DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw
|
|
- Hanne de Smet
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Share w2 Questionnaire version IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Later in dit interview worden er vragen gesteld over de huishoud- en gezinsfinanciën, bijvoorbeeld over het sparen voor de oudedag en financiële steun aan kinderen en andere familieleden. We hoeven deze vragen maar aan één van u te stellen. Wie van u is het meest geschikt om vragen over de financiën te beantwoorden? IWER:SELECTEER SLECHTS ÉÉN RESPONDENT OM DE FINANCIЁLE VRAGEN TE BEANTWOORDEN 1. Naam van persoon 1 2. Naam van persoon 2 ELSE ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 ENDIF DN001_ INTRO DEMOGRAPHICS Ik herhaal dat dit interview vrijwillig en vertrouwelijk is. Uw antwoorden zullen alleen voor onderzoeksdoeleinden gebruikt worden. Als we bij vragen komen die u niet wilt beantwoorden, laat het me dan weten, dan ga ik verder met de volgende vraag. Ik wil graag beginnen met enkele vragen over uw achtergrond. 1. Ga verder DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw DN043_ CONFIRM MONTH/YEAR BIRTH Ter bevestiging, u bent geboren in [{geboortemaand van respondent}] [{geboortejaar van respondent}]? 1. Ja
2 5. Nee IF DN043_ (CONFIRM MONTH/YEAR BIRTH) = 1. Ja ELSE IF DN043_ (CONFIRM MONTH/YEAR BIRTH) = 5. Nee DN002_ MONTH OF BIRTH In welke maand en in welk jaar bent u geboren? MAAND: JAAR: 1. januari 2. februari 3. maart 4. april 5. mei 6. juni 7. juli 8. augustus 9. september 10. oktober 11. november 12. december DN003_ YEAR OF BIRTH In welke maand en in welk jaar bent u geboren? MAAND: [{geboortemaand}] JAAR: ( ) ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN004_ COUNTRY OF BIRTH Bent u in Nederland geboren? 1. Ja 5. Nee IF DN004_ (COUNTRY OF BIRTH) = 5. Nee DN005_ OTHER COUNTRY OF BIRTH In welk land bent u geboren? Noem de naam van het land zoals het heette ten tijde van uw geboorte. DN006_ YEAR CAME TO LIVE IN COUNTRY In welk jaar bent u in Nederland komen wonen? ( ) ENDIF
3 DN007_ CITIZENSHIP COUNTRY Hebt u de Nederlandse nationaliteit? 1. Ja 5. Nee IF DN007_ (CITIZENSHIP COUNTRY) = 5. Nee DN008_ OTHER CITIZENSHIP Wat is uw nationaliteit? ENDIF DN009_ WHERE LIVED SINCE 1989 VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND IWER:TYP - (WEIGER) DN010_ HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OBTAINED Kijkt u naar kaart 2. Wat is uw hoogst genoten opleiding afgesloten met certificaat of diploma? 1. Basisonderwijs 2. VGLO of LAVO 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (bv. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum 5. Lager beroepsonderwijs (bv. LTS, LEAO, Lagere Land- en Tuinbouwschool) 6. Middelbaar beroepsonderwijs (bv. MTS, MEAO, Middelbare Land- en Tuinbouwschool) 7. Hoger beroepsonderwijs (bv. HTS, HEAO, opleidingen MO-akten) 8. Hoger beroepsonderwijs 2e fase (bv. accountant NIVRA, opleidingen MO-B-akten) 9. Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) 10. Speciaal onderwijs 11. Leerlingwezen 95. Nog geen diploma / volgt nu onderwijs 96. Geen 97. Andere opleiding IF DN010_ (HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OBTAINED) = 97. Andere opleiding DN011_ OTHER HIGHEST EDUCATION Welk ander diploma of certificaat hebt u verkregen? ENDIF DN012_ FURTHER EDUCATION VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND IWER:TYP - (WEIGER) IF > IN DN012_(FURTHER EDUCATION)
4 DN013_ OTHER EDUCATION IWER:VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND ENDIF ENDIF DN041_ YEARS EDUCATION Hoeveel jaar hebt u voltijds onderwijs gevolgd? (0..25) IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 DN044_ MARITAL STATUS Is uw burgerlijke staat sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}] gewijzigd? 1. ja, burgerlijke staat is gewijzigd 5. nee, burgerlijke staat is niet gewijzigd ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND DN044_ (MARITAL STATUS CHANGED) = 1 OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN014_ MARITAL STATUS Kijkt u naar kaart 4. Wat is uw burgerlijke staat? 1. getrouwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) 2. geregistreerd partnerschap of samenlevingscontract 3. getrouwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) 4. nooit getrouwd 5. gescheiden 6. weduwe/weduwnaar IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 1. getrouwd en samenwonend met echtgeno(o)t(e) IF RESPONDENT ID = 1 DN015_ YEAR OF MARRIAGE In welk jaar bent u getrouwd? ( ) CHK: (CURRENTDATE.YEAR - DN015_YearOfMarriage) < (MN808_AgeRespondent - 12) MAIN "^FLError[2]" ENDIF ENDIF IF DN014_MaritalStatus.ORD = 2
5 DN016_ YEAR OF REGISTERED PARTNERSHIP In welk jaar bent u een geregistreerd partnerschap aangegaan? ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 3. getrouwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) DN017_ YEAR OF MARRIAGE In welk jaar bent u getrouwd? ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 5. gescheiden DN018_ SINCE WHEN DIVORCED In welk jaar bent u gescheiden? IWER:INDIEN MEER DAN 1 SCHEIDING, GEEF JAAR MEEST RECENTE SCHEIDING ( ) ELSE IF DN014_ (MARITAL STATUS) = 6. weduwe/weduwnaar DN019_ SINCE WHEN WIDOWED In welk jaar werd u [weduwe/weduwnaar]? IWER:GEEF HET JAAR VAN HET OVERLIJDEN VAN PARTNER ( ) ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 AND DN014_ (MARITAL STATUS) = 3. getrouwd, gescheiden levend van echtgeno(o)t(e) OR DN014_ (MARITAL STATUS) = 5. gescheiden OR DN014_ (MARITAL STATUS) = 6. weduwe/weduwnaar DN020_ AGE OF PARTNER In welk jaar is [uw/uw/uw/uw/uw/uw/] [{empty}/{empty}/ex-/ex- /overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] geboren? IWER:GEEF GEBOORTEJAAR VAN DE MEEST RECENTE ECHTGENO(O)T(E) ( )
6 DN021_ HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OF PARTNER Kijkt u naar kaart 5. Wat is de hoogste opleiding die [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex-/overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] heeft gevolgd, afgesloten met een diploma of certificaat? 1. Basisonderwijs 2. VGLO of LAVO 3. Voortgezet speciaal onderwijs (bv. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum 5. Lager beroepsonderwijs (bv. LTS, LEAO, Lagere Land- en Tuinbouwschool) 6. Middelbaar beroepsonderwijs (bv. MTS, MEAO, Middelbare Land- en Tuinbouwschool) 7. Hoger beroepsonderwijs (bv. HTS, HEAO, opleidingen MO-akten) 8. Hoger beroepsonderwijs 2e fase (bv. accountant NIVRA, opleidingen MO-B-akten) 9. Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) 10. Speciaal onderwijs 11. Leerlingwezen 95. Nog geen diploma / volgt nu onderwijs 96. Geen 97. Andere opleiding IF DN021_ (HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE OF PARTNER) = 97. Andere opleiding DN022_ OTHER HIGHEST EDUCATIONAL DEGREE PARTNER OBTAINED Welke andere hoogste opleiding heeft [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex- /overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw] gevolgd? ENDIF DN023_ FURTHER EDUCATION OR VOCATIONAL TRAINING OBTAINED OF PARTNER VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND IWER:TYP - (WEIGER) IF > IN DN023_(FURTHER EDUCATION OR VOCATIONAL TRAINING OBTAINED OF PARTNER) DN024_ OTHER EDUCATION PARTNER VRAAG NIET RELEVANT VOOR NEDERLAND ENDIF DN025_ LAST JOB OF PARTNER Wat was de meest recente baan van [uw/uw/uw/uw/uw/uw] [{empty}/{empty}/ex-/ex- /overleden/overleden][man/vrouw/man/vrouw/man/vrouw]? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN 'AMBTENAAR', MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN 'ARBEIDER' MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BAAN
7 HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF IF MN002_Person[1].MaritalStatus = a3 DN040_ PARTNER OUTSIDE HOUSEHOLD Hebt u een partner die geen lid is van dit huishouden? 1. Ja 5. Nee ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND Preload.W1_DN036_HowManyBrothersAlive <> 0 OR Preload.W1_DN037_HowManySistersAlive <> 0 OR Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[1] <> 5 OR Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[2] <> 5 DN039_ INTRODUCTION PARENTS SIBLINGS Ik heb nu enkele vragen over uw ouders en over uw broers en zussen. 1. Ga verder ENDIF IF Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[1] <> a5 IF MN016_ (MOTHER IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 1 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu?
8 ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BETAALD BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen twaalf maanden contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader], zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER:WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week
9 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF MN018_ (MOTHER IN LAW IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT
10 Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BETAALD BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen twaalf maanden contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader], zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER:WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR
11 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF RESPONDENT ID > 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BETAALD BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF
12 IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen twaalf maanden contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader], zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER:WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ENDIF
13 ENDIF ENDIF ENDIF IF Preload.W1_DN026_NaturalParentAlive[2] <> a5 IF MN017_ (FATHER IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 1 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BETAALD BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja
14 DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen twaalf maanden contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader], zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER:WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF MN019_ (FATHER IN LAW IN HOUSEHOLD) = 5 AND RESPONDENT ID = 2
15 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf? ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BETAALD BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land
16 IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen twaalf maanden contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader], zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER:WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ELSE IF RESPONDENT ID > 2 DN026_ IS NATURAL PARENT STILL ALIVE Is [uw/uw] [biologische/biologische] [moeder/vader] nog in leven? 1. Ja 5. Nee IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 5. Nee DN027_ AGE OF DEATH OF PARENT Hoe oud was [uw/uw] [moeder/vader] toen [zij/hij] stierf?
17 ( ) ELSE IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja AND MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN028_ AGE OF NATURAL PARENT Hoe oud is [uw/uw] [moeder/vader] nu? ( ) CHK: DN028_AgeOfNaturalParent >= (MN808_AgeRespondent + 10) MAIN "^FLError[24]" ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN029_ LAST JOB OR OCCUPATION OF PARENT Wat is of was het laatste beroep dat [uw/uw] [moeder/vader] had? Geeft u de exacte term aan. IWER:BV. GEEN AMBTENAAR, MAAR POLITIE-AGENT OF GEMEENTE AMBTENAAR. GEEN ARBEIDER MAAR MACHINEBANKWERKER ENZ. ALLEEN INDIEN PERSOON NOOIT EEN BETAALD BEROEP HEEFT GEHAD, TYP "HUISVROUW/ECHTGENOOT" IN ENDIF IF DN026_ (IS NATURAL PARENT STILL ALIVE) = 1. Ja DN030_ WHERE DOES PARENT LIVE Kijkt u naar kaart 7. Waar woont [uw/uw] [moeder/vader]? 1. in hetzelfde huishouden 2. in hetzelfde gebouw 3. minder dan 1 kilometer hier vandaan 4. tussen de 1 en 5 kilometer hier vandaan 5. tussen de 5 en 25 kilometer hier vandaan 6. tussen de 25 en 100 kilometer hier vandaan 7. meer dan 100 kilometer hier vandaan 9. in een ander land IF DN030_LivingPlaceParent.ORD = 9 DN031_ WHICH COUNTRY In welk land? ENDIF IF DN030_ (WHERE DOES PARENT LIVE) > 1. in hetzelfde huishouden
