Cariës Welke strategie past wie?

Transcriptie

1 K.L. Weerheijm, F.W.A. Frankenmolen Cariës Welke strategie past wie? De behandeling van cariës kan vanuit meer invalshoeken worden bekeken dan alleen vanuit de restauratieve invalshoek. Op een in 2008 gehouden congres kwamen verschillende visies op de behandeling van cariës bij jonge kinderen uitgebreid aan de orde. Dit artikel doet verslag van de voordrachten over de (on)mogelijkheden van de preventieve benadering, de voorwaarden voor restauratieve zorg en de voetangels en klemmen bij de behandeling. Bij alle gekozen strategieën blijkt dat een flinke medewerking van (de ouders van) de patiënt is vereist, of nu wordt gekozen voor louter preventie, louter restauratie of een mix van beide. Ook werd duidelijk dat de Nederlandse benadering van het kindergebit ruimte biedt voor verbeteringen, bijvoorbeeld met uitbreiding van de mondzorg voor de jongste groep. Weerheijm KL, Frankenmolen FWA. Cariës. Welke strategie past wie? Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: Inleiding Nog steeds krijgt een groot deel van de wereldpopulatie cariës (Petersen et al, 2005). Als de situatie wordt toegespitst op Nederland dan heeft 56% van de 5-jarigen een met cariëslaesies aangetaste tijdelijke dentitie. Het gemiddeld aantal aangetaste gebitsvlakken bij de 5-jarigen met cariës fluctueerde de afgelopen 15 jaar tussen 3 en 5. Op deze leeftijd wordt een verzorgingsgraad (percentage adequaat gerestaureerde gebitsvlakken van alle te restaureren of reeds gerestaureerde gebitsvlakken) gevonden van 17% (in 1987 en 1993 was dat 26%), terwijl de prevalentie van fistels (1,6%) 2,5 keer zo groot is als bij 11-jarigen en 16 keer zo groot als bij volwassen patiënten (Poorterman en Schuller, 2006). Na het verschijnen van het rapport Signalement Mondzorg 2007 kregen bovenstaande cijfers ruimschoots aandacht in de media (Den Dekker en Abbink, 2007). De reactie van de beroepsgroep werd echter niet altijd genuanceerd weergegeven, waardoor het beeld dreigde te ontstaan dat cariës in deze leeftijdsgroep in Nederland min of meer als vast gegeven moet worden geaccepteerd en dat het behandelen van de tijdelijke dentitie op 5-jarige leeftijd niet meer volgens de huidige stand van de wetenschap zou zijn. Alle reden voor een overzicht van de stand van zaken. Op 7 maart 2008 werd het probleem van cariës bij jonge kinderen onder de loep genomen tijdens het congres Cariës. Welke strategie past wie?, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde en de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten. Deskundigen gaven hier hun op onderzoek gebaseerde visie op het proces van preventie, omgang en behandeling. In de inleiding betoogde moderator prof. dr. R.C.W. Burgersdijk dat er ongeacht de strategie die een behandelaar kiest 2 voorwaarden zijn waaraan niet kan worden getornd: > Als er cariësactiviteit waarneembaar is, dan zal naast de informatie daarover aan de ouders ook de preventie meer aandacht vereisen. > Het is niet acceptabel dat kinderen abcessen of fistels in de mond hebben. Vier voordrachten van internationaal gerenommeerde sprekers op het congres worden hierna verkort weergeven en voorzien van een aanvullend commentaar door de auteurs van dit artikel (tab. 1). De vijfde voordracht van prof. dr. Bearn had niet direct een relatie met het dilemma wel of niet restauratief behandelen van de tijdelijke dentitie en is derhalve buiten beschouwing gelaten. De Nexø-benadering: intensieve, niet-operatieve preventie In Denemarken wordt de mondzorg voor kinderen tot 18 jaar georganiseerd en betaald door de gemeenschap. Binnen dit systeem wordt cariës bij de deelnemers nauwkeurig gevolgd. De cijfers die zijn verzameld, geven aan dat niet de incidentie van cariës is afgenomen, maar wel de ernst van de laesies. Dit komt doordat fluoride de progressie van het cariësproces remt en dat leidt tot minder caviteiten. Fluoride heeft echter weinig invloed op de initiatie van cariës, hetgeen resulteert in een nog altijd grote hoeveelheid wittevlekcariës (Groeneveld, 1985). Onderzoek laat zien dat het preventieprogramma dat in Nexø werd toegepast, betere resultaten gaf dan programma s in andere delen van Denemarken (Ekstrand et al, 2003). Uitgangspunt voor het programma is de dynamiek 417

