Artikel denkbeeld. EMDR bij ouderen

Transcriptie

1 Artikel denkbeeld EMDR bij ouderen Intro Traumatische ervaringen zoals een ongeval, mishandeling of een verkrachting, kunnen diepe sporen nalaten. Er kunnen ernstige psychische klachten en gedragsveranderingen door ontstaan, soms nog lange tijd na de traumatische gebeurtenis. EMDR is een psychologische behandelmethode waarmee deze klachten doorgaans snel verdwijnen. Juist voor ouderen is deze behandelmethode een aanwinst. Ook bij hoogbejaarde en kwetsbare ouderen blijkt EMDR toepasbaar en effectief. Hevige onrust en paniek bij zonsondergang De heer van Beek is een 85-jarige man die onlangs is opgenomen op de revalidatie-afdeling van het verpleeghuis. De opname volgt op een ziekenhuisopname in verband met nachtelijke benauwdheid, pijn op de borst en paniek. Zijn gezondheid is fragiel en zijn conditie is zeer beperkt. Zijn cardiale toestand is slecht. Ook heeft hij een paar jaren geleden een klein herseninfarct gehad en sindsdien nog enkele TIA s. Doel van de opname is revalidatie en terugkeer naar huis. Hij wil niets liever dan dat, terug naar zijn vrouw. Al direct na opname merken de verzorgenden dat hij tegen het vallen van de avond erg benauwd, angstig en onrustig wordt. Hij rijdt dan in paniek in zijn rolstoel over de afdeling en klampt hen aan. De psycholoog wordt er bij gehaald. Zij gaat met hem in gesprek. Dan blijkt dat hij de laatste jaren toenemend last heeft van zijn tijd als dienstplichtig militair in voormalig Nederlands-Indië, waar hij van diende. Zodra het gaat schemeren is hij uiterst op zijn hoede. Navraag leert dat het vallen van de avond destijds het moment was dat hij als militair extra alert moest zijn; vooral s avonds en s nachts dreigde gevaar. Hij ziet erg tegen de nachten. Het duurt vaak lang voor hij in slaap valt. Als hij eenmaal is ingeslapen, wordt hij geteisterd door nachtmerries. Hij heeft last van herbelevingen, ziet steeds weer nare beelden uit die jaren voor zich. Zijn pogingen om er niet aan te denken mislukken, de beelden en bijbehorende gevoelens dringen zich als vanzelf aan hem op. Hij voelt zich prikkelbaar, onrustig en kan enorm schrikken van onverwachte geluiden. Het is nu voor het eerst in zijn leven dat hij met iemand spreekt over de herinneringen die hem zo hinderen. Zijn huidige klachten wijzen op een posttraumatische stress-stoornis, vaak kortweg aangeduid met PTSS. De psycholoog bespreekt met hem wat er aan de hand is en legt hem uit dat zijn klachten goed behandeld kunnen worden met EMDR. Wat is EMDR? EMDR is een psychologische behandelmethode voor klachten die samenhangen met traumatische gebeurtenissen. De letters EMDR staan voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing. De grondlegger van deze methode is de Amerikaanse psycholoog Francine Shapiro. In 1989 publiceerde zij een eerste artikel over deze behandelvorm. In de jaren die daarop volgden is de methode verder verfijnd en is er veel onderzoek naar verricht. Inmiddels is de effectiviteit van EMDR voor de behandeling van PTSS afdoende bewezen. In wetenschappelijke richtlijnen voor PTSS is EMDR nu een behandelmethode van eerste keuze. Ook blijkt EMDR nuttig bij andere klachten waarbij emotioneel beladen herinneringen een rol spelen. In Nederland is de populariteit van EMDR de laatste jaren sterk toegenomen. Dit is mede dankzij een aantal gedreven psychologen zoals Ad de Jongh en Eric ten Broeke, die een gedegen structuur hebben neergezet voor opleiding, onderzoek en uitwisseling. Ook in de ouderenzorg zijn steeds meer psychologen geschoold in EMDR. De praktijk leert dat deze behandelmethode ook bij mensen op hoge leeftijd kan worden toegepast en effectief is, zelfs als er fysieke en cognitieve beperkingen zijn.

2 Hoe gaat EMDR in z n werk? EMDR is op het eerste gezicht een enigszins wonderlijke behandelmethode. In tegenstelling tot veel andere vormen van psychotherapie komt er niet veel praten aan te pas. De behandeling bestaat uit een aantal vaste stappen, die tot doel hebben traumatische herinneringen van hun emotionele lading te ontdoen - te desensitiseren - en de daaraan gekoppelde associaties zodanig te reorganiseren dat de klachten verdwijnen. Dit proces wordt ook wel met de term verwerking aangeduid. Dat gaat als volgt in zijn werk. Eerst stelt de therapeut vast wat er aan de hand is en of EMDR een passende behandeling is. Vervolgens wordt de cliënt met uitleg op de behandeling voorbereid. Indien nodig richt de behandeling zich eerst op het versterken van vaardigheden om de emoties te verdragen die de behandeling met zich mee brengt. Vervolgens kan de feitelijke EMDRprocedure starten. De cliënt dient een korte globale beschrijving te geven van de traumatische herinnering en vervolgens te bepalen wat op dat moment uit die `herinneringsfilm het meest nare beeld is om aan terug te denken. De therapeut vraagt welke negatieve gedachte verbonden is aan dat beeld. Dat kan bijvoorbeeld de gedachte zijn ik ben machteloos of ik ben schuldig. De cliënt beoordeelt met een getal tussen 0 en 10 hoe veel spanning dit beeld nu teweeg brengt, en benoemt welke emotie en lichamelijke sensaties het beeld oproept. Vervolgens krijgt de cliënt de opdracht zich te concentreren op dat nare herinneringsbeeld met de bijbehorende gedachten, emoties en lichamelijke sensaties. Vanaf dat moment wordt een afleidende prikkel aangeboden. Meestal is dat het volgen met de ogen van hand van de therapeut, die deze snel horizontaal op en neer beweegt vlak voor de cliënt. Dan komen er allerlei associaties, gedachten en gevoelens op gang. Na enige tijd neemt de emotionele lading van het nare beeld af. De therapeut volgt dit proces door regelmatig even de handbeweging te staken en te vragen wat komt er bij u op? Ook laat de therapeut van tijd tot tijd opnieuw beoordelen hoe naar het op dat moment nog is om naar het beeld te kijken. Als de spanning die het beeld oproept volledig tot 0 is gedaald, wordt het beeld gekoppeld aan een positieve gedachte, zoals ik kan het aan, of ik heb gedaan wat ik kon. Als er nog meer emotioneel beladen beelden zijn, worden die vervolgens op eenzelfde manier aangepakt. Aan het eind van de behandeling is de cliënt in staat om terug te denken aan de traumatische gebeurtenissen zonder dat dit veel spanning oplevert. Zodra de klachten voldoende afgenomen of verdwenen zijn, kan de behandeling worden afgesloten. EMDR is een kortdurende therapievorm. Als het gaat om een psychotrauma na een eenmalige ingrijpende gebeurtenis, dan zijn mensen vaak al binnen enkele zittingen van hun klachten verlost. Bij mensen die langduriger in traumatische omstandigheden hebben verkeerd en bij complexere problematiek duurt de behandeling meestal langer. De heer van Beek werkt vol inzet mee aan de EMDR-behandeling. Nu hij eenmaal kan vertellen over zijn belevenissen uit die jaren, is hij daar nauwelijks meer in te stuiten. De psycholoog vraagt van welke herinnering hij de laatste dagen het meeste last heeft. Hij hoeft daar geen moment over na te denken. Dat is een gebeurtenis waarbij hij en zijn peleton ternauwernood hebben kunnen ontsnappen aan de verdrinkingsdood. Het beeld uit die herinnering dat op dit moment het meeste spanning bij hem oproept wordt vervolgens aangepakt. Terwijl hij zich op dat beeld concentreert krijgt hij een afleidende prikkel aangeboden. Dat is in zijn geval het geluid van tikjes via een koptelefoon, omdat in de voorbereiding duidelijk was dat het hem niet lukt om handbewegingen met de ogen te blijven volgen. Al in de eerste zitting daalt de spanning die dit beeld oproept, en na de tweede zitting voelt hij er geen spanning meer bij. In de derde zitting wordt nog een ander zeer indringend herinneringsbeeld uit die periode aangepakt, een beeld waarvan hij zegt dat draag ik altijd bij me. Het is een incident waarbij een kind omkomt, een kind van ongeveer dezelfde leeftijd als zijn jongste kleinkind nu. Ook over deze ervaring heeft hij meer dan zestig jaar met niemand gesproken. Binnen één zitting daalt de emotionele lading van dit beeld van torenhoog naar 0, en heeft alle zelfverwijt dat aan het beeld verbonden was plaats gemaakt voor de overtuiging dat hij heeft gedaan wat hij kon. Na deze drie zittingen zijn zijn klachten sterk afgenomen. Hij voelt zich rustiger, is niet meer zo

3 prikkelbaar en raakt niet meer in paniek als de avond valt. Hij heeft geen slaapmiddel meer nodig om in slaap te komen en heeft geen last meer van nachtmerries. Vanaf dat moment komt zijn revalidatie goed op gang. Al snel kan hij worden ontslagen naar huis. De werkgeheugentheorie Aanvankelijk is EMDR met reserve ontvangen. Dat is niet vreemd aangezien onduidelijk was hoe verklaard kan worden dat deze behandeling werkt. Het werkingsmechanisme wordt nu geleidelijk aan ontsluierd, onder andere met een uitgekiende reeks experimenten aan de Universiteit van Utrecht. De theorie waarvoor op dit moment het meeste bewijs bestaat, is de werkgeheugentheorie. Volgens deze theorie werkt EMDR dankzij de beperktheid van het werkgeheugen en de labiliteit van geactiveerde herinneringen. Als iemand terugdenkt aan een gebeurtenis, dan worden de herinneringen die liggen opgeslagen in het langetermijn geheugen via het werkgeheugen geactiveerd. In deze geactiveerde toestand is een herinnering veranderbaar en is de wijze waarop de herinnering opnieuw wordt opgeslagen beïnvloedbaar. De capaciteit van het werkgeheugen is beperkt; een mens kan maar aan een beperkt aantal dingen tegelijk aandacht besteden. Dat is te merken in allerlei situaties in het dagelijks leven. Wie bijvoorbeeld tijdens het autorijden een telefoongesprek voert, zal het gesprek niet goed kunnen voortzetten zodra er extra aandacht nodig is voor een onvoorziene verkeerssituatie. Aandacht voor de ene taak gaat dus ten koste van de prestaties op een andere taak. Als de aandacht die gericht is op een emotioneel beladen herinnering deels wordt afgeleid, vindt er desensitisatie plaats van de herinneringsbeelden: helderheid, levendigheid en emotionaliteit van de herinnering nemen af. Dit mechanisme is in experimenten aangetoond. Door oogbewegingen, tikjes of andere afleidende prikkels aan te bieden terwijl de traumatische herinnering is geactiveerd, verdwijnt de emotionele lading en kan de herinnering in gewijzigde vorm en gekoppeld aan andere gedachten, opnieuw in het langetermijngeheugen worden opgeslagen. PTSS bij ouderen Kenmerkende verschijnselen van PTSS na een schokkende ervaring zijn herbelevingen, nachtmerries, schrikachtigheid, woedeuitbarstingen, slaapproblemen, vermijdingsgedrag, een negatieve gemoedstoestand en een verminderde belangstelling. PTSS-verschijnselen komen veel voor bij ouderen. De psychiater Willeke van Zelst publiceerde in 2007 een belangwekkend