Meerkeuze-offerte MarshDirect

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Meerkeuze-offerte MarshDirect"

Transcriptie

1 Marsh Nederland Postbus AE Rotterdam De heer G. Schut Teststraat AD Testdorp Rotterdam, 30 april 2014 Meerkeuzeofferte MarshDirect Geachte heer Schut, Hartelijk dank voor uw aanvraag. Bijgaand ontvangt u de meerkeuzeofferte voor de. Premies vergelijken In de meerkeuzeofferte treft u de premievoorstellen van verschillende verzekeraars aan. Let u hierbij op eventuele verplicht gestelde maatregelen. Maak uw keuze Op bijgevoegd antwoordformulier kunt u uw keuze aangeven. Wij verzoeken u dit formulier ingevuld en ondertekend aan ons op te sturen naar ons adres MarshDirect@Marsh.com of aan Marsh B.V. ter attentie van MarshDirect, Antwoordnummer 60120, 3060 VB Rotterdam (postzegel niet nodig). Voorkom dubbele verzekeringen Voor het opzeggen van uw lopende verzekeringen, treft u in de bijlage een opzegkaart aan. Heeft u vragen? Als u vragen heeft, kunt u contact opnemen met onze servicedesk. Wij zijn maandag tot en met vrijdag van 09:00 tot 17:00 uur telefonisch bereikbaar op Met vriendelijke groet, Fred Willemze Directeur Bijlage: Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Antwoordformulier Opzegkaart Machtigingen Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A Vrijblijvend een evenementenverzekering aanvragen?

2 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 1 Soort verzekering Verzekeringstermijn 12 maanden met een stilzwijgende verlenging telkens voor 12 maanden, tenzij 2 maanden voor de afloopdatum opgezegd. Ingangsdatum Soort Verzekering 1 januari januari januari januari 2015 Brand en Bedrijfsschade Aansprakelijkheid Glas(ruitbreuk) Geldswaarden Aanbieding per verzekering en verzekeraar Per verzekeringssoort en verzekeraar is een overzicht bijgevoegd, waarin nadere informatie staat vermeld: onder andere bedragen/limieten, eigen risico s, verzekeringsvoorwaarden en premies. In onderstaand overzicht is een premievergelijking opgenomen. Soort verzekering Premie Verzekeraar 1 Premie Verzekeraar 2 Premie Verzekeraar 3 Brand en Bedrijfsschade Aansprakelijkheid Glas 327,35 Geldswaarden 87, , , ,58 271,94 350,00 350,00 Bovenstaande premies zijn exclusief 15,00 poliskosten en 21% assurantiebelasting. De polisvoorwaarden kunt u downloaden op Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

3 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 2 Offerte Verzekeraar : 1 Brand en Bedrijfsschade Brand en Bedrijfsschade Soort verzekerin Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie Gebouwen ,00 Huurdersbelang Inventaris ,00 Elektronische apparatuur ,00 Voorraden ,00 751,58 768,66 53,80 84,55 Bedrijfsschade: ,00 346,44 Maximum uitkering 12 maanden , ,06 Eigen Risico 500,00 per gebeurtenis Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Retail, Wholesale Supermarkten, MarshDirect Algemene voorwaarden Zaak en Bedrijfschadeverzekeringen (2009)2 MarshDirect Bijzondere voorwaarden voor Zaak en Bedrijfschadeverzekeringen Clausules : Bijzondere Voorwaarde Koelschade (EUR ) Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

4 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 3 Offerte Verzekeraar : 2 Brand en Bedrijfsschade Brand en Bedrijfsschade Soort verzekerin Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie Gebouwen ,00 Huurdersbelang Inventaris ,00 Elektronische apparatuur ,00 Voorraden ,00 829, ,30 1,00 128,84 Bedrijfsschade: ,00 353,51 Maximum uitkering 12 maanden , ,33 Eigen Risico 500,00 per gebeurtenis Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Retail, Wholesale Supermarkten, MarshDirect Algemene voorwaarden Zaak en Bedrijfschadeverzekeringen (2009)2 MarshDirect Bijzondere voorwaarden voor Zaak en Bedrijfschadeverzekeringen Clausules : Bijzondere Voorwaarde Koelschade (EUR ) Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

5 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 4 Offerte Verzekeraar : 3 Brand en Bedrijfsschade Brand en Bedrijfsschade Soort verzekerin Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie Gebouwen ,00 Huurdersbelang Inventaris ,00 Elektronische apparatuur ,00 Voorraden , ,74 805,27 56,36 88,58 Bedrijfsschade: ,00 565,62 Maximum uitkering 12 maanden , ,58 Eigen Risico 500,00 per gebeurtenis Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Retail, Wholesale Supermarkten, MarshDirect Algemene voorwaarden Zaak en Bedrijfschadeverzekeringen (2009)2 MarshDirect Bijzondere voorwaarden voor Zaak en Bedrijfschadeverzekeringen Clausules : Bijzondere Voorwaarde Koelschade (EUR 2.500) Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

6 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 5 Offerte Verzekeraar : 1 Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Soort verzekerin Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie limiet ,00 271,94 Als maximum per aanspraak voor letsel en/of zaakschade. Verzekeraars vergoeden per verzekeringsjaar wegens schade in dat jaar ontstaan ten hoogste 2 keer: ,00 Eigen Risico per aanspraak 200,00 Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Clausules Winkels, Groothandel of Auto Supermarkten AVB Rubriekenpolis Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) Bijzondere Voorwaarden Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) De volgende clausules zijn van toepassing: : Goed werkgeverschap (art. 7:611 BW) MarshDirect : Beperking voorrisico tot 10 jaar Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

7 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 6 Offerte Verzekeraar : 2 Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Soort verzekerin Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie limiet ,00 350,00 Als maximum per aanspraak voor letsel en/of zaakschade. Verzekeraars vergoeden per verzekeringsjaar wegens schade in dat jaar ontstaan ten hoogste 2 keer: ,00 Eigen Risico per aanspraak 250,00 Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Clausules Winkels, Groothandel of Auto Supermarkten AVB Rubriekenpolis Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) Bijzondere Voorwaarden Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) De volgende clausules zijn van toepassing: : Goed werkgeverschap (art. 7:611 BW) MarshDirect : Beperking voorrisico tot 5 jaar Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

8 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 7 Aansprakelijkheid Soort verzekerin Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie limiet ,00 350,00 Als maximum per aanspraak voor letsel en/of zaakschade. Verzekeraars vergoeden per verzekeringsjaar wegens schade in dat jaar ontstaan ten hoogste 2 keer: ,00 Eigen Risico per aanspraak 250,00 Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Clausules Winkels, Groothandel of Auto Supermarkten AVB Rubriekenpolis Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) Bijzondere Voorwaarden Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) De volgende clausules zijn van toepassing: : Goed werkgeverschap (art. 7:611 BW) MarshDirect : Beperking voorrisico tot 5 jaar Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

9 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 8 Offerte Verzekeraar : 1 Glas(ruitbreuk) Glas(ruitbreuk) Soort verzekerin Te verzekeren Aantal Verzekerd bedrag Premie Aantal ruiten : 11 t/m 15. Aantal volglazen Deuren : 2 Kostprijs 178,18 * Exclusief extra dekking in en uitbouwen Vitrines 4 149,17 Ruiten met beplakking en/of beschildering Neon reclameborden Nietneon reclame borden Reclame/lichtzuilen Speciaal Glas 327,35 Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Winkel, Groothandel of Auto Supermarkten Produktvoorwaarden NGM Glasverzekering Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

10 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 9 Offerte Verzekeraar : 1 Geldswaarden Soort verzekering Geldswaarden Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie per gebeurtenis, per rubriek 7.500,00 Rubriek 1 : Verblijf in de vestiging van verzekerde gedurende aanwezigheid 7.500,00 Rubriek 2 : Verblijf in de vestiging van verzekerde bij afwezigheid (in kluis) 7.500,00 Rubriek 3 : Verblijf in nachtkluis van de Bank 7.500,00 Rubriek 4 : Vervoer 7.500,00 87,59 Rubriek 5 : Verblijf in Woningen, Hotels en Pensions 7.500,00 Rubriek 6 : Vals geld 7.500,00 Eigen Risico 50,00 bij vals geld. Risicoadres Hoedanigheid Bestemming Clausules Winkel, Groothandel of Auto Supermarkten Voorwaarden Geldverzekering Model BE B : Uitsluiting incassovervoer Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

11 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 10 Verplichte maatregelen De onderstaande maatregelen maken onderdeel uit van de in deze offerte aangeboden verzekeringen. Als u niet voldoet aan één of meer van de in deze offerte genoemde verplichte maatregelen, heeft u gedurende een periode van drie maanden na ingangsdatum van de polis de gelegenheid deze uit te voeren. Na deze drie maanden geldt in principe een verhoogd eigen risico en in sommige gevallen opschorting van de dekking. Brand/Bedrijfsschadeverzekering Onderstaande maatregelen gelden voor de brand/bedrijfsschadeverzekering Elektrische installatie Elektrische installatie De keuring van de elektrische installaties is wettelijk verplicht. Neem contact op met een onafhankelijk en erkende keuringsinstantie, indien de keuring langer dan vijf jaar geleden voor het laatst is uitgevoerd. Zoek op ww.google.com naar NEN 3140 of zie Zorg voor een vijf jaarlijkse keuring van elektrische installaties. Neem contact op met een onafhankelijk en erkende keuringsinstantie, indien de keuring langer dan vijf jaar geleden voor het laatst is uitgevoerd. Zoek op ww.google.com naar NEN 3140 of zie Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

12 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Retail Blad 11 Antwoordformulier bij opdracht Dit formulier graag volledig ingevuld en ondertekend en naar of te sturen aan MarshDirect B.V.. Zie begeleidende brief voor adresgegevens. Pakket Geldigheidsduur offerte 3 maanden (vanaf 30 april 2014) * De verzekering dient binnen 12 maanden na afgiftedatum van deze offerte in te gaan. * Wijzigingen opgetreden op of na de offertedatum dienen vooraf gemeld te worden en kunnen tot aanpassingen leiden. Opdracht Door ondertekening van dit antwoordformulier verklaart de aanvrager/kandidaat verzekeringnemer dat hij een pakketverzekering wil sluiten voor de in de Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Retail aangeboden dekkingen en dat hij akkoord gaat met de daarbij behorende premies en voorwaarden. Soort verzekering Premie Verzekeraar 1 Premie Verzekeraar 2 Premie Verzekeraar 3 ingangsdatum (dd/mm/jj) Brand en Bedrijfsschade Aansprakelijkheid 2.005, , ,58 271,94 350,00 350,00.../.../ /.../ Glas(ruitbreuk) 327,35.../.../ Geldswaarden 87,59.../.../ Ik ga akkoord met de door mij aangekruiste premie(s) en verzekeraar(s): Naam:... Plaats: Handtekening:... Datum:.../.../ LET OP: Houd rekening met de geldende opzegtermijn van uw huidige verzekeringen (meestal 2 maanden voor de polisvervaldatum). Ik wil op de volgende wijze de premie(s) betalen (betalingswijze aankruizen): Automatische incasso (SEPA) Premiebetaling per maand (+ 5% toeslag) per kwartaal (+ 3% toeslag) per 12 maanden Acceptgiro per 12 maanden Toelichting automatische incasso (SEPA) Bij betaling per maand, komt er bovenop de genoemde premie een toeslag van 5%. Bij betaling per kwartaal, komt er bovenop de genoemde premie een toeslag van 3%. Bij een automatische incasso hoort een zakelijke machtiging doorlopende SEPA incasso en het daarbij behorende registratieformulier voor uw bank. Kiest u voor een maand of kwartaalbetaling, dan kan dit alleen met een automatische SEPA machtiging. Zelf uw verzekering online afsluiten Via de verschillende online rekenmodules op onze website, kunt u zelf de premies van de verzekeringen berekenen en de verzekering van uw keuze online afsluiten zonder advies van een financieel adviseur. Dit wordt binnen de Wet financieel toezicht (Wft) execution only genoemd. Execution only Bij execution only maakt u zelf de keuze voor een verzekerings of bancair product en voert u bij de aanvraag zelf de gegevens in die nodig zijn. Omdat onze adviseur u hierbij geen advies heeft gegeven of handelingen heeft verricht, kunnen er beperkingen gelden met betrekking tot de aansprakelijkheid van Marsh B.V. bij onder andere schade die het gevolg is van een onjuiste productkeuze die u heeft gemaakt, of fouten die zijn ontstaan bij het invoeren van de gegevens. Heeft u vragen over de Wet financieel toezicht of execution only? Neem dan gerust contact met ons op. Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

13 Opzegkaart lopende verzekeringen Voor het opzeggen van een lopende verzekering, gelieve deze opzegkaart volledig ingevuld en ondertekend versturen naar de verzekeraar waarbij de verzekering momenteel loopt. Houd rekening met de geldende opzegtermijn van de verzekering (meestal 2 maanden voor einde contract). Hierbij geef ik aan dat ik de (naam verzekering) onder polisnummer.... niet wenst voort te zetten, zodat deze per.../.../ (einddatum polis) eindigt. Mocht deze datum niet juist zijn, dan geldt deze opzegging tegen de werkelijke eerstvolgende afloopdatum of per de eerstkomende premie en/of voorwaarden aanpassing. Wij verzoeken u dan mij te bevestigingen op welke datum de verzekering in dat geval komt te vervallen. Afzender Bedrijfsnaam Contactpersoon Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Handtekening Datum van ondertekening / / 20...

14 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Blad 12 MACHTIGING DOORLOPENDE SEPA INCASSO ZAKELIJK INCASSANT Naam ontvangt de premie Marsh B.V. Adres Conradstraat 18 Postcode en woonplaats Land Postcode en woonplaats Incassantid Kenmerk machtiging 3013 AP Rotterdam Nederland NL78ZZZ M DEBITEUR betaalt de premie Rekeninghouder... Contactpersoon... IBAN (rekeningnummer)... Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: Marsh B.V. doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven; Uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Marsh B.V. Deze machtiging is uitsluitend bedoeld voor zakelijke incassotransacties tussen partijen. Na afschrijving heeft u geen recht om het bedrag terug te laten boeken. U heeft wel het recht om uw bank te vragen het bedrag niet af te schrijven van uw rekening. U kunt dit doen tot en met de dag waarop de afschrijving zou plaatsvinden. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Bij een dispuut na een voltrokken incasso, zorgen wij zonodig voor correctie. ONDERTEKENING Aldus getekend Plaats en datum Handtekening Naam... Bank: ABNAmro Bank N.V. IBAN NL17 ABNA BIC ABNANL2A

15 Meerkeuzeofferte MarshDirect nr (30 april 2014) Zakelijke Europese incasso Registratieformulier zakelijke (businesstobusiness) machtiging SEPA Blad 13 Toelichting Om gebruik te maken van deze automatische incasso dient u de volgende zaken te regelen. 1. Stuur het antwoordformulier en de "Machtiging doorlopend SEPA incasso" op aan Marsh. 2. Regel bij uw eigen bank de registratie van deze automatische incasso. Hoe registreert u deze machtiging bij uw bank? Stuur dit Registratieformulier naar uw bank (behalve bij Rabobank en Citibank, dit moet via internetbankieren). Gebruik dit formulier niet als u aanvullende gegevens aan uw bank wilt doorgeven. Neem dan contact op met uw bank. De gegevens op dit Registratieformulier moeten gelijk zijn aan de gegevens van de Machtiging. LET OP: Niet volledig ingevuld en niet getekend formulier wordt door de bank niet verwerkt. Pas nadat uw bank onderstaande gegevens gecontroleerd en geregistreerd heeft, kan de zakelijke Europese incasso worden uitgevoerd. Uw bank informeert u wanneer deze registratie succesvol voor u is afgerond. Formulier voor uw bank Ondergetekende, Heeft aan de hieronder vermelde incassant een zakelijke (businesstobusiness) machtiging vertrekt en geeft opdracht aan zijn bank om de gegevens van deze machtiging te registreren. (Dit kan alleen een zakelijke rekening zijn, neem bij twijfel contact op met uw bank). 1. Eigen gegevens Bedrijfsnaam Adres... Postcode en woonplaats... IBAN (rekeningnummer)... Rekeninghouder... Contactpersoon... Telefoon Gegevens van de machtiging Naam incassant Incassantid Soort machtiging Maximum bedrag per incassotransactie Kenmerk machtiging Marsh B.V. NL78ZZZ Doorlopend Nee M Ondertekening Dit document dient ondertekend te zijn door de rekeninghouder of een gevolmachtigde. Datum en plaats... Naam... Handtekening... Bij een zakelijke Europese incasso kunt u het geïncasseerde bedrag niet terug laten boeken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Meerkeuze-offerte MarshDirect

Meerkeuze-offerte MarshDirect Marsh Nederland Postbus 232 3000 AE Rotterdam 010 40 60 600 MarshDirect@Marsh.com www.marshdirect.nl Rotterdam, 8 april 2015 Meerkeuze-offerte MarshDirect Geachte heer/mevrouw,, Hartelijk dank voor uw

Nadere informatie

Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8)

Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Algemeen Amsterdam, 5 september 2013 Betreft: doorlopende machtiging Nationale Bioscoopbon Geacht NVB lid, In juni heeft u van

Nadere informatie

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van Anita Van Der Bos

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van Anita Van Der Bos Klaassen & Retz VOF Postbus 206 1700AE HEERHUGOWAARD Datum 19-11-2015 Ons kenmerk Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Contractnummer 54899556 Behandeld door E-mail Onderwerp Arjan van Vliet arjan.van.vliet@asr.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van APS Therapeut

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van APS Therapeut Mulderij Fin Adv Kantoor Postbus 2189 7900BD HOOGEVEEN Datum 27-10-2010 Ons kenmerk Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Contractnummer 54420089 Behandeld door E-mail Onderwerp R. Musters avbrecht@asr.nl

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm IBANnummer Adres Postcode / plaats

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog

OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog Betreft : Overeenkomst: Realworks - niet-nvm BOG (Light) Offerte vervaldatum : 25-11-2015 Projectcode : S107613 Contactpersoon : De heer M.P. van Westrhenen menso@realworks.nl

Nadere informatie

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011 Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Bodegraven, Rijnhoek - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Nootdorp, Oostambacht - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2014-01OostambEnt Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Hippische vereniging / Rijvereniging

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Hippische vereniging / Rijvereniging Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Hippische vereniging / Rijvereniging Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Geachte heer/mevrouw, Hierbij ontvangt u

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Informatie overblijfvoorziening.

Informatie overblijfvoorziening. Informatie overblijfvoorziening. Zeewolde, 24 juni 2014. Geachte ouder(s) / verzorger(s), Indien u gebruik wenst te maken van de overblijfvoorziening van De Richtingwijzer kunt u dit kenbaar maken door

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Polis BEDRIJFSGEGEVENS Bedrijfsnaam Contactpersoon Debiteurenadres Telefoonnummer E-mailadres Website IBAN Datum oprichting Inschrijfnummer

Nadere informatie

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST

PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST Exemplaar voor de schenker PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST 1 VERKLARING GIFT * De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen

Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/verzekeringen Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

ADSL VDSL VDSL Bonding

ADSL VDSL VDSL Bonding Bestelformulier (x)dsl 1/5 XXLNet wil zijn klanten het grootst mogelijke gemak en plezier laten ervaren op het gebied van informatie en communicatie in een continu veranderende wereld. ICT producten en

Nadere informatie

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens adviseur / tussenpersoon Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis Agentschapnummer Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) 1. Laat, indien

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS)

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS) Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens K.v.K.* : K.v.K.-nummer : Adres _ Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Naam contractant _ E-mailadres contractant _ * Als de bedrijfsnaam niet identiek

Nadere informatie

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met:

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met: VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN Verzekering voor inventaris en goederen In samenwerking met: Brandverzekering voor inventaris en goederen De uitgebreide Brandverzekering voor ANBOS leden

Nadere informatie

OVEREENKOMST: PERIODIEKE GIFT IN GELD

OVEREENKOMST: PERIODIEKE GIFT IN GELD OVEREENKOMST: PERIODIEKE GIFT IN GELD 1. VERKLARING GIFT De ondergetekende verklaart een gift te doen aan Dorcas, gevestigd te Andijk, geregistreerd bij het Handelsregister van de Kamer van Koophandel

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Bouwverzekering voor particulieren

Bouwverzekering voor particulieren Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

(t.b.v. eenmalige incasso van onderstaande kosten)

(t.b.v. eenmalige incasso van onderstaande kosten) Overeenkomst dienstverlening ZZP en Particuliere schadeverzekeringen Nieuwe DAG B.V., handelend onder de naam Nieuwe DAG, gevestigd te Amsterdam aan de Krijn Taconiskade 414, geregistreerd bij de AFM onder

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Hoefsmid

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Hoefsmid Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Hoefsmid Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Geachte heer/mevrouw, Hierbij ontvangt u onze offerte/aanvraag

Nadere informatie

Stichting Nationaal Ouderenfonds. het overlijden van de schenker. 2a Wat is de looptijd van de gift? 5 jaar jaar (minimaal 5 jaar) onbepaalde tijd

Stichting Nationaal Ouderenfonds. het overlijden van de schenker. 2a Wat is de looptijd van de gift? 5 jaar jaar (minimaal 5 jaar) onbepaalde tijd Exemplaar voor de schenker Overeenkomst Met deze overeenkomst legt de schenker zich vast voor een periodieke gift van minimaal vijf jaar aan het Nationaal Ouderenfonds. Periodieke giften die zijn vastgelegd

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BNO Zekerheidspakket

AANVRAAGFORMULIER BNO Zekerheidspakket AANVRAAGFRMULIER BN Zekerheidspakket 0 Aanvraag offerte 0 Aanvraag verzekering (aankruisen wat gewenst is) ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Mobielnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is)

Aanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Uw muziekinstrumenten goed verzekerd Zicht, risico- en verzekeringsadviseurs heeft een collectieve kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten ontwikkeld voor de leden van Kunstfactor Muziek Utrecht,

Nadere informatie

Overeenkomst Periodieke schenking

Overeenkomst Periodieke schenking Overeenkomst Periodieke schenking Exemplaar voor de schenker 1a Uw naam m/v 1b Naam van de begunstigde Wilde Ganzen 1c Vast bedrag per jaar in cijfers Vast bedrag per jaar in letters 2a Looptijd (minimaal

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters)

Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. (Bedrag in letters) Schenking aan: Exemplaar voor de schenker 1. VERKLARING GIFT Overeenkomst periodieke gift in geld Ondergetekende (schenker) verklaart een gift te doen aan Stichting De Navigators. De gift bestaat uit een

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Betreft : Tussen Schoolse Opvang op RKBS De Springschans schooljaar 2015-2016

Betreft : Tussen Schoolse Opvang op RKBS De Springschans schooljaar 2015-2016 Betreft : Tussen Schoolse Opvang op RKBS De Springschans schooljaar 2015-2016 Uithoorn, 28 mei 2015 Geachte ouders/verzorgers, Het afgelopen schooljaar heeft Stichting BORUS Kinderopvang tezamen met een

Nadere informatie

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Algemene bedrijfsgegevens Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

ABONNEMENT FINANCIEEL ADVIES EN BEMIDDELING PARTICULIERE SCHADEVERZEKERING GOUD

ABONNEMENT FINANCIEEL ADVIES EN BEMIDDELING PARTICULIERE SCHADEVERZEKERING GOUD ABONNEMENT FINANCIEEL ADVIES EN BEMIDDELING PARTICULIERE SCHADEVERZEKERING GOUD Op alle diensten die door A.C. Holst Financiele dienstverlening worden geleverd zijn Algemene Leveringsvoorwaarden van toepassing.

Nadere informatie

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief

Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Opdracht tot dienstverlening t.b.v. Nationale-Nederlanden Bank N.V. Inkomensverklaring zzp er 1-3 jaar actief Hypotheekadviseur: LET OP: gebruik dit formulier alleen wanneer u als hypotheekadviseur zelf

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis

Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Verzekeringnemer Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer : Faxnummer:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Equicoach (coaching met paarden)

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Equicoach (coaching met paarden) Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Equicoach (coaching met paarden) Geachte heer/mevrouw, Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Hierbij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Overeenkomst Groene Daler. LEON Zeewolde

Overeenkomst Groene Daler. LEON Zeewolde Overeenkomst Groene Daler LEON Zeewolde Versie: januari 2014 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Bevestigingsbrief... 3 Onze gegevens 3 Uw gegevens 3 Leveringadres 3 Geraamd jaarverbruik 3 Contractuele informatie.

Nadere informatie

De incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd.

De incassomachtiging geldt per kind voor de gehele schoolperiode en zal jaarlijks begin november worden geïncasseerd. Betreft: betaling vrijwillige ouderbijdrage via automatische incasso Alkmaar 18 augustus 2015 Geachte ouder(s)/verzorger(s) Vanaf november is het mogelijk om de ouderbijdrage via automatische incasso te

Nadere informatie

Zijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden)

Zijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden) AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - IBAN Datum van oprichting - - E-mailadres Website

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Eenmalig: 550,00 Eenmalig: 550,00 Eenmalig: 550,00 Per maand: 95,00 Per maand: 115,00 Per maand: 145,00

Eenmalig: 550,00 Eenmalig: 550,00 Eenmalig: 550,00 Per maand: 95,00 Per maand: 115,00 Per maand: 145,00 Bestelformulier Gouwespoor - Gouda 1/5 XXLNet wil zijn klanten het grootst mogelijke gemak en plezier laten ervaren op het gebied van informatie en communicatie in een continu veranderende wereld. ICT

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie