WOR 899. Eindrapportage Groot Onderhoud FKG s. Den Haag, 15 maart 2018

Transcriptie

1 WOR 899 Eindrapportage Groot Onderhoud FKG s Den Haag, 15 maart 2018 Drs. Johan Visser Dr. Sonja Boas Dr. ir. Paul van Drunen Dr. Marloes Olde Nordkamp Dr. Piet Stam Equalis Strategy & Modeling b.v Nieuwe Uitleg BR Den Haag

2 WOR 899 Eindrapportage Groot Onderhoud FKG s Somatische zorg en GGZ Equalis Strategy & Modeling B.V. Contactpersoon: Jaarbeursplein 6 Johan Visser 3521 AL, Utrecht Johan.Visser@equalis.nl

3 Inhoudsopgave Managementsamenvatting Inleiding Onderzoeksvragen Opbouw rapportage Indeling geneesmiddelen in FKG s Inleiding Ontwikkelingen met invloed op FKG s Versnelling procedure opname nieuwe geneesmiddelen Voorstellen wijzigingen van FKG s FKG s van somatische zorg met voorstel voor wijziging FKG s van GGZ met voorstel voor wijziging Aanpassing van de grenswaarden Grenswaarden van het somatische model Grenswaarden van het GGZ-model Samenhang FKG s Methode voor empirische analyse van de samenhang Somatische FKG s GGZ FKG s Modelvarianten Somatische zorg GGZ Overheveling kosten psychofarmaca Inleiding Kosten psychofarmaca Modelschattingen overheveling Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen Bijlage 1: Leden begeleidingscommissie Bijlage 2: Beschrijving gebruikte bestanden /120

4 Bijlage 3: Resultaten ATC-definitie FKG s Somatisch GGZ Bijlage 4: Stabiliteit FKG Pulmonaire arteriële hypertensie (PAH) Bijlage 5: Resultaten analyse grenswaarden Bijlage 6: Resultaten restricties Somatisch GGZ Bijlage 7: Normbedragen & prevalenties modellen Bijlage 8: Beoordelingsmaten Bijlage 9: Onderzochte, maar niet uitgevoerde voorstellen Bijlage 10: Memo onderhoud EHK-clusters /120

5 Managementsamenvatting In dit onderzoek richten we ons op het verbeteren van de Farmacie Kosten Groepen (FKG s) in het ex-ante risicovereveningssysteem voor de somatische zorg en voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het onderzoek is gebaseerd zowel op een inventarisatie van recente medisch inhoudelijke ontwikkelingen als op een empirische benadering van deze ontwikkelingen aan de hand van geneesmiddelengebruik (in 2014) en zorgkosten (in 2015). De voorstellen voor verbetering van de FKG s hebben betrekking op aanpassingen van de indeling van geneesmiddelen in FKG s, de grenswaarden van de FKG s en de samenhang tussen FKG s (restricties). Genoemde aanpassing van de indeling van geneesmiddelen doet zich voor op drie manieren: toevoeging van FKG s, overheveling van ATC-codes en verwijdering van ATC-codes of FKG s. De belangrijkste voorstellen voor verbetering van de FKG s zijn: Somatisch model Toevoeging FKG s FKG Diabetes type I met hypertensie (splitsing FKG Diabetes type 1) FKG Chronische antistolling FKG Acromegalie FKG Immunoglobuline o.b.v. add-on FKG COPD/Zware astma o.b.v. add-on GGZ-model FKG Chronische stemmingsstoornissen complex (afsplitsing van FKG Chronische stemmingsstoornissen) FKG Angststoornissen (Benzo s) FKG Slaapstoornissen Overheveling van ATC- codes Verwijdering ATCcodes of FKG s Vernieuwde restricties Verschuiving grenswaarde FKG s Astma COPD/Zware Astma HIV/aids Transplantaties EHK2 EHK1 PAH EHK1 ATC-codes voor Dementiële syndromen uit FKG PAV, resulterend in FKG Psychose en Verslaving. FKG Hoog Cholesterol verwijderd FKG Schildklieraandoeningen verwijderd Bestaande restricties behouden 4 FKG s (Diabetes) in getrapte vorm 3 FKG s (astma/copd) in getrapte vorm Nieuwe restricties voor FKG Chronische antistolling Grenswaarde voor 14 FKG s en 1 indicator naar 90DDD Psychose Psychose depot ATC-codes uit FKG Psychose Bestaande restricties behouden 6 FKG s in getrapte vorm Nieuwe restrictie FKG Slaapmiddelen en Angststoornissen Geen verschuiving Naast het reguliere Groot Onderhoud (GO) FKG s hebben we de effecten van overheveling van psychofarmaca van het somatische model naar de GGZ onderzocht en de mogelijkheden tot versnelling van opname van geneesmiddelen in FKG s (regulier en EHK). Hieronder worden deze bevindingen en die van het Groot Onderhoud samengevat. 5/120