proefschrift over PTSS op latere leeftijd. Zij concludeerde dat waarschijnlijk 14% van de 55-plussers in Nederland kampen met verschijnselen van PTSS. Dat percentage is aanzienlijk hoger dan bij jongere mensen. PTSS kan voortkomen uit een recente ingrijpende gebeurtenis, zoals een roofoverval of een dramatisch sterfgeval, maar ook uit trauma s die in een ver verleden hebben plaatsgevonden. Bij PTSS ten gevolge van ervaringen die lang geleden plaats vonden kan het zijn dat de PTSS verschijnselen al die jaren chronisch aanwezig zijn geweest. Ook is het mogelijk dat de verschijnselen een tijd lang zijn verdwenen of minder ernstig zijn geweest en op latere leeftijd weer in alle hevigheid terugkomen. Het gebeurt ook dat ingrijpende gebeurtenissen die lange tijd geleden plaats vonden, pas op latere leeftijd voor het eerst tot hevige PTSS-verschijnselen lijden. Dat wordt ook wel uitgestelde PTSS genoemd. Zo n (her)opleving gebeurt vaak na nieuwe ingrijpende ervaringen en zodra ouderen ziek worden en uit hun vertrouwde omgeving worden gehaald. In zo n kwetsbare fase steken ingrijpende gebeurtenissen uit het verleden hun kop op. PTSS heeft ernstige gevolgen voor het welbevinden en de gezondheid. Ouderen die kampen met verschijnselen van PTSS functioneren slechter in het dagelijks leven; zij zijn inactiever en brengen meer dagen in bed door dan hun leeftijdsgenoten. Ze hebben een veel grotere kans om een angststoornis en een depressie te krijgen, en lopen een veel hoger risico op overmatig drankgebruik en suïcide. Een zorgwekkende bevinding in het onderzoek van Willeke van Zelst was dat PTSS bij ouderen vaak niet werd herkend, en ook dat na de diagnose ouderen meestal geen behandeling

4 kregen. Wel werden er veel kalmeringspillen voorgeschreven. Die werken echter niet bij PTSS en hebben nare bijwerkingen zoals een verhoogd risico op valpartijen. We zijn nu een aantal jaren verder, maar het is de vraag of de situatie inmiddels wezenlijk is verbeterd. PTSS wordt bij ouderen nog steeds vaak niet herkend. Ouderen beginnen zelf niet gemakkelijk over hun traumatische ervaringen, zelfs niet tegenover hun huisarts. Ze proberen er zo min mogelijk aan te denken of dragen ze als een geheim met zich mee. Veel hulpverleners zijn nog onvoldoende bekend met deze stoornis en zijn er niet op bedacht. Ook is PTSS lastig te herkennen omdat verschijnselen die uit deze stoornis voortkomen de onderliggende problematiek aan het oog onttrekken. PTSS ligt als het ware vaak verstopt onder lichamelijke klachten, depressies, euthanasiewensen, overmatig drank- of medicijngebruik of gedragsproblemen. Maar ook als PTSS adequaat wordt herkend, wil dat nog niet zeggen dat de juiste behandeling wordt voorgeschreven. Dat kan samenhangen met onvoldoende kennis over behandelmogelijkheden, maar ook met zogenaamd therapeutisch nihilisme, de gedachte dat psychologische behandeling bij ouderen vast niet mogelijk is of niets uit zal halen. Daardoor blijven veel ouderen onterecht verstoken van behandeling. EMDR bij andere problematiek EMDR is niet alleen toepasbaar bij PTSS maar ook bij andere klachten die samenhangen met ingrijpende gebeurtenissen. Traumagerelateerde angst kan er meestal snel mee verholpen worden. Bij ouderen komt deze angst nogal eens voor na een val. De 79-jarige mevrouw van Leeuwen heeft zelf gevraagd of zij nog eens die tikjes kan krijgen omdat zij zo angstig is voor de tillift. Zij is halfzijdig verlamd door een CVA en woont al enkele jaren op een somatische afdeling van een verpleeghuis. Eerder had zij al kennis gemaakt met EMDR nadat er een grote brand in het verpleeghuis was geweest. Nog maanden na die brand bleef ze last houden van herbelevingen, slaapproblemen, angst en gespannenheid. EMDR had haar klachten destijds goed verholpen. Nu is ze erg bang voor de tillift sinds ze daar uit is gevallen en haar heup heeft gebroken. Door haar angst en gespannenheid verloopt het helpen in de tillift moeizaam en zwaar, ook voor de verzorgenden. In twee korte EMDR-zittingen wordt het meest nare beeld om aan terug te denken aangepakt. Daarna voelt ze geen angst meer als ze aan de gebeurtenis terugdenkt en ziet ze de volgende keer dat ze in de tillift gaat met vertrouwen tegemoet. In de rapportages van de verzorgenden is later steeds terug te lezen dat ze zich zonder angst heeft laten helpen. EMDR kan ook als onderdeel in van een uitgebreidere psychologische behandeling worden toegepast, bijvoorbeeld binnen de behandeling van een depressie. De 82-jarige mevrouw Aalbers heeft de ziekte van Parkinson en is na een val opgenomen voor revalidatie in het verpleeghuis. Ze komt somber over en laat merken dat ze niet meer terug wil naar huis. Ze wil dood en heeft de arts gevraagd om euthanasie. Er blijkt niet alleen sprake van een depressie maar ook van traumagerelateerde angst. De gedachte s nachts weer alleen in haar huis te zullen zijn, boezemt haar enorm veel angst in. Ze is daar s avonds gevallen en heeft machteloos op de grond gelegen tot de buurvrouw in de loop van de volgende ochtend ontdekte wat er aan de hand was. Als ze daar nu aan terug denkt voelt ze zich uiterst gespannen en verdrietig. Na uitleg gaat ze akkoord met EMDR-behandeling om deze angst voor terugkeer naar huis aan te pakken. Na vier zittingen kan ze het beeld waarin ze hulpeloos op de grond ligt goed verdragen en voelt ze geen weerzin meer bij de gedachte om naar huis terug te keren. Na verdere behandeling van de depressie schuift haar doodswens geleidelijk naar de achtergrond.

5 Ook bij andere psychische klachten waarbij emotioneel beladen herinneringen een rol spelen kan EMDR-behandeling nuttig zijn, zoals bij een paniekstoornis, gestagneerde rouw, chronische (fantoom)pijn of een bij negatief zelfbeeld. EMDR bij mensen met dementie? Een vraag die vaak wordt gesteld is of EMDR ook toepasbaar is bij mensen met dementie. In de voorbeelden die hier zijn beschreven is al te zien dat EMDR kan worden toegepast bij ouderen met hersenaandoeningen, zoals na een beroerte of bij de ziekte van Parkinson. Dit is een belangrijk gegeven, ook omdat cerebrale pathologie nog sterker dan andere gezondheidsproblemen een verhoogd risico geeft op (heropleving van) PTSS. Er is geen reden om mensen met dementie op voorhand uit te sluiten voor behandeling met EMDR. Wel dient er in ieder geval nog een eenvoudige vorm van verbale communicatie mogelijk te zijn. Ook dient de cliënt zijn aandacht voor korte tijd te kunnen focussen op een traumatisch herinneringsbeeld. Verder lijkt het van belang dat de patiënt enigszins in staat is om onderscheid te maken tussen hier-en-nu en ervaringen van weleer. Verder is uiteraard de bereidheid nodig van de patiënt om aan de behandeling mee te werken. Evenals bij ouderen zonder dementie is het van wezenlijk belang dat de cliënt zich veilig voelt in de nabijheid van de therapeut. Vaak zijn er aanpassingen nodig in de communicatie en in het behandelproces. Daarvoor heeft de therapeut kennis en ervaring nodig met deze doelgroep. Bij mensen met ernstigere cognitieve beperkingen is gedurende de behandeling samenwerking met naasten en andere hulpverleners onmisbaar. De 82-jarige partner van de heer van Wijk raakt overbelast. Zij wil graag voor haar man blijven zorgen, maar voelt zich uitgeput, vooral doordat de nachten slopend zijn. Haar man heeft vasculaire dementie. Sinds zijn laatste ziekenhuisopname is hij s nachts erg gespannen en onrustig. Hij ademt dan zwaar, geeft pijn op de borst aan en klemt haar hand stevig vast. Zij probeert hem te kalmeren door hem alsmaar geruststellend toe te spreken en over zijn rug te aaien. De arts kan geen medische oorzaak vinden voor de nachtelijke benauwdheid, en schrijft het toe aan angst. De psycholoog van het ambulante team verkent samen met het echtpaar of er inderdaad sprake kan zijn van angst en waar deze mee samen hangt. De gebeurtenissen in het ziekenhuis lijken daar een cruciale rol bij te spelen. Tijdens deze ziekenhuisopname die zes maanden eerder plaats vond vanwege een nieuw klein herseninfarct, is hij dagenlang vastgebonden in bed en in de stoel. Hij vond dit vreselijk, en zijn vrouw eveneens, maar pas na overplaatsing naar de revalidatie-afdeling van het verpleeghuis ontdekte ze dat het ook zonder fixatie kon. De heer van Wijk blijkt bepaalde gebeurtenissen uit het ziekenhuis nog opmerkelijk scherp voor ogen te hebben. Hij kan zich nog maar met moeite verwoorden. Toch lukt het met enige hulp van zijn vrouw om te achterhalen welke herinneringsbeelden veel emotie oproepen. Dat is onder andere het beeld dat hij in een verpleegdeken ligt met de rits dicht tot aan zijn kin terwijl het hem niet lukt die rits te openen. Als hij daar nu aan terugdenkt voelt hij de ontzetting en machteloosheid weer in alle hevigheid. Hij werkt goed mee aan de EMDR-behandeling, al zijn de zittingen erg vermoeiend voor hem en voelt hij regelmatig benauwdheid en pijn op de borst als hij een nare herinnering voor ogen haalt. Zijn echtgenote noteert elke ochtend hoe de nacht is gegaan. Aanvankelijk neemt de nachtelijke onrust alleen maar toe, en is er extra uitleg en bemoediging nodig om het echtpaar te motiveren om er mee door te gaan. Na de derde zitting komt de ommekeer en begint het s nachts beter te gaan. Na de vijfde zitting is de onrust s nachts verdwenen. Vier maanden na afsluiting gaat het nog steeds goed: hij moet wel een paar keer s nachts het bed uit om te plassen, maar slaapt dan weer in en heeft geen geruststelling meer nodig. Ook kwetsbare ouderen zijn gebaat bij adequate psychologische hulp, ongeacht of ze thuis of in een zorginstelling verblijven. EMDR biedt een mooie aanvulling op de psychologische behandelmogelijkheden voor deze doelgroep. EMDR heeft doorgaans een korte behandelduur, is sterk gestructureerd, eenvoudig uit te leggen en er hoeft niet veel bij gepraat te worden. Deze

6 kenmerken sluiten goed aan bij ouderen. Het is van belang dat hulpverleners alert zijn op klachten die samen kunnen hangen met traumatische levensgebeurtenissen. Hier is nog een wereld te winnen. Vooral bij verschijnselen van benauwdheid, gespannenheid, rusteloosheid, schrikachtigheid of slaapproblemen is het zaak niet alleen aan somatische oorzaken te denken. Tijdig inschakelen van psychologische hulp kan ook bij mensen van hoge leeftijd veel lijden verlichten en bijdragen aan het hervinden van rust, zelfvertrouwen en levensplezier. Marja Vink is klinisch psycholoog, werkzaam bij Zorgspectrum en bij GERION/VUmc Voor meer informatie over EMDR: zie