18 DN032_ PERSONAL CONTACT WITH PARENT DURING PAST 12 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen twaalf maanden contact gehad met [uw/uw] [moeder/vader], zowel persoonlijk, telefonisch als per post? IWER:WELK CONTACT DAN OOK, INCLUSIEF BIJVOORBEELD , SMS OF MMS 1. dagelijks 2. enkele keren per week 3. ongeveer één keer per week 4. ongeveer één keer in de twee weken 5. ongeveer één keer per maand 6. minder dan één keer per maand 7. nooit ENDIF DN033_ HEALTH OF PARENT Hoe zou u de gezondheid van [uw/uw] [moeder/vader] omschrijven? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 DN034_ EVER HAD ANY SIBLINGS Hebt of had u broers en/of zussen? IWER:INCLUSIEF NIET-BIOLOGISCHE BROERS EN ZUSSEN 1. Ja 5. Nee IF DN034_ (EVER HAD ANY SIBLINGS) = 1. Ja DN035_ OLDEST YOUNGEST CHILD Was u het oudste, het jongste kind of ergens hier tussen in? 1. Het oudste 2. Het jongste 3. Ergens hier tussen in
19 ENDIF ENDIF IF DN034_ (EVER HAD ANY SIBLINGS) = 1. Ja OR Preload.W1_DN036_HowManyBrothersAlive <> 0 OR Preload.W1_DN037_HowManySistersAlive <> 0 DN036_ HOW MANY BROTHERS ALIVE Hoeveel broers hebt u die nog in leven zijn? IWER:INCLUSIEF NIET-BIOLOGISCHE BROERS (0..20) DN037_ HOW MANY SISTERS ALIVE En hoeveel zussen hebt u die nog in leven zijn? IWER:INCLUSIEF NIET-BIOLOGISCHE ZUSSEN (0..20) ENDIF DN038_ INTERVIEWER CHECK DN IWER:WIE BEANTWOORDDE DE VRAGEN IN DEZE SECTIE? 1. alleen de respondent 2. de respondent en de proxy (samen) 3. alleen de proxy PH001_ INTRO HEALTH Nu heb ik wat vragen over uw gezondheid. 1. Ga verder PH003_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 2 Is, naar uw mening, uw gezondheid... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. heel goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 PH062_ COMPARE HEALTH LAST WAVE Is, naar uw mening, uw gezondheid in vergelijking met toen wij u spraken in [{maand en jaar van vorig interview}], nu beter, ongeveer hetzelfde, of
20 slechter? 1. beter 2. ongeveer hetzelfde 3. slechter IF PH062_ (COMPARE HEALTH LAST WAVE) = 1. beter PH063_ HEALTH BETTER LAST WAVE Is uw gezondheid veel beter of ietwat beter? 1. veel beter 2. ietwat beter ELSE IF PH062_ (COMPARE HEALTH LAST WAVE) = 3. slechter PH064_ HEALTH WORSE LAST WAVE Is uw gezondheid veel slechter of ietwat slechter? 1. veel slechter 2. ietwat slechter ENDIF ENDIF ENDIF PH004_ LONG-TERM ILLNESS Sommige mensen hebben chronische gezondheidsproblemen. Met chronisch wordt bedoeld dat u er een bepaalde periode last van hebt gehad of naar verwachting van zult hebben. Hebt u chronische gezondheidsproblemen, zoals een ziekte, handicap of kwaal? IWER:INCLUSIEF GEESTELIJKE (PSYCHISCHE) GEZONDHEIDS PROBLEMEN 1. Ja 5. Nee PH005_ LIMITED ACTIVITIES In welke mate hebt u ten minste de laatste zes maanden bij normale activiteiten last gehad van een gezondheidsprobleem? IWER:LEES VOOR 1. erg veel last gehad 2. wel last gehad, maar niet veel 3. geen last gehad PH061_ PROBLEM THAT LIMITS PAID WORK Hebt u een gezondheidsprobleem of handicap waardoor u beperkt bent in het soort of de hoeveelheid betaald werk dat u kunt doen?
21 1. Ja 5. Nee PH006_ DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS Kijkt u naar kaart 8. [Heeft de dokter u ooit verteld dat u lijdt aan/hebt u momenteel] één of meer van deze kwalen? [{empty}/met andere woorden, dat een dokter u heeft verteld dat u deze kwaal hebt, en wordt u behandeld voor of gehinderd door deze kwaal.] Kunt u me het nummer of de nummers geven? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. een hartaanval inclusief hartinfarct of coronairtrombose of een ander hartprobleem inclusief hartfalen 2. hoge bloeddruk of hypertensie 3. hoog cholesterol gehalte in het bloed 4. een beroerte of herseninfarct of een ziekte aan de bloedvaten in de hersenen 5. diabetes of een te hoog bloedsuikergehalte 6. chronische longziekte zoals chronische bronchitis of emfyseem 7. astma 8. artritis, inclusief osteoartritis, of reuma 9. botontkalking of osteoporose 10. kanker of kwaadaardig gezwel, inclusief leukemie of lymphoma, maar exclusief minder ernstige vormen van huidkanker 11. een maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm, zweer van het maag-darmkanaal 12. de ziekte van Parkinson 13. staar 14. een gebroken heup of dijbeen 15. een andere breuk 16. Alzheimer, dementie, organisch hersensyndroom, seniliteit, of een ander ernstig geheugenprobleem 17. goedaardige tumor (huidtumor, poliepen, angioma) 96. geen 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH006_DocCond)) MAIN "^FLError[5]" IF 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden IN PH006_(DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) PH007_ OTHER CONDITIONS Welke andere kwalen hebt u gehad? IWER:DOORVRAGEN ENDIF LOOP cnt:= 1 TO 19 IF cnt < 18 AND cnt IN PH006_ (DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS) OR cnt = 20 AND 97. andere kwalen die nog niet genoemd werden IN PH006_(DOCTOR TOLD YOU HAD CONDITIONS)
22 IF IndexSub <> 18 IF IndexSub = 10 PH008_ CANCER IN WHICH ORGANS In welk orgaan of lichaamsdeel hebt u kanker (gehad)? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. Hersenen 2. Mondholte 3. Strottenhoofd 4. Keelholte 5. Schildklier 6. Long 7. Borst 8. Slokdarm 9. Maag 10. Lever 11. Alvleesklier 12. Nier 13. Prostaat 14. Testikel 15. Eierstok 16. Baarmoederhals 17. Baarmoederslijmvlies 18. Darm of rectum 19. Blaas 20. Huid 21. Lymfklier (non-hodgkin) 22. Leukemie 97. Ander(e) orga(a)n(en) die nog niet genoemd werden ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 PH009_ AGE WHEN CONDITION STARTED Hoe oud was u ongeveer toen een arts u vertelde dat u [een hartaanval of een ander hartprobleem/hoge bloeddruk/een hoog cholesterol gehalte in het bloed/een beroerte of herseninfarct /diabetes /een chronische longziekte/astma/artritis of reuma/botontkalking of osteoporose/kanker/een maagzweer of zweer aan de twaalfvingerige darm/de ziekte van Parkinson /staar/een heupfractuur of dijbeenfractuur/andere botbreuken/de ziekte van Alzheimer/een goedaardige tumor/(andere kwalen ingevuld in PH007_andere kwalen)] had? (0..125) CHK: PH009_AgeCond <= MN808_AgeRespondent MAIN "^FLError[4]" ENDIF ENDIF
23 ENDIF ENDLOOP IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorige interview] [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. Ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. Nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. Niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) =
24 EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. Ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorige interview] [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. Ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. Nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. Niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad
25 ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. Ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorige interview] [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. Ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker
26 of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. Nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. Niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. Ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF PH067_ HAD CONDITION Hebt u sinds ons laatste interview in [maand en jaar vorige interview] [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja IF Index = 1 AND Preload.W1_PH006_DocCon[1] = a1 OR Index = 2 AND Preload.W1_PH006_DocCon[4] = a1 OR Index = 3 AND Preload.W1_PH006_DocCon[10] = a1 OR Index = 4 AND Preload.W1_PH006_DocCon[14] = a1 PH068_ HAD CONDITION CHECK Had u voordat wij u interviewden in [{maand en jaar van vorig interview}] al [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad? 1. Ja 5. Nee
27 IF PH068_ (HAD CONDITION CHECK) = 1. Ja PH069_ HAD CONDITION CONFIRM Voor de zekerheid: dit betekent dat u opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] hebt gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. Ja, heeft nogmaals [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] gehad 2. Nee, heeft geen [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] meer gehad sinds laatste interview 3. Niet zeker of respondent opnieuw [een hartaanval of hartinfarct/een beroerte of herseninfarct/kanker of een kwaadaardige tumor/een heupfractuur] heeft gehad ENDIF ENDIF ENDIF IF PH067_ (HAD CONDITION) = 1. Ja AND PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = EMPTY OR PH069_ (HAD CONDITION CONFIRM) = 1. Ja, heeft nogmaals ^FL_PH069_1 gehad PH071_ HOW MANY Hoeveel [hartaanvallen of hartinfarcten/beroertes of herseninfarcten/gevallen van kanker of kwaadaardige tumoren/heupfracturen] hebt u gehad sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? of meer ENDIF ENDIF PH010_ BOTHERED BY SYMPTOMS Kijkt u naar kaart 9. Hebt u in de afgelopen zes maanden last gehad van één van de genoemde kwalen? Welk(e) nummer(s)? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. rug-, knie-, heuppijn of pijn in een ander gewricht 2. hartklachten of angina, pijn in de borst bij inspanning 3. ademnood, problemen met ademen 4. hardnekkige hoest 5. opgezwollen benen 6. slaapproblemen 7. vallen
28 8. bang zijn om te vallen 9. duizeligheid, flauwvallen of blackouts 10. maag- of darmproblemen, waaronder constipatie, winderigheid, diarree 11. incontinentie of onvrijwillig urineverlies 12. vermoeidheid 96. geen 97. andere symptomen die nog niet genoemd zijn CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH010_Symptoms)) MAIN "^FLError[5]" PH011_ CURRENT DRUGS AT LEAST ONCE A WEEK De volgende vraag gaat over medicijngebruik. Kijkt u naar kaart 10. Gebruikt u momenteel minstens eens per week medicijnen voor problemen die op deze kaart staan? IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. Medicijnen voor een hoog cholesterol gehalte in het bloed 2. Medicijnen voor hoge bloeddruk 3. Medicijnen voor hartinfarct of herseninfarct 4. Medicijnen voor andere hartziektes 5. Medicijnen voor astma 6. Medicijnen voor diabetes 7. Medicijnen voor gewrichtspijn of gewrichtsontsteking 8. Medicijnen voor andere pijnen (zoals hoofdpijn, rugpijn, etc.) 9. Medicijnen voor slaapproblemen 10. Medicijnen voor angst of depressie 11. Medicijnen voor osteoporose (hormonaal) 12. Medicijnen voor osteoporose (niet hormonaal) 13. Medicijnen voor brandend maagzuur 14. Medicijnen voor chronische bronchitis 96. Geen 97. Andere medicijnen, die nog niet genoemd zijn CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH011_CurrentDrugs)) MAIN "^FLError[5]" PH012_ WEIGHT OF RESPONDENT Hoeveel weegt u ongeveer? IWER:GEWICHT IN KILO'S ( ) IF Preload.W1_PH012_Weight - PH012_ (WEIGHT OF RESPONDENT) > 5 PH065_ CHECK LOSS WEIGHT Bent u afgevallen sinds het laatste interview in [{maand en jaar van vorig interview}]? 1. ja 5. nee, niet afgevallen IF PH065_ (CHECK LOSS WEIGHT) = 1. ja PH066_ REASON LOST WEIGHT Bent u door ziekte afgevallen of hebt u een speciaal dieet gevolgd de afgelopen twee jaar?
29 1. afgevallen door ziekte 2. een speciaal dieet gevolgd 3. afgevallen door ziekte en door het volgen van een speciaal dieet 97. andere reden voor gewichtsverlies ENDIF ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 PH013_ HOW TALL ARE YOU? Wat is uw lengte? IWER:LENGTE IN CENTIMETERS ( ) ENDIF PH041_ USE GLASSES Draagt u normaal gesproken een bril of contactlenzen? 1. Ja 5. Nee PH043_ EYESIGHT DISTANCE Hoe goed is uw gezichtsvermogen voor dingen of personen die zich op een afstand bevinden, zoals het herkennen van een vriend aan de overkant van de straat, [als u een bril of contactlenzen gebruikt zoals u gewend bent/{empty}]? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH044_ EYESIGHT READING Hoe goed is uw gezichtsvermogen voor dingen die dichtbij zijn, zoals het lezen van de krant [als u een bril of contactlenzen gebruikt zoals u gewend bent/{empty}]? IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH045_ USE HEARING AID Draagt u gewoonlijk een gehoorapparaat? 1. Ja
30 5. Nee PH046_ HEARING Is uw gehoor [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent/{empty}]... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht PH047_ HEARING WITH BACKGROUND NOISE Vindt u het moeilijk om een gesprek te volgen als er achtergrondgeluid is van bijvoorbeeld TV, radio of spelende kinderen [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent/{empty}]? 1. Ja 5. Nee PH056_ HEARING WITH ONE PERSON Kunt u goed horen wat er gezegd wordt in een gesprek met één persoon [als u een gehoorapparaat gebruikt zoals u gewend bent/{empty}]? 1. Ja 5. Nee PH024_ USE DENTURES Hebt u een kunstgebit? 1. Ja 5. Nee PH025_ BITE ON HARD FOODS [Als u uw kunstgebit gebruikt, /{empty}][kunt u dan/kunt u dan] probleemloos bijten en kauwen op hard voedsel, zoals een stevige appel? 1. Ja 5. Nee PH048_ HEALTH AND ACTIVITIES Kijkt u naar kaart 11. Wij willen inzicht krijgen in de beperkingen die mensen ondervinden als gevolg van gezondheidsproblemen of fysieke handicaps. Wilt u zeggen of u problemen hebt bij het uitvoeren van elk van de alledaagse activiteiten die op de kaart staan? Wilt u bij het beantwoorden geen problemen vermelden waarvan u denkt dat ze minder dan drie maanden zullen duren. (Hebt u vanwege uw gezondheid problemen met één of meer van de alledaagse activiteiten vermeld op deze kaart?) IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK VRAAG DOOR OF ER NOG MEER ZIJN meter lopen 2. ongeveer 2 uur zitten 3. opstaan uit een stoel na er langere tijd op gezeten te hebben 4. verschillende trappen oplopen zonder te rusten 5. een trap oplopen zonder te rusten
31 6. buigen, knielen of hurken 7. uw armen boven schouderhoogte reiken of uitstrekken 8. grote objecten zoals een eetkamerstoel trekken of duwen 9. gewichten van meer dan 5 kilo tillen en dragen, zoals een zware boodschappentas 10. een klein muntje van de tafel pakken 96. geen CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH048_HeADLa)) MAIN "^FLError[5]" PH049_ MORE HEALTH AND ACTIVITIES Kijkt u naar kaart 12. Hier is nog een aantal alledaagse activiteiten. Kunt u mij zeggen of u moeilijkheden hiermee hebt vanwege een lichamelijk, geestelijk, emotioneel of geheugenprobleem. Graag opnieuw alle problemen uitsluiten waarvan u verwacht dat ze korter dan drie maanden zullen duren. (Hebt u vanwege een uw gezondheid of geheugen problemen met een of meer van de activiteiten op kaart 12?) IWER:MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK VRAAG DOOR OF ER NOG MEER ZIJN 1. uzelf aankleden, inclusief sokken en schoenen aantrekken 2. door een kamer lopen 3. in bad gaan of douchen 4. eten, bijvoorbeeld uw voedsel in stukjes snijden 5. in en uit bed komen 6. naar het toilet gaan, inclusief opstaan en gaan zitten 7. een plattegrond gebruiken om uw weg te vinden in een onbekende plaats 8. een warme maaltijd bereiden 9. boodschappen doen voor het eten 10. telefoneren 11. medicijnen innemen 12. rondom het huis of in de tuin werken 13. met geld omgaan, zoals rekeningen betalen en uitgaven bijhouden 96. geen van deze CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN PH049_HeADLb)) MAIN "^FLError[5]" IF NOT 96. geen IN PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) OR PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) = DONTKNOW OR PH048_ (HEALTH AND ACTIVITIES) = REFUSAL AND 96. geen van deze IN PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) OR PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) = DONTKNOW OR PH049_ (MORE HEALTH AND ACTIVITIES) = REFUSAL PH050_ HELP ACTIVITIES Is er iemand die u helpt met de activiteiten waarmee u problemen hebt? IWER:INCLUSIEF PARTNER OF ANDERE MENSEN IN HET HUISHOUDEN 1. Ja 5. Nee IF PH050_ (HELP ACTIVITIES) = 1. Ja PH051_ HELP MEETS NEEDS Is de hulp die u krijgt...
32 IWER:LEES VOOR 1. altijd in overeenstemming met uw behoeften 2. meestal in overeenstemming met uw behoeften 3. soms in overeenstemming met uw behoeften 4. bijna nooit in overeenstemming met uw behoeften ENDIF PH059_ USE OF AIDS Kijkt u naar kaart 13. Gebruikt u een of meerdere zaken die op de kaart vermeld staan? IWER:NOTEER ALLEEN PERSOONLIJKE ALARMKNOPPEN BEDOELD VOOR HULP NA VAL, ENZ. 1. een wandelstok 2. een rollator 3. een (niet-electrische) rolstoel 4. een electrische rolstoel 5. een buggy of scootmobiel 6. speciaal bestek 7. een alarmknop 96. geen van bovenstaande ENDIF PH060_ HEALTH IN GENERAL QUESTION 3 Hoe zou u uw gezondheid in het algemeen omschrijven op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 betekent de slechtst mogelijke gezondheid en 10 de best mogelijke gezondheid? (0..10) PH054_ WHO ANSWERED THE QUESTIONS IN PH Wie beantwoordde de vragen in deze sectie? 1. alleen de respondent 2. de respondent en de proxy (samen) 3. alleen de proxy IF MN024_ (HOUSEHOLD TYPE) = 1 IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 BR001_ EVER SMOKED DAILY De volgende vragen gaan over roken en alcoholgebruik. Hebt u ooit een jaar of langer dagelijks sigaretten, sigaren, sigaartjes of een pijp gerookt? 1. Ja 5. Nee ENDIF
33 IF BR001_ (EVER SMOKED DAILY) = 1. Ja OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 BR002_ SMOKE AT THE PRESENT TIME [{De volgende vragen gaan over roken en het drinken van alcohol}/{empty}]. Rookt u op dit moment? 1. Ja 5. Nee IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND Preload.W1_BR002_StillSmoking = 1 AND BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee BR022_ STOPPED SMOKING Bent u gestopt met roken sinds ons laatste interview in [{maand en jaar van het vorig interview}]? 1. Ja, ik ben gestopt na het laatste interview 2. Nee, ik rookte niet bij het laatste interview 3. Nee, ik rook nog steeds ENDIF IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 BR003_ HOW MANY YEARS SMOKED Hoeveel jaar [rookt u/rookte u voor u stopte] in totaal? IWER:REKEN GEEN PERIODES MEE DAT DE RESPONDENT NIET ROOKTE, CODEER 1 ALS DE RESPONDENT MINDER DAN EEN JAAR HEEFT GEROOKT. (1..150) CHK: BR003_HowManyYearsSmoked < MN808_AgeRespondent MAIN "^FLError[27]" ENDIF IF BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 1. Ja OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 AND BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee OR MN101_ (MN101_Longitudinal) = 1 AND BR022_ (STOPPED SMOKING) = 3. Nee, ik rook nog steeds AND BR002_ (SMOKE AT THE PRESENT TIME) = 5. Nee BR005_ WHAT DO OR DID YOU SMOKE Wat [{empty}/{empty}] [{empty}/{empty}] [rookt u/rookte u]? IWER:LEES VOOR MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK 1. sigaretten (inclusief shag) 2. pijp 3. sigaren of sigaartjes ENDIF ENDIF IF 1. sigaretten (inclusief shag) IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE)
34 BR006_ AVERAGE AMOUNT OF CIGARETTES PER DAY Hoeveel sigaretten [{empty}/{empty}] [rookt/rookte] [u/u] gemiddeld per dag? (0..120) ENDIF IF 2. pijp IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR007_ AVERAGE AMOUNT OF PIPES PER DAY Hoe vaak [rookt/rookte] [u/u] gemiddeld pijp per dag? (0..120) ENDIF IF 3. sigaren of sigaartjes IN BR005_(WHAT DO OR DID YOU SMOKE) BR008_ AVERAGE AMOUNT OF CIGARS PER DAY Hoeveel sigaren of sigaartjes [{empty}/{empty}] [rookt/rookte] [u/u] gemiddeld per dag? (0..120) ENDIF BR010_ DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS Ik wil u nu enkele vragen stellen over wat u drinkt, tenminste als u drinkt. Kijkt u naar kaart 14 Hoe vaak hebt u in de laatste drie maanden alcoholische dranken gebruikt zoals bier, wijn, sterke drank of cocktails? 1. bijna elke dag 2. vijf of zes dagen per week 3. drie of vier dagen per week 4. een of twee keer per week 5. een of twee keer per maand 6. minder dan een keer per maand 7. helemaal niet in de afgelopen drie maanden IF BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) < 7. helemaal niet in de afgelopen drie maanden BR019_ HOW MANY DRINKS IN A DAY Hoeveel glazen alcohol hebt u in de afgelopen drie maanden -- op de dagen dat u dronk-- ongeveer gedronken? IWER:GEBRUIK ALS VUISTREGEL VOOR ÉÉN DRANKJE: 1 FLESJE/BLIKJE BIER=33CL, 1 GLAS TAFELWIJN=12CL, 1 GLAS WIJN MET EEN HOGER ALCOHOL PERCENTAGE =8CL, EN 1 GLAS STERKE DRANK=4CL (1..70) BR020_ HOW OFTEN FOUR OR MORE DRINKS LAST 3 MONTHS Hoe vaak hebt u in de afgelopen drie maanden vier of meer glazen alcohol op één dag gedronken? (0..90)
35 ELSE IF BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) = 7. helemaal niet in de afgelopen drie maanden OR BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) = DONTKNOW OR BR010_ (DAYS A WEEK CONSUMED ALCOHOL LAST 3 MONTHS) = REFUSAL BR021_ EVER DRUNK ALCOHOLIC BEVERAGES Hebt u ooit alcoholische dranken gedronken? 1. Ja 5. Nee ENDIF ENDIF BR015_ SPORTS OR ACTIVITIES THAT ARE VIGOROUS We willen graag weten hoeveel beweging u hebt in uw dagelijks leven. Hoe vaak onderneemt u activiteiten die veel lichamelijke inspanning vereisen zoals sport, zwaar huishoudelijk werk of een baan waarvoor lichamelijke inspanning nodig is? IWER:LEES VOOR 1. meer dan één keer per week 2. één keer per week 3. één tot drie keer per maand 4. bijna nooit of nooit BR016_ ACTIVITIES REQUIRING A MODERATE LEVEL OF ENERGY Hoe vaak onderneemt u activiteiten die een beperkte mate van inspanning vereisen zoals tuinieren, de auto wassen, of wandelen? IWER:LEES VOOR 1. meer dan één keer per week 2. één keer per week 3. één tot drie keer per maand 4. bijna nooit of nooit BR017_ INTERVIEWER CHECK BR IWER:WIE BEANTWOORDDE DE VRAGEN IN DEZE SECTIE? 1. alleen de respondent 2. de respondent en de proxy (samen) 3. alleen de proxy ENDIF CF019_ INSTRUCTION FOR CF
36 IWER:DIT IS DE SECTIE MET DE COGNITIEVE TEST: ZORG ERVOOR DAT ALS U DEZE SECTIE INVULT GEEN DERDEN AANWEZIG ZIJN.BEGIN VAN EEN NON- PROXY SECTIE. ER IS GEEN PROXY TOEGESTAAN. INDIEN DE RESPONDENT NIET IN STAAT IS OM DEZE VRAGEN ZELF TE BEANTWOORDEN, DRUK OP CTRL-K BIJ IEDERE VRAAG EN MAAK EEN OPMERKING DOOR CTRL-M TE GEBRUIKEN AAN HET EINDE VAN DEZE SECTIE 1. Ga verder IF MN101_ (MN101_Longitudinal) = 0 CF001_ SELF-RATED READING SKILLS Nu wil ik u wat vragen stellen over uw lees- en schrijfvaardigheid. Hoe zou u uw leesvaardigheid die nodig is in het dagelijks leven beoordelen? Is die... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht CF002_ SELF-RATED WRITING SKILLS Hoe zou u uw schrijfvaardigheid beoordelen nodig in het dagelijkse leven beoordelen? Is die... IWER:LEES VOOR 1. uitstekend 2. zeer goed 3. goed 4. redelijk 5. slecht ENDIF CF003_ DATE-DAY OF MONTH Een deel van dit onderzoek gaat over het geheugen en het vermogen van mensen om over dingen na te denken. Eerst vraag ik u naar de datum van vandaag. De hoeveelste van de maand is het? IWER:CODEER OF DE DAG VAN DE MAAND ([dag van de maand]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. dag van de maand wordt correct aangeduid 2. dag van de maand wordt onjuist aangeduid/weet niet CF004_ DATE-MONTH Welke maand is het? IWER:CODEER OF DE MAAND ([{system month of the year}]) CORRECT WORDT GEGEVEN
37 1. de maand wordt correct aangeduid 2. de maand wordt onjuist aangeduid/weet niet CF005_ DATE-YEAR Welk jaar is het? IWER:CODEER OF HET JAAR ([{huidige jaar}]) CORRECT WORDT GEGEVEN 1. jaar wordt correct aangeduid 2. jaar wordt onjuist aangeduid/weet niet CF006_ DAY OF THE WEEK Kunt u me zeggen welke dag van de week het is? IWER:HET CORRECTE ANTWOORD IS: ([{system day of the week}]) 1. dag van de week wordt correct aangeduid 2. dag van de week wordt onjuist aangeduid/weet niet CF007_ INTRODUCTION TEN WORDS LIST LEARNING Nu ga ik hardop een woordenlijst voorlezen vanaf mijn computerscherm. We hebben met opzet de lijst lang gemaakt zodat het voor iedereen moeilijk is alle woorden te onthouden. De meeste mensen onthouden er maar een paar. Luister goed, want ik kan de woorden niet herhalen. Als ik klaar ben, zal ik u vragen om zoveel mogelijk woorden te noemen in welke volgorde dan ook. Is dat duidelijk? IWER:DRUK OP ENTER OM DE TEST TE BEGINNEN EN HOUD HET BOEKJE BIJ DE HAND 1. Ga verder IF CF007_ (INTRODUCTION TEN WORDS LIST LEARNING) = RESPONSE IF CF009_ (VERBAL FLUENCY INTRO) = EMPTY CF101_ TEN WORDS LIST LEARNING FIRST TRIAL Klaar? IWER:WACHT TOT ER OP HET SCHERM WOORDEN VERSCHIJNEN.SCHRIJF DE WOORDEN OP HET VEL DAT IS MEEGEGEVEN. GEEF DE RESPONDENT MAXIMAAL 1 MINUUT OM ZICH DE WOORDEN TE HERINNEREN.VOER DE WOORDEN DIE RESPONDENT ZICH CORRECT HERINNERT IN. 1. Begin test CF102_ TEN WORDS LIST LEARNING SHOW MOVIE 1. Ga verder CF008_ TEN WORDS LIST LEARNING FIRST TRIAL Kunt u nu alle woorden opnoemen die u zich herinnert? 1. boter 2. arm 3. brief
38 4. koningin 5. kaartje 6. gras 7. hoek 8. steen 9. boek 10. stok 96. geen van bovenstaande CHK: NOT (( > 1) AND (96 IN CF008_Learn1)) MAIN "^FLError[5]" ENDIF ENDIF CF009_ VERBAL FLUENCY INTRO Nu wil ik u vragen om zoveel mogelijk dieren te noemen als u kunt bedenken. U hebt een minuut. Bent u er klaar voor? Begint u maar. IWER:GEEF PRECIES EEN MINUUT. ALS RESPONDENT STOPT VOORDAT DE TIJD OM IS MOEDIG DAN AAN OM MEER DIEREN TE NOEMEN. ALS RESPONDENT 15 SECONDEN NIETS ZEGT HERHAAL DAN DE VRAAG ("IK WIL U VRAGEN OM ZOVEEL MOGELIJK DIEREN TE NOEMEN ALS U KUNT BEDENKEN"). DE TIJD NIET VERLENGEN IN GEVAL DE VRAAG HERHAALD MOET WORDEN 1. Ga verder IF CF009_ (VERBAL FLUENCY INTRO) = RESPONSE IF CF011_ (INTRODUCTION NUMERACY) = EMPTY CF010_ VERBAL FLUENCY SCORE IWER:DE SCORE IS DE SOM VAN ACCEPTABELE DIEREN. ELK LID VAN HET DIERENRIJK ECHT OF MYTHOLOGISCH WORDT ALS JUISTE SCORE AANGEMERKT, M.U.V. HERHALINGEN EN EIGENNAMEN. ELK VAN DE VOLGENDE WORDT GEACCEPTEERD: EEN SOORTNAAM EN BIJBEHORENDE INDIVIDUELE RASSEN BINNEN DIE SOORT; MANNELIJKE EN VROUWELIJK EN KINDERNAMEN BINNEN EEN SOORT. KODEER HET AANTAL DIEREN (0..100) (0..100) ENDIF ENDIF CF011_ INTRODUCTION NUMERACY Dan wil ik u nu enkele vragen stellen over hoe mensen in het dagelijkse leven met cijfers omgaan. IWER:ALS DAT NODIG IS, MOEDIG DAN DE RESPONDENT AAN OM TE PROBEREN ALLE REKENVRAGEN TE BEANTWOORDEN 1. Ga verder
DN042_ MALE OR FEMALE OBSERVEER IWER:NOTEER GESLACHT VAN RESPONDENT DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw
Share w2 Questionnaire version 2.7 2006-10-04 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM003_ CHOICE RESPONDENT FINANCE Later in dit interview
Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent
Share 2004 Questionnaire version 10 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM002_ FINANCES TOTALLY SEPARATE Als onderdeel van dit interview
Share 2004 Questionnaire version 10. IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE. IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent
Share 2004 Questionnaire version 10 IF INTERVIEW MODE = 1. Individual. Single ELSE IF INTERVIEW MODE = 2. Individual. Couple, first respondent CM002_ FINANCES TOTALLY SEPARATE Later in dit intervieuw zou
KAART 2. 3. Voortgezet (speciaal) onderwijs (b.v. MLK, VSO, LOM, MAVO of MULO) 4. HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS, Lyceum
KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME
SHARE w2 Coverscreen version 2.7 2006-09-29 CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME IWER:IWER: WORDT DIT INTERVIEW IN EEN PRIVE HUISHOUDEN GEHOUDEN, OF IN EEN VERPLEEGHUIS? EEN VERPLEEGHUIS VERZORGT DE VOLGENDE
SHARE w2 Coverscreen version CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME
SHARE w2 Coverscreen version 2.7 2006-10-04 CV178_ INTERVIEW IN NURSING HOME IWER:HEEFT DIT INTERVIEW PLAATS IN EEN PRIVE HUISHOUDEN OF IN EEN RUST- OF VERZORGINGSTEHUIS (RVT)? A EEN RVT VOORZIET HAAR
VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline
2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden
VRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
KAART 1. 4. Schoonzoon / schoondochter. 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)
ANTWOORDKAARTEN KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen
TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW
SHARE 2004 Coverscreen version 10 CV001_ INTRODUCTION QUESTION 1 Dit onderzoek gaat over de gezondheid, leefstijl en financiële situatie van huishoudens met leden van 50 jaar of ouder. Personen van deze
Gezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Health LISS Core Study wave 3
Health LISS Core Study wave 3 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2010 versie 1.0 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,
IF CV002_ (ANY ELIGIBLE) = 1. Ja OR CV002_ (ANY ELIGIBLE) = DONTKNOW
SHARE 2004 Coverscreen version 10 CV001_ INTRODUCTION QUESTION 1 Dit onderzoek gaat over de gezondheid, leefstijl en financiële situatie van huishoudens met leden van 50 jaar of ouder. Personen van deze
XT104_SexDec. IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw
XT104_SexDec IWER: Noteer geslacht van overledene (vraag indien onzeker) 1. Man 2. Vrouw XT001_Intro ['' + picv004_name] heeft meegedaan aan het "50+ in Europa" onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar]
"50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten
"50+ in Europa" Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2010/11 Antwoordkaarten KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon/schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Broer/zus
Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Health. Wave 1. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel
Health Wave 1 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel Versie 1.0 datum Juni 2011 auteur(s) Corrie Vis / Gamze Demirel T: +31 13 466 8327 / 2287 E: C.M.Vis@uvt.nl / g.demirel@uvt.nl Postbus 90153, 5000
Health LISS Core Study
Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum november 2009 versie 1.3 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw
Health. LISS-I Core Study Wave 2. Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel
Health LISS-I Core Study Wave 2 Vragenlijst afgenomen in het LISS-I panel versie 1.0 datum September 2014 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan
Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben
Health LISS Core Study
Health LISS Core Study Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum april 2008 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2, Gebouw K, 6e verdieping,
Health. LISS Core Study Wave 8. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel
Health LISS Core Study Wave 8 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum oktober 2015 auteur(s) Miquelle Marchand T: +31 13 466 8323 E: m.marchand@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan
Gezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2
Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 IF SKIP_INTROPAGE = 0 CoverscreenWizardIntroPage De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een
DN042_Gender OBSERVEER IWER: NOTEER GESLACHT VAN GEINTERVIEWDE DOOR OBSERVATIE (VRAAG INDIEN NIET ZEKER) 1. man 2. vrouw
IF (DN IN Test) OR (ALL IN Test) IF (MN027_CVResp = 1) OR (MN101_Longitudinal = 0) DN001_Intro Ik herhaal dat dit interview vrijwillig en vertrouwelijk is. Uw antwoorden zullen alleen voor onderzoeksdoeleinden
Health LISS Core Study
Health LISS Core Study Wave 6 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Maart 2013 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan 2,
KAART 1 SHARE BASELINE STUDY 2004 SHOWCARDS BELGIUM
KAART 1 1. Echtgeno(o)t(e) 2. Partner 3. Kind 4. Schoonzoon / schoondochter 5. Ouder 6. Schoonouder 7. Zus / broer 8. Kleinkind 9. Ander familielid (specificeer) 10. Ander persoon, geen familielid (specificeer)
Health LISS Core Study
Health LISS Core Study Wave 5 Vragenlijst afgenomen in het LISS panel Versie 1.0 datum Januari 2012 auteur(s) Corrie Vis T: +31 13 466 8327 E: C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg Warandelaan
IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielid (specifieer)
Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-10-04 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW [{empty}] heeft deelgenomen aan de SHARE studie voor [zijn/haar] overlijden. [Zijn/Haar] bijdrage was zeer waardevol.
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben
Eigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten
Gezondheidsprofielen van EkoPlaza-klanten A healthy customer base datum 22/03/2013 auteur(s) versie 1.2 classificatie Standaard Jorna Leenheer M.m.v. Constant Pieters, Millie Elsen en Joris Mulder CentERdata,
First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP)
First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) Aangifte eerste inschrijving in de Basisregistratie Personen (BRP) vanuit het buitenland Gemeente Rotterdam Postbus 70013 3000 KR Rotterdam
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-
IF XT002_ (RELATIONSHIP TO THE DECEASED) = 7. Ander familielied (specificeer)
Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-09-29 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW [{Naam overledene}] heeft meegedaan aan het SHARE onderzoek vóór [zijn/haar] dood. [Zijn/Haar] bijdrage was erg
Medische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Sportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over
Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality
In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal
ALGEMEEN STICKER MET BARCODE. Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum. deelnemer. Lokatie. 1. Wat is uw geboortedatum?
STICKER MET BARCODE Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum - - 20 dag maand ar Nummer deelnemer Lokatie ALGEMEEN 1. Wat is uw geboortedatum? - - 19 dag maand ar 2. Wat is uw geslacht? man vrouw
Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2
Share wave 5: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 5.4.2 IF SKIP_INTROPAGE = 0 CoverscreenWizardIntroPage De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een
Overlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio
Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden
In te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK
VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,
In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality
In te vullen door Gemeente/ To be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens / Personal
Persoonsgegevens personal details
AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET BUITENLAND First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad In te vullen door Gemeente
Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Overlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
POSTCODE EN WOONPLAATS:
NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult
Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602
In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)
Achternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden
Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND
KERNCIJFERS VOLWASSENEN- EN OUDERENPEILING 2012 TEYLINGEN --> SASSENHEIM, VOORHOUT, WARMOND De waarden die in de tabellen worden weergegeven zijn percentages, tenzij anders aangegeven. Sassenheim Voorhout
Heeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum:
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam: Meisjes-/geboortenaam: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw/anders, Straat en huisnummer:
INTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie
IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed
Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Zelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6
Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPagina = 0 IntroPagina De Cover Screen Wizard helpt u met de stappen die nodig zijn om informatie die we over een huishouden hebben
CQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg
CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige
Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend
Instructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Vragenlijst geheugenpolikliniek
Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Naast dit registratieformulier ontvangen wij graag het volgende : (Besides this application form, we kindly ask for the following )
Wij willen u bedanken voor uw interesse in DB International Study en heetten u van harte welkom! (Welcome and thank you for your interest in DB International Study) Naast dit registratieformulier ontvangen
Instructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Model gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg. Versie 6.0
Vragenlijst Evaluatie van uw reumazorg Versie 6.0 Introductie Deze vragenlijst is bedoeld om de kwaliteit van uw reumazorg zichtbaar te maken. Daarbij zijn uw ervaringen met de reumazorg leidend. Door
Zelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
gezondheidsenquête POLS 2004 Voor u gaat invullen... man Centraal Bureau voor de Statistiek leeftijd invullen met een donkerblauwe
RZ08 Centraal Bureau voor de Statistiek gezondheidsenquête POLS 00 Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling
U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode
Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:
Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde
Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland
Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en gemeente Tilburg en wijken Gezondheid en Ziekte Ervaren gezondheid Ervaart eigen
Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Health prevention. Vragenlijst afgenomen in het LISS panel
Health prevention Vragenlijst afgenomen in het LISS panel datum Oktober 2010 auteur(s) Tom de Groot Corrie Vis T: +31 13 466 8323 / 8327 E: T.A.T.degroot@uvt.nl / C.M.Vis@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE
Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht
Leeswijzer Gezondheidspeiling tabellen Deze leeswijzer geldt ook voor tabellen van de Inwonersenquête van Interne Bedrijf Onderzoek, Gemeente Utrecht In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend
pre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Bekkenbodem vragenlijst
Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is