Multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus (oorsuizen)

Transcriptie

1 Onderwerp: multidisciplinair behandelprogramma bij subjectieve tinnitus (oorsuizen) behoort niet tot de verzekerde zorg Samenvatting: Het multidisciplinaire tinnitus-behandelprogramma zoals Adelante/TCL dat aanbiedt, blijkt bij literatuuronderzoek niet bewezen effectief te zijn. Het geldt niet als aanspraak in het kader van de Zvw, omdat het niet voldoet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk. Het geldt ook niet als aanspraak in het kader van de AWBZ, omdat zorg, die onvoldoende bewezen effectief is, geen doelmatige zorg is. Soort uitspraak: SpZ = standpunt Zvw SpA = standpunt AWBZ Datum: 19 april 2010 Uitgebracht aan: Zorgvorm: Ministerie van VWS Zorgaanbieder Zvw: Geneeskundige zorg (medisch-specialistische zorg) AWBZ: behandeling Onderstaand de volledige uitspraak. Standpunt Multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus (oorsuizen) Samenvatting Vraag Staatssecretaris Onderzochte interventie In haar brief van 2 september vraagt de Staatssecretaris van VWS aan het CVZ een aantal zorgvormen voor zintuiglijk gehandicapten te duiden. Onder andere gaat het om de vraag of de dienstverlening zoals het audiologisch centrum van Adelante Zorggroep die levert aan mensen die leiden aan ernstig oorsuizen (tinnitus), onder de te verzekeren zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ valt. Het behandelprogramma dat Adelante aanbiedt, betreft een viertal onderscheiden behandelprogramma s, die worden ingezet afhankelijk van de ernst van de klachten. De programma s beginnen met audiologische diagnostiek en bestaan verder uit counseling, begeleiding, een gedragstherapeutische aanpak (cognitieve gedragstherapie, CGT), en elementen van tinnitus retraining therapie (TRT). TRT bestaat uit directieve counseling, aangevuld met acoustische therapie, waarbij witte-ruisgeneratoren ingezet worden. Dit zijn instrumenten die te vergelijken zijn met tinnitus- 1 Brief van de Staatssecretaris van VWS aan CVZ dd 2 september 2009, kenmerk DLZ/KZ-U

2 maskeerders. Achtergrondstudie Standpunt Consequentie Het CVZ heeft een achtergrondstudie verricht naar de effectiviteit van deze interventie. De conclusie hiervan is dat deze niet bewezen effectief is, en niet voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk. Het CVZ neemt daarom het standpunt in dat de interventie geen te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw of de AWBZ is. ZonMw financiert onderzoek naar de effectiviteit van deze interventie. Dit onderzoek komt in het gedrang, doordat de te onderzoeken behandeling geen te verzekeren prestatie is. In dit verband wijst het CVZ op het onlangs uitgebrachte rapport Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket 2. Indien de minister dit advies aanvaardt zijn er wellicht mogelijkheden voor financiering. Daarbij benoemt het CVZ zes toegangscriteria voor interventies om in aanmerking te komen voor deze mogelijkheid van voorwaardelijke financiering. 1. Inleiding Vraag Staatssecretaris In haar brief van 2 september vraagt de Staatssecretaris van VWS aan het CVZ een aantal zorgvormen te duiden. De staatssecretaris vraagt onder andere of de behandeling van ernstig oorsuizen (tinnitus) zoals het audiologisch centrum van Adelante Zorggroep die levert behoort tot het domein van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ. In dit rapport duidt het CVZ deze behandeling. Op de overige vragen van de staatssecretaris gaat het CVZ in een apart rapport in. Naar aanleiding van dit verzoek heeft het CVZ gesproken met Adelante. In dat gesprek is afgesproken dat de instelling achtergrondinformatie over de aard en vorm van de interventie zou sturen, aangevuld met de beschikbare literatuur over de effectiviteit ervan, zodat het CVZ zo snel mogelijk zou kunnen duiden of het gaat om te verzekeren zorg in het kader van de AWBZ of Zvw. Behandelprogramma Het behandelprogramma dat Adelante aanbiedt, betreft een viertal onderscheiden behandelprogramma s, die worden ingezet afhankelijk van de ernst van de klachten. De programma s beginnen met audiologische diagnostiek en 2 Rapport CVZ: Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket, op 1 december 2009 uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 3 Brief van de Staatssecretaris van VWS aan CVZ dd 2 september 2009, kenmerk DLZ/KZ-U