2 van het cariësproces. Mechanische plaqueverwijdering en vroegtijdige cariësdiagnostiek spelen de belangrijkste rol in het programma. Het belang hiervan werd aangetoond door Carvalho et al (1992), die het effect onderzochten van de occlusale reiniging van doorbrekende eerste blijvende molaren. Deze erupterende molaren zijn door de partiële eruptie en het occlusale patroon met putten en fissuren gevoelig voor plaque-accumulatie en voor het ontstaan van cariës. De gunstige onderzoeksresultaten waren aanleiding om de nadruk op het belang van plaqueverwijdering uit te breiden naar andere leeftijdsgroepen. Op deze manier ontstond een individueel, niet-operatief cariësinterventieprogramma met extra aandacht in de periode van doorbraak van de tijdelijke molaren en de blijvende molaren bij kinderen tot 18 jaar. De preventie wordt daarbij gezien als een behandeling om progressie van cariës te voorkomen. Het doel is het in stand houden van een gaaf gebit met zo min mogelijk glazuurverzegelingen en zo weinig mogelijke kosten. Het programma gaat uit van individuele vroegdiagnostiek en risico-inschatting en heeft 3 pijlers: 1. voorlichting aan ouders en oudere kinderen over het cariësproces; 2. intensieve training van tandenpoetsen, aanvankelijk door de ouder en later ook door het kind en de adolescent en 3. vroegtijdige professionele, niet-invasieve interventie met fluoride. Het advies is 2 maal daags tandenpoetsen (voor het ontbijt en voor het slapen gaan) met een fluoridetandpasta. De tandpasta wordt gezien als een medicijn en de tandarts is verantwoordelijk voor het voorschrijven van de geschikte hoeveelheid en concentratie. Hierbij wordt ook voor jonge kinderen tandpasta voorgeschreven met een hoge concentratie fluoride (1.100 ppm). Bij actieve laesies of bij een Tabel 1. Overzicht van sprekers en voordrachten. Dr. J. Christiansen Nexø Public Dental Health Service, Denemarken Dr. D. Manton University Melbourne, Australië Prof. dr. M. Tickle University of Manchester, Engeland Prof. dr. M. Duggal Leeds Dental Institute, Engeland Prof. dr. D. Bearn Universiy of Dundee, Engeland 1. Nexø, early diagnosis for an appropriate preventive and restorative approach 2. Dental caries, supporting the chemistry inside the enamel 3. The evidence base for (not) filling primary molar teeth 4. Restorative dentistry: children deserve better than what they get 5. The consequences of early and late extractions ontsteking van een interdentale papil (een aanwijzing voor plaqueaccumulatie en cariësactiviteit) wordt naast instructie over tandenpoetsen ook instructie gegeven over het gebruik van flosdraad. Tijdens de controlebezoeken worden vroege, actieve cariëslaesies behandeld met een 2% natriumfluoride-oplossing. Als er tijdens een controlebezoek actieve, occlusale cariëslaesies zijn die progressie vertonen, wordt een fissuurverzegeling aangebracht. Factoren die van invloed zijn op de individuele controletermijn (1-14 maanden) zijn cariësprogressie, coöperatie van ouder en kind en aanwezigheid van doorbrekende molaren. Het eerste kindcontact vindt plaats op de leeftijd van 8 maanden. Door deze aanpak komt zuigflescariës in Nexø niet meer voor en heeft 54% van de 18-jarigen een DMF-S van 0 (Ekstrand en Christiansen, 2005). Commentaar op de Nexø-benadering De Nexø-benadering bevestigt opnieuw dat preventie een belangrijke pijler is bij de behandeling van cariës. Het wordt duidelijk gedefinieerd als het voorkómen van caviteiten of het stabiliseren van beginnende laesies. Als deze interventie echter niet het gewenste effect heeft, dan moet een tandarts tijdig restauratief interveniëren. Dit laatste wordt al dan niet bewust buiten de discussie gehouden en daarmee wordt de suggestie gewekt dat het advies zich uitstrekt tot het niet behandelen van (actieve) proximale dentinelaesies in molaren bij jonge kinderen. Deze strategie, die veel wordt toegepast, wordt echter niet door onderzoeksresultaten ondersteund. De preventieve benadering is vooral gericht op gebitsreiniging en verstoring van de accumulatie van plaque. Dat is echter het meest effectief op goed toegankelijke gladde gebitsvlakken. Voor het occlusale vlak vereist het aanvullende instructie en inspanning van de ouders. De contactvlakken van tijdelijke molaren zijn moeilijk bereikbaar voor de tandenborstel en fluoride. Om approximale cariës te voorkomen bij cariësrisicokinderen zal ook dagelijks door de ouders moeten worden geflost. Ook hier wordt dus de medewerking van ouders gevraagd, maar niet alle ouders zullen dat kunnen opbrengen. Glazuur van de tijdelijke dentitie is gevoeliger voor demineralisatie dan glazuur van de blijvende gebitselementen (Sønju et al, 1997). Hiermee moet zeker bij jonge kinderen rekening worden gehouden. De resultaten in Nexø worden mede bepaald door het tandenpoetsen van alle kinderen met een hoge concentratie fluoridetandpasta. De concentratie bedraagt ppm bij doorbraak van de tijdelijke molaren en ppm vanaf approximaal contact tussen de tijdelijke molaren. In een overzicht van wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van fluoride in tandpasta kwam men tot de conclusie dat meer onderzoek nodig is om de effectiviteit van peutertandpasta (500 ppm) te kunnen vergelijken met die van een tandpasta voor volwassenen ( ppm) (Ammari et al, 2003). Het is onduidelijk of de gunstige resultaten van de Nexø-benadering niet alleen aan de verhoogde preventieve inzet moet worden 418

3 Weerheijm en Frankenmolen: Cariës. Welke strategie past wie? toegeschreven, maar ook aan de fluorideconcentratie in de tandpasta. Op dit moment geeft het Nederlandse fluoridebasisadvies de vrijheid om volwassentandpasta aan cariësrisicokinderen te adviseren, maar is er geen sprake van een breed uitgedragen advies. Het is niet bekend of in Nederland bij peuters en kleuters met een groot cariësrisico een vergelijkbare medewerking van de ouders kan worden bereikt als in Nexø. Onderzoek heeft aangetoond dat bij vroege interventie vooral mondgezondheidswinst werd geboekt voor de blijvende dentitie (Ekstrand et al, 2000). Het probleem is dat in dit onderzoek pas op 3-jarige leeftijd met de interventie werd begonnen, waardoor de de winst voor de tijdelijke dentitie veel geringer werd. Vooralsnog wordt cariësrisico voor de jongste groep gedefinieerd conform de definitie van vroege kindercariës (Early Childhood Caries, ECC), het aanwezig zijn van elk teken van cariës op gebitsoppervlakken bij kinderen van 0 tot 3 jaar en dit impliceert dat al op zeer jonge leeftijd een preventief intens contact tussen kind en tandarts noodzakelijk is (Ismail, 1998). Met een voorlichtende ondersteuning van ouder en kind, gericht op de preventie van cariës op jonge leeftijd, eventueel met een aangepast fluorideadvies, kan mogelijk ook in Nederland voor de tijdelijke dentitie mondgezondheidswinst worden geboekt. Voorwaarde is wel dat het eerste contact met een mondzorgverlener beduidend eerder plaatsvindt dan op dit moment gebruikelijk is. Het uitgangspunt op 2-jarige leeftijd naar de tandarts moet daarvoor worden verlaten (vervroegd). De groep kinderen met een vergroot risico mist anders de boot. Als men juist deze groep kinderen wil bereiken, vereist dat een fundamenteel andere manier van beschikbaarheid van de mondzorg dan op dit moment in Nederland gebruikelijk is. De mondzorg zal breder moeten worden opgezet en wellicht meer buiten de tandartsenpraktijk moeten plaatsvinden. Enerzijds combineert de Nexø-benadering een aantal goede aspecten die in Nederland snel zouden moeten worden ingevoerd, anderzijds gaat de benadering gemakkelijk voorbij aan ouder-kindkoppels met een te geringe motivatie. De Manton-benadering: een nieuw preventief hulpmiddel In westerse samenlevingen komt cariës vooral voor bij bepaalde groepen, waarbij ras, opleiding en gezinsinkomen belangrijke relaties vertonen met de hoeveelheid cariës (Armfield, 2007). De kennis over de mondgezondheid onder deze groepen kan worden verhoogd, maar duidelijk is al wel dat voorlichting en instructie niet het gewenste effect hebben op de groep kinderen met een groot cariësrisico en hun ouders. De tandarts dient daarom verder te kijken naar de mineralen in de mondholte. Ten opzichte van hydroxyapatiet is speeksel oververzadigd aan calcium en fosfaat, waardoor het een belangrijke rol speelt in het bevorderen van remineralisatie en de preventie van demineralisatie van het glazuur. Het glazuur van tijdelijke gebitselementen is minder gemineraliseerd en heeft een kleinere zuurresistentie. Cariës heeft hierdoor een hogere progressiesnelheid in het glazuur van de tijdelijke dentitie dan in het glazuur van de blijvende dentitie (Sønju et al, 1997). Dit beperkt de mogelijkheden van preventieve interventies. Glazuurcariës heeft een gelaagde opbouw: de oppervlaktelaag, het centrum van het cariësproces en het grensvlak aan het gezonde glazuur. Door inbouw van fluoriden via tandpasta demineraliseert de oppervlaktelaag minder gemakkelijk. De- en remineralisatie komen in een mond afwisselend voor. De langetermijneffecten van deze cyclus worden bepaald door de hoeveelheid plaque, het moment en de frequentie van suikergebruik, het fluoridegebruik, de speekselsecretiesnelheid en -kwaliteit, de kwaliteit van het glazuur en de immunologische afweer. Cariës is dus het resultaat van een wisselwerking tussen omgevings-, gedrags- en genetische factoren. Als er te veel factoren richting demineralisatie wijzen, is er sprake van een cariësrisicopatiënt. Overwogen moet worden of het verhogen van de fluorideconcentratie in peutertandpasta in Nederland wenselijk zou zijn. De remineralisatie van wittevlekcariës voltrekt zich in een aantal fasen. Fluoride was de afgelopen 60 jaar hét middel om remineralisatie te bevorderen. Fluoride geeft echter slechts een geringe reductie van het ontstaan/het ontwikkelen van cariës. In de strijd tegen cariës blijft fluoride belangrijk, maar het is mogelijk niet afdoende bij kinderen met een groot cariësrisico. De effectiviteit van fluoride kan bij grote zuuraanvallen onvoldoende zijn om mineraalverlies te voorkomen (Yamazaki et al, 2007). Daarom is gezocht naar andere middelen in de strijd tegen cariës. Oraal beschikbare calcium en fosfaat hebben de potentie om bij de aanwezigheid van fluoride demineralisatie te verminderen en remineralisatie te versterken. Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate nanocomplexes (CPP-ACP, Recaldent ) is een dergelijke bron van calcium en fosfaat. In klinische onderzoeken bij mens en dier had deze stof een positieve invloed op remineralisatie en preventie van demineralisatie. Onderzoek onder kinderen van 12 jaar, waarbij CPP-ACP in de vorm van kauwgom 3 maal daags gedurende 24 maanden werd aangeboden, liet een afname zien van de cariësprogressie en een toename van de remineralisatie (Morgan et al, 2008). Als CCP-ACP gelijktijdig met fluoride (CPP-ACFP) wordt aangeboden, is de remineralisatie groter dan van alleen CCP- ACP (Cochrane et al, 2008). CPP-ACP bevordert volgens Manton de afname van de cariësactiviteit op 3 manieren: 1. door remming van de demineralisatie; 2. door bevordering 419

4 van de remineralisatie en, 3. door verhoging van de zuurresistentie van het geremineraliseerde glazuur. Het daadwerkelijke effect is echter wel afhankelijk van de medewerking van de patiënt bij thuisgebruik van CPP-ACP. Commentaar op de Manton-benadering Ondanks de bijdrage van fluoride aan de daling van de cariësprevalentie is het effect bij groepen met een groot cariësrisico niet voldoende. De oorzaak zou kunnen zijn dat te veel factoren, bijvoorbeeld gedragsfactoren als slecht tandenpoetsen en veel snoepen, intact blijven waardoor het evenwicht tussen de- en remineralisatie negatief wordt beïnvloed. Gebruik van CPP-ACP naast fluoride door deze groepen zou mogelijk een extra cariësreductie kunnen opleveren. Op dit moment ontbreken onderzoeksresultaten over applicatie van dit middel bij de doelgroep. Omdat kauwgom in Australië voor jonge kinderen niet acceptabel is, blijkt uit navraag bij Manton dat hij in zijn praktijk Tooth Mousse als volgt adviseert: een hoeveelheid ter grootte van een erwt moet s avonds na het tandenpoetsen met de vinger op alle gebitsoppervlakken worden aangebracht, na 5 minuten mag de overmaat worden uitgespuugd, terwijl vervolgens het restant gedurende de nacht aanwezig blijft in de mond. De eerste resultaten lijken positief. Ook voor doorbrekende kaasmolaren zou CPP-ACP volgens Manton een waardevolle aanvulling in de behandeling kunnen betekenen door verminderde sensitiviteit en posteruptief glazuurverlies. In Nederland is CPP-ACP voor tandartsen verkrijgbaar als GC Tooth Mousse. Het voorschrijven van CPP-ACP aan kinderen van de doelgroep is lastig omdat het middel voor de consument niet vrij, maar alleen op recept verkrijgbaar is. Een ander kwetsbaar punt bij het dagelijks thuis appliceren van CPP-ACP blijft de afhankelijkheid van medewerking van de patiënt, hetzelfde zwakke punt als bij de Nexø-variant. De Tickle-benadering: voor- en nadelen van een restauratieve behandeling De Engelse en Nederlandse cijfers van cariësprevalentie en de verzorgingsgraad met betrekking tot 5-jarigen zijn vergelijkbaar. In beide landen wordt de mondzorg voornamelijk verricht door tandartsen-algemeen practici. Onderzoek onder Engelse tandartsen liet een variatie zien tussen tandartsen in aantal en soort behandelingen. Dit komt voor een deel door het verschil in opvatting over de mondzorg voor kinderen (Milsom et al, 2003). Ook de sociaaleconomische status bleek invloed te hebben op het soort behandeling van kinderen: hoe lager deze status, des te vaker werd gekozen voor extractie (Tickle et al, 2002). Er zijn onvoldoende resultaten van gerandomiseerde klinische onderzoeken voorhanden ter ondersteuning van de behandeling van kinderen. Vanwege het tijdelijke karakter van het kindergebit zijn volgens Tickle levensduuronderzoeken minder relevant. De mondzorg door Engelse tandartsen voldoet niet Preventie (met alle beschikbare middelen) moet de belangrijkste pijler zijn voor kinderen die cariësvrij binnenkomen. aan de huidige richtlijn van de British Society of Paediatric Dentistry (BSPD) en is óf vergelijkbaar met de atraumatische restauratieve techniek (ART) of carieuze gebitselementen worden helemaal niet behandeld. Recent is onderzocht of niet of gelimiteerd behandelen beter is voor kinderen dan het volgen van de uitgebreide behandelrichtlijn van de BSPD. Retrospectief onderzoek toonde geen verschil tussen kinderen met gerestaureerde en niet-gerestaureerde gebitselementen en het aantal kinderen met pijn of extracties ten gevolge van pijn of sepsis (Milsom et al, 2002). Resultaten uit onderzoek in 2 praktijken waar carieuze tijdelijke gebitselementen niet restauratief werden behandeld, geven aan dat 84% van de carieuze, onbehandelde gebitselementen wisselden zonder pijnklachten (Levine et al, 2002). Omdat tandartsen-algemeen practici slechts een deel van de carieuze gebitselementen behandelen, zijn de resultaten lastig te interpreteren. De redenen om het ene carieuze gebitselement wel en het andere niet te behandelen, kunnen variëren en hoeven niet consequent te zijn. Weinig tandartsen laten alle tijdelijke gebitselementen onbehandeld. Kinderen met en zonder cariës zijn 2 verschillende populaties. Door Tickle worden kinderen met cariës beschouwd als doomed ones. Voor beide groepen claimt hij een andere benadering. Bij kinderen met cariës of met een groot cariësrisico hebben preventieve maatregelen te weinig effect (Tickle et al, 2008). Prospectieve praktijkgerichte gerandomiseerde klinische onderzoeken zijn nodig om uit te zoeken welke de beste benadering is: meer preventie of meer restaureren. Het kostenaspect in relatie tot het tijdelijke karakter van de gebitselementen mag daarbij niet uit het oog worden verloren. Commentaar op de Tickle-benadering De opmerking van Tickle over de beperkte relevantie van levensduuronderzoeken moet worden gerelativeerd. Deze uitspraak geldt namelijk voor een kind van 9 jaar, maar niet voor 3- of 5-jarigen. Gave gebitten, maar ook duurzaam gerestaureerde tijdelijke gebitselementen, dragen op die jonge leeftijd wel degelijk bij aan de levenskwaliteit van het kind (Low et al, 1999). Zoals Tickle terecht aangeeft, hebben de huidige retrospectieve onderzoeken hun beperkingen, zeker als daarbij het ongemak van het kind wordt gemeten. Ouders hebben vaak moeite om kiespijn bij kinderen te onderkennen, laat staan dat ze al onthouden of het kind het afgelopen jaar kiespijn heeft gehad (Versloot et al, 2006). Ten aanzien van de waarde van dit soort onderzoeken moet dus een flink 420

5 Weerheijm en Frankenmolen: Cariës. Welke strategie past wie? Afb. 1. Noodzaak voor bitewing-opnamen van een kind van vierenhalf jaar. Bij inspectie in de mond was alleen de caviteit in gebitselement 84 zichtbaar. De bitewing-opnamen leidden tot de volgende behandelingen: restauraties (gebitselementen 55, 64, 65, 74, 75 en 85), extracties (gebitselementen 54 en 84) en intellectual decision not to restore (IDNTR) (gebitselementen 73 en 83). a. bitewing-opname rechts. b. bitewing-opname links. voorbehoud worden gemaakt. Het is goed dat Tickle pleit voor prospectief onderzoek. Recente onderzoeken legden de relatie tussen cariës en kiespijn ondubbelzinnig vast (Versloot et al, 2006; Tickle et al, 2008). In zijn gedachtegang gaat Tickle echter voorbij aan de kwaliteit van de restauraties zoals die worden vervaardigd door tandartsenalgemeen practici. Een belangrijke reden voor goede mondzorg voor een kind is de levenskwaliteit. Het risico op pijn of infectie neemt toe als: 1. de cariës zich op jonge leeftijd (3 jaar) ontwikkelt, 2. meerdere gebitsvlakken door cariës zijn aangetast, 3. een caviteit zich in een molaar in de onderkaak bevindt (Levine et al, 2002). Een tandarts die niet vroegtijdig diagnosticeert en geen individueel zorgplan maakt (inclusief preventie), maar zich laat leiden door het optreden van pijnklachten of de omvang van de laesie, zal veelal te laat tot behandelen overgaan. Deze behandelstrategie is niet in het belang van het kind. Een onderzoek onder ongeveer Schotse 5-jarigen liet zien dat het aantal kinderen met ontstekingen in de mond (4,8%) toenam bij de aanwezigheid van onbehandelde cariës en dat dit probleem kan worden verminderd als er meer cariës wordt behandeld (Pine et al, 2006). Op grond van deze onderzoeken kan slechts worden geconcludeerd dat vroegtijdig behandelen van kinderen, zowel preventief als curatief, noodzakelijk is. De Duggal-benadering: basisprincipes van duurzaam restaureren In Engeland laat de kwaliteit van de mondzorg voor kinderen op preventief en curatief gebied te wensen over. Tandartsen kunnen kiezen tussen niet behandelen en het alternatief van volledig restaureren en behouden van de tijdelijke dentitie met als doel een beter welbevinden van het kind en uiteindelijk minder kosten voor de verzekering. Onbehandelde cariës leidde tot een hoge comorbiditeit, waaronder pijn en fistels (Shepherd et al, 1999; Poorterman en Schuller, 2006). Voor het kindergebit gelden echter evenzeer de basisprincipes van de restauratieve tandheelkunde. Hieraan wordt door tandartsen-algemeen practici bij het kindergebit veelal niet voldaan. Ondanks dat van ARTbehandelingen bekend is dat de resultaten bij approximale caviteiten matig zijn, hanteren veel tandartsen-algemeen practici toch deze behandelvorm (Van Gemert-Schriks et al, 2007). Kinderen verdienen een kwalitatief betere (restauratieve) zorg dan op dit moment regel is in veel praktijken. Tandartsen onderschatten de omvang van de laesies (Duggal et al, 2002). Bij klinisch waarneembare approximale caviteiten loopt de cariës veelal door tot in de pulpa. Als men op zo n moment een restauratie vervaardigt zonder de kwaliteit van de pulpa in de behandeling te betrekken, neemt de kans op mislukking toe. Tandartsen moeten dus beter worden getraind in de diagnostiek van de pulpa. Het tijdig vervaardigen van bitewing-opnamen kan hierbij een hulpmiddel zijn. Veelal vervaardigen tandartsen-algemeen practici geen bitewing-opnamen bij 5-jarigen, waardoor approximale laesies te laat worden ontdekt (afb. 1a en 1b) (Heijdra en Veerkamp, 2007). De omvang van een pulpaontsteking wordt door het ontbreken van klinische kenmerken vaak onderschat. Wat de indirecte pulpaoverkapping betreft, zijn op dit moment nauwelijks goede onderzoeksresultaten voorhanden over deze leeftijdscategorieën. In de wel beschikbare onderzoeken is gebruikgemaakt van dezelfde gegevens, terwijl er geen verschil is gemaakt tussen approximale en occlusale laesies (Farooq et al, 2000; Vij et al, 2004). Goed onderzoek op dit gebied is dus geboden. De terughoudendheid van tandartsen om jonge kinderen te behandelen, is te wijten aan het feit dat mogelijk meer tandartsen bang zijn voor kinderen dan andersom. De klinische beslissing over welke behandeling moet worden uitgevoerd, wordt mede bepaald door het cariësrisico van een kind. Bij een groot cariësrisico zal men zeker niet kiezen voor een indirecte pulpaoverkapping en eerder besluiten tot een radicalere behandeling zoals extractie of een pulpotomie. Als wordt besloten tot een pulpotomie heeft een ijzersulfaatpulpotomie de voorkeur (Huth et al, 2005). Kwalitatief verantwoorde restauraties dragen evenzeer bij aan de levenskwaliteit van een kind als een adequate preventie en een grondig behandelconcept. Tandartsen moeten niet bang zijn voor radicaal ingrijpen wanneer het cariësrisico, het cariësproces en/of de conditie van de pulpa hiertoe aanleiding geven. Commentaar op de Duggal-benadering Voorbeelden van restauratieve zorg bij kinderen creëren snel het idee van overbehandeling. Alleen bij de zekerheid van een goed eindresultaat dient tot een restauratieve behandeling te worden overgegaan. Er mag echter niet uit het oog worden verloren dat cariës in de tijdelijke dentitie erg snel kan uitbreiden. Met een tijdige functionele restau- 421

6 ratie kan dan veel mondgezondheidswinst worden behaald. Voor frontelementen wordt in Nederland, gezien de korte tijd tot de wisseling van de dentitie, veelal een meer preventieve insteek gehanteerd dan een uitgebreide op esthetiek gebaseerde restauratie in de vorm van opbouw met composietkroontjes. Het inschatten van de mogelijke schade van de pulpa is iets om rekening mee te houden, zowel in het front als in de molaarstreek. Veelal is dit de reden van het mislukken van restauraties bij klinisch zichtbare laesies. Recente onderzoeken geven aan dat voor een pulpotomie mineral trioxide aggregate (MTA) het materiaal van eerste keuze is (Steffen en Van Waes, 2009). Overwegingen 1. Met vroegdiagnostiek en gerichte preventie is mondgezondheidswinst te behalen voor het kindergebit. Het is wenselijk het eerste zorgcontact te vervroegen naar 0-jarigen. 2. De effecten van alle genoemde (preventieve, restauratieve) maatregelen vallen of staan met de medewerking van ouders of verzorgers. Als de samenleving neigt naar een grotere eigen verantwoordelijkheid van de patiënt zullen kinderen van ouders met een beperkte betrokkenheid bij de mondgezondheid van hun kinderen de dupe zijn. 3. Samen met fluoride zou CPP-ACP, zoals in GC Tooth Mousse, een hulpmiddel kunnen zijn bij de preventie van cariës bij kinderen met een groot cariësrisico. Onderzoek is hier geboden. 4. De tijdelijke dentitie verdient, evenals de blijvende dentitie, een zorgplan met visie. Het aanbrengen van restauraties op geleide van klachten is niet in het belang van het kind en leidt tot evenveel pijnklachten als nietbehandelen. 5. Hoe jonger de leeftijd waarop cariës optreedt, hoe groter de kans dat een onbehandeld gebitselement nog voor de wisseling klachten geeft. 6. Het gebruik van röntgenopnamen voorkomt dat dentinelaesies in de tijdelijke molaren te laat worden ontdekt. Literatuur > Alaluusua S, Keejola-Kujala E, Nystrom M, Evahlati M, Gronroos L. Caries in the primary teeth and salivary Streptococcus mutans and lactobacillus levels as indicator of caries in permanent teeth. Pediatr Dent 1987; 9: > Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF. Systematic review of studies comparing the anti-caries efficacy of children s toothpaste containing 600 ppm of fluoride or less with high fluoride toothpaste of ppm or above. Caries Res 2003; 37: > Armfield JM. Socioeconomic inequalities in child oral health: a comparison of discrete and composite area-based measures. J Public Health Dent 2007; 67: > Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: > Cochrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynolds EC. Enamel subsurface lesion remineralisation with casein phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate and fluoride. Caries Res 2008; 42: > Dekker J den, Abbink EJAA. Signalement Mondzorg. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, > Duggal MS, Nooh A, High A. Response of primary pulp to inflammation: a review of the Leeds studies and challenges for the future. Eur J Paediatr Dent 2002; 3: > Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen MEC. Two and a half-year outcome of caries-preventive programs offered to groups of chidren in the Solntsevsky district of Mosow. Caries Res 2000; 34: > Ekstrand KR, Christiansen MEC, Qvist V. Influence of different variables on the inter-municipality variation in caries experience in Danish adolescents. Caries Res 2003; 37: > Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005; 39: > Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol pulpotomy and indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in primary teeth. Paediatr Dent 2000; 22: > Gemert-Schriks MCM van, Amerongen WE van, Cate JM ten, Aardman LHA. Three-year survival of single- and two-surface ART restorations in a high-caries child population. Clin Oral Invest 2007; 11: > Groeneveld A. Longitudinal study of prevalence of enamel lesions in a fluoridated and non-fluoridated area. Community Dent Oral Epidemiol 1985; 13: > Huth KC, Paschos E, Hajek-al-Kathar N, Hollweck R, Crispin A, Hickel R, Folwaczny M. Effectiveness of 4 pulpotomy techniques--randomized controlled trial. J Dent Res 2005; 84: > Heijdra J, Veerkamp JSJ. Diagnostic and restorative behaviours in Dutch dentists pediatric dental care. Eur Arch Paediatr Dent 2007; 9: > Ismail AI. Prevention of early childhood caries. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: > Levine RS, Pitts NB, Nugent ZJ. The fate of 1,587 unrestored carious deciduous teeth: a retrospective general dental practice based study from northern England. Br Dent J 2002; 193: > Low W, Tan S, Schwartz S. The effect of severe caries on the quality of life in young children. Pediatr Dent 1999; 21: > Milsom KM, Tickle M, Blinkorn AS. Dental pain and dental treatment of young children attending the general dental service. Br Dent J 2002; 192: > Milsom KM, Tickle M, King D. Does the dental profession know how to care for the primary dentition? Br Dent J 2003; 195: > Morgan MV, Adams GG, Bailey DL, Tsao CE, Fischman SL, Reynolds EC. The anticariogenic effect of sugar-free gum containing CPP-ACP nanocomplexes on approximal caries determined using digital bitewing radiograhy. Caries Res 2008; 42: > Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndyaie C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Organ 2005; 83:

7 Weerheijm en Frankenmolen: Cariës. Welke strategie past wie? > Pine CM, Harris RV, Burnside G, Merrett MCW. An investigation of the relationship between untreated decayed teeth and dental sepsis in 5-year-old children. Br Dent J 2006; 200: > Poorterman JHG, Schuller AA. Tandheelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden (TJZ). Een onderzoek naar veranderingen in mondgezondheid en preventief tandheelkundig gedrag. Eind meting Amsterdam/Leiden: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam/TNO Kwaliteit van Leven, > Shepherd M, Nadanovsky P, Sheiham A. The prevalence and impact of dental pain in 8-year old school children in Harrow, England. Br Dent J 1999; 187: > Sønju Clasen AB, Ogaard B, Duschner H, Ruben J, Arends J, Sönju T. Caries development in fluoridated and non-fluoridated deciduous and permanent enamel in situ examined by microradiograph and confocal laser scanning microscopy. Adv Dent Res 1997; 11: > Steffen R, Waes H van. Understanding mineral trioxide aggregate/ Portland-cement: A review of literature and background factors. Europ Arch Paed Dent 2009; 10: > Tickle M, Milsom K, Blinkhorn A. Inequalities in the dental treatment provided to children: an example from the UK. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: > Tickle M, Milson KM, Blinkhorn AS. The occurrence of dental pain and extractions over a three year period in a cohort of children aged 3-6 years. J Public Health Dent 2008; 68: > Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D. The value of a baseline caries risk assessment model in the primary dentition for the prediction of caries incidence in the permanent dentition. Caries Res 2001; 35: > Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental discomfort questionnaire: assessment of dental discomfort and/or pain in very young children. Community Dent Oral Epidemol 2006; 34: > Vij R, Coll JA, Shelton P, Farooq NS. Caries control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent 2004; 26: > Yamazaki H, Litman A, Margolis HC. Effect of fluoride on artificial caries lesion progression and repair in human enamel: regulation of mineral deposition and dissolution under in vivo-like conditions. Arch Oral Biol 2007; 52: Summary Dental caries. Which strategy suits whom? The treatment of dental caries can be approached from more perspectives than just restoration. At a recent congress of the Dutch Society of Paediatric Dentistry and the Dutch Society for Dental health of the Disabled, various visions for the treatment of caries in young children were extensively discussed. This article is a report on congress papers concerning the (im)possibility of preventive approaches, the prerequisites for restorative care and the complications and obstacles in treatment. In the case of all selected strategies, it appears that the strong cooperative support of (the parents of) the patient is necessary, whether it is preventive or only restorative or a combination of the two. It also became clear that the Dutch approach to the deciduous dentition leaves room for structural improvement, for example by an expansion of dental health care for the youngest group. Bron K.L. Weerheijm, F.W.A. Frankenmolen Uit een praktijk voor Kindertandheelkunde in Amsterdam Datum van acceptatie: 24 oktober 2008 Adres: dr. K.L. Weerheijm, Milletstraat 28, 1077 ZE Amsterdam weerkamp@xs4all.nl Verantwoording Dit artikel is een verslag van en commentaar op 4 voordrachten die werden gehouden op het congres van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde en de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten op 7 maart