Geriatrische oncologische revalidatiegeriaidatie

Transcriptie

1 Home no. 1 Feb Revalidatie chronische aandoeningen Eerdere edities Verenso.nl Geriatrische oncologische revalidatiegeriaidatie GRZ zorgpad oncologische revalidatie in de praktijk Karina Bartels, specialist ouderengeneeskunde, Laurens Rotterdam Dr. Romke van Balen, specialist ouderengeneeskunde, Laurens Rotterdam karina.bartels@laurens.nl Inleiding De groep mensen die leeft met kanker wordt steeds groter. Met name het aantal ouderen met kanker zal de komende tijd verder stijgen. Dit is een gevolg van enerzijds een toename van de levensverwachting van de gehele populatie met daarbij een stijging van de incidentie van kanker met leeftijd en anderzijds de verbeterde overleving van kankerpatiënten, ook in de groep ouderen. 1 In 2011 werd bij ruim Nederlanders kanker vastgesteld. In 59 procent van de gevallen ging het om personen van 65 jaar en ouder. 2 Naar verwachting zal het vóórkomen van kanker tot 2020 met circa 20 procent stijgen. Deze stijging wordt voor bijna 95 procent toegeschreven aan de toename van

2 kanker bij mensen ouder dan 65 jaar. 2,3 Bij 80 procent van de 65-plussers met kanker is sprake van comorbiditeit. 4 Het diverse karakter van de groep ouderen met kanker vraagt om zorg op maat. Steeds meer wordt een geriatrisch assessment ingezet en meegewogen in de oncologische besluitvorming rondom behandeling. Door de stijgende incidentie en toename in overleving leven steeds meer patiënten met de effecten van kanker en kankerbehandeling, zoals vermoeidheidsklachten, pijn, zwakte, verminderde eetlust, depressie en verminderde kwaliteit van leven. Revalidatie kan hier een positieve invloed op hebben. 5 Oncologische revalidatie wordt door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) gedefinieerd als zorg gericht op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen verbonden met kanker, inclusief nazorg en revalidatie. 6 Sinds 2011 bestaat de multidisciplinaire richtlijn Oncologische revalidatie. Deze richtlijn beschrijft revalidatie in alle fasen van het oncologische behandel- en hersteltraject, ook de palliatieve fase. 7 Casus 1 Een 76-jarige man, oorspronkelijk afkomstig uit Iran, werd vanuit het ziekenhuis overgeplaatst naar de revalidatie-unit, na een opname voor sepsis en diarree tijdens chemoradiatie. Bij hem was enkele maanden tevoren een rectumcarcinoom (T3 N1 M0) vastgesteld. Hij kreeg gecombineerde chemotherapie en radiotherapie (neoadjuvant) om vervolgens operatieve behandeling mogelijk te maken. De chemoradiatie moest voortijdig worden gestaakt door achteruitgang van de algehele conditie. De ziekenhuisopname werd gecompliceerd door een delier waarvoor patiënt tijdelijk behandeld werd met Haldol. Hij was bekend met diabetes mellitus gereguleerd met orale antidiabetica en hypertensie. Zijn voorgeschiedenis vermelde verder nog een nefrectomie wegens niercelcarcinoom in 2006 en blaasspoelingen wegens urotheelcelcarcinoom in Hij werd, alvorens hij een totale rectumamputatie zou ondergaan, opgenomen op de oncologische revalidatie-unit vanwege slechte conditie, gewichtsverlies bij verminderde intake en vermoeidheid. Het multidisciplinaire team kreeg te maken met verschillende uitdagingen. De verpleging hielp hem bij de ADL en verzorgde wonden op de stuit ten gevolge van radiotherapie en diarree. De specialist ouderengeneeskunde kreeg

3 aanvankelijk te maken met moeilijk instelbare bloedsuikers. De diëtiste maakte een voedingsadvies en bewaakte het gewicht. In verband met nachtelijke onrust, deels nog op basis van delier, moest haloperidol tijdelijk worden hervat. Omdat ook sprake was van nachtmerries op basis van traumatische ervaringen voor de vlucht uit Iran, werd ook de psycholoog ingeschakeld. Na de eerste week op de revalidatie-unit moest hij kortdurend in het ziekenhuis worden heropgenomen vanwege achteruitgang en toenemende verwardheid bij een pneumonie waarvoor hij met intraveneuze antibiotica werd behandeld. Eenmaal terug uit het ziekenhuis knapte hij snel op. Hij was beter in staat fysiotherapie te volgen gericht op verbetering van conditie en spierkracht en liep zelfstandig zonder loophulpmiddel. Meneer had zeer betrokken kinderen en woonde samen met zijn echtgenote. In zijn thuissituatie waren geen aanpassingen nodig. Na een succesvol weekendproefverlof kon hij na een maand worden ontslagen om thuis de operatiedatum af te wachten. Huishoudelijke hulp en thuiszorg voor medicatie en douchen waren van te voren geregeld. Bij navraag bleek hij inderdaad ongeveer een maand na ontslag een rectumamputatie te hebben ondergaan. De operatie verliep ongecompliceerd. Intramurale geriatrische oncologische revalidatie Binnen Laurens in Rotterdam wordt sinds 2012 intramurale geriatrische oncologische revalidatie aangeboden. 8,9 Er is een zorgpad ontwikkeld gebaseerd op de richtlijn van het Integraal Kankercentrum Nederland ( IKNL) gespecificeerd voor de intramurale geriatrische setting. 10 Het gaat hierbij om een multidisciplinair behandelprogramma op maat, aansluitend bij de belastbaarheid en de comorbiditeit van de patiënt. De doelgroep wordt gevormd door patiënten die, voordat de diagnose kanker gesteld werd, al kwetsbaar waren en/of waarbij hun sociale, psychische of lichamelijke situatie wordt ontwricht door de oncologische aandoening en door kankerpatiënten met lage belastbaarheid en/of medische instabiliteit (zie tabel 1). In de praktijk kan het soms ook patiënten jonger dan 65 jaar betreffen.

4 De opname op de revalidatieafdeling is altijd aansluitend aan een ziekenhuisopname. Het doel van de revalidatie is zorgen voor een optimale kwaliteit van leven en het verminderen en/of voorkomen van (rest)klachten, zodat de terugkeer naar huis of andere geschikte setting mogelijk is binnen een termijn van drie tot zes maanden. De patiënten die binnen de oncologische revalidatie vallen zijn opgenomen met een DBC. De triage voor opname binnen de DBC vindt meestal plaats door afstemming van de transferverpleegkundige in het ziekenhuis met ervaren medewerkers van het opnamebureau. Indien nodig raadplegen deze medewerkers de specialist ouderengeneeskunde. Bij twijfel wordt af en toe ook een patiënt in het ziekenhuis bezocht. Voor de patiënten met een indicatie voor oncologische revalidatie zijn er binnen Laurens faciliteiten beschikbaar conform de eisen die voor deze doelgroep gesteld zijn. Zo zijn er eenpersoonskamers met eigen sanitair beschikbaar voor patiënten die een behandeling met chemotherapie ondergaan. Laurens zorgpad oncologische revalidatie In het zorgpad wordt globaal weergegeven welke zorg patiënten mogen verwachten. 10 Hierbij wordt de methodiek van geriatrische revalidatie gevolgd. Speciaal voor de oncologische revalidatie is de LASTmeter ontwikkeld, zie 11 Dit is een graadmeter waarop de patiënt door middel van scores van 1 (helemaal geen last) tot 10 (extreem veel last) in een lijst van items kan aangeven hoeveel last hij de