3 bestaan verder uit counseling, begeleiding, een gedragstherapeutische aanpak (cognitieve gedragstherapie, CGT), en elementen van tinnitus retraining therapie (TRT). TRT bestaat uit directieve counseling, aangevuld met acoustische therapie, waarbij witte-ruisgeneratoren ingezet worden. Dit zijn instrumenten die te vergelijken zijn met tinnitusmaskeerders. Het CVZ heeft op grond van de door Adelante aangeleverde literatuur en een eigen literatuursearch de evidence voor de effectiviteit van de interventie beoordeeld. Omdat zowel voor de Zvw als voor de AWBZ geldt dat een interventie voldoende bewezen effectief moet zijn, heeft het CVZ de interventie zowel in het kader van de Zvw als van de AWBZ beoordeeld. Omdat de Zvw voorgaat op de AWBZ is daarbij die volgorde aangehouden. Omdat op dit moment onvoldoende evidence voor de effectiviteit van de interventie bestaat, is de vraag tot welk domein de zorg zou behoren, niet aan de orde. Die gaat pas spelen als er wél voldoende evidence beschikbaar komt. ZonMw financiert een wetenschappelijk onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van de interventie. De beoordeling van het CVZ is altijd een actuele beoordeling. Lopend onderzoek neemt het CVZ niet mee in zijn beoordeling. Leeswijzer Hieronder geeft het CVZ eerst de relevante regelgeving weer uit de Zvw, en gaat het in op de criteria plegen te bieden en stand van de wetenschap en praktijk (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 3 gaat het in op de vraag of het hier gaat om zorg in het kader van de AWBZ. Daarvoor geeft het rapport eerst de relevante regelgeving weer, en beoordeelt op grond daarvan of het gaat om AWBZ-zorg. Hoofdstuk 4 geeft het standpunt van het CVZ weer, en hoofdstuk 5 gaat in op de uitvoeringsconsequenties. 2. Beoordeling standpunt Zorgverzekeringswet Besluit zorgverzekering 2.a. Relevante regelgeving Op grond van artikel 10 Zvw is geneeskundige zorg een te verzekeren risico krachtens de Zorgverzekeringswet. De te verzekeren prestaties zijn in het Besluit zorgverzekering (Bzv) uitgewerkt. In het kader van deze beoordeling zijn artikel 2.1 onderdeel 2 en artikel 2.4 van dit besluit van belang. Artikel 2.1. onderdeel 2 luidt als volgt: 3

4 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Voor zover voor deze duiding van belang, luidt artikel 2.4 Bzv als volgt: Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medischspecialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, (..). Op grond van deze regelgeving behoort een bepaalde zorgvorm alleen tot de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg, als die voldoet aan de criteria stand van de wetenschap en praktijk en plegen te bieden. Hieronder gaat het CVZ nader in op beide criteria, en toetst het in hoeverre de multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus, zoals Adelante die aanbiedt, tot de te verzekeren zorg in het kader van de Zvw hoort. 2.b. Stand van de wetenschap en praktijk Bij de beoordeling of een bepaalde zorgvorm voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk volgt het CVZ de principes van de Evidence Based Medicine (EBM). In het rapport Beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk 4 heeft het CVZ dit verder uitgewerkt. Literatuursearch Het CVZ heeft een literatuursearch gedaan naar de effectiviteit van de tinnitusbehandeling zoals Adelante die aanbiedt. Ook is een update verricht van de review die Adelante heeft aangeboden. Onvoldoende evidence In de achtergrondstudie die als bijlage bij dit rapport is gevoegd, is beoordeeld of er voldoende evidence voor de effectiviteit van deze behandeling is. De conclusie van de achtergrondstudie is dat multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus, in de vorm zoals Adelante die aanbiedt, niet bewezen effectief is, en niet voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk. 4 Rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk, op 2 november 2007 vastgesteld en uitgebracht aan de minister van VWS, publicatienummer 254 4

