(Besluiten waarvan de publikatie niet voorwaarde is voor de toepassing) COMMISSIE

Transcriptie

1 NL Pubikatiebad van de Europese Gemeenschappen Nr. L 336/ 1 (Besuiten waarvan de pubikatie niet voorwaarde is voor de toepassing) COMMSSE ADMNSTRATEVE COMMSSE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCALE ZEKERHED VAN MGRERENDE WERKNEMERS BESLUT Nr. 158 van 27 november 1995 betreffende de modeformuieren ten behoeve van de toepassing van de Verordeningen ( EEG ) nr. 1408/71 en ( EEG ) nr. 574/72 van de Raad (E 201 tot en met E 215 ) (Voor de EER reevante tekst ) ( 96/732/EG ) DE ADMNSTRATEVE COMMSSE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCALE ZEKERHED VAN MGRERENDE WERKNEMERS, Geet op Verordening ( EEG ) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociae-zekerheidsregeingen op werknemers en zefstandigen, asmede op hun gezinseden, die zich binnen de Gemeenschap verpaatsen, op grond waarvan de Administratieve Commissie tot taak heeft ae vraagstukken van administratieve aard, voortvoeiende uit Verordening ( EEG ) nr. 1408/71 en atere verordeningen, te behandeen, inzonderheid op artike 81, onder a ), Geet op Verordening ( EEG ) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972, op grond waarvan de Administratieve Commissie tot taak heeft de modeen van de bewijsstukken, verkaringen, aangiften, aanvragen en andere documenten weke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vast te steen, inzonderheid op artike 2, id 1, Geet op Besuit nr. 130 van 17 oktober 1985, waarin de modeformuieren die nodig zijn voor de toepassing van de verordeningen zijn vastgested en aangepast, Overwegende dat deze modeformuieren dienen te worden aangepast teneinde rekening te houden met de bij Verordening ( EEG ) nr. 1248/92 aangebrachte wijzigingen van de bepaingen tot regeing van de toekenning en berekening van pensioenen ; Overwegende dat door de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992, aangepast bij het Protoco van 17 maart 1993, bijage V, de Verordeningen ( EEG ) nr. 1408/71 en ( EEG ) nr. 574/72 binnen de Europese Economische Ruimte van toepassing zijn geworden ; Overwegende dat bij besuit van het Gemengd Comité van de EER ae modeformuieren die nodig zijn voor de toepassing van de Verordeningen ( EEG ) nr. 1408/71 en ( EEG ) nr. 574/72 moeten worden aangepast aan en toegepast in de Europese Economische Ruimte ;

2 Nr. L 336/2 NL! Pubikatiebad van de Europese Gemeenschappen Overwegende dat het om praktische redenen wenseijk is geijke formuieren te gebruiken in de Gemeenschap en in de Europese Economische Ruimte ; Overwegende dat deze modeformuieren dienen te worden aangepast met het oog op het gebruik daarvan in de met Oostenrijk, Finand en Zweden uitgebreide Gemeenschap; Overwegende dat deze modeformuieren eveneens dienen te worden aangepast teneinde rekening te houden met de in de wetgeving van de Lid-Staten aangebrachte wijzigingen ; Overwegende dat de taa waarin de formuieren worden afgegeven is Aanbeveing nr. 15 van de Administratieve Commissie, vastgested bij BESLUT : 1. De modeformuieren E 201 tot en met E 215, opgenomen in Besuit nr. 130 van 17 oktober 1985, worden vervangen door bijgaande modeen, met de vogende aanpassingen : a ) de modeformuieren E 201, E 202, E 203, E 204, E 205 ( Begië, Denemarken, Duitsand, Griekenand, Spanje, Frankrijk, erand, taië, Luxemburg, Nederand, Portuga en het Verenigd Koninkrijk ), E 206, E 207, E 210, E 211, E 212, E 213 en E 215 worden gewijzigd, b ) de modeformuieren E 208, E 209 en E 214 worden ingetrokken, c ) nieuwe modeformuieren E 205 ( Oostenrijk, Finand, Zweden, Jsand, Liechtenstein en Noorwegen ) worden ingevoerd. 2. De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten steen de formuieren vogens bijgaande modeen ter beschikking van de betrokkenen ( rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.). 3. eder formuier is verkrijgbaar in de officiëe taen van de Gemeenschappen en is zodanig gedrukt dat de verschiende versies ekaar gehee dekken, zodat eke geadresseerde ( rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.) het formuier in zijn eigen taa ontvangt. 4. Dit besuit treedt in werking op de eerste dag van de maand na zijn bekendmaking in het Pubikatiebad van de Europese Gemeenschappen. De Voorzitter van de Administratieve Commissie Caros GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA

3 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen" op ommezijde Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 201 n VERKLARNG BETREFFENDE DE SAMENTELLNG VAN TJDVAKKEN VAN VERZEKERNG OF VAN WONEN V. 1408/71 : art. 9.2; art V. 574/72: art. 6.2 Deze verkaring dient door het orgaan (de organen) van de Lid-Staten waar betrokkene verzekerd is geweest en op diens verzoek te worden ingevud. Door de beanghebbende toe te zenden aan het orgaan van de betrokken Lid-Staat met het oog op zijn toeating tot de vrijwiige of vrijwiig voortgezette verzekering voor invaiditeit, ouderdom, overijden (pensioen). 1 Verzekerde 1.1 Naam ( 1 bis) 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen ( 1 bis) Geboortepaats (2 ) 1.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit (3) D. N.. (4 ) 1 4 Adres ( 5): 1.5 nschrijvingsnummer : 2 Laatste verzekeringspichtige werkzaamheden (6) 2.1 _j Aard van de werkzaamheden as werknemer : 2.2 Werkgever (naam of firmanaam ): 2.3 Q] Aard van de werkzaamheden as zefstandige : 2.4 Adres ( 5): 3 De in vak 1 genoemde persoon is C] verzekerd Q verzekerd geweest bij ons orgaan. /n. aard van de verzekering..., / im var t/m tij dvakken ( 7) as (f») (8) /Q. a voor de risico s ( 10 ) r ) / / / / 1 / 4 De in vak 1 genoemde persoon heeft de vogende tijdvakken van wonen vervud ( 11 ): LJ L... * - Van i/m Duur Jaren Maanden Dagen

4 E ( 12 ) 5.1 Betrokkene LJ heeft LJ heeft geen aanvraag om toetreding tot een vrijwiige of vrijwiig voortgezette verzekering in een andere Lid-Staat ingediend. Zo ja, aangeven : 5.2 in wek and : 5.3 tegen wek risico ( 10): 6 (8 ) 6.1 De betrokkene ontvangt ontvangt geen 6.2 invaiditeitspensioen 6.3 ouderdomspensioen 6.4 overevingspensioen 6.5 Datum van ingang van het pensioen : 7 Orgaan dat de verkaring afgeeft 7 1 Naam : 7? Adres ( 5): 7.3 Stempe 7.4 Datum : 7.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and van het orgaan dat dee A van het formuier invut : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk ; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (1 bis) voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (2 ) Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. (3) Eventuee datum van naturaisatie aangeven. (4 ) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (5 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and. (6 ) Wanneer de verkaring door een orgaan in Begië, Frankrijk, erand, het Verenigd Koninkrijk of Noorwegen wordt afgegeven zijn de gegevens gebaseerd op door de werknemer zef afgeegde verkaringen. n Noorwegen kunnen de gegevens betreffende de werknemers geverifieerd worden in een werkgevers/werknemersregister. (7) Overeenkomstig de bepaingen van de nationae wetgevingen het aanta kwartaen, maanden, weken en dagen vermeden. (8 ) Aeen invuen wanneer het formuier voor een Duits, Grieks, Spaans, Luxemburgs, Oostenrijks, Liechtensteins of Noors orgaan bestemd is. (9 ) De aard van de verzekering vermeden door midde van de vogende code : A = verpicht ; B = vrijwiig ; C = vrijwiig voortgezet. ( 10) De gedekte risico 's vermeden door midde van de vogende code : D = invaiditeit ; E = ouderdom ; F = overijden. ( 11 ) Aeen invuen wanneer de verkaring door een Deens, Fins, Zweeds, Jsands of Noors orgaan wordt afgegeven. ( 12 ) n Noorwegen moet deze inichting door de verzekerde worden verstrekt.

5 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen " op de badzijden 8 en 9 Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 202 Land dentificatienummer (2 ) Betrokken orgaan (eventuee verbindingsorgaan ) BEHANDELNG VAN EEN AANVRAAG OM OUDERDOMSPENSOEN /. 1408/71 : art. 44 t/m 50; art. 77 V. 574/72: art. 36 t/m 38; art. 41 t/m 43; art. 45 t/m 47; art. 49; art. 90 (**); art. 111 n te vuen door het behandeende orgaan dat een exempaar toezendt aan ek der organen waarbij de werknemer of zefstandige verzekerd is geweest (betrokken orgaan) of aan het verbindingsorgaan. 1 Bestemd voor het betrokken orgaan of verbindingsorgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 3): A. nichtingen betreffende de verzekerde (4 ) Famiienaam ( 5): Geboortenaam ( 5): Voornamen ( 6): Vroeger gevoerde namen (7): Gesacht (8): Naam en voornamen van de vader ( 9): Naam en voornamen van de moeder ( 9): Burgerijke staat : ongehuwd Q gescheiden ( 10) sedert ( 11 ) Q] gehuwd sedert ( 11 ) hertrouwd ( 10) samenwonend sedert ( 12 ) (4) 2.9 Nummer as beastingbetaer ( 13 ) 2.10 sedert ( 11 ) Code beastingdistrict Sofinummer ( 14 ) duurzaam gescheiden evend sedert ( 11 ) weduwnaar/weduwe sedert ( 11 ) Nationaiteit ( 15): D.N.. (' 6): Geboorte 4.1 Datum ( 17): 4.2 Paats ( 18): 4.3 Provincie, departement, graafschap ( 19): 4.4 Land (20): (**) Art. 90 van V. 574/72 is niet van toepassing voor Nederand. 0

6 E Adres en bankgegevens 5.1 Adres ( 3) ( 21 ) (22); 5.2 Bankgegevens of adres voor rechtstreekse betaing Naam waaronder verzekerde bij de bank bekend is : Naam van de bank : Adres van de bank : Bankidentificatiecode : Bankrekening : 6.1 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 7.1 Lj De verzekerde verricht nog beroepswerkzaamheden tegen betaing 7.2 LJ De verzekerde verricht geen beroepswerkzaamheden tegen betaing meer 7.3 Q De verzekerde is voornemens geen beroepswerkzaamheden tegen betaing meer te verrichten met ingang van in oondienst [_] as zefstandige met verpichte pensioenverzekering (23) in oondienst Q as zefstandige sedert in oondienst M as zefstandige 7.4 j_ De verzekerde is voornemens beroepswerkzaamheden tegen betaing te verrichten (24) in oondienst Q as zefstandige (aard vermeden ) 7.5 Bedrag van f~] het oon [^ het beroepsinkomen Q de andere inkomsten (25 ) 7.6 Aard van de andere inkomsten : 7.7 rn De verzekerde verkaart geen inkomen te hebben (26). 8.1 De verzekerde heeft de vogende ontvangt de prestaties vogende aangevraagd prestaties 8.2 Doorbetaing van het oon tijdens ziekte [[] Q 8.3 Uitkeringen uit de ziekteverzekering wegens arbeidsongeschiktheid Q Q 8.4 Revaidatie-uitkeringen Q] Q 8.5 nvaiditeitspensioen (27) ~j Q] 8.6 Ouderdomspensioen (27) Q Q 8.7 Overevingspensioen (27) Q Q 8.8 Rente wegens arbeidsongeva of beroepsziekte Q] Q 8.9 Rente ingevoge verpichte motorrijtuigenverzekering (vergoeding auto-ongeva ) (28 ) 8.10 Werkoosheids- of vervroegde uittredingsuitkeringen Q Q 8.11 Gezinsbijsagen (29) Q Q 8.12 Terugbetaing van premies Q Q 8.13 Overdracht van premies (30 ) Q Q] 8.14 Overige uitkeringen (geieve te specificeren ) Q Ja Q Neen 8.15 Debiteurorganen van de prestaties bedoed onder 8.3 t/m 8.11 (naam, adres ( 3)) ad 8 ad 8 ad 8 ad 8

7 E Aanvuende gegevens inzake de prestaties bedoed onder 8.3 t/m 8.10 Betreft uitkeringen Refenentienummer Tijdvak of ingangsdatum Bedrag ad 8 per dag per week per maand per jaar ad 8 ad 8 ad 8 oer daq per week per maand per jaar G per dag per week per maand per dag per week per maand per jaar 8.17 As voorschotten op het aangevraagde pensioen worden beschouwd : vergoedingen van de ziekteverzekering wegens arbeidsongeschiktheid [ werkoosheidsuitkeringen 8.18 De verzekerde heeft recht op verstrekkingen bij ziekte ingevoge de door het behandeende orgaan toegepaste wetteijke regeing Q Ja Q] Neen Q Nog niet vastgested 8.19 De in punt 8.6 of 8.7 bedoede uitkering berust op (31 ): de eigen verzekeringstijdvakken van de verzekerde ; zie formuier E 205 [ de door de (voormaige ) echtgeno(o)t(e ) vervude verzekeringstijdvakken ; zie E 205 (D

8 E Aanvuende gegevens voor de toepassing van de anticumuatiebepaingen 9.1 Bij toekenning van uitkeringen van dezefde aard door het (de ) betrokken orga(a)nen kan het door het behandeende orgaan berekende pensioen verminderd worden Q Ja Q Neen Q Nog niet vastgested 9.2 Het door het behandeende orgaan berekende pensioen kan verminderd worden Ja n Neen Q Nog niet vastgested omdat een of meer van de uitkeringen in vak 8 in aanmerking zijn genomen wegens andere dan de in vak 8 gespecificeerde inkomsten : inkomsten uit tewerksteing/as zefstandige overige (32) 9.3 Aan het betrokken orgaan is verzocht het uit vrijwiige premie- of bijdragebetaingen opgebouwde pensioen te specificeren ( punt 6.7 in formuier E 210) Q Ja Q Neen 9.4 De door het behandeende orgaan verschudigde uitkering berust (gehee of gedeeteijk) op vrijwiige bijdragen rn Ja r~] Neen 10 Te ver: strekken inichtingen indien het formuier gezonden moet worden aan Deense ( punten 10.1, 10.2 en 10.3), Duitse, Griekse, Spaansse, Oostenrijkse (punten 10.1 en 10.2), Franse (punten 10.1, 10.2 en 10.4), Jsandse (punten 10.2 en 10.3), Portugese, Finse c)f Noorse ( punt 10.2) organen 10.' De aar vrager (33) Q verkaart arbeidsongeschikt te zijn (zie bijgaand medisch dossier) verkaart niet arbeidsongeschikt te zijn 10.2 De aar vrager (33) (34) Q verkaart voor een of meer van de gewone evensverrichtingen voortdurende hup van derden nodig te hebben (zie bijgaand medisch dossier) verkaart voor een of meer van de gewone dageijkse handeingen geen voortdurende hup van derden nodig te hebben verkaart dat zijn/haar functionee capaciteiten ten gevoge van ziekte of etse zijn verminderd waardoor hij/zij niet in staat is tot de gewone dageijkse handeingen of dat de ziekte of het etse angdurige financiëe asten met zich brengt (28 ) io.: De aar vrager (33) Q verkaart over onvodoende middeen te beschikken voor zijn/haar evensonderhoud 10.' Het be nandeende orgaan kent een verhoging van de uitkering toe in de mate waarin de aanvrager zonder hup niet staat is tot de gewon «3 dageijkse evensverrichtingen Ja Neen Q Nog niet vastgested Naiist de in vak 8 genoemde uitkering ontvangt de aanvrager een aanvuende uitkering indien hij/zij niet in staat is tot de gew/one dageijkse evensverrichtingen De aanvuende uitkering kan verminderd worden bij toekenning door een ander betrokken orgaan van een geijksoortige uitkering Ja Neen Q Nog niet vastgested

9 E 202 B. nichtingen betreffende de gezinseden van de verzekerde (4 ) 11 Echtgenoot/Echtgenote Samenwonende partner ( 12 ) (35) 11.1 Naam (5 ) 11.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen 11.3 Geboortedatum : 11.4 Nationaiteit : 11.5 Adres ( 3): Geboortepaats ( 18): 11.6 Sofinummer (> 4) 11.7 Datum huweijk/begin samenwoning : 11.8 De echtgeno(o)t(e)/partner Q verricht Q verricht geen beroepswerkezaamheden 11.9 Zo ja, het bedrag van de inkomsten : per week (36): Q per jaar ( 37): De echtgeno(o)t(e)/partner, oud jaar, verkaart zich geschikt Q ongeschikt om arbeid te verrichten ( 33) De echtgeno(o)t(e)/partner heeft een pensioenaanvraag ingediend van het stese voor werknemers recht op een pensioen van het stese voor Q zefstandigen ae ingezetenen geen recht op een pensioen Zo ja, Aard van het pensioen of rente (3Ö): Pensioen - of rentenummer ( 16): Debiteurorgaan : Bedrag per maand Π kwartaa jaar : De echtgeno(o)t(e)/partner ontvangt ontvangt geen andere sociae uitkeringen ( 39): L werkoosheid ziekte invaiditeit LJ andere Aanvangsdatum : Bedrag per maand kwartaa jaar Andere bekende inkomsten : Aard : Bedrag (40): De uitkering onder berust op ( 31 ): [ de eigen verzekeringstijdvakken van de aanvrager, zie formuier E 205 de door de (voormaige ) echtgeno(o)t(e ) vervude verzekeringstijdvakken, zie E 205

10 E Kinderen 12.1 Naam (5 ) Voornamen Paats en datum van geboorte, huweijk of overijden (41 ) Verwantschap ( b.v. wettig kind, onwettig kind, peegkind ) Voor de toekenning van de in art. 77 van V. 1408/71 bedoede bijsagen is bevoegd : het behandeende orgaan het hierna vermede aangewezen orgaan : 12.3 Het behandeende orgaan vereent voor de op de reges nrs. van punt 12.1 vermede kinderen bijsagen t/m Bedrag pensioenbijsag en kinderbijsag per kind : (42 ) vereent geen bijsagen voor de op de reges nrs. van punt 12.1 vermede kinderen (43) heeft nog geen beschikking inzake het recht op bijsagen getroffen Adres ( 3) (44);, 12.5 Opmerkingen (45) (46): C. Diverse inichtingen 13 Datum waarop de aanvraaq werd inqediend : Door de aanvrager gekozen datum van ingang van het pensioen of de rente : ngangsdatum van het pensioen of de rente in het and van het behandeende orgaan : _ De aanvrager verzoekt om betaing as vogt (47) rechtstreeks in de Staat van de woonpaats [ i aan een vertegenwoordiger in de Staat van herkomst. Aanvuende inichtingen ten behoeve van de Finse organen j De aanvrager verzoekt toezending van de beschikking [ in de Finse taa in de Zweedse taa.