5 afgelopen week heeft gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied. De door de patiënt bij opname ingevulde LASTmeter speelt een centrale rol bij het vaststellen van de individuele zorgdoelen en welke disciplines moeten worden ingezet tijdens de eerste zorgplanbespreking na de opname. Het multidisciplinaire team dat betrokken is bij de oncologische revalidatie werkt volgens de voor hen geldende beroepseisen, aangevuld met specifieke scholingen op het gebied van oncologie en palliatieve zorg. De disciplines die kunnen worden ingezet zijn: verpleegkundigen, specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapeut, psycholoog, ergotherapeut, diëtist en maatschappelijk werker. Indien nodig kan er ook een beroep gedaan worden op een logopedist, geestelijk verzorger, creatief therapeut en activiteitenbegeleider. Naast individuele begeleiding zijn er mogelijkheden om deel te nemen aan therapiegroepen. Zo organiseert de afdeling fysiotherapie driemaal per week een fitnessgroep en één keer per week een ontspanningsgroep, gericht op lichaamsbewustwording en verschillende vormen van ontspannen. Op dit moment werkt de afdeling ergotherapie aan het opstarten van een groepsbehandeling gericht op belasting, belastbaarheid en energieverdeling. Maatschappelijk werk en psychologen zijn gezamenlijk groepstherapie aan het opzetten gericht op informatie voorziening, ervaringen herkennen en bevorderen van lotgenotencontact. De oncologische revalidatie onderscheidt zich van bijvoorbeeld de CVA of orthopedische revalidatie doordat patiënten worden opgenomen in verschillende fasen van hun ziekte, elk met zijn eigen problematiek. Tijdens de behandelfase heeft de specialist ouderengeneeskunde intensief contact met de medebehandelaars, de oncologen in het ziekenhuis. Bij het omgaan met recidief of gemetastaseerde ziekte en als er geen behandeling meer mogelijk is, kan extra aandacht van een psycholoog, maatschappelijk werker en geestelijke verzorging nodig zijn. De ergotherapeut kan adviseren over de energieverdeling over de dag. Gewichtsverlies, verminderde eetlust en verlies van smaak onder invloed van behandelingen verdienen specifieke expertise van de diëtiste. Casus 2 Een 57-jarige vrouw kwam vanuit het ziekenhuis naar onze oncologische revalidatie-unit

6 met een sterk verzwakte conditie na een operatie en opname wegens ileus en buikabcessen bij een naar longen en lever gemetastaseerd sigmoidcarcinoom. Er was een eindstandig colostoma aangelegd en het carcinoom was nog in situ. Ondanks haar slechte prognose was mevrouw zeer gemotiveerd om te revalideren. Zij hoopte aan palliatieve chemotherapie toe te komen en mogelijk nog naar huis te kunnen. In de loop van enkele maanden verbeterde haar conditie heel geleidelijk. Eetlust, gewicht en belastbaarheid bij fysiotherapie namen langzaam toe. Zij was alleenstaand en had alleen een broer waarmee de verhouding moeizaam was. De psycholoog was intensief betrokken met steunende gesprekken in verband met angst en onzekerheid, deels ook berustend op een PTSS na traumatische ervaringen eerder in haar leven. Zij ondervond hiervoor ook veel baat van deelname aan creatieve therapie en aan de ontspanningstherapiegroep van de fysiotherapeut. Na drie maanden was haar conditie dusdanig verbeterd dat zij in overleg met haar internist-oncoloog kon starten met chemotherapie (Oxaliplatin/Capecitabine) met een zeer goede response blijkens sterke afname van CEA en leverfunctiestoornissen. Zij verdroeg de kuren goed. Na de vierde kuur en een verblijf van ruim zeven maanden op de revalidatie-unit kon zij in redelijke conditie naar haar eigen huis worden ontslagen. Ketenzorg De meeste patiënten worden opgenomen op afdeling Luduina van locatie Antonius Binnenweg, waar 14 bedden speciaal beschikbaar zijn voor oncologische revalidatie. Antonius Binnenweg is gelegen in het centrum van Rotterdam ten noorden van de Maas. Grofweg de helft van de patiënten komt vanuit het Erasmus MC, de andere helft vanuit de drie andere ziekenhuizen op de noordoever en een enkeling vanuit een ziekenhuis op de zuidoever of buiten Rotterdam. Het is belangrijk dat de zorg in het verpleeghuis goed aansluit op de zorg in het ziekenhuis. Om optimale ketenzorg te kunnen verlenen zijn goede afspraken met de verwijzende ziekenhuizen noodzakelijk. Zorgvuldige medische en paramedische overdracht zijn van belang. Tijdens het oncologische revalidatietraject, waarin patiënten vaak nog regelmatig naar het ziekenhuis gaan voor controles, chemotherapie of bestraling, is regelmatig en laagdrempelig overleg tussen de specialist ouderengeneeskunde en de medisch specialist of oncologie verpleegkundige onontbeerlijk. Aan het andere uiteinde van de keten is bij ontslag naar huis een

7 zorgvuldige overdracht naar de eerste lijn noodzakelijk en wordt de benodigde zorg voor thuis geregeld. Als er nog revalidatiedoelen resteren voor meerdere disciplines kan de patiënt eventueel in aanmerking komen voor een poliklinisch GRZ-traject. Er is goed contact met onze ketenpartner Revalidatiecentrum Rijndam Rotterdam en het IKNL. Omdat het regelmatig voorkomt dat de patiënt tijdens het revalidatietraject toch ingehaald wordt door zijn ziekte zijn er ook lijnen nodig naar palliatieve zorgpartners en bieden wij ook zelf palliatieve terminale zorg. Ervaringen in de praktijk Vanaf medio 2012 tot op heden hebben ruim 100 patiënten binnen Laurens regio Centrum deelgenomen aan het behandelprogramma oncologische revalidatie. Uit de analyse over het jaar 2013 bleek dat de gemiddelde leeftijd 69 jaar (N=51) bedroeg met een spreiding tussen 35 en 90 jaar (zie tabel 2). Het type primaire tumor waarvoor patiënten behandeld werden was zeer divers. Long- en colorectaal carcinoom bleken de meest voorkomende. Patiënten kunnen worden aangeboden voor oncologische revalidatie in verschillende fasen van het oncologische ziekteproces, waarbij elke fase zijn specifieke

8 aandachtspunten heeft. 12 Er komen mensen in de curatieve fase na een grote, soms gecompliceerd verlopen operatie of juist om na neoadjuvantie chemo- en/of radiotherapie te herstellen om een operatie weer aan te kunnen (zoals in casus 1) of tijdens chemotherapie of radiotherapie in verband met een recidief. Een goede afstemming van de planning van deze verschillende therapieën in het ziekenhuis met het behandelschema op de revalidatieafdeling vormt een uitdaging en vergt inzicht in de belastbaarheid van de patiënt en flexibiliteit van het team. Bij een deel van de patiënten die voor oncologische revalidatie aangeboden worden, is sprake van palliatieve (chemo)therapie voor gemetastaseerde ziekte. Soms herstellen deze mensen zodanig dat ze toch nog voor een bepaalde tijd naar huis kunnen (zie casus 2). Maar regelmatig gedraagt de ziekte zich agressiever dan vooraf werd gehoopt en breekt eerder dan verwacht de terminale fase aan (zie casus 3). Uit de cijfers van 2013 blijkt dat uiteindelijk slechts 49 procent van de oncologische revalidatie patiënten naar huis kon worden ontslagen. Iets meer dan de helft (51 procent) overleed, voor het grootste deel (39 procent) in ons verpleeghuis. Dit gegeven roept belangrijke vragen op. Is de indicatiestelling voor oncologische revalidatie wel juist geweest? Zouden we een triage instrument kunnen ontwikkelen om dit vooraf beter te kunnen beoordelen of moeten we gewoon accepteren dat het moeilijk inschatten van de prognose inherent is aan het oncologisch lijden? Wordt er in het ziekenhuis toch te lang doorbehandeld? Vaak krijgen patiënten nog het voordeel van de twijfel en vestigen zij hun hoop op het verbeteren van het fysieke functioneren. Als gaandeweg blijkt dat dit toch niet mogelijk is hebben patiënt en familie tijd nodig om de werkelijkheid te aanvaarden. Het is daarom van belang te onderkennen dat oncologische revalidatie en palliatieve zorg niet los van elkaar kunnen worden gezien. Als revalidatie niet langer mogelijk blijkt, moet er een naadloze aansluiting zijn op palliatieve (terminale) zorg. Casus 3 Een 76-jarige man werd naar onze oncologische revalidatie-unit overgeplaatst na een ziekenhuisopname wegens een minor stroke in de rechter hemisfeer. Dit nadat kort tevoren bij hem een stadium 4 niet kleincellig longcarcinoom (NSCLC) was vastgesteld met pleuravocht, waarvoor pleurodese was verricht. Hij kwam om aan te sterken tot eventueel palliatieve chemotherapie gestart zou kunnen worden en terugkeer naar huis

9 mogelijk zou zijn. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een PTCA (1998). Hij was bekend met stabiele angina pectoris en diabetes mellitus gereguleerd met orale antidiabetica. Meneer was gemotiveerd om fysiotherapie te doen, maar was in verband met dyspnoe en vermoeidheid uitermate laag belastbaar. Hij hield sterk vast aan zijn autonomie en accepteerde alleen hulp van de verpleging als het echt niet anders kon. Zijn eetlust was heel matig en zijn gewicht daalde langzaam. Desondanks lukte het hem toch om palliatieve chemotherapiekuren te ondergaan, waarop wel enige verbetering van de dyspnoe optrad. Na een half jaar bleek gaandeweg dat verdere revalidatie en terugkeer naar zijn eigen huis niet haalbaar was. In overleg met maatschappelijk werk werd geregeld dat de DBC werd omgezet en meneer met een ZZP 6 op dezelfde afdeling kon blijven. Dankzij een elektrische rolstoel was hij in staat zich nog zelfstandig te bewegen en te genieten van de tuin en de terrasjes vlakbij het verpleeghuis. Na een verblijf van ruim acht maanden overleed hij ten gevolge van een acute hartdood, nadat hij tot op het laatste moment de regie over zijn leven had weten te behouden. Conclusie Gezien de toename van vooral ouderen met kanker is er binnen de geriatrische revalidatiezorg een groeiende behoefte aan mogelijkheden voor oncologische revalidatie. De ketenzorg voor oncologische revalidatie is echter veel minder uniform en voorspelbaar dan bijvoorbeeld die voor revalidatie na een CVA of trauma. De intramurale geriatrische oncologische revalidatie biedt zorg op maat bij een groep zeer kwetsbare patiënten in verschillende fasen van het oncologische ziekteproces, waarbij elke fase specifieke aandachtspunten heeft. Dit heeft consequenties voor de organisatie van de zorg. Gedurende de opname kunnen de patiënten wisselend bijwerkingen van hun oncologische behandeling ervaren hetgeen kan resulteren in wisselende belastbaarheid. Het afstemmen van het schema van behandelingen in het ziekenhuis met het revalidatieschema vergt inzicht in de belastbaarheid van de patiënt en een goede planning. Met de soms snel veranderende klinische conditie van patiënten zijn de behoeften en doelen van patiënten ook wisselend en bij ongeveer de helft gaat uiteindelijk het revalidatietraject over in palliatieve terminale zorg. Het is de vraag of dit

10 met betere triage vooraf te beïnvloeden is of dat dit geaccepteerd moet worden als inherent aan de oncologische problematiek. Dit heeft ook consequenties voor de inrichting van de zorg, waarbij toegang tot palliatieve terminale zorg onontbeerlijk is. Intramurale oncologische revalidatie biedt een interessante uitdaging voor een flexibel, goed communicerend en adequaat geschoold multidisciplinair team. Literatuur 1. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) Nederlandse Kankerregistratie Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) IKZ Egan MY, McEwen S, Sikora L, Chasen M, Fitch M, Eldred S. Rehabilitation following Cancer Treatment. Disabil Rehab, 2013;35(26): College voor zorgverzekeringen (CVZ). Standpunt Oncologische Revalidatie. Diemen, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Oncologische Revalidatiewww.oncoline.nl/oncologische-revalidatie 8. Laurens Factsheet Zorgpad Oncologische Revalidatie. 9. Wiegman C.A., van Balen R. Uitdagingen in de Intramurale Oncologische Geriatrische Revalidatie. Boerhaave boek Geriatrische Revalidatie, Laurens: Behandelprogramma Oncologische Revalidatie, 19 april Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). LASTmeter Gerber LH, Cancer Rehabilitation into the Future. Cancer 2001;92: