Janneke van den Berg MANP Verpleegkundig specialist Huisartsenzorg Arcanum Medisch Centrum Amersfoort

Transcriptie

1 Janneke van den Berg MANP Verpleegkundig specialist Huisartsenzorg Arcanum Medisch Centrum Amersfoort

2 Introductie Janneke van den Berg Verpleegkundig specialist huisartsenzorg Arcanum Medisch Centrum, Amersfoort Doel Master Class Beeld krijgen bij anamnese en lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk Focus op kinderen Specifieke aandacht voor PNP Opzet MC Beknopte theorie Casuïstiek

3 Anamnese en lichamelijk onderzoek bij kinderen (1/2) SOEP systeem Subjectief redenen voor contact Objectief verrichten onderzoek Evaluatie werkhypothese / diagnose Plan behandeling, verwijzing, voorschrift, labaanvraag Via HIS (huisarts informatiesysteem) Episodegericht werken

4 Anamnese en lichamelijk onderzoek bij kinderen (2/2) Kleine kinderen altijd helemaal nakijken Leeftijdsgerelateerd onderzoek doen Gordijn niet dicht Kleine aandachtspunten (als op speelse manier onderzoek doen) Samen met ouders Het gevoel en ziektebeleving van ouders Pubers / adolescenten soms zonder ouders Aanpassen aan wat mogelijk is, soms dingen laten

5 Kernpunt

6 Veel voorkomende klachten bij kinderen Koorts Luchtwegproblemen KNO klachten Buikpijn / obstipatie Huidklachten Gewrichtsklachten Urineweginfectie Hoofdpijn Reflux Allergieën (bv koemelk) Bron: Eekhof et al

7 Pluis / niet pluis (PNP) Onderbuikgevoel (geruststelling of alarm) Weten zonder direct uit te kunnen leggen Intuïtieve kennis, gebaseerd op mix van: wetenschappelijke kennis ervaringskennis context kennis Derde diagnostisch spoor, naast medische besliskunde en medisch probleemoplossen. Bron: Stolper op

8 PNP vs EB PNP lijkt haaks te staan op EB Beiden kunnen elkaar versterken Objectivering van PNP: Vragenlijst voor praktijksituatie huisartsen] Test toevoeging EWS lijst Niet alles is te verklaren Ervaringsgevoelens niet negeren EB is obv evidence, dat is niet bij alles voorhanden Bronnen: en Legemaat en Van der Wekken

9 Casuïstiek Beschrijving casus Wat denken jullie? Diagnose in deze casus Theorie achter deze diagnose Vragen over casus

10

11 Casus 1 Puck (9 maanden) Historie en anamnese 5 dagen verkouden Snotterig Minimale verhoging Drinkt iets minder Eerste kindje Moeder bezorgd Observatie Longen vag Neusje snotterig (klinkt vol op de neus) Mooi van kleur Capp refill < 2 sec Oren en keel goed Vrolijk en alert

12 Diagnose en behandeling Virale bovenste lwi Moeder gerust stellen Duidelijk uitleggen wat er aan de hand is Alarm symptomen uitgelegd Bij alarm symptomen retour komen Vb bijhouden

13 Virale blwi 50% van de kortdurende aandoeningen is een virale aandoening van de luchtwegen Kinderen krijgen zes tot twaalf keer per jaar een virale verkoudheid Meerdere virussen kunnen aanleiding zijn Gewoonlijk gaat het vanzelf in dagen / weken over Mensen komen vaak naar de ha als het (te) vaak voorkomt en/of langer dan normaal duurt Bron: Eekhof et al

14 Anamnese en onderzoek Duur van de klachten (>1 maand is zorgelijk) Bijkomende verschijnselen (koorts, hoofdpijn, hoesten, malaise) Hoeveelheid neusafvloed Eetlust, groei en ontwikkeling Omgevingsfactoren Oor- of keelpijn Open mond ademhaling en s nachts snurken Indicatie ouders Onderzoek gericht op het uitsluiten van bijkomende, complicerende aandoeningen Hoe ziet het kind er uit, gezond of ziek? Jonge kinderen altijd longen luisteren Zonodig controle buik, oren en heel soms neus Bron: Eekhof et al

15 Beleid Geen bijzonderheden nav onderzoek: Beantwoorden hulpvraag Bevorderen zelfredzaamheid (bv stomen, zelfmedicatie) Bijzonderheden nav onderzoek Beleid gericht op bijzondere bevinding Bron: Eekhof et al

16 Casus 2 Tim (1,5 jaar) Historie en anamnese Geboren met 32 wkn Lang in ziekenhuis gelegen Een van een tweeling Vaak luchtwegproblemen Verkouden, veel virussen Half jaar klachtenvrij Jaar geleden week in zkhs met benauwdheids-problematiek Zus en tweelingbroer net ziek geweest, vergelijkbare klachten Observatie en onderzoek Veel slijm Piepen hele longvelden Koorts 2 dgn Hele nacht benauwd geweest Oren / keel g.b. Huilt enorm Sterk niet-pluis gevoel

17 Diagnose en behandeling Werkdiagnose virale blwi Verneveld met atrovent / ventolin en zuurstof. Knapte niet op eerder verslechterd. Forse intrekkingen aan de hals (in jugulo) Ziet bleek en niet lekker. Gezien zijn vg toch overleg gehad met kinderarts ingestuurd en opgenomen. Opname met o2 en vernevelen om de 4 uur. Na 5 dagen naar huis Bleef goed drinken

18 Aandachtspunten luchtwegen kind Kleur van het kind Saturatie Intrekkingen Ademhalingsfrequentie Longgeluiden Klinisch beeld van het kind: Huilen Stilzitten Voorgeschiedenis Familieanamnese Vochtinname Capillaire refill (< 2 sec)

19

20 Oorpijn (1/2) Otitis media acuta (OMA) Acute ontsteking van het middenoor Oorpijn e/o koorts e/o malaise e/o loopoor (otorroe) Veelal volgend op een blwi Disfunctie van de buis van Eustachius Veelal goedaardig beloop Mensen komen naar de ha met oorpijn, oorsuizen, gehoorverlies en otorroe Bron: Eekhof et al

21 Anamnese, onderzoek en beleid Oorpijn Gehoorverlies Otorroe Koorts Prikkelbaar Slecht slapen Blwi Eerdere episodes Otoscopie trommelvlies Stand van trommelvlies Hoe is het kind (ziek, druk) Kinderen <2 jaar in 80% van de gevallen binnen enkele dagen over Bij aanhoudende pijn start AB Bij loopoor Sofradex Bron: NHG M09

22 Oorpijn (2/2) Otitis media met effusie (OME) Ophoping van vloeistof achter trommelvlies Geen duidelijke tekenen van acute infectie Oorzaak niet bekend; meerdere theorieen Sterke associatie met verkoudheid Natuurlijk beloop van spontaan herstel binnen 3 maanden tot steeds weerkerende klachten Mensen komen naar ha voor slecht horen, langdurige verkoudheid of slecht luisteren (feitelijk ook: horen) Bronnen: Eekhof et al en NHG M18

23 Anamnese, onderzoek en beleid Uitvragen wat ouders verstaan onder slecht luisteren Hoe en hoe vaak gemerkt Ontwikkelingen in taal, spraak en gedrag Signalen uit creche of school Oorproblemen in verleden Oorproblemen bij gezinsleden Verkoudheid nu en in verleden Open mond ademhaling Aantonen gehoorverlies Moeizaam bij kinderen <5-6 jr Mn gebaseerd op anamnese Otoscopie trommelvlies Afwachten en ouders informeren over normaal natuurlijk beloop Bij herhaling eenvoudige middelen (druppelen neus) Ultiem: medicatie en/of chirurgie Doorverwijzen voor buisjes Bron: Eekhof et al

24 Casus 3 Bas (4 maanden) Historie en anamnese Eerder geweest met 1 dag koorts Expectatief beleid Twee weken later terug met 3 dagen koorts, verkouden, hoesten, last van keel, drinkt goed, huilt veel, niet suf, geen vlekjes Beleving ouders: Bas is niet in zijn doen Observatie en onderzoek Temp 39, (rectaal) Longen lichte ronchien Huilt veel Geen vlekjes, geen stijve nek Oor pijnlijk bij onderzoek (mn rechts) Rechteroor afstaand, rood en verdikte achterkant Buik soepel Peristaltiek ++ Kreunen, niet lekker kind

25 Diagnose en behandeling Mastoïditis Ingestuurd KNO Opname WKZ Sterk PNP gevoel, eerst bijna antibiotica gegeven, onduidelijk beeld, onderzoek opnieuw gedaan Ouders hadden geen focus op oor Afgegaan op PNP gevoel

26 Mastoïditis Symptomen Bacteriele infectie uitstekend bot achter het oor (processus mastoiditis) Ernstige ontsteking van het botweefsel Vooral bij kinderen Veelal volgend op middenoorontsteking Behandelingsopties Antibiotica Buisje plaatsen Aktie vanuit eerste lijn Direct doorsturen Bron:

27

28 Casuistiek huidklachten (1/6) <Foto> Uticaria Anamnese Medicatie inname Voedsel inname Eerdere episodes Onderzoek Inspecteren Nagaan benauwdheid Oedeem Bron: Eekhof et al

29 Casuistiek huidklachten (2/6) Anamnese Waterwratten (molusca contagiosa) Aanwezigheid ernstige ziekten (lage weerstand) Verloop in de tijd Onderzoek Locatie Ontstekingen Eczeem Bron: Eekhof et al

30 Casuistiek huidklachten (3/6) 5de ziekte (erythema infectiosum) Anamnese Start moment Algehele malaise Gewrichtklachten Evt andere kinderen zelfde klachten Temperatuur Navraag zwangerschap in omgeving Onderzoek Inspectie van het exantheem Gewrichten Bron: Eekhof et al

31 Casuistiek huidklachten (4/6) 6de ziekte (exanthema subitum) Anamnese Koorts Verschijnselen bovenste lwi uitvragen Andere kinderen ziek Onderzoek Inspectie exantheem Bron: Eekhof et al

32 Casuistiek huidklachten (5/6) Anamnese Roodvonk Temperatuur Eetlust verminderd Keelpijn, pijnlijke klieren Overgeven, buikpijn Uitslag Wanneer ontstaan Interval start koorts en exantheem Ernst van het ziek zijn Onderzoek Klinisch beeld, alertheid Inspectie huid; goed voelen (schuurpapier) Inspectie mond / keelholte Frambozentong Kleur gezicht (rood) Mondkap vrij Keelamandelen rood Oren onderzoeken (vaak gepaard met) Bron: Eekhof et al

33 Casuistiek huidklachten (6/6) Impetigo (krentenbaard) Anamnese Hoe lang klachten al bezig Hoe zag huid er uit bij begin (1 of meer plekken) Pijn, koorts, ziek voelen Eerder zoiets al gehad Anderen met vglb klachten in omgeving Onderzoek Onderzoek huid Uitgebreidheid (roodheid, zwelling, warmte, blaar- en pusvorming, necrose) Bron: Eekhof et al

34 Aandachtspunten huidklachten Veel voorkomend Provoke Typen Bacterieel vs viraal Mycose / eczeem Allergie Alarmtekenen Heel ziek kind Niet wegdrukbare plekjes (petechieen) Kind met petechieen, niet heel ziek, kan ook Henoch Schönlein hebben

35

36 Casus 4 Guusje (4 jaar) Historie en anamnese Sinds een half jaar buikpijn Pijn wordt erger Geen koorts Ontlasting 2x per week Voelt als steen Geen bloed of slijm bij ontlasting Af en toe diarree Temp 37,2 Pijn anus Nieuwe school Observatie Buik soepel Voelbare streng ontlasting lob Anus open plekjes Geen fisuurtjes Geen zieke indruk

37 Diagnose en behandeling Obstipatie Starten ontlastingsdagboek Gezonde voeding bespreken (evt met dietiste) Contact met school door ouders Gewoon naar wc gaan Uitleggen aan kind Forse obstipatie Start met 2x4g forlax Kind gerust stellen door ouders Doorbreken cirkel

38 Obstipatie Weinig, vaak te harde of moeilijk produceerbare ontlasting Twee symptomen uit lijst Defecatie frequentie < 2 /pw Ophouden ontlasting Grote hoeveelheid in luier of toilet Grote fecale massa Fecale incontinentie Jonge kinderen klagen over buikpijn; ouders zijn vaak erg ongerust Niet altijd afwijkende ontlasting; ook gebrek aan eetlust, braken, algehele malaise of subfebriele temp (net geen koorts) Bron: NHG M94

39 Anamnese Duur van de klachten Defecatiepatroon Voeding (vocht, vezels) Mogelijke oorzaken en gevolgen Algemene klachten (braken, buikpijn, gewichtsverlies, malaise) Specifiek bij kinderen: Tijdstip eerste meconium Overgang borst- naar flesvoeding Fecale incontinentie Zindelijkheidstraining Defecatie op school Ouder-kind relatie Groeicurve Ontwikkeling Bron: NHG M94

40 Onderzoek en beleid Abdomen Harde feces palpabel Inspectie perianale regio Anusfissuren Evt rectaal toucher Evt aanvullend onderzoek Fecesonderzoek bij vermoeden parasiet Urineonderzoek bij vermoeden urineweginfectie Beleid afhankelijk van leeftijd en ernst van de klachten Niet-medicamenteus: Poepdagboek en toilettraining Voldoende vocht- en vezelinname Voldoende beweging Medicamenteus Lactulose Macrogol Bron: NHG M94

41

42

43

44

45 Vragen?

46 Gebruikte literatuur Eekhof, J.A.H., A. Knuistingh Neven en Verheij (Red.) (2005). Kleine kwalen bij kinderen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Legemaat, S. en E. van der Wekken (2013). Niet-pluisgevoel, meerwaarde of niet? Afstudeeronderzoek, Gelre Ziekenhuis Ede. NHG standaarden (

47 Internetbronnen Medisch contact (met daarin meer links) ns-zijn-meetbaar.htm Medisch contact 6/tijdschriftartikel/105718/intuitieve-kennis-is-volwaardige-kennis.htm V&VN Artsennet NIVEL (huisarts en wetenschap) Erasmus Universiteit d=0cfoqfjag&url=http%3a%2f%2fthesis.eur.nl%2fpub%2f12579%2fopstal%2520s% pdf&ei=SFcmUo3LNqPS0QWDn4DYCg&usg=AFQjCNF_kaLZVExodo05A0U FDgzHtRE3sQ PNP vragenlijst () PNP onderzoek