Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent"

Transcriptie

1 Share 2004 Questionnaire version 10 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM002_ FINANCES TOTALLY SEPARATE Als onderdeel van dit interview worden ook vragen gesteld over de huishoudfinanciën. Bijvoorbeeld of u spaart voor uw oude dag en de financiële steun aan uw kinderen of andere familieleden. Deze vragen hoeven aan slechts een persoon in uw huishouden te worden gesteld, behalve indien u uw financiën strikt gescheiden houdt of niet geinformeerd bent omtrent de financiën van uw partner. Moeten we deze vragen omtrent de huishoudfinanciën aan ieder van u apart stellen, of kunnen we deze vragen aan een van u stellen die vervolgens voor u samen antwoord geeft? 1. Apart 5. Samen IF CM002_ (FINANCES TOTALLY SEPARATE) = CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Wie van u is het best in staat de vragen over de huishoudfinanciën te beantwoorden? IWER: SELECTEER SLECHTS ÉÉN RESPONDENT OM DE FINANCIЁLE VRAGEN TE BEANTWOORDEN 1. Naam van persoon 1 2. Naam van persoon 2 ENDIF ELSE ENDIF ENDIF DN001_ INTRO DEMOGRAPHICS We beginnen met enkele vragen over uw achtergrond. 1. ga verder

2 IF RESPONDENT ID <> 1 DN002_ MONTH OF BIRTH In welke maand en in welk jaar bent u geboren? MAAND: JAAR: 1. januari 2. februari 3. maart 4. april 5. mei 6. juni 7. juli 8. augustus 9. september 10. oktober 11. november 12. december DN003_ YEAR OF BIRTH MAAND: [{geboortemaand}] JAAR: ( ) ELSE ENDIF DN004_ COUNTRY OF BIRTH Bent u in Nederland geboren? 1. Ja 5. Nee IF DN004_ (COUNTRY OF BIRTH) = 5. Nee DN005_ OTHER COUNTRY OF BIRTH In welk land bent u geboren? Noem de naam van het land zoals het heette ten tijde van uw geboorte. DN006_ YEAR CAME TO LIVE IN COUNTRY In welk jaar bent u in Nederland komen wonen? ( ) ENDIF DN007_ CITIZENSHIP COUNTRY Hebt u de Nederlandse nationaliteit? 1. Ja 5. Nee IF DN007_ (CITIZENSHIP COUNTRY) = 5. Nee

3 DN008_ OTHER CITIZENSHIP Wat is uw nationaliteit? ENDIF IF MN001_ (INTERVIEW COUNTRY) = 3 DN009_ WHERE LIVED SINCE 1989 ENDIF DN010_ HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OBTAINED Kijkt u naar kaart 2. Wat is uw hoogst genoten opleiding afgesloten met certificaat of diploma? 1. Basisonderwijs 2. VGLO of LAVO 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum 5. Lager beroepsonderwijs (b.v. LTS, LEAO, Lagere Land- en Tuinbouwschool) 6. Middelbaar beroepsonderwijs (b.v. MTS, MEAO, Middelbare Land- en Tuinbouwschool) 7. Hoger beroepsonderwijs (b.v. HTS, HEAO, opleidingen MO-akten) 8. Hoger beroepsonderwijs 2e fase (b.v. accountant NIVRA, opleidingen MO-B-akten) 9. Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) 10. Speciaal onderwijs 11. Leerlingwezen 95. Nog geen diploma / volgt nu onderwijs 96. Geen 97. Andere opleiding IF DN010_ (HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OBTAINED) = 97. Andere opleiding DN011_ OTHER HIGHEST EDUCATION Welk ander diploma of certificaat hebt u verkregen? ENDIF DN012_ FURTHER EDUCATION VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND IWER: TYP - (WEIGER)

4 IF 97. IN DN012_(FURTHER EDUCATION) DN013_ OTHER EDUCATION IWER: VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND ENDIF DN014_ MARITAL STATUS Kijkt u naar kaart 4. Wat is uw burgerlijke staat? 1. getrouwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) 2. geregistreerd partnerschap of samenlevingscontract 3. getrouwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) 4. nooit getrouwd 5. gescheiden 6. weduwe/weduwnaar IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 1. getrouwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) IF RESPONDENT ID = 1 DN015_ YEAR OF MARRIAGE In welk jaar bent u getrouwd? IWER: INDIEN MEER DAN ÉÉN HUWELIJK, GEEF JAAR VAN HUIDIGE HUWELIJK ( ) CHK: (CURRENTDATE.YEAR - DN015_YearOfMarriage) < (MN002_Person[1].Age - 12) MAIN "^FLError[2]" ENDIF ENDIF IF DN014_MaritalStatus.ORD = 2 DN016_ YEAR OF REGISTERED PARTNERSHIP In welk jaar bent u een geregistreerd partnerschap aangegaan? ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 3. getrouwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) DN017_ YEAR OF MARRIAGE

5 In welk jaar bent u getrouwd? IWER: INDIEN MEER DAN ÉÉN HUWELIJK, GEEF JAAR VAN HUIDIGE HUWELIJK ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 5. gescheiden DN018_ SINCE WHEN DIVORCED In welk jaar bent u gescheiden? IWER: INDIEN MEER DAN ÉÉN SCHEIDING, GEEF HET JAAR VAN DE LAATSTE SCHEIDING ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 6. weduwe/weduwnaar DN019_ SINCE WHEN WIDOWED In welk jaar werd u [weduwe/weduwnaar]? IWER: GEEF HET JAAR VAN HET OVERLIJDEN VAN MEEST RECENTE PARTNER ( ) ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 3. getrouwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) OR DN014_ (MARITAL STATUS) = 5. gescheiden OR DN014_ (MARITAL STATUS) = 6. weduwe/weduwnaar DN020_ AGE OF PARTNER In welk jaar is [uw/uw/uw/uw/uw/uw/] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden /overleden ][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] geboren? IWER: GEEF GEBOORTEJAAR VAN DE MEEST RECENTE ECHTGENO(O)T(E) ( ) DN021_ HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OF PARTNER Kijkt u naar kaart 2. Wat is de hoogste opleiding die [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden /overleden ][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] heeft gevolgd? 1. Basisonderwijs 2. VGLO of LAVO 3. Voortgezet speciaal onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum

6 5. Lager beroepsonderwijs (b.v. LTS, LEAO, Lagere Land- en Tuinbouwschool) 6. Middelbaar beroepsonderwijs (b.v. MTS, MEAO, Middelbare Land- en Tuinbouwschool) 7. Hoger beroepsonderwijs (b.v. HTS, HEAO, opleidingen MO-akten) 8. Hoger beroepsonderwijs 2e fase (b.v. accountant NIVRA, opleidingen MO-B-akten) 9. Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) 10. Speciaal onderwijs 11. Leerlingwezen 95. Nog geen diploma / volgt nu onderwijs 96. Geen 97. Andere opleiding IF DN021_ (HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OF PARTNER) = 97. Andere opleiding DN022_ OTHER HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE PARTNER OBTAINED Welke andere hoogste opleiding heeft [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden /overleden ][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] gevolgd? ENDIF DN023_ FURTHER EDUCATION OR VOCATIONAL TRAINING OBTAINED OF PARTNER VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND IWER: TYP - (WEIGER) IF 97. IN DN023_(FURTHER EDUCATION OR VOCATIONAL TRAINING OBTAINED OF PARTNER) DN024_ OTHER EDUCATION PARTNER VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND ENDIF DN025_ LAST JOB OF PARTNER Wat is de huidige of meest recente baan van [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden /overleden ][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw]? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN

7 ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BAAN HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF DN039_ INTRODUCTION PARENTS SIBLINGS Ik heb nu enkele vragen over uw ouders en over uw broers en zussen. 1. ga verder IF MN016_ (MOTHER IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 1 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN002_Person[1].Age + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 5. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]?

8 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de afgelopen twaalf maanden, zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER: WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER: LEES VOOR 1. heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF ELSE IF MN018_ (MOTHER IN LAW IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 2

9 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN002_Person[1].Age + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 5. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land?

10 ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de afgelopen twaalf maanden, zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER: WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER: LEES VOOR 1. heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF ELSE IF RESPONDENT ID > 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja

11 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN002_Person[1].Age + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 5. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de afgelopen twaalf maanden, zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER: WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week

12 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER: LEES VOOR 1. heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF MN017_ (FATHER IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 1 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN002_Person[1].Age + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF

13 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 5. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de afgelopen twaalf maanden, zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER: WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven?

14 IWER: LEES VOOR 1. heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF ELSE IF MN019_ (FATHER IN LAW IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN002_Person[1].Age + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE

15 Kijkt u naar kaart 5. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de afgelopen twaalf maanden, zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER: WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER: LEES VOOR 1. heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF ELSE IF RESPONDENT ID > 2

16 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN002_Person[1].Age + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER: B.V. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON GEEN BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 5. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land?

17 ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader] in de afgelopen twaalf maanden, zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER: WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER: LEES VOOR 1. heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF DN034_ EVER HAD ANY SIBLINGS Hebt of had u broers en/of zussen? IWER: INCLUSIEF NIET-BIOLOGISCHE BROERS EN ZUSSEN 1. Ja 5. Nee IF DN034_ (EVER HAD ANY SIBLINGS) = 1. Ja DN035_ OLDEST YOUNGEST CHILD Was u het oudste, het jongste kind of ergens hier tussen in? 1. Het oudste 2. Het jongste

18 3. Ergens hier tussen in DN036_ HOW MANY BROTHERS ALIVE Hoeveel broers hebt u die nog in leven zijn? IWER: INCLUSIEF NIET-BIOLOGISCHE BROERS (0..20) DN037_ HOW MANY SISTERS ALIVE En hoeveel zussen hebt u die nog in leven zijn? IWER: INCLUSIEF NIET-BIOLOGISCHE ZUSSEN (0..20) ENDIF DN038_ INTERVIEWER CHECK DN IWER: WIE BEANTWOORDDE DE VRAGEN IN DEZE SECTIE? 1. alleen de respondent 2. de respondent en de proxy (samen) 3. alleen de proxy PH001_ INTRO HEALTH Nu heb ik wat vragen over uw gezondheid. 1. ga verder IF PH199_ (HEALTH: RANDOM NR 1..2) = 1 PH002_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 1 Is uw gezondheid heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. heel slecht ELSE PH003_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 2 Is uw gezondheid uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF PH004_ LONG-TERM ILLNESS

19 Sommige mensen hebben chronische gezondheidsproblemen. Chronisch betekent dat u er in een bepaalde periode last van hebt gehad of naar verwachting nog zult hebben. Hebt u chronische gezondheidsproblemen, zoals een ziekte of handicap? IWER: INCLUSIEF GEESTELIJKE (PSYCHISCHE) GEZONDHEIDS PROBLEMEN. 1. Ja 5. Nee PH005_ LIMITED ACTIVITIES In welke mate hebt u de laatste zes maanden bij normale activiteiten last gehad van een gezondheidsprobleem? IWER: LEES VOOR 1. erg veel last gehad 2. wel last gehad, maar niet veel 3. geen last gehad PH006_ DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS Kijkt u naar kaart 6. Heeft de dokter u ooit gezegd dat u aan één of meer van deze kwalen lijdt of hebt geleden? Kunt u me het nummer of de nummers geven van die kwalen? IWER: MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. een hartaanval inclusief hartinfarct of coronairtrombose of een ander hartprobleem inclusief hartfalen 2. hoge bloeddruk of hypertensie 3. hoog cholesterol gehalte in het bloed 4. een beroerte of herseninfarct of een ziekte aan de bloedvaten in de hersenen 5. diabetes of een te hoog bloedsuikergehalte 6. chronische longziekte zoals chronische bronchitis of emfyseem 7. astma 8. artritis, inclusief osteoartritis, of reuma 9. botontkalking of osteoporose 10. kanker of kwaadaardig gezwel, inclusief leukemie of lymphoma, maar exclusief minder ernstige vormen van huidkanker 11. een maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm, zweer van het maag-darmkanaal 12. de ziekte van Parkinson 13. staar 14. een gebroken heup of dijbeen 96. geen 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH006_DocCond)) MAIN "^FLError[5]" IF 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden IN PH006_(DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) PH007_ OTHER CONDITIONS Welke andere kwalen hebt u gehad? IWER: DOORVRAGEN

20 ENDIF LOOP cnt:= 1 TO 16 IF cnt IN PH006_ (DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) OR cnt = 16 AND 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden IN PH006_(DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) IF IndexSub <> 15 IF IndexSub = 10 PH008_ CANCER IN WHICH ORGANS In welk orgaan of lichaamsdeel hebt u kanker (gehad)? IWER: MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. Hersenen 2. Mondholte 3. Strottenhoofd 4. Keelholte 5. Schildklier 6. Long 7. Borst 8. Slokdarm 9. Maag 10. Lever 11. Alvleesklier 12. Nier 13. Prostaat 14. Testikel 15. Eierstok 16. Baarmoederhals 17. Baarmoederslijmvlies 18. Darm of rectum 19. Blaas 20. Huid 21. Lymfklier (non-hodgkin) 22. Leukemie 97. Ander(e) orga(a)n(en) die nog niet genoemd werden ENDIF PH009_ AGE WHEN CONDITION STARTED Hoe oud was u ongeveer toen uw dokter u vertelde dat u [een hartaanval of een ander hartprobleem/hoge bloeddruk/hoog cholesterol gehalte in het bloed/een beroerte of herseninfarct /diabetes /chronische longziekte/astma/artritis of reuma/botontkalking of osteoporose/kanker/een maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm/de ziekte van Parkinson /staar/een heupfractuur of dijbeenfractuur/(andere kwalen ingevuld in PH007_andere kwalen)]? (0..125)

21 CHK: PH009_AgeCond <= MN002_Person[1].Age MAIN "^FLError[4]" ENDIF ENDIF ENDLOOP PH010_ BOTHERED BY SYMPTOMS Kijkt u naar kaart 7. Hebt u in de afgelopen zes maanden last gehad van één van de genoemde kwalen? Welk(e) nummer(s)? IWER: MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. rug-, knie-, heuppijn of pijn in een ander gewricht 2. hartklachten of angina, pijn in de borst bij inspanning 3. ademnood, problemen met ademen 4. hardnekkige hoest 5. opgezwollen benen 6. slaapproblemen 7. vallen 8. bang zijn om te vallen 9. duizeligheid, flauwvallen of blackouts 10. maag- of darmproblemen, waaronder constipatie, winderigheid, diarree 11. incontinentie of onvrijwillig urineverlies 96. geen 97. andere symptomen die nog niet genoemd zijn CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH010_Symptoms)) MAIN "^FLError[5]" PH011_ CURRENT DRUGS AT LEAST ONCE A WEEK De volgende vraag gaat over medicijngebruik. Kijkt u naar kaart 8. Gebruikt u momenteel minstens eens per week medicijnen voor problemen die op deze kaart staan? IWER: MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. Medicijnen voor een hoog cholesterol gehalte in het bloed 2. Middelen voor hoge bloeddruk 3. Medicijnen voor hartinfarct of herseninfarct 4. Medicijnen voor andere hartziektes 5. Middelen voor astma 6. Medicijnen voor diabetes 7. Medicijnen voor gewrichtspijn of gewrichtsontsteking 8. Middelen voor andere pijnen (zoals hoofdpijn, rugpijn, etc.) 9. Middelen voor slaapproblemen 10. Middelen voor angst of depressie 11. Middelen voor osteoporose (hormonaal) 12. Middelen voor osteoporose (niet hormonaal) 13. Middelen voor brandend maagzuur 14. Medicijnen voor chronische bronchitis 96. Geen 97. Andere medicijnen, die nog niet genoemd zijn CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH011_CurrentDrugs)) MAIN "^FLError[5]"

22 PH012_ WEIGHT OF RESPONDENT Hoeveel weegt u ongeveer? IWER: GEWICHT IN KILO'S ( ) PH013_ HOW TALL ARE YOU? Wat is uw lengte? IWER: LENGTE IN CENTIMETERS ( ) PH041_ USE GLASSES Draagt u normaal gesproken een bril of contactlenzen? 1. Ja 5. Nee PH042_ EYESIGHT Ziet u [met bril of contactlenzen]... IWER: LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht 6. SPONTAAN geregistreerd of officieel blind IF PH042_ (EYESIGHT) <> 6. SPONTAAN geregistreerd of officieel blind AND PH042_ (EYESIGHT) <> DONTKNOW AND PH042_ (EYESIGHT) <> REFUSAL PH043_ EYESIGHT DISTANCE Hoe goed is uw gezichtsvermogen voor dingen of personen die zich op een afstand bevinden, zoals het herkennen van een vriend aan de overkant van de straat [als u een bril of contactlenzen gebruikt zoals u gewend bent]? IWER: LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH044_ EYESIGHT READING Hoe goed is uw gezichtsvermogen voor dingen die dichtbij zijn, zoals het lezen van de krant [als u een bril of contactlenzen gebruikt zoals u gewend bent]? IWER: LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht

23 ENDIF PH045_ USE HEARING AID Draagt u gewoonlijk een gehoorapparaat? 1. Ja 5. Nee PH046_ HEARING Is uw gehoor [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent//]... IWER: LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH047_ HEARING WITH BACKGROUND NOISE Vindt u het moeilijk om een gesprek te volgen als er achtergrondgeluid is van bijvoorbeeld TV, radio of spelende kinderen [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent]? 1. Ja 5. Nee PH055_ HEARING WITH SEVERAL PEOPLE Kunt u duidelijk horen wat gezegd wordt in een gesprek met meer personen [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent]? 1. Ja 5. Nee PH056_ HEARING WITH ONE PERSON Kunt u goed horen wat er gezegd wordt in een gesprek met een persoon [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent//]? 1. Ja 5. Nee PH024_ USE DENTURES Hebt u een kunstgebit? 1. Ja 5. Nee PH025_ BITE ON HARD FOODS [Als u uw kunstgebit gebruikt][, kunt u dan] probleemloos op hard voedsel bijten en kauwen, zoals een stevige appel? 1. Ja 5. Nee PH048_ HEALTH AND ACTIVITIES Kijkt u naar kaart 9. Wij willen inzicht krijgen in de beperkingen die mensen ondervinden als gevolg van gezondheidsproblemen of fysieke handicaps. Wilt u zeggen of u problemen hebt bij het uitvoeren van elk van de alledaagse activiteiten die op de kaart staan? Wilt u bij het

24 beantwoorden geen problemen vermelden waarvan u denkt dat ze minder dan drie maanden zullen duren. (Hebt u vanwege uw gezondheid problemen met één of meer van de alledaagse activiteiten vermeld op deze kaart?) IWER: MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK VRAAG DOOR OF ER NOG MEER ZIJN meter lopen 2. ongeveer 2 uur zitten 3. opstaan uit een stoel na er langere tijd op gezeten te hebben 4. verschillende trappen oplopen zonder te rusten 5. een trap oplopen zonder te rusten 6. buigen, knielen of hurken 7. uw armen boven schouderhoogte reiken of uitstrekken 8. grote objecten zoals een eetkamerstoel trekken of duwen 9. gewichten van meer dan 5 kilo tillen en dragen, zoals een zware boodschappentas 10. een klein muntje van de tafel pakken 96. geen CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH048_HeADLa)) MAIN "^FLError[5]" PH049_ MORE HEALTH AND ACTIVITIES Kijkt u naar kaart 10. Hier is nog een aantal alledaagse activiteiten. Kunt u mij zeggen of u moeilijkheden hiermee hebt vanwege een lichamelijk, geestelijk, emotioneel of geheugenprobleem. Graag opnieuw alle problemen uitsluiten waarvan u verwacht dat ze korter dan drie maanden zullen duren. (Hebt u vanwege een uw gezondheid of geheugen problemen met een of meer van de activiteiten op kaart 10?) IWER: MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK VRAAG DOOR OF ER NOG MEER ZIJN 1. uzelf aankleden, inclusief sokken en schoenen aantrekken 2. door een kamer lopen 3. in het bad gaan of douchen 4. eten, bijvoorbeeld uw voedsel in stukjes snijden 5. in en uit bed komen 6. naar het toilet gaan, inclusief opstaan en gaan zitten 7. een plattegrond gebruiken om uw weg te vinden in een onbekende plaats 8. een warme maaltijd bereiden 9. boodschappen doen voor het eten 10. opbellen 11. medicijnen innemen 12. rondom het huis of in de tuin werken 13. met geld omgaan, zoals rekeningen betalen en uitgaven bijhouden 96. geen van deze CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH049_HeADLb)) MAIN "^FLError[5]" IF NOT 96. geen IN PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) OR PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) = DONTKNOW OR PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) = REFUSAL OR 96. geen van deze IN PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) OR PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) = DONTKNOW OR PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) = REFUSAL

25 PH050_ HELP ACTIVITIES Is er iemand die u helpt met de activiteiten waarmee u problemen hebt? IWER: INCLUSIEF PARTNER OF ANDERE MENSEN IN HET HUISHOUDEN 1. Ja 5. Nee IF PH050_ (HELP ACTIVITIES) = 1. Ja PH051_ HELP MEETS NEEDS Is de hulp die u krijgt... IWER: LEES VOOR 1. altijd in overeenstemming met uw behoeften 2. meestal in overeenstemming met uw behoeften 3. soms in overeenstemming met uw behoeften 4. bijna nooit in overeenstemming met uw behoeften ENDIF ENDIF IF PH199_ (HEALTH: RANDOM NR 1..2) = 1 PH052_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 2 Is uw gezondheid uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ELSE PH053_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 1 Is uw gezondheid heel goed 2. goed 3. redelijk 4. slecht 5. zeer slecht ENDIF PH054_ WHO ANSWERED THE QUESTIONS IN PH Wie beantwoordde de vragen in deze sectie? 1. alleen de respondent 2. de respondent en de proxy (samen) 3. alleen de proxy BR001_ EVER SMOKED DAILY De volgende vragen gaan over roken en alcoholgebruik. Hebt u ooit een jaar

26 of langer dagelijks sigaretten, sigaren, sigaartjes of een pijp gerookt? 1. Ja 5. Nee IF BR001_ (EVER SMOKED DAILY) = 1. Ja BR002_ SMOKE AT THE PRESENT TIME Rookt u op dit moment? 1. Ja 5. Nee, ik ben gestopt BR003_ HOW MANY YEARS SMOKED Hoeveel jaar hebt u in totaal gerookt? IWER: REKEN GEEN PERIODES MEE DAT DE RESPONDENT NIET ROOKTE (0..150) CHK: BR003_HowManyYearsSmoked <= MN002_Person[1].Age MAIN "^FLError[27]" IF BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee, ik ben gestopt BR004_ AGE STOPPED SMOKING Hoe oud was u toen u stopte met roken? (0..105) CHK: BR004_AgeStoppedSmoking <= MN002_Person[1].Age MAIN "^FLError[4]" ENDIF BR005_ WHAT DO OR DID YOU SMOKE Wat [FL_BR005_1] [FL_BR005_2] [rookt u / rookte u voor u stopte]? IWER: LEES VOOR MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. sigaretten (inclusief shag) 2. pijp 3. sigaren of sigaartjes IF 1. sigaretten (inclusief shag) IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR006_ AVERAGE AMOUNT OF CIGARETTES PER DAY Hoeveel sigaretten [FL_BR006_1] [rookt(e)] [u] gemiddeld per dag? (0..120) ENDIF IF 2. pijp IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR007_ AVERAGE AMOUNT OF PIPES PER DAY Hoeveel pijpen rookt(e) u gemiddeld per dag? (0..120)

27 ENDIF IF 3. sigaren of sigaartjes IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR008_ AVERAGE AMOUNT OF CIGARS PER DAY Hoeveel sigaren of sigaartjes rookt(e) u gemiddeld per dag? (0..120) ENDIF ENDIF BR010_ BEVERAGES CONSUMED LAST 6 MONTHS Ik wil u nu wat vragen stellen over wat u drinkt, tenminste als u drinkt. Kijkt u naar kaart 11. Hoe vaak hebt u in de laatste zes maanden alcoholische dranken gebruikt zoals bier, wijn, sterke drank of cocktails? 1. bijna elke dag 2. vijf of zes dagen per week 3. drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen zes maanden IF BR010_ (BEVERAGES CONSUMED LAST 6 MONTHS) < 7. helemaal niet in de afgelopen zes maanden BR011_ FREQ MORE THAN 2 GLASSES BEER IN A DAY Kijkt u naar kaart 11. Hoe vaak hebt u in de afgelopen zes maanden meer dan twee glazen of blikjes bier op één dag gebruikt? 1. bijna elke dag 2. vijf of zes dagen per week 3. drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen zes maanden BR012_ FREQ MORE THAN 2 GLASSES WINE IN A DAY (Kijkt u naar kaart 11.) Hoe vaak hebt u in de afgelopen zes maanden meer dan twee glazen wijn op één dag gedronken? 1. bijna elke dag 2. vijf of zes dagen per week 3. drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen zes maanden BR013_ FREQ MORE THAN 2 HARD LIQUOR IN A DAY Kijkt u naar kaart 11. Hoe vaak hebt u in de afgelopen zes maanden op

28 één dag meer dan twee cocktails of glazen sterke drank gebruikt? 1. bijna elke dag 2. vijf of zes dagen per week 3. drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen zes maanden ENDIF BR015_ SPORTS OR ACTIVITIES THAT ARE VIGOROUS We willen graag weten hoeveel beweging u hebt in uw dagelijks leven. Hoe vaak onderneemt u activiteiten die veel inspanning vereisen zoals sport, zwaar huishoudelijk werk of een baan waarvoor lichamelijke arbeid nodig is? IWER: LEES VOOR 1. meer dan één keer per week 2. één keer per week 3. één tot drie keer per maand 4. bijna nooit of nooit BR016_ ACTIVITIES REQUIRING A MODERATE LEVEL OF ENERGY Hoe vaak onderneemt u activiteiten die een lage of beperkte mate van inspanning vereisen zoals tuinieren, de auto wassen, of wandelen? IWER: LEES VOOR 1. meer dan één keer per week 2. één keer per week 3. één tot drie keer per maand 4. bijna nooit of nooit BR017_ INTERVIEWER CHECK BR IWER: WIE BEANTWOORDDE DE VRAGEN IN DEZE SECTIE? 1. alleen de respondent 2. de respondent en de proxy (samen) 3. alleen de proxy CF019_ INSTRUCTION FOR CF IWER: DIT IS DE SECTIE MET DE COGNITIEVE TEST: ZORG ERVOOR DAT ALS U DEZE SECTIE INVULT GEEN DERDEN AANWEZIG ZIJN.BEGIN VAN EEN NON-PROXY SECTIE. ER IS GEEN PROXY TOEGESTAAN. INDIEN DE RESPONDENT NIET IN STAAT IS OM DEZE VRAGEN ZELF TE BEANTWOORDEN, DRUK OP CTRL-K BIJ IEDERE VRAAG EN MAAK EEN

29 OPMERKING DOOR CTRL-M TE GEBRUIKEN OP HET EINDE VAN DEZE SECTIE LEES VOOR 1. ga verder CF001_ SELF-RATED READING SKILLS Nu wil ik u wat vragen stellen over uw lees- en schrijfvaardigheid. Hoe zou u uw leesvaardigheid nodig in het dagelijks leven beoordelen? Is die uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht CF002_ SELF-RATED WRITING SKILLS Hoe zou u uw schrijfvaardigheid beoordelen nodig in het dagelijkse leven beoordelen? Is die... IWER: LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht CF003_ DATE-DAY OF MONTH Een deel van dit onderzoek gaat over het vermogen van mensen om over dingen na te denken. Eerst vraag ik u naar de datum van vandaag. De hoeveelste van de maand is het? IWER: KODEER OF DE DAG VAN DE MAAND ([dag van de maand]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. dag van de maand wordt correct aangeduid 2. dag van de maand wordt onjuist aangeduid/weet niet CF004_ DATE-MONTH Welke maand is het? IWER: KODEER OF DE MAAND ([januari/februari/maart/april/mei/juni/juli/augustus/september/oktober/nov ember/december]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. de maand wordt correct aangeduid 2. de maand wordt onjuist aangeduid/weet niet CF005_ DATE-YEAR Welk jaar is het? IWER: KODEER OF HET JAAR ([dit lopende jaar]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. jaar wordt correct aangeduid 2. jaar wordt onjuist aangeduid/weet niet CF006_ DAY OF THE WEEK Kunt u me zeggen welke dag van de week het is?

30 IWER: HET CORRECTE ANTWOORD IS: ([maandag /dinsdag/woensdag/donderdag/vrijdag/zaterdag/zondag]) 1. dag van de week wordt correct aangeduid 2. dag van de week wordt onjuist aangeduid/weet niet CF007_ INTRODUCTION TEN WORDS LIST LEARNING Nu ga ik hardop een woordenlijst voorlezen vanaf mijn computerscherm. We hebben met opzet de lijst lang gemaakt zodat het voor iedereen moeilijk is alle woorden te onthouden. De meeste mensen onthouden er maar een paar. Wilt u goed luisteren want ik kan de woorden niet herhalen. Als ik klaar ben, zal ik u vragen om zoveel mogelijk woorden te noemen in welke volgorde dan ook. Is dat duidelijk? IWER: IWER: DRUK OP ENTER OM DE TEST TE BEGINNEN EN HOUD HET BOEKJE BIJ DE HAND 1. ga verder IF CF007_ (INTRODUCTION TEN WORDS LIST LEARNING) = RESPONSE IF CF009_ (VERBAL FLUENCY INTRO) = EMPTY CF008_ TEN WORDS LIST LEARNING FIRST TRIAL Kunt u me nu alle woorden opnoemen die u zich herinnert? IWER: WACHT TOT ER OP HET SCHERM WOORDEN VERSCHIJNEN.SCHRIJF DE WOORDEN OP HET VEL DAT IS MEEGEGEVEN. GEEF ZOVEEL TIJD ALS DE RESPONDENT WIL - TOT 2 MINUTEN. VOER DE WOORDEN DIE RESPONDENT ZICH CORRECT HERINNERT IN. 1. boter 2. arm 3. brief 4. koningin 5. kaartje 6. gras 7. hoek 8. steen 9. boek 10. stok 96. geen van bovenstaande CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN CF008_Learn1)) MAIN "^FLError[5]" ENDIF ENDIF CF009_ VERBAL FLUENCY INTRO Nu wil ik u vragen om zoveel mogelijk dieren te noemen als u kunt bedenken. U hebt een minuut. Bent u er klaar voor? Begint u maar. IWER: GEEF PRECIES EEN MINUUT. ALS RESPONDENT STOPT VOORDAT DE TIJD OM IS

31 MOEDIG DAN AAN OM MEER WOORDEN TE NOEMEN. ALS RESPONDENT 15 SECONDEN NIETS ZEGT HERHAAL DAN DE VRAAG ("IK WIL U VRAGEN OM ZOVEEL MOGELIJK DIEREN TE NOEMEN ALS U KUNT BEDENKEN"). INGEVAL DE VRAAG HERHAALD MOET WORDEN WORDT GEEN VERLENGING VAN DE TIJD GEGEVEN 1. ga verder IF CF009_ (VERBAL FLUENCY INTRO) = RESPONSE IF CF011_ (INTRODUCTION NUMERACY) = EMPTY CF010_ VERBAL FLUENCY SCORE IWER: DE SCORE IS DE SOM VAN ACCEPTABELE DIEREN. ELK LID VAN HET DIERENRIJK ECHT OF MYTHOLOGISCH WORDT ALS JUISTE SCORE AANGEMERKT, BEHALVE HERHALINGEN EN EIGENNAMEN. IN HET BIJZONDER ELK VAN DE VOLGENDE WORDT GEACCEPTEERD: EEN SOORTNAAM EN INDIVIDUELE RASSEN BINNEN DIE SOORT; MANNELIJKE EN VROUWELIJK EN KINDERNAMEN BINNEN EEN SOORT. KODEER HET AANTAL DIEREN (0..100) (0..100) ENDIF ENDIF CF011_ INTRODUCTION NUMERACY Dan wil ik u nu een aantal vragen stellen die nagaan hoe mensen in het dagelijkse leven met cijfers omgaan. IWER: ALS DAT NODIG IS, MOEDIG DAN DE RESPONDENT AAN OM ALLE REKENVRAGEN TE BEANTWOORDEN 1. ga verder CF012_ NUMERACY-CHANCE DISEASE 10 PERC. OF 1000 Als de kans om een ziekte te krijgen 10% is, hoeveel van de 1000 (duizend) personen zullen dan naar verwachting de ziekte krijgen? IWER: LEES DE ANTWOORDEN NIET VOOR ander antwoord IF CF012_ (NUMERACY-CHANCE DISEASE 10 PERC. OF 1000) <>

32 CF013_ NUMERACY-HALF PRICE Een winkel verkoopt in de uitverkoop alles voor de helft van de prijs. Vóór de uitverkoop kostte een bank 300 [{EURO}]. Hoeveel zal die in de uitverkoop kosten? IWER: ALS DAT NODIG IS, MOEDIG DAN DE RESPONDENT AAN OM ALLE REKENVRAGEN TE BEANTWOORDEN; LEES DE ANTWOORDEN NIET VOOR [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] 97. ander antwoord ENDIF IF CF012_ (NUMERACY-CHANCE DISEASE 10 PERC. OF 1000) = CF014_ NUMERACY-6000 IS TWO-THIRDS WHAT IS TOTAL PRICE Een handelaar in tweedehands auto's verkoopt een auto voor 6000 [{EURO}]. Dat is tweederde van de nieuwprijs. Hoeveel was de nieuwprijs van de auto? IWER: ALS DAT NODIG IS, MOEDIG DE RESPONDENT DAN AAN OM ALLE REKENVRAGEN TE BEANTWOORDEN; LEES DE ANTWOORDEN NIET VOOR [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] 97. ander antwoord IF CF014_ (NUMERACY-6000 IS TWO-THIRDS WHAT IS TOTAL PRICE) = ^FLCurr CF015_ AMOUNT IN THE SAVINGS ACCOUNT Laten we zeggen dat u 200 [{EURO}] op een spaarrekening hebt. De rekening geeft tien procent rente per jaar en de rente wordt bijgeschreven op dezelfde spaarrekening. Hoeveel zou u dan op die rekening hebben na twee jaar? IWER: LEES DE ANTWOORDEN NIET VOOR [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] [{EURO}] 97. ander antwoord ENDIF

33 ENDIF IF CF007_ (INTRODUCTION TEN WORDS LIST LEARNING) = RESPONSE CF016_ TEN WORDS LIST LEARNING DELAYED RECALL Een tijdje terug las ik u een lijst met woorden voor en u herhaalde de woorden die u zich herinnerde.kunt u me alle woorden noemen die u zich nu nog herinnert? IWER: SCHRIJF DE WOORDEN OP EEN VEL PAPIER EN GEEF DAN EEN SCORE VOOR DE WOORDEN DIE CORRECT ZIJN 1. boter 2. arm 3. brief 4. koningin 5. kaartje 6. gras 7. hoek 8. steen 9. boek 10. stok 96. geen van bovenstaande CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN CF016_Learn4)) MAIN "^FLError[5]" ENDIF CF017_ CONTEXTUAL FACTORS DURING THE COGNITIVE FUNCTION TEST IWER: WAREN ER FACTOREN DIE DE RESULTATEN VAN DE RESPONDENT BIJ DEZE TESTS NEGATIEF KUNNEN HEBBEN BEINVLOED? 1. Ja 5. Nee CF018_ WHO WAS PRESENT DURING CF Wie was aanwezig tijdens deze sectie? IWER: CODEER ALLES DAT VAN TOEPASSING IS 1. alleen de respondent 2. de partner aanwezig 3. kind(eren) aanwezig 4. anderen CHK: NOT (( > 1) AND (1 IN CF018_IntCheck)) MAIN "^FLError[22]" MH001_ INTRO MENTAL HEALTH We hebben het al gehad over uw lichamelijke gezondheid. Een ander aspect van de gezondheid is emotionele gezondheid of welzijn - dat wil zeggen, wat u vindt van wat er om u heen gebeurt. 1. ga verder

34 MH002_ DEPRESSION Bent u in de afgelopen maand triest of gedeprimeerd geweest? IWER: ALS DE RESPONDENT OM TOELICHTING VRAAGT, ZEG DAN "MET TRIEST OF GEDEPRIMEERD BEDOELEN WE BEDROEFD, NEERSLACHTIG OF VERDRIETIG" 1. Ja 5. Nee MH003_ HOPES FOR THE FUTURE Wat hoopt u voor de toekomst? IWER: NOTEER ALLEEN OF RESPONDENT MELDT DAT HIJ/ZIJ WAT HOOPT OF NIET 1. noemt hoop of verwachting 2. noemt geen hoop of verwachting MH004_ FELT WOULD RATHER BE DEAD Hebt u in de afgelopen maand het gevoel gehad dat u liever dood zou willen zijn? 1. meldt suïcidale gevoelens of de wens om dood te zijn 2. heeft dergelijke gevoelens niet MH005_ FEELS GUILTY Hebt u de neiging om uzelf ergens verwijten over te maken of schuldig over te voelen? 1. duidelijke enorme schuldgevoelens of zelfverwijten 2. geen schuldgevoelens of zelfverwijten 3. noemt schuld of zelfverwijten, maar is niet helder of het gaat om duidelijke of enorme schuldgevoelens of zelfverwijten IF MH005_ (FEELS GUILTY) = 3. noemt schuld of zelfverwijten, maar is niet helder of het gaat om duidelijke of enorme schuldgevoelens of zelfverwijten MH006_ BLAME FOR WHAT Wat verwijt u uzelf dan? IWER: LET OP - KODEER ALLEEN 1 VOOR EEN OVERDREVEN SCHULDGEVOEL DAT DUIDELIJK BUITEN PROPORTIES IS. GERECHTVAARDIGDE SCHULDGEVOELENS MOETEN GEKODEERD WORDEN ALS GEVAL VAN TWIJFEL (KODE 2). 1. voorbeelden die worden gegeven duiden zonder twijfel op duidelijke enorme schuldgevoelens of zelfverwijt 2. voorbeelden die worden gegeven duiden niet op enorme schuldgevoelens of zelfverwijt, of het blijft twijfelachtig of deze duiden op enorme schuldgevoelens of zelfverwijt ENDIF MH007_ TROUBLE SLEEPING Hebt u de laatste tijd slaapproblemen gehad?

35 1. slaapproblemen of recente veranderingen in het slaapritme 2. geen slaapproblemen MH008_ LESS OR SAME INTEREST IN THINGS In welke mate was u in de afgelopen maand geïnteresseerd in dingen? 1. minder geïnteresseerd dan normaal 2. geen vermindering van belangstelling 3. geen specifiek of kodeerbaar antwoord IF MH008_ (LESS OR SAME INTEREST IN THINGS) = 3. geen specifiek of kodeerbaar antwoord MH009_ KEEPS UP INTEREST Houdt u uw interessen ook bij? 1. Ja 5. Nee ENDIF MH010_ IRRITABILITY Bent u de laatste tijd snel geïrriteerd? 1. Ja 5. Nee MH011_ APPETITE Hoe was uw eetlust de laatste tijd? 1. vermindering van eetlust 2. geen vermindering van eetlust 3. geen specifiek of kodeerbaar antwoord IF MH011_ (APPETITE) = 3. geen specifiek of kodeerbaar antwoord MH012_ EATING MORE OR LESS Eet u de laatste tijd dan meer of minder dan gebruikelijk? 1. minder 2. meer 3. niet meer of minder ENDIF MH013_ FATIGUE Hebt u in de laatste maand te weinig energie gehad om de dingen te doen die u wilde doen? 1. Ja 5. Nee MH014_ CONCENTRATION ON ENTERTAINMENT Hoe gaat het met uw concentratievermogen? Kunt u zich bijvoorbeeld concentreren op een televisie-programma, een film of radio-programma? 1. problemen met concentratie

36 2. dergelijke problemen worden niet vermeld MH015_ CONCENTRATION ON READING Kunt u zich concentreren op iets dat u leest? 1. concentratieproblemen bij het lezen 2. dergelijke problemen worden niet vermeld MH016_ ENJOYMENT Wat hebt u de laatste tijd met plezier gedaan? 1. kan geen plezierige activiteit noemen 2. noemt ENIG plezier bij een activiteit MH017_ TEARFULNESS Hebt u de afgelopen maand wel eens gehuild? IWER: DIT IS HET EINDE VAN DE NON-PROXY SECTIE. ALS DE RESPONDENT NIET IN STAAT WAS OM DE VOORGAANDE VRAGEN TE BEANTWOORDEN, DRUK CTRL- M EN MAAK EEN OPMERKING 1. Ja 5. Nee MH018_ DEPRESSION EVER Is er een tijd geweest in uw leven dat u symptomen van depressie had die langer dan twee weken duurden? 1. Ja 5. Nee IF MH018_ (DEPRESSION EVER) = 1. Ja MH019_ AGE SYMPTOMS FIRST TIME Hoe oud was u toen die symptomen zich voor het eerst voordeden? (0..120) MH020_ EVER TREATED BY DOCTOR OR PSYCHIATRIST Bent u ooit voor depressiviteit behandeld door een huisarts of psychiater? 1. Ja 5. Nee MH021_ EVER ADMITTED TO HOSPITAL OR PSYCHIATRIC WARD Bent u ooit opgenomen in een psychiatrische inrichting of een psychiatrisch ziekenhuis? 1. Ja 5. Nee ELSE IF MH018_ (DEPRESSION EVER) = 5. Nee

37 ENDIF ENDIF HC002_ SEEN OR TALKED TO MEDICAL DOCTOR Ik zou u nu graag wat vragen willen stellen over het gebruik dat u van de gezondheidszorg hebt gemaakt in de afgelopen twaalf maanden. Ongeveer hoeveel keren hebt u sinds [januari/februari/maart/april/mei/juni/juli/augustus/september/oktober/nove mber/december] [{het afgelopen jaar}], een dokter gesproken of bezocht in verband met uw gezondheid, zonder verblijven in ziekenhuizen en bezoeken aan de tandarts mee te tellen, maar met inbegrip van bezoeken aan de eerste hulp of polikliniek? IWER: INDIEN MEER DAN 98, VOER DAN 98 IN (0..98) IF HC002_ (SEEN OR TALKED TO MEDICAL DOCTOR) > 0 HC003_ CONTACTS WITH GENERAL PRACTITIONER Hoeveel van deze contacten waren met uw huisarts? IWER: INDIEN MEER DAN 98, VOER DAN 98 IN (0..98) CHK: HC003_CGPract <= HC002_STtoMDoctor MAIN "^FLError[8]" ENDIF IF HC002_ (SEEN OR TALKED TO MEDICAL DOCTOR) > 0 AND HC003_ (CONTACTS WITH GENERAL PRACTITIONER) < HC002_ (SEEN OR TALKED TO MEDICAL DOCTOR) OR HC002_ (SEEN OR TALKED TO MEDICAL DOCTOR) = DONTKNOW HC004_ CONTACTS WITH SPECIALISTS Kijkt u naar kaart 12. Hebt u in de afgelopen twaalf maanden één van deze specialisten geraadpleegd? 1. Ja 5. Nee IF HC004_ (CONTACTS WITH SPECIALISTS) = 1. Ja HC005_ LAST CONSULTATION TO SPECIALIST Kijkt u naar kaart 12. Welke van de daar genoemde specialisten hebt u het kortst geleden bezocht? IWER: ALS DE TANDARTS WORDT GENOEMD, ZEG DAN DAT KOMT LATER 1. hartspecialist, longarts, internist (voor maagziekten, diabetes, of klierziekten) 2. huidarts 3. neuroloog 4. oogarts 5. keel-, neus- en oorarts 6. reumatoloog

38 7. orthopeed 8. chirurg 9. psychiater 10. gynaecoloog 11. uroloog 12. oncoloog 13. geriater (specialist voor bejaarden) CHK: NOT ((MN002_Person[1].Gender = a1) AND ( = 10)) MAIN "^FLError[26]" HC006_ TYPE OF LAST CONSULTATION TO SPECIALIST Was uw laatste bezoek aan een specialist voor een noodgeval, voor een nieuw gezondheidsprobleem dat geen noodgeval was, of voor een normaal gepland bezoek, bijvoorbeeld een controle? 1. voor een noodgeval 2. voor een nieuw probleem (waaronder een verwijzing door de huisarts) 3. voor een normaal gepland bezoek (waaronder een controle) IF HC006_ (TYPE OF LAST CONSULTATION TO SPECIALIST) = 1. voor een noodgeval HC007_ DAYS WAITING FOR EMERGENCY CONSULTATION TO SPECIALIST Hoeveel dagen moest u wachten totdat u bij deze specialist terecht kon? IWER: TEL HELE DAGEN, VOER 0 IN ALS HET MINDER DAN 24 UUR WAS (0..98) ELSE IF HC006_ (TYPE OF LAST CONSULTATION TO SPECIALIST) = 2. voor een nieuw probleem (waaronder een verwijzing door de huisarts) HC008_ WEEKS WAITING FOR NON-EMERGENCY CONSULTATION Hoeveel weken moest u wachten totdat u dit consult kon krijgen? IWER: TEL 4 WEKEN VOOR ELKE VOLLE MAAND, VOER 1 IN VOOR EEN DEEL VAN DE WEEK (0..98) ENDIF ENDIF IF HC007_ (DAYS WAITING FOR EMERGENCY CONSULTATION TO SPECIALIST) > 0 OR HC008_ (WEEKS WAITING FOR NON-EMERGENCY CONSULTATION) > 0 HC009_ WISH LAST SPECIALIST CONTACT EARLIER Zou u dat bezoek liever eerder hebben gehad? 1. Ja 5. Nee ENDIF

39 ENDIF ENDIF HC010_ SEEN A DENTIST/DENTAL HYGIENIST Hebt u in de laatste twaalf maanden een tandarts of een mondhygiënist(e) bezocht? IWER: BEZOEKEN VOOR ROUTINE CONTROLES, WAARONDER CONSULTEN VOOR KUNSTGEBITTEN EN MONDPROBLEMEN 1. Ja 5. Nee IF HC010_ (SEEN A DENTIST/DENTAL HYGIENIST) = 1. Ja HC011_ CONTACT DENTIST FOR ROUTINE CONTROL/PREVENTION OR TREATMENT Was dat voor een periodieke controle, voor behandeling of voor beide? IWER: VUL DE CATEGORIE IN DIE OP ALLE CONTROLES BETREKKING HEEFT INDIEN ER MEER DAN EEN PERIODIEKE CONTROLE HEEFT PLAATS GEVONDEN IN DE AFGELOPEN 12 MAANDEN 1. alleen voor een periodieke controle 2. alleen voor behandeling 3. zowel voor een periodieke controle als voor behandeling ENDIF HC012_ IN HOSPITAL LAST 12 MONTHS Bent u in de afgelopen twaalf maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis voor minimaal één nacht, voor een operatie of voor een probleem met uw lichamelijke of geestelijke gezondheid? 1. Ja 5. Nee IF HC012_ (IN HOSPITAL LAST 12 MONTHS) = 1. Ja HC013_ TIMES BEING PATIENT IN HOSPITAL Hoe vaak bent u in de afgelopen twaalf maanden opgenomen geweest in een ziekenhuis voor minimaal één nacht? IWER: ALLEEN VERSCHILLENDE OPNAMES MEETELLEN; VUL IN 10 INDIEN 10 OF MEER OPNAMES. (1..10) HC014_ TOTAL NIGHTS STAYED IN HOSPITAL Hoeveel nachten in totaal hebt u in de afgelopen twaalf maanden in ziekenhuizen doorgebracht? (1..365)

Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent

Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent Share 2004 Questionnaire version 10 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM002_ FINANCES TOTALLY SEPARATE Later in dit intervieuw zou

Nadere informatie

DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw

DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw Share w2 Questionnaire version 2.7 2006-09-29 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Later in dit interview

Nadere informatie

DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN RESPONDENT DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw

DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN RESPONDENT DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw Share w2 Questionnaire version 2.7 2006-10-04 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Later in dit interview

Nadere informatie

KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum

KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw

XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT104_SexDec IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW SHARE 2004 Coverscreen version 10 CV001_ INTRODUCTION QUESTION 1 Dit onderzoek gaat over de gezondheid, leefstijl en financiële situatie van huishoudens met leden van 50 jaar of ouder. Personen van deze

Nadere informatie

KAART 1. 4. Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

KAART 1. 4. Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer) ANTWOORDKAARTEN KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen

Nadere informatie

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW

IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW SHARE 2004 Coverscreen version 10 CV001_ INTRODUCTION QUESTION 1 Dit onderzoek gaat over de gezondheid, leefstijl en financiële situatie van huishoudens met leden van 50 jaar of ouder. Personen van deze

Nadere informatie

KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM

KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

"50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten

50+ in Europa Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten "50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielied (specificeer)

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielied (specificeer) Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-09-29 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW [{Naam overledene}] heeft meegedaan aan het SHARE onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar] bijdrage was erg

Nadere informatie

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME SHARE w2 Coverscreen version 2.7 2006-09-29 CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME IWER:IWER: WORDT DIT INTERVIEW IN EEN PRIVE HUISHOUDEN GEHOUDEN, OF IN EEN VERPLEEGHUIS? EEN VERPLEEGHUIS VERZORGT DE VOLGENDE

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME

SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME SHARE w2 Coverscreen version 2.7 2006-10-04 CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME IWER:HEEFT DIT INTERVIEW PLAATS IN EEN PRIVE HUISHOUDEN OF IN EEN RUST- OF VERZORGINGSTEHUIS (RVT)? A EEN RVT VOORZIET HAAR

Nadere informatie

Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg. Versie 6.0

Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg. Versie 6.0 Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg Versie 6.0 Introductie Deze vragenlijst is bedoeld om de kwaliteit van uw reumazorg zichtbaar te maken. Daarbij zijn uw ervaringen met de reumazorg leidend. Door

Nadere informatie

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 IF SKIP_INTROPAGE = 0 CoverscreenWizardIntroPage De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

Health LISS Core Study wave 3

Health LISS Core Study wave 3 Health LISS Core Study wave 3 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2010 versie 1.0 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2008 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw K, 6e verdieping,

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel

Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Health LISS-I Core Study Wave 2 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel versie 1.0 datum September 2014 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel

Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Health Wave 1 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Versie 1.0 datum Juni 2011 auteur(s) Corrie Vis / Gamze Demirel T: +31 13 466 8327 / 2287 E: C.M.Vis@uvt.nl / g.demirel@uvt.nl Postbus 90153, 5000

Nadere informatie

Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten

Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten A healthy customer base datum 22/03/2013 auteur(s) versie 1.2 classificatie Standaard Jorna Leenheer M.m.v. Constant Pieters, Millie Elsen en Joris Mulder CentERdata,

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

DN042_Gender OBSERVEER IWER: NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw

DN042_Gender OBSERVEER IWER: NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw IF (DN IN Test) OR (ALL IN Test) IF (MN027_CVResp = 1) OR (MN101_Longitudinal = 0) DN001_Intro Ik herhaal dat dit interview vrijwillig en vertrouwelijk is. Uw antwoorden zullen alleen voor onderzoeksdoeleinden

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielid (specifieer)

IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielid (specifieer) Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-10-04 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW [{empty}] heeft deelgenomen aan de SHARE studie voor [zijn/haar] overlijden. [Zijn/Haar] bijdrage was zeer waardevol.

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP)

First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) Aangifte eerste inschrijving in de Basisregistratie Personen (BRP) vanuit het buitenland Gemeente Rotterdam Postbus 70013 3000 KR Rotterdam

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum november 2009 versie 1.3 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw

Nadere informatie

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

Naast dit registratieformulier ontvangen wij graag het volgende : (Besides this application form, we kindly ask for the following )

Naast dit registratieformulier ontvangen wij graag het volgende : (Besides this application form, we kindly ask for the following ) Wij willen u bedanken voor uw interesse in DB International Study en heetten u van harte welkom! (Welcome and thank you for your interest in DB International Study) Naast dit registratieformulier ontvangen

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking

Vragenlijst. Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking Vragenlijst Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die onderzoek en/ of een behandeling voor een borstafwijking hebben gehad PREM oncologie, module Mammacare

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal

Nadere informatie

XT104_SexDec. IWER: NOTEER GESLACHT VAN DE OVERLEDENE (VRAAG INDIEN ONZEKER). 1. man 2. vrouw

XT104_SexDec. IWER: NOTEER GESLACHT VAN DE OVERLEDENE (VRAAG INDIEN ONZEKER). 1. man 2. vrouw XT104_SexDec IWER: NOTEER GESLACHT VAN DE OVERLEDENE (VRAAG INDIEN ONZEKER). 1. man 2. vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]

Nadere informatie

Persoonsgegevens personal details

Persoonsgegevens personal details AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET BUITENLAND First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad In te vullen door Gemeente

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0 Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie

Nadere informatie

INTAKE ADEMSPECIALIST

INTAKE ADEMSPECIALIST INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE

Nadere informatie

Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel

Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Health LISS Core Study Wave 8 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum oktober 2015 auteur(s) Miquelle Marchand T: +31 13 466 8323 E: m.marchand@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality

In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2

Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 IF SKIP_INTROPAGE = 0 CoverscreenWizardIntroPage De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Wave 6 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Maart 2013 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)?

Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)? De huisartspraktijk Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden,

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding

Nadere informatie

Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier -

Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier - Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten - Toestemmingsformulier - U neemt deel aan de PELICAN studie, waarvoor u reeds schriftelijk toestemming heeft gegeven. Zoals vermeld staat in de patiënten

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenpoli

Vragenlijst Bekkenpoli Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,

Nadere informatie

Geachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17

Geachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17 Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

Vragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen

Vragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen Vragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen Instructie Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen in verband met bekkenbodemurinewegproblemen. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND

KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND De waarden die in de tabellen worden weergegeven zijn percentages, tenzij anders aangegeven. Sassenheim Voorhout

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen: Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde

Nadere informatie

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6

Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

"50+ in Europa" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst voor personen jonger dan 65 jaar

50+ in Europa Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst voor personen jonger dan 65 jaar Huishouden ID Persoon ID 1 4 0 0 Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europa" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Geachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 08_17

Geachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 08_17 Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

ICT in de gezondheidszorg

ICT in de gezondheidszorg pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.

Nadere informatie

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent

Nadere informatie

Achternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.

Achternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode

Nadere informatie

Totaal aantal afgeronde vragenlijsten 44. Ja 100 % Nee 0 %

Totaal aantal afgeronde vragenlijsten 44. Ja 100 % Nee 0 % De huisartspraktijk Totaal aantal afgeronde vragenlijsten 44 Klopt het dat u ingeschreven bent bij de huisartspraktijk die op het voorblad staat vermeld? Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw

Nadere informatie

Health LISS Core Study

Health LISS Core Study Health LISS Core Study Wave 5 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Januari 2012 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie