INTERSEKSUALITEIT BIJ DE HOND

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar INTERSEKSUALITEIT BIJ DE HOND door Liesbet LEENKNEGT Promotor: Prof. Dr. A. Van Soom Klinische casus in het kader van de Masterproef

2 De auteur en de promotoren geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 I. WOORD VOORAF De masterproeftrilogie kende zijn begin in mijn eerste masterjaar Diergeneeskunde met een eerste literatuurstudie, bracht mij in de tweede master op de vakgroep Voortplanting en Verloskunde bij Prof. Dr. Van Soom en wordt in de derde master afgesloten met deze casus, wat meteen de laatste rechte lijn betekent richting het behalen van mijn diploma in de Diergeneeskunde. Het werd een zeer leerrijk proces, waarbij ik gaandeweg mezelf en de materie die ik bestudeerde, beter leerde kennen. Graag had ik mijn Promotor Prof. Dr. Van Soom bijzonder willen bedanken voor de nuttige en noodzakelijke inbreng en sturing tijdens het uitwerken van deze casus. Stijn verdient wederom een vermelding in mijn dankwoord. Bedankt om ook deze laatste keer alles zijn juiste plek en uitzicht te geven. Een hele grote dank u wel gaat uit naar mijn moeder, voor de jaren van onvoorwaardelijke steun tijdens mijn studies Diergeneeskunde.

4 II. INHOUDSOPGAVE I. WOORD VOORAF... II. INHOUDSOPGAVE... III. SAMENVATTING... IV. INLEIDING... 1 V. LITERATUURSTUDIE NORMALE SEKSUELE DIFFERENTIATIE BIJ DE HOND Embryologische ontwikkeling van het geslachtsstelsel Seksuele differentiatie bij de teef Chromosomale geslachtsontwikkeling bij de teef Gonadale geslachtsontwikkeling bij de teef Fenotypische geslachtsontwikkeling bij de teef Seksuele differentiatie bij de reu Chromosomale geslachtsontwikkeling bij de reu Gonadale geslachtsontwikkeling bij de reu Fenotypische geslachtsontwikkeling bij de reu ABNORMALE SEKSUELE DIFFERENTIATIE BIJ DE HOND Gonadale abnormaliteiten Abnormaliteiten van het ovarium Abnormaliteiten van de testis en epididymis Interseksualiteit Abnormaal chromosomaal geslacht Abnormaal gonadaal geslacht Abnormaal fenotypisch geslacht VI. CASE REPORT SIGNALEMENT ANAMNESE KLINISCH ONDERZOEK MEDISCHE BEELDVORMING BEHANDELING POSTOPERATIEVE OPVOLGING AANVULLENDE ONDERZOEKEN CONCLUSIE VII. DISCUSSIE VIII. LITERATUURLIJST... 29

5 III. SAMENVATTING In dit case-report wordt de problematiek van interseksualiteit bij honden onder de loep genomen. Ginger, een vrouwelijke Engelse Cocker Spaniel, werd op een leeftijd van 5 maanden aangeboden op de dienst Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, nadat de eigenaar een penistop opmerkt ter hoogte van de vulva. Dit duidt op een abnormale ontwikkeling van het genitaalapparaat en het dier wordt dan ook een interseks genoemd. Om deze casus ten gronde te kunnen begrijpen en analyseren, is een grondige kennis van de vorming en ontwikkeling van het mannelijk en vrouwelijk geslachtsstelsel vereist. Daarom begint dit case-report met een overzicht van de normale seksuele differentiatie bij de hond. Eerst wordt de onwikkeling van het geslachtsstelsel bij de teef besproken en vervolgens die van de reu. Hierna wordt de abnormale seksuele ontwikkeling van het geslachtsstelsel bij zowel de teef als de reu besproken. Eerst wordt kort aandacht geschonken aan abnormaliteiten van de gonaden, om vervolgens dieper in te gaan op de andere vormen van de interseksualiteit bij de hond. Met deze verworven kennis wordt de casus van de hond Ginger geanalyseerd en geïnterpreteerd.

6 IV. INLEIDING Seksuele differentiatie start bij honden reeds vroeg in de embryonale ontwikkeling en gaat verder gedurende het vroege postnatale leven. Het resultaat van dit proces is echter niet duidelijk tot na de puberteit, waarin het volledige geslachtsstelsel grote veranderingen ondergaat. Vanaf de eerste levensweken tot aan de puberteit wordt een tweeslachtigheid van de externe genitalia en het niet indalen van de testes bij een mannelijk dier meestal niet opgemerkt. Tijdens de puberteit start de hormoonproductie op, waardoor de externe en interne genitalia verder uitgroeien, wat de eigenaar de mogelijkheid geeft om abnormaliteiten in het geslachtspatroon van hun hond te herkennen (Romagnoli et al., 2006). Interseksualiteit is een aangeboren afwijking maar kan dus vaak gemist worden tijdens de eerste levensmaanden, tot er tijdens het intreden van de puberteit problemen optreden (Lyle et al., 2003). De aandoening kan zich voordoen gedurende de 3 essentiële ontwikkelingsniveaus van het geslachtsstelsel: tijdens de chromosomale, gonadale of fenotypische differentiatie. De aandoeningen worden eveneens volgens deze indeling onderverdeeld, afhankelijk van de eerste afwijkende stap van de ontwikkeling (Meyers-Wallen, 2009). Een goede diagnosestelling is essentieel om tot een conclusie te komen en gebeurt in verschillende stappen: een karyotype bepaling, histologisch onderzoek van de gonaden en een algemeen en klinisch onderzoek van de interne en externe genitalia (Meyers-Wallen, 2001) Dit case-report heeft tot doel om stap voor stap de ontwikkeling van interseksualiteit gedurende de diffentiatie van het geslachtsstelsel te onderzoeken. Aan de hand van wetenschappelijke literatuur wordt gepoogd om het abnormaal tot stand gekomen geslacht van Ginger te doorgronden. 1

7 V. LITERATUURSTUDIE 1. NORMALE SEKSUELE DIFFERENTIATIE BIJ DE HOND Bij zoogdieren wordt het geslacht vastgelegd bij de vorming van de zygote. Een mannelijk embryo heeft twee verschillende geslachtschromosomen nl. X en Y en het vrouwelijk embryo heeft twee dezelfde geslachtschromosomen nl. XX. Het vroege embryo bezit primordiale gonaden, geslachtsstelsel en genitaliën die morfologisch indifferent zijn, dus dezelfde precursor kan ofwel een mannelijk, ofwel een vrouwelijk orgaan worden. De normale seksuele differentiatie van het mannelijke en vrouwelijke geslacht verloopt in drie stappen: vastleggen van het chromosomale geslacht, ontwikkeling van het gonadale geslacht en ontwikkeling van het fenotypische geslacht. Fouten in het vastleggen van het chromosomale, gonadale of fenotypische geslacht veroorzaken abnormale seksuele differentiatie. Dit kan leiden tot een grote verscheidenheid van afwijkingen, gaande van onduidelijke genitaliën tot schijnbaar normale genitaliën in combinatie met onvruchtbaarheid (Lyle, 2007) Embryologische ontwikkeling van het geslachtsstelsel Tijdens de fertilisatie versmelt een zaadcel met een eicel tot een zygote. Door de fusie van een vrouwelijke en mannelijke pronucleus ontstaat een nieuwe, unieke combinatie van genetisch materiaal die leidt tot de ontwikkeling van een uniek individu. Onmiddellijk na de bevruchting ondergaat de zygote verschillende delingen. Bij elke deling worden de dochtercellen progressief kleiner, vandaar de term segmentatie (McGeady et al., 2006). Tijdens de segmentatie verandert het embryo op zich niet van grootte maar blijft omsloten door de zona pellucida (Larsen, 2001). Dit wordt het morulastadium genoemd, omdat het embryo op dit stadium het uitzicht heeft van een kleine braambes of een moerbei (morula). Bij verdere celdelingen gaan de blastomeren zich perifeer rond een centrale holte of blastocoel schikken, dit is het blastula-stadium (Simoens, 2007). De blastula bevat centraal gegroepeerde cellen met daaromheen een eenlagige cellaag, de trofoblast. Deze trofoblast vormt het buitenste oppervlak van de membranen die het embryo omgeven en het embryo vasthechten aan de uteruswand. Uit de centrale celmassa zal het embryo zich aan één zijde van de holte differentiëren, dit is de embryoblast (McGeady et al. 2006). Hierna verweekt de zona pellucida en uiteindelijk breekt de blastula doorheen de zona pellucida. De blastula wordt een ruimer vochthoudend blaasje en wordt nu als blastocyst omschreven (Simoens, 2007). Figuur 1: Segmentatie van de zoogdierzygote (uit: McGeady et al., 2006) 2

8 Tijdens de gastrulatie vormt de één cellaag dikke blastula zich door mitosen, celmigraties en celhergroeperingen om tot een gastrula, gekenmerkt door 3 kiembladen, namelijk het buitenste ectoderm, het binnenste endoderm en het mesoderm ertussenin. De gastrula wordt tijdens de tweede week na de bevruchting gevormd (McGeady et al., 2006). De ontwikkeling van de gastrula gaat als volgt: eerst vlakt de embryoblast af tot een kiemschijf. Deze kiemschijf deelt zich op en 2 cellagen ontstaan, namelijk de epiblast en hypoblast. Uit de epiblast zullen het embryotisch endoderm, het ectoderm en het mesoderm voortkomen en uit de hypoblast ontstaat het extra-embryotisch endoderm (McGeady et al., 2006). Figuur 2: Ontwikkeling van epiblast en hypoblast uit de kiemschijf (uit: Veterinary developmental anatomy, 2009). Caudaal in de kiemschijf ontstaat een verdikking, de ovale vlek, die uitgroeit tot de primitieve streep. De mediale lichte uitholling van de primitieve streep wordt de primitieve groeve genoemd. Deze groeve wordt dieper en loopt over de helft van de lengte van de embryo. Aan het craniale uiteinde van de primitieve streep vormt zich een centrale indeuking, de primitieve kuil, die wordt omlijnd door een celmassa die de primitieve knop vormt (Simoens, 2007). De verschijning van de primitieve streep legt de lengteas en de bilaterale symmetrie van het individu vast: de weefsels aan de rechterkant van de primitieve streep leiden tot de rechterzijde van het individu, de structuren aan de linkerkant van de streep leiden tot de linkerzijde (Larsen, 2001). Cellen maken zich los uit de epiblast en migreren naar de primitieve knop en primitieve groeve. Van daaruit migreren ze richting hypoblast. Deze cellen vormen het embryotische endoderm. Vanuit de epiblast wordt ook de tussenlaag gevormd, het mesoderm. De resterende cellen van de epiblast vormen het ectoderm (Simoens, 2007). 3

9 Figuur 3: Aanleg van primitieve streep, primitieve groeve en primitieve knop (uit: McGeady et al., 2006). Terwijl de cellen doorheen de primitieve streep migreren, ondergaan ze morfologische veranderingen. Cellen van het ectoderm en endoderm behouden een epitheliaal uitzicht. Het endoderm zal het epitheel vormen van het spijsverterings- en ademhalingsstelsel. In het ectoderm zal een neurale plaat ontwikkelen, die zich omvormt tot een neurale buis. In het kopgebied vormen zich drie hersenblaasjes uit de neurale buis. Hieruit ontstaat het centraal zenuwstelsel. Het ectoderm geeft dus aanleiding tot het zenuwstelsel, de epidermis en een deel van mond- en neusholte (Simoens, 2007). Het mesoderm verwerft een mesenchymaal uitzicht. De mesodermale cellen vormen het bind- en spierweefsel, het cardiovasculair systeem en het grootste deel van het urogenitaalstelsel. In het 4

10 mesoderm ontstaan drie gebieden: de epimeer, de hypomeer en de mesomeer. Het epimeer ligt onmiddellijk naast de neurale buis. De mesenchymale cellen van de epimeer geven aanleiding tot de somieten. De somieten ondergaan duidelijke differentiaties. Elke somiet evolueert tot een myocoel (een centrale holte), een sclerotoom (aanleg van de wervelkolom), een dermatoom (aanleg van dermis, hypodermis, fascies en epi- en perimysium) en een myotoom (aanleg van skeletmusculatuur). De hypomeer evolueert tot een een pariëtaal mesoderm (aanleg van de lichaamswand) en een visceraal mesoderm (aanleg van het spijsverterings- en ademhalingsstelsel) met tussenin de coeloomholte. De mesomeer leidt tot een urogenitale plaat (aanleg van delen van urogenitaal stelsel), een nefrogene kam en een genitale kam (Simoens, 2007). De mesomeren van de caudale halsstreek geven aanleiding tot de mesonefros. De mesomeren vertonen segmenten, die nefrotomen genoemd worden. In elk nefrotoom ontstaat een mesonefrotisch buisje, waarna deze buisjes dorsolateraal versmelten tot een mesonefrotisch kanaal, ook het kanaal van Wolff genoemd. Dit zorgt voor de drainage van de mesonefros. Ventromediaal zullen de uiteinden van de buisjes een bekervormig uitzicht krijgen en een bloedvatenkluwen omgeven. Dit is het mesonefrotisch nierlichaampje. De nierfunctie wordt later overgenomen door de metanefros die uitgroeit tot de uiteindelijke nier (Larsen, 2001). Bij de vrouwelijke individuen zullen alle mesonefrotische buisjes verdwijnen, bij de mannelijke individuen blijven enkele mesonefrotische buisjes bestaan en zullen evolueren tot ductuli efferentes. Er treedt proliferatie op van de mediale delen van de mesomeren ter hoogte van het middendeel van de mesonefros. Dit leidt tot de genitale kam. Deze genitale kam bevat mesenchymaal weefsel bedekt door coeloomepitheel. Epitheliale strengen groeien vanuit dit kiemepitheel tot in de mesenchymmassa. In deze epitheliale cellen migreren primordiale geslachtsstamcellen. De mesonefros involueert geleidelijk aan, terwijl de gonade in volume toeneemt (Simoens, 2007). Bij ieder individu worden de afvoerbuizen van zowel de mannelijke als de vrouwelijke gonaden aangelegd. Bij regressie van de mesonefros blijven enkele mesonefrotische buisjes en de kanalen van Wolff bestaan. Deze worden bij het mannelijke individu omgevormd tot ductuli efferentes, ductus epididymis en ductus deferens. Bij vrouwelijke individuen regresseert het kanaal van Wolff. Lateraal van het kanaal van Wolff ontstaat evenwel het kanaal van Müller, wat ook in verbinding komt te staan met de sinus urogenitalis (Larsen, 2010). Op dag 20 na de bevruchting worden er bij de hond primordiale stamcellen aangetroffen in de primitieve gonaden. Bij zoogdieren bereiken deze stamcellen de gonaden via actieve migratie. Bij vogels echter komen de stamcellen via de bloedbaan ter hoogte van de genitale kam toe. Enkel de cellen die de primitieve gonaden bereiken zullen overleven en zich verder differentiëren. Bij het verschijnen van de primordiale stamcellen wordt de aflijning van de genitale kam duidelijker. De ongedifferentieerde gonade bestaat uit primordiale stamcellen en mesodermale cellen. (McGeady et al., 2006). Ook de uitwendige genitaliën worden oorspronkelijk indifferent aangelegd. De randen van het ostium urogenitale verdikken licht tot urogenitale plooien en ventraal van dit gebied wordt een phallus aangelegd. Beiderzijds van de phallus verschijnen labioscrotale zwellingen (Larsen, 2010). 5

11 1.2. Seksuele differentiatie bij de teef De eerste weken van het embryonale leven zijn de mannelijke en vrouwelijke genitale systemen niet te onderscheiden van elkaar. In de twee geslachten zijn stamcellen en genitale strengen aanwezig in de omgeving van de primitieve gonaden en de gangen van Müller en de kanalen van Wolff liggen naast elkaar Chromosomale geslachtsontwikkeling bij de teef Het genetische geslacht van zoogdieren wordt vastgelegd op het moment van de bevruchting en wordt niet beïnvloed door omgevingsfactoren (Cribiu et al., 1989). Individuen worden voorbestemd om zich mannelijk of vrouwelijk te ontwikkelen op basis van de geslachtschromosomen die ze overgeërfd hebben. Tijdens de splitsing van de chromosomenparen gedurende de meiose, ontvangt elke zaadcel of eicel maar één element van elk chromosomenpaar. De geslachtschromosomen vertegenwoordigen dat ene paar van chromosomen waarvan de opbouw verschillend is voor mannelijke en vrouwelijke individuen. Bij zoogdieren bevat de helft van de spermatozoa van mannelijke dieren het grotere X- chromosoom en de andere helft het kleinere Y-chromosoom. Eicellen bezitten enkel X-chromosomen (Sherwood et al., 2005). Als bij de bevruchting een eicel bevrucht wordt door een spermatozoon met een X-chromosoom, is de zygote voorbestemd om zich tot een vrouwelijk dier te ontwikkelen. Teven zijn dus monogametisch, waarbij de geslachtschromosomen morfologisch identiek zijn, namelijk 2 X- chromosomen (McGeady et al., 2006). De somatische cellen van de hond bevatten 78 diploide chromosomen, of 39 paar chromosomen. De chromosomenparen die niet primair geslachtsbepalend zijn, zijn somatische chromosomen en worden autosomen genoemd. Het normale chromosomale geslacht bij de teef wordt als 78,XX neergeschreven, wat verwijst naar het totale aantal chromosomen (78) en de samenstelling van het ene paar geslachtschromosomen (XX) (Johnston et al., 2001). Figuur 4: a) DAPI gekleurde en b) verrijkt DAPI gekleurde metafase preparaten van de hond, met 38 paar acrocentrische autosomen en één paar metacentrische geslachtschromosomen (uit: Breen, 2009). 6

12 Gonadale geslachtsontwikkeling bij de teef Afhankelijk van het genetisch vastgelegde geslacht van het individu zullen de genitale organen overeenstemmend met dat geslacht zich ontwikkelen, terwijl de genitale organen van het andere geslacht regresseren (McGeady et al., 2006), maar tot dag 30 na de bevruchting is het niet mogelijk een morfologisch onderscheid te maken tussen een mannelijk of vrouwelijk embryo. Door de embryologische overeenkomsten tijdens de ontwikkeling, bestaat er homologie van de genitale organen in mannelijke en vrouwelijke zoogdieren. Homologe structuren kunnen bepaalde functies delen, zoals de gonaden die gameten produceren, of de productie van gelijkaardige substanties in de gonaden (inhibine wordt geproduceerd door de testes en folliculostatine wordt geproduceerd door de ovaria) (Johnston et al., 2001). De aan- of afwezigheid van een Y-chromosoom bepaalt het gonadale geslacht bij zoogdieren (Sherwood et al., 2005). Als de samenstelling van de geslachtschromosomen uit XX bestaat, zullen er ovaria ontwikkelen, gezien de afwezigheid van de sex-determining region-gen (SRY-gen), wat zich op het Y-chromosoom bevindt. De vrouwelijke XX-individuen bezitten daarentegen twee DAX1-genen, gelegen op de twee X-chromosomen, die betrokken zijn bij de ovariële differentiatie (Lyle, 2007). Yu et al. (1998) beweren dat DAX1-allelen hoofdzakelijk een rol spelen bij het uitschakelen van de specifiek mannelijke genen, eerder dan het induceren van de ovariële ontwikkeling. De DAX1-allelen zijn eveneens betrokken bij de ontwikkeling van de bijnier, de hypofyse en de hypothalamus. De DAX1- allelen coderen voor DAX-1, een hormoonreceptor die tot expressie wordt gebracht in de ontwikkelende urogenitale plooi, het ovarium, de testis, de bijniercortex, de hypothalamus en hypofysevoorkwab. FTZF1 codeert voor de steroidogene factor 1 (SF-1), die DAX1 activeert. Vernietiging van die FTZF1-plaats bij muizen leidt tot complete agenesie van bijnier en gonaden, persisterende Müllerse gangen in mannelijke muizen en abnormaliteiten hypothalamus en hypofyse. Een overexpressie van de DAX1-locus antagoniseert de functie van het SRY-gen wat de normale testesontwikkeling tegenhoudt en wat de bipotentiële gonade richting het ovariële ontwikkeling stuurt. Yu et al. (1998) omschrijft het DAX1-gen als een anti-testis -factor, door het onderdrukken van testisactivatie-factoren zoals SRY en SF-1, en niet als een ovarieel ontwikkelingsgen, daar het niet vereist is voor ovariële ontwikkeling. Tijdens de ontwikkeling van de ovaria ontstaan de genitale strengen bij de teef vermoedelijk uit de mesotheelcellen die de primordiale gonaden omgeven. Deze strengen vervormen zich en omkapselen de migrerende stamcellen. Deze stamcellen, de oögonia, ondergaan mitotische delingen die onderbroken worden kort na de geboorte. Tijdens de mitotische activeit vormt de stamcel zich om tot oöcyte I, die omgeven is door een laag follikelcellen. Deze oöcyten I ondergaan een verlengde rustperiode en zullen pas verder ontwikkelen onder invloed van hormonen tijdens de puberteit. In de aanloop naar de puberteit zullen de follikelcellen zich omvormen tot granulosacellen. Veel oöcyten I ondergaan atrofie nog voor de aanvang van de puberteit en zullen nooit uitgroeien tot mature oöcyten (McGeady et al., 2006). 7