11 E De aanvrager Q heeft LJ heeft niet gevraagd de vaststeing van een ouderdomspensioen waarop hij/zij recht zou hebben op te schorten. Zo ja, and aangeven : 15 Het behandeende orgaan [_J betaat LJ betaat geen vooropige uitkeringen overeenkomstig art van V. 574/ Zo niet, wordt aan de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogeijk is een voorschot te verenen overeenkomstig art van V. 574/ Q] Er is LJ Er is geen aaneiding bedragen in te houden voor verrekening ingevoge art. 111 van V. 574/ Eventuee achterstaige pensioengeden kunnen Q kunnen niet rechtstreeks aan de rechthebbende worden betaad Bijgevoegde formuieren 17.2 Verzoeke toezending van uw Opmerkingen : E 205 E 205 E 206 E 210 E 207 (48) beschikking achterstaige geden 18 Behandeend orgaan 18.1 Naam : 18.2 Adres (3): 18.3 Stempe 18.4 Datum : 18.5 Handtekening

12 E 202 AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 9 badzijden moet in boketters of met de schrijfmachine worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and van het orgaan dat dee A van het formuier invut : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk ; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (2 ) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer vermeden ; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevokingsregister vermeden ; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer vermeden ; voor een Jsands orgaan het Jsandse persoonijke identificatienummer ( kennitaa ) vermeden ; voor een Liechtensteins orgaan het AHV-verzekeringsnummer vermeden ; voor een Noors orgaan het Noorse persoonijke identificatienummer (fodsesnummer) vermeden. (3) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (4 ) Ten behoeve van de Noorse organen ook E 202 inegbad 3 invuen. (5 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de famiienaam de naam van de tegenwoordige of aatste echtgenoot vermeden. De famiienaam bij de geboorte moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij de geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (6 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (7 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (8 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (9 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen ofwe voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. ( 10) ndien mogeijk invuen ten behoeve van de Duitse, Begische, Franse, taiaanse, Luxemburgse, Nederandse, Oostenrijkse, Liechtensteinse of Noorse organen. Wanneer het verzendend orgaan niet de beschikking heeft over dit gegeven dient het bevoegde orgaan zich rechtstreeks met de betrokkene in verbinding te steen. ( 11 ) Ten behoeve van Begische en Liechtensteinse organen en organen van het Verenigd Koninkrijk naast het desbetreffende vakje eveneens de datum vermeden. ( 12) Bestemd voor de Nederandse, Finse, Jsandse en Noorse organen. Dit gegeven berust op een eigen verkaring van de betrokkene. Vogens de Nederandse Agemene Ouderdomswet worden ook de vogende personen as gehuwd cq. echtgeno(o)t(e ) aangemerkt : ongehuwden van het zefde of het andere gesacht, die bijvend een gezamenijke huishouding voeren, tenzij deze personen boedverwanten zijn in de eerste of in de tweede graad. Er is sprake van een gezamenijke huishouding as twee personen samen in hun huisvesting voorzien en ieder van hen bijdraagt aan de kosten van de huishouding of op andere wijze voorziet in de kosten van hun evensonderhoud. ( 13) nvuen indien het formuier bestemd is voor een Portugees orgaan. ( 14 ) nvuen, indien bekend, ten behoeve van de Nederandse organen. ( 15 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. ( 16 ) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. ( 17) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt, het jaar met vier cijfers ( Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 18 ) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. Voor Nederandse paatsen ook de gemeente vermeden. ( 19 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; deze rubriek bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus 59". De inichting moet derhave zijn : Nord 59"). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. (20) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. (21 ) Wanneer het formuier bestemd is voor een Duits, Oostenrijks of Liechtensteins orgaan in het vak hieronder, indien van toepassing, het adres vermeden van de wetteijke vertegenwoordiger (juridisch adviseur, voogd, curator, enz.): Adres ( 3):

13 E 202 (22 ) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens, Fins, Jsands of Noors orgaan, het aatste adres van de aanvrager in het betrokken and in het vak hieronder vermeden. Adres ( 3): ( 23) (24) (25 ) (26) (27) (28) (29) (3 ) (31 ) (32 ) ( 33) ( 34 ) (35 ) (36) (37) (38) ( 39) (4 ) (41 ) (42 ) (43 ) (44 ) Ten behoeve van Spaanse organen. nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Duits, Spaans, ers, Luxemburgs, Portugees, Oostenrijks of Noors orgaan. nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Deens, Frans, taiaans, Luxemburgs, Oostenrijks, Jsands of Noors orgaan (jaarbedrag), of aan een Grieks of Portugees orgaan ( maandbedrag). Bij toezending aan een taiaans orgaan ae inkomsten vermeden met uitzondering van : inkomsten uit eigen huis van de aanvrager, gezinsbijsagen, uitkeringen bij arbeidsongevaen of beroepsziekten of zuivere bijstandsuitkeringen. nvuen bij toezending van het formuier aan een taiaans of Grieks orgaan. n taië worden de vogende middeen niet as inkomsten beschouwd : inkomsten uit eigen huis van de aanvrager, gezinsbijsagen, uitkeringen bij arbeidsongevaen of beroepsziekten of zuivere bijstandsuitkeringen. Ten behoeve van de Liechtensteinse organen eveneens vermeden of de verzekerde het afkoopbedrag van het stese voor de beroepsverzekering heeft aangevraagd Q heeft ontvangen. Ten behoeve van de Finse organen. nvuen bij toezending van het formuier aan een taiaans orgaan. Ten behoeve van de Liechtensteinse organen. nvuen voor de Nederandse organen. Aard van het door het behandeende orgaan bij de toepassing van de anticumuatiebepaingen van dat orgaan in aanmerking genomen inkomsten. De Griekse, Spaanse, Franse en Oostenrijkse organen kunnen vervogens om een formuier E 213 verzoeken. Ten behoeve van de Portugese organen eveneens E 202 negbad 2 invuen. Ten behoeve van de Nederandse organen moet tegeijkertijd voor de (voormaige ) echtgeno(o)t(e)/partner een formuier E 205 worden aangeboden. Ook invuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van erand, Oostenrijk of het Verenigd Koninkrijk. nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Deens, Spaans, Frans, taiaans, Luxemburgs, Nederands, Oostenrijks, Jsands of Noors orgaan. Ten behoeve van de Nederandse organen tevens bewijsstukken bijvoegen. Ten behoeve van Spaanse, Franse, Oostenrijkse of Liechtensteinse organen de aard van de gebeurtenis ( invaiditeit, ouderdom ) en de aard van het recht ( rechtstreeks of uit hoofde van een ander) vermeden. nvuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van Begië, Denemarken, Spanje, Frankrijk, erand, taië, Nederand, Oostenrijk, het Verenigd Koninkrijk, Jsand of Noorwegen. nvuen bij toezending van het formuier aan een Deens, Spaans, Nederands, Oostenrijks, Jsands of Noors orgaan (jaarbedrag), aan een Frans orgaan ( kwartaabedrag ) of aan een taiaans orgaan ( maandbedrag). Met de vogende tekens aangeven weke datum wordt bedoed : 'geboorte, huweijk, t overijden. Vermed de bijzonderheden over de tarieven vanaf de datum van de toekenning van het pensioen met ae eventuee atere tariefwijzigingen. Bij toezending van het formuier aan een taiaans of aan een Noors orgaan E 202 negbad 1 invuen. Op negbad 1 worden eveneens aanvuende gegevens verstrekt indien het betrokken orgaan daarom verzoekt. Het gemeenschappeijk adres opgeven. Afwijkende adressen van kinderen hieronder vermeden. Naam en voornamen : Adres ( 3) (45 ) (48 ) (47) (43) Ten behoeve van de Spaanse organen vermeden of de kinderen economisch van de verzekerde afhankeijk zijn en of er sprake is van (een ) gehandicapt(e ) kind(eren ). n het bevestigende geva vermeden of deze kinderen recht hebben op een eigen invaiditeitspensioen. Aangeven of het kind gehuwd, gehandicapt, overeden (datum van overijden ) is, of het een eering is of een studie vogt. Ten behoeve van de Liechtensteinse organen dient voor ieder kind in de eeftijd van 18 tot 25 jaar dat studeert of eering is een kopie van het eercontract of een verkaring van het opeidingsinstituut te worden bijgevoegd. nvuen bij toezending van het formuier aan een taiaans of Grieks orgaan. Bij toezending van formuier E 202 aan een Liechtensteins orgaan, voor de verzekerde en indien van toepassing voor de (voormaige ) echtgeno(o)t(e)(n ) van de verzekerde formuier(en ) E 207 bijvoegen.

14

15 E 202 negbad 1 VAK 12 KNDEREN" AANVULLENDE NLCHTNGEN (Voor ieder kind een afzonderijk bad invuen ) 1 LJ Het kind vermed op rege nr. van punt 12.1 oefent beroepswerkzaamheden tegen betaing uit Q oefent geen beroepswerkzaamheden tegen betaing uit 1.1 Zo ja, aangeven : aard van de werkzaamheid (werknemer of zefstandige): bedrag van het inkomen ( 1 ) per 2 Q Het kind vermed op rege nr. heeft andere inkomsten LJ week maand Q jaar van punt 12.1 heeft geen andere inkomsten 2.1 Zo ja, aangeven : aard van het inkomen : sociae zekerheidsuitkeringen bedrag per Q week maand jaar overige inkomsten (2) bedrag per week maand jaar 3 Voor het kind vermed op rege nr. van punt 12.1 heeft de vogende persoon (naam, voornamen ) (adres ) heeft recht op gezins- of kinderbijsagen op grond van het verrichten van beroepswerkzaamheden (art van V. 1408/71 ). Bedrag : Met ingang van : 3.1 Deze gezins- of kinderbijsagen zijn verschudigd door de vogende organen : (naam ) (adres ) (naam ) (adres ) Het op rege nr. van punt 12.1 opgegeven kind is arbeidsongeschikt. Formuier E 404 is bijgevoegd. ( 1 ) Ae inkomsten moeten worden opgegeven met uitzondering van uitkeringen bij ontsag, gezinsbijsagen, achterstaig oon, ijfrenten wegens arbeidsongevaen of beroepsziekten, oorogspensioenen, pensioenen wegens invaiditeit in en door miitaire dienst, verzorgingsvergoeding, reisvergoeding. (2) Met andere inkomsten " worden inkomsten bedoed uit onroerend goed of uit kapitaabezit (deposito's of opende rekeningen bij banken of postbanken, effecten, investeringsfondsen, aandeen, obigaties, enz.). 0

16

17 E 202 negbad 2 PUNT 10.2 AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE PORTUGESE ORGANEN nvuen wanneer de aanvrager heeft verkaard voor zijn/haar gewone dageijkse handeingen voortdurend hup van derden nodig te hebben 1 dentificatie van de derde 1.1 Naam : Voornamen : 1.2 Adres (straat, huisnummer, postcode, district, and): 2 nichtingen van het behandeende orgaan 2.1 Q Wij hebben vastgested dat bovengenoemde persoon de derde is die de aanvrager bij zijn gewone dageijkse handeingen daadwerkeijk hup vereent ( persoonijke verpeging, voeding, verpaatsing, enz.). 2.2 Q Er kon niet worden vastgested dat bovenvermede persoon de aanvrager daadwerkeijk hup vereent. 3 s de behoefte aan hup te wijten aan een derde? O Ja Q] Neen 4 Ontvangt de betrokkene een bijdrage voor hup door derden, of een daarmee geijk te steen uitkering? Ja Q] Neen 4.1 Naam en adres van de insteing die de bijdrage/uitkering betaat : 4.2 Maandbedrag :

18

19 E 202 negbad 3 AANVULLENDE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN DE NOORSE ORGANEN De aanvrager heeft een verzoek ingediend voor ontvangt 1.1 een basisuitkering ter dekking van de extra onkosten wegens ziekte 1.2 een bijstandsuitkering De echtgeno(o)t(e ) heeft een verzoek ingediend voor een pensioen voor niet actief werkenden ontvangt een pensioen voor niet actief werkenden ontvangt geen pensioen voor niet actief werkenden. 3 Kinderen 3.1 Worden ae kinderen door de aanvrager onderhouden? Q] Ja Q Neen As het antwoord Neen" is de naam van het kind/de kinderen en het jaarbedrag van het inkomen van het betrokken kind vermeden : 3.2 nvuen indien de ouders gehuwd zijn : Wonen ae kinderen samen met beide ouders? d Ja EU Neen As het antwoord Neen " is opgeven wek(e ) kind(eren ) 3.3 nvuen indien de ouders niet gehuwd zijn : Wonen ae kinderen samen met beide ouders? O Ja Q Neen As het antwoord Ja" is de vogende gegevens van de andere ouder invuen : Naam : Geboortedatum : nkomen per jaar (ae soorten inkomens opgeven en specificeren ): Naam van eventuee niet betrokken kind(eren): 4 Samenwonende partner 4.1 s de aanvrager eerder gehuwd geweest met de samenwonende partner? Q Ja d Neen 4.2 Heeft de aanvrager met de samenwonende partner kinderen (gehad)? ri Ja O Neen

20

21 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen op de badzijden 7, 8 en 9 Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E Land dentificatienummer (2 ) Betrokken orgaan (eventuee verbindingsorgaan ) 1 ) 2) 3) 4) 5) ' BEHANDELNG VAN EEN AANVRAAG OM PENSOEN VOOR NAGELATEN BETREKKNGEN V. 1408/71 : art. 44 t/m 50; art. 78 V. 574/72: art. 36 t/m 38; art. 41 t/m 43; art. 45 t/m 47; art. 49; art. 90 (**); art. 111 in te vuen door het behandeende orgaan, dat een exempaar toezendt aan ek der organen waarbij de overedene verzekerd is geweest (betrokken organen) of aan het verbindingsorgaan. 1 Bestemd voor het betrokken orgaan of verbindingsorgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 3): A. nichtingen betreffende de overeden verzekerde Famiienaam (4): Geboortenaam ( 4): Voornamen (5): Vroeger gevoerde namen (6): Gesacht ( 7): Naam en voornamen van de vader (8): Naam en voornamen van de moeder (8): Burgerijke staat : ongehuwd Q gescheiden (9) sedert ( 10): gehuwd sedert ( 10): Q hertrouwd ( 9) samenwonend sedert ( 11 ): sedert ( 10): duurzaam gescheiden evend sedert ( 10): weduwnaar/weduwe sedert ( 10): 3 Nationaiteit ( 12): D.N.. ( 13): 4 Geboorte 4.1 Datum ( 14): 4.2 Paats ( 15): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 16): 4.4 Land ( 17): 5 Laatste adres van de overeden verzekerde ( 3) ( 18 ) (**) Art. 90 van V. 574/72 is niet van toepassing voor Nederand.