6 Verevenende werking verbetert licht Bovenstaande aanpassingen leiden tot een lichte verbetering van de verevenende werking. De R2 stijgt met 0,2%-punt voor het somatische model en met 0,1%-punt voor het GGZ-model. Ook verdelen de nieuwe FKG s respectievelijk 123 miljoen en 43 miljoen meer dan de huidige FKG-indeling. De overige beoordelingsmaten veranderen nauwelijks. De stijging in de R-kwadraat van 0,2%-punt voor het somatische model komt voor de helft door de aanpassingen in de indeling van geneesmiddelen en voor de andere helft door de verlaging van de grenswaarde van 14 FKG s naar 90 DDD. Door de verlaging van de DDD-grenswaarde bij specifieke FKG s worden circa 200 duizend verzekerdenjaren extra ingedeeld in een FKG. Netto zien we echter een daling van 500 duizend verzekerdenjaren met een FKG door de verwijdering van de FKG Hoog Cholesterol vanwege een te laag normbedrag. Voor het GGZ-model stijgt naast de R2 ook de CPM met 0,1%-punt t.o.v. huidige model. Dit komt geheel door de aanpassingen in de indeling van geneesmiddelen. In tegenstelling tot het somatische model zien we geen duidelijke meerwaarde van de verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD voor het GGZ-model. Dit heeft te maken met de grotere kostenheterogeniteit van de groep DDD. Indeling van geneesmiddelen geactualiseerd Op basis van een empirische analyse zijn voor alle geneesmiddelen de kosten, meerkosten en prevalentie onderzocht. Indien inhoudelijk gewenst zijn afwijkende ATC-codes (met hoge absolute meerkosten en/of hoge prevalentie) binnen een FKG heringedeeld of verwijderd. Daarnaast zijn ATC-codes die nog niet in FKG s zijn ingedeeld onderzocht op dezelfde criteria, waarbij de 50 meest in het oog springende geneesmiddelen vervolgens ook inhoudelijk zijn beoordeeld. Hierdoor zijn geneesmiddelen toegevoegd aan een bestaande of nieuwe FKG. Handhaving huidige restricties en toevoeging nieuwe Om de restricties te bepalen is voor het eerst een empirische analyse uitgevoerd op alle combinaties tussen FKG s. In voorgaande onderzoeken werden restricties alleen op inhoudelijke basis getoetst. De empirische analyse resulteerde in veel mogelijke restricties die vervolgens inhoudelijk zijn getoetst. Hieruit bleek dat de huidige restricties blijven bestaan (eventueel aangepast naar een meertrapsrestrictie) en dat er voor enkele nieuwe FKG s ook nieuwe restricties wenselijk zijn. Verschuiving grenswaarde bij somatisch model Bij de introductie van FKG s in de risicoverevening zijn de grenswaarden voor het indelen van verzekerden in een FKG gebaseerd op een grens van 180 DDD. Voor het somatische model en voor het GGZ-model zijn we nagegaan of een aanpassing van de grenswaarde naar 90 DDD voor specifieke FKG s toegevoegde waarde heeft. Daarnaast hebben we voor het somatische model getoetst of een splitsing van specifieke FKG s naar een basis en zware variant meerwaarde heeft. 6/120

7 Voor het GGZ-model bleek het verschuiven van de grenswaarde naar 90 DDD geen meerwaarde te hebben. Voor het somatische model heeft zowel de verschuivings- als de splitsingsvariant meerwaarde. Een combinatie van beide varianten is door de toename van de complexiteit niet wenselijk. In de verschuivingsvariant worden circa 200 duizend verzekerdenjaren (excl. de verwijdering FKG Hoog Cholesterol) extra in een FKG ingedeeld. Hierdoor verevenen de FKG s van de verschuivingsvariant ruim 80 miljoen meer dan de FKG s van de splitsingsvariant. Bij de splitsingsvariant is er wel een sterke differentiatie in het normbedrag van de basis versus de zware FKG. De toename van 21 extra FKG s en de toename van complexiteit in de uitvoering door het Zorginstituut zijn grote nadelen van de splitsingsvariant. Alle argumenten samengenomen concluderen we dat voor het somatische model de verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD voor de geselecteerde FKG s de voorkeur heeft mits een additionele toets op chroniciteit (verzekerden worden meerjarig in een FKG ingedeeld) dit ondersteunt. Voor het GGZ-model blijven de grenswaarden ongewijzigd. Overheveling psychofarmaca naar GGZ nog niet mogelijk De kosten van psychofarmaca zijn momenteel in het somatisch model opgenomen. De vraag is of deze kosten beter op hun plaats zijn binnen het GGZ-model. Uit dit onderzoek blijkt dat de overheveling is gewenst vanuit een vereveningsoogpunt, aangezien er in totaal 4,5 miljoen euro meer verevenend wordt voor verzekerden met een FKG. Echter, er zijn nog twee knelpunten die eerst moeten worden opgelost, voordat dit kan worden doorgevoerd. Ten eerste moet er een oplossing gevonden worden voor de psychofarmacakosten van minderjarigen, die niet naar het GGZ-model kunnen worden overgeheveld. Daarnaast sluiten de kosten uit het farmaciebestand van de psychofarmaca niet aan bij de farmaciekosten uit het OT. Opname nieuwe geneesmiddelen in EHK kan sneller Buiten de reguliere onderzoeken en het GO FKG s bepaalt het Zorginstituut Nederland jaarlijks of nieuwe geneesmiddelen moeten worden toegevoegd aan één van de bestaande FKG s. Door de constante opkomst van nieuwe geneesmiddelen is er behoefte aan versnelling van de procedure, zodat nieuwe geneesmiddelen eerder worden opgenomen in het risicovereveningsmodel. Voor de reguliere FKG s lijkt geen versnelling mogelijk en is de vertraging van opname van geneesmiddelen in de FKG s maximaal een jaar. Een versnelling van opname van geneesmiddelen in de EHK s lijkt wel mogelijk. Een jaarlijkse empirische analyse maakt dat de maximale vertraging nog drie jaar is in plaats van zes jaar. Een verdere versnelling is alleen mogelijk indien de EHK s in het regulier onderhoud worden opgenomen. Daarvoor is het noodzakelijk dat een besluit kan worden genomen over opname van nieuwe geneesmiddelen op basis van een inhoudelijk criterium of op basis van de prijs van het geneesmiddel. Beide zijn op dit moment niet mogelijk. 7/120

8 1 Inleiding Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 opereren zorgverzekeraars als private ondernemingen op een concurrerende zorgverzekeringsmarkt. De zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over de kosten en kwaliteit van de te leveren zorg. Verzekerden kunnen eens per jaar voor een andere zorgverzekeraar kiezen. Dit stemmen met de voeten zet zorgverzekeraars aan om zo goed als mogelijk in te spelen op de voorkeuren van hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn uit hoofde van de Zvw verplicht om verzekerden zorg aan te bieden voor alle zorg die valt binnen de dekking van de basisverzekering. Naast deze zorgplicht zijn zorgverzekeraars verplicht om iedereen te accepteren tegen een uniforme premie voor de basisverzekering. Zonder aanvullend overheidsbeleid ontstaat door deze acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie een prikkel tot risicoselectie. Deze prikkel brengt het gevaar met zich mee dat zorgverzekeraars onvoldoende zullen inspelen op de voorkeuren van verzekerden. Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd om de prikkel tot risicoselectie weg te nemen. Hoe beter de risicoverevening is, des te kleiner is de prikkel tot risicoselectie en des te meer is sprake van een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars. In dit onderzoek richten we ons op het verbeteren van de Farmacie Kosten Groepen (FKG s) in het ex-ante risicovereveningssysteem voor de somatische zorg (SZ) en voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De FKG s maken sinds 2002 deel uit van het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg. Voor de GGZ sinds 2010 en sinds 2013 komt de vormgeving overeen met de huidige vormgeving. Voor het vereveningsmodel is het van belang dat periodiek onderhoud plaatsvindt op het vereveningscriterium FKG s. In dit Groot Onderhoud (GO) FKG s onderzoeken we de ontwikkelingen sinds het vorige GO (2015) die van belang zijn voor de indeling van verzekerden in de FKG s. Daarbij onderzoeken we specifiek enkele aanbevelingen uit eerdere onderzoeken, om te toetsen of aanpassing van de FKG s wenselijk is 1. Het doel is om na te gaan of aanpassingen aan de huidige FKG s noodzakelijk zijn en of nieuwe FKG s moeten worden toegevoegd. 1 FKG groot onderhoud somatische zorg (WOR 716), FKG groot onderhoud GGZ (WOR 717), Onderzoek voorspelbaar extreem hoge kosten somatische zorg (WOR 778), voorspelbaar extreem hoge kosten GGZ (WOR 865) en het onderzoek jonge kinderen en bevallingen (WOR 843). 8/120

9 1.1 Onderzoeksvragen Het Groot Onderhoud FKG s is erop gericht om de indeling van verzekerden in de FKG s te actualiseren aan de hand van de ontwikkelingen van de geneesmiddelensector en aan de hand van enkele specifieke onderzoeksvragen. Het onderzoek richt zich zowel op de medisch inhoudelijke ontwikkelingen als op een empirische benadering van deze ontwikkelingen aan de hand van gegevens over 2014 (geneesmiddelengebruik) en 2015 (kosten) 2. Door de medisch inhoudelijke informatie te combineren met de empirische informatie ontstaat inzicht in de gewenste ontwikkeling van de FKG s. We toetsen mogelijke aanpassingen aan de FKG s op de toegevoegde waarde voor de risicoverevening. Het toetsingskader (WOR 871) vormt het uitgangspunt voor deze toetsing. In Box 1 staan de onderwerpen die in het GO FKG s aan bod komen. 2 Zie bijlage 2 voor een omschrijving van de onderzoeksbestanden en de reproductie van de FKG s in het OT. 9/120

10 Box 1. Vragen Groot Onderhoud FKG s en specifiek onderhoud Deel Groot Onderhoud A B C D E F Welke geneesmiddelen moeten in een FKG ingedeeld worden? Zijn de huidige geneesmiddelen nog actueel? Moeten er nieuwe geneesmiddelen toegevoegd worden aan de FKG s? Moeten er nieuwe diagnoses aan het model worden toegevoegd? Zijn er geneesmiddelen die vaak gezamenlijk gebruikt worden en in combinatie tot meerkosten leiden? Welke grenzen hanteer je voor indeling in een FKG? o Zijn de protocollen aangepast qua dagdoseringen? Wat is de samenhang tussen de verschillende FKG s? o Zijn de restricties voor FKG s nog actueel? Specifieke vragen Hoe is de stabiliteit van de FKG Pulmonale arteriële hypertensie? 1. Update van de FKG s Somatisch Onderzoek of immunoglobuline intravasculair gebruikers toe moeten worden gevoegd aan een FKG. Onderzoek of er ontwikkelingen zijn die het noodzakelijk/wenselijk maken om de huidige 3 clusters binnen de EHK te updaten en evt. nieuwe middelen toe te voegen. Onderzoek of het wenselijk is om een nieuwe FKG Maculadegeneratie te vormen op basis van de add-on Eylea die is verwijderd uit de FKG s. Ga na of het wenselijk is om Zaltrap 3 toe te voegen aan de FKG Kanker? 2. Onderzoek voor het GGZ-model of, op basis van empirisch onderzoek op een gedetailleerd niveau, aanpassingen in de FKG systematiek gewenst zijn 1. Differentiatie DDD-grens (Somatisch & GGZ): Onderzoek mogelijkheden voor het oplossen van de heterogeniteit binnen FKG s en of overcompensatie bij specifieke groepen hierdoor kan worden weggenomen door: Gebruik van andere grenswaarden voor DDD Gebruik van meerdere grenswaarden binnen een FKG Een andere vormgeving toe te passen 2. Indeling van kinderen in FKG s Somatisch: Onderzoek naar mogelijkheden om de indeling in de FKG s voor kinderen te verbeteren door te kijken naar verklaringen voor de grote groep gebruikers met geneesmiddelgebruik onder de drempelwaarde door te onderzoeken: Of gehanteerde DDD-grenswaardes nog gewenst zijn a. Welke specifieke geneesmiddelcodes bij kinderen veel worden voorgeschreven b. Of sprake is van andere aandoeningen voor kinderen dan volwassenen 3. Onderzoek of binnen de FKG s een correctie voor gebruik intramurale geneesmiddelen gewenst is 1. Ga na of de intra- en extramurale FKG s in samenhang kunnen worden bezien (somatisch model) 2. Onderzoek of er samenhang is tussen FKG s psychische stoornissen voor bipolaire stoornissen en psychose en wat dit zou betekenen voor de FKG indeling (GGZ-model) Is het mogelijk om de procedure voor opname van nieuwe geneesmiddelen in een extreem hoge kosten en de reguliere FKG s te versnellen? Wat is het effect van de overheveling van psychische farmaciekosten naar het GGZ-model op de samenhang van FKG s somatiek en GGZ? 3 Zaltrap (L01XX44) is reeds opgenomen in de FKG Kanker o.b.v. add-on onder naam Aflibercept. Declaraties van Zaltrap zijn niet aanwezig in de aangeleverde onderzoeksbestanden en zodanig is hier geen onderzoek naar gedaan. 10/120

11 1.2 Opbouw rapportage Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek. In hoofdstuk 2 beschrijven we onze aanpak om te beoordelen welke geneesmiddelen in welke FKG ingedeeld moeten worden. Daarnaast beschrijven we enkele algemene ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelen en de mogelijkheden om hiermee (versneld) rekening te houden (Onderdeel E) bij de indeling van verzekerden in FKG s. In hoofdstuk 3 beschrijven we de voorstellen voor wijziging van de indeling van geneesmiddelen in de FKG s (Onderdeel A). Dit hoofdstuk bevat daarmee de resultaten van de inhoudelijke analyse en empirische analyse (prevalentie, kosten en meerkosten) naar de mogelijkheden voor verbetering van de indeling van geneesmiddelen in FKG s. In dit onderdeel komt ook de stabiliteit van de FKG Pulmonale arteriële hypertensie aan de orde (Onderdeel D, bijlage 4). Specifieke aandacht in dit hoofdstuk gaat uit naar de Extreem Hoge Kosten Clusters, omdat deze niet op basis van inhoudelijke overwegingen, maar op basis van kosten gedefinieerd zijn. De empirische resultaten van de uitgevoerde toets staan in bijlage 3. Hoofdstuk 4 bevat de voorstellen voor wijzigingen in de grenswaarden. Hiervoor hebben we de prevalenties, kosten en meerkosten op basis van verschillende grenswaarden geanalyseerd voor de verschillende FKG s (Onderdeel B). Deze resultaten zijn inhoudelijk getoetst in de begeleidingscommissie (zie bijlage 1 voor de samenstelling van de begeleidingscommissie). De empirische resultaten bij dit hoofdstuk staan in bijlage 5. In hoofdstuk 5 beschrijven we de voