HOVON 103: Een studie voor de oudere patiënt met onbehandelde AML of hoog risico MDS

Transcriptie

1 Informatie voor de proefpersoon behorende bij het onderzoek: HOVON 103: Een studie voor de oudere patiënt met onbehandelde AML of hoog risico MDS Officiële titel: A randomized phase II multicenter study with a safety run-in to assess the tolerability and efficacy of the addition of oral selinexor (KPT-330) to standard induction chemotherapy in AML and high risk myelodysplasia (MDS) (IPSS-R > 4.5) in patients aged 66 years Inleiding Geachte heer, mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan het hierboven genoemde medisch-wetenschappelijk onderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de stichting HOVON (Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland). Wij vragen u mee te doen aan dit onderzoek omdat u acute myeloïde leukemie (AML) of myelodysplasie (MDS) heeft. Het onderzoek zal in een groot aantal ziekenhuizen in Nederland en buiten Nederland worden uitgevoerd. In totaal zullen ten minste 230 patiënten meedoen. U beslist zelf of u wilt meedoen. Voordat u de beslissing neemt, is het belangrijk om meer te weten over het onderzoek. Lees deze informatiebrief rustig door. Bespreek het met partner, vrienden of familie. Lees ook de algemene brochure Medisch-wetenschappelijk onderzoek (bijlage 2). Daar staat veel algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek in. Heeft u na het lezen van de informatie nog vragen? Dan kunt u terecht bij uw arts of de andere artsen die in bijlage 1 vermeld staan. 1. Wat is het doel van het onderzoek? Uit onderzoek is gebleken dat in uw beenmerg leukemiecellen aanwezig zijn, die de normale bloedaanmaak belemmeren. Afhankelijk van het aantal leukemiecellen dat in uw beenmerg is aangetroffen wordt er gesproken van acute myeloïde leukemie (AML) of van myelodysplasie (MDS) met een hoog risico. In de folder Acute leukemie van het KWF Kankerbestrijding (bijlage 3) kunt u hierover meer informatie vinden. De gebruikelijke behandeling bij AML en hoog risico MDS is intensieve chemotherapie (leukemie dodende geneesmiddelen). Bij patiënten, die vanwege bijkomende ziekten (zoals bijvoorbeeld hart/vaatziekten of longziekten), intensieve chemotherapie niet aan kunnen, kan gekozen worden voor een mildere therapie. Deze leidt niet tot genezing, maar dient om de kwaliteit van leven zo lang mogelijk acceptabel te laten zijn. Het niet behandelen van AML en hoog risico MDS leidt binnen korte tijd tot de dood. Het doel van dit onderzoek is te onderzoeken of toevoeging van een niet geregistreerd geneesmiddel (selinexor) aan de standaardbehandeling (chemotherapie) uw ziekte beter terugdringt dan standaardbehandeling alleen. Tevens wordt nagegaan wat de veilige dosering is van het te onderzoeken geneesmiddel en of dit middel meer bijwerkingen geeft dan de standaardbehandeling. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 1 van 15

2 Dit onderzoek vindt plaats bij patiënten ouder dan 65 jaar omdat de resultaten van behandeling bij met name de oudere patiënt tot nu toe teleurstellend is en slechter dan bij jongere patiënten. 2. Welke geneesmiddelen worden onderzocht? De standaardbehandeling is er op gericht de leukemiecellen te doden en bestaat uit twee opeenvolgende kuren chemotherapie. Deze worden aangeduid met de benamingen inductiekuren.de eerste kuur heeft als doel zoveel mogelijk leukemiecellen te doden. Echter om verborgen gebleven leukemiecellen op te ruimen is een tweede kuur nodig. Bij deze kuren wordt gebruik gemaakt van de leukemie dodende geneesmiddelen daunorubicine en cytarabine (Ara-C). Dit zijn algemeen gangbare middelen bij de behandeling van AML of hoog risico MDS en is standaardbehandeling. De groei van normale cellen wordt geregeld door diverse mechanismen. Leukemiecellen kunnen aan 1 of meer van deze mechanismen ontsnappen, wat leidt tot ongecontroleerde groei. Een van de oorzaken van ongecontroleerde groei van leukemiecellen is dat bepaalde eiwitten (eiwitten die tumoren tegengaan), niet meer actief worden. Deze eiwitten zorgen er normaal gesproken voor dat kankercellen sterven. Het te onderzoeken middel Selinexor (KPT-330) houdt de eiwitten die tumoren tegengaan vast in de kern van de cel, waardoor de kankercellen sterven of niet verder groeien.in deze studie willen we onderzoeken of er een plaats is voor Selinexor bij de behandeling van patiënten met AML en hoog risico MDS in combinatie met standaard chemotherapie. 3. Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd? Indien u besluit om aan het onderzoek mee te doen, dan zal voor de start van de behandeling door loting worden bepaald of u de standaardbehandeling krijgt of de standaardbehandeling aangevuld met selinexor (zie schema hieronder). Zowel u als uw arts krijgt de uitslag van de loting te horen. De loting (ook wel randomisatie genoemd) is nodig om op onafhankelijke wijze de behandelingen met elkaar te kunnen vergelijken. De kans op loting voor behandeling met of zonder het middel selinexor is even groot. Uw onderzoeksarts heeft geen invloed op de loting. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 2 van 15

3 Behandeling met daunorubicine en cytarabine (standaardbehandeling) De behandeling wordt in het ziekenhuis gegeven waarbij de leukemie dodende geneesmiddelen door middel van een speciaal ingebracht infuus worden toegediend. Tijdens de kuren chemotherapie moet u in het ziekenhuis worden opgenomen. De precieze opnameduur is niet aan te geven, maar per kuur moet u rekenen op 5 tot 6 weken. De periode tussen de twee opnames bedraagt 1 à 2 weken. De eerste kuur bestaat uit daunorubicine en cytarabine gedurende de eerste drie dagen, gevolgd door 4 dagen cytarabine alleen. De tweede kuur bestaat alleen uit cytarabine gedurende 6 dagen. De opname duur voor de standaardbehandeling en de onderzoeksbehandeling is niet verschillend. Behandeling met Selinexor (toegevoegd aan de standaardbehandeling) De combinatie van selinexor met daunorubicine en cytarabine is nog nooit eerder onderzocht. Daarom wordt gekeken wat de beste dosering is van selinexor en hoe de combinatie van de geneesmiddelen wordt verdragen. De eerste patiënten die loten voor behandeling met selinexor krijgen een lage dosering van het middel. Afhankelijk van hoe deze dosering wordt verdragen, zal bij de volgende patienten een hogere of lagere dosering van selinexor worden toegepast. Op basis van de verdraagzaamheid bij deze patienten wordt de uiteindelijke dosering vastgesteld. Deze vastgestelde dosering wordt vervolgens toegepast voor de overige deel te nemen patiënten. Als u voor behandeling met selinexor hebt geloot, wordt selinexor twee keer per week vanaf de eerste behandeldag tot en met dag 24 toegevoegd aan de standaard chemotherapie (totaal 8 giften per kuur). Selinexor wordt oraal ingenomen met tenminste 120 ml water binnen een half uur na het nuttigen van een maaltijd 4. Wat wordt er van u verwacht? Tijdens het onderzoek vragen wij u de voorschriften van uw arts goed op te volgen. Het is voor uw veiligheid van belang, dat u zich niet zonder medeweten van uw arts ergens anders laat behandelen. Indien u medicatie mee naar huis krijgt is het voor het onderzoek van belang dat u de overgebleven medicatie of lege verpakkingen en doordrukstrips bij uw volgend bezoek mee terug brengt naar het ziekenhuis. 5. Wat is meer of anders dan de reguliere behandeling(en) die u krijgt? De meeste onderzoeken worden als onderdeel van uw standaardzorg verricht. U hoeft niet vaker naar het ziekenhuis te komen dan bij een reguliere behandeling. Ongeacht de loting krijgen alle patiënten dezelfde onderzoeken (met name bloedafnames en controles van het beenmerg). Er vinden geen extra beenmergpuncties of bloedafnames plaats voor dit onderzoek. Aanvullend onderzoek Tijdens de gebruikelijke beenmergpuncties aan het begin en ook bij de gebruikelijke vervolgpuncties wordt wel een beperkte hoeveelheid extra beenmerg opgezogen via dezelfde naald. Dit is ongeveer 30 ml aan het begin en ongeveer 10 ml bij vervolgpuncties. Het extra beenmerg is bedoeld voor aanvullend wetenschappelijk onderzoek waarbij er gekeken wordt naar kenmerken (DNA, RNA en eiwit) van de leukemie, metingen van restziekte (aanwezigheid van kleine hoeveelheden leukemiecellen) en andere wetenschappelijke Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 3 van 15