22 E nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 7 Op de datum van overijden [ oefende de verzekerde een ~ oefende de verzekerde geen beroepswerkzaamheid tegen betaing uit Paats en datum van overijden : 8.2 Het overijden ( 19) 8.3 Het overijden (21 ) 8.4 Het overijden (22) is waarschijnijk {_] is waarschijnijk niet het gevog van een arbeidsongeva (20) of een beroepsziekte. is waarschijnijk Q is waarschijnijk niet door een derde veroorzaakt. is waarschijnijk Q is waarschijnijk niet veroorzaakt door een verkeersongeva (verpichte motorrijtuigenverzekering ) (22). 8.5 n geva van vermissing : datum van het aatste evensteken : datum van overijden vogens de verkaring van vermoedeijk overijden (23 ) ( 24): De verzekerde ( 25) op de datum van zijn/haar huweijk, van het stese voor had recht werknemers had geen recht op pensioen, zefstandigen 9.2 De verzekerde had recht had geen recht op pensioen, op de datum van zijn/haar overijden, van het stese voor werknemers zefstandigen ae ingezetenen 9.3 De overedene (werknemer) was was niet verzekerd ingevoge een wetteijke regeing voor verzekering van nageaten betrekkingen (26), op het tijdstip van overijden Waar van toepassing vermeden : 9.4 Aard van het pensioen of de rente : 9.5 Nummer van het pensioen of de rente : 9.6 Debiteurorgaan : 9.7 ngangsdatum pensioen of rente : 9.8 Eventuee datum van beëindiging : 9.9 De in punt 9.4 bedoede uitkering berust op (26): de door de aanvrager vervude verzekeringstijdvakken, zie E 205 de door de (voormaige ) echtgen(o)t(e ) vervude verzekeringstijdvakken, zie E De overeden verzekerde Q had Lj had niet verzocht om uitste van de vaststeing van het ouderdomspensioen waarop hij/zij recht zou hebben gehad. (Zo ja, aangeven in wek and : ) 10.1 De overeden verzekerde had Q De echtgeno(o)t(e ) had aangevraagd Q ontvangen terugbetaing van premies overdracht van premies of bijdragen uitbetaing ineens van de door de overedene opgebouwde verzekering een forfaitain bedrag van de verzekering

23 E 203 B. nichtingen betreffende de rechthebbenden 11 Weduwe P] Weduwnaar [_J Andere rechthebbenden, met uitzondering van kinderen (27) (28 ) (29) 11.1 Naam (4 ) 11.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen Geboortepaats ( 15) Geboortedatum Nationaiteit D.N.. ( 13) Adres ( 3) ( 30 ) Bankgegevens of adres voor rechtstreekse betaing Naam waaronder rechthebbende bij de bank bekend is : Naam van de bank : Adres van de bank : Bankidentificatiecode Bankrekening : 11.6 Nummer as beastingbetaer ( 31 ) Code beastingdistrict Sofinummer (32) Datum huweijk met de overeden verzekerde : 11.8 Hebben de echtgenoten samen een kind (gehad ) (a dan niet geadopteerd ) ( 33) Q Ja Neen Eventuee datum van Q scheiding van tafe en bed ( 34 ) Q echtscheiding Eventuee datum van tweede huweijk : Naam en voornamen van andere echtgeno(o)t(en ) ( 35): Woont de weduwe/weduwnaar, as man en vrouw, samen met iemand anders ( 11 )? Q Ja Q Neen Q] Onbekend Verwantschap en burgerijke staat (voor andere rechthebbenden dan de weduwnaar of weduwe )

24 E De in vak 1 1 genoemde persoon 12.1 Q verricht Q verricht geen werkzaamheden tegen betaing 12.2 Q verricht Q verricht geen werkzaamheden as zefstandige 12.3 Q verkaart geen inkomsten te hebben (36) ndien van toepassing, bedrag van het jaarinkomen (37): in vermeden De in vak 11 genoemde persoon 12.6 was Q was niet ten aste van de overeden verzekerde ( 38) 12.7 is Q] is niet bijvend arbeidsongeschikt tijdeijk arbeidsongeschikt gedurende meer dan 3 maanden ( 39) 12.8 Q heeft (40) Q heeft niet voortdurend hup nodig van een derde (41 ) 12.9 De in vak 11 genoemde persoon heeft een aanvraag ontvangt ingediend voor een basisuitkering voor extra uitgaven Q Q wegens voortdurende ziekte een verzorgingsuitkering een opeidings-trainingsuitkering voor weduwen/weduwnaars een uitkering ter dekking van de uitgaven voor kinderverzorging tijdens werk/opeiding van de weduwe/weduwnaar De in vak 11 genoemde persoon ontvangt een pensioen of rente van t/m [ ontvangt geen pensioen of rente Q kan aanspraak maken op een pensioen (aan nageaten betrekkingen ) Aard van het pensioen of de rente (42): Nummer van het pensioen of de rente : Bedrag op de datum van de indiening van de aanvraag : Debiteurorgaan : De in vak 11 genoemde persoon (43) heeft recht op een overevingspensioen ten aste van de ongevaenverzekering Debiteurorgaan : Nummer van het pensioen : De weduwe/weduwnaar (44) voedt een kind op Q voedt geen kind op waarvoor zij/hij kinderbijsag of een wezenpensioen ontvangt. Q Ja Q Neen Debiteurorgaan : Wanneer de in vak 11 genoemde persoon zwanger is, de vermoedeijke datum van de bevaing opgeven : De in vak 11 genoemde persoon heeft ingevoge de door het behandeende orgaan toegepaste wetteijke regeing recht op prestaties bij ziekte ri Ja Q Neen Q Nog niet vastgested Andere inkomsten van de weduwe/weduwnaar (45 ) Aard van de inkonnsten : Bedrag (46) Geen 1 3.i Andere : Aard : Bedrag (46) in in

25 E Aanvuende gegevens voor de toepassing van de anticumuatiebepaingen ( niet van toepassing op wezen ) 14.1 Bij toekenning van uitkeringen van de zefde aard door het (de ) betrokken orga(a)nen kan het door het behandeende orgaan berekende pensioen verminderd worden Q Ja Q Neen Q Nog niet vastgested 14.2 Het door het behandeende orgaan berekende pensioen kan verminderd worden Q] Ja Q Neen Q Nog niet vastgested omdat een of meer van de uitkeringen onder 12 in aanmerking zijn genomen wegens andere dan de onder 12 gespecificeerde inkomsten [ inkomsten uit tewerksteing/as zefstandige overige (47) 14.3 Aan het betrokken orgaan is verzocht het uit vrijwiige premie- of bijdragebetaingen opgebouwde pensioen te specificeren (punt 6.7 in formuier E 210 ) Q Ja Q] Neen 14.4 De door het behandeende orgaan verschudigde uitkering berust (gehee of gedeeteijk) op vrijwiige bijdragen n Ja Q] Neen 15 Kinderen (48) (49) 15.1 Naam (4 ) Voornamen Nationaiteit Paats en datum Verwantschap van geboorte, (wettig kind, onwettig huweijk of kind, peegkind ) (51 ) overijden (50) Voor de toekenning van de in art. 78 van V. 1408/71 bedoede bijsagen is bevoegd : het behandeende orgaan het hierna vermede aangewezen orgaan 15.3 Het behandeende orgaan vereent voor de op de reges nrs. van punt 15.1 vermede kinderen bijsagen t/m Bedrag wezenpensioen en kinderbijsag per kind : (52 ) vereent geen bijsagen voor de op de reges nrs. van punt 15.1 vermede kinderen ( 53) heeft nog geen beschikking inzake het recht op bijsagen getroffen 15.4 Adres ( 3) ( 54); 15.5 Opmerkingen (55) (56 ) (57):

26 E 203 C. Diverse inichtingen 16 Datum waarop deze aanvraag werd ingediend : ngangsdatum van het pensioen in het and van het behandeende orgaan : De aanvrager verzoekt om betaing as vogt ( 58): rechtstreeks in de Staat van de woonpaats [ aan een vertegenwoordiger in de Staat van herkomst Aanvuende inichtingen ten behoeve van de Finse organen De aanvrager verzoekt toezending van de beschikking in de Finse taa M in de Zweedse taa 17 Het behandeende orgaan LJ betaat Q betaat geen vooropige uitkeringen overenkomstig art van V. 574/ Zo niet, wordt de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogeijk is een voorschot te verenen overeenkomstig art van V. 574/ Q Er is aaneiding [_J Er is geen aaneiding bedragen in te houden voor verrekening ingevoge art. 111 van V. 574/ Eventuee achterstaige pensioengeden kunnen Q kunnen niet rechtstreeks aan de rechthebbende worden betaad Bijgevoegde formuieren 19.2 Verzoeke toezending van uw E 205 E 205 E 206 E 210 E 207 (59) beschikking achterstaige bedragen Opmerkingen : 20 Behandeend orgaan 20.1 Naam : 20.2 Adres ( 3) 20.3 Stempe 20.4 Datum 20.5 Handtekening

27 E 203 AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 9 badzijden moet in boketters of met de schrijfmachine worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and van het orgaan dat dee A van het formuier invut : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk ; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (2 ) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer vermeden ; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevokingsregister vermeden ; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer vermeden ; voor een Jsands orgaan het Jsandse persoonijke identificatienummer ( kennitaa ) vermeden ; voor een Liechtensteins orgaan het AHV-verzekeringsnummer vermeden ; voor een Noors orgaan het Noorse persoonijke identificatienummer (fodsesnummer) vermeden. (3) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (4 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de famiienaam de naam van de tegenwoordige of aatste echtgenoot vermeden. De famiienaam bij de geboorte moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij de geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (5 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (6 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (7 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (8 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (9 ) ndien mogeijk invuen ten behoeve van de Begische, Duitse, Franse, taiaanse, Luxemburgse, Nederandse, Oostenrijkse, Portugese, Zweedse, Liechtensteinse of Noorse organen. ( 10) Ten behoeve van Begische, Zweedse en Liechtensteinse organen en organen van het Verenigd Koninkrijk naast het desbetreffende vakje eveneens de datum vermeden. ( 11 ) Dit gegeven berust op een eigen verkaring van de betrokkene. Ten behoeve van de Noorse organen ook inegbad 5 invuen. ( 12 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. ( 13) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. Bij toezending aan een Fins orgaan het inschrijvingsnummer in het Finse bevokingsregister vermeden bij ( 14) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt, het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 15) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. Voor Nederandse paatsen ook de naam van de gemeente vermeden. ( 16) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus 59". De inichting moet derhave zijn : Nord 59"). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 17) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 18) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens, Fins, Jsands of Noors orgaan, het aatste adres van de overedene in het betrokken and in het vak hieronder vermeden. Adres ( 3): ( 19) nvuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van Begië, Duitsand, Griekenand, Spanje, erand, taië, Luxemburg, Oostenrijk, Portuga, Verenigd Koninkrijk, Finand, Jsand of Noorwegen. (20) Ten behoeve van de Begische en de Luxemburgse organen het eerste vakje aankruisen voor ieder ongeva, ongeacht de aard van dat ongeva.

28 E 203 (21 ) nvuen indien het formuier bestemd is voor een Duits, Grieks, Spaans, Luxemburgs, Oostenrijks, Portugees of Liechtensteins orgaan. (22) nvuen bij toezending aan een Fins orgaan. (23) Bij toezending aan een Grieks, Frans, Fins of Zweeds orgaan invuen en de aan de poitie opgegeven vermissingsdatum vermeden. (24) Ten behoeve van de Spaanse, Finse, Zweedse of Liechtensteinse organen ook de omstandigheden van de vermissing vermeden. (25) nvuen bij toezending van het formuier aan een Grieks, Frans, Luxemburgs of Oostenrijks orgaan. (26) Deze inichting is nodig voor de Nederandse organen. (27) ndien in vak 1 1 meer dan een persoon moet worden ingevud, verzoeke extra kopieën van badzijde 3 te maken en in te vuen ; de vakken 11 en 12 moeten voor iedere persoon afzonderijk worden ingevud. NB: in Nederand kunnen weduwen en gescheiden of van tafe en bed gescheiden vrouwen die jonger zijn dan 65 jaar recht hebben op een weduwenpensioen ; weduwen, gescheiden of van tafe en bed gescheiden vrouwen die ouder zijn dan 65 jaar hebben recht op een ouderdomspensioen. n deze gevaen moet een formuier E 202 worden ingevud op naam van de betrokken vrouw. n Portuga wordt het pensioen aan nageaten betrekkingen toegekend aan verwanten in opgaande ijn van de overedene, as zij ten aste van de overedene waren en er geen andere famiieeden (echtgeno(o)t(e), voormaige echtgeno(o)t(e ) en verwanten in de neergaande ijn ) zijn die recht hebben op de uitkeringen. n Liechtenstein kunnen weduwen, en gescheiden of van tafe en bed gescheiden vrouwen die jonger zijn dan 62 jaar recht hebben op een weduwenpensioen. Dit recht eindigt bij een vogend huweijk. Weduwen, gescheiden of van tafe en bed gescheiden vrouwen die ouder zijn dan 62 jaar kunnen recht hebben op een ouderdomspensioen. n dit geva moet een formuier E 202 worden ingevud namens de betrokken vrouw. n Noorwegen kunnen gescheiden of van tafe en bed gescheiden vrouwen recht hebben op een weduwenpensioen. (28) Ten behoeve van de taiaanse organen eveneens E 203 negbad 1 invuen. Ten behoeve van de Zweedse organen eveneens E 203 negbaden 6, 7 en 8 invuen. (29) Wanneer het formuier bestemd is voor een Duits, Oostenrijks of Liechtensteins orgaan in het vak hieronder, indien van toepassing, het adres vermeden van de wetteijke vertegenwoordiger (juridisch adviseur, voogd, curator, enz.) Adres ( 3): (30) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens, Fins, Jsands of Noors orgaan, het aatste adres van de aanvrager in het betrokken and in het vak hieronder vermeden : Adres ( 3): (31 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een Portugees orgaan. ( 32) ndien bekend invuen ten behoeve van de Nederandse organen. (33) Ten behoeve van de Finse of Zweedse organen. (34 ) Ten behoeve van de Spaanse of Zweedse organen meedeen of de scheiding a dan niet bij rechterijk vonnis is uitgesproken : de facto" scheiding van tafe en bed dan we de jure" echtscheiding. ( 35) Ten behoeve van een Liechtensteins orgaan ook de geboortedatum van de echtgeno(o)t(e ) vermeden. (36) nvuen bij toezending van het formuier aan een taiaans of aan een Grieks orgaan. n taië worden de vogende middeen niet as inkomsten beschouwd : inkomsten uit eigen huis van de aanvrager, gezinsbijsagen, uitkeringen bij arbeidsongevaen en beroepsziekten of zuivere bijstandsuitkeringen. ( 37) nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Deens, Portugees, Spaans, Frans, taiaans, Luxemburgs, Fins, Zweeds, Jsands of Noors orgaan. Bij toezending aan een taiaans orgaan ae inkomsten vermeden met uitzondering van inkomsten uit eigen huis van de aanvrager, gezinsbijsagen, uitkeringen bij arbeidsongevaen of beroepsziekten of zuivere bijstandsuitkeringen. (38 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een Duits, Grieks, Frans, taiaans, Luxemburgs, Oostenrijks, Portugees, Fins, Zweeds of Jsands orgaan. (39) nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Nederands of Zweeds orgaan (formuier E 213 bijvoegen ). (40) Ten behoeve van de Portugese organen ook E 203 negbad 3 invuen. (41 ) nvuen bij toezending aan een orgaan van Griekenand, Frankrijk, erand, Oostenrijk of het Verenigd Koninkrijk. (42) Bij toezending aan een Begisch, Duits, Spaans, Frans, taiaans, Oostenrijks, Portugees of Fins orgaan specificeren of dit een pensioen uit eigen hoofde of een pensioen aan nageaten betrekkingen is. (43) nvuen bij toezending aan een Begisch, Duits, Luxemburgs, Oostenrijks, Portugees of Fins orgaan. (44 ) nvuen bij toezending aan een Begisch, Duits, Frans, taiaans, Luxemburgs, Oostenrijks, Fins, Zweeds, Jsands of Noors orgaan. (45 ) Ten behoeve van de Finse organen de inkomsten uit renten, huuropbrengsten en dividenden vermeden. (46 ) nvuen bij toezending aan een Deens, Spaans, Luxemburgs, Nederands, Oostenrijks, Jsands of Noors orgaan (jaarbedrag), aan een Frans orgaan ( kwartaabedrag ) of aan een taiaans orgaan ( maandbedrag ). (47) Aard van de door het behandeende orgaan bij de toepassing van de anticumuatiebepaingen van dat orgaan in aanmerking genomen inkomsten vermeden.

29 E 203 (48) nvuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van Denemarken, Duitsand, Griekenand, Spanje, Frankrijk, erand, taië, Luxemburg, Nederand, Oostenrijk, Portuga, Finand, Zweden, het Verenigd Koninkrijk, Jsand of Liechtenstein. Bij toezending van het formuier aan een Portugees orgaan de namen vermeden van ae stiefkinderen die door de overedene van voedse moesten worden voorzien asmede de namen van ae keinkinderen. Ten behoeve van een taiaans orgaan dient E 203 negbad 2 ook te worden ingevud indien de rechthebbende enig kind is. (49) Ten behoeve van de Noorse organen uitsuitend de kinderen van de overedene vermeden. (50) Met de vogende tekens aangeven weke datum wordt bedoed : * geboorte, huweijk, f overijden. Bij toezending van het formuier aan een Fins orgaan het inschrijvingsnummer in het Finse bevokingsregister vermeden. (51 ) Bij toezending van het formuier aan een Fins orgaan specificeren of het betrokken kind een kind is van de weduwe/weduwnaar en de overedene samen of dat het een kind is van ofwe aeen de overedene dan we aeen de weduwe/weduwnaar. Vermed eveneens of het kind door de weduwe/weduwnaar wordt opgevoed. Bij adoptie ook de nationaiteit opgeven. (52 ) Opgeven vanaf de overijdensdatum van de ouder pus ae daaropvogende wijzigingen van het bedrag. (53 ) Bij toezending van het formuier aan een Duits of een taiaans orgaan ook E 203 negbad 2 invuen. Bij toezending aan een Portugees orgaan E 203 negbad 4 invuen. (54 ) Het gemeenschappeijk adres opgeven. Eventuee afwijkende adressen van kinderen hieronder vermeden : Naam en voornamen : Adres ( 3): (55) Aangeven of het kind gehuwd, gehandicapt, overeden (overijdensdatum ) is, of het een eering is of een studie vogt. Ten behoeve van de Portugese organen voor een gehandicapt kind dat hup van een derde nodig heeft, E 203 negbad 3 invuen. Ten behoeve van de Liechtensteinse organen een kopie van het eercontract of een verkaring van het opeidingsinstituut bijvoegen voor ieder kind in de eeftijd van 18 tot 25 jaar dat studeert of eering is. (56 ) Ten behoeve van de Spaanse en de Noorse organen opgeven of de kinderen economisch van de verzekerde afhankeijk zijn en of een of meer van de kinderen gehandicapt zijn. n dit aatste geva vermeden of deze kinderen een eigen invaiditeitspensioen ontvangen. (57) Wanneer een der kinderen een andere wetteijke vertegenwoordiger heeft dan die van de andere kinderen, ten behoeve van de Portugese of de Noorse organen hieronder vermeden : Kind Naam : Voornamen : Wetteijke vertegenwoordiger Naam : Voornamen : Adres ( 3): (58) invuen ten behoeve van de taiaanse en de Griekse organen. (59) Bij toezending van het formuier aan een Liechtensteins orgaan formuier E 207 meezenden met betrekking tot de verzekerde overedene en met betrekking tot de ( aatste en ae voormaige ) echtgeno(o)t(e)(n ) van de verzekerde.

30

31 E 203 negbad 1 VAK 11 ANDERE RECHTHEBBENDEN DAN KNDEREN '' AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE TALAANSE ORGANEN rvuen wanneer de pensioenaanvraag in het buitenand wordt ingediend door de angstevende ouder of door ongehuwde broers of zusters van de overedene. 1 Wanneer de aanvrager een angstevende ouder is, vermeden of de overedene as overevende(n ) heeft : de echtgenote E ja EU neen de kinderen EU ja EU neen? Wanneer de aanvrager een broer of zuster van de overedene is, vermeden of deze as overevende(n ) heeft : de echtgenote EU J a EU neen de kinderen EU J a EU neen de ouders EU J a EU neen

32

33 E 203 negbaa 2 VAK 15 KNDEREN" AANVULLENDE NLCHTNGEN (Voor ieder kind een afzonderijk bad invuen ) 1 Q Het kind vermed op rege nr. van punt 15.1 oefent beroepswerkzaamheden tegen betaing uit Q oefent geen beroepswerkzaamheden tegen betaing uit 1.1 Zo ja, aangeven : aard van de werkzaamheid (werknemer of zefstandige): bedrag van het inkomen ( 1 ) per Q week Q maand Q jaar 2 Q Het kind vermed op rege nr. van punt 15.1 heeft andere inkomsten Q heeft geen andere inkomsten 2.1 Zo ja, aangeven : aard van het inkomen : sociae zekerheidsuitkeringen bedrag per Q week maand Q jaar overige inkomsten (2) bedrag per Q week Q maand Q jaar 3 Voor het kind vermed op rege nr. van punt 15.1 heeft de vogende persoon ( naam, voornamen ) (adres ) heeft recht op gezins- of kinderbijsagen op grond van het verrichten van beroepswerkzaamheden (art van V. 1408/71 ). Bedrag : Met ingang van : 3.1 Deze gezins - of kinderbijsagen zijn verschudigd door de vogende organen : (naam ) (adres ) (naam ) (adres ) 4 Het op rege nr. van punt 15.1 opgegeven kind is arbeidsongeschikt. Formuier E 404 is bijgevoegd. ( 1 ) Ae inkomsten moeten worden opgegeven met uitzondering van uitkeringen bij ontsag, gezinsbijsagen, achterstaig oon, ijfrenten wegens arbeidsongevaen of beroepsziekten, oorogspensioenen, pensioenen wegens invaiditeit in en door miitaire dienst, verzorgingsvergoeding, reisvergoeding. (2 ) Met andere inkomsten" worden inkomsten bedoed uit onroerend goed of uit kapitaabezit (deposito's of opende rekeningen bij banken of postbanken, effecten, investeringsfondsen, aandeen, obigaties, enz.).

34

35 E 203 negbad 3 VAK 12 (PUNT 12.8) AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE PORTUGESE ORGANEN nvuen wanneer de aanvrager heeft verkaard voor zijn/haar gewone dageijkse handeingen voortdurend hup van derden nodig te hebben 1 dentificatie van de derde 1.1 Naam : Voornamen : 1.2 Adres (straat, huisnummer, postcode, paats, and): 2 nichtingen van het behandeende orgaan 2.1 Q Wij hebben vastgested dat bovengenoemde persoon de derde is die de aanvrager bij zijn gewone evensverrichtingen daadwerkeijk hup vereent (persoonijke verpeging, voeding, verpaatsing, enz.). 2.2 Q Er kon niet worden vastgested dat bovenvermede persoon de aanvrager daadwerkeijk hup vereent. 3 s de behoefte aan hup te wijten aan een derde? O Ja Neen 4 Ontvangt de betrokkene een bijdrage voor hup door derden, of een daarmee geijk te steen uitkering? Q Ja n Neen 4.1 Naam en adres van de insteing die deze bijdrage/uitkering betaat : 4.2 Maandbedrag :

36

37 E 203 negbad 4 VAK 15 KNDEREN" AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE PORTUGESE ORGANEN de in punt 15.1 opgegeven kinderen zijn de vogende omstandigheden van toepassing : 1 Studerend : voor ieder kind vermeden of het opeidingsinstituut een agere, middebare of hogere opeiding geeft dan we of de gevogde studie opeidt voor een academische graad of we een postacademiae studie is : 2 Een beroepsopeiding vogend : voor ieder kind het onderwijsniveau ( ager, middebaar, hoger) vermeden dat vereist is voor de inschrijving bij de betrokken opeiding en desgevaend het bedrag per maand van de ontvangen vergoeding : 3 Tewerkgested : per kind het maandei ks ontvangen inkomen vermeden : 4 Arbeidsongeschikt : per kind vermeden of er wegens de arbeidsongeschiktheid van het kind sociae-zekerheidsuitkeringen worden ontvangen, asmede de aard van de handicap en het maandbedrag van de uitkering :

38

39 E 203 negbad 5 AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE NOORSE ORGANEN 1 nvuen as de aanvrager op het tijdstip van overijden niet met de overedene gehuwd was. 1.1 s de aanvrager eerder met de overedene gehuwd geweest? Ja n Neen 1.2 Heeft de aanvrager kinderen met de overedene (gehad)? Q Ja Neen 2 nvuen indien de weduwe/weduwnaar met iemand anders sameneeft as man en vrouw : 2.1 s de aanvrager eerder met de samenwonende partner gehuwd geweest? Q Ja Q Neen 2.2 Heeft de aanvrager kinderen met de samenwonende partner (gehad)? F] Ja Neen

40

41 E 203 negbaden 6, 7 en 8 VAK 11 AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE ZWEEDSE ORGANEN 1 Woont de aanvrager samen met een kind dat jonger is dan 21 jaar en waarvoor een pensioen/ijfrente wordt ontvangen/ aangevraagd? Neen Q Ja 2 Heeft de aanvrager een kind met de overeden verzekerde? Neen P] Ja nvuen indien de aanvrager op het tijdstip van overijden met de overedene gehuwd was. 3.1 Woonde de aanvrager op het tijdstip van overijden samen met de overedene? Neen Q Ja Sedert 3.2 ndien het antwoord op 3.1 Neen" is, vermeden of de overevende echtgenoot economisch afhankeijk was van de overedene Neen V~ Ja 4 Woonde de aanvrager op het tijdstip van overijden van de overedene samen met een kind dat jonger was dan 12 jaar en waarover de aanvrager en/of de overedene het voogdijschap hadden? Neen Q Ja Naam van het jongste kind : Zweeds persoonsnummer/geboortedatum : nvuen indien de aanvrager gehuwd was maar niet sameneefde met de overedene. 5 Woonde de aanvrager, na de beëindiging van de sameneving maar vóór het overijden van de echtgeno(o)t(e ) samen met een vrouw/man waarmee deze aanvrager eerder gehuwd was of met wie hij/zij een kind heeft (gehad)? Neen f") Ja nvuen indien de aanvrager op het tijdstip van overijden niet met de overedene gehuwd was. 6 s de aanvrager eerder met de overedene gehuwd geweest? Neen Q Ja 7 Heeft de aanvrager kinderen met de overedene (gehad )? Neen Q Ja 8 Verwachtte de aanvrager op het tijdstip van overijden een kind van de overedene? Neen Q Ja Verwachte datum van de bevaing : (jaar, maand, dag ) 9 Verzoeke vraag 4 te beantwoorden.

42 E 203 negbaden 6, 7 en 8 n te vuen door in 1944 of eerder geboren vrouwen ter vaststeing van het recht op een weduwenpensioen/weduwenijfrente ingevoge de vroegere wetteijke regeing. 10 Was de aanvrager op enig aan 31 december 1989 voorafgaand tijdstip gehuwd met de overeden verzekerde? Neen Q Ja 11 Heeft de aanvrager op of vóór 31 december 1989 een kind met de overedene gehad? Neen Q Ja 12 Woonde de aanvrager op 31 december 1989 samen met de overedene? Neen F] Ja 13 Wat was de burgerijke staat van de aanvrager op 31 december 1989? [ Ongehuwd Q Gehuwd Q Weduwe Q Gescheiden 14 Wat was de burgerijke staat van de overedene op 31 december 1989? Ongehuwd [~] Gehuwd Q Weduwnaar ~~ Gescheiden n te vuen indien de aanvrager op het tijdstip van het overijden van de overedene jonger was dan 50 jaar en/of niet ten minste vijf jaar met de overedene gehuwd was of samenwoonde. 15 Woont de aanvrager samen met een kind dat jonger is dan 16 jaar en heeft de aanvrager het voogdijschap over dat kind? Neen Q Ja Naam van het jongste kind : Zweeds persoonnummer/geboortedatum : 16 Woonde dit kind op het tijdstip van het overijden bijvend samen met de aanvrager in de gezamenijke woonpaats van de aanvrager en de overedene? Neen Q Ja 17 ndien het kind niet het kind van de aanvrager is, dient een kopie te worden bijgesoten van een rechterijke uitspraak of van een ander document waaruit het voogdijschap van de aanvrager over het kind bijkt. n te vuen door in 1945 of daarna geboren vrouwen ter vaststeing van het recht op een weduwenpensioen/weduwenijfrente ingevoge de vroegere wetteijke regeing. 18 Geieve vragen 11 tot en met 15 te beantwoorden. 19 Woonde de aanvrager op 31 december 1989 samen met een kind dat jonger was dan 16 jaar en had de aanvrager het voogdijschap over dat kind? Neen Q Ja Naam van het jongste kind : Zweeds persoonsnummer/geboortedatum :

43 E 203 negbaden 6, 7 en 8 20 Woonde dit kind op 31 december 1989 bijvend met de aanvrager samen of in de gezamenijke huishouding van de aanvrager en de overedene? Neen Q Ja n te vuen indien de aanvrager op 31 december 1989 gehuwd was met de overedene. 21 Woonde de aanvrager op 31 december 1989 gescheiden van haar echtgenoot? Neen Ja 22 Woonde de aanvrager na de beëindiging van de samenwoning met haar echtgenoot maar vóór zijn overijden samen met een man waarmee zij gehuwd is geweest of met wie zij een kind heeft (gehad )? Neen Q Ja 23 Woonde de aanvrager op 31 december 1989 samen met een kind dat jonger was dan 16 jaar waarover zij het voogdijschap had? [ Neen ~ Ja 24 Woonde dit kind op 31 december 1989 bijvend met de aanvrager samen of in de gezamenijke huishouding van de aanvrager en de overedene? Neen Q Ja n te vuen indien de aanvrager op het tijdstip van overijden van de overedene jonger was dan 50 jaar en/of niet ten minste vijf jaar met de overedene gehuwd was of samenwoonde. Geieve de punten 16 tot en met 18 in te vuen.

44

45 Zie aanwijzingen " op de badzijden 8 en 9 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 204 ( 1 ) Land dentificatienummer (2 ) Betrokken orgaan (eventuee verbindingsorgaan ) t BEHANDELNG VAN EEN AANVRAAG OM EEN NVALDTETSPENSOEN V. 1408/71 : art. 44 t/m 50; art. 77 V. 574/72: art. 36 t/m 38; art. 41 t/m 43; art. 45 t/m 47; art. 49; art. 90 (*); art. 111 n te vuen door het behandeende orgaan, dat een exempaar toezendt aan ek der organen waarbij de werknemer of zefstandige verzekerd is geweest (betrokken organen) of aan het verbindingsorgaan. 1 Orgaan waarvoor het formuier bestemd is (betrokken orgaan of verbindingsorgaan ) 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 3): A. nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam (4): Geboortenaam (4): Voornamen (5): Vroeger gevoerde namen (6): Gesacht ( 7): Naam en voornamen van de vader (8): Naam en voornamen van de moeder ( 8): Burgerijke staat : ongehuwd Q gescheiden ( 9) sedert ( 10): [ gehuwd sedert ( 10): ~ hertrouwd (9) samenwonend sedert ( 11 ) ( 12 ) ( 13): 2.9 Nummer as beastingbetaer ( 14 ) 2.10 Code beastingdistrict Sofinummer ( 15) sedert ( 10): duurzaam gescheiden evend sedert ( 10): weduwnaar/weduwe sedert ( 10): Nationaiteit ( 16): D.N.. ( 17) 4 j Geboorte 4.1 Datum ( 18): 4.2 Paats ( 19): 4.3 Provincie, departement, graafschap ( 20): 4.4 Land (21 ): ( ) Art. 90 van V. 574/72 is niet van toepassing voor Nederand.

46 E Adres en bankgegevens 5.1 Adres ( 3) ( 22) (23) : 5.2 Bankgegevens of adres voor rechtstreekse betaing Naam waaronder verzekerde bij de bank bekend is : Naam van de bank : Adres van de bank : Bankidentificatiecode : Bankrekening : nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : Datum vastgested as het begin van de invaiditeit : 7.2 Datum van het begin van de arbeidsongeschiktheid gevogd door invaiditeit : 7.3 De betrokkene verricht nog Q verricht niet meer werkzaamheden in oondienst Q werkzaamheden as zefstandige 7.4 ndien hij/zij werkzaamheden in oondienst verricht (24); bedrag van het oon : wekeijkse arbeidsduur : 7.5 Datum van het einde van de beroepswerkzaamheden : as werknemer : as zefstandige : 7.6 Aard van de werkzaamheden : 7.7 ndien hij/zij werkzaamheden as zefstandige verricht, bedrag van het hieruit genoten inkomen (25): Aard van deze werkzaamheden : 7.8 Andere bekende inkomsten ( bedrag en aard ) (26): 7.9 Q De aanvrager verkaart geen inkomen te hebben (27) 7.10 De invaiditeit is waarschijnijk Q is waarschijnijk niet door een derde veroorzaakt is het gevog van Q is niet het gevog van een arbeidsongeva of beroepsziekte (28) is het gevog van Q is niet het gevog van een ongeva of een ziekte die geen verband houdt met de bedrijfsuitoefening (29) 7.11 Op het tijdstip van het begin van de arbeidsongeschiktheid was de aanvrager as werknemer of zefstandige verzekerd bij invaiditeit as niet-werknemer/zefstandige verzekerd bij invaiditeit n n>et verzekerd bij invaiditeit Sedert de aanvang van de arbeidsongeschiktheid heeft de betrokkene herschoing gevogd geen herschoing gevogd Zo ja, aangeven : 8.2 voor wek beroep : 8.3 de werkgever bij wie hij/zij in dit nieuwe beroep werkzaam is : Naam of firmanaam : Adres ( 3): 8.4 Begin - en einddatum van deze werkzaamheden :

47 E De verzekerde heeft de vogende ontvangt prestaties de vogende aangevraagd prestaties 9.2 Doorbetaing van het oon tijdens ziekte 9.3 Uitkeringen uit de ziekteverzekering wegens arbeidsongeschiktheid 9.4 Revaidatie-uitkeringen 9.5 nvaiditeitspensioen ( 30) 9.6 Ouderdomspensioen ( 30) 9.7 Overevingspensioen (30) 9.8 Rente wegens arbeidsongeva of beroepsziekte 9.9 Werkoosheidsuitkeringen of vervroegde uittredingsuitkeringen 9.10 Prestaties voor hup van een derde ( 31 ) 9.11 Gezinsbijsagen ( 32) 9.12 Terugbetaing van bijdragen 9.13 Overdracht van bijdragen (33) 9.14 Overige uitkeringen (geieve te specificeren ) 9.15 Debiteurorganen van de prestaties bedoed onder 9.2 t/m 9.11 ad 9... ad 9... ad 9... ad 9... (naam, adres (3)) t 9.16 Aanvuende gegevens inzake de prestaties bedoed onder 9.2 t/m 9.11 Betreft prestaties Referentienummer Tijdvak of ingangsdatum Bedrag ad 9 per dag per week per maand per jaar ad 9 ad 9 ad 9 per dag per week per maand per jaar per dag per week per maand D Per dag per week per maand 1 per jaar

48 E As voorschotten op het aangevraagde pensioen worden beschouwd : vergoedingen van de ziekteverzekering wegens arbeidsongeschiktheid werkoosheidsuitkeringen 9.18 De verzekerde heeft recht op verstrekkingen bij ziekte ingevoge de door het behandeende orgaan toegepaste wetteijke regeing Ja Q Neen Q Nog niet vastgested 9.19 Het behandeende orgaan kent een verhoging van de uitkering toe in de mate waarin de aanvrager zonder hup niet in staat is tot de gewone dageijkse handeingen n Ja []] Neen Q Nog niet vastgested Naast de in punt 9 genoemde uitkering ontvangt de aanvrager een aanvuende uitkering indien hij/zij niet in staat is tot de gewone dageijkse evensverrichtingen Het inkomen kan verminderd worden bij toekenning door een ander betrokken orgaan van een geijksoortige uitkering n Ja Neen ~ Nog niet vastgested 10 Aanvuende gegevens voor de toepassing van de anticumuatiebepaingen 10.1 Bij toekenning van uitkeringen van de zefde aard door het (de ) betrokken orga(a)n(en ) kan het door het behandeende orgaan berekende pensioen verminderd worden Q] Ja Q Neen Q Nog niet vastgested 10.2 Het door het behandeende orgaan berekende pensioen kan verminderd worden Q Ja [[[] Neen Q Nog niet vastgested omdat een of meer van de uitkeringen in vak 9 in aanmerking zijn genomen wegens andere dan de in vak 9 gespecificeerde inkomsten [ inkomsten uit tewerksteing/as zefstandige overige ( 34) 10.3 Aan het betrokken orgaan is verzocht het uit vrijwiige premie - of bijdragebetaingen opgebouwde pensioen te specificeren (punt 6.7 in formuier E 210) Q Ja [~ Neen 10.4 De door het behandeende orgaan verschudigde uitkering berust (gehee of gedeeteijk ) op vrijwiige bijdragen n Ja ~ Neen

