KAART Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "KAART 1. 4. Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)"

Transcriptie

1 ANTWOORDKAARTEN

2 KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer) 11. Ex-echtgeno(o)t(e)/ex-partner

3 KAART 2 1. Lager onderwijs 2. Lager secundair onderwijs Algemeen 3. Lager secundair onderwijs Kunst 4. Lager secundair onderwijs Technisch 5. Lager secundair onderwijs Beroeps 6. Hoger secundair onderwijs Algemeen 7. Hoger secundair onderwijs Kunst 8. Hoger secundair onderwijs Technisch 9. Hoger secundair onderwijs Beroeps 95. Nog geen diploma / nog op school 96. Geen 97. Ander diploma (ook in het buitenland)

4 KAART 3 1. Hoger onderwijs buiten de universiteit, korte type 2. Hoger onderwijs buiten de universiteit, lange type 3. Universiteit 95. Nog op hogeschool of universiteit 96. Geen diploma van hoger onderwijs 97. Ander diploma van hoger onderwijs (ook in het buitenland)

5 KAART 4 1. Gehuwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) 2. Wettelijk samenwonend 3. Gehuwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) 4. Nooit getrouwd 5. Gescheiden 6. Weduwe / weduwnaar

6 KAART 5 1. Lager onderwijs 2. Lager secundair onderwijs Algemeen 3. Lager secundair onderwijs Kunst 4. Lager secundair onderwijs Technisch 5. Lager secundair onderwijs Beroeps 6. Hoger secundair onderwijs Algemeen 7. Hoger secundair onderwijs Kunst 8. Hoger secundair onderwijs Technisch 9. Hoger secundair onderwijs Beroeps 95. Nog geen diploma / nog op school 96. Geen 97. Ander diploma (ook in het buitenland)

7 KAART 6 1. Hoger onderwijs buiten de universiteit, korte type 2. Hoger onderwijs buiten de universiteit, lange type 3. Universiteit 95. Nog op hogeschool of universiteit 96. Geen diploma van hoger onderwijs 97. Ander diploma van hoger onderwijs (ook in het buitenland)

8 KAART 7 1. In hetzelfde huishouden 2. In hetzelfde gebouw 3. Minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. Tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. Tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. Tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen de 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hier vandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land

9 KAART 8 1. Een hartaanval inclusief hartinfarct of coronairtrombose of een ander hartprobleem inclusief hartfalen 2. Hoge bloeddruk of hypertensie 3. Hoog cholesterol gehalte in het bloed 4. Een beroerte of herseninfarct of een ziekte aan de bloedvaten in de hersenen 5. Diabetes of een te hoog bloedsuikergehalte 6. Chronische longziekte zoals chronische bronchitis of emfyseem 7. Astma 8. Artritis, inclusief osteoartritis, of reuma 9. Botontkalking of osteoporose 10. Kanker of kwaadaardig gezwel, inclusief leukemie of lymphoma, maar exclusief minder ernstige vormen van huidkanker 11. Een maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm, zweer van het maag-darmkanaal 12. De ziekte van Parkinson 13. Staar (cataract) 14. Een gebroken heup of dijbeen 15. andere breuk 16. Ziekte van alzheimer, dementie, organisch hersensyndroom, seniliteit of een andere ernstige geheugenafwijking 17. goedaardige tumor (huidtumor, poliepen, angioma) 96. Geen 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden

10 KAART 9 1. Rug-, knie-, heuppijn of pijn in een ander gewricht 2. Hartklachten of angina, pijn in de borst bij inspanning 3. Ademnood, problemen met ademen 4. Hardnekkige hoest 5. Opgezwollen benen 6. Slaapproblemen 7. Vallen 8. Bang zijn om te vallen 9. Duizeligheid, flauwvallen of blackouts 10. Maag- of darmproblemen, waaronder constipatie, winderigheid, diarree 11. Incontinentie of onvrijwillig urineverlies 12. vermoeidheid 96. Geen 97. Andere symptomen die nog niet genoemd zijn

11 KAART Medicatie voor een hoog cholesterol gehalte in het bloed 2. Medicatie voor hoge bloeddruk 3. Medicatie voor ziekten van de kransslagader of hersenslagader 4. Medicatie voor andere hartziekte 5. Medicatie voor astma 6. Medicatie voor diabetes 7. Medicatie voor gewrichtspijn of gewrichtsontsteking 8. pijnstillers (hoofdpijn, rugpijn, ) 9. Middelen voor slaapproblemen 10. Middelen voor angst of depressie 11. Medicatie voor hormonale osteoporose (verzwakking van het bot) 12. Medicatie voor niet-hormonale osteoporose 13. Medicatie voor brandend maagzuur 14. Medicatie voor chronische bronchitis 96. Geen 97. andere medicatie, hier niet vermeld

12 KAART meter wandelen 2. Ongeveer 2 uur zitten 3. Opstaan uit een stoel na er langere tijd op gezeten te hebben 4. Verschillende trappen opgaan zonder te rusten 5. Een trap opgaan zonder te rusten 6. Buigen, knielen of hurken 7. Uw armen boven schouderhoogte reiken of uitstrekken 8. Grote objecten zoals een zetel trekken of duwen 9. Gewichten van meer dan 5 kilo tillen en dragen, zoals een zware boodschappentas 10. Een klein muntje van de tafel pakken 96. Geen van deze

13 KAART Uzelf aankleden, inclusief sokken en schoenen aantrekken 2. Door een kamer stappen 3. In het bad gaan of douchen 4. Eten, bijvoorbeeld uw voedsel in stukjes snijden 5. In en uit bed komen 6. Naar het toilet gaan, inclusief opstaan en gaan zitten 7. Een plattegrond gebruiken om uw weg te vinden in een onbekende stad 8. Een warme maaltijd bereiden 9. Boodschappen doen voor het eten 10. Telefoneren 11. Medicijnen innemen 12. Rondom het huis of in de tuin werken 13. Met geld omgaan, zoals rekeningen betalen en uitgaven bijhouden 96. Geen van bovenstaande

14 KAART een wandelstok 2. een looprek 3. een (niet-elektrische) rolstoel 4. een elektrische rolstoel 5. een buggy- of scootmobiel 6. speciaal bestek / speciale benodigdheden om te eten 7. een persoonlijk alarm 96. Geen van bovenstaande

15 KAART Bijna dagelijks 2. Vijf of zes dagen per week 3. Drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen 3 maanden

16 KAART Hartspecialist, longarts, internist (voor maagziekten, diabetes, of klierziekten) 2. Huidarts 3. Neuroloog 4. Oogarts 5. Neus-, keel- of oorarts 6. Reumatoloog 7. Orthopedagoog 8. Chirurg 9. Psychiater 10. Gynaecoloog 11. Uroloog 12. Kankerspecialist 13. Geriater (specialist voor bejaarden)

17 KAART Een operatie 2. Medische testen of behandeling zonder operatie (geen psychische behandeling) 3. Psychische problemen

18 KAART professionele of betaalde thuisverpleging of persoonlijke verzorging 2. professionele of betaalde thuishulp voor huishoudelijk werk dat u zelf niet kan doen vanwege uw gezondheid 3. warme maaltijden aan huis 96. geen van deze

19 KAART Operatie 2. Behandeling door een huisarts 3. Behandeling door een specialist 4. Medicijnen 5. Behandeling door tandarts 6. Revalidatie waarvoor u opgenomen bent in een ziekenhuis 7. Ambulante revalidatie waarvoor u niet opgenomen bent 8. Hulpmiddelen, 9. Zorg in een rust- of verzorgingstehuis 10. Thuiszorg 11. betaalde thuiszorg 97. Een andere soort zorg die niet op deze lijst staat

20 KAART bezoek aan huisarts 2. bezoek aan specialist, voorgeschreven door huisarts 3. bezoek aan specialist, niet voorgeschreven door huisarts 4. Bezoek aan eender welke dokter 5. mondverzorging (tandarts) 6. voorgeschreven medicamenten 7. hospitalisatie in een publiek hospitaal 8. hospitalisatie in een privaat hospitaal 9. Verblijf in een verzorgingstehuis 10. thuisverpleging bij langdurige of chronische ziekte

21 KAART Gepensioneerd 2. In loondienst of zelfstandige of (incl. werkzaam in familiebedrijf) 3. Werkloos en op zoek naar werk 4. Langdurig ziek, arbeidsongeschikt of gehandicapt 5. huisman/huisvrouw 96. Andere (rentenier, levend op eigen middelen, student, vrijwilligerswerk)

22 KAART ik kwam in aanmerking voor een wettelijk pensioen 2. ik kwam in aanmerking voor een bedrijfspensioen 3. ik kwam in aanmerking voor een privé pensioen 4. ik kreeg vervroegd pensioen aangeboden (met speciale incentieven of bonus) 5. mijn functie werd opgeheven (ik werd ontslagen, ik kreeg brugpensioen) 6. Eigen slechte gezondheid 7. Slechte gezondheid van een familielid of vriend 8. Om tegelijkertijd met mijn echtgeno(o)t(e) of partner met pensioen te gaan 9. Ik wilde meer tijd met mijn gezin of familie doorbrengen 10. Om van het leven te genieten

23 KAART Verandering van soort werk (bvb. van werknemer naar zelfstandige) 2. verandering van werkgever 3. promotie 4. verandering van job-locatie 5. verandering van type contract (van onbepaalde naar bepaalde duur en vice versa) 96. geen van bovenstaande

24 KAART Wettelijk rustpensioen 2. Vervroegd pensioen 3. Werkloosheidsuitkering 4. Uitkering wegens ziekte 5. Uittkering wegens arbeidsongeschiktheid of handicap 6. Sociale bijstand 96. Geen van deze

25 KAART Hoge ambtenaar, Wetgever of Manager 2. Vakman, deskundige 3. Technicus of aanverwante professional 4. Bediende, klerk 5. Dienstverlener, winkel- of marktpersoneel 6. Landbouw of visserij 7. Ambachter en aanverwanten 8. Bediener van machines of monteur in fabriek 9. arbeider 10. leger

26 KAART Landbouw, bosbouw, visserij, jacht 2. Mijnbouw, (steen)groeve 3. Productie 4. Elektriciteit, gas en watervoorziening 5. Bouw 6. Groot- en kleinhandel; reparatie van motorvoertuigen en huishoudgoederen 7. Horeca 8. Transport, opslag en communicatie 9. Bank- en financiewezen 10. Vastgoed, verhuring en zakenactiviteiten 11. Openbare dienst, defensie; sociale zekerheid 12. Onderwijs 13. Gezondheids- en sociaal werk 14. Andere gemeenschaps-, sociale of persoonlijke diensten

27 KAART Helemaal mee eens 2. Mee eens 3. Niet mee eens 4. Helemaal niet mee eens

28 KAART Hoge ambtenaar, Wetgever of Manager 2. Vakman, deskundige 3. Technicus of aanverwante professional 4. Bediende, klerk 5. Dienstverlener, winkel- of marktpersoneel 6. Landbouw of visserij 7. Ambachter en aanverwanten 8. Bediener van machines of monteur in fabriek 9. arbeider 10. leger

29 KAART Landbouw, bosbouw, visserij, jacht 2. Mijnbouw, (steen)groeve 3. Productie 4. Elektriciteit, gas en watervoorziening 5. Bouw 6. Groot- en kleinhandel; reparatie van motorvoertuigen en huishoudgoederen 7. Horeca 8. Transport, opslag en communicatie 9. Bank- en financiewezen 10. Vastgoed, verhuring en zakenactiviteiten 11. Openbare dienst, defensie; sociale zekerheid 12. Onderwijs 13. Gezondheids- en sociaal werk 14. Andere gemeenschaps-, sociale of persoonlijke diensten

30 KAART wettelijk rustpensioen 2. wettelijk aanvullend rustpensioen 3. wettelijke vervroegd pensioen of prepensioen 4. wettelijke uitkering bij ziekte of invaliditeit of wettelijke uitkering bij beroepsziekte of arbeidsongeval 5. aanvullende uitkering bij ziekte of invaliditeit of aanvullende uitkering bij beroepsziekte of arbeidsongeval 6. werkloosheidsuitkering 7. wettelijk overlevingspensioen (weduweof weduwnaarpensioen) 8. wettelijk aanvullend overlevingspensioen (weduwe- of weduwnaarpensioen) 9. wettelijk oorlogspensioen uitkering wegens langdurige ziekte 96. Geen van bovenstaande

31 KAART bedrijfspensioen vanwege het bedrijf waar u het laatst gewerkt hebt 2. bedrijfspensioen vanwege uw tweede baan 3. bedrijfspensioen vanwege uw derde baan 4. vervroegd bedrijfspensioen of prepensioen vanwege bedrijf 5. arbeidsongeschiktheids- of invaliditeitsuitkering vanwege bedrijf 6. overlevingspensioen vanwege bedrijf van echtgeno(o)t(e) 96. Geen van bovenstaande

32 KAART uitkering van een levensverzekering 2. uitkering of annuïteit vanwege een persoonlijk pensioen 3. alimentatie 4. betalingen van charitatieve instellingen 5. Lange termijn uitkeringen van een private ziekte-verzekeraar 96. Geen van deze

33 KAART wettelijk rustpensioen 2. wettelijk vervroegd pensioen of brugpensioen 3. wettelijke uitkering wegens ziekte, invaliditeit, arbeidsongeval of beroepsziekte 4. pensioen uit groepsverzekering, pensioenfonds of ander bedrijfspensioen 5. vervroegd pensioen of brugpensioen vanwege het bedrijf 96. geen van deze

34 KAART In hetzelfde huishouden 2. In hetzelfde gebouw 3. Minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. Tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. Tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. Tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. tussen de 100 en 500 kilometer hier vandaan 8. meer dan 500 kilometer hier vandaan 9. meer dan 500 kilometer hier vandaan, in een ander land

35 KAART Gehuwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) 2. Wettelijk samenwonend 3. Gehuwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) 4. Nooit getrouwd 5. Gescheiden 6. Weduwe / weduwnaar

36 KAART Voltijds werkend 2. Deeltijds werkend 3. Zelfstandig of werkend in familiebedrijf 4. Werkloos 5. Volgt beroepsopleiding/herscholing/ onderwijs 6. Ouderschapsverlof 7. Met (vervroegd) pensioen 8. Langdurig ziek of invalide 9. Zorg voor huis of gezin 96. Andere

37 KAART Lager onderwijs 2. Lager secundair onderwijs Algemeen 3. Lager secundair onderwijs Kunst 4. Lager secundair onderwijs Technisch 5. Lager secundair onderwijs Beroeps 6. Hoger secundair onderwijs Algemeen 7. Hoger secundair onderwijs Kunst 8. Hoger secundair onderwijs Technisch 9. Hoger secundair onderwijs Beroeps 95. Nog geen diploma / nog op school 96. Geen 97. Ander diploma (ook in het buitenland)

38 KAART Hoger onderwijs buiten de universiteit, korte type 2. Hoger onderwijs buiten de universiteit, lange type 3. Universiteit 95. Nog op hogeschool of universiteit 96. Geen diploma van hoger onderwijs 96. Ander diploma van hoger onderwijs (ook in het buitenland)

39 KAART persoonlijke verzorging, bv. aankleden, wassen, eten, in of uit bed gaan, naar het toilet gaan 2. praktische hulp bij het huishouden, bv. bij herstellingen aan het huis, tuinieren, vervoer, winkelen, huishoudelijke taken 3. administratieve hulp zoals formulieren invullen, financiële en juridische zaken regelen

40 KAART Voor de basisbehoeften 2. Om te helpen bij het kopen of inrichten van een woning 3. Om te helpen bij de koop van iets duurs (niet zijnde een woning) 4. Voor een grote familiegebeurtenis (geboorte, huwelijk, andere viering) 5. Hulp bij een echtscheiding 6. Hulp bij overlijden of ziekte 7. Hulp bij werkloosheid 8. Voor verdere opleiding 9. Om aan een wettelijke verplichting te voldoen (b.v. alimentatie of verplichte betalingen voor de zorg van ouders) 96. Geen specifieke reden 97. Andere reden

41 KAART Familiale redenen 2. werk-gerelateerde redenen 3. Wilde groter/kleiner/ander huis of appartement 4. wilde van omgeving veranderen 97. andere reden

42 KAART Een grote stad 2. Aan de stadsrand 3. Een groot dorp 4. Een klein dorp 5. Plattelandsdorp

43 KAART 42 F. tot 500 B. 500 tot 1,000 G. 1,000 tot 1,500 T. 1,500 tot 2,000 N. 2,000 tot 2,500 L. 2,500 tot 3,000 R. 3,000 tot 3,500 K. 3,500 tot 4,000 D. 4,000 tot 5,000 H. 5,000 tot 7,500 U. 7,500 tot 10,000 E. 10,000 of meer

44 KAART 43 UITGAVEN 1. Thuis geconsumeerd voedsel Reken mee: alle voedselartikelen en nietalcoholische dranken gekocht in supermarkten, groentewinkels, kruideniers, markten en andere verkooppunten. Reken niet mee: uitgaven aan alcoholische dranken, zoals bier, wijn, of sterke drank. 2. Buitenshuis geconsumeerd voedsel Reken mee: alle maaltijden in restaurants en andere verkooppunten zoals bars en kantines Reken niet mee: uitgaven aan alcoholische dranken of uitgaven aan grote ceremoniële aangelegenheden zoals bruiloften. 3. Telefoon Reken mee: kosten voor locale en interlokale of internationale telefooncontacten en het abonnementsgeld. Reken ook alle uitgaven aan mobile telefoonverkeer per maand mee. Reken ook internet-connectie kosten mee Reken niet mee: aankoop van apparatuur zoals telefoons of mobiele telefoons.

45 KAART Ga niet graag om met banken 2. Minimale kosten zijn te hoog 3. Geen gepaste openingsuren of locatie 4. Geen bankrekening nodig/wil geen bankrekening 5. Heb niet genoeg geld 6. Spaargelden worden beheerd door de kinderen of andere familieleden (binnen of buiten huishouden) 95. Eigenlijk heb ik/hebben wij toch een bankrekening 97. Andere reden

46 KAART Schulden op auto s of andere voertuigen (bussen/motorfietsen/boten enz.) 2. Schuld op creditcard of klantenkaart rekening 3. Leningen van banken of andere financiële instellingen 4. Schulden aan familieleden of bekenden 5. Studielening 6. Achterstallige rekeningen (telefoon, elektriciteit, gas) 96. Geen van bovenstaande 97. andere

47 KAART Ik neem een aanzienlijk financieel risico en verwacht een aanzienlijke opbrengst 2. Ik neem een meer dan gemiddeld financieel risico en verwacht een meer dan gemiddelde opbrengst 3. Ik neem een gemiddeld financieel risico en verwacht een gemiddelde opbrengst 4. Ben niet bereid enig financieel risico te nemen

48 KAART Vaak 2. soms 3. Zelden 4. Nooit

49 KAART Deed vrijwilligers- of liefdadigheidswerk 2. Zorgde voor een zieke of gehandicapte volwassene 3. Bood hulp aan familie, vrienden of buren 4. Volgde een opleiding of cursus 5. Ging naar een sportclub, buurthuis of ander soort club 6. Actief in kerk of andere godsdienstige organisatie (Kerk, synagoge, Moskee, enz ) 7. Actief in een politieke of sociale organisatie 96. Geen van bovenstaande

50 KAART Om andere personen te ontmoeten 2. Om een nuttige bijdrage te leveren 3. Omdat ze me nodig hebben 4. Om geld te verdienen 5. Om mijn vaardigheden te benutten of om actief/fit te blijven 96. Geen van bovenstaande

51 KAART Absoluut onmogelijk Absoluut zeker

52

"50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten

50+ in Europa Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten "50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus

Nadere informatie

KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM

KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Nadere informatie

KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum

KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Nadere informatie

GOLF V (2013) Baseline en longitudinale dataverzameling. Antwoordkaarten

GOLF V (2013) Baseline en longitudinale dataverzameling. Antwoordkaarten GOLF V (2013) Baseline en longitudinale dataverzameling Antwoordkaarten 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus 8. Kleinkind 9. Ander familielid

Nadere informatie

GOLF 6 (2014) TOONKAARTEN

GOLF 6 (2014) TOONKAARTEN GOLF 6 (2014) TOONKAARTEN 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specifieer) 10. Ander niet-familielid

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten

Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten A healthy customer base datum 22/03/2013 auteur(s) versie 1.2 classificatie Standaard Jorna Leenheer M.m.v. Constant Pieters, Millie Elsen en Joris Mulder CentERdata,

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2008 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw K, 6e verdieping,

Nadere informatie

Health LISS Core Study wave 3

Health LISS Core Study wave 3 Health LISS Core Study wave 3 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2010 versie 1.0 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten

Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten Administratieve gegevens van de patiënt Naam en voornaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Adres: Telefoonnummer: Ziekenfonds: Herkomst: Woonsituatie

Nadere informatie

Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel

Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Health LISS-I Core Study Wave 2 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel versie 1.0 datum September 2014 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel

Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Health Wave 1 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Versie 1.0 datum Juni 2011 auteur(s) Corrie Vis / Gamze Demirel T: +31 13 466 8327 / 2287 E: C.M.Vis@uvt.nl / g.demirel@uvt.nl Postbus 90153, 5000

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT104_SexDec IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

Monitor Volwassenen 2012

Monitor Volwassenen 2012 Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum november 2009 versie 1.3 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Onderzoek kosten Vlaams Patiëntenpanel Ontwerp vragenlijst

Onderzoek kosten Vlaams Patiëntenpanel Ontwerp vragenlijst Datum: 21-05-2013 Voor: Document: nota Volg nr. : ph Onderzoek kosten Vlaams Patiëntenpanel Ontwerp vragenlijst Een chronische ziekte kan gepaard gaan met belangrijke meeruitgaven. Met deze bevraging van

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel

Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Health LISS Core Study Wave 8 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum oktober 2015 auteur(s) Miquelle Marchand T: +31 13 466 8323 E: m.marchand@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT. 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week

KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT. 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT (Vraag AP.01 - mondelinge vragenlijst, p.13) 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week 2. Joggen en andere recreatiesporten of tuinieren, tenminste 4 uren per

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...

Nadere informatie

KAART 1 REDENEN CONTACT MET DE HUISARTS EN/OF DE SPECIALIST

KAART 1 REDENEN CONTACT MET DE HUISARTS EN/OF DE SPECIALIST KAART 1 REDENEN CONTACT MET DE HUISARTS EN/OF DE SPECIALIST (VRAAG GP.06. EN SP.06. - mondelinge vragenlijst) 1. Wegens een klacht, ziekte 2. Diagnostisch of preventief onderzoek, test 3. Voor een behandeling