13 Fenotypische geslachtsontwikkeling bij de teef De differentiatie van het fenotypische geslacht wordt hormonaal gecontroleerd en is afhankelijk van het gonadale geslacht van het individu. Aanwezigheid van mannelijke hormonen doet een mannelijk geslachtsstelsel ontwikkelen, terwijl afwezigheid van mannelijke hormonen tot een vrouwelijk geslachtsstelsel leiden (Sherwood et al., 2005). Als de genitale plooien worden verwijderd bij XX- en bij XY-embryo s nog voor de gonadale differentiatie plaatsvond, zullen deze zich verder ontwikkelen tot het vrouwelijke fenotype. De afwezigheid van Müllerian inhibiting substance (MIS), testosteron en 5α-dihydrotestosteron (DHT), wat wel bij mannelijke individuen geproduceerd wordt, laat de ontwikkeling van de Müllerse gangen, de urogenitale sinus, het tuberculum genitalis en de genitale zwellingen tot vrouwelijke geslachtsorganen toe (Lyle, 2007). Bij de teef openen de gangen van Müller zich craniaal en ontwikkelen zich tot de oviducten. Deze oviducten blijven craniaal open en staan dus in verbinding met de abdominale holte. Caudaal zullen de Müllerse gangen partieel versmelten om de uterushoornen en de uterus te vormen, die dan overgaat in de craniale vagina. (Johnston et al., 2001). Bij de hond bestaat de uterus uit twee hoornen en een baarmoederlichaam, de uterus bicornis. Bij de reu zullen de Müllerse gangen degenereren onder invloed van Müllerian Inhibiting Substance (MIS), geproduceerd door de Sertolicellen van de fetale testes. Daarenboven wordt er in afwezigheid van testesweefsel niet voldoende testosteron gevormd om de kanalen van Wolff te stabiliseren, waardoor testosteron niet omgezet wordt in dihydrotestosteron (DHT). In afwezigheid van DHT worden de urogenitale sinus, genitale tuberkel en genitale zwellingen omgevormd tot respectievelijk de caudale vagina, vestibulum, clitoris en vulva (Johnston et al., 2001). Epitheliale zwellingen aanwezig in de primitieve urethra vormen de urethrale en vestibulaire klieren, wat de vrouwelijke homologen zijn van de prostaat en de bulbo-urethrale klieren bij het mannelijke embryo (McGeady et al., 2006). Bij vrouwelijke dieren zullen de urogenitale plooien niet fusioneren maar verder differentiëren tot de labia van de vulva. Op het ventrale punt waar de labia samenkomen ontwikkelt de clitoris uit de tuberculum genitalis Seksuele differentiatie bij de reu Chromosomale geslachtsontwikkeling bij de reu De normale seksuele ontwikkeling begint bij het mannelijke individu met de chromosomale geslachtsbepaling, namelijk de fusie van één parentale gameet die een X-chromosoom draagt en één parentale gameet die een Y-chromosoom draagt (Johnston et al., 2001). De primaire geslachtsverhouding is de proportie mannelijke zygoten ten opzichte van vrouwelijke zygoten bij de bevruchting. Bij de hond is deze primaire geslachtsverhouding de helft mannelijk en de helft vrouwelijk. De secundaire geslachtsverhouding, de geslachtsverhouding van puppies bij de geboorte, is echter 54% mannelijk en 46% vrouwelijk (McGeady et al. 2006) Gonadale geslachtsontwikkeling bij de reu Nadat het chromosomale geslacht vastgelegd werd, volgt de gonadale geslachtsdifferentiatie. Vroeg in de seksuele ontwikkeling wordt een indifferente gonade gevormd. Dezelfde precursor kan zich dus ofwel tot het mannelijke ofwel het vrouwelijke geslacht ontwikkelen (Dorit et al., 1991). Deze 8

14 indifferente gonade wordt bij aanwezigheid van het Y-chromosoom omgevormd tot een mannelijke gonade, de testis (Johnston et al., 2001). Het Y-chromosoom is dus noodzakelijk voor de differentiatie van de testes en de ontwikkeling van de mannelijke inwendige en uitwendige genitalia. De korte arm van het Y chromosoom bevat het geslachtsbepalende sex reversal gen (SRY-gen). Dit SRY-gen induceert de omvorming van de indifferente gonade tot testis (Johnston et al., 2001). In afwezigheid van dit SRY-gen zal het gonadale geslacht vrouwelijk zijn. Het SRY-gen is noodzakelijk voor enerzijds de activatie van genen die de testisontwikkeling induceren en anderzijds de inhibitie van genen die de ovariumontwikkeling induceren. Het exacte mechanisme van de pathways gecontroleerd door SRY is nog onvolledig gekend. De volgende genen zijn geïdentificeerd als betrokken bij de testisdifferentiatie bij mensen, transgene muizen of celcultuursystemen: SRY-containing BOX-gen (SOX9), AMH, WTL, SFL en DRMT1 (Morrish et al., 2002). Testiculaire differentiatie bij de hond is beschreven op dag 36 na de bevruchting en is geassocieerd met de regressie van de Müllerse gangen (Johnston et al., 2001). Bij de ontwikkeling van indifferente gonade tot testis zullen perifere mesonefrotische cellen zich omvormen tot strengen die uitgroeien tot de tubuli seminiferi. De perifere laag mesonefrotische cellen zullen verder ontwikkelen tot Sertolicellen en omgeven een centrale kern van stamcellen die zullen leiden tot pre-spermatogonia. De Sertolicellen secreteren een inhiberende factor die zorgt dat de prespermatogonia zich niet verder ontwikkelen vooraleer het dier geslachtsrijp is, bij de hond op een leeftijd van ongeveer 6 maanden. De mesodermale cellen tussen de tubuli seminiferi worden de uiteindelijke interstitiële Leydigcellen, die testosteron produceren. Mesenchymale cellen onder het epitheel van de ontwikkelende testis vormen de fibreuse tunica albuginea (McGeady et al., 2006) Fenotypische geslachtsontwikkeling bij de reu Het laatste stadium van de mannelijke seksuele differentiatie is de fenotypische geslachtsontwikkeling, wat de verdere ontwikkeling van de interne en externe mannelijke genitalia omvat. De vorming van de Sertolicellen en Leydigcellen is de start van hormoonproductie in de embryonale testes. De hormonen zijn het Müllerian inhibiting substance (MIS), geproduceerd door de sertolicellen en testosteron, geproduceerd door de Leydig cellen. Het MIS leidt tot regressie van de vrouwelijke Müllerse gangen(johnston et al., 2001). Mesonefrotische kanaaltjes zullen zich omvormen tot ductuli efferentes. De kanalen van Wolff blijven bestaan bij het mannelijke dier en onder invloed van testosteron zullen ze verder differentiëren tot de epididymis en tot de gespierde ductus deferentes (McGeady et al., 2006). Onder invloed van 5α-dihydrotestosteron (DHT), een metaboliet van testosteron, wordt de urogenitale sinus omgevormd tot de urethra (Johnston et al., 2001). Craniale uitgroeiingen van het epitheel van de urethra groeien uit tot de prostaat. Bij alle huisdieren worden uit dit epitheel ook de bulbo-urethrale klieren gevormd, behalve bij de hond (McGeady et al., 2006). Het tuberculum genitalis wordt verlengd en vormt de penis, de genitale plooien omsluiten de penis en vormen het preputium en de genitale zwellingen vormen zich om tot het scrotum (Johnston et al., 2001). Bij honden is het scrotum gelocaliseerd in het midden tussen de inguinale regio en de anus (McGeady et al., 2006) Op een leeftijd van 6 maanden na de geboorte moeten de testes afgedaald 9

15 zijn in het scrotum van de reu. Dit proces gaat als volgt: het gubernaculum, een bindweefselstreng, hecht zich vast aan de caudale pool van de testis, loopt door het lieskanaal en vindt een distale vasthechting in het scrotum. Normale afdaling van de testis in het scrotum gebeurt passief en is primair te wijten aan veranderingen in het gubernaculum. In de eerste fase, die tot 5 dagen na de geboorte duurt, gebeurt de uitgroei van het gubernaculum met een enorme toename in lengte en volume, expansie van het lieskanaal en distale beweging van de testis en epididymis. De migratie van de testes door het lieskanaal geschiedt 3 tot 4 dagen na de geboorte. In de tweede fase regresseert het gubernaculum, wat de testes naar hun uiteindelijke positie in het scrotum trekt. De mucopolysacchariden verdwijnen en het gubernaculum neemt af in lengte, naarmate het meer fibreus wordt. De canine testes bereiken meestal hun finale positie 35 dagen na de geboorte (Johnston et al., 2001). 10

16 2. ABNORMALE SEKSUELE DIFFERENTIATIE BIJ DE HOND Stoornissen tijdens de geslachtsontwikkeling kunnen aanleiding geven tot verscheidene abnormaliteiten ter hoogte van het geslachtsstelsel. Dit kan gaan van een ogenschijnlijk normaal geslachtsstelsel tot tweeslachtige genitalia met verschillende stadia van substeriliteit of fertiliteit (Poth et al., 2010). De ontwikkelingsstoornissen kunnen onderverdeeld worden aan de hand van de eerste stap die afwijkt van de normale ontwikkeling, om het opstellen van een differentiaaldiagnose te vergemakkelijken. Men maakt een onderscheid in stoornissen optredend tijdens de ontwikkeling van het chromosomale geslacht, het gonadale geslacht of het fenotypische geslacht. In de toekomst zullen afwijkingen in de seksuele ontwikkeling mogelijks ingedeeld worden op basis van het oorzakelijke genetische defect (Meyers-Wallen, 2009) Gonadale abnormaliteiten Agenesie is het falen van een structuur of orgaansysteem tot verdere ontwikkeling, omdat het voorstadium niet aanwezig is tijdens de embryonale ontwikkeling. Dysgenesie daarentegen is een defect in ontwikkeling van een structuur of orgaan. In het voortplantingsstelsel van hond en kat kunnen de volgende afwijkingen gezien worden: agenesie of dysgenesie van de gonaden, Müllerse of Wolffse kanalen, urogenitale sinus, tuberculum genitalis of genitale zwelling. Voorbeelden zijn ovariële agenesie of hypoplasie, monorchidie, testiculaire hypoplasie, segmentale aplasie van de epididymis, vasa deferentia, oviducten en vagina, en tenslotte peniele hypoplasie. Bij aangetaste dieren waarbij het chromosomale, gonadale en fenotypische geslacht overeenkomen is het vaak ongekend of de oorzaak genetisch of hormonaal belast is (Lyle, 2003) Abnormaliteiten van het ovarium Aangeboren abnormaliteiten van het ovarium kunnen zich voordoen onder de vorm van ovariële aplasie, hypoplasie, boventallige ovaria en een atypische ovariële ontwikkeling waarbij tegelijk mannelijke en vrouwelijke gonaden aanwezig kunnen zijn, wat voorkomt bij hermafrodieten. Initieel normaal aangelegde ovaria kunnen in het volwassen stadium veranderingen ondergaan, zoals bijvoorbeeld ovariële cysten (Romagnoli et al., 2006) Ovariële aplasie werd beschreven bij de teef. Hierbij zijn er geen ovaria aanwezig. De teven behoren fenotypisch tot het vrouwelijke geslacht en een veel voorkomend klinisch teken van prematuur gonadaal falen is het niet in oestrus treden van teven op een leeftijd van 2 jaar (Johnston, 1989). Deze aandoening is te wijten aan een prenataal gebrekkige kiemcelmigratie (Johnston et al., 2001). Hypoplasie van de ovaria wordt bij de hond geassocieerd met een abnormaal karyotype, namelijk 77,XO (Turner Syndroom) of 77,XXX (Trisomie X). Klinisch kan dit gepaard gaan met persistente anoestrus of met verschillende gradaties van onregelmatige cycli, doch zonder abnormaliteiten van de externe genitalia (Romagnoli et al., 2006). Boventallige ovaria werden heel zelden beschreven bij katten. Bij deze bevindingen werd echter geen histologie uitgevoerd, waardoor kan getwijfeld worden aan deze diagnose daar ectopische adrenale nodules bij verschillende species teruggevonden worden (Romagnoli et al., 2006). Ware hermafrodieten bezitten zowel ovarieel als testiculair weefsel in de gonaden (Poth et al., 2010). De problematiek omtrent hermafroditisme wordt later verder uitgewerkt. 11

17 Abnormaliteiten van de testis en epididymis Monorchidie en anorchidie zijn zeldzame aandoeningen die onopgemerkt kunnen blijven, daar de diagnose enkel bevestigd kan worden via een exploratieve laparotomie. Hierbij wordt het stompe einde van de zaadstreng en de testiculaire bloedvaten opgezocht. De epididymis kan teruggevonden in het abdomen op de plaats van de ontbrekende testis (Romagnoli et al., 2006).Bij aangetaste individuen is het aangeraden om het karyotype te bepalen en de aanwezige gonaden te definiëren, omdat veel gevallen van agenesie of dysgenesie secundair zijn aan abnormaliteiten van het chromosomale of gonadale geslacht. De correcte diagnose is bijgevolg noodzakelijk om de eigenaars van aangetaste dieren te informeren over eventuele erfelijke defecten (Lyle, 2003). Cryptorchidie is een ontwikkelingsstoornis waarin het volledig afdalen van één of beide testes in het scrotum niet geschiedt (Romagnoli, 1991). Niet ingedaalde testes kunnen unilateraal of bilateraal voorkomen, zijn meestal klein en atrofisch en hun anatomische positie varieert. Ze kunnen teruggevonden worden in het abdomen, in de liesstreek, of prescrotaal (Birchard en Nappier, 2008). Cryptorchidie kan veroorzaakt worden door elke afwijking die de normale testisafdaling verstoort (Hutson et al. 1997). De etiologie is dus multifactorieel (Klonisch et al. 2004, Hutson et al. 2005). Onderzoek, voornamelijk op de mens en het varken, wijst in de richting van een polygenetisch recessief model (Amann et al. 2007). De meest waarschijnlijke oorzaken van cryptorchidie zijn insufficiëntie of het niet tijdig aanwezig zijn van Insuline-like peptide 3 (Insl3) en Great-receptor, testosteron en testosteron-receptor, CGRP, intra-abdominale druk en onaangepaste testisgrootte (Amann et al. 2007). De spermaproductie in cryptorche testes wordt onderdrukt door de afwijkend hoge temperaturen, met als gevolg dat bilateraal cryptorche dieren steriel zijn. Unilateraal cryptorche dieren zijn meestal fertiel (Romagnoli 1991, vermeld in: Birchman en Nappier 2008). Het risico op testiculaire neoplasie is 9,2 keer groter bij cryptorche honden dan bij normale honden. (Hayes et al. 1985). Torsie van de cryptorche testes geschiedt wegens de verbinding die bestaat tussen de testis en het dorsale deel van het abdomen, nabij het mesorchium. Vaak gaat het torderen ook samen met neoplasie, daar neoplastische testes groter en zwaarder zijn en daardoor meer geneigd zijn tot torsie (Pearson et al. 1975). De enige aanvaardbare behandeling van cryptorchidie is bilaterale orchiectomie, wegens het erfelijk karakter van de aandoening (Romagnoli 1991; Birchman en Nappier 2008) Interseksualiteit De term interseks of hermafroditisme betekent dat er genitalia van beide geslachten aanwezig zijn in één individu (Meyers-Wallen, 2001). De term hermafroditisme werd afgeleid van de Griekse mythologie en het verhaal van Hermaphroditus, de vrucht van Hermes en Aphrodite, die mannelijk noch vrouwelijk was maar terzelfdertijd beide geslachten vertegenwoordigde. Een hermafrodiet of interseks is een individu waarbij de genitale organen bepaalde karakteristieken van zowel het mannelijke als het vrouwelijke geslacht vertonen (Hare, 1976). Deze algemene benaming zegt echter niets over de oorsprong van de abnormaliteit, daar een fout in één van de drie fasen van de geslachtsontwikkeling tot interseksualiteit kan leiden (Meyers-Wallen, 12

18 2001). Interseksualiteit is minder frequent vastgesteld bij kruisingen tussen hondenrassen. Raszuivere honden zijn afkomstig van een kleine genenpool, waardoor een recessief overerfbare factor sneller tot expressie gebracht wordt (Poth et al., 2010). De simultane aanwezigheid van mannelijke en vrouwelijke interne of externe genitalia of de aanwezigheid van tweeslachtige of onderontwikkelde externe genitalia wordt veroorzaakt door een abnormaliteit ter hoogte van het chromosomale, gonadale of fenotypische geslacht. Dit wordt verduidelijkt met behulp van tabel 1. De geslachtsbepaling van dergelijke individuen is niet evident, waardoor deze patiënten dus hermafrodiet of interseks genoemd worden (Romagnoli et al., 2006). Om tot een duidelijke definitieve diagnose te komen, worden de aandoeningen onderverdeeld volgens de eerste afwijkende stap van de seksuele differentiatie (Meyers-Wallen, 2001). Tabel 1:Stoornissen in de seksuele ontwikkeling voorkomend bij hond en kat (Uit: Meyers-Wallen, 2001). Abnormaliteit van: Karyotype Gonade Afgeleiden van de Müllerse gangen Afgeleiden van de Wolffse kanalen Externe genitalia Diagnose Chromosomaal geslacht XXY Testis Geen Epididymis Mannelijk XXY syndroom (Klinefelter) XO Aplastische gonade Uterus, Oviduct en Vagina Geen Vrouwelijk X0 syndroom (Turner) XX/XY Ovarium / Ovotestis / Testis Variatie mogelijk Variatie mogelijk Vrouwelijk / Tweeslachtig / Mannelijk Chimeer Gonadaal geslacht XX Testis / Ovotestis Uterus +/- Oviduct +/- epididymis en vas deferens Vrouwelijk / Tweeslachtig / Mannelijk XX Sex reversal / XX mannelijk / XX Waar hermafroditisme Fenotypisch geslacht Vrouwelijke pseudohermafrodiet XX Ovarium Uterus en Oviduct +/- epididymis Tweeslachtig of mannelijk Exogene androgenen / progestagenen Mannelijke pseudohermafrodiet XY Testis Uterus en Oviduct Normale epididymis & vas deferens Normaal mannelijk +/- cryptorch Peristent Mullerian duct syndrome Mannelijke pseudohermafrodiet XY Testis Geen Geen +/- epididymis & vas deferens Vrouwelijk en tweeslachtig Volledig/Onvolled ig Testicular Feminizing Syndrome 13

19 Het plan dat opgesteld wordt om de seksuele differentiatie te diagnosticeren, houdt de volgende stappen in (Meyers-Wallen, 2001): Karyotypering om de chromosoomsamenstelling (XX of XY) te bepalen Polymerase Chain Reaction (PCR) om de aan- of afwezigheid van het SRY-gen te bepalen Histologie van de gonaden om uit te maken of er testes, ovaria of ovotestes aanwezig zijn Algemeen en histologisch onderzoek van de interne en externe genitalia Indien mogelijk is het aan te raden om de genetische etiologie van de afwijking te bepalen. In de toekomst zal het mogelijk zijn om de definitieve diagnose te stellen aan de hand van de specifieke genetische mutatie in het DNA van de aangetaste individuen (Meyers-Wallen, 2001) Abnormaal chromosomaal geslacht Dieren met een abnormaal chromosomaal geslacht hebben een afwijking in het aantal geslachtschromosomen of in de structuur van de geslachtschromosomen (Meyers-Wallen, 2001). Deze defecten worden meestal veroorzaakt door toevallige gebeurtenissen tijdens de vorming van de gameten of de vroege embryonale ontwikkeling en zijn niet noodzakelijk gelinkt aan abnormale genen die overgeërfd werden van één van ouderdieren (Lyle, 2003). De best gekende afwijkingen zijn de abnormaliteiten in het aantal geslachtschromosomen, zoals XXY of XO chromosoomsamenstellingen. De dieren zijn steriel. In de humane geneeskunde zijn deze aandoeningen goed gekend als Klinefelter syndroom (XXX of XXY) en Turner syndroom (XO). Chimeren, mozaïcisme of chromosomale translocaties die de genen betrokken bij de geslachtsbepaling aantasten, komen ook zelden voor (Meyers-Wallen, 2009). Dieren met een enkel X chromosoom (XO) hebben een vrouwelijk fenotype, aangezien de afwezigheid van het Y chromosoom aanleiding geeft tot het vrouwelijk geslacht (Cribiu et al., 1989). Het karyotype van aangetaste honden is 77,X0. Deze dieren hebben onderontwikkelde ovaria, vrouwelijke interne genitalia, onderontwikkelde externe genitalia en zijn steriel (Lyle, 2003). Het XXY syndroom wordt het Klinefelter syndroom genoemd bij mensen. Zowel in de humane geneeskunde als bij honden en katten is dit de meest vastgestelde afwijking van de geslachtschromosomen. Aangetaste honden hebben een 79,XXY karyotype, hypoplastische testes, epididymides,vasa deferentia en mannelijke externe genitalia die variëren van een normale bouw tot hypoplastisch. De dieren zijn steriel. Het volledig mannelijke fenotype wordt verklaard door het feit dat de testes MIS en testosteron produceren. De aanwezigheid van twee X-chromosomen verhindert echter de normale spermatogenesis, wat leidt tot steriliteit (Lyle, 2003). Bij mensen gaat het Klinefelter syndroom gepaard met een lager gehalte aan mannelijke hormonen, steriliteit, vergroting van de borst en kleine testes. Er wordt ook een verhoogd risico op neoplasie vastgesteld, onder andere mediastinale kiem cel neoplasie en mannelijke borstkanker, en hematologische problemen (Reimann- Berg et al., 2008). Bij katten is een link tussen de vachtkleur en deze chromosomale afwijking, waardoor veel mannelijke lapjeskatten worden gediagnosticeerd met het XXY syndroom (Meyers- Wallen, 2001). Het gen voor een witte vacht is gelokaliseerd op een autosoom, in tegenstelling tot de 14

20 genen voor een oranje en bruin of zwarte (niet-oranje) kleur, die zich op het X chromosoom op dezelfde locus bevinden. Bij normale vrouwelijke XX katten wordt tijdens de embryonale ontwikkeling willekeurig één X-chromosoom geïnactiveerd in elke somatische cel, wat aanleiding geeft tot het Barrlichaampje. Dit leidt ertoe dat elke cel enkel één oranje of niet-oranje vachtkleur kan ontwikkelen. Vrouwelijke katten die heterozygoot zijn voor deze allelen zullen het willekeurige patroon van de lapjeskat vertonen. Normale mannelijke katten bezitten één enkel X-chromosoom en kunnen dus maar één enkel vachtkleur ontwikkelen, namelijk oranje of niet-oranje. Vertoont een mannelijke kat echter het lapjeskatpatroon, dan moet deze kat twee X-chromosomen bezitten (Lyle, 2003). De aandoening diagnosticeren kan aan de hand van karyotypering (Meyers-Wallen, 2001). Het genetische geslacht wordt bij voorkeur bepaald aan de hand van cellen van verschillende weefsels, daar de analyse van geslachtschromosomen op één enkel weefsel misleidend kan zijn (Hare, 1976). Er werd één geval beschreven van een Airedale terrier teef met een 79,XXX karyotype. De teef had ovaria zonder follikels, een kleine uterus en restanten van vrouwelijke genitalia. Het progesterongehalte had een basaal niveau, met verhoogde concentraties aan FSH en LH. De hond had klachten van primaire anoestrus op een leeftijd van 4 jaar. In andere species werden fertiele XXX individuen gerapporteerd, alhoewel de meeste dieren infertiel bleken met abnormale cycli (Lyle, 2003). Chimerisme geschiedt wanneer twee of meer celpopulaties, elk ontstaan uit verschillende individuen, aanwezig zijn in één enkel individu met een XX/XY chromosoomsamenstelling (Lyle, 2003). Het gonadale geslacht van chimeren is afhankelijk van de proportie van XX cellen en XY cellen aanwezig in de ongedifferentieerde gonade op het ogenblik van het vastleggen van het gonadale geslacht en de mogelijkheid van deze cellen om een funcionele testis of ovarium te vormen. Het type van gevormde gonade zal het fenotypische geslacht bepalen (Meyers-Wallen, 2001). Bij mozaïcisme zijn er eveneens twee of meer celpopulaties met een verschillende chromosoomsamenstelling aanwezig in één individu maar alle celpopulaties ontstaan in het individu zelf. De oorzaak van mozaïcisme is meestal het niet uiteengaan van de chromosomen tijdens de mitose (non-disjunction). Dit kan zich uiten in waar hermafroditisme. Hierbij is zowel ovarieel als testiculair weefsel aanwezig. Het karyotype van deze individuen is XX/XY of XX/XXY (Lyle, 2003). Chimeren, mozaïcisme of chromosomale translocaties kunnen aan de hand van karyotypie (Lyle, 2003) en meer specifieke methoden gediagnosticeerd worden, bijvoorbeeld PCR. In de toekomst zal hiervoor ook fluorescent in situ hybridisatie en vergelijkende genoom hybridisatie gebruikt worden (Meyers-Wallen, 2009). Bij alle patiënten met een vermoeden van een stoornis in de seksuele ontwikkeling is er ook een nauwkeurig onderzoek van de externe en interne genitalia en histopathologie van de gonaden en genitaal stelsel noodzakelijk, om de aandoening zo accuraat mogelijk te diagnosticeren (Lyle, 2003) Abnormaal gonadaal geslacht Individuen met afwijkingen in het gonadale geslacht hebben chromosomaal een XX of een XY samenstelling maar de gonaden stemmen niet overeen met dit chromosomaal geslacht. Dit wordt sex reversal genoemd (Meyers-Wallen, 2006). 15

21 Honden met XX sex reversal hebben als karyotype 78,XX en de aanwezigheid van testiculair weefsel in één of beide gonaden (Meyers-Wallen, 2001). Bij de kat werden geen gevallen van XX sex reversal beschreven en bij zowel hond en kat werd nog nooit 78,XY sex reversal gerapporteerd. XX sex reversal kan uiting geven aan XX mannelijke dieren en aan XX ware hermafrodieten (Lyle, 2003). De individuen worden als XX mannelijk omschreven als ze bilateraal testes hebben (Meyers-Wallen, 2006). Een XX ware hermafrodiet heeft gonadaal weefsel van beide geslachten en kan drie vormen aannemen: Bij een bilateraal ware hermafrodiet zijn er aan beide zijden ovotestes aanwezig, een unilateraal ware hermafrodiet heeft een ovotestis aan één zijde en een ovarium of testis aan de andere zijde. Een lateraal ware hermafrodiet tenslotte heeft ovarieel weefsel aan de ene zijde en testiculair weefsel aan de andere (Hare, 1976). Het is mogelijk om beide fenotypes in één familie aan te treffen (Lyle, 2003). Waar hermafroditisme is zeer zeldzaam bij de hond (Vandevelde, 1965). 80% van de humane mannelijke XX individuen zijn SRY-positief, als gevolg van een translocatie van het Y chromosoom op een autosoom. Bij de hond daarentegen zijn alle gevallen XX sex reversal SRY-negatief getest (Lyle, 2003). Dus inductie van testisontwikkeling kan ook geschieden in afwezigheid van SRY. De autosomale genen die testisinductie in SRY-negatieve XX geslachtsverandering veroorzaken zijn nog onbekend bij mens en hond. (Meyers-Wallen, 2006). Aangetaste dieren worden meestal aangeboden als fenotypisch vrouwelijke honden met primaire anoestrus of een abnormale vulva. Fenotypisch mannelijke honden worden aangeboden met bilaterale cryptorchidie en een abnormaal preputium en penis. XX ware hermafrodieten hebben zowel testes als ovaria. Als gonaden worden meestal bilaterale ovotestes gezien, gevolgd door het voorkomen van één ovotestis en één ovarium. De combinatie van één ovotestis en één testis wordt het minst vastgesteld. Om van sex reversal te kunnen spreken moet er dus zeker een 78,XX karyotype aanwezig zijn en de aanwezigheid van testiculair weefsel, onder de vorm van minstens één ovotestis of één testis. De hoeveelheid testisweefsel bepaalt de graad van masculinisatie van de interne en externe genitalia (Lyle, 2003). De meeste individuen zijn fenotypisch vrouwelijk of hebben een deel gemasculiniseerd vrouwelijk fenotype dat varieert van een normale tot abnormale vulva, een clitoris van normale tot toegenomen grootte (vaak met de aanwezigheid van een os clitoris), uterus, oviducten, epididymides en vasa deferentia (Meyers-Wallen, 2001). XX mannelijke dieren hebben testes, epididymides, vasa deferentia en een prostaat. Een bicornuate uterus is aanwezig maar meestal ontbreken de beide oviducten. Het preputium heeft een abnormale vorm en is naar caudaal verplaatst. De meeste XX mannetjes lijden aan hypospadie of hebben een abnormale kromming op het verloop van de penis. De meeste XX ware hermafrodieten en alle XX mannelijke honden zijn steriel. In zeldzame gevallen wordt een melding gemaakt van fertiele XX ware hermafrodieten, maar het wordt sterk geadviseerd om aangetaste dieren uit de fok te weren daar een erfelijke factor niet uitgesloten wordt (Lyle, 2003). Sex reversal is gekend als een erfelijk belaste, autosomaal recessieve aandoening bij de Amerikaanse Cocker Spaniel, (Meyers-Wallen, 2006). In dit ras zijn de beide ouders van aangetaste individuen dragers, dit wordt ook verwacht van de meeste verwanten van deze honden (Meyers-Wallen, 2001). 16

22 Abnormaal fenotypisch geslacht Ontwikkeling van de interne genitalia is meestal afhankelijk van het gonadale geslacht. Voor ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia zijn geen ovariële secreties noodzakelijk. Voor de genitale masculinisatie zijn echt wel secreties van de testes vereist (Meyers-Wallen, 2009). Bij individuen met aandoeningen van het fenotypische geslacht is er een overeenkomst tussen het chromosomale en het gonadale geslacht maar vertoont het fenotypische geslacht (externe of interne genitalia) kenmerken van de beide geslachten (Meyers-Wallen, 2001). Deze individuen leiden aan pseudohermafroditisme. Bij de geslachtsbepaling wordt verwezen naar het geslacht van de gonaden (Romagnoli et al., 2006): een vrouwelijke pseudohermafrodiet heeft een XX chromosoomsamenstelling en ovaria, maar ook mannelijke inwendige of uitwendige genitalia. Een mannelijke pseudohermafrodiet bezit een XY chromosoomsamenstelling en testes, maar externe en interne genitalia met vrouwelijke kenmerken. Tot deze aandoening behoren de XY mannelijke dieren waarbij de gangen van Müller geen regressie ondergingen en individuen met een defect in de androgeen-afhankelijke masculinisatie (Lyle, 2003). A. VROUWELIJK PSEUDOHERMAFRODITISME Het karyotype van een vrouwelijk pseudohermafrodiete hond is 78,XX. Deze dieren hebben bilateraal ovaria en normale uitbouw van de Müllerse gangen, maar androgeen-gevoelige organen worden tijdens de ontwikkeling gemasculiniseerd (Meyers-Wallen, 2001). Vrouwelijk pseudohermafroditisme is mogelijk te wijten aan iatrogene blootstelling aan exogene androgenen van de foetus gedurende de dracht bij de hond. Dergelijke vaststellingen werden nog niet gedaan bij de kat. Aangezien deze afwijking veroorzaakt wordt door een iatrogene toediening van steroïden tijdens de dracht, is er geen aanwijzing voor raspredispositie (Lyle, 2003). Op klinisch onderzoek kunnen de volgende kenmerken vastgesteld worden: De dieren zien er fenotypisch meestal mannelijk uit, ze vertonen hematurie, ze zijn aantrekkelijk voor andere reuen, vertonen een zwelling van het preputium (gedurende de hormonale oestrus) en vertonen tekenen van endometriale hyperplasie en pyometra. Licht aangetaste dieren met vrouwelijke externe genitalia worden niet gediagnosticeerd of worden aangeboden omwille van een vergrote clitoris of een abnormale vorm van de vulva (Lyle, 2003). Bij verder onderzoek worden bilaterale ovaria en oviducten vastgesteld, een uterus, cervix en een craniale vagina. De graad van masculinisatie van de androgeen-gevoelige weefsels varieert van een normale vulva met milde vergroting van de clitoris tot een eerder normale penis en preputium met prostaat (Lyle, 2003). Van dieren verdacht van vrouwelijk pseudohermafroditisme moet het karyotype bepaald worden om de chromosoomsamenstelling te achterhalen. Aangetaste honden hebben een 78,XX karyotype. Alhoewel endogene androgeenblootstelling niet gerapporteerd werd bij de gekende aangetaste dieren, moet een endogene androgenenbron uitgesloten worden alvorens over te gaan tot chirurgie. Een stimulatietest met een duidelijke toename van testosteron na toediening van GnRH of hcg wijst op de aanwezigheid van testiculair weefsel en is bijgevolg een bevestiging van de diagnose van XX 17

23 sex reversal. Een toename van testosteron als reactie op toediening van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) wijst op testosteronproductie door de bijnier, gelijkaardig aan het adrenogenitaal syndroom bij de mens. Histopathologisch onderzoek van de gonaden en het tubulair stelsel bevestigt de aanwezigheid van ovaria, oviducten, uterus en cervix. Bij honden met symptomen van afwijkingen ter hoogte van het urinair stelsel wordt een contrast cysto-urethrogram aangeraden vooraleer een chirurgische exploratie wordt uitgevoerd (Lyle, 2003). Als behandeling wordt bij vrouwelijk pseudohermafroditisme een ovariohysterectomie aangeraden. Een bijkomende chirurgische correctie dringt zich op als er met behulp van een contrast cystourethrogram een afwijking ter hoogte van de urinewegen vastgesteld wordt. Na de ovariohysterectomie is de prognose goed. Het is echter belangrijk om een onderscheid te maken tussen vrouwelijk pseudohermafroditisme en XX sex reversal ten gevolge van een genetische afwijking (Lyle, 2003). Bij vrouwelijk pseudohermafroditisme veroorzaakt door exogene androgeentoediening is er geen overefbare component aanwezig, waardoor de verwanten of ouderdieren niet uit de fok geweerd moeten worden. Bij XX sex reversal is het echter sterk aangeraden om de ouderdieren en verwanten van aangetaste dieren te verwijderen uit kweekprogramma s. Bij de hond differentiëren de interne en externe genitalia tussen dag 34 en 46 na de LH-piek tijdens de oestrus in de teef. Een in utero blootstelling van androgenen of progesteron vermijden gedurende deze kritieke periode zou het voorkomen van dit syndroom moeten verhinderen (Meyers-Wallen, 2001). B. MANNELIJK PSEUDOHERMAFRODITISME Mannelijke pseudohermafrodiete honden bezitten een 78,XY karyotype en bilateraal testes, maar een bepaalde graad van vrouwelijke interne of externe genitalia (Meyers-Wallen, 2001). In een studie van Hare (1976) waren 50% van de bestudeerde interseksuele dieren mannelijke pseudohermafrodieten. Dit zou te wijten zijn aan het feit dat masculinisatie geïnduceerd moet worden in het ongedifferentieerde voortplantingsstelsel, door secreties van de foetale testes. Figuur 5: Externe genitalia van een mannelijk pseudohermafrodiete hond: De vulva is aanwezig, maar er is geen scrotum of penis zichtbaar. Lateraal van de vulva zijn bilateraal twee vergrote, subcutane neoplastische testes waarneembaar (uit: Bigliardi et al., 2011). De indifferente gonade is voorbestemd tot een ovariële ontwikkeling, wat leidt tot een vrouwelijk fenotype. Enkel het Sry-gen op het Y-chromosoom kan een testiculaire ontwikkeling en de daaruit volgende masculinisatie induceren (Wernham et al., 2006). In dit proces kunnen op verschillende 18

24 niveaus fouten optreden, waardoor de masculinisatie abnormaal verloopt (Hare, 1976). Twee categoriën van mannelijk pseudohermafroditisme worden onderscheiden, afhankelijk van de oorzaak: Het niet regresseren van de Müllerse gangen of een defecte androgeen-afhankelijke masculinisatie (Lyle, 2003). Het persisterende-gang-van-müller-syndroom (PMDS) is gekend als een vorm van mannelijk pseudohermafroditisme bij onder andere de miniatuur Schnauzer, de Basset en de Perzische kat. Bij de miniatuur Schnauzer is PMDS overerfbaar met een autosomaal recessief patroon, dus zowel vrouwelijke als mannelijke dieren kunnen drager zijn (Meyers-Wallen, 2001). Enkel homozygoten vertoonden een abnormaal fenotype (Lyle, 2003). Bij PMDS zijn alle afgeleiden van de Müllerse gangen aanwezig in combinatie met de mannelijke genitalia (Meyers-Wallen, 2001). Dit geschiedt door mutaties van het MIS gen of het MIS receptor gen (Nowacka-Woszuk et al., 2007). Volgens Vegter et al. (2010) zijn er echter aanwijzingen dat PMDS niet gevolg is van een mutatie in het structurele gen van MIS maar eerder een resultaat van het falen van de MIS receptor. Door de falende werking van MIS onwikkelen de Müllerse gangen zich tot een uterus, oviducten, cervix en craniale vagina. De productie en werking van testosteron is niet aangetast, waardoor de aangetaste dieren een mannelijk fenotype vertonen (Vegter et al., 2010). Deze aandoening is aangeboren maar de leeftijd van vaststelling is afhankelijk van het feit of het individu bilateraal ingedaalde testes heeft (Lyle, 2003). 50% van de honden met PMDS heeft normaal ingedaalde testes. Het craniale uiteinde van de uterushoorn is verbonden met de caudale zijde van de testis, wat kan leiden tot onvolledige testisindaling (Meyers-Wallen, 2009). Bij unilaterale of bilaterale cryptorchidie wordt de aandoening reeds bij jonge dieren vastgesteld. Bij dieren met scrotale testes worden de symptomen pas later opgemerkt, onder de vorm van urinaire aandoeningen, urineweginfecties, prostatitis of pyometra. Dieren met PMSD hebben een 78,XY karyotype en bezitten testes, epididymides, vasa deferentia en een prostaat. Ze hebben eveneens oviducten, een bicornuate uterus, cervix en craniale vagina (Lyle, 2003). Figuur 6: Genitalia van een mannelijke hond met persisterend-gang-van-müllersyndroom (uit: Meyers-Wallen, 2001). Figuur 7: Mannelijk pseudohermafroditisme bij een 10 jaar oude Miniatuur Schnauzer. De hond werd gediagnosticeerd met PMSD. De beide testes bevatten Sertoci cel tumoren en in de uterus had zich een hydrometra ontwikkeld (uit: Matsuu et al, 2009). 19

25 Bij individuen met PMSD kunnen cysteuze endometriumhyperplasie en pyometra voorkomen in het uteriene weefsel, evenals het ontwikkelen van Sertoli cel tumoren. (Matsuu et al, 2009). Een individu met symptomen van urinewegproblemen wordt een contrast cysto-urethrogram aangeraden. Bij PMSD wordt castratie en hysterectomie aangeraden (Lyle, 2003). Er wordt aangeraden om niet te kweken met gekende of verdachte dragers van het gemuteerde gen (Vegter et al., 2010). Occasioneel wordt een kleine verbinding tussen de craniale vagina en de prostaat opgemerkt. Verwijdering van zoveel mogelijk vaginaweefsel is aangeraden om urinewegcomplicaties te vermijden. De prognose is goed na de behandeling (Lyle, 2003). Dieren die een defect in de androgeen-afhankelijke masculinisatie bezitten, hebben XY geslachtschromosomen, bilaterale testes en geen afgeleiden van de Müllerse gangen, die in deze individuen wel regressie ondergingen. Bij aangetaste dieren zullen de interne en externe genitalia die androgenen vereisen voor de masculinisatie tijdens de embryonale ontwikkeling echter niet normaal ontwikkelen. Het resulterende fenotype varieert (del Amo et al., 2001). Het falen van de masculinisatie kan variëren van milde afwijkingen, waarbij nog een zekere vorm van masculinisatie aanwezig is, tot ernstig, waarbij een compleet falen van de masculinisatie plaatsvindt (Meyers-Wallen, 2001). De afwijkingen worden gegroepeerd volgens het primaire defect. Er kan een defect zijn in de primaire androgeenproductie. Daarnaast is een androgeenresistentie of androgeenongevoeligheid mogelijk. Hierbij kan er een falen optreden van de omzetting van testosteron in DHT door een defect in het 5αreductase-enzyme. Ook kan er een defect in de androgeenreceptor aanwezig zijn wat leidt tot testiculaire feminisatie (Lyle, 2003). Hypospadie is een abnormaliteit van het urinair stelsel uitgaande van een onvolledige masculinisatie van de urogenitale sinus tijdens de formatie van de mannelijke urethra (Meyers-Wallen, 2001). Hierbij sluit de urethra abnormaal (Lyle, 2003). De urethrale opening bevindt zich op een abnormale plaats (Jurka et al., 2009). Bij een combinatie van cryptorchidie en hypospadie moet aan incomplete masculinisatie of interseksualiteit gedacht worden (Cassata et al., 2008). De oorzaak van deze aandoening is nog onvoldoende gekend maar is mogelijk erfelijk belast of teratogeen geïnduceerd, waardoor de androgeenproductie of binding op androgeenreceptoren aangetast wordt (Meyers- Wallen, 2001). Hypospadie is een aangeboren afwijking maar het is mogelijk dat de milde, glandulaire vorm, waarbij de opening op het verloop van de glans penis gelokaliseerd is, pas opgemerkt wordt tijdens de puberteit. In ergere gevallen bevindt de urethrale opening zich op het verloop van de proximale penis, preputium, scrotum of perineum en hierbij wordt een groter defect van androgenisatie verwacht. Ergere gradaties worden reeds bij puppies opgemerkt door de abnormale lokatie van de urinestraal. Inguinale dermatitis kan voorkomen, als gevolg van urinaire continentie (Lyle, 2003). De externe genitalia van deze dieren zijn niet tweeslachtig maar cryptorchidie, penile hypoplasie, ventrale deviatie van de penis en abnormaliteiten van het ventrale preputium werden reeds beschreven. Hypospadie kan voorkomen in associatie met andere abnormaliteiten van de seksuele differentiatie, bijvoorbeeld XX sex reversal (Hardy et al., 2005)). In sommige rassen wordt hypospadie als een familiaal defect aangeduid (Meyers-Wallen, 2001). Bij een patiënt met hypospadie is het dus aan te raden om het karyotype te bepalen en een gonadaal histopathologisch onderzoek uit te voeren 20

26 teneinde de eigenaar te informeren over eventuele erfelijke aandoeningen. Castratie moet overwogen worden bij alle dieren met hypospadie (Lyle, 2003), daar het sterk af te raden is om met dergelijke reuen te fokken (Meyers-Wallen, 2001). Honden met klinische symptomen en een ergere vorm van hypospadie vereisen een chirurgische ingreep, die kan gaan van het sluiten van het defect bij de glandulaire vorm tot penile amputatie bij de meer proximale vormen. De prognose na castratie en chirugische ingreep is, afhankelijk van de oorzaak, goed tot gereserveerd (Lyle, 2003). Figuur 8: Perineale hypospadie (uit: Jurka et al., 2009) Testiculaire Feminisatie Syndromen (Tfm) zijn aandoeningen waarbij er zich mutaties voordoen in het X-gebonden androgeenreceptor-gen (Lyle, 2003). De aandoening werd beschreven bij mensen, muizen, ratten, runderen en paarden. Aangetaste dieren zijn XY mannelijk met bilaterale testes. Door de aanwezigheid van testes die een normale testosteron- en MIS-productie vertonen, zijn er geen afgeleiden van Müllerse gangen aanwezig. Vanwege het defect in het androgeenreceptor-gen is de androgeenafhankelijke masculinisatie ofwel afwezig, ofwel onvolledig, ondanks de normale productie van testosteron en DHT (Jones et al, 1997). De androgeenreceptoren kunnen totaal niet functioneel zijn, waarbij de androgeenafhankelijke masculinisatie volledig afwezig is (complete Tfm). Bij een gedeeltelijke functionaliteit van de androgeenreceptoren gaat gepaard met een gedeeltelijke masculinisatie (incomplete testiculaire feminisatie) (Wernham et al., 2006). Tfm is een aangeboren aandoening maar wordt vaak pas gediagnosticeerd als men met de dieren wil kweken. Dieren met complete Tfm zijn fenotypisch vrouwelijk met de klacht van primaire anoestrus en steriliteit. Bij verder onderzoek worden bilateraal, meestal abdominaal, testes vastgesteld. Er is een afwezigheid van epididymides, vasa deferentia, oviducten, uterus, cervix en craniale vagina. Een vulva is extern zichtbaar. Dieren met incomplete Tfm worden aangeboden met genitale tweeslachtigheid. Ze bezitten bilateraal testes, die zich ofwel abdominaal bevinden, ofwel in een perineaal gespleten scrotum. De externe genitalia bij de aangetaste katten leken normale vrouwelijke genitalia, met een vulva-achtige opening, perineale hypospadie, een blind eindigende vagina en een penis die de clitoris vertegenwoordigt en stekels ontwikkelt. Compleet Tfm werd enkel gerapporteerd bij de kat, terwijl het 21

27 incomplete Tfm bij zowel hond en kat vastgesteld werd. De diagnose van Tfm wordt bevestigd door de aanwezigheid van een XY chromosoomsamenstelling, bilaterale testes en vrouwelijke externe genitalia (Lyle, 2003). In de toekomst zal het mogelijk zijn om de aandoening te diagnosticeren aan de hand van testen die mutaties in het caniene of feliene androgeenreceptor-gen opsporen (Meyers- Wallen, 2001). Studies op genitale fibroblasten van androgeenreactieve weefsels tonen een verminderde of afwezige binding van testosteron en DHT. Tfm individuen worden bij voorkeur gecastreerd. Tfm is een X-gebonden afwijking en vrouwelijke dragers zijn fertiel. Dragers weren uit de fok kan bijdragen tot de preventie van Testiculaire Feminisatie Syndromen. De prognose na castratie is goed (Lyle, 2003). 22