49 E 204 B. nichtingen betreffende de gezinseden van de verzekerde 11 F] Echtgenoot/Echtgenote (13) (35) Samenwonende partner ( 11 ) 11.1 Famiienaam ( 4) Voornamen Vroeger gevoerde namen 11.3 Geboortedatum : 11.4 Adres ( 3): Geboortepaats ( 19): 11.5 Datum van het huweijk/aanvang samenwonen : 11.6 De echtgeno(o)t(e)/partner Q verricht heeft Zo ja, het bedrag van de inkomsten bedraagt : per week (36 ) per maand ( 37) verricht geen beroepswerkzaamheden tegen betaing heeft geen andere inkomsten F] per jaar ( 38 ) 11.8 De echtgeno(o)t(e)/partner heeft een pensioenaanvraag ingediend voor het stese voor werknemers stese voor zefstandigen ontvangt ontvangt geen pensioen Zo ja, Aard van het pensioen of de rente : Nummer van het pensioen of de rente ( 17): Debiteurorgaan : Bedrag per maand M per kwartaa per jaar De echtgeno(o)t(e)/partner ontvangt werkoosheid Q ziekte Begindatum : Bedrag Q per maand Andere bekende inkomsten : Aard : ontvangt geen andere sociae uitkeringen (39) invaiditeit [~ andere per kwartaa par jaar Bedrag (40):

50 E Kinderen ( 13) 12.1 Famiienaam (4) Voornamen Paats en datum Verwantschap van geboorte, ( b.v. kind, wettig, onwettig kind huweijk of of peegkind ) overijden ( 41 ) Voor de toekenning van de in art. 77 van V. 1408/71 bedoede bijsagen is bevoegd : het behandeende orgaan het hierna vermede aangewezen orgaan 12.3 Het behandeende orgaan vereent voor de op de reges nrs. van punt 12.1 vermede kinderen bijsagen t/m Bedrag van de gezinsbijsag en/of de wezenbijsag per kind : (42 ) vereent geen bijsagen voor de op de reges nrs. heeft nog geen beschikking inzake het recht op bijsagen getroffen Adres ( 3) ( 44): van punt 12.1 kinderen ( 43) vermede 12.5 Opmerkingen (45 ) (46): 13 Verwanten in opgaande ijn en andere personen die tot het huishouden behoren (47 ) 13.1 Famiienaam (4 ) Voornamen Geboortedatum Verwantschap 13.2 Adres ( 3) (44): 13.3 Opmerkingen :

51 E 204 C. Diverse inichtingen 14. LJ Datum waarop de aanvraag werd ingediend : ngangsdatum van de betaing van het pensioen of rente in het and van het behandeende orgaan : 14.1 De aanvrager heeft om de vogende betaingswijze verzocht (48): rechtstreeks in de Staat van de woonpaats aan een vertegenwoordiger in de Staat van herkomst 15. Het behandeende orgaan _j betaat LJ betaat geen vooropige uitkeringen overeenkomstig art van V. 574/ Zo niet, wordt de betrokken organen verzocht na te gaan of het mogeijk is een voorschot te verenen overeenkomstig art van V. 574/ Q Er is {_] Er is geen aaneiding bedragen in te houden voor verrekening ingevoge art. 111 van V. 574/ Eventuee achterstaige pensioengeden kunnen Q kunnen niet rechtstreeks aan de rechthebbende worden betaad Bijgevoegde formuieren LJ E 205 LJ E 206 Q E 207 (49 ) P] E Verzoeke toezending aan ons van uw _j E 205 _J E 210 L beschikking Q achterstaige geden Opmerkingen : 18 Behandeend orgaan 18.1 Naam : 18.2 Adres ( 3): 18.3 Stempe 18.4 Datum : 18.5 Handtekening

52 E AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 9 badzijden moet in boketters of met de schrijfmachine worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and van het orgaan dat dee A van het formuier invut : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk ; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (2) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer vermeden ; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevokingsregister vermeden ; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer vermeden ; voor een Jsands orgaan het Jsandse persoonijke identificatienummer (kennitaa) vermeden ; voor een Liechtensteins orgaan het AHV-verzekeringsnummer vermeden ; voor een Noors orgaan het Noorse persoonijke identificatienummer (fodsesnummer) vermeden. (3) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (4 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de famiienaam de naam van de tegenwoordige of aatste echtgenoot vermeden. De famiienaam bij de geboorte moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij de geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (5) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (6 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. ( 7 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (8 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen, of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. ( 9 ) ndien mogeijk invuen ten behoeve van de Duitse, Franse, taiaanse, Luxemburgse, Nederandse, Oostenrijkse of Liechtensteinse organen. Wanneer het verzendende orgaan niet de beschikking heeft over dit gegeven dient het bevoegde orgaan zich rechtstreeks met de betrokkene in verbinding te steen. ( 10) Ten behoeve van Begische, Zweedse en Liechtensteinse organen en organen van het Verenigd Koninkrijk naast het desbetreffende vakje eveneens de datum vermeden. ( 11 ) Ten behoeve van Begische, Nederandse, Finse, Jsandse en Noorse organen. ( 12) Dit gegeven berust op een eigen verkaring van de betrokkene. Vogens de Nederandse Agemene Ouderdomsverzekeringswet worden ook de vogende personen as gehuwd cq. echtgeno(o)t(e ) aangemerkt : ongehuwden van het zefde of het andere gesacht, die bijvend een gezamenijke huishouding voeren, tenzij deze personen boedverwanten zijn in de eerste of in de tweede graad. Er is sprake van een gezamenijke huishouding as twee personen samen in hun huisvesting voorzien en ieder van hen bijdraagt aan de kosten van de huishouding of op andere wijze voorziet in de kosten van hun evensonderhoud. ( 13) Ten behoeve van de Noorse organen ook E 204 negbad 5 invuen. ( 14 ) Uitsuitend invuen bij toezending van het formuier aan een Portugees orgaan. ( 15) nvuen, indien bekend, ten behoeve van de Nederandse organen. ( 16 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. ( 17) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. ( 18) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt, het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 19) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. (20) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus 59". De inichting moet derhave zijn : Nord 59"). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. (21 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. (22) Wanneer het formuier bestemd is voor een Duits, Oostenrijks of Liechtensteins orgaan in het vak hieronder, indien van toepassing, het adres vermeden van de wetteijke vertegenwoordiger (juridisch adviseur, voogd, curator, enz.) Adres (3)

53 E 204 (23) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens, Frans, Fins, Jsands of Noors orgaan, het aatste adres van " de aanvrager in het betrokken and in het vak hieronder vermeden. Adres ( 3): (24) nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Deens, Duits, Grieks, Frans, taiaans, Luxemburgs, Nederands, Oostenrijks, Zweeds, Jsands of Noors orgaan, of een orgaan van het Verenigd Koninkrijk. (25 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Deens, Duits, Grieks, Spaans, Frans, taiaans, Luxemburgs, Nederands, Oostenrijks, Portugees, Jsands of Noors orgaan. (26 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een Deens, Spaans, taiaans, Oostenrijks, Portugees, Jsands of Noors orgaan. Bij toezending aan een taiaans orgaan ae inkomsten vermeden met uitzondering van : inkomsten uit eigen huis van de aanvrager, gezinsbijsagen, uitkeringen bij arbeidsongevaen of beroepsziekten, zuivere bijstandsuitkeringen. (27) nvuen bij toezending van het formuier aan een taiaans of Grieks orgaan. n taië worden de vogende middeen niet as inkomsten beschouwd : inkomsten uit eigen huis van de aanvrager, gezinsbijsagen, uitkeringen bij arbeidsongevaen of beroepsziekten of zuivere bijstandsuitkeringen. (28) nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch, Duits, Grieks, Spaans, Frans, taiaans, Luxemburgs, Oostenrijks, Portugees of Noors orgaan. (29) Uitsuitend invuen bij toezending van het formuier aan een Grieks, Spaans of Luxemburgs orgaan. (30) Ten behoeve van de Liechtensteinse organen eveneens vermeden of de verzekerde het afkoopbedrag van het stese voor de beroepsverzekering heeft aangevraagd Q] heeft ontvangen (31 ) Ten behoeve van de Portugese organen eveneens E 204 negbad 2 invuen indien de verzekerde hup nodig heeft van een derde. (32 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een taiaans orgaan. (33) Ten behoeve van de Liechtensteinse organen. (34 ) Aard van het door het behandeende orgaan bij de toepassing van de anticumuatiebepaingen van dat orgaan in aanmerking genomen inkomsten. (35 ) Ten behoeve van de Liechtensteinse organen voor iedere gescheiden of van tafe en bed gescheiden vrouw vak 11 op bz. 5 invuen. (36 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van erand, Oostenrijk of het Verenigd Koninkrijk. ( 37) nvuen bij toezending van het formuier aan een Begisch orgaan. (38 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een Deens, Frans, taiaans, Luxemburgs, Nederands, Oostenrijks, Jsands of Noors orgaan. ( 39 ) nvuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van Begië, Denemarken, Duitsand, Frankrijk, erand, taië, Nederand, Oostenrijk, het Verenigd Koninkrijk, Jsand of Noorwegen. (40) nvuen bij toezending van het formuier aan een Deens, taiaans, Spaans, Nederands, Jsands of Noors orgaan (jaarbedrag ), aan een Frans orgaan ( kwartaabedrag ) of aan een Oostenrijks orgaan ( maandbedrag ). (41 ) Met de vogende tekens aangeven weke datum wordt bedoed : * geboorte, huweijk, f overijden. (42) Vermed de bijzonderheden over de tarieven vanaf de datum van de toekenning van het pensioen met ae eventuee atere tariefwijzigingen. (43) Bij toezending van het formuier aan een Duits, taiaans of een Noors orgaan E 204 inegbad 1 invuen. (44 ) Het gemeenschappeijk adres opgeven. Afwijkende adressen van kinderen hieronder vermeden. Naam en voornamen : Adres ( 3): (45 ) Aangeven of het kind gehuwd, gehandicapt, overeden (datum van overijden ) is, of het een eering is of een studie vogt dan we een uitkering ontvangt of eigen inkomsten heeft. Ten behoeve van de Liechtensteinse organen dient voor ieder kind in de eeftijd van 18 tot 25 jaar dat studeert of eering is een kopie van het eercontract of een verkaring van het opeidingsinstituut te worden bijgevoegd. (46) Ten behoeve van de Spaanse en de Noorse organen vermeden of de kinderen economisch van de verzekerde afhankeijk zijn en of er sprake is van (een ) gehandicapt(e ) kind(eren ). n het bevestigende geva vermeden of deze kinderen recht hebben op een eigen invaiditeitspensioen. (47) nvuen bij toezending van het formuier aan een orgaan van Begië of van het Verenigd Koninkrijk. (48) nvuen ten behoeve van de taiaanse of Griekse organen. (49) Bij toezending van formuier E 204 aan een Liechtensteins orgaan, voor de verzekerde en indien van toepassing voor de (voormaige ) echtgeno(o)t(e)(n ) van de verzekerde formuier(en ) E 207 bijvoegen.

54

55 E 204 negbad 1 VAK 12 KNDEREN" AANVULLENDE NLCHTNGEN ( Voor ieder kind een afzonderijk bad invuen ) 1. Q Het kind vermed op rege nr. van punt 12.1 [ oefent beroepswerkzaamheden tegen betaing uit Q oefent geen beroepswerkzaamheden tegen betaing uit 1.1 Zo ja, aangeven : aard van de werkzaamheid (werknemer of zefstandige): Bedrag van het inkomen ( 1 ) per Q week Q maand Q jaar 2. Q Het kind vermed op rege nr. van punt 12.1 heeft andere inkomsten Q heeft geen andere inkomsten 2.1 Zo ja, aangeven : aard van het inkomen : sociae-zekerheidsuitkeringen bedrag per Q week Q maand Q jaar overige inkomsten (2) bedrag per P] week Q maand j~ jaar 3. Voor het kind vermed op rege nr. van punt 12.1 heeft de vogende persoon ( naam, voornamen ) (adres) recht op gezins- of kinderbijsagen op grond van het verrichten van beroepswerkzaamheden (art van V. 1408/71 ). Bedrag : Met ingang van : 3.1 Deze gezins- of kinderbijsagen zijn verschudigd door de vogende organen : (naam ) (adres ) (naam ) (adres ) 4 Het op rege nr. van punt 12.1 opgegeven kind is arbeidsongeschikt. Formuier E 404 is bijgevoegd. ( 1 ) Ae inkomsten moeten worden opgegeven met uitzondering van uitkeringen bij ontsag, gezinsbijsagen, ijfrenten wegens arbeidsongevaen of beroepsziekten, oorogspensioenen, pensioenen wegens invaiditeit in en door miitaire dienst, verzorgingsvergoeding, reisvergoeding. (2) Met andere inkomsten" worden inkomsten bedoed uit onroerend goed of uit kapitaabezit (deposito's of opende rekeningen bij banken of postbanken, effecten, investeringsfondsen, aandeen, obigaties, enz.).

56

57 E 204 negbad 2 VAK 9 (PUNT 9.10) AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE PORTUGESE ORGANEN nvuen wanneer de aanvrager heeft verkaard voor zijn/haar gewone dageijkse handeingen voortdurend hup van derden nodig te hebben 1 dentificatie van de derde 1.1 Naam : Voornamen : 1.2 Adres (straat, huisnummer, postcode, paats, and): 2 nichtingen van het behandeende orgaan 2.1 Q Wij hebben vastgested dat bovengenoemde persoon de derde is die de aanvrager bij zijn gewone dageijkse handeingen daadwerkeijk hup vereent ( persoonijke verzorging, voeding, verpaatsing, enz.). 2.2 Q Er kon niet worden vastgested dat bovenvermede persoon de aanvrager daadwerkeijk hup vereent. 3 s de behoefte aan hup te wijten aan een derde? Q Ja Q Neen 4 Ontvangt de betrokkene een bijdrage voor hup door derden, of een daarmee geijk te steen uitkering? Q] Ja Q Neen 4.1 Naam en adres van de insteing die de bijdrage/uitkering betaat : 4.2 Maandbedrag :

58

59 E 204 negbad 3 AANVULLENDE NLCHTNGEN TEN BEHOEVE VAN DE FNSE ORGANEN 1 De aanvrager wenst de beschikking te ontvangen in de Finse taa Q in de Zweedse taa Ad 9 De verzekerde" 2 Ontvangt de aanvrager of verzoekt de aanvrager om enige andere dan de in vak 9 van formuier E 204 opgegeven periodieke uitkeringen van geijke aard as een pensioen (b.v. uitkeringen wegens een verkeersongeva ingevoge een verpichte motorrijtuigenverzekering)? Zo ja, geieve hieronder aan te geven : 2.1 aard van de uitkering : 2.2 bruto maandeijks bedrag van de uitkering : 2.3 debiteurorgaan van de uitkering : Ad 2 nichtingen betreffende de verzekerde 3 Opeiding en vorming van de aanvrager 3.1 Basisopeiding : 3.2 Verdere opeiding en vorming (behaade dipoma's, gevogde beroepsopeidingen, cursussen ; met vermeding van data): 4 Beroepswerkzaamheden aatste arbeidsovereenkomst 4.1 Hoofdwerkzaamheid van de aanvrager : 4.2 n de hoofdwerkzaamheid vervude tijdvakken : 4.3 Hieronder de mogeijkheden aankruisen die het meest overeenstemmen met de werkzaamheden van de aanvrager : icht Q in deetijd ; aanta uren per dag vermeden middezwaar Q votijds Q zittend werk Q werk overdag zwaar Q tegen uuroon Q] staand werk Q nachtwerk binnenshuis Q tegen stukoon buitenshuis 4.4 Werkbeschrijving (opgaven, werkhouding, arbeidsritme ) 4.5 Beschrijving van de werkomgeving en van de arbeidsomstandigheden (awaai, stof, tocht, warm, koud, gevaarijke stoffen, riskant werk, enz.): 4.6 Zijn de arbeidsopgaven van de aanvrager gewijzigd? Neen n Ja. Geieve te vermeden wanneer en hoe :

60 E 204 negbad 3 (vervog) 4.7 Heeft de aanvrager vrijwiig zijn/haar werktijd gereduceerd? Neen Ja. Geieve te vermeden op weke wijze en wanneer de werktijd van de aanvrager verminderd is en in hoeverre de aanvrager nog beroepswerkzaamheden verricht pus de aard van die werkzaamheid (aanta uren per week/maand, oonbedrag en secundaire voordeen): 4.8 Naam en adres van de aatste werkgever van de aanvrager : 4.9 Taken van de aanvrager in zijn/haar aatste tewerksteing : 4.10 Aanvang van de aatste arbeidsovereenkomst van de aanvrager 4.11 ndien de arbeidsovereenkomst nog van kracht is vermeden op wek tijdstip deze overeenkomst eindigt (voor zover bekend): 5. Werkzaamheden as zefstandige 5.1 Heeft de aanvrager as zefstandige gewerkt? [ Neen» ga naar punt 6 [ Ja 5.2 Zo ja, aanvang van de werkzaamheden as zefstandige vermeden : 5.3 s de aanvrager thans werkzaam as zefstandige? Neen Q Ja 5.4 Gegevens inzake het eigendom Het bedrijf is nog het eigendom van de aanvrager of zijn/haar echtgeno(t)e Het bedrijf is verkocht Het bedrijf is verhuurd 6 Werkoosheid 6.1 s de aanvrager gedurende de aatste drie jaar werkoos geweest? Neen Q Ja 6.2 Zo ja, heeft aanvrager gedurende de aatste drie jaar werkoosheiduitkeringen ontvangen/aangevraagd? Neen De aanvrager ontvangt thans werkoosheiduitkeringen/heeft werkoosheidsuitkeringen ontvangen De aanvrager verzoekt om werkoosheidsuitkeringen ; hierbij soort uitkering en betrokken orgaan vermeden 7 Verzorgingstoeage aan gepensioneerden ingevoge de Nationae Pensioenwet De verzorgingstoeage aan gepensioneerden kan worden toegekend aan personen van wie de functionee capaciteiten tengevoge van ziekte of etse zodanig zijn verminderd dat de betrokkene zonder hup niet in staat is tot de normae dageijkse handeingen of waarbij de ziekte of het etse extra financiëe asten op ange termijn veroorzaken. 7.1 Verzoekt aanvrager om de verzorgingstoeage aan gepensioneerden? n Neen F] Ja

61 E 204 negbad 4 AANVULLENDE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN DE NOORSE ORGANEN 1 De verzekerde 1.1 n was tewerkgested/was werkzaam as zefstandige nkomen gedurende het onmiddeijk aan de huidige invaiditeit voorafgaand tijdvak : Arbeidsuren per week, voorafgaand aan de invaiditeit : per jaar 1.2 Q heeft in het onmiddeijk aan de huidige invaiditeit voorafgaande tijdvak gedeeteijk huishoudeijk werk verricht en was gedeeteijk tewerkgested as werknemer of as zefstandige 1.3 De aanvrager heeft een verzoek ingediend voor ontvangt een basisuitkering ter dekking van de Q Q extra onkosten wegens bijvende ziekte een bijstandsuitkering Q ~ 2 De echtgeno(o)t(e ) heeft een verzoek ingediend voor een pensioen voor niet actief werkenden ontvangt een pensioen voor niet actief werkenden ontvangt geen pensioen voor niet actief werkenden 3 Kinderen 3.1 Zijn ae kinderen ten aste van de aanvrager? O Ja Q Neen As het antwoord Neen " is de naam van het kind/de kinderen en het jaarbedrag van het inkomen van het betrokken kind vermeden : 3.2 nvuen indien de ouders gehuwd zijn : Wonen ae kinderen samen met beide ouders? Q Ja Q Neen As het antwoord Neen " is opgeven wek(e ) kind(eren ) 3.3 nvuen indien de ouders niet gehuwd zijn : Wonen ae kinderen samen met beide ouders? O Ja Q Neen As het antwoord Ja " is de vogende gegevens van de andere ouder invuen : Naam : Geboortedatum : nkomen per jaar (ae soorten inkomens opgeven en specificeren ): Naam van eventuee niet betrokken kind(eren): 4 Samenwonende partner 4.1 s de aanvrager eerder gehuwd geweest met de samenwonende partner? Ja O Neen 4.2 Heeft de aanvrager met de samenwonende partner kinderen (gehad )? ri Ja Q Neen

62

63 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 4 E 205 B ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N BELGE V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art k V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1 1 Naam : 1? Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam (3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht (6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder (7): Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis): Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ) 4.4 Land ( 12): 5 Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam (3): 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres (2) -

64 E 205 B 8 Jaren (van t/m ) vóór 1926 Aanta dagen Verzekeringstijdvakken Geijkgestede tijdvakken Beroep ( 15) ( 16 ) Opmerkingen ( 14 ) (**) ( 17). J ]

65 ... E 205 B 8 (vervogvervog) Aanta dagen (van t/m ) Verzekeringstijkdvakken Geijkgestede tijdvakken Beroep ( 15) ( 16 ) Opmerkingen ( 14) (**) ( 17 ) ! ! ! Totai duur van de verzekering b j d3 Begische regeing voor sociae zekerheid voor werknemers/zefstandigen 8.2 Opme Opmerkingen : (*) D J + toegevoegde fictieve dagen (*) Niet in de tijdi b epaade geijkgestede tijdvakken. Toegevoegd «3 V < srzekeringstijdvakken brugrustpensioen (art. 5 bis K. B. nr. 50).

66 E 205 B 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut m Naam : m ; Adres (2): io.: Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 4 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN * EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud (B = Begië). (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) n punt 8.2 de aard van de geijkgestede tijdvakken vermeden. ( 15) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. (16) Ten behoeve van de Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 17) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

67 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen" op badzijde 3 Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 205 DK GEGEVENS BETREFFENDE DE TJDVAKKEN VAN VERZEKERNG EN VAN WONEN N DENEMARKEN V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 [ Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht (6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): Nationaiteit (8): D.N.. (8bis): Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam (3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7.4 Adres (2):

68 8 E 205 DK Tijdvakken van w/onen en daarmede geijkgestede tijdvakken vervud overeenkomstig overeenkomstig de wet op de sociasociae pensioenen tijdvakken van woner Jaar van t/m Jaren Maanden Dagen L...._ L Li Li Li 8.1 Totae duur /an de verzekering bij Deen se sociae-zekerheidssteses 8.2 OpmerkingerK 14): X

69 E 205 DK 9 De verzekerde die minder dan een jaar is verzekerd geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10." 10.2 Naam : Adres (2): io.:3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN ( ) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : DK = Denemarken. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. ( 9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. <D

70

71 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 3 E 205 D ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N DUTSLAND V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 [ Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): Nationaiteit (8): D.N.. (8bs): Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam ( 3): 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10 ) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7.4 Adres (2):

72 E 205 D 8 V Vervude de verzekerings verzekeringstijdvakken en en caar daarmee geijkgestede e tijdviikken Verzekeringstijdceringstijd- Geijkgestede _.. vak <en ( 14) tijdvakken ( 15 ) Stese V00r,., werk- zefanden Maanden,.. Jaar van t/m Ma nemers standigen Beroep ( 16 ) ( 17) ( 18 ) L _ L _ L L ] i _ i _ i _ ! L _ f i !.. s ]. J Totae verzekeringsduur 8.1 Tijdvakken in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht op ae soorten pensioenen : Daarenboven tijdvakken uitsuitend in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht op vervroegd pensioen voor angdurig verzekerden : maanden maanden 8.2 Voor de pensioenberekening : maanden

73 E 205 D 9 De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : D = Duitsand. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers ( Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : "Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59 ). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) Achter het aanta verzekeringsmaanden door midde van de etter F" duideijk maken dat het ( in tegensteing tot verpichte verzekering ) tijdvakken van vrijwiige verzekering betreft. ( 15) Achter het aanta geijkgestede maanden door midde van de etter A" duideijk maken dat het gaat om premievrije tijdvakken die voor de berekening van het bedrag van de uitkering in aanmerking worden genomen, doch niet voor het ontstaan van het recht. Bovendien moet in punt 8.3 Opmerkingen" de aard van de geijkgestede tijdvakken ( Ersatzzeiten ) worden vermed. ( 16) voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, een formuier E 206 bijvoegen. ( 17) Ten behoeve van de Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 18 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het ( de ) monsterboekjes(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. (D

74

75 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 3 E 205 [gr! O GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N GREKENLAND V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72 : art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam (3): 2.2 Geboortenaam ( 3):. 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis); Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 1 ): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): Adres (2) 6.1 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13 ) 7.1 Famiienaam ( 3): 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres ( 2):

76 E 205 GR 8 Vervi de verzekerir gstijdvakken en daarmede, ge jkgestede tijdvakke n Tij dvakken 'an ver zekering ( 14 ) G 3ijkgestede tij jvakken ( 5) Beroep Aard van de Jaar van t/m Jaren L..] L Dagen Jaren Maanden Maanden Dagen Li L J 1 J L.... _ 1 L Totae duur van de verzekering bij Griekse sociae-zekerheidssteses : jaren maanden dagen, waarvan tijdvakken in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht en de berekening prestaties : jaren maanden dagen tijdvakken uitsuitend in aanmerking te nemen voor de berekening van de prestaties : jaren maanden dagen 8.2 Opmerkingen ( 15):

77 E 205 GR 9 De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres (2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZ NGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : GR = Griekenand. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. ( 3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. ( 7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt, het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13 ) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Achter het aanta dagen van vrijwiige verzekering door midde van de etter V" duideijk maken dat het geen tijdvakken van verpichte verzekering betreft. ( 15 ) n punt 8.2 de aard van de geijkgestede tijdvakken vermeden. ( 16) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. ( 17) De aard van de werkzaamheden en de hoedanigheid aangeven. ( 18 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

78

79 Zie aanwijzingen op badzijde 3 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 205 ( 1 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N SPANJE V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam (3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht (6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder (7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis); 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): o Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres (2):

80 E 205 E 8 Vervude verzekeringstijdvakken Verzekeringstijdvakken (u) tijdvakken ( 15) Geijkgestede en daarmee geijkgestede tijdvakken Ste se Beroep ( 16 ) ( 17) ( 18 ) Jaar t/m Jaren Dagen Jaren T Dagen 8.1 Totae verzekeringsduur bij Spaanse sociae-zekerheidssteses voor werknemers : tijdvakken in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht en de berekening van de prestaties : jaren dagen tijdvakken uitsuitend in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht : jaren dagen 8.2 Totae verzekeringsduur bij de Spaanse sociae-zekerheidssteses voor zefstandigen : tijdvakken in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht en de berekening van de prestaties : jaren dagen tijdvakken uitsuitend in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht : jaren dagen 8.3 Opmerkingen ( 15):

81 E 205 E 9 De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : E = Spanje. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) /oor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13 ) nvuen indien van toepassing. ( 14) Achter het aanta dagen van vrijwiige verzekering door midde van de etter V" duideijk maken dat het geen tijdvakken van verpichte verzekering betreft. ( 15 ) n punt 8.3 de aard van de geijkgestede tijdvakken vermeden. ( 16 ) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen een formuier E 206 bijvoegen. ( 17) Ten behoeve van Griekse onderdanen zo mogeijk ook de aard van de werkzaamheden aangeven. ( 18) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. (D

82

83 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen " op badzijde 3 E 205 F 1 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N FRANKRJK V/. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): Nationaiteit (8): D.N.. (8 bs); Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land 0 2): Adres (2) 6.1 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam (3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7 4 Adres (2):

84 E 205 F 8 Vervude verzekeringstijdvakken en daarmee geijkgestede tijdvakken Geijkgestede tijdvakken ( 15 ) Verzekeringstijdvakken ( 14) Jaar t/m Kwartaen Kwartaen Stese voor werknemers zefstandigen Beroep ( 16 ) ( 17) ( 1ï Verhoging annuïteiten voor moeders 8.1 Totae duur van de verzekering bij Franse regeingen van sociae zekerheid voor werknemers en zefstandigen 8.2 Opmerkingen :

85 E 205 F 9 De verzekerde die minder dan éen jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : F = Frankrijk. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevóegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) Bij de tijdvakken van vrijwiige verzekering een V" paatsen ten einde onderscheid te maken met de tijdvakken van verpichte verzekering. Na de in art. 15, id 2, van V. 574/72 bedoede tijdvakken een 5" paatsen. ( 15) n punt 8.2 de aard van de geijkgestede tijdvakken aangeven. ( 16 ) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmee geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. ( 17) Ten behoeve van Griekse en Spaanse onderdanen zo mogeijk ook de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 18 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

86

87 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen " op badzijde 3 E 205 [id ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N ERLAND V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht (6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8 bs); 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres (2) 6.1 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13 ) 7.1 Famiienaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres ( 2):

88 E 205 RL 8 Vervude verzekeringstijdvakken en daarmede geijkgestede tijdvakken Verzekeringstijdvakken ( 14 ) Geijkgestede tijdvakken Reden van geijksteing ( 1 5) Beroep ( 16) ( 17) ( 18 ) Jaar van t/m Weken Weken ! ] _ _......!...! _ Totae duur van de verzekering bij de erse regeing van sociae zekerheid voor werknemers 8.2 Opmerkingen :

89 E 205 RL 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud ( RL = erand). (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. ( 7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen ofwe voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) Na het aanta weken een V" paatsen wanneer het tijdvakken van vrijwiige verzekering betreft. ( 15) Vermeden of het ziekteperiodes, werkoosheidsperiodes, enz. betreft. ( 16) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, een formuier E 206 bijvoegen. Deze gegevens mogen aeen worden verstrekt op basis van door de werknemer verstrekte inichtingen. ( 17) Ten behoeve van Griekse en Spaanse organen zo mogeijk ook de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 18) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. (D

90

91 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen" op badzijde 3 Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N TALË V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5 ): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8bis): 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiiennaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7.4 Adres ( 2): 1 L...J

92 E L V( Vervude verzekeringstijdvakkeneringstijdvaikken e n daarmee geijkejestede tij< tijdvakken Jaar van t/m Weken Maande Verzekeringstijd Verzeringstijd Geijkgestede Stese voor vak vakken ( 14 ) tijdvakken ( 15) Beroep Π6ϊ (17) 08) zef- ' v ' werk- stan n Weken Maanden nemers,. digen L L L! L i L! i L!!. L 1 L! 1 L L!. L L 1. L! E L L i L L L 8.1 L L Totae verzeke ringsduur bij de taiaanse stes es van so :iae zekerheid voor werknemers en geijkgestede zefstandigen : tijdvakken n aanmerk aanmerking te nemen nemen voor h 9t ontstaan van het recht en de berekening van de prestaties : 8.2 weken tijdvakken uitsuitend weken tijdvakken weken uitsuitend De tijdvakken riet ingang va n Dpmerkingen 15): maanden n aanmerkingcing te nemen nemen voor d e berekening van de prestaties : maanden n aanmerkingcing te nemen nemen voor h et ontstaan van het recht op de prestaties : maanden t/m worden omgezet in uitkeringen J

93 E De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing ( art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud ( = taië). (2) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59 ). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Na het aanta weken of maanden een P" paatsen voor de tijdvakken van verpichte verzekering, ten einde deze te onderscheiden van de tijdvakken van vrijwiige verzekering. ( 15) n punt 8.2 de aard van de geijkgestede tijdvakken aangeven. ( 16) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, een formuier E 206 bijvoegen. ( 17) Ten behoeve van Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 18) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

94

95 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 3 E 205 C GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N LUXEMBURG V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72; art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam (3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis): Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het ' behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiiennaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres ( 2):

96 E 205 L 8 Vervude verzekeringstijdvakken en daarmee geijkgestede tijdvakken Verzekeringstijdvakken Geijkgestede tijdvakken ( 14 ) Stese Beroep ( 15 ) ( 16) ( 17) Jaar van t/m Dagen Maanden Dagen Maanden L L L i 11 i 1 1 LA Totae duur van de verzekering bij Luxemburgse sociae-zekerheidssteses 8.2 Opmerkingen ( 14):

97 E 205 L 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 j Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres (2):! 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud (L = Luxemburg). (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) n punt 8.2 de aard van de geijkgestede tijdvakken vermeden. ( 15 ) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. ( 16) Ten behoeve van Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 17) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

98

99 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen " op badzijde 4 E 205 ~NL1 ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N NEDERLAND V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis); Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ) 4.4 Land ( 12): Adres ( 2) 6.1 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13 ) 7.1 Famiienaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis ) 7.4 Adres ( 2):

100 E 205 NL 8 Verzekeringstijdvakken ingevoge de AOW/AWW ( 14) Verzekeringstijdvakken ingevoge de WAO/AAW ( 14 ) Aanta Aard p5 ) ( 16 ) (ΐβ ) van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen....! L L J... J... J Totae duur van de verzekering ingevoge de Nederandse ( 17) LJ AOW _J AWW Q WAO/AAW jaren... maanden dagen

101 E 205 NL 9 De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres (2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening

102 E 205 NL AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 4 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN * EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : NL = Nederand. (2) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) AOW = Agemene Ouderdomswet, AWW = Agemene Weduwen- en Wezenwet, WAO = Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering, AAW = Agemene Arbeidsongeschiktheidswet. ( 15) Om de aard van de verzekeringstijdvakken aan te geven de vogende code gebruiken : P = verpichte verzekering, V = vrijwiige verzekering, G = geijkgestede tijdvakken. ( 16) Ten behoeve van Griekse en Spaanse organen zo mogeijk ook de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 17) Omdat het Nederandse verzekeringsstese niet voorziet in een inschrijving van de verzekerden is het mogeijk dat in onze opgaven tijdvakken vermed zijn ten aanzien waarvan sechts het vermoeden bestaat dat betrokkene over deze tijdvakken in Nederand verzekerd is geweest. Komt vast te staan dat beanghebbende gedurende de door ons opgegeven tijdvakken van verzekering in Nederand op grond van de door u uitgevoerde wetteijke regeing verzekerd is geweest, dan dient u bedoede tijdvakken zonder overeg met ons af te trekken van de totae opgave van verzekeringstijdvakken vermed in punt 8.1 van dit formuier. (18) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het ( de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

103 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 3 E 205 [~a1 ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N OOSTENRJK V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art /. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde 2.1 Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8bs): 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) ±1 6.1 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiiennaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7.4 Adres ( 2):

104 E 205 A 8 Vervude verzekeringstijdvakken en daarmee geijkgestede tijdvakken Verzekeringstijdvakken ( 14) Geijkgestede tijdvakken ( 15) Jaar van tm Maanden Maanden Stese voor werknemers zef stan- digen Beroep ( 16)( 17)( 18) Totae verzekeringsduur bij sociae-zekerheidssteses voor werknemers en zefstandigen in Oostenrijk : tijdvakken uitsuitend in aanmerking te nemen voor het ontstaan van het recht op de prestaties : maanden tijdvakken uitsuitend in aanmerking te nemen voor de berekening van de prestaties : maanden 8 Opmerkingen ( 15):

105 E 205 A 9 De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres (2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : A = ' Oostenrijk. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) /oor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Na het aanta maanden van verzekeringstijdvakken een F" paatsen bij tijdvakken van vrijwiige verzekering om verwarring met verpichte verzekering te vermijden. Paats bovendien FS" naast tijdvakken van eigen verzekering die in aanmerking worden genomen voor de berekening van het prestatiebedrag maar niet voor het ontstaan van het recht. ( 15 ) Na het aanta maanden van geijkgestede tijdvakken een E" paatsen bij aan verzekeringstijdvakken geijkgestede tijdvakken die in aanmerking worden genomen voor het ontstaan van het recht maar niet voor de berekening van het prestatiebedrag. Bovendien dient de aard van de geijkgestede tijdvakken ( Ersatzzeiten") bij punt 8.2. (Opmerkingen ) te worden beschreven. ( 16 ) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. ( 17) Ten behoeve van de Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 18 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

106

107 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen op badzijde 3 Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 205 P 1 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N PORTUGAL 1/. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis): 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam (3): 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis ) 7.4 Adres ( 2): L...

108 i E 205 P 8 Vervude verzekeringstijdvakken en daarmede geijkgestede tijdvakken 2 Ver- Geijk- Ver- Geijkgezekerings- gestede zekerings- stede tijdtijdvakken tijdvakken tijdvakken vakken Beroep (" *>is) (15 ) (16 ) (1?) ( 14 ter) ( 14 ) ( 14 ter) ( 14 ) Jaar van t/m Maanden Maanden Dagen Dagen i ii 11!.....! i 1 i 8.1 Totae duur van de verzekering bij de Portugese sociae-zekerheidssteses t/m : sedert : 8.2 Opmerkingen :

109 E 205 P 9 De verzekerde die minder dan een jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud (P = Portuga ). (2) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee hamen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen ( voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Noord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) n punt 8.2 de aard van de geijkgestede tijdvakken vermeden. ( i4t>is) Deze gegevens zijn verstrekt op basis van door de werknemer verstrekte gegevens. ( 14ter) Na de in art. 15, id 2, van V. 574/72 bedoede tijdvakken een S" paatsen. ( 15) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. ( 16 ) Ten behoeve van Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 17) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het ( de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

110

111 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 4 E 205 [ FN (') GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N FNLAND V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam (3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8bis): 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam..m 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum (9) Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7.4 Adres (2):

112 E 205 FN 8 Tijdvakken van wonen die recht verenen op basispensioen Aanta Opmerkingen van t/m Jaren Maanden Dagen... 1 ] 8.1 Totae duur tijdvakken van wonen in jaren maanden dagen

113 i i i i i i E 205 FN 8 Tijdvakken van tewerksteing Tijdvakken van werkoosheid en daarmee geijkgestede tijdvakken van t/m Maanden Dagen Werknemer = E Zefstandige = S Jaar Maanden Dagen _...1 J ! J i.! ! 1... J J J J ]...] ! i.!....] '......]..].....] ]...],...] ! Totae duur tijdvakken van tewerksteing maanden!!! i Totaa duur van de voor de berekening van prestaties in aanmerking te nemen tijdvakken in maanden dagen 8.3 Opmerkingen ( 14)! dagen (D

114 E 205 FN 9 De verzekerde die minder dan éen jaar is verzekerd geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing ( art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres : 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 4 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van. toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : FN = Finand. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. ( 3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis ) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. ( 9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

115 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen op badzijde 3 E 205 s 1 GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N ZWEDEN 1/. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8bis): 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ) 4.4 Land ( 12): 5 Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis ) 7.4 Adres (2)

116 E 205 S 8 1. Tijdvakken van tewerksteing die recht geven op het aanvuende pensioen (ATP ) 2. Met pensioenpunten geijkgestede tijdvakken die recht geven op basispensioen 3. Tijdvakken van wonen die recht geven op basispensioen Aanta van t/m van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen..._ i J J J en 2 Totae duur tijdvakken van tewerksteing in Zweden : jaren 8.3 Totae duur van de tijdvakken van wonen in Zweden : jaren maanden dagen 8.4 Opmerkingen ( 14): <D

117 E 205 S 9 De verzekerde die minder dan één jaar is verzekerd geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ) 10 j Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : S = Zweden. (2) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de'door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het ( de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

118

119 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen " op badzijde 3 E 205 PGB ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N HET VERENGD KONNKRJK /. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2, en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8 ^S); 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13 ) 7.1 Famiienaam ( 3): 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres (2):

120 E 205 GB 8 Vervude verzekeringstijdvakken en daarmede geijkgestede tijdvakken Verzekeringstijdvakken (14) Werknemers Zefstandigen Vrijwiige verzekering Geijkgestede tijdvakken (15) Beroep p 6) (17) ( 18) Jaar van t/m Weken Weken Weken Weken J.E..E 1 J Li 1 J 1....! 1 1.]..]... _ L.a !.! s _i 1 J,...] 1..J....J...]..]...]....] ]...] Totae duur van de verzekering bij de sociae-zekerheidssteses voor werknemers en zefstandigen van het verenigd Koninkrijk 8.2 Opmerkingen :

121 E 205 GB 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing ( art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud OPMERKNGEN O EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : GB = Verenigd Koninkrijk. (2) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) indien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) De tijdvakken van vrijwiige verzekering in de vogende koom vermeden. ( 15) Vermeden of het ziekteperiodes, werkoosheidsperiodes, enz. betreft. ( 16) Voor verzekerden die werkzaam zijn geweest in de mijnen of daarmede geijkgestede ondernemingen, formuier E 206 bijvoegen. Deze gegevens mogen aeen worden verstrekt op basis van door de werknemer verstrekte inichtingen. ( 17) Ten behoeve van Griekse en Spaanse organen zo mogeijk ook de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 18) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. (D

122

123 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen" op badzijde 3 E 205 rü ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKER NG N JSLAND V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 [ Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder (7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8bis): 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( ): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam ( 3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis) 7.4 Adres (2):

124 i i i E 205 S 8 1. Tijdvakken van tewerksteing die recht geven op het aanvuend pensioen 2. Tijdvakken van wonen die recht geven op het basispensioen 3. Totaa tijdvakken van tewerksteing 4. Totaa tijdvakken van wonen van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen Jaren Maanden Dagen J ti... i i m Totae duur tijdvakken van tewerksteing : 8.2 Totae duur van de tijdvakken van wonen : jaren maanden dagen jaren maanden dagen 8.3 Opmerkingen ( 14):

125 E 205 S 9 De verzekerde die minder dan één jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : S = Jsand. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan hei geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. (D

126

127 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen " op badzijde 4 E 205 [TL ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N LECHTENSTEN V/. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 j Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam (3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader (7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (9): 4 Geboorte 4.1 Datum ( 10): 4.2 Paats ( 11 ): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 12): 4.4 Land ( 13): 5 Adres (2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 14 ) 7.1 Famiienaam (3): 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 11 ) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (9) 7.4 Adres (2):

128 E 205 FL 8 Jaren (van t/m ) Aanta maanden Aard verzekeringstijdvakken Aard premies of bijdragen ( 15) Opmerkingen ( 16) ( 17)

129 E 205 FL 8 (vervog) Jaren (van t/m ) Aanta maanden Aard verzekeringstijdvakken Aard premies of bijdragen ( 15 ) Opmerkingen ( 16 ) ( 17) A Totae duur van de verzekering maanden. 8.2 Opmerkingen :

130 E 205 FL 9 De verzekerde die minder dan éen jaar verzekerd is geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 4 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : FL = Liechtenstein. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. ( 7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen ofwe voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (9 ) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. ( 1 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers ( Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 11 ) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten eveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 12 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 13 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 14) nvuen indien van toepassing. ( 15) Aard verzekeringstijdvakken/aard premies of bijdragen : 1 Premies of bijdragen uit tewerksteing. 2 Premies of bijdragen as vrijwiig verzekerde. 3 Premies of bijdragen as zefstandige. 4 Premies of bijdragen van niet actief werkenden. 10 Tijdvakken van verzekering zonder premie - of bijdragebetaingspicht. ( 16) Ten behoeve van de Griekse en Spaanse organen zo mogeijk de aard van de betrokken werkzaamheden aangeven. ( 17) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft.

131 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* Zie aanwijzingen op badzijde 3 E 205 N ( 1 ) GEGEVENS BETREFFENDE DE LOOP DER VERZEKERNG N NOORWEGEN V. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art , 2 en 3; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden ven/ud en naar geang van het geva bij formuier E 202, E 203 of E 204 te voegen, eder betrokken orgaan stet een formuier op voor de tijdvakken die overeenkomstig de door dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud en zendt dit formuier aan het behandeende orgaan. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam ( 3): 2.2 Geboortenaam (3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht (6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8 bs); 4 Geboorte 4.1 Datum (9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam (3) 7.2 Voornamen Geboortenaam Geboortepaats ( 10) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D.N.. (8bis) 7.4 Adres ( 2):

132 E 205 N 8 Tijdvakken<en van wonen en daarmee g < iijkgestede tijdvakken en Jaar van t/m Verzekeringsjaren as werknemer of zefstandige die Totae duur verzekeringstijdvak recht geven op aanvuend pensioen Jaren Maanden Dagen L... L L 11 L.. L L L... i L L L 1...! L 1 L 1 1 J L 1 J L 11 L ! L L......! L J...! 8.1 Totaa aa pensioen aanta as grondsag voor de berekening van het aanvuende meeteende verzekeringsjaren eringsjaren : jaren i Totae verzekeringstijdvak n het Noorse pensioenstese pensioenstese Totae verzekeringstii verzekeringstijdvak ingevoge de Noorse wetteijke regeing 8.3 Opmerkingen ( 14):

133 E 205 N 9 De verzekerde die minder dan een jaar is verzekerd geweest komt in aanmerking Q komt niet in aanmerking voor een pensioen op grond van de nationae wetteijke regeing (art van V. 1408/71 ). 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres ( 2): 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening AANW JZ NGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN * EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : N = Noorwegen. (2 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. ( 3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maahd moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten oveneens de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12 ) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14 ) Ten behoeve van Spaanse organen voor zeevarenden een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen van het and dat de verkaring afgeeft. <D

134

135 Zie aanwijzingen" op badzijde 4 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 206 ( 1 ) STAAT VAN DE TJDVAKKEN VAN ARBED N DE MJNEN EN DAARMEDE GELJKGESTELDE ONDERNEMNGEN V/. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art. 43.1,2 en 3; art. 69 n te vuen door ieder betrokken orgaan voor de tijdvakken van verzekering die overeenkomstig de voor dit orgaan toe te passen wetteijke regeing werden vervud. 1 Bestemd voor het betrokken/behandeende (hetgeen van toepassing is ) orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres ( 2): nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam (3): 2.2 Geboortenaam ( 3): 2.3 Voornamen (4): 2.4 Vroeger gevoerde namen (5): 2.5 Gesacht ( 6): 2.6 Naam en voornamen van de vader ( 7): 2.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 3 Nationaiteit (8): D.N.. (8 bs): 4 Geboorte 4.1 Datum ( 9): 4.2 Paats ( 10): 4.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ): 4.4 Land ( 12): 5 Adres ( 2) nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan : 6.2 Dossiernummer bij het behandeende orgaan : 6.3 Dossiernummer bij het betrokken orgaan : 7 Rechthebbende ( 13) 7.1 Famiienaam (3) 7.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen Geboortepaats ( 10 ) 7.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (8 bis) 7.4 Adres (2) :

136 - E Ondernemingen (H) Aard van het werk / ( 15 ) Tijdvakken van arbeid en daarmee geijkgestede tijdvakken Totaa Duur van ek tijdvak Ondergronds van t/m Jaren Maanden Dagen Jaren Maanden Dagen Totaa

137 E De in vak 8 bedoede tijdvakken van arbeid zijn as vogt onderbroken geweest ( 16) Tijdvakken van onderbreking van t/m Dag/Maand/Jaar Dag/Maand/Jaar Reden van de onderbreking (ziekte, verof, miitaire dienst, werkoosheid, kuur, herschoing, onbetaad verof, enz.).] 1 10 Orgaan dat het formuier invut 10.1 Naam : 10.2 Adres (2) :.! 10.3 Stempe 10.4 Datum : 10.5 Handtekening (D

138 E 206 AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 4 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. OPMERKNGEN O EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en.noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (2) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (3) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de famiienaam, de naam van de tegenwoordige of aatste echtgenoot vermeden. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij de geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. (6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen ofwe voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 1 ) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dient te worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) nvuen indien van toepassing. ( 14) De ondernemingen aangeven waarbij betrokkene werkzaam is geweest, asmede de gewonnen of bewerkte defstof. ( 15) De aard van het werk aangeven onder vermeding of dit boven - of ondergronds is verricht dan we of het geijkgestede tijdvakken betreft. ( 16 ) Uitsuitend invuen bij toezending van het formuier aan Duitse, Spaanse en Oostenrijkse organen.

139 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen" op badzijde 3 Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E GEGEVENS OMTRENT DE LOOPBAAN VAN DE VERZEKERDE /. 1408/71 : art. 38; art. 45; art. 48; art V. 574/72: art ; art. 69 n te vuen door het behandeende orgaan en te voegen bij de formuieren E 202, E 203, en E 204. De gegevens van vak 7 zijn bij de betrokkene ingewonnen en worden voor zover dienstig aan het betrokken orgaan toegezonden. nichtingen betreffende de verzekerde (2) Famiienaam ( 3): 1.2 Geboortenaam ( 3): 1.3 Voornamen (4): 1.4 Vroeger gevoerde namen (5): 1.5 Gesacht ( 6): 1.6 Naam en voornamen van de vader (7): 1.7 Naam en voornamen van de moeder ( 7): 2 Nationaiteit (8): D.N.. (8 bis; 3 Geboorte 3.1 Datum (9): 3.2 Paats ( 1 ): 3.3 Provincie, departement of graafschap ( 11 ) 3.4 Land ( 12) : 4 Adres ( 13) ( 14) 5 nschrijvingsnummer bij het behandeende orgaan ( 15): 6 Behandeend orgaan fi 1 Naam : 6.2 Adres ( 13): 6.3 Stempe 6.4 Datum : 6.5 Handtekening

140 E 207 Woonpaats tijdens de uitoefening van de werkzaamheden (22) Gegevens betreffende ek tijdvak (tewerksteing, werk as zefstandige, wonen, opeiding ) ( 16) Tijdvakken ( 17) van t/m Aard van de tijdvakken ( 18) Naam en zete van de onderneming of aard van de werkzaamheden as zefstandige Paats en and waar de werkzaamheden zijn verricht ( 19) a) Verzekeringsinsteing of -stese ( 15 ) b) nschrijvingsnummer (20) c) Aard van de verzekering (21 ) 1 a) b) c) 2 a) b) c) 3 a) b ) c) 4 a) b) c) 5 a) b) c ) 6 a) b) c) 7 a) b) c ) 8 a) b) c) Datum Handtekening (23)

141 E 207 AANWJZNGEN Dit formuier bestaande uit 3 badzijden moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. Het formuier moet steeds compeet zijn ook wanneer een badzijde niet is ingevud. Wanneer de ruimte op badzijde 2 niet vodoende is om ae tijdvakken van de oopbaan van de verzekerde te vermeden, een of meer van dezefde badzijden invoegen en de nummers aan de inkerkant wijzigen (1,2, 3, enz. vervangen door 9, 10, 11, enz.). OPMERKNGEN. O EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and waar het formuier wordt ingevud : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk ; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (2 ) Bij toezending van het formuier aan een Zweeds orgaan E 207 negbad invuen. ( 3 ) Voor de famiienaam de gebruikeijke naam vermeden of de door het huweijk verkregen naam. Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de famiienaam de naam van de tegenwoordige of aatste echtgenoot vermeden. De geboortenaam moet steeds worden vermed ; wanneer de famiienaam en de geboortenaam geijk zijn, eventuee idem" vermeden Bij invuing door een Nederands orgaan, as de verzekerde respectieveijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermeden. De toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig en in de vogorde van de burgerijke stand worden vermed. Voor Spaanse onderdanen de twee namen bij de geboorte vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (4 ) Ae voornamen in de vogorde van de burgerijke stand vermeden. (5 ) Met name vermeden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonijk worden gebruikt ; de toevoegingen genaamd" en aias" en de voor- en achtervoegses moeten voedig worden opgenomen in de vogorde van de burgerijke stand. ( 6 ) Vermeden : M voor manneijk ; F voor vrouweijk. (7 ) Deze inichting is noodzakeijk voor Spaanse onderdanen of we voor Franse onderdanen waarvan het geboorteand niet het gebied van het Franse moederand is. (8 ) ndien van toepassing de datum van de naturaisatie vermeden. (8 bis) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (9 ) Dag en maand moeten ek met twee cijfers worden uitgedrukt ; het jaar met vier cijfers (Voorbeed : 1 augustus 1921 = ). ( 10) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten dient het nummer van het arrondissement te worden vermed (Voorbeed : Parijs 14). Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. ( 11 ) Verpicht voor verzekerden van Spaanse, Franse of taiaanse nationaiteit ; dit punt bevat naar geang van het and de vermeding van de provincie of het departement van de geboortepaats (Voorbeed : in Frankrijk voor de geboortepaats : Lie, dienme worden vermed het departement van geboorte : Nord, asmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geva dus : 59. De inichting moet derhave zijn : Nord 59). Voor verzekerden die in Spanje geboren zijn aeen de provincie vermeden. ( 12) nitiaa van het geboorteand van de verzekerde vogens de internationae registratie van motorvoertuigen. ( 13) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. ( 14 ) Ten behoeve van Noorse organen het huidige adres en het aatste adres in Noorwegen vermeden met de emigratiedatum. ( 15 ) Ten behoeve van Spaanse organen een fotokopie van het (de ) monsterboekje(s ) bijvoegen indien het betrokken orgaan het SM ( nstituto Socia de a Marina/Sociaa nstituut voor Zeeieden ) is of het betrokken stese het Bijzondere Stese voor Zeeieden. (is) Voor ek tijdvak gewaarmerkte kopieën bijvoegen ( b.v. pensioenkaarten, oonbriefjes, bewijzen van premie- of bijdragebetaing). ( 17) Wanneer dit formuier bestemd is voor een Deens, Nederands, Fins, Jsands, Liechtensteins of Noors orgaan bovendien ae tijdvakken van wonen vermeden die door de werknemer in Denemarken, Nederand, Finand, Jsand, Liechtenstein of Noorwegen zijn vervud. Hierbij het juiste adres opgeven in de betrokken Staat. ( 18 ) De aard van de werkzaamheid aangeven (werknemer of zefstandige ), b.v. monteur, verkoper, zefstandige andbouwer. Eventuee schoo - of beroepsopeiding (aard van de opeiding en verworven dipoma's); tijdvakken waarin geen beroepswerkzaamheden werden uitgeoefend (b.v. huisvrouw, werkoosheid, ziekte, enz.); miitaire dienst ( and). Wanneer de betrokkene zijn miitaire dienst in taië heeft vervud, dient bij formuier E 207 zo mogeijk een kopie van zijn miitair paspoort of van zijn staat van dienst te worden gevoegd. (1 9) Wanneer de werkzaamheden in Frankrijk zijn uitgeoefend de naam van het departement vermeden. (2 ) Wanneer het formuier bestemd is voor een Deens orgaan het CPR-nummer vermeden. Bij toezending van het formuier aan een Jsands orgaan het Jsandse persoonsidèntificatienummer vermeden. Bij toezending van het formuier aan een Liechtensteins orgaan het AHV-verzekeringsnummer invuen. (21 ) Aangeven of het een verpichte, vrijwiige of vrijwiig voortgezette verzekering, dan we een niet verzekerd tijdvak betreft. (22 ) Voor Griekenand de gemeente en het departement vermeden van de verzekering van de betrokkene bij het OGA. (23 ) ndien de aanvrager zef badzijde 2 invut moet de aanvrager deze badzijde ondertekenen en dient de datum van invuing te worden vermed. Voor erand wordt een kopie van het door de aanvrager ingevude binnenandse formuier bijgevoegd.

142

143 E 207 negbad 1 AANVULLENDE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN DE ZWEEDSE ORGANEN Tijdvakken van wonen tussen de eeftijd van 16 en 65 jaar Tijdvakken van tewerksteing Duur Adressen in Zweden van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen i i i 1 1 i J i i 1 i i... J n geva van een pensioen aan nageaten betrekkingen hebben bovenstaande tijdvakken betrekking op de overedene. ndien de aanvrager/de overedene vóór 1960 in Zweden tewerkgested/as zefstandige werkzaam is geweest, tewerksteing/werkzaamheid bijsuiten. zo mogeijk een bewijs van

144

145 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER E 210 Kenetters van het and KENNSGEVNG VAN EEN BESLSSNG NZAKE EEN AANVRAAG OM EEN PENSOEN Toepassing van V. 1408/71 en V. 574/72 Ouderdomspensioen Q nvaiditeitspensioen Q Overevingspensioen Toekenning of afwijzing Ek van de betrokken organen vut dit formuier in en zendt het met een afschrift van de originee besissing aan het behandeende orgaan. As er meer dan één betrokken orgaan is dienen zovee extra exemparen van de originee besissing te worden bijgevoegd as er meer betrokken organen zijn. 1 Bestemd voor het behandeende orgaan 1.1 Naam : 1.2 Adres (2): 1.3 nschrijvingsnummer verzekerde/dossiernummer : nichtingen betreffende de verzekerde Famiienaam : 2.2 Geboortenaam : 2.3 Voornamen : 2.4 Vroeger gevoerde namen : 2.5 Geboortedatum : 2.6 dentificatienummer : 3 nichtingen betreffende de rechthebbende 3.1 Famiienaam : 3.2 Geboortenaam : 3.3 Voornamen : 3.4 Vroeger gevoerde namen : 3.5 Geboortedatum : 3.6 Verwantschap of band met de overeden verzekerde (vak 2): 4 Adres van de verzekerde van de rechthebbende 5 De aanvraag is afgewezen Reden :

146 E Een pensioen wordt toegekend 6.1. Deze uitkering wordt toegekend uit hoofde van : art a.i van V. 1408/71 ( nationaa ) art a.ii van V. 1408/71 (pro rata) art van V. 1408/71 ( pro rata) 6.2 Bij de toekenning van de uitkering werd een anticumuatiebepaing toegepast vanaf rekening houdend met : een uitkering van dezefde aard (soort uitkering ) een uitkering van een andere aard (soort uitkering) andere inkomsten beroepsinkomsten overige (de betrokken inkomsten vermeden) 6.3 Het gevog van de anticumuatiebepaing werd beperkt door de toepassing van : art. 46 bis 3.d van V. 1408/71 art. 46 quater van V. 1408/71, omdat een of meer uitvoeringsorganen rekening hebben gehouden met : een uitkering van een andere aard andere inkomsten [ beroepsinkomsten overige (geieve te specificeren ) art. 7.1 van V. 574/72

147 E Aanta maandeijkse uitkeringen per jaar : Datum van ingang : 6.6 Maandbedrag, eventuee vóór toepassing van art. 46 bis.3.d, van art. 46 quater van V. 1408/71 of art. 7.1 van V. 574/72 : 6.7 Gedeete van het pensioenbedrag dat berust op vrijwiige verzekering (art. 46a.3.c van V. 1408/71 ) (aeen invuen indien het behandeende orgaan hierom verzoekt): 6.8 Maandbedrag vóór aftrek van beastingen, enz. (art. 46 bis.3.b van V. 1408/71, eventuee na toepassing van art. 46c van V. 1408/71 of van art. 7.1 van V. 574/72 : 6.9 Verschudigd maandbedrag (betaad bedrag, na aftrek van beastingen, enz.): 6.10 n te vuen door de Zweedse organen Maandbedrag uit het basispensioenstese : Maandbedrag uit het aanvuende pensioenstese : 7 Betrokken orgaan 7.1 Naam : 7.2 Adres : 7.3 nschrijvingsnummer verzekerde/dossiernummer : 7.4 Stempe 7.5 Datum : 7.6 Handtekening : <D

148

149 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie aanwijzingen" op ommezijde Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E 211 SAMENVATTNG VAN DE BESLSSNGEN V. 574/72: art. 48 Dit formuier dient in de taa van de aanvrager door het behandeende orgaan te worden ingevud en aan hem te worden toegezonden onder bijvoeging van een exempaar van ek der originee besissingen inzake pensioenaanvragen en een overzicht van de mogeijkheden en termijnen van beroep (E 212). Het behandeende orgaan zendt een afschrift van formuier E 211 aan ek der betrokken organen onder bijvoeging van zijn eigen besissing en eventuee van de besissingen van de andere betrokken organen. 1 Aanvrager 1.1 Naam (2 ) 1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (2 ) Geboortepaats (3 ) 1.3 Geboortedatum Gesacht Nationaiteit D. N.. (4) 1.4 Adres ( 5): 2 Uw aanvraag voor een 2.1 Q ouderdomspensioen Q invaiditeitspensioen Q Overevingspensioen 2.2 is door de hieronder genoemde organen onderzocht : 3 Betrokken organen Land Orgaan Dossiernummer 3 1 3? Deze organen hebben de vogende besissingen genomen (zie bijgevoegde originee besissingen ). 5 Uw aanvraag is afgewezen 5.1 met betrekking tot (6): Reden : 5.2 met betrekking tot ( 6): Reden : 6 Een pensioen (7) wordt aan u toegekend R 1 met betrekking tot ( 6 ) Jaarbedrag in de muntsoort van het debiteurand (8 ) ( 9) Datum van ingang 7 ndien U bezwaar wenst te maken tegen de door een of meer van deze organen te uwen opzichte genomen besissingen beschikt u over de mogeijkheden en termijnen van beroep genoemd in formuier E212.

150 E Behandeend orgaan 8 1 Naam : 8.2 Adres (5): 8.3 Stempe 8.4 Datum : 8.5 Handtekening AANWJZNGEN Dit formuier moet in boketters worden ingevud. Niet buiten de stippeijnen invuen. OPMERKNGEN (*) EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijage V, Sociae Zekerheid. Voor de doeeinden van genoemde overeenkomst is dit formuier ook van toepassing op Jsand, Liechtenstein en Noorwegen. ( 1 ) nitiaa van het and van het behandeende orgaan : B = Begië ; DK = Denemarken ; D = Duitsand ; GR = Griekenand ; E = Spanje ; F = Frankrijk ; RL = erand ; = taië ; L = Luxemburg ; NL = Nederand ; A = Oostenrijk ; P = Portuga ; FN = Finand ; S = Zweden ; GB = Verenigd Koninkrijk ; S = Jsand ; FL = Liechtenstein ; N = Noorwegen. (2 ) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermeden. Voor Portugese onderdanen ae namen (voornamen, naam, meisjesnaam ) in de vogorde van de burgerijke stand vermeden, zoas deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort. (3) Voor Portugese districten ook de parochie en de gemeente vermeden. (4 ) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationae identiteitskaart ( D.N.. ) vermeden, ook wanneer deze kaart niet meer gedig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit geen" vermeden. (5 ) Straat, huisnummer, postcode, paats, and, teefoonnummer. (6) Het betrokken and en eventuee het betrokken stese opgeven. (7) Of een afkoopsom ( in Liechtenstein). (8 ) ngeva van herwaardering van pensioenen overeenkomstig een nationae wetteijke regeing wordt het hierboven vermede bedrag zonder kennisgeving van het nieuwe bedrag gewijzigd. (9) Dit bedrag kan eventuee worden verminderd met beastingen en ten aste van de gepensioneerde komende bijdragen.

151 Zie aanwijzingen" op badzijde 3 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Verordeningen inzake sociae zekerheid EER* E ) MOGELJKHEDEN EN TERMJNEN VAN BEROEP V. 574/72: art. 48 A ndien U het niet eens bent met de genomen besissing of besissingen kunt u daartegen in beroep gaan. Hiertoe moet u voor iedere besissing weke u betwist : 1. uw bezwaren schrifteijk uiteenzetten. 2. De referenties van de kennisgeving van de betwiste besissing vermeden. Een kopie van deze besissing bijvoegen. 3. De brief ondertekenen. ndien u geen handtekening kunt zetten een kruis paatsen en uw kaagschrift doen ondertekenen door twee meerderjarige personen die hun naam, voornamen en adres vermeden (2 ) ( 3). 4. Ervoor zorgen dat deze brief binnen de termijn vermed in de kennisgeving van de betwiste besissing in het bezit is van de instantie waarbij u beroep tegen de besissing aantekent. NB : Deze termijn oopt vanaf de datum van kennisgeving ; op grond van art. 86 van V. 1408/71 zijn ae vorderingen, verkaringen of bezwaarschrift die binnen een bij de wetteijke regeing van een Staat vastgestede termijn moeten worden ingediend, ontvankeijk wanneer zij binnen dezefde termijn bij een overeenkomstige instantie yan een andere Staat worden ingediend. Voor de naam en het adres van deze instantie kunt u zich wenden tot het orgaan van de pensioenverzekering van uw woonpaats. B 1. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Begisch orgaan dient binnen een maand te rekenen van de ontvangst van de kennisgeving te worden afgegeven bij of per aangetekende brief te worden verzonden naar de griffie van de arbeidsrechtbank van het arrondissement 1. van uw woonpaats indien u in Begië woont (arbeidsrechtbank van 2. van de aatste woon- of verbijfpaats in Begië, van u of van de verzekerde indien u in het buitenand woont ; 3. van de paats van de aatste tewerksteing in Begië van de verzekerde, indien u en de verzekerde nooit in Begië gewoond of verbeven hebben. 2. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Deens orgaan inzake recht op pensioen dient binnen 4 weken te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving te worden aangeboden aan de autoriteit die de besissing heeft genomen. Deze autoriteit za het kaagschrift doorzenden naar het betrokken orgaan. ; Een bezwaarschrift tegen een Deense besissing inzake recht op pensioen op grond van de wet op de aanvuende pensioenen voor werknemers in oondienst (ATP ) dient binnen 4 weken te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving te worden aangeboden aan het Ankenaevnet for ATP" ( Raad van Beroep ATP ) bij het Ministerie van Arbeid te Kopenhagen, adres : Laksegade 19, 1063 Kopenhagen K ( Denemarken). 3. Tegen een besissing van een Duits orgaan van de pensioenverzekering kan binnen een maand na kennisgeving van de besissing ofwe bezwaar (Widerspruch ) worden gemaakt ofwe direct beroep ( Kage ) worden aangetekend. Het bezwaar dient schrifteijk te worden ingediend bij : (Adres van het Duitse verzekeringsorgaan dat de besissing heeft afgegeven). U kunt ook persoonijk naar het betrokken orgaan gaan en uw bezwaar daar schrifteijk doen vasteggen. 4. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Grieks orgaan dient ofwe direct ofwe door bemiddeing van het orgaan van de woonpaats binnen dagen te rekenen van de dag van ontvangst van de kennisgeving te worden gericht aan onderstaande instantie : 5. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Spaans orgaan dient binnen een termijn van 30 werkdagen te rekenen vanaf de datum van ontvangst van de kennisgeving rechtstreeks, dan we door bemiddeing van het orgaan van de woonpaats te worden ingediend bij de hieronder vermede instantie ( naam en adres):

152 E Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Frans orgaan dient binnen twee maanden te rekenen van de dag van ontvangst van de besissing te worden gericht (wanneer het een administratieve besissing betreft) aan M. e Président de a commission de recours gracieux de a caisse de sécurité sociae, waarvan het adres hieronder is vermed of (wanneer het een medische besissing betreft) aan M. e Président de a commission régionae technique, waarvan het adres hieronder is vermed : 7. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een ers orgaan moet binnen 21 dagen te rekenen van de datum van de kennisgeving van de besissing worden gericht aan The Chief Appeas Officer, Socia Wefare Appeas Office, D'Oier House, D'Oier Street, Dubin Een bezwaarschrift tegen een besissing van een taiaans orgaan dient te worden gericht aan het Comitato provinciae bij het provinciae kantoor van de NPS te binnen 90 dagen te rekenen van de ontvangst van de samenvatting van de besissingen (formuier E 211 ). Wanneer 90 dagen zijn verstreken na de datum van indiening van dit bezwaarschrift zonder dat een beschikking is ontvangen kan de betrokkene binnen 3 jaar na de dag van het verstrijken van de voorafgaande termijn de gerechteijke stappen nemen waarin de wet voorziet. Bovengenoemde beroepen geden voor aanvragen om ouderdomspensioen, invaiditeitspensioen en pensioen voor nageaten betrekkingen waarop het NPS in het kader van de agemene verzekering besist. Kaagschriften tegen besissingen van het NPS of andere verzekeringsinsteingen in het kader van bijzondere regeingen zijn aan andere voorschriften onderworpen, die aan de beanghebbende zuen worden medegedeed. 9. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Luxemburgs orgaan dient binnen 40 dagen te rekenen van de datum van de ontvangst van de besissing in tweevoud te worden gericht aan de Consei arbitra des assurances sodaes " te Luxemburg. 10. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Nederands orgaan dient in tweevoud te worden gericht aan de Arrondissementsrechtbank, sector Bestuursrecht, binnen zes weken te rekenen van de datum waarop u redeijkerwijs van deze besissing kennis hebt kunnen nemen. De kosten van de bezwaarprocedure dienen te worden betaad ; deze kosten worden vergoed indien u door de rechtbank in het geijk wordt gested. Dit gedt niet voor kennisgevingen inzake pensioenen krachtens het bijzondere stese voor mijnwerkers. Bij die kennisgevingen zijn aanwijzingen gevoegd aangaande hetgeen u kunt doen as u het niet eens bent met de pensioenvaststeing. 11. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Oostenrijks pensioenverzekeringsorgaan kan binnen drie maanden (geen verenging mogeijk) na de ontvangst van de besissing worden aangeboden aan de in de besissing onder Kagerecht" ( beroepsmogeijkheden ) genoemde autoriteit ofwe, indien deze in de besissing genoemde autoriteit zich niet bevindt in uw woonpaats of paats van tewerksteing, aan de administratieve rechtbank in uw woonpaats of paats van tewerksteing, dan we aan het pensioenverzekeringsorgaan dat de besissing heeft afgegeven. 12. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Portugees orgaan moet worden ingediend : indien bijvende invaiditeit niet werd erkend, aan het Centro Naciona de Pensöes, binnen een termijn van 15 dagen (45 dagen in geva van een woonpaats buiten Portuga ) vanaf de datum waarop de concusies van de Comissao de Verificagao de ncapacidades Permanentes werden meegedeed ; of indien een verzoek om uitkeringen om administratieve redenen werd afgewezen, aan de paatseijk bevoegde administratieve rechtbank (Tribuna Administrativo de Circuo) binnen 2 maanden (4 maanden bij een woonpaats buiten Portuga) na de datum van ontvangst van de kennisgeving van de besissing. 13. Een bezwaarschrift tegen een besissingvan een Fins orgaan met betrekking tot een pensioen ingevoge de wetteijke regeing voor de Finse beroepspensioenen dient binnen een termijn van 30 dagen na de datum van ontvangst van de besissing te worden gezonden aan het vogende adres : Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Fins orgaan met betrekking tot een pensioen ingevoge de wetteijke regeing voor de nationae pensioenen dient binnen een termijn van 30 dagen na de datum van ontvangst van de besissing te worden gezonden aan het Kansaneakeaitos" op het vogende adres : 14. Een bezwaarschrift tegen een besissing van een Zweeds bureau voor de sociae verzekering dient binnen 2 maanden na de datum van ontvangst van de besissing, ter heroverweging aan het betrokken sociae-verzekeringskantoor te worden gezonden. 15. Een bezwaarschrift tegen een besissingvan een orgaan van het Verenigd Koninkrijk dient binnen 3 maanden na de datum van de aanbiedingsbrief van de besissing, te worden gezonden aan het Department of Socia Security, Benefits Agency, Pensions and Overseas Benefits Directorate, Newcaste-upon-Tyne, of s afhankeijk van het geva, aan het Northern reand Socia Security Agency, Overseas Branch, Befast.