5 2.c. Plegen te bieden Het CVZ beoordeelt of een bepaalde zorgvorm voldoet aan het criterium plegen te bieden aan de hand van het rapport Betekenis en beoordeling criterium plegen te bieden 5. Zorg die pleegt te worden geboden betreft kort gesteldzorg die de beroepsgroep van de in de regelgeving genoemde zorgverlener rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg, en die geleverd wordt op een wijze die de betreffende beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. In de regel kan aan de hand van richtlijnen en de standaarden van de beroepsgroep worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep pleegt te bieden. 2.d. Beoordeling Alleen zorg die zowel voldoet aan het criterium plegen te bieden als aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk valt onder de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg. Geen te verzekeren prestatie Omdat de behandeling die Adelante aanbiedt niet bewezen effectief is, en niet voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en de praktijk, is het geen te verzekeren prestatie in het kader van de Zorgverzekeringswet. Het CVZ komt daarom niet toe aan een oordeel of het gaat om zorg die pleegt te worden geboden door een van de in artikel 2.4. Bzv genoemde beroepsgroepen. Mocht in de toekomst voldoende evidence beschikbaar komen voor de effectiviteit van de interventie, dan is de vraag of het gaat om zorg zoals medisch specialisten of klinisch psychologen die plegen te bieden wél aan de orde. Het CVZ stelt daarover in ieder geval vast dat de zorg van audiologische centra, die voorheen in de Ziekenfondswet apart was geregeld, in de Zvw onder de geneeskundige zorg van artikel 2.4 Bzv valt. 3. Beoordeling standpunt AWBZ 3.a. Relevante regelgeving In het kader van de beoordeling of de behandeling van subjectieve tinnitus zoals Adelante die aanbiedt, een te verzekeren prestatie in het kader van de AWBZ is, is de volgende regelgeving van belang: artikel 2 lid 1 Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) 5 Rapport Betekenis en beoordeling criterium plegen te bieden, op 17 november 2008 uitgebracht aan de minister van VWS, publicatienummer 268 5

6 artikel 2 lid 2 Bza artikel 8 Bza Beleidsregels indicatiestelling AWBZ Besluit zorgaanspraken AWBZ Op grond van artikel 2 lid 1 Bza bestaat er geen aanspraak op AWBZ-zorg als de zorg kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Op grond van artikel 2 lid 2 Bza bestaat er alleen aanspraak op AWBZ-zorg als de verzekerde daar, mede op grond van doelmatige zorgverlening, op is aangewezen. Het CVZ heeft eerder het standpunt ingenomen dat zorg die onvoldoende bewezen effectief is, geen doelmatige zorg is. Daarop bestaat geen aanspraak 6. Artikel 8 Bza bepaalt dat de aanspraak op behandeling de behandeling omvat van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van (.) een zintuiglijke handicap ( ). Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010 In de beleidsregels indicatiestelling AWBZ die de minister van VWS op grond van artikel 11 Zorgindicatiebesluit heeft vastgesteld, is in Bijlage 2 de grondslag auditief-communicatieve handicap vastgesteld. Dit is een specifieke vorm van de grondslag zintuiglijke handicap. 3.b. Beoordeling Hierboven heeft het CVZ vastgesteld dat de interventie geen te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw is. Daarom is het van belang te beoordelen of de interventie kan worden bekostigd op grond van de AWBZ. Onvoldoende bewezen effectief Geen grondslag Uit de achtergrondstudie die het CVZ heeft verricht blijkt dat de zorg die Adelante biedt, niet bewezen effectief is. Op grond van artikel 2 lid 2 Bza bestaat daarom geen aanspraak op deze zorg in het kader van de AWBZ. 3.b.1. Artikel 2 lid 2 Besluit zorgaanspraken AWBZ De zorg die Adelante aanbiedt is gericht op tinnitus. Adelante is een instelling die zorg aan zintuiglijk gehandicapten aanbiedt, in het bijzonder aan mensen met een auditiefcommunicatieve stoornis. Tinnitus valt als zodanig niet onder de definitie van de grondslag auditief-communicatieve stoornis zoals die in Bijlage 2 van de beleidsregels indicatiestelling AWBZ is geformuleerd. 6 RZA 2006/36 en Rechtbank Leeuwarden 20 februari 2008, LJN BC4605, RZA 2008,48, met noot van J.Hallie 6

7 Mocht in de toekomst voldoende evidence beschikbaar komen voor de effectiviteit van de interventie, dan bestaat er geen aanspraak op grond van de AWBZ, omdat die niet is gericht op een AWBZ-grondslag. 4. Standpunt Geen te verzekeren prestatie De multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus zoals die door Adelante wordt aangeboden, is geen te verzekeren prestatie in het kader van de Zorgverzekeringswet. Er is onvoldoende evidence voor de effectiviteit ervan. Vanwege het ontbreken van voldoende evidence voor de effectiviteit is er ook geen aanspraak op die zorg in het kader van de AWBZ. De zorg is niet gericht op een AWBZ-grondslag. Mocht in de toekomst voldoende evidence beschikbaar komen voor de effectiviteit van deze zorg, valt die niet onder de functie behandeling in het kader van de AWBZ. Als er voldoende evidence voor de effectiviteit beschikbaar is, moet worden beoordeeld of de zorg voldoet aan het criterium plegen te bieden van artikel 2.4 Bzv. 5. Consequenties Voor de behandeling van subjectieve tinnitus die Adelante biedt, werd tot begin 2009 AWBZ-zorg geïndiceerd. Vanaf 1 januari 2009 is dat niet meer het geval, omdat het volgens het Centrum Indicatiestelling Zorg niet gaat om AWBZzorg. Gezien de conclusie van dit rapport is dat terecht. Er is meer evidence nodig voor de effectiviteit ervan. Daarbij gaat het eerder om Zvw-zorg dan om AWBZ-zorg. Onder zoek naar effectiviteit Door ZonMw is onderzoeksbudget ingezet om de (kosten)- effectiviteit van de tinnitusbehandeling van Adelante te onderzoeken. De kosten van de feitelijke behandeling vallen niet onder dat budget. Nu is gebleken dat (juist vanwege het ontbreken van voldoende evidence voor de effectiviteit) de behandeling geen verzekerde zorg is, is de consequentie dat het onderzoek wellicht niet tot een goed einde kan worden gebracht. De instelling heeft de zorg lange tijd voor eigen rekening geleverd, maar kan daar uiteraard niet mee doorgaan. De FENAC vraagt in zijn reactie op het concept-rapport aandacht voor het feit dat het onderzoek zo in het gedrang komt. 7

8 Voorwaardelijke financiering Op 1 december 2009 heeft het CVZ het rapport Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket uitgebracht 7 aan de minister van VWS. In dit rapport adviseert het CVZ voor een subsidieregeling in het leven te roepen om innovatieve zorg waarvoor nog geen voldoende evidence beschikbaar is tijdelijk te financieren. Als voorwaarde geldt dan dat in die periode de effectiviteit wordt onderzocht. Met de nu geldende wet- en regelgeving ziet het CVZ geen mogelijkheid de behandeling zoals Adelante die aanbiedt, te bekostigen. Als uit het onderzoek, of uit andere bronnen, voldoende evidence voor de effectiviteit van de interventie beschikbaar komt, komt de vraag aan de orde of de zorg tot het domein van de Zvw of van de AWBZ hoort. Gezien de aard van de zorg (leren omgaan met tinnitus) lijkt het vooral te gaan om Zvwzorg. 6. Vaststelling standpunt Dit standpunt is vastgesteld op 19 april Rapport CVZ: Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket, op 1 december 2009 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 8

9 Rapport Achtergrondrapportage beoordeling stand van de wetenschap en praktijk multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus (oorsuizen). Samenvatting Uit literatuuronderzoek blijkt, dat multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus, in de vorm zoals door Adelante/TCL aangeboden, niet bewezen effectief is, en niet voldoet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk. 1. Inleiding Verzoek VWS/Adelante Evaluatie-studie Begrippen 1.a. Aanleiding De Adelante zorggroep, waarbinnen het Tinnitus Centrum Limburg (TCL) opereert, heeft het CVZ verzocht om vast te stellen of de multidisciplinaire integrale behandeling van tinnitus, aangeboden door een gespecialiseerd tinnituscentrum, wel of niet tot de aanspraken van de Zorgverzekeringswet (Zvw) behoort. Eerder was dezelfde vraag door VWS gesteld, in het kader van een uitvoeriger adviesvraag. De betreffende zorg wordt (onder meer?) aangeboden in het kader van een onderzoek naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit ervan. Voor de evaluatiekosten is subsidie bij ZonMw aangevraagd. In de kosten van de zorg zelf is niet voorzien, tenzij blijkt dat deze onder de aanspraken valt van de Zvw. In het laatste geval komen de kosten, binnen de kaders van het wettelijke tarievensysteem en de polisvoorwaarden, voor rekening van de zorgverzekeraar van de geïncludeerde verzekerden/patiënten/proefpersonen. Om te bepalen in hoeverre de effectiviteit van het programma is aangetoond, en daarmee in hoeverre het voldoet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk heeft het CVZ in de literatuur en bij buitenlandse pakketbeoordelaars gezocht naar gegevens over de effectiviteit. De rapportage daarvan vormt de kern van dit rapport. 1.b. Achtergrond Tinnitus (oorsuizen) is het ervaren van geluid dat er in de buitenwereld niet fysiek aanwezig. Als het fysiek geluid is dat in het hoofd ontstaat, door geluid uit het kaakgewricht of uit bloedvaten en dergelijke, dan spreken we van objectieve tinnitus. Als er geen enkel fysiek geluid aan ten grondslag ligt, spreken we van subjectieve tinnitus. 1

10 Dit advies gaat alleen over subjectieve tinnitus. 1 á 2 % van de bevolking heeft er last van, sommigen zó veel, dat ze behandeling zoeken. Dit type hardnekkige subjectieve klachten lijkt dus verwant aan wat in huisartsenkring bekend staat als als SOLK: somatisch onvoldoend verklaarde lichamelijke klachten. Daarvoor is een richtlijn in voorbereiding, maar nog niet vastgesteld. Standaardbehandeling Nieuwe interventie Vraagstelling Relevante uitkomstmaten Bij subjectieve tinnitus worden er tal van behandelingen geprobeerd. Een afdoende behandeling is niet voorhanden. Enkele experimentele behandelingen, gericht op de hersenfunctie en gericht op het doen verdwijnen van de tinnitus, namelijk de transcraniële magnetische stimulatie(tms) en de directe corticale electrostimulatie (CES), zijn recent door het CVZ beoordeeld. De effectiviteit van deze behandelingen bleek niet voldoende aangetoond te zijn. Andere vormen van therapie zijn niet zozeer gericht op het verminderen van de tinnitus, maar op het verminderen van de subjectieve hinder ervan. Dit geldt ook voor de multidisciplinaire aanpak die onderwerp is van dit rapport Dit advies richt zich alleen op het aangeboden behandelprogramma, en niet op de opzet en methodologie van het evaluatie-onderzoek van Vlaeyen/Cima 1,2 Feitelijk betreft het vier afzonderlijke programma s. Alle behandelingen beginnen met programma first level. Bij de lichtste categorie patiënten wordt het daartoe beperkt, de matige en ernstige gevallen worden verder behandeld in second level programma B, C of D, afhankelijk van de ernst van hun geval. De programma s beginnen met audiologische diagnostiek en bestaan verder uit counseling, begeleiding, een gedragstherapeutische aanpak (cognitieve gedragstherapie, CGT) en elementen van tinnitus retraining therapie (TRT). TRT bestaat uit directieve counseling, aangevuld met acoustische therapie, waarbij witte-ruisgeneratoren ingezet worden, dit zijn instrumenten die te vergelijken zijn met tinnitusmaskeerders. 1.c. Vraagstelling literatuuronderzoek Welke therapeutische effecten zijn er bekend van de behandeling van subjectieve tinnitus met een multidisciplinair behandelprogramma, waarin elementen van cognitieve gedragstherapie (CGT) en tinnitus retraining therapie (TRT) zijn opgenomen? Quality of life QOL, depressieschalen, tinnitus scores. 2

11 2. Zoekstrategie & selectie van geschikte studies Zoektermen Aanvullende zoektermen Selectiecriteria Tinnitus AND Trial AND (review, OR care, OR specialised clinic, OR care, OR multidisciplinary, OR therapy, OR treatment, OR review, OR cognitive behavioural, OR psychological, OR Relaxation OR Education OR quality of life, OR stress, OR distress, OR coping, OR anxiety, OR depression, OR chronic, OR pain, OR costs, OR cost analysis, OR effects, OR outcome assessment) NOT (Complementary Therapies, OR Acupuncture, OR Ginkgo Biloba, OR surgery, OR pharmacology). "tinnitus"[mesh Terms] OR "tinnitus"[all Fields]) AND "multidisciplinary"[all Fields] In en exclusie van de gevonden literatuur gebeurde op basis van abstracts. Indien artikelen niet op basis van de abstract konden worden geëxcludeerd zijn de gehele artikelen bekeken. 3. Resultaten 3.a. Resultaten literatuursearch Cochrane Aanvragers Update Één van de elementen van de aangeboden behandeling is CGT. De auteurs van een recente Cochrane review 3 over CGT bij tinnitusconcluderen dat CGT effectief is voor de verbetering van de quality of life (QOL) (of verminderen van de globale ernst van de tinnitus), maar er is geen bewijsmateriaal dat het effect heeft op de subjectieve geluidssterkte van de tinnitus of op de daarmee samenhangende depressie. Lange-termijn effecten zijn nog niet bekend. De auteurs adviseren onderzoek naar de lange termijn-effecten. De onderzoekers/aanbieders van het programma hebben een uitvoerige review aangeleverd 1. Dit leverde voor geen enkele afzonderlijke vorm van CGT-achtige aanpak of counseling voldoende bewijs voor effectiviteit op, maar het meest effectief bleek toch een multidisciplinaire aanpak. Dat is voor de auteurs een argument geweest voor het ontwerpen van hun programma en voor het doen van onderzoek naar de effectiviteit en kosten-effectiviteit. Wij verrichtten een update van de voorgaande review (Doc nr , bijlage) met hetzelfde zoekalgorithme, in medline via PubMed, met een limit vanaf 2006, om de meest recente artikelen te vinden. 3

12 Tevens breidden wij de search uit met de zoektermen ("tinnitus"[mesh Terms] OR "tinnitus"[all Fields]) AND "multidisciplinary"[all Fields] zonder tijdslimiet. Dit leverde nog 6 artikelen op, waarvan er 2 enigszins relevant waren voor dit advies 4,5 Seydel 5 rapporteert de resultaten van een gemodificeerde TRT, aangevuld met gedragsmatige aanpak, enhanced TRT. Zij toonden aan dat deze aanpak effectief was bij hun patiëntenpopulatie. Caffier 4 deden een gerandomiseerd onderzoek naar tinnitus coping therapy (TCT). Na 12 maanden was er op de tinnitus questionnaire (TQ) een significante verbetering. De programma s zijn niet identiek aan elkaar en aan het Adelante-programma. Cigna Aetna 3.b. Standpunten buitenlandse beoordelaars De Amerikaanse verzekeraar Cigna 6 heeft op basis van zijn eigen reviews een scala aan tinnitusbehandelingen beoordeeld. Wat betreft CGT concluderen zij dat er in de peer reviewed literatuur onvoldoende evidence is om CGT als tinnitusbehandeling in te zetten. De beoordeling van TRT leidt eveneens niet tot acceptatie van deze behandeling. De conclusie is namelijk, dat de protocollen en principes ervan welomschreven zijn, maar dat de effectiviteit nog niet voldoende aangetoond is door middel van goed opgezette klinische onderzoeken. Aetna 7, een andere grote Amerikaanse verzekeraar, heeft eveneens een aantal tinnitusbehandelingen beoordeeld, op basis van eigen literatuuronderzoek (onafhankelijk van dat van Cigna). Zij baseren zich op een viertal assessments (uit resp. 1998(2x), en 2006) die allen tot de conclusie komen dat het niet duidelijk geworden is of TRT effectief is. 4

13 Tabel 1 Overzicht geselecteerde studies Eerste auteur, Jaar van publicatie Type publicatie Aantal patiënten Interventie en vergelijkende behandeling Vlaeyen review geen enkele afzonderlijke vorm van CGTachtige aanpak of counseling voldoende bewijs voor effectiviteit op Resultaten Commentaar Bewijs klasse i C/B Cima Onderzoeksprotocol randomized trial naar het Adelante programma 198 (beh + controles) Usual care Moeten nog volgen In opzet de enige studie die tzt conclusies toelaat over de kernvraag van dit CVZrapport B Seydel Martinez Devesa Gemodificeerde TRT, aangevuld met enhanced TRT. Cochrane review 192 beh + 45 controles wachtlijst Sign. Verbetering op Tinnitus score TQ en op depressieschaal ADS CGT verbetert QOL bij tinnitus. Kleine studie, te korte follow up(3 mnd). B C/B Caffier Gerandomiseerd onderzoek naar tinnitus coping therapy TCT controles wachtlijst Sign. Resultaat tov contr op TQ Het vergelijkend onderdeel van de studie was beperkt to 12 maand. B AETNA review Effect TRT niet bewezen Cigna review Eff. TRT en CGT niet bewezen C/B C/B 5

14 4. Bespreking De betreffende tinnitusbehandeling is een uitvoerig programma waar CGT en een aangepaste TRT onderdeel van uitmaken. In de literatuur zijn geen programma s te vinden, die voldoende overeenkomen met die van Adelante, om daaruit conclusies te kunnen trekken over dit programma. In de effectiviteitsstudies naar verwante vormen van aanpak worden enige aanwijzingen gevonden voor mogelijke effectiviteit van de onderdelen TRT en CGT, maar de oordelen daarover van de verschillende reviewers zijn niet eensluidend. 5. Standpunt stand van wetenschap & praktijk Het literatuuronderzoek levert onvoldoende steun om het programma zoals Adelante/TCL dat aanbiedt, als effectief te aanvaarden. Het programma voldoet dus niet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk 6. Literatuurlijst 1 Vlaeyen JWS. ZonMW Grant application (incl. review) nr Cima R, Joore M, Maes I, et al. Cost-effectiveness of multidisciplinary management of Tinnitus at a specialized Tinnitus centre. BMC Health Serv Res 2009;9:29. 3 Martinez Devesa P, Waddell A, Perera R, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD Caffier PP, Haupt H, Scherer H, et al. Outcomes of long-term outpatient tinnituscoping therapy: psychometric changes and value of tinnitus-control instruments. Ear Hear 2006;27: Seydel C, Haupt H, Szczepek AJ, et al. Long-term improvement in tinnitus after modified tinnitus retraining therapy enhanced by a variety of psychological approaches. Audiol Neurootol 2010;15: CIGNA. Tinnitus Treatment Services and Devices Geraadpleegd in Jan via sitions/medical/mm_0220_coveragepositioncriteria_tinnitus_instr_devices_r etraining_ther.pdf. 7 AETNA. Tinnitus Treatments Geraadpleegd in Feb via i Zoals gedefinieerd in rapport Beoordeling stand van wetenschap en praktijk (volgn ): A1: systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau; A2: gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang (RCT); B : vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken van A2; C/B : systematische review van studies van niveau s B en C C : niet-vergelijkend onderzoek; D : mening van deskundigen. Deze classificering is van toepassing op therapeutische interventies. Ongeacht het niveau moet het bewijs peer reviewed gepubliceerd zijn. 6