4 vraagstellingen, die met AML of hoog risico MDS verband hebben. De resultaten van deze wetenschappelijke onderzoeken zullen pas later beschikbaar komen en zijn bedoeld voor het verbeteren van onze kennis over de behandeling van leukemie. Deze afname van extra beenmerg vindt alleen plaats als u daarmee akkoord gaat. U wordt apart gevraagd hiervoor toestemming te geven. Ook wordt er regelmatig bloedonderzoek verricht, zoals gebruikelijk is bij de ziekte AML. Tijdens de gebruikelijke bloedafnames wordt er wel een beperkte hoeveelheid extra bloed afgenomen uit het al ingebrachte infuus. Dit is ongeveer 23 ml extra per bloedafname. Verder zult u regelmatig onderzocht worden. Hierbij wordt geïnformeerd naar uw klachten en wordt een algemeen lichamelijk onderzoek verricht. In bijlage 5 vindt u in een schema weergegeven wat er tijdens elke fase in het onderzoek gebeurt. 6. Wat zijn de andere mogelijke behandelingen? Mocht u besluiten niet mee te doen dan zal u in aanmerking komen voor de standaardbehandeling zoals eerder beschreven. Uw behandelend arts zal u over de mogelijke behandelingen informeren. 7. Welke bijwerkingen kunt u verwachten? Niet alle bekende bijwerkingen staan hier vermeld. Het is ook niet zo dat alle genoemde bijwerkingen met zekerheid bij elke patiënt zullen optreden. Daarnaast is het mogelijk dat er bijwerkingen optreden die nog niet bekend zijn. Wanneer u klachten krijgt vragen wij u dit altijd aan uw arts te melden. Ook als u zelf denkt dat het geen bijwerking van het onderzoek is. Bij ernstige klachten moet u onmiddellijk contact opnemen met uw arts. Daarnaast zal tijdens uw bezoek op de polikliniek regelmatig gevraagd worden of u klachten heeft gehad en zo ja, in welke mate. Selinexor Selinexor kan een remmende invloed hebben op de aanmaak van normale bloedcellen, waardoor een tijdelijk tekort aan bloedplaatjes (trombopenie) en rode bloedcellen (anemie) kan onstaan. Hierdoor kunt u makkelijker gaan bloeden of zich algemeen zwakker voelen. Andere bijwerkingen zijn misselijkheid en braken, vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Een uitgebreide lijst met bijwerkingen staat in bijlage 4. Als er teveel bijwerkingen optreden bij de standaardbehandeling (daunorubicine en cytarabine) met selinexor, dan wordt de dosering van het middel verlaagd. Binnen het studie protocol zijn strikte regels gedefinieerd hoe hiermee omgegaan moet worden. Alcohol en producten op basis van ethanol (zoals bepaalde hoest medicijnen) kunnen de afbraak van selinexor in het lichaam verstoren. Daarom is het belangrijk om geen /zo min mogelijk alcohol te gebruiken, met name op de dagen dat u selinexor slikt. Paracetamol kan de afbraak van selinexor in het lichaam verstoren. Gebruik van paracetamol en paracetamol bevattende geneesmiddelen moet daardoor vermeden worden. Indien u paracetamol nodig heeft als pijnstilling, kan uw arts andere medicijnen geven op dagen dat u selinexor slikt. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 4 van 15

5 Bijwerkingen standaard chemotherapie De leukemiedodende geneesmiddelen die alle patiënten ontvangen, onafhankelijk of ze wel of niet met een van de te onderzoeken middelen behandeld worden, kunnen de bekende bijwerkingen van misselijkheid, braken, huiduitslag en haaruitval tot gevolg hebben. Verder onderdrukken zij tijdelijk de bloedaanmaak. Daardoor kunnen de bloedplaatjes en witte bloedcellen tijdelijk naar lage waarden dalen, maar soms zijn deze waarden als gevolg van de leukemie bij voorbaat al sterk verlaagd. In deze periode worden regelmatig bloedtransfusies gegeven en krijgt u regelmatig antibiotica ter voorkoming en ter behandeling van infecties. Ook krijgt u middelen ter bestrijding van de misselijkheid. Nadere informatie over algemene bijwerking van chemotherapie kunt u vinden in de folder over chemotherapie van het Koningin Wilhelmina fonds (Nederlandse Kankerbestrijding) Daunorubicine kan de pompfunctie van het hart nadelig beïnvloeden, hierdoor kunnen klachten optreden van kortademigheid of kunt u extra vocht vasthouden. Hiervoor is dan behandeling nodig met vochtafdrijvende medicijnen. Cytarabine kan leverfunctiestoornissen, huidafwijkingen (roodheid, branderigheid) en klachten van diarree, buikkramp, koorts of branderige pijnlijke ogen geven. In zeldzame gevallen kunnen longafwijkingen of stoornissen als onzeker lopen, bewegen of moeilijk praten optreden. Schade voor het (ongeboren) kind Bent u een vrouw en bent u zwanger, of geeft u borstvoeding? Dan mag u niet aan dit onderzoek meedoen. Bent u in de vruchtbare leeftijd? Dan moet u voorkomen dat u tijdens het onderzoek zwanger wordt. Bent u een man? Dan mag u tijdens dit onderzoek geen kind verwekken. Uw arts zal met u de meest geschikte voorbehoedmiddelen bespreken. Wordt u of uw partner toch zwanger in de onderzoeksperiode? Neem direct contact op met uw arts. Het kan zijn dat dit onderzoek gevolgen heeft voor het ongeboren kind. 8. Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek? Indien u meedoet aan dit onderzoek hopen we dat uw leukemie beter reageert op de behandeling door de toevoeging van selinexor, als u daarvoor heeft geloot. We kunnen u echter niet garanderen dat u baat heeft bij behandeling met selinexor. Dat zal dit onderzoek uit moeten wijzen. Door toevoeging van selinexor aan de behandeling is de kans op bijwerkingen groter. Dat kan een nadeel zijn. Hoewel middel al eerder is toegepast, zijn mogelijk nog niet alle bijwerkingen bekend bij oudere patiënten met AML of hoog risico MDS die met daunorubicine en cytarabine behandeld worden. Ook kan het gebeuren dat ten gevolge van de bijwerkingen een tijdelijke ziekenhuisopname noodzakelijk is. Het onderzoek kan nuttige wetenschappelijke gegevens voor de toekomst opleveren, maar het valt niet te voorspellen of selinexor bij u werkzaam zal zijn. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 5 van 15

6 9. Wat gebeurt er als u niet wenst deel te nemen aan dit onderzoek? U beslist zelf of u meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als u besluit niet mee te doen, hoeft u verder niets te doen. U hoeft niets te tekenen. U hoeft ook niet te zeggen waarom u niet wilt meedoen. U krijgt dan de behandeling die u anders ook zou krijgen. Als u wel meedoet, kunt u zich altijd bedenken en toch stoppen, ook tijdens het onderzoek. Wat u ook besluit, het zal geen gevolgen hebben voor uw behandeling en uw verzorging. Als u tussentijds wilt stoppen, geef dit dan wel aan bij uw arts, zodat u het gebruik van de geneesmiddelen op een veilige manier kunt afbouwen of stoppen. Als u tussentijds stopt kan het voor de onderzoeker nuttig zijn om te weten of u zich terugtrekt omdat u het onderzoek te belastend vindt (bijvoorbeeld te veel bijwerkingen). Maar als u dat niet wilt, hoeft u niet te zeggen waarom u stopt. 10. Wat gebeurt er als het onderzoek is afgelopen? Het onderzoek is voor u afgelopen als u de onderzoeksbehandeling gehad heeft en als de daar op volgende controlevisites afgelopen zijn. In het kader van dit onderzoek zult u tot 5 jaar na het starten van de behandeling onder controle blijven. Het kan ook zijn dat uw arts uw behandeling eerder stopt, bijvoorbeeld omdat u te veel last heeft van bijwerkingen. Ook de stichting HOVON kan besluiten om het onderzoek te stoppen, omdat er nieuwe informatie bekend wordt over uw ziekte of de behandeling. 11. Bent u verzekerd wanneer u aan het onderzoek meedoet? Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade als gevolg van het onderzoek. Dit geldt voor schade die naar boven komt tijdens het onderzoek, of binnen vier jaar na het einde van het onderzoek. In bijlage 6 vindt u de verzekerde bedragen, de uitzonderingen en de adresgegevens van de verzekeraar. 12. Wordt u geïnformeerd als er tussentijds voor u relevante informatie over het onderzoek bekend wordt? Het onderzoek zal zo nauwkeurig mogelijk volgens plan verlopen. Maar de situatie kan veranderen. Bijvoorbeeld door de manier waarop u op de behandeling reageert, of door nieuwe informatie. Als dat zo is, bespreekt uw arts dat direct met u. U beslist dan zelf of u met het onderzoek wilt stoppen of doorgaan. Als uw veiligheid of welbevinden in gevaar is, stoppen we direct met het onderzoek. 13. Wat gebeurt er met uw gegevens en lichaamsmateriaal? Voor dit onderzoek is het nodig dat uw lichaamsmateriaal en uw medische en persoonsgegevens worden verzameld en gebruikt. Elke proefpersoon krijgt een code die op het lichaamsmateriaal en de gegevens komt te staan. Uw naam wordt weggelaten. Uw gegevens Al uw gegevens blijven vertrouwelijk. Alleen de onderzoeker en de medewerkers van het ziekenhuis die de onderzoeker helpen met de uitvoering van het onderzoek weten welke code u heeft. In sommige ziekenhuizen zullen medewerkers van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) inzage hebben in de code en uw gegevens, om de onderzoeker te helpen gegevens te verzamelen Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 6 van 15

7 voor dit onderzoek. Wij geven uw gegevens door aan de opdrachtgever van het onderzoek, maar alleen met die code, nooit met uw naam. De sleutel voor de code blijft bij de onderzoeker. Ook in rapporten over het onderzoek wordt alleen die code gebruikt. Sommige mensen mogen uw medische en persoonsgegevens inzien. Dit is om te controleren of het onderzoek goed en betrouwbaar is. Algemene informatie hierover vindt u in de brochure Medischwetenschappelijk onderzoek. Mensen die uw gegevens kunnen inzien zijn: het onderzoeksteam, de fabrikant van selinexor of diens vertegenwoordiger, een kwaliteitscontroleur die door de opdrachtgever van het onderzoek is ingehuurd, een kwaliteitscontroleur van het ziekenhuis, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en buitenlandse autoriteiten. Zij houden uw gegevens geheim. Als u de toestemmingsverklaring ondertekent, geeft u toestemming voor het verzamelen, bewaren en inzien van uw medische en persoonsgegevens. Gegevens worden overgedragen voor verwerking en analyse van Nederland naar de Verenigde Staten. Daar gelden niet de Europese richtlijnen voor de bescherming van persoonsgegevens. Uw gegevens worden alleen gecodeerd doorgegeven. Uw medische gegevens zullen tot 5 jaar na start van uw behandeling worden verzameld. Vervolgens worden alle gegevens met betrekking tot het onderzoek nog 15 jaar bewaard. Uw lichaamsmateriaal Voor het bij dit onderzoek horende aanvullende laboratoriumonderzoek (zie ook paragraaf 5 van deze informatiebrief), wordt uw lichaamsmateriaal (bloed en beenmerg) naar de hematologische laboratoria van het VUmc in Amsterdam en het Erasmus MC in Rotterdam gestuurd. Wij willen uw gegevens en overgebleven lichaamsmateriaal graag bewaren. Misschien kunnen we daar later extra onderzoek mee doen. Het gaat dan om onderzoek met als doel meer te leren over de ziekte die u heeft, om de diagnose en behandeling te kunnen verbeteren. Uw lichaamsmateriaal wordt 15 jaar bewaard. Op het toestemmingsformulier kunt u aangeven of u hiermee akkoord gaat. U kunt deze toestemming altijd weer intrekken. Uw opgeslagen lichaamsmateriaal wordt dan vernietigd. Als er al metingen in uw monsters zijn gedaan, worden de resultaten daarvan wel gebruikt. 14. Wordt uw huisarts en/of behandelend specialist geïnformeerd bij deelname? Indien u een huisarts en/of behandelend specialist heeft, informeert uw arts hen schriftelijk dat u meedoet aan het onderzoek. Dit is voor uw eigen veiligheid. U geeft hiervoor toestemming op het toestemmingsformulier. Als u geen toestemming geeft, kunt u niet meedoen aan het onderzoek. 15. Zijn er extra kosten/is er een vergoeding wanneer u besluit aan dit onderzoek mee te doen? Aan deelname aan dit onderzoek zijn voor u geen extra kosten verbonden. Dat wil zeggen dat er geen extra kosten voor u of uw zorgverzekeraar zijn bovenop de kosten van de reguliere behandeling die u zou krijgen als u niet meedoet aan het onderzoek. Alleen de onderdelen van de behandeling in dit onderzoek die hetzelfde zijn als een reguliere behandeling worden bij uw Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 7 van 15

8 zorgverzekering gedeclareerd, zoals dat anders ook zou gebeuren. U krijgt geen vergoeding voor deelname en reiskosten. 16. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? De medisch-ethische toetsingscommissie van het Erasmus MC te Rotterdam heeft dit onderzoek goedgekeurd. Meer informatie over de goedkeuring vindt u in de Algemene brochure. 17. Wilt u verder nog iets weten? Natuurlijk heeft u tijd nodig om erover na te denken of u aan dit onderzoek wilt meedoen. Ook zult u er waarschijnlijk met anderen over willen praten. Hiervoor krijgt u uiteraard de gelegenheid. Als het in uw belang is binnen een bepaalde tijd met een behandeling te starten, zal uw arts u dat vertellen. Dit kan dan van invloed zijn op de bedenktijd die u heeft voor dit onderzoek. Mocht u verdere vragen hebben, dan kunt u die voorleggen aan uw arts of andere artsen in dit ziekenhuis. Als u voor of tijdens het onderzoek vragen heeft die u liever niet aan uw arts stelt, kunt u contact opnemen met een onafhankelijke arts, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling kunt u een klacht indienen. In bijlage 1 vindt u alle contactgegevens en kunt u vinden waar u een klacht kunt indienen. Als de resultaten van het hele onderzoek bekend zijn, wordt hierover een artikel geschreven en gepubliceerd via de patiëntenorganisatie Hematon (zie ook Ondertekening toestemmingsverklaring Als u besluit om aan het onderzoek mee te doen, vragen wij u het toestemmingsformulier te ondertekenen. Door ondertekening van deze toestemmingsverklaring stemt u in met deelname aan dit onderzoek. U kunt altijd nog beslissen om met deelname te stoppen. Uw arts zal het formulier eveneens ondertekenen en bevestigt daarmee dat u bent geïnformeerd over het onderzoek en dat u deze informatiebrief heeft ontvangen. *Bijlagen: 1. Contactgegevens 2. Brochure Medisch-wetenschappelijk onderzoek 3. Brochure AML van KWF kankerbestrijding 4. Informatie over bijwerkingen selinexor 5. Overzicht van onderzoeken 6. Informatie over de verzekering 7. Toestemmingsverklaring Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 8 van 15

9 Bijlage 1 Nadere Informatie U kunt meer informatie over het onderzoek krijgen bij uw arts of een van de andere hematologen van het Academisch Medisch Centrum: Dr. B.J. Biemond, Dr. M. J. A. G. Claessen, Dr. M.D. Hazenberg, Drs. K. de Heer, Drs. M. Jalink, Prof. Dr. A.P. Kater, Prof. Dr. M.J. Kersten, Dr. E. Nur, Prof. Dr. S.S. Zeerleder, en Dr. S.H. Tonino. Zij zijn telefonisch bereikbaar via het secretariaat Hematologie: Voor logistieke vragen kunt u ook contact opnemen met het Trialbureau Hematologie: of Onafhankelijk arts Indien u twijfelt over deelname kunt u een onafhankelijke arts raadplegen, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is, maar die wel deskundig is op het gebied van dit onderzoek. Ook als u vóór of tijdens het onderzoek vragen heeft die u liever niet aan uw arts stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijke arts: Prof. dr. C. Punt, hoofd Afdeling Oncologie. Hij is bereikbaar onder telefoonnummer (secretariaat Oncologie). Klachten Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling kunt u dit melden aan uw arts. Wilt u dit liever niet, dan kunt u terecht bij de afdeling Patiëntenvoorlichting van het Academisch Medisch Centrum. De afdeling Patiëntenvoorlichting is te bereiken op telefoonnummer: Stichting HOVON Voor meer informatie over de stichting HOVON kunt u ook kijken op de website: Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 9 van 15

10 Bijlage 4 Informatie over bijwerkingen selinexor Vaak voorkomende bijwerkingen ( 10%): Bij 100 mensen die selinexor toegediend krijgen, kan bij meer dan 10 mensen voorkomen: Misselijkheid Braken Diarree Anorexia - verminderde eetlust Hyponatriëmie - verlaagd natrium Uitdroging Wazig zicht Trombocytopenie - verlaagd aantal bloedplaatjes Anemie - verlaagd aantal rode bloedcellen Neutropenie - verlaagd aantal neutrofielen een specifiek witte bloedcel type die helpt bij het bestrijden van infecties Leukopenie - verlaagd aantal witte bloedcellen Vermoeidheid Gewichtsverlies Dysgeusie - verandering van smaak Duizeligheid Obstipatie Om deze bijwerkingen te voorkomen krijgt u medicatie voorgeschreven die u in dient te nemen voorafgaand aan de selinexor. Minder vaak voorkomende bijwerkingen ( 1-10%): Bij 100 mensen die selinexor toegediend krijgen, kan bij 1 tot 10 mensen voorkomen: Droge mond Verhoogde creatinine verhoging van creatinine in het bloed door een afname in de nier functie, vaak gerelateerd aan uitdroging Verergering van reeds bestaande staar Febriele neutropenie - koorts in afwezigheid van een normale witte bloedcellen respons, wat kan betekenen dat u een infectie heeft Kortademigheid Flauwvallen Verwardheid Longontsteking Sepsis potentieel levensbedreigende complicatie van een infectie Niet veel voorkomende bijwerkingen (>0,1-1%): Bij 1000 mensen die selinexor toegediend krijgen, kan bij 1 tot 10 mensen voorkomen: Cognitieve stoornis Verandering in balans Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 10 van 15

11 Bijlage 4 Zelden voorkomende bijwerkingen (>0,01-0,1%): Bij mensen die selinexor toegediend krijgen, kan bij 1 tot 10 mensen voorkomen: Acuut cerebellaire syndroom klachten kunnen zijn plotseling verlies van coördinatie, balans of onduidelijke spraak Niet alle genoemde bijwerkingen zullen bij elke patiënt optreden. Daarnaast is het mogelijk dat er bijwerkingen optreden die nog niet bekend zijn. Bij het optreden van onbegrepen klachten of verschijnselen is het belangrijk om te overleggen met uw behandelend arts Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 11 van 15

12 Bijlage 5 Overzicht van onderzoeken Bij start Na kuur 1 en 2 Tijdens follow up Medische voorgeschiedenis Check criteria voor deelname Afnemen toestemmingsverklaring Controle bijwerkingen Lichamelijk onderzoek Op indicatie Op indicatie Bloedafname voor controle 1 Om de dag tot herstel Afname extra bloed voor aanvullend onderzoek (geen extra punctie) 1 Afname beenmerg 1 Bij 1 e goede respons na 4, 8, 12, 18, 24, 36 en 48 maanden of bij terugkeer ziekte Afname extra beenmerg voor aanvullend onderzoek (geen extra punctie) 1 Bij terugkeer ziekte Botbiopt Op indicatie Longfoto Op indicatie ECG (hartfilmpje) Op indicatie Onderzoek hartfunctie Tandheelkundig onderzoek Oogheelkundig onderzoek Virologische testen Op indicatie Op indicatie Op indicatie Microbiologische testen 1 Bloed en beenmergonderzoek is reeds gedaan om de diagnose AML of MDS te stellen Indien bij diagnose nog geen extra bloed of beenmerg is afgenomen voor aanvullend onderzoek, zal dit nu voor start wel gebeuren. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 12 van 15

13 Bijlage 6 Informatie over de verzekering Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek, heeft HOVON een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade door deelname aan het onderzoek. Dit geldt voor schade tijdens het onderzoek of binnen vier jaar na het einde ervan. Schade moet u binnen die vier jaar aan de verzekeraar hebben gemeld. De verzekering dekt niet alle schade. Onderaan deze tekst staat in het kort welke schade niet wordt gedekt. Deze bepalingen staan in het Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dit besluit staat op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (zie Bibliotheek en dan Wet- en regelgeving ). Bij schade kunt u direct contact leggen met de verzekeraar. De verzekeraar van het onderzoek is: Naam: HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Directie voor Nederland Adres: Postbus 925, 3000 A ROTTERDAM Telefoonnummer: Onderzoek: info@hdi-gerling.nl Contactpersoon: hr. M. Wijnsma, kantoor Amsterdam De verzekering biedt een dekking van per proefpersoon en voor het hele onderzoek. De verzekering dekt de volgende schade niet: schade door een risico waarover u in de schriftelijke informatie bent ingelicht. Dit geldt niet als het risico zich ernstiger voordoet dan was voorzien of als het risico heel onwaarschijnlijk was; schade aan uw gezondheid die ook zou zijn ontstaan als u niet aan het onderzoek had meegedaan; schade door het niet (volledig) opvolgen van aanwijzingen of instructies; schade aan uw nakomelingen, als gevolg van een negatief effect van het onderzoek op u of uw nakomelingen; schade door een bestaande behandelmethode bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 13 van 15

14 Bijlage 7 Toestemmingsverklaring Voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek: HOVON 103: Een studie voor de oudere patiënt met onbehandelde AML of hoog risico MDS Officiële titel: A randomized phase II multicenter study with a safety run-in to assess the tolerability and efficacy of the addition of oral selinexor (KPT-330) to standard induction chemotherapy in AML and high risk myelodysplasia (MDS) (IPSS-R > 4.5) in patients aged 66 years Ik heb de informatie voor de proefpersoon gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik kon aanvullende vragen stellen. Mijn vragen zijn genoeg beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe. Ik weet dat mijn deelname helemaal vrijwillig is. Ik kan op ieder moment beslissen om toch niet mee te doen, zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik geef toestemming om mijn huisarts te vertellen dat ik meedoe aan dit onderzoek. Ik geef toestemming om de specialist(en) die mij behandelt te vertellen dat ik meedoe aan dit onderzoek. Ik weet dat sommige mensen mijn gegevens kunnen inzien. Dit zijn de mensen die vermeld staan in de informatiebrief. Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken voor de doelen zoals die in de informatiebrief staan. Ik geef toestemming om mijn gegevens gedurende maximaal 15 jaar na afloop van het onderzoek te bewaren. Ik ben bereid om mee te doen aan het onderzoek. Wilt u de volgende vragen beantwoorden (* Doorhalen wat niet van toepassing is): Ik geef wel/geen* toestemming voor het afnemen van extra beenmerg voor aanvullend onderzoek zoals dat in de informatiebrief beschreven staat Ik geef wel/geen* toestemming voor opslag van overgebleven lichaamsmateriaal voor maximaal 15 jaar na afloop van de studie voor de doelen zoals die in de informatiebrief staan Ik geef wel/geen* toestemming voor het benaderen voor vervolgonderzoek. Ik geef wel/geen* toestemming om mijn bewaarde gegevens uit dit onderzoek te gebruiken voor vervolgonderzoek. Naam patiënt: Handtekening: Datum : / / Ik verklaar hierbij dat ik deze patiënt volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek. Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de patiënt zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte. Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 14 van 15

15 Bijlage 7 Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger): Handtekening: Datum: / / Aanvullende informatie is gegeven door (indien van toepassing): Naam: Functie: Handtekening: Datum: / / Patiënteninformatie voor, arm AD Pagina 15 van 15