28 VI. CASE REPORT 1. SIGNALEMENT Ginger is een Engelse Cocker Spaniel, vrouwelijk, geboren op 11 februari ANAMNESE Ginger werd op 8/7/2010, op een leeftijd van 5 maanden, aangeboden op de dienst Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde Universiteit Gent. Ginger werd aangekocht in een dierenwinkel met eigen dierenarts en fokker. Ze vertoonde een varusstand op beide voorpoten en er werd een penistop opgemerkt ter hoogte van de vulva. Deze problemen werden geminimaliseerd door de fokker en de dierenarts. Er was geen incontinentie aanwezig, wel vertoonde de hond likgedrag aan de geslachtsdelen na het urineren, met irritatie tot gevolg. De eigen dierenarts gaf Ginger één maand Aplazyl (voedingssupplement met chondroïtinesulfaat en glucosaminesulfaat) ter ondersteuning van het bewegingsstelsel, maar met deze behandeling werd geen significant resultaat gezien. Het behandelingsschema was als volgt: ½ tablet Aplazyl, 2 maal daags gedurende 2 weken en sindsdien ½ tablet Aplazyl; 1 maal daags, gedurende 2 weken, tot op de dag van de consultatie. De eigenaar bood Ginger aan op de vakgroep Voortplanting en Verloskunde om meer informatie in te winnen over het abnormale fenotypische geslachtsstelsel van Ginger en eventuele behandelingsmogelijkheden. 3. KLINISCH ONDERZOEK Op 8/7/2010 werd Ginger tijdens de consultatie onderworpen aan een algemeen lichamelijk onderzoek, evenals aan een orthopedisch onderzoek en een inspectie van het geslachtsstelsel. Op het algemeen lichamelijk onderzoek werd een hyperthermie vastgesteld, waarbij de lichaamstemperatuur 40,3 C bedroeg, maar een buitentemperatuur van 30 C en stress konden als mogelijke oorzaken voor deze hyperthermie aangewezen worden. Ginger had een Body Condition Score (BCS) van 2 en een lichaamsgewicht van 6kg. Verder was Ginger alert, vertoonde een hijgende ademhaling, mogelijk ook te wijten aan het warme weer en stress. Ginger had roze mucosae, met een capilaire vullingstijd die minder dan 2 seconden bedroeg. De lymfeknopen waren niet opgezet en de hart- en longauscultatie werden normaal bevonden. Bij orthopedische inspectie werd een varusstand van de beide voorpoten vastgesteld, evenals een lichte opzetting van de linker- en rechterelleboog. Ginger vertoonde geen manken tijdens de consultatie. Bij inspectie van het geslachtsstelsel leek de vulva subjectief iets meer ventraal te liggen dan bij normale teefjes. Op de ventrale bodem van de vulva bevond zich een brede penisachtige structuur zonder opening op het puntje maar met een rodere slijmhuid op het diepere dorsale deel. Centraal was een beentje palpeerbaar. Uitschachten van de ganse structuur was mogelijk. Het ostium urethrae kon bij de wakkere patiënt dorsaal en rostraal van de penisachtige structuur niet in beeld gebracht worden. 23

29 4. MEDISCHE BEELDVORMING Op 8/7/2010 werd bij Ginger een radiografisch onderzoek van beide voorpoten en van het abdomen uitgevoerd. Ook onderging Ginger een echografisch onderzoek van het abdomen. Radiografisch onderzoek toonde op beide voorpoten een radiolucent defect aan, lateraal in de distale metafyse van de ulna. De varusstand was vermoedelijk te wijten aan hyperlaxiteit. Er was geen congruentie in de ellebogen en er werden geen groeiplaatstoornissen vastgesteld. Op radiografisch onderzoek van het abdomen werd het os clitoris gezien. Op echografisch onderzoek van het abdomen vond men in de linker para-inguinale regio een ovale, homogeen echogene massa met in het midden een hyperechogene band. Deze massa werd omringd door bloedvaten. Vermoedelijk gaat het om een ectopische testikel, minder waarschijnlijk om lymfadenopathie. Er werden geen ovaria gezien. Er was een kleine buis van 0,4cm zichtbaar tussen het colon en de blaas, die ter hoogte van het caudale deel van de blaas gevuld was met een minimale hoeveelheid anechogeen vocht. Deze structuur bevond zich dicht tegen de colonwand en verlengde zich caudaal richting de bekkeningang. Differentiaaldiagnostisch werd deze structuur aanzien als uterus, vagina, ectopische ureter of ductus deferens. Na deze onderzoeken werd geadviseerd om verdere inspectie uit te voeren onder algemene anesthesie, om het exacte verloop van de urethra en de ontwikkeling van de uterus in beeld te brengen met behulp van contrastradiografiën. Eventueel wordt aansluitend correctieve chirurgie voorzien. 5. BEHANDELING Op 15/07/2010 onderging Ginger een exploratieve laparatomie in de dierenkliniek van de faculteit Diergeneeskunde Universiteit Gent te Merelbeke. Er werd een ventrale middellijnceliotomie uitgevoerd waarna de buikholte onderzocht werd. Men vond primogene oviducten en uterusweefsel, die elk afzonderlijk verbonden waren met een testis. De testes bevatten een normale plexus pampiniformis. De testes werd dubbel geligeerd en verwijderd. Ook de primogene uterus en oviducten werden verwijderd door een dubbele ligatie aan te brengen ter hoogte van de cervix uteri, waarna de uterus werd losgesneden. Tijdens een tweede ingreep werd een dorsale episiotomie uitgevoerd. Hierbij werd de huid ingesneden over een lengte van ongeveer 3cm, aan de dorsale kant van de vulva. Het subcutane weefsel werd vrijgeprepareerd. De rest van het os penis werd vrijgeprepareerd met behulp van de electrocauter. Het overtollige weefsel aan de ventrale kant van de vulva werd verwijderd met behulp van steunhechtingen en met doorlopende hechtingen met Monocryl 4/0 werd het craniale en caudale deel van de overblijvende normale vaginale mucosa gesloten. De mucosa werd gecontroleerd op bloedingen, waarna uiteindelijk de episotomie werd gesloten in drie lagen. Hierbij werd de mucosa met doorlopende hechtingen gesloten met Monocryl 4/0. De huid werd routinematig gesloten aan de hand van doorlopende hechtingen met behulp van Monocryl 4/0. 24

30 6. POSTOPERATIEVE OPVOLGING Op 16/7/2010, daags na de operatie, was de abdominale wonde niet gezwollen en stond droog, met een kleine zone met echimosen. Er was geen seroma aanwezig, maar een kleine zwelling in caudale regio, en eveneens een lichte zwelling ter hoogte van de wonde van de episiotomie-ingreep. Ook de vulva was gezwollen en is licht pijnlijk bij manipulatie. Ginger vertoonde milde strangurie en er werden bloeddruppels opgemerkt bij het plassen. Er werd een behandeling opgestart met Minipress Prazosine, een selectieve α1-blokker -, antibiotica, pijnstillers en ontstekingsremmers. Ginger was levendig en alert, had eetlust en dronk reeds. Er was een normale urineproductie en ontlasting. Als postoperatieve controle werden een cystogram en een vaginogram uitgevoerd met contraststudie. De vagina vulde zich volledig met contraststof en vernauwde naar het einde toe, waarschijnlijk ter hoogte van de cervix. Er werd geen contraststof ter hoogte van de urethra geobserveerd. Cystogram en vaginogram werden als normaal beschouwd. Ginger werd onderworpen aan een Intra-Veneus Urogram (IVU). Hierbij werden de nieren, ureters en blaas opgevuld met contrast. De blaashals was ver naar caudaal gelokaliseerd, gedeeltelijk tot in het bekken. Er werden geen tekenen teruggevonden van abnormale positionering van de ureters. Ook nadat er druk uitgeoefend werd op de blaas werd er geen contraststof teruggevonden in de urethra. Figuur 9: Intra-Veneus Urogram van Ginger waarbij de nieren, ureters en blaas opgevuld worden met contraststof. Figuur 10: Intra-Veneus Urogram van Ginger waarbij druk uitgeoefend wordt op de blaas. Er vloeit geen contraststof naar de urethra. Op 3/8/2010 kwam Ginger terug op postoperatieve consultatie. De wonden ten gevolge van de celiotomie en episiotomie vertoonden een normale genezing. De weke delen leken normaal en de hond kon voortaan met een normale straal urineren. Er werd geen hematurie of strangurie opgemerkt. 25

31 7. AANVULLENDE ONDERZOEKEN Histopathologisch onderzoek werd uitgevoerd op de verwijderde abdominale weefsels. De rechter gonade bevatte immatuur testiculair weefsel. In de linker gonade werd eveneens immatuur testiculair weefsel aangetoond, dat bestond uit opeengepakte hypoplastische tubuli seminiferi in een vrij grote hoeveelheid fibreus stroma. De bloedvaten waren algemeen gedilateerd. Op het uterusstaal werd uterusweefsel aangetoond dat werd afgelijnd door éénlagig kubisch epitheel en op meerdere plaatsen aglandulair was. Het verwijderde os penis werd histopathologisch onderzocht en bestond uit goed gedifferentieerd botweefsel. Onderzoek van het preputium-achtig weefsel gaf als resultaat een goed gedifferentieerd collageen bindweefsel met prolifererende fibroblasten. Er zijn goed afgelijnde vasculaire ruimtes aanwezig, afgelijnd door goed gedifferentieerd endotheel, wat vermoedelijk te herleiden is tot een rudimentair corpus cavernosum. 8. CONCLUSIE Ginger is een fenotypisch vrouwelijke Cocker Spaniel. Op klinisch onderzoek bezit de hond een vulva met op de ventrale bodem een brede; uitschachtbare structuur. Op echografisch onderzoek werd ter hoogte van de linker para-inguinale regio een ovale, homogeen echogene massa gezien, die werd omringd door bloedvaten, vermoedelijk een testikel. Na histologisch onderzoek van de genitalia, bekomen via exploratieve laparotomie, blijkt dat Ginger in het bezit was van 2 cryptorche testes met een uitgebouwde plexus pampiniformis, verbonden via 2 oviducten met een uterus, die op verschillende plaatsen aglandulair is. Hij bezat eveneens een goed gedifferentieerd os penis, een vestibulum vaginae en vagina. Het gonadale geslacht van Ginger kan, wegens de aanwezigheid van 2 testikels, als mannelijk beschouwd worden. De interne genitaliën van Ginger bestaan uit 2 oviducten en een aglandulaire uterus. Bij interseksuele dieren is het zeer belangrijk om een karyotypering uit te voeren, zodat het chromosomale geslacht achterhaald kan worden. Op die manier kunnen de overeenkomsten tussen het chromosomaal, gonadaal en fenotypische geslacht bepaald worden. Het karyotype van Ginger werd niet bepaald wegens de hoge onkosten voor karyotypering, aagezien de uiteindelijke diagnose niet van belang is voor de levenskwaliteit van de hond. Over het chromosomale geslacht zijn er geen gegevens beschikbaar, dus bij Ginger is er enkel informatie over het gonadale en het fenotypische geslach. Mannelijke pseudohermafrodieten bezitten bilateraal testes, maar een bepaalde graad van vrouwelijke interne of externe genitalia (Meyers-Wallen, 2001). Het karyotype dat we verwachten bij deze patient is een 78,XY-karyotype. Bij 50% van de intersekse honden wordt mannelijk pseudohermafroditisme geconcludeerd (Hare, 1976) De aandoening kan op 2 manieren bekomen worden: het niet regresseren van de Müllerse gangen (PMSD) of een defecte androgeen-afhankelijke masculinisatie (Lyle, 2003). Een probleem in de androgeen-afhankelijke masculinisatie wordt bij Ginger niet verwacht, aangezien er bij deze aandoening wel een regressie van de Müllerse gangen optreedt. Ginger bezat echter oviducten en een uterus. Bij PMSD daarentegen, zullen de Müllerse gangen zich verder ontwikkelen tot een uterus, oviducten, cervix en craniale vagina, door de falende werking van 26

32 MIS. De productie en werking van testosteron is niet aangetast, waardoor de aangetaste dieren een eerder mannelijk fenotype vertonen. (Vegter et al., 2010). Alle afgeleiden van de Müllerse gangen zijn aanwezig, in combinatie met de mannelijke genitalia (Meyers-Wallen, 2001). Dieren met PMSD hebben een 78,XY karyotype en bezitten testes, epididymides, vasa deferentia en een prostaat. Ze hebben eveneens oviducten, een bicornuate uterus, cervix en craniale vagina (Lyle, 2003). Het craniale uiteinde van de uterushoorn is verbonden met de caudale zijde van de testis, wat wat kan leiden tot onvolledige testis-indaling (Meyers-Wallen, 2009). Een andere mogelijke oorzaak voor de problemen bij Ginger is het XX mannelijk sex reversalsyndroom: Meyers-Wallen beschreef dat sex reversal bij de Amerikaanse Cocker Spaniel gekend is als een erfelijk belaste, autosomaal recessieve aandoening, waarbij de beide ouders van de aangetaste individuen dragers zijn. Ook de meeste verwanten worden verwacht dragers te zijn. (Meyers-Wallen, 2001; Meyers-Wallen, 2006) De meeste individuen zijn fenotypisch vrouwelijk of hebben een deel gemasculiniseerd vrouwelijk fenotype dat varieert van een normale tot abnormale vulva, een clitoris van normale tot toegenomen grootte (vaak met de aanwezigheid van een os clitoris), uterus, oviducten, epididymides en vasa deferentia (Meyers-Wallen, 2001). XX mannelijke dieren hebben testes, epididymides, vasa deferentia en een prostaat. Een bicornuate uterus is aanwezig maar meestal ontbreken de beide oviducten. Het preputium heeft een abnormale vorm en is naar caudaal verplaatst. De meeste XX mannetjes lijden aan hypospadie of hebben een abnormale kromming op het verloop van de penis. Alle XX mannelijke honden zijn steriel (Meyers-Wallen, 2006). Uit de bovenstaande bevindingen blijkt dat bij Ginger geen definitieve diagnose gesteld kan worden zonder de bepaling van het chromosomale geslacht door middel van karyotypering. Als blijkt dat Ginger een 78,XY karyotype heeft, wordt de hond als een mannelijke pseudohermafrodiet bestempeld, waarbij het chromosomaal en het gonadaal geslacht gelijk zijn, maar verschillen van het fenotypische geslacht. Als Ginger over een 78,XX karyotype beschikt, wordt deze patiënt gediagnosticeerd met XX mannelijk sex reversal. Hierbij ontstaat er een geslachtsomkering tussen het vastleggen van het chromosomale geslacht en het gonadale geslacht. 27

33 VII. DISCUSSIE Interseksualiteit is een sporadisch gediagnosticeerde, aangeboren aandoening, die zowel in de humane als in de diergeneeskunde wordt teruggevonden. Interseksualiteit kan op verschillende niveaus tot uiting komen, ten gevolge van een fout tijdens de chromosomale, genotypische of fenotypische geslachtsontwikkeling. Dit kan uiteindelijk leiden tot een verscheidenheid van klachten en symptomen. Als een dier in de praktijk wordt aangeboden met abnormale externe genitalia of onvolledige indaling van de testes, zou een aangeboren afwijking van het voortplantingsstelsel en andere systemen opgenomen moeten worden in de differentiaaldiagnose. Om een diagnose te kunnen stellen, wordt eerst een algemeen klinisch onderzoek en een grondige inspectie van de externe genitalia uitgevoerd. Als een aangeboren probleem vermoed wordt, is het van belang om het karyotype van de patiënt te bepalen vooraleer er verdere onderzoeken uitgevoerd worden. Aan de hand van het karyotype komt men het chromosomale geslacht te weten, wat de eerste stap is tijdens de seksuele differentiatie. Met medische beeldvormingstechnieken, zoals echografie en radiografie, kan een beeld gevormd worden van de interne geslachtsorganen. Endocriene testen kunnen de aanwezigheid van cryptorche of ectopische testes aantonen. Eens de diagnose van interseksualiteit met erfelijke oorzaak gesteld wordt, moet sterilisatie van de patiënt voorgesteld worden als voorkeursbehandeling. Bij een patiënt met tweeslachtige externe genitalia wordt, vooraleer men overgaat tot chirurgische ingrepen, een grondig onderzoek van het urogenitaal systeem aangeraden, inclusief een radiografische contraststudie. Aangeboren afwijkingen van het geslachtsstelsel gaan vaak gepaard met aangeboren afwijkingen in het urinewegstelsel. Het belang om geld en tijd te investeren om tot een complete diagnose te komen bij een afwijking ter hoogte van het voortplantingsstelsel, is niet te onderschatten. Bepaalde afwijkingen zijn erfelijk, wat cruciaal kan zijn voor een fokker die van plan is om te fokken met een potentieel ongeschikt dier. Het is dus van groot belang om gonadaal histologisch en endocrien onderzoek uit te voeren om het onderscheid te maken tussen een afwijking met ernstige erfelijke gevolgen en een defect te wijten aan toeval. 28

34 VIII. LITERATUURLIJST Amann R.P., Veeramachaneni D.N.R. (2007). Cryptorchidism in common eutherian mammals. Reproduction 133, Bigliardi E., Parma P., Peressotti P., De Lorenzi L., Wohlsein P., Passeri B., Jottini S., Cantoni A.M. Clinical, genetic, and pathological features of male pseudohermaphroditism in dog. Reproductive Biology and Endocrinology 9, 12. Birchard S.J., Nappier M. (2008). Cryptorchidism. Compendium 30, Breen M. (2009). Canine Cytogenetics From band to basepair. Cytogenetic and Genome Research 120, Cassata R., Iannuzzi A., Parma P., De Lorenzi L., Peretti V., Perucatti A., Iannuzzi L., Di Meo G.P. (2008). Clinical, cytogenetic and molecular evaluation in a dog with bilateral cryptorchidism and hypospadias. Cytogenetic and Genome Reseach 120, Cribiu E.P., Chaffaux S. (1990). L intersexualité chez les mammifères domestiques. Reproduction nutrition development Suppl 1, 51s-61s. Dorit R.L., Walker W.F., Barnes R.D. (1991). Sex determination and sex differentiation. In: Zoology, Harcourt, Orlando, del Amo A.N., De Luca J., Zufriategui L., Armocida A., Barbeito C.G., Gobello C. (2001). Male pseudohermaphroditism in a dog: a case report. Communications in Theriogenology 1, Gradil C.M., Yeager A., Concannon P.W. (2006). Assessment of Reproductive Problems in the Male Dog. In: Recent Advances in Small Animal Reproduction, Concannon P.W., England G., Verstegen III J. and Linde-Forsberg C. (Eds.) International Veterinary Information Service, Ithaca NY ( 2006: A Hardy R.M., Root Kustritz M.V. (2005). Theriogenology Question of the Month: Hypospadias. Journal of the American Veterinary Medical Association 227, Hare W.C.D. (1976). Intersexuality in the dog. Canadian Veterinary Journal 17, Hayes H.M., Wilson G.P., Pendergrass T.W., Cox V.S. (1985). Canine cryptorchism and subsequent testicular neoplasia: case-control study with epidemiologic update. Teratology 32, Hutson J.M., Hasthorpe S. (2005). Abnormalities of testicular descent. Cell and Tissue Research 322, Hutson J.M., Hasthorpe S., Heyns C.F. (1997). Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism. Endocrine reviews 18, Johnston S.D. (1989). Premature gonadal failure in female dogs and cats. Journal of Reproduction and fertility 39,

35 Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Sexual Differentiation and Normal Anatomy of the Bitch. In: Canine and Feline Theriogenology, Saunders, Philadelphia, p Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S. (2001). Sexual Differentiation and Normal Anatomy of the Dog. In: Canine and Feline Theriogenology, Saunders, Philadelphia, p Jones T.C., Hunt R.D., King N.W. (1997). Genital system. In: Veterinary Pathology, Williams & Wilkins, Baltimore, p Jurka P., Galanty M., Zielinska P., Max A., Sysa P. (2009). Hypospadias in six dogs. Veterinary Record 164, Klonisch T, Fowler P.A., Hombach-Klonisch S. (2004). Molecular and genetic regulation of testis descent and external genitalia development. Developmental Biology 270, Larsen W.J. (2001). Gametogenesis, fertilization and the first week; the second week; the third week. In: Human Embryology, Churchill Livingstone, Philadelphia, P Lyle S.K. (2007). Disorders of sexual development in the dog and cat. Theriogenology 68, Lyle S.K. (2003). Disorders of Sexual Development. In: Small animal theriogenology, Butterworth Heinemann, Missouri, P Matsuu A., Hashizume T., Kanda T., Nagano M., Sugiyama A., Okamoto T., Hikasa Y. (2009). A case of persistent Müllerian duct syndrome with sertoli cell tumor en hydrometra in a dog. Journal of Veterinary Medical Science 71, McGeady T.A., Quinn P.J., FitzPatrick E.S., Ryan M.T., Cahalan S. (2006). Male and Female Reproductive Systems. In: Veterinary Embryology, Blackwell Publishing Ltd, Oxford, p Meyers-Wallen V.N. (2001). Inherited abnormalities of sexual development in dogs and cats. In: Recent Advances in Small Animal Reproduction, Concannon P.W., England G., Verstegen III J. and Linde-Forsberg C. (Eds.) International Veterinary Information Service, Ithaca NY ( 2001: A Meyers-Wallen V.N. (2006). Genetics, Genomics, and Molecular Biology of Sex Determination in Small Animals. Theriogenology 66, Meyers-Wallen V.N. (2009). Review and Update: Genomic and Molecular Advances in Sex Determination and Differentiation in Small Animals. Reproduction in Domestic Animals 44, Morrish B.C., Sinclair A.H. (2002). Vertebrate sex determination: many means to an end. Reproduction 124, Nowacka-Woszuk J., Nizanski W., Klimowicz M., Switonski M. (2007). Normal male chromosome complement and a lack of the SRY and SOX9 gene mutations in a male pseudohermaphrodite dog. Animal Reproduction Science 98,

36 Pearson H., Kelly D.F. (1975). Testicular torsion in the dog: A review of 13 cases. Vet Rec 97, Poth T., Breuer W., Walter B., Hecht W., Hermanns W. (2010). Disorders of sex development in the dog Adoption of a new nomenclature and reclassification of reported cases. Animal Reproduction Science 121, Reimann-Berg N., Escobar H.M., Nolte I., Bullerdiek J. (2008). Testicular tumor in an XXY dog. Cancer Genetics and Cytogenesis 183, Romagnoli S.E. (1991). Canine Cryptorchidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 21, Romagnoli S., Schlafer D.H. (2006). Disorders of Sexual Differentiation in Puppies and Kittens: A Diagnostic and Clinical Approach. Veterinary Clinics Small Animal Practice 36, Sherwood L., Klandorf H., Yancey P.H. (2005). Reproductive systems. In: Animal Physiology, Thomson Brooks/Cole, Belmont, p Simoens P. (2007). Embryologie van de huisdieren. Cursus faculteit diergeneeskunde, Gent, p Vandevelde J.E. (1965). True hermafroditism in a dog. Canadian Veterinary Journal 6, Vegter A.R., Kooistra H.S., van Sluijs F.J., van Bruggen L.W.L., Ijzer J., Zijlstra C., Okkens A.C. (2010). Persistent Mullerian Duct Syndrome in a Miniature Schnauzer Dog with signs of feminization and a Sertoli cel tumour. Reproduction in Domestic Animals 45, Wernham B.G.J., Jerram R.M. (2006). Male pseudohermafroditism in a Labrador Retriever, and a review of mammalian sexual differentiation. New Zealand Veterinary Journal 54, Yu R.N., Ito M, Saunders T.L., Camper S.A., Jameson J.L. (1998). Role of Achc in gonadal development and gametogenesis. Nature genetics 20,