Volledige Medische Vragenlijst

Transcriptie

1 Volledige Medische Vragenlijst Dit document is een onderzoeksaanvraag vanwege Delta Lloyd Life die noch de kandidaat verzekeringnemer noch Delta Lloyd Life verbindt tot het afsluiten van het contract. De door de te verzekeren persoon meegedeelde inlichtingen zijn voor Delta Lloyd Life noodzakelijk om een verzekeringsofferte aan te bieden, dan wel de verzekeringsaanvraag af te wijzen. Belangrijk De te verzekeren persoon moet de medische vragenlijst persoonlijk, volledig, duidelijk en met de grootste oprechtheid invullen. De te verzekeren persoon moet alle vragen beantwoorden door Ja of Nee aan te kruisen. Indien het antwoord Ja is dienen de aanvullende vragen eveneens nauwkeurig beantwoord te worden. Onvolledige inlichtingen kunnen een vertraging veroorzaken in de behandeling van het dossier. Terugsturen Het document wordt in tweevoud opgesteld. Een exemplaar moet per post teruggestuurd worden naar de adviserende arts van Delta Lloyd Life in de bijgevoegde omslag. Het tweede exemplaar is bestemd voor de te verzekeren persoon en moet dus niet teruggestuurd worden. Opmerking Vanaf de datum van de ondertekening blijft deze Volledige Medische Vragenlijst 4 maanden geldig. Indien het contract niet wordt opgesteld binnen die termijn, dan moet de kandidaat-verzekerde een nieuwe Volledige Medische Vragenlijst invullen.

2 PAGINA 1 / 4 1. DOSSIER In alle gevallen invullen. Nr. offerte / voorstel / contract : nieuwe zaak wijziging van een bestaand contract 2. IDENTIFICATIE VAN DE TE VERZEKEREN PERSOON In alle gevallen invullen. Naam: Geslacht: Man Vrouw Voornaam: Taal: FR NL Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Nr. Rijksregister: Nationaliteit: Gewoonlijke verblijfplaats: Straat: Nr., Bus: Postcode: Plaats: Land: 3. BEROEP In alle gevallen invullen. a. Sociale zekerheidsstelsel? Bediende Arbeider Ambtenaar Zelfstandige Militair Andere b. Omschrijving van de beroepsactiviteiten: Huidige: Indien gepensioneerd, vermeld ook uw vorige beroep. Indien bedrijfsleider, vermeld ook de naam van het bedrijf. Vorige: c. Oefent u handenarbeid uit in het kader van uw beroepsactiviteiten? - hoofdberoep: Ja Nee Gelieve te preciseren: Activiteit: % - bijberoep: Ja Nee Gelieve te preciseren: Activiteit: % d. Moest u van beroep veranderen omwille van uw gezondheid? Ja Nee om welke redenen? Wanneer: e. Werkt u boven 15 meter? Ja Nee 4. VERZEKERINGEN EN INKOMEN In alle gevallen invullen. a. Bent u al verzekerd bij Delta Lloyd Life NV of een van de volgende entiteiten: CGU, OHRA, Norwich Union, Zelia of Swiss Life Belgium? Ja Nee Voor welke kapitalen? Leven: Overlijden: b. Bent u al verzekerd bij (een) andere maatschappij(en)? Ja Nee Bij welke maatschappij(en)? Voor welke kapitalen? Leven: Overlijden: c. Bent u van plan gelijkaardige dekkingen te onderschrijven bij andere verzekeringsorganismen? Ja Nee Voor welke kapitalen? Leven: Overlijden: d. Hebt u reeds een aanvraag voor persoonsverzekering ingediend, die werd geweigerd, uitgesteld, of aanvaard mits een bijpremie of uitsluitingsclausule? Ja Nee Voor welk soort verzekering? Overlijden Ziekte-invaliditeit Hospitalisatie Afhankelijkheid Ernstige ziekte e. Hoeveel bedraagt uw beroepsinkomen (per jaar)? Bruto: Netto: 5. SPORT & REIZEN In alle gevallen invullen. a. Beoefent u sporten (inclusief motorsporten)? Ja Nee Welke als hobby? Frequentie? Welke in competitie? Frequentie? Wenst u deze activiteiten te dekken? Ja Nee b. Bent u van plan om u buiten het Europese continent te begeven? Ja Nee In welk land? Duur: maanden Reden? 6. GEWICHT, LENGTE EN GEWOONTES In alle gevallen invullen. a. Uw lengte: cm Uw gewicht: kg Is uw gewicht veranderd met meer dan 5 kg (meer of minder) tijdens de afgelopen 5 jaar? Ja Nee Vermeerderd met: kg Verminderd met: kg Reden: b. Wat is uw huidige gemiddelde consumptie van alcoholische dranken per week? Bier glazen Wijn glazen Sterkedrank / aperitief glazen c. Hebt u in het verleden meer alcohol per week gedronken? Ja Nee Bier glazen Wijn glazen Sterkedrank / aperitief glazen

3 PAGINA 2 / 4 d. Uw rookgedrag: Roker Niet-roker Indien roker : gemiddelde hoeveelheid: sigaretten/dag sigaren, pijpen/dag Indien niet-roker: Nooit gerookt Minder dan een jaar gestopt Meer dan een jaar gestopt e. Gebruikt u of hebt u verdovende middelen (drugs, cannabis, ) gebruikt? Ja Nee Welke? Frequentie / hoeveelheid: Begonnen in: Gestopt in: f. Kent u uw bloeddruk? Ja Nee Vermeld de : bovenwaarde: onderwaarde: 7. ARTSEN EN BEHANDELINGEN In alle gevallen invullen. a. Uw huisarts: Naam: Adres: b. Hebt u tijdens de afgelopen 12 maanden een arts geraadpleegd? Ja Nee c. Bent u van plan om een arts binnen de komende 12 maanden te raadplegen? Ja Nee d. Hebt u medicijnen ingenomen of inspuitingen gekregen tijdens de afgelopen 5 jaar? (uitgezonderd anticonceptiva)? Ja Nee Welke? e. Neemt u regelmatig tranquillizers, slaapmiddelen of pijnstillers? Ja Nee Welke? f. Hebt u een radioactieve behandeling of chemotherapie ondergaan? Ja Nee g. Hebt u tijdens de afgelopen 3 jaar een specialist, een osteopaat, een kinesist, een psychotherapeut, etc. geraadpleegd? Ja Nee Welke? h. Hebt u al een bloedtransfusie ondergaan? Ja Nee 8. AANDOENINGEN EN SYMPTOMEN In alle gevallen invullen. Lijdt u of hebt u geleden aan de volgende aandoeningen of symptomen? Gelieve te preciseren welke aandoening / symptoom en de aanvullende vragen te beantwoorden. a. Aandoeningen van het hart en van het bloedsomloopstelsel? Ja Nee tachycardie of versneld hartritme hartkloppingen of hartritmestoornissen trombose of bloedprop hypertensie infarct flebitis embolie hartgeruis hersenbloeding spataders lymfoedeem arteriosclerose hartbeklemming artritis andere aandoening b. Aandoeningen van het ademhalingsstelsel? Ja Nee astma emfyseem pleuris longontsteking chronische bronchitis tuberculose andere aandoening c. Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel? Ja Nee œsofagitis of slokdarmontsteking lever galblaas slokdarm maag alvleesklier dikke darm ziekte van Crohn maagzweer darmzweer andere aandoening

4 PAGINA 3 / 4 d. Aandoeningen van geslachts- en urinewegen? Ja Nee bloed, eiwit of suiker in de urine nieren prostaat urineblaas borst(en) baarmoeder, eierstokken teelballen urinewegen andere aandoening e. Psychologische en psychiatrische aandoeningen? Ja Nee overbelasting, angst, burn-out stress zelfmoordpoging depressie psychose andere aandoening f. Aandoeningen van het zenuwstelsel? Ja Nee evenwichtsstoornissen, loopstoornissen multiple sclerose verlamming ziekte van Parkinson hersentrombose, TIA, CVA epilepsie andere aandoening g. Aandoeningen van de zintuigen? Ja Nee glaucoom cataract andere aandoeningen van de ogen, oren, neus of keel verminderde gezichtsscherpte correctie dioptrie: Links: Rechts: verminderde gehoorscherpte Graad: Links: Rechts: h. Aandoeningen van het bewegingsstelsel (beenderen, spieren, gewrichten, ligamenten, pezen)? Ja Nee nek, rug lumbago discushernia scoliose ischias artritis artrose meniscus schouders andere aandoening beenderen, gewrichten ligamenten, pezen of spieren i. Aandoeningen van het endocriene stelsel of van het metabolisme? Ja Nee hypercholesterolemie diabetes jicht schildklier hormoonafwijking andere aandoening j. Andere aandoeningen? Ja Nee cyste (aard en plaats) kanker anorexia hepatitis chronische vermoeidheidssyndroom fibromyalgie huidaandoening stolllingsstoornissen bloedziekte tropische ziekte aangeboren aandoening reuma AIDS of HIV-seropositiviteit tand- of kaakproblemen besmettelijke aandoening andere aandoening 9. HOSPITALISATIES EN OPERATIES In alle gevallen invullen. a. Werd u in het ziekenhuis opgenomen of hebt u heelkundige ingrepen ondergaan? Ja Nee Duur van het verblijf: Huidige toestand in behandeling volledig genezen Gevolgen b. Wordt u binnenkort in het ziekenhuis opgenomen of ondergaat u een heelkundige ingreep? Ja Nee Duur van het verblijf: 10. GESPECIALISEERDE ONDERZOEKEN IN DE AFGELOPEN 5 JAAR In alle gevallen invullen. a. Hebt u tijdens de afgelopen 5 jaar een electrocardiogram ondergaan? Ja Nee

5 PAGINA 4 / 4 b. Hebt u tijdens de afgelopen 5 jaar een medische beeldvorming (radiologie, magnetische resonantie, scanner, echografie, endoscopie, ) ondergaan? Ja Nee c. Hebt u tijdens de afgelopen 5 jaar een urine- of bloedonderzoek ondergaan? Ja Nee d. Hebt u tijdens de afgelopen 5 jaar andere onderzoeken ondergaan? Ja Nee 11. VOOR VROUWEN: Alleen door vrouwen in te vullen. a. Bent u zwanger? Ja Nee Hoeveel maanden? Maanden Complicaties? Welke? b. Hebt u een mammografie ondergaan? Ja Nee Wat zijn de bevindingen? 12. VOOR MANNEN: Alleen door mannen in te vullen. a. Hebt u tijdens de afgelopen 5 jaar een PSA-test (prostatic specific antigen) ondergaan? Ja Nee 13. ALLERLEI In alle gevallen invullen. a. Bent u tijdens de afgelopen 5 jaar meer dan 3 opeenvolgende weken arbeidsongeschikt geweest? Ja Nee Begindatum: / / Einddatum: / / b. Hebt u een (sport-, privé-, arbeids- of verkeers-) ongeval gehad met lichamelijke letsels tot gevolg? Ja Nee Letsels: / / Toegekende invaliditeitsgraad: % c. Bent u tegenwoordig arbeidsongeschikt of erkend als invalide door het RIZIV, of werd er een aanvraag hiertoe ingediend? Ja Nee Datum / / Invaliditeitsgraad % d. Wenst u iets toe te voegen met betrekking tot uw gezondheid? Ja Nee Preciseer : 14. HANDTEKENING In alle gevallen invullen. Met de ondertekening van het voorstel begint de dekking nog niet te lopen. De te verzekeren persoon bevestigt alle omstandigheden oprecht en nauwkeurig te hebben aangegeven waar hij weet van heeft en die redelijkerwijs beschouwd kunnen worden als zijnde voor Delta Lloyd Life een beoordelingselement van zijn gezondheidstoestand, ook al komen bepaalde omstandigheden niet uitdrukkelijk aan bod in een van de vragen van dit document. De te verzekeren persoon verbindt zich ertoe Delta Lloyd Life onmiddellijk in te lichten over iedere verandering van de gegevens vermeld in dit