Kaderregeling Administratieve Organisatie

Transcriptie

1 Kaderregeling Administratieve Organisatie Een vergelijking tussen de Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering, en de praktijk Onderzoek ter afsluiting van het specialisatievak BIV/AO Internal Control aan de Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Economie Wetenschappen en Econometrie. Scriptiebegeleider: A. Koet RA Tweede beoordelaar: L. Duyster Went RA Auteur: Morris Proosten Barendrecht, 7 augustus 2006

2 Inhoud Inleiding: Modernisering AWBZ noodzaakt tot herinrichting administratieve processen 3 1 Doel en vraagstelling van het onderzoek, opzet en indeling van het ein dverslag Doel en vraagstelling van het onderzoek Opzet van het onderzoek Indeling van het eindverslag 6 2 Politieke en economische context, Corporate Governance en gevolgen voor de interne controle van zorginstellingen Politieke en economische context Corporate Governance Gevolgen van de ontwikkelingen voor de administratieve organisatie 9 3 Kaderregeling AO/IC en typologie Vereisten van de Kaderregeling Inleiding en achtergrond Risico analyse Tabel met processtappen en risico s Minimale eisen AO/IC Administratieve organisatie en typologie zorginstellingen Beperkingen, stichtingen en professionele bureaucratie 20 4 Modernisering AWBZ vanuit financieringsperspectief Algemeen Van zorgvraag naar zorgproductie Onderscheid Zorg In Natura en Persoonsgebonden Budget Van budgetfinanciering naar outputfinanc iering Budgetfinanciering Outputfinanciering 26 5 Beschrijving intramurale zorgprocessen Aanmelding en toewijzing zorg Contractering bij de zorginstelling Zorg en dienstverlening Ontslag 32 6 Praktijkonderzoek Opzet onderzoek Uitwerking praktijkonderzoek 35 Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (1)

3 6.2.1 Algemeen Contractering Zorg- en dienstverlening Verantwoording productie naar zorgkantoor Verbijzonderde interne controlefunctie 44 7 Conclusies Algemeen Administratieve organisatie rondom contractering, productieregistratie en verantwoording productie Interne controle 49 8 Evaluatie 50 9 Samenvatting 51 Literatuurlijst 56 Bijlage 1: Functiegerichte aanspraken 58 Bijlage 2: Vragenlijst 60 Bijlage 3: Voorbeeld bestuursverklaring 68 Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (2)

4 Inleiding: Modernisering AWBZ noodzaakt tot herinrichting administratieve processen Al vanaf de jaren negentig werkt de overheid aan de modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De modernisering van de AWBZ richt zich op het omvormen van het huidige centraal en aanbod gestuurde zorgstelsel naar een decentraal en vraag gestuurd zorgstelsel. Het decentrale vraaggestuurde zorgstelsel moet de zorgcliënt meer keuzemogelijkheden geven en de levering van zorg op maat door de zorginstelling stimuleren. Centraal bij de modernisering van de gezondheidszorg staat de financiering van zorginstellingen en de daarbij behorende verdeling van verantwoordelijkheden. De financiering op basis van capaciteit wordt gewijzigd naar financiering op basis van gerealiseerde productie, de zogenaamde productfinanciering. Deze marktgestuurde wijze van financiering brengt echter ook nieuwe financiële risico s met zich mee. Door de komst van bekostiging op basis van gerealiseerde productie neemt het belang van een betrouwbare cliënten- en productieregistratie toe. Zo zullen de zorginstellingen de overeengekomen zorg moeten leveren de geleverde zorg moeten registreren de geregistreerde zorg moeten factureren De productieregistratie moet zodanig zijn ingericht dat er een relatie kan worden gelegd tussen de kosten van de (zorg)productie enerzijds en de opbrengsten en de nieuwe bekostigingsstructuren binnen de AWBZ anderzijds. De modernisering van de AWBZ noodzaakt zorginstellingen dus tot een herbezinning op hun administratieve processen. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (3)

5 1 Doel en vraagstelling van het onderzoek, opzet en indeling van het eindverslag 1.1 Doel en vraagstelling van het onderzoek Doel van het onderzoek Dit onderzoek heeft tot doel om inzicht te geven in de mate waarin zorginstellingen met intramurale zorgverlening voldoen aan de eisen die de Kaderregeling AO/IC stelt aan de administratieve organisatie en interne controle. Hiertoe wordt aan de hand van de Kaderregeling AO/IC en de theorie van de administratieve organisatie, de inrichting van de administratieve organisatie bij zorginstellingen beschreven ( soll-positie ). De soll-positie van de administratieve organisatie wordt vervolgens vergeleken met de praktijk ( istpositie ). Voor het beschrijven van de praktijk wordt een onderzoek gedaan bij een aantal zorginstellingen, door het uitvoeren van een hiërarchische meervoudige casestudie (Verschuren en Doorewaard, 2003). Op deze wijze geeft dit afstudeeronderzoek inzicht in de mate waarin zorginstellingen die intramurale zorgverlening aanbieden, voldoen aan de Kaderregeling AO/IC. Vraagstelling In welke mate voldoen zorginstellingen met intramurale zorgverlening aan de minimale eisen van de Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering? Bij het formuleren van de probleemstelling is rekening gehouden met twee aandachtsgebieden: Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ Productieregistratie e n facturering (CTG/ZAio, oktober 2004) Theorie van administratieve organisatie en interne controle Geredeneerd vanuit de vraagstelling worden hierna de subvraagstellingen genoemd. De vraagstelling en subvraagstellingen hebben in eerste instantie betrekking op de mogelijkheid om te komen tot een verantwoord stelsel van administratieve organisatie en in tweede instantie op de uit te voeren interne controle maatregelen. Een zo goed mogelijk Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (4)

6 stelsel van administratieve organisatie en interne controlemaatregelen is immers mede afhankelijk van de omvang van een organisatie en de beschikbare geldmiddelen. Subvraagstellingen: Wat zijn de achtergronden voor de modernisering van de AWBZ en het instellen van de Kaderregeling? Wat zijn de eisen van Kaderregeling waaraan zorginstellingen moeten voldoen en zijn er vanuit de theorie van administratieve organisatie eventueel aanvullende eisen af te leiden? Welke typologie is van toepassing op intramurale zorginstellingen? Op welke wijze dient de administratieve organisatie van een zorginstelling ingericht te worden om te kunnen voldoen aan de Kaderregeling? Wat is de relatie tussen de Kaderregeling en informatie management? In welke mate voldoet de administratie van zorginstellingen aan de eisen uit de Kaderregeling? 1.2 Opzet van het onderzoek Dit afstudeeronderzoek beperkt zich tot de intramurale zorgverleningprocessen, de extramurale zorgprocessen worden buiten beschouwing gelaten. De intramurale zorgprocessen worden volgens het Besluit Zorgaanspraken beschreven in zeven functies (CVZ, 2003, zie bijlage 1). De reden hiervoor is dat de activiteiten bij extramurale zorgprocessen over het algemeen meer divers zijn dan intramurale zorgprocessen. Dit kan de vergelijkbaarheid tussen de onderzochte zorginstellingen belemmeren. Het hanteren van de beperking tot intramurale zorgprocessen hoeft geen probleem te zijn, want het doel is primair het krijgen van inzicht in de processen en variabelen die van belang kunnen zijn. De beperking heeft tevens tot gevolg dat de uitwerking van dit onderzoek niet complex hoeft te zijn. Voorts wordt de onderlinge vergelijkbaarheid tussen de zorginstellingen vergroot en wordt daarmee wordt de bruikbaarheid van dit onderzoek vergroot. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (5)

7 1.3 Indeling van het eindverslag In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de diverse achtergronden met betrekking tot de modernisering van de AWBZ, zoals de groeiende kosten voor gezondheidszorg en de toenemende aandacht voor Corporate Governance. In hoofdstuk 3 worden de eisen die de Kaderregeling aan een zorginstelling stelt beschreven. In hoofdstuk 4 wordt de modernisering van de AWBZ vanuit het perspectief van financiering beschreven. In hoofdstuk 5 wordt de administratieve organisatie van de zorgprocessen beschreven. In hoofdstuk 6 wordt het uitgevoerde onderzoek bij de zorginstellingen beschreven, de verzamelde data verkort weergegeven en geanalyseerd. In hoofdstuk 7 worden de conclusies en aanbevelingen aangegeven. Hoofdstuk 8 beschrijft de evaluatie van dit afstudeeronderzoek. De samenvatting wordt vermeld in hoofdstuk 9. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (6)

8 2 Politieke en economische context, Corporate Governance en gevolgen voor de interne controle van zorginstellingen De kosten voor de gezondheidszorg lopen steeds verder op, door de toenemende vergrijzing. Tot aan de jaren zeventig heeft de gezondheidzor g zich kunnen ontwikkelen zonder al te veel overheidsbemoeienis. Er was sprake van zogenaamde budgetfinanciering, dat inhield dat een stijging van de kosten automatisch leidde tot een verhoging van het budget. Met als gevolg dat de kosten voor zorg, uitgedrukt in een percentage van het bruto binnenlands product, zijn gestegen van 4,2% in 1965 tot 9,4% in 2004 (Koopmans, 2003). Illustratief is onderstaande vraagstelling van de Sociaal Economische Raad (Gezondheidszorg in het licht van de toekomstige vergrijzing, 1999): Hoe kan het stelsel van de gezondheidszorg zich vanuit de huidige situatie zodanig ontwikkelen, dat ook in een verouderende samenleving met een veranderende sociaaleconomische omgeving een adequaat en betaalbaar zorgniveau zoveel mogelijk binn en bereik blijft? Om de oplopende kosten van de gezondheidszorg terug te dringen wordt de bekostiging van zorginstellingen gaandeweg drastisch gewijzigd. Om een beter inzicht te krijgen waarom de overheid bezig is veranderingen door te voeren in de structuur en bekostiging van de gezondheidszorg worden in dit hoofdstuk de politieke en economische context, de modernisering van de AWBZ en Corporate Governance uiteen gezet en wordt beschreven welke gevolgen deze ontwikkelingen hebben op de administratieve organisatie en interne controle van zorginstellingen. 2.1 Politieke en economische context De overheid heeft zich de afgelopen tientallen jaren in toenemende mate bezig gehouden met het in toom houden van de kosten voor zorg. Hierbij valt onder andere te denken aan capaciteitsbeperking door een stelsel van erkenningen gebaseerd op de ziekenfondswet en de AWBZ, het normeren en beperken van nieuwbouw op basis van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en de tariefstellingen door het CTGZAio (College Tarieven Gezondheidszorg/ZorgAutoriteit in oprichting). In dit stelsel worden alleen instellingen met een toekenning gefinancierd via het CTGZAio. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars de verplichting om samen te werken met erkende zorginstellingen. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (7)

9 Sinds 1994 geldt het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Het BKZ omvat circa 97% van de zorguitgaven in Nederland en is bestemd voor zorg waar de overheid van vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn. Ondanks alle inspanningen om de kosten van de zorg te beheersen is het niet gelukt om de kosten volledig te beheersen. De overschrijding van het BKZ bedroeg in de periode van cumulatief ongeveer 4 miljard (Koopmans, 2003). De laatste jaren wil de overheid steeds verder terug treden. Vraaggestuurde zorg en gereguleerde marktwerking worden geïntroduceerd. De gereguleerde marktwerking betekent niet dat de overheid terugtreedt en alles overlaat aan de vrije werking van de markt van vraag en aanbod. Het tegendeel is waar, de overheid blijft verantwoordelijk voor het beleid en richt zich tevens op eerlijke concurrentieverhoudingen. Een belangrijke wet in dit kader is de mededingingswet, die op alle markten van toepassing is, onder meer ook de zorgmarkt. Naast de invoering van de DBC s in de ziekenhuissector is op 1 april 2003 de modernisering van de AWBZ van start gegaan met de wijziging van het Besluit Zorg Aanspraken. De aanspraken van individuele zorginstellingen op het AWBZ budget zijn gewijzigd in zeven AWBZ functies die voor alle instellingen zijn gaan gelden. De zorginstellingen kunnen met het zorgkantoor individuele prijsafspraken maken. Echter per functie zijn maximum prijzen vastgesteld, waardoor er sprake is van gereguleerde marktwerking. Hoewel de vraag naar zorg op dit moment groter is dan het aanbod dat zorginstellingen kunnen leveren, is de kans groot dat de concurrentie tussen zorginstellingen gaat toenemen. Het is niet ondenkbaar dat buitenlandse zorginstellingen een deel van het aanbod gaan verzorgen (Dijkstra e.a., 2002) 2.2 Corporate Governance Na de reeks van beursschandalen zoals die van Enron, WorldCom, Parmalat en Ahold wordt in toenemende mate aandacht besteed aan de mate waarin toezicht op ondernemingen verplicht kan worden gesteld, beter bekend onder de naam Corporate Governance. Veelzeggend is de uitspraak van Morris Tabaksblat, van de gelijknamige commissie: Corporate Governance moet bijdragen tot een herstel van vertrouwen in een Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (8)

10 eerlijke gang van zaken. Dit mede om de tijdigheid, volledigheid en juistheid van externe verslaggeving te waarborgen. (persbericht Commissie Tabaksblat 1 juli 2003). De discussie in Nederland over Corporate Governance is in 1996 begonnen met de instelling van de Commissie Peters. In 2003 heeft de minister van Financiën de Commissie Corporate Governance ingesteld, onder leiding van Morris Tabaksblat, om een nieuwe code voor goed bestuur op te stellen voor Nederlandse beursgenoteerde ondernemingen. De code van de Commissie, ook wel de code Tabaksblat genoemd is in december 2003 gepresenteerd. Vergelijkbaar met de code Tabaksblat hebben de Branche organisaties Zorg (BoZ) in juli 2005 een Zorgbrede Governance code opgesteld voor zorginstellingen. In deze Governance code zijn een aantal normen concreet en specifiek gemaakt voor de zorginstellingen. De Governance voor zorginstellingen komt in de praktijk tevens tot uiting in beleidsregels van het CTG-ZAio. Het toezicht op de verantwoording van opbrengsten is aangescherpt door de invoering van beleidsregels voor de Kaderregeling DBC voor de ziekenhuissector en de introductie van de Kaderregeling AWBZ voor de AWBZ gefinancierde zorginstellingen. Elke AWBZ gefinancierde zorg instelling is verplicht de Kaderregeling te implementeren in de organisatie en de Raad van Bestuur van de zorginstelling dient hierover een bestuursverklar ing af te leggen. Een externe accountant toetst de bestuursverklaring vervolgens. 2.3 Gevolgen van de ontwikkelingen voor de administratieve organisatie Zoals in de vorige twee paragrafen beschreven hebben zowel de Kaderregeling als de veranderde wijze van financiering invloed op de administratieve organisatie. Het wordt voor zorginstellingen steeds meer belangrijk om inzicht te krijgen in de administratieve processen en het waarborgen van de volledigheid van de opbrengst in haar administratieve organisatie. Om dit inzicht te bereiken kan uiteraard gebruik gemaakt worden van de eisen uit de Kaderregeling, maar welke eisen worden er nog meer gesteld aan de administratieve organisatie? Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (9)

11 Administratieve organisatie bij zorginstellingen van oudsher Van oudsher richtte de administratieve organisatie bij zorginstellingen zich op: - Getrouw beeld van het vermogen in het kader van het samenstellen van de jaarrekening (RJZ, richtlijn 655) - Juistheid, volledigheid en tijdigheid voor het opstellen van de nacalculatie conf orm de CTG/ZAio -richtlijnen - Juistheid van de kosten bij het opstellen van verantwoordingen voor de vele subsidieregelingen waar een zorginstelling gebruik van kan maken - Juistheid en tijdigheid bij de afrekening en het monitoren van bouwbudget ten behoeve van het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) Toegenomen eisen aan de administratieve organisatie Naast de gevolgen van de vernieuwingen in de AWBZ en het toegenomen toezicht als gevolg van de Kaderregeling, worden de eisen aan de administratieve organisatie uitgebreid: - Naast primair aandacht voor de juistheid van kosten straks ook vooral aandacht voor de volledigheid van de opbrengsten - Juistheid, volledigheid en tijdigheid van productiegegevens. De vraag die hierbij van belang lijkt is of de controller, als verantwoordelijk functionaris voor de administratieve organisatie, nieuwe deskundigheid nodig heeft om de functies (BZA functie aanspraken, zie bijlage 1) te kunnen beoordelen? - Beheersing van de registraties aan de basis door medici en verpleegkundigen. De primaire verantwoordelijkheid van medici en verpleegkundigen ligt in de eed van Hippocrates, waarin het belang van de patiënt voorop staat. Dit in tegenstelling tot de primaire verantwoordelijkheid van de controller. De controller is verantwoordelijk voor de volledigheid van registratie van zorghandelingen Vragen bij de administratieve organisatie Tot slot roepen de toegenomen eisen aan de administratieve organisatie ook vragen op, waarop het wellicht lastig wordt een antwoord te vinden: - Bij transmurale processen komt de vraag naar voren: waar begint de productie voor een bepaalde functie of waar houdt dit op? Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (10)

12 - Hoe ver dient de verantwoording van de volledigheid van de opbrengsten te gaan: is het dan ook geoorloofd om inzage te krijgen in medische dossiers? Hoe zit dit met privacy regels? Naast de controller dient hier ook gedacht worden aan de externe accountant van een zorginstelling - De betekenis van zorginstellingen als publieke instelling neemt toe. Niet alleen de vraag doe ik alles goed is van belang, maar de vraag doe ik het goede wordt steeds belangrijker. - Is de toegenomen rol voor de controller als strategisch adviseur van blijvende betekenis? Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (11)

13 3 Kaderregeling AO/IC en typologie In het vorige hoofdstuk werd een uiteenzetting gegeven van de politieke en economische context. Zodoende wordt meer inzicht gekregen in de vraag waarom de overheid bezig is veranderingen door te voeren in de structuur en de bekostiging van de gezondheidszorg. In dit hoofdstuk worden de eisen van de Kaderregeling Administratieve Organisatie en de typologie van zorgsinstellingen beschreven. De in de literatuur over administratieve organisatie veel geciteerde schrijvers als Starreveld, Jans, Limperg beschouwen administratieve organisatie als een belangrijk instrument voor het waarborgen van betrouwbare informatie. In de boeken over administratieve organisatie en bestuurlijke informatievoorziening wordt echter niet altijd duidelijk aangegeven wat het onderscheid is tussen interne organisatie en administratieve organisatie. Daarom worden tevens de typologie van Mintzberg en de meest relevante kenmerken en eigenschappen van stichtingen, als de meest voorkomende organisatievorm beschreven. Vervolgens worden in hoofdstuk 4 van dit afstudeeronderzoek de administratieve processen be schreven. 3.1 Vereisten van de Kaderregeling Het CTG/ZAio heeft in het najaar van 2004 de beleidsregel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ productieregistratie en facturering vastgesteld, die 1 januari 2005 in werking is ge treden. De Kaderregeling bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Inleiding en achtergrond 2. Risico analyse 3. Tabel met processtappen en risico s 4. Minimale eisen AO/IC Inleiding en achtergrond De Kaderregeling baseert zich op de sinds 1 april 1995 bestaande dossierplicht. Volgens de dossierplicht dienen zorginstellingen met betrekking tot de behandeling van patiënten een dossier in te richten over de gezondheid van de patiënt, de uitgevoerde verrichtingen en Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (12)

14 alle gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. De zorgkantoren toetsen de rechtmatigheid van de geleverde zorg jaarlijks door het uitvoeren van materiële controles. Over de uitkomsten van de materiële controles leggen de zorgkantoren verantwoording af aan het College Toezicht Zorgverzeke ringen (CTZ). In de regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ van het CVZ is opgenomen dat geleverde zorg rechtmatig is als minimaal is voldaan aan een aantal voorwaarden. Ook zijn voorwaarden gesteld in de regelgeving van het CTG/Zaio en in de overeenkomsten met het zorgkantoor. Hiertoe behoren onder meer: Is de behandelde persoon AWBZ verzekerd? Heeft de geleverde zorg plaatsgevonden conform het indicatiebesluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)? Is de geleverde zorg door de zorgverlener in rekening gebracht conform het overeengekomen CTG-tarief? Als gevolg van de genoemde voorwaarden dienen, volgens de Kaderregeling, de zorginstellingen die AWBZ gefinancierde zorg leveren procedures, richtlijnen en formulieren te ontwikkelen en vast te leggen in een handboek administratieve organisatie. Daarnaast is het de bedoeling dat het zorgkantoor minder controles bij zorginstellingen in gaat stellen. In deze opzet zal de verantwoording die het bestuur van een zorginstelling af moet leggen over de werking van de AO/IC een grotere rol krijgen. Om te waarborgen dat de verantwoording over de gerealiseerde productie aan de beleidsregels van het CTG/Zaio voldoet dienen zorginstellingen de interne controle af te stemmen op naleving van de bele idsregels. De uit te voeren werkzaamheden dienen opgenomen te worden in een auditplan Risico analyse In de Kaderregeling staat een risico analyse vermeld met betrekking tot de zorgprocessen. Hieronder worden de uitgangspunten voor de risico analyse genoemd en toegelicht. Deze risico analyse vormt de basis voor de eisen die de Kaderregeling stelt aan de administratieve organisatie en interne controle. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (13)

15 Uitgangspunten voor de risico analyse: 1. Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie: De Kaderregeling eist dat de vastlegging van de zorgverlening juist, volledig en tijdig dient te zijn. De vastlegging van de zorgverlening zal over het algemeen plaatsvinden door de zorgadministratie op basis van aantekeningen door de verzorgenden en verpleegkundigen. 2. Een juiste vastlegging in het dossier: De volgende zaken dienen in het dossier opgenomen te worden: De verwijzing of het indicatiebesluit van het CIZ Zorgplan, waarin staat vermeld volgens welk plan een cliënt zorg gaat ontvangen De geleverde zorg 3. Een controle op de juistheid van de verantwoorde productie: De Kaderregeling schrijft voor dat een extra controle wordt uitgevoerd op de definitieve productieregistratie. De extra controle is aanvullend op de productieregistratie door de zorgadministratie enerzijds en de zorgafdelingen anderzijds. Afhankelijk van de omvang van de zorginstelling wordt de interne controlefunctie al dan niet verbijzonderd in een aparte afdeling interne controle. De verbijzondering in een aparte afdeling interne controle zal vooral gelden voor de grote zorginstellingen. In een kleine instelling zal de interne controle veelal uitgevoerd worden door een medewerker van de financiële administratie. 4. Een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan het zorgkantoor Hierbij gaat het voornamelijk om de facturering op basis van de overeengekomen prijzen met het zorgkantoor en de gerealiseerde productie. Met het zorgkantoor moet worden overeengekomen welke informatie wordt verzonden Tabel met processtappen en risico s Op basis van de uitgangspunten en risico analyse zoals hierboven beschreven brengt de Kaderregeling met behulp van een tabel de risico s per processtap in beeld. De tabel beschrijft het proces dat een cliënt met een zorgvraag over het a lgemeen zou moeten doorlopen (Kaderregeling, tabel 1. proces patiënt met initiële zorgvraag): Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (14)

16 Tabel 1: Kaderregeling, proces patiënt met initiële zorgvraag Proces 0. Zorgkantoor wijst cliënt met zorgvraag toe aan instelling Benodigde gegevens: - verwijzing zorgkantoor - indicatiebesluit CIZ 1. Intake cliënt (invoeren cliëntnummer, toewijzing afdeling, melding start aanvang zorglevering aan zorgkantoor) Benodigde gegevens: - verwijzing zorgkantoor - indicatiebesluit CIZ - cliëntnummer - NAW gegevens - verzekeringsgegevens - zorgplan - datum aanvang zorgverlening 2. cliënt doorloopt zorgtraject: de geleverde zorg wordt vastgelegd (minimaal op een zodanig niveau dat de voor de geleverde zorg de inhoud/productie van de geleverde individuele functies is te controleren) Benodigde gegevens op cliëntniveau: - afdeling - dossier met onder andere een zorgplan en vermelding van de zorgzwaarte - datum geleverde zorg - geleverde zorg uitgedrukt in verpleeg- of Risico s Onjuiste gegevens Onvolledige gegevens Zorgvraag niet tijdig ingevuld Onjuiste gegevens Onvolledige gegevens Opname cliënt c.q. aanvangsdatum zorglevering wordt niet c.q. niet tijdig aan het zorgkantoor gemeld Zorg wordt geleverd zonder indicatiebesluit CIZ Geleverde zorg komt niet overeen met het indicatiebesluit van het CIZ Zorgzwaarte is onjuist Productie wordt niet juist getypeerd (verschuiving tussen intra- en extramuraal, foutieve individuele functie) Productie wordt niet volledig geregistreerd Productie wordt niet tijdig Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (15)

17 verzorgingsdagen, verrichtingen, contacten geregistreerd - mutaties (ziekenhuisopname, overlijden, vertrek, stopzetting, herindicatie) Mutaties niet juist, niet volledig en niet tijdig geregistreerd Mutaties niet juist, niet volledig en niet tijdig doorgegeven aan het zorgkantoor 3. Overall controle op productieregistratie Productie wordt onterecht goedgekeurd Productie wordt onterecht afgekeurd 4. Productie wordt gefactureerd Onjuiste factuur Productie wordt niet gefactureerd Minimale eisen AO/IC De basis voor de minimale eisen die de Kaderregeling aan de AO/IC van zorginstellingen stelt, wordt gegeven door de hiervoor genoemde tabel met processtappen en risico s. De eisen uit de Kaderregeling hebben betrekking op de administratieve organisatie, de interne controle en controles door de interne controlefunctie. Eisen aan de administratieve organisatie: De minimale eisen aan de administratieve organisatie zijn: Functiescheiding tussen beschikken, registreren en controleren. De functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden Een heldere beschrijving van procedures inclusief werkbeschrijvingen Periodieke instructie van medewerkers en behandelaars Toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO(hiermee wordt de interne controlefunctie genoemd) Rapportage aan het management over de uitgevoerde controle Het is van belang de administratieve organisatie zo op te zetten dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (16)

18 Eisen aan de interne controle: Vervolgens dienen tijdens en na de productieregistraties een aantal controles uitgevoerd te worden. Deze controles kunnen in het geautomatiseerde pakket van de betreffende zorginstelling plaatsvinden. Indien de registratie op papier gebeurt, zal de controle handmatig plaats dienen te vinden. De controles die uitgevoerd moeten worden zijn: Controleren op de juistheid en volledigheid van aanmaak nieuwe cliënt: de NAW gegevens, verzekeringsgegevens, een geregistreerde zorgvraag conform het indicatiebesluit van het CIZ en verwijzing door het zorgkantoor Controleren of de aanvangsdatum van de zorglevering tijdig aan het zorgkantoor is gemeld Controle op de juistheid en volledigheid van de inhoud van dossiers en het tijdig bijwerken van dossiers. De controle is in het bijzonder gericht op het indicatiebesluit van het CIZ, de verwijzing door het zorgkantoor, het zorgplan en de vastlegging van de geleverde zorg Controle op de juistheid en volledigheid van de productieregistratie door middel van: - Controleren van de juistheid van de productie met behulp van het indicatiebesluit van het CIZ en het zorgplan: de omvang van de productie kan maximaal het conform het indicatiebesluit zijn, de zorgzwaarte dient conform het indicatiebesluit te zijn. - Controleren van de volle digheid van de productie dient aan de hand van totaaloverzicht cliënten en mutaties te gebeuren Controle van een juiste, volledige en tijdige facturatie aan het zorgkantoor En tot slot indien nodig, het herstellen van afwijkingen zoals geconstateerd tijdens de diverse controles Eisen aan de interne controlefunctie: De werkzaamheden van de interne controlefunctionaris omvatten minimaal het volgende Controles op: - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie - een juiste, volledige en tijdige vastlegging van essentiële informatie in de dossiers Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (17)

19 - een juiste, volledige en tijdige facturatie door de instelling aan het zorgkantoor Oplevering van periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles Het systematisch vastleggen van gesignaleerde mogelijke fouten, de terugkoppeling hiervan aan de zorgmedewerkers en het uitvoeren van eventuele correcties in de productieregistratie Een rapportage over de opzet, het bestaan en de voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management. Op basis van de rapportage kan de Raad van Bestuur van de zorginstelling een bestuursverklaring afgeven over de productieregistratie en de facturering (een voorbeeld van een bestuursverklaring staat in bijlage 3) Toetsing van de bestuursverklaring vindt plaats door een externe accountant. Voor het eerste jaar van invoering heeft het CTG/ZAio echter besloten dat de bestuursverklaring in 2005 nog niet hoeft te worden afgegeven. Daarvoor in de plaats zal er voor 15 november 2005 door de accountant een nulmeting uitgevoerd moeten worden waarbij de uitkomsten worden gerapporteerd aan het bestuur van de zorginstellingen. Tevens zullen de zorginstellingen dit rapport aan het zorgkantoor ter beschikking moeten stellen. 3.2 Administratieve organisatie en typologie zorginstellingen Volgens Martijn Kamermans voeren talloze organisaties schijnbaar moeiteloos de meest gecompliceerde processen uit. Dat gaat niet vanzelf. Een van de voorwaarden om processen goed te laten verlopen is een goed functionerende administratieve organisatie. (Kamermans, 1997). Administratieve organisatie Voor het begrip administratieve organisatie bestaan verschillende definities die in hoge mate met elkaar verband houden, maar toch elk hun eigen achtergrond hebben. Uitgangspunt voor dit afstudeeronderzoek is de definitie van Starreveld (Starreveld deel 1): Bestuurlijke informatieverzorging is het systematisch verzamelen, vastleggen en verwerken van gegevens gericht op het verstrekken van informatie ten behoeve van het Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (18)

20 besturen in engere zin, het doen functioneren en het beheersen van de huishouding evenals ten behoeve van de verantwoordingen die daarover moeten worden afgelegd. Waar het bij Starreveld bij de beschrijving van de administratieve organisatie dan vooral om gaat is de informatieverzorging met betrekking tot die processen en niet de beschrijving van de processen op zich (Van Nimwegen, Spoor 1997). De definitie van Jans gaat iets verder: De administratieve organisatie is het complex van organisatorische maatregelen met betrekking tot gegevensverwerkende processen in een organisatie gericht op de informatieverzorging ten behoeve van het besturen en doen functioneren van de organisatie evenals voor het afleggen van verantwoordingen ( Jans, 1997). Jans laat ruimte voor interpretatie van het doel van de informatieverzorging, dit kan namelijk gericht zijn op verschillende niveaus in de organisatie. Typologie In de typologie van Starreveld (Starreveld 1997, deel 2b) zijn zorginstellingen met intramurale zorgverlening te classificeren als bedrijven waarbij de dienstverlening bestaat uit of gepaard gaat met specifieke beschikbaarstelling van ruimten. Nu is deze typologie niet meer volledig van toepassing in de huidige financieringssystematiek. In de huidige financiering wordt de opbrengst bepaald door het aantal bewoners te vermenigvuldigen met het tarief dat geldt voor de betreffende functie waarvoor de indicatiestelling van het CIZ is ontvangen. De hoogte van het tarief is afhankelijk van de functie waarvoor de cliënt wordt verzorgd. Voornaamste doelstelling van de administratieve organisatie en interne controle is het waarborgen van de volledigheid van de opbrengsten. Het belang is om een zodanig stelsel van administratieve organisatie te ontwerpen dat de opbrengst volledig verantwoord wordt. De grondslag voor de controle op de volledigheid van de opbrengsten wordt volgens Starreveld (1997, deel 2b) gevonden in de tijdverantwoording van de personen die het werk uitvoeren. Bij de verschillende functies worden ook verschillende tarieven gehanteerd. Daarom zullen de bestede uren naar de desbetreffende tarieven worden gegroepeerd, waarna omrekening in geld kan plaatsvinden. Per periode wordt de productie in uren geboekt en vergeleken met de productiecapaciteit. De verschillen worden Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (19)

21 geanalyseerd. Factoren als ziekte en vakantie verminderen de capaciteit, overwerk vermeerdert de capaciteit. De tijdbesteding per cliënt levert een opbrengst op. Deze opbrengst hoeft niet gelijk te zijn aan het omrekenen van uren maal tarief. Er dient een relatie te worden gelegd tussen productiecapaciteit, feitelijke productie en opbrengsten. 3.3 Beperkingen, stichtingen en professionele bureaucratie Stichtingen De theorie van administratieve organisatie levert aan de andere kant ook een beperking voor de opzet van de administratieve organisatie. Onder het bestuur of de Raad van Toezicht werkt vaak een professioneel bedrijfsbureau met betaalde, professionele, werknemers. Het bestuur of de Raad van Toezicht dienen toezicht te houden op het functionere n van de organisatie. Nu is de juridische vorm waarin zorginstellingen opereren veelal de stichtingsvorm. Het kenmerk van stichtingen is over het algemeen dat het bestuur of Raad van Toezicht vaak uit vrijwilligers bestaat. Met uitzondering van de grote stichtingen is de organisatiegraad bij een stichting vaak laag (Starreveld 1997, deel 2b). Dientengevolge zal het bestuur of de Raad van Toezicht van een zorginstelling zich idealiter moeten beperken tot de inbreng van hun eigen deskundigheid, het inbrengen van externe contacten of, als binnen de organisatie een conflict niet kan worden opgelost als een soort beroepsinstantie optreden. Professionele bureaucratie De structuur van een organisatie kan op verschillende manieren in kaart worden gebracht. Een va n die manieren biedt Mintzberg. In Mintzberg s model (Mintzberg 1979) worden de taken binnen een organisatie door vijf belangrijke delen uitgevoerd: 1. De strategische top, houdt zich bezig met strategisch beleid en relaties met de externe omgeving 2. De beheersingsstaf, ontwerpt methoden om het verloop van werkprocessen zo goed mogelijk in de hand te houden 3. De ondersteunende staf verleent de noodzakelijke diensten om organisatorische processen zo goed mogelijk te laten verlopen 4. Het middle management, vertaalt het strategische beleid van de top in opdrachten voor diegenen die het werk uit moeten voeren Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (20)

22 5. De uitvoerende medewerkers, voeren tenslotte het werk uit Als de taken volgens bovenstaand patroon worden verdeeld komt de vraag aan de orde op welke wijze afstemming tussen de taken plaatsvindt (Van der Krogt, Vroom 1989). Coördinatie van de taken is dan nodig. Afhankelijk van het gewicht van een van bovenstaande vijf taken kan men vijf typen organisatie van elkaar onderscheiden, elk ook weer met een eigen coördinatiemechanisme. Zo onderscheidt Mintzberg de volgende vijf coördinatiemechanismen: 1. Simpele structuur, waarin de strategische top de leiding nauwkeurig in de hand heeft met veelal directe supervisie. 2. Machinebureaucratie. Zodra een organisatie zo groot gegroeid is dat directe supervisie niet goed meer mogelijk is, dient de top van de organisatie gebruik te maken van hulpmiddelen. De beheersingsstaf gaat dan een grotere rol vervullen. 3. Divisiestructuur, waarin het middle management de dominante factor is. Deze structuur kenmerkt zich vooral door een standaardisatie van taken en door een gelaagde managementstructuur 4. Adhocratie. In deze organisatiestructuur houden medewerkers zich tegelijkertijd bezig met de verschillende aspecten van werk, zoals juridische, technische, economische aspecten, ets. Een voorbeeld van een adhocratie is Rijkswaterstaat. 5. Professionele bureaucratie. Het werk is vaak zo ingewikkeld en gespecialiseerd dat de medewerkers over veel vaktechnische kennis moeten beschikken. De kennis wordt bijgehouden door het instellen van ethische standaarden of normen. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld medici en accountants. In de typologie van Mintzberg zijn zorginstellingen, met overwegend medische en paramedische medewerkers, daarom te typeren als een professionele bureaucratie. Het primaire belang voor de medewerkers van een intramurale zorginstelling is het verzorgen en verplegen van de patiënt. Tegenover dit belang staat het belang van de volledigheid van de opbrengst. Immers door het maken van prijsafspraken met het zorgkantoor, wordt indirect de te besteden tijd aan een cliënt genormeerd. Welk belang een medicus of paramedicus voor dient te laten gaan, staat beschreven in de eed van Hippocrates. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (21)

23 4 Modernisering AWBZ vanuit financieringsperspectief De AWBZ heeft tot doel de Nederlandse bevolking te verzekeren tegen het risico van bijzondere ziektekosten die niet via het ziekenfonds of ziektekostenverzekering gedekt zijn (De kleine gids Nederlandse sociale zekerheid 2005). Elke Nederlandse ingezetene kan aanspraak maken op de AWBZ. Wie een ziektekostenverzekering heeft bij een ziekenfonds of zorgverzekeraar, staat tevens bij die verzekeraar ingeschreven voor de AWBZ. Wie AWBZ zorg nodig heeft neemt contact op met de eigen verzekeraar, dat tevens zorgkantoor is voor een aangewezen regio in Nederland. Met ingang van 1 april 2003 wordt de AWBZ stapsgewijs vernieuwd. De gemoderniseerde AWBZ heeft tot doel om de omslag van aanbodgestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg te maken. Bij de modernisering van de AWBZ verandert de wijze van financieren van budgetfinanciering naar outputfinanciering. Hieronder wordt de werking van de AWBZ op hoofdlijnen beschreven vanuit het perspectief van de zorginstellingen en welke gevolgen de modernisering van de AWBZ heeft voor de volledige verantwoording van de opbrengsten. Tot slot wordt de registratie van de administratieve processen beschreven. 4.1 Algemeen Het CTG/ZAio is belast met de uitvoering van de Wet Tarieven Gezondheidszorg, waar ook de AWBZ onder valt. Voor de uitvoering stelt het CTG/Zaio beleidsregels vast waaraan de zorginstellingen moeten voldoen om aanspraak te kunnen maken op AWBZ gelden Van zorgvraag naar zorgproductie De AWBZ verzekerde die zorg nodig heeft, ontvangt een door het Centrum Indicatieste lling Zorg (CIZ) opgesteld indicatierapport. Het indicatierapport beschrijft in welke mate de verzekerde recht heeft op AWBZ gefinancierde zorg en stelt tevens de omvang van het recht op zorg vast, de indicatie. Met het indicatierapport komt de cliënt via het zorgkantoor terecht bij de zorginstelling om de zorg waaraan behoefte is te ontvangen. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (22)

24 De zorginstelling stemt de geplande productie voor aanvang van het boekjaar af met het zorgkantoor. De productie wordt uitgedrukt in zeven functies (bijlage 1, Besluit Zorgaanspraken AWBZ). Het zorgkantoor is verplicht om met alle zorginstellingen in haar regio productieafspraken te maken. Vervolgens ontvangt het CTG/ZAio van alle zorginstellingen de budgetaanvragen. Aan de hand van de productieafspraken tussen de zorginstelling en zorgkantoor en aan de hand van haar eigen beleidsregels, berekent het CTG/Zaio het beschikbare budget per zorginstelling voor het daaropvolgende jaar. Het beschikbare budget wordt op voorschot basis maandelijks betaald aan de zorginstellingen door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Na afloop van het jaar is ook de gerealiseerde productie bekend. Door de geplande productie te vergelijken met de gerealiseerde productie basis vindt achteraf een nacalculatie plaats over de ontvangen voorschotten. De nacalculatie geldt voor de intramurale zorgverlening en gaat op productie, niet over de tarieven. Voor de tarieven wordt namelijk uitgegaan van landelijk vastgestelde maximumtarieven. Valt de productie hoger uit dan afgesproken, dan leidt dit veelal, vreemd genoeg, niet tot een hogere subsidie afrekening. Ook al worden er meer kosten gemaakt of wordt er efficiënter gewerkt. Het zorgkantoor rekent de zorginstelling af op de daadwerkelijk geleverde productie. Het zorgkantoor dient materieel te controleren of de zorginstelling heeft geleverd wat is afgesproken. Dit gebeurt doorgaans steekproefsgewijs. Het zorgkantoor controleert de rekening van de zorginstelling op de volgende onderdelen: Het zorgkantoor vergelijkt of de door de zorginstelling geleverde zorg overeenkomt met de indicatiestellingen Het zorgkantoor vergelijkt de periodieke opgave van de zorginstelling van de geleverde productie met de opgave van de cliënten die bij de zorginstelling in zorg of uit zorg zijn gegaan. Deze informatie is opgeslagen in de AWBZ brede zorgregistratie (AZR). In de AZR zit op cliëntniveau de indicatie van het CIZ in functies, zwaarteklasse en de melding aanvang en einde zorgverlening Voor een aantal groepen cliënten gelden specifieke omstandigheden zoals onpla nbare zorg zoals complexe GGZ-cliënten of het werken met specifieke groepsgroottes zoals Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (23)

25 dagactiviteiten voor ernstige gehandicapten. Voor deze groepen cliënten is het vrijwel onmogelijk om een vast tarief af te spreken en worden via aparte onderdelen van het tarief afspraken gemaakt (brief Staatssecretaris VWS aan de Tweede Kamer, ) Onderscheid Zorg In Natura en Persoonsgebonden Budget Voor de financiering van de zorginstelling is tevens de vorm van zorgverlening van belang. Voor intramurale zorgverlening bestaan twee zorgvormen: bij Zorg In Natura (ZIN) komt het geld van de betaalde AWBZ premie zonder tussenkomst van de cliënt terecht bij een zorginstelling. Het CAK betaalt rechtstreeks aan de zorginstelling. De financiering gaat op basis van nacalculatie. Ook kan de cliënt bij het zorgkantoor een Persoonsgebonden Budget (PGB) aanvragen. Met het PGB kan de cliënt kiezen bij wie hij zijn zorg inkoopt. Het PGB en zorg in natura zijn nieuwe begrippen die horen bij gemoderniseerde AWBZ. Niet langer wordt de input gefinancierd maar de output van de zorg. Zowel voor het PGB als voor zorg in natura wordt op basis van de indicatie een individueel zorgcontract opgesteld waarin de te leveren zorg staat beschreven. In het geval van PGB wordt de ontvangen zorg betaald door de cliënt zelf, die daarvoor van de zorgverzekeraar een budget ontvangt. Bij zorg in natura wordt de ontvangen zorg rechtstreeks betaald door de verzekeraar. Nadat de zorg is geleverd en geregistreerd, kan de zorg worden gefactureerd. Vanaf dit moment gaan de beheersprocessen voor PGB cliënten van zorg in natura cliënten van elkaar verschillen. De zorg in natura wordt gefactureerd op basis van nacalculatie. De PGB zorg wordt gefactureerd aan de cliënt zelf. De PGB cliënt ontvangt hiervoor op zijn eigen rekening een budget van de verzekeraar. Het is echter denkbaar dat de cliënt meer wil weten dan alleen het factuurbedrag en een specificatie wenst. De factuur zal, mede afhankelijk van de mondigheid van de cliënt en de gemaakte afspraken in het zorgcontract inzicht moeten bieden in de aard en duur van de geleverde zorg. Zie hiervoor onderstaande tabel (Sinnema, Proosten, Bijleveld en Franken, 2004): Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (24)

26 Tabel 2: facturatie Zorg in natura en PGB Cliënt Indicatie Kostprijzen Juridische formats Benodigde capaciteit Beschikbare capaciteit Offerte/ Zorgcontract Herindicatie Zorgverlening Registratie PGB Natura Factureren Nacalculatie Debiteurenbeheer Het voornaamste verschil tussen PGB financiering en financiering op basis van zorg in natura, is het debiteurenrisico dat de zorginstelling loopt bij dienstverlening met PGB s. 4.2 Van budgetfinanciering naar outputfinanciering Budgetfinanciering In de AWBZ tot aan 2003 was er een systeem van budgetfinanciering van toepassing. Bij de budgetfinanciering wordt het budget aan het begin van het jaar opgesteld. De hoogte van het budget was grotendeels afhankelijk van de het aantal verzorgingsplaatsen, hoe meer verzorgingsplaatsen des te hoger het budget. In het budget zat ook een vergoeding voor kapitaalslasten, zoals afschrijvingen, rente en eventueel huur van het gebouw. De vergoeding voor kapitaalslasten die de zorginstellingen kregen, was grotendeels gebaseerd op de historie van de afzonderlijke zorginstellingen. Had een zorginstelling bijvoorbeeld een lening gesloten tegen een rentepercentage van 6%, dan werd aan vergoeding voor rentelasten diezelfde 6% over het geleende bedrag vergoed. Als een andere instelling een rentepercentage van 5% had afgesloten, dan kreeg deze Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (25)

27 zorginstelling 5% rente over het geleende bedrag vergoed. Met als gevolg dat zorginstellingen met een dure lening niet hoeven uit te kijken naar een goedkopere lening. De informatiebehoefte bij budgetfinanciering is voornamelijk gericht op de kosten (Mol, 1997). Hierbij valt te denken aan personeelsformatie per afdeling, ziekteverzuimpercentage, aantal uitzendkrachten, etc Outputfinanciering In het kader van de modernisering van de AWBZ is en wordt vanaf 2003 stapsgewijs outputfinanciering ingevoerd. Bij outputfinanciering is de financiering afhankelijk van de output, de gerealiseerde productie uitgedrukt in functies. Uitgangspunt is dat alleen geleverde zorg wordt vergoed, tegen een vooraf vastgesteld tarief. (uitzondering is de functie zorg met verblijf waarvoor de kosten vooralsnog op basis van een vast budget worden vergoed). Zoals hiervoor al uitvoeriger is beschreven, is de zorg die een zorginstelling kan leveren afhankelijk van de persoonlijke indicatiestelling van de cliënten. De cliënt wordt geïndiceerd door het CIZ en kan aan het zorgkantoor aangeven van welke instelling hij zorg wil ontvangen. Daarbij bestaat de keuze voor de cliënt uit zorg in natura of een persoonsgebonden budget. De cliënt sluit vervolgens een zorgcontract met de zorginstelling. In het zorgcontract wordt minimaal het volgende afgesproken: - Functie, dit is het soort zorg. Zie ook BZA, bijlage 1 - De tijdsduur voor het aantal uren zorg per week - Leveringsvoorwaarde, bijvoorbeeld op afroep of continu beschikbaar - Of de grondslag somatisch of psychisch van aard is Complicatie voor de zorginstelling De indicatiestelling noemt alleen de functie en de tijdsduur voor de te leveren zorg. Een aantal functies van het BZA is opgedeeld in prestaties. Zo zijn de functies ondersteunende en activerende begeleiding opgedeeld in ondersteunende begeleiding 1 en 2 en activerende begeleiding 1 en 2. Deze prestaties hebben een verschillende prijs. De prestatie die een zorginstelling dient te leveren is vervolgens afhankelijk van de complexiteit en zwaarte van de zorg. De kosten per prestatie kunnen voor een zorginstelling sterk variëren. Bij zorg op Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (26)

28 afroep zijn de kosten hoger dan bij zorg op afspraak omdat medewerkers continu beschikbaar moeten zijn, of omdat medewerkers hoger opgeleid moeten zijn. Zo kunnen per geïndiceerde functie verschillende combinaties van zorg geboden worden, met als gevolg dat er evenzoveel verschillende combinaties van tarieven mogelijk is. Om de negatieve gevolgen voor zorginstellingen te kunnen ondervangen kan een zorginstelling met het zorgkantoor een inschatting maken van de gemiddelde zorgzwaarte van de cliënten. Vervolgens kan een procentuele verdeling gemaakt worden van de verschillende prestaties per functie. De declaratie van de prestaties moet passen binnen deze procentuele verdeling. Uiteraard zal de zorginstelling steeds moeten kunnen onderbouwen waarom voor een bepaalde prestatie gekozen is. De hoeveelheid zorg die een zorginstelling moet leveren is daarmee geen vast gegeven, maar afhankelijk van de optelsom van de persoonlijke indicaties van de op dat moment aanwezige cliënten. Zorg wordt alleen vergoed als de zorg ook is geleverd. De medewerker zal de tijd die aan zorg is verleend moeten registreren, per cliënt. Hij zal ook moeten registeren welke zorgprestatie is geleverd. Deze zorgprestatie moet passen binnen de indicatiestelling van de cliënt om voor vergoeding in aanmerking te komen. Concluderend kan gesteld worden dat bij een toename van de productie de opbrengst ook zal toenemen (weliswaar met een maximum dat is bepaald door het zorgkantoor) en dat bij een daling van de productie ook een daling van de opbrengst optreedt. Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (27)

29 5 Beschrijving intramurale zorgprocessen Het beschrijven van processen kan een complex probleem zijn, vanuit welk perspectief worden processen beschreven: vanuit het perspectief van de verzorgenden of vanuit het perspectief van administratieve organisatie? Het kiezen voor een van beide perspectieven heeft als nadeel dat informatie die van belang kan zijn niet aan bod komt. Om een goed inzicht te krijgen in de administratieve organisatie van intramurale zorgprocessen, wordt het primaire proces van zorgverlening opgesplitst in processtappen. Het op deze manier weergeven van processen komt ook voor in de BPR, Business Process Redesign, benadering (Ramaekers en Otten 1996). De informatiebehoefte wordt in de BPR benadering afgeleid van de aan de cliënten te leveren diensten en de handelingen die nodig zijn om deze diensten te realise ren. Het opsplitsen in processtappen heeft tevens als voordeel dat risico s makkelijker kunnen worden herkend en dus ook duidelijker is waar beheersmaatregelen nodig zijn. Tevens wordt het mogelijk het verloop van een proces te volgen, vanaf aanmelding door de cliënt tot en met het ontslag (Van Beek en Basten, 1998). Toegepast op de intramurale zorgprocessen levert dit het onderstaande schema op: Tabel 3: Intramurale zorgprocessen Kaderregeling Administratieve Organisatie 3 juli 2006 (28)