Nadere informatie

TOESLAG OP DE KINDERBIJSLAG

TOESLAG OP DE KINDERBIJSLAG P19Fisc A TOESLAG OP DE KINDERBIJSLAG dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Wave 6 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Maart 2013 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; regio Noord- en Oost-Gelderland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; regio Noord- en Oost-Gelderland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; regio GGD, mei 2017 Toelichting: De resultaten voor de regio zijn weergegeven uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status(). De

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oude IJsselstreek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oude IJsselstreek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Winterswijk GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Winterswijk GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Montferland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Montferland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Brummen GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Brummen GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oost Gelre GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oost Gelre GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Voorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Voorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Ermelo GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Ermelo GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oldebroek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Oldebroek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; dorpen gemeente Nunspeet GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; dorpen gemeente Nunspeet GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; dorpen gemeente Nunspeet GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de dorpen zijn uitgesplitst naar en 65 jarigen en ouder.

Nadere informatie

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO,

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO, Monitor Volwassenen 2012 Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Nederlands 84 88 79 88 89 83 84 91 86 83 Marokkaans 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Turks 9 2 12 6 2 6 9 1 6 4 Surinaams 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Noord-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Noord-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Noord-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 De cijfers voor de subregio zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Achterhoek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Achterhoek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Achterhoek GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 De cijfers voor de subregio zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b. Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent Datum huisbezoek Postcode huisbezoek..../... /... (DD/MM/JJJJ) 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.)... DD/MM/JJJJ 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.) Man Vrouw

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :... Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Hattem GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Hattem GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Bronckhorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Bronckhorst GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Berkelland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente Berkelland GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Toelichting: De cijfers voor de gemeente zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Wave 5 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Januari 2012 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 selectie 55+ voor gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, januari 2018

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 selectie 55+ voor gemeente Apeldoorn GGD Noord- en Oost-Gelderland, januari 2018 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 selectie 55+ voor gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, januari 2018 Toelichting: Alle cijfers in dit tabellenboek (zowel lokaal als (sub)regionaal) hebben

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Midden-IJssel / Oost-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017

Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Midden-IJssel / Oost-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016; subregio Midden-IJssel / Oost-Veluwe GGD Noord- en Oost-Gelderland, mei 2017 De cijfers voor de subregio zijn uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en sociaal-economische-status().

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland

Tabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 190 215 85 142 198 425 5459 N=190 N=214 N=79 N=135 N=190 N=404

Nadere informatie

Recht op een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen buiten België

Recht op een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen buiten België P19Fisc-A De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 173 223 95 153 182 430 5459 N=173 N=222 N=84 N=144 N=167 N=395 N=5162 Gehuwd, samenwonend

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Olst-Wijhe

Tabellenboek Volwassenenmonitor Olst-Wijhe Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 206 248 91 151 225 467 5459 N=205 N=248 N=88 N=146 N=220 N=454

Nadere informatie

Bronckhorst. SES midden SES hoog Totaal man vrouw SES laag.

Bronckhorst. SES midden SES hoog Totaal man vrouw SES laag. Tabellenboek monitor volwassenen en ouderen 2016 uitsplitsing naar leeftijdsgroepen 19-65 jaar voor gemeente GGD Noord- en Oost-Gelderland, juli 2018 Toelichting: Alle cijfers in dit tabellenboek (zowel

Nadere informatie

Tarlov cyste vragenlijst

Tarlov cyste vragenlijst Tarlov cyste vragenlijst Naam:. Geboortedatum:. Datum: Moment van invullen: Voor chirurgie 3 maand na chirurgie 6 maand na chirurgie 1 jaar na chirurgie 2 jaar na chirurgie. Type chirurgie: Extirpatie

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Cliëntondersteuning. Tips voor het keukentafelgesprek. Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente?

Cliëntondersteuning. Tips voor het keukentafelgesprek. Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente? Cliëntondersteuning Tips voor het keukentafelgesprek Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente? Inleiding...3 Leeswijzer...4 Wet maatschappelijke ondersteuning...5

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Ommen. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor Ommen. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat Algemene gegevens 174 245 85 136 206 427 5459 N=174 N=243 N=82 N=133 N=202 N=417

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 221 82 144 198 424 5459 N=196 N=221 N=80 N=141 N=196 N=417

Nadere informatie

Hoeveel kinderen heeft u die geheel bij u verblijven? Aantal: Wat is de leeftijd van die kinderen? Lft:..

Hoeveel kinderen heeft u die geheel bij u verblijven? Aantal: Wat is de leeftijd van die kinderen? Lft:.. De huisarts die de patiënt verwijst verstuurt het standaardverwijsformulier aan de geneesheer internist van een erkend CVSreferentiecentrum. De CVSreferentiecentra mogen enkel patiënten behandelen die

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Deventer. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor Deventer. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat Algemene gegevens 158 225 103 166 167 436 5459 N=156 N=224 N=87 N=144 N=149 N=380

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Dalfsen

Tabellenboek Volwassenenmonitor Dalfsen Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 217 268 110 175 212 497 5459 N=216 N=267 N=105 N=169 N=209 N=483

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Raalte

Tabellenboek Volwassenenmonitor Raalte Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 212 288 122 177 220 519 5459 N=212 N=287 N=117 N=166 N=216 N=499

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Zwolle

Tabellenboek Volwassenenmonitor Zwolle Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 191 243 162 159 182 503 5459 N=191 N=241 N=140 N=135 N=157 N=432

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

Recht op een toeslag op de kinderbijslag. Mevrouw, mijnheer,

Recht op een toeslag op de kinderbijslag. Mevrouw, mijnheer, P19Fisc-B dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden

Nadere informatie

Recht op een toeslag op de kinderbijslag

Recht op een toeslag op de kinderbijslag Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Je rijksregisternummer: Ons kenmerk: Telefggn: (02) 643 18 11 E-mail: infgkbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Staphorst

Tabellenboek Volwassenenmonitor Staphorst Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 254 143 159 159 461 5459 N=195 N=254 N=140 N=155 N=154 N=449

Nadere informatie

Tabellenboek Ouderenmonitor Deventer

Tabellenboek Ouderenmonitor Deventer Tabellenboek Ouderenmonitor 2013 Aantal correct ingevulde 230 244 441 51 492 Burgerlijke staat N=228 N=241 N=424 N=48 N=472 Gehuwd, samenwonend 75 49 65 26 61 Ongehuwd, nooit gehuwd geweest 3 6 5 3 5 Gescheiden

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)? Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal

Nadere informatie

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u

Nadere informatie

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Vragenlijst geheugenpolikliniek Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis :

Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis : Vragenlijst De vragenlijst geeft de anesthesioloog/pijnspecialist informatie over het ontstaan en het verloop van uw pijnklachten. Met behulp hiervan stellen wij vast voor welke pijnbehandeling u in aanmerking

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland

Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en gemeente Tilburg en wijken Gezondheid en Ziekte Ervaren gezondheid Ervaart eigen

Nadere informatie

Ouderen (65+) Beuningen Opleidingsniveau

Ouderen (65+) Beuningen Opleidingsniveau man vrouw 65-74 jaar 75+ jaar laag midden hoog Totaal 65+ Regio Nijmegen Oost NL 2012 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse 332 337 361 308 430 108 110 669 6233 17015 528 Achtergrond

Nadere informatie

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:...  adres:... Aanmeldingsformulier Oncologische Revalidatie Jeroen Bosch Ziekenhuis Herstel & Balans of Fysieke training Om in aanmerking te komen voor Oncologische Revalidatie moet u het aanmeldingsformulier invullen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Toeslag op de kinderbijslag

Toeslag op de kinderbijslag Toeslag op de kinderbijslag De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking

Nadere informatie

Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als:

Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als: Model S Mevrouw Mijnheer Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als: - langdurig werkloze (ten minste 6 maanden), - zieke (ten minste 6 maanden),

Nadere informatie