document. In geval van verandering van de gezondheidstoestand na het ondertekenen van dit document maar voor het uitgeven van de polis behoudt Delta Lloyd Life zich het recht voor de aansluiting te weigeren of een bijpremie te eisen. Iedere verzwijging of onnauwkeurigheid in de verklaringen van de te verzekeren persoon zal de nietigheid van het contract tot gevolg hebben, of in voorkomend geval, een vermindering van de verzekeringsprestaties, overeenkomstig artikels 6 en 7 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst. Iedere fraude of poging tot fraude jegens Delta Lloyd Life zal niet alleen de nietigverklaring van de polis tot gevolg hebben, maar ook strafrechtelijke vervolgingen op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. In het kader van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, mogen de in dit document vermelde persoonsgegevens verwerkt worden door Delta Lloyd Life, als verantwoordelijke voor de verwerking, met het oog op en in het kader van het verlenen en het beheer van verzekeringsdiensten in het algemeen. De te verzekeren persoon kan zich uitdrukkelijk verzetten tegen elke vorm van direct marketing. De te verzekeren persoon kan het Openbaar register van de geautomatiseerde gegevensverwerking (bijgehouden door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) raadplegen en hij heeft het recht op toegang tot en rechtzetting van de persoonsgegevens. Delta Lloyd Life heeft het recht deze gegevens aan Datassur ESV (De Meeûssquare, 29 te 1000 Brussel) mee te delen voor het beheer van de risico s. De te verzekeren persoon geeft uitdrukkelijk zijn toestemming aan de adviserende arts van de verzekeraar om informatie in te winnen bij de artsen die hem verzorgen of verzorgd hebben, alsook bij andere personen, in verband met zijn gezondheidstoestand en zijn vroegere ziektes. Met het oog op een goed beheer van zijn dossier gaat de te verzekeren persoon er uitdrukkelijk mee akkoord dat de betrokken diensten bij Delta Lloyd Life zijn medische gegevens kunnen verwerken, overeenkomstig artikel 7, 2, van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De te verzekeren persoon gaat er tevens mee akkoord dat wij deze gegevens kunnen meedelen aan medecontracterende partijen van Delta Lloyd Life, zoals experten of advocaten, doch uitsluitend in het kader van het polis- en schadebeheer. Met de ondertekening van de verklaring geeft de verzekerde onherroepelijk de toestemming aan zijn behandelende arts om een verklaring over de doodsoorzaak af te geven aan de adviserende arts van de verzekeraar, in overeenstemming met artikel 95 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst. De te verzekeren persoon verklaart een kopie ontvangen te hebben van de door hem ingevulde medische vragenlijst. De te verzekeren persoon: In tweevoud opgemaakt te: X Handtekening (laten voorafgaan door Gelezen en goedgekeurd ) Datum: / / DL-9051-N-03/2012 Verzekeringsonderneming toegelaten onder het codenummer 167 voor de takken leven 21, 22, 23 en 27, de tak 26 kapitalisatie alsook alle BOAR-takken behalve krediet, borgtocht en hulpverlening (KB BS ) met maatschappelijke zetel te Fonsnylaan 38, 1060 Brussel, België BTW BE RPR Brussel Delta Lloyd Bank: IBAN BE BIC BNAGBEBB Fonsnylaan 38 TEL +32 (0) Brussel FAX +32 (0) info@deltalloydlife.be