie. Bij twee patiënten die te maken kregen met een stroke ging het bij beide om een type B dissectie met entry tear in het proximale derde van de aorta descendens. Allebei deze patiënten kregen ook een SVS-ISCVS risico score van 2 op 3 wat betreft hun carotiden. Bij één van hen werd een additionele embolectomie ter hoogte van de linker A. Brachialis uitgevoerd, wat wijst op de aanwezigheid van embolen die mogelijk via de A. Carotis de stroke kunnen veroorzaakt hebben. De andere patiënt ontwaakte na de ingreep met een rechter hemiplegie. De ene patiënt met een paraparese had een transiënte verlamming van zijn linker been. Hij kreeg 3 stents ingeplant ter behandeling van een geruptureerd atherosclerotisch aneurysma van de gehele aorta descendens. Hij was 84 jaar oud op het moment van de ingreep en behoort daarmee tot de oudsten van de studiepopulatie. Er waren 2 patiënten met een paraplegie na de ingreep. De ene patiënt onderging EVAR ter herstel van een type B dissectie die zich uitstrekte van aan de aortaboog tot en met de abdominale aorta. Deze patiënt onderging vijf jaar tevoren reeds een Bentall procedure ( aortic root replacement ). Vóór de endovasculaire behandeling vond een linker carotis linker A. Subclavia bypass plaats. De hele operatie duurde 225 minuten en de patiënt verloor 500 ml bloed. De andere patiënt met paraplegie kreeg 2 thoracale stents geplaatst. Er was namelijk een acute retrograde dissectie met ruptuur opgetreden tijdens een operatie ter herstel van een type IV TAAA (Crawford procedure). De ingreep duurde 320 minuten en de patiënt verloor 2500 ml bloed. Als bijkomende postoperatieve complicatie kreeg de man een urosepsis. Hij verbleef 33 dagen op intensieve zorgen en overleed 5 maanden na ontslag. 26

28 Neurologische Rest N=56 P-waarde sequelae N=8 N (%) N (%) Atherosclerotisch 2 (25) 26 (46) NS Chronisch 0 (0) 18 (69) NS Acute ruptuur 2 (100) 8 (31) NS Traumatisch 1 (12.5) 4 (7) NS Dissectie 5 (62.5) 26 (46) NS Chronisch 3 (60) 10 (38) NS Acuut 2 (40) 16 (62) NS Localisatie A (prox) 4 (50) 24 (43) NS B (prox+mid) 2 (25) 4 (7) NS C (mid) 1 (12.5) 3 (5) NS D (dist) 0 (0) 6 (11) NS E (mid+dist) 0 (0) 3 (5) NS F (prox+mid+dist) 1 (12.5) 9 (16) NS Proximale uiteinde van de dissectie (als van toepassing) Linker A. Subclavia 2 (25) 14 (25) NS Aortaboog 1 (12.5) 2 (4) NS Aorta ascendens 1 (12.5) 1 (2) NS Aortaklep 0 (0) 0 (0) NS Distale uiteinde van de dissectie (als van toepassing) Aorta descendens 3 (37.5) 10 (18) NS Tr. Coeliacus 1 (12.5) 3 (5) NS Abdominale aortabifurcatie 1 (12.5) 5 (9) NS A. Iliaca 1 (12.5) 12 (21) NS Lengte aneurysma (mean ± SD) Onbekend ± 78.3 Ń Anesthesie Algemeen 8 (100) 56 (100) NS Aantal gebruikte stents ³ 3 stents 2 (25) 10 (18) NS Operatieduur (mean ± SD) ± ± NS Bloedverlies (mean ± SD) 1150 ± ± ,023 Bedekking van zijtakken door stent T9 1 (12.5) 11 (20) NS T10 1 (12.5) 9 (16) NS T11 1 (12.5) 7 (12.5) NS T12 0 (0) 7 (12.5) NS Conversie 0 (0) 0 (0) NS Vroeg (30 dagen) 0 (0) 0 (0) NS Laat (>30 dagen) 0 (0) 0 (0) NS Overlijden 3 (38) 22 (39) NS Vroeg (30 dagen) 2 (67) 13 (59) NS Laat (>30 dagen) 1 (33) 9 (41) NS Tabel 3: Onderzoek naar neurologische sequellen voor verschillende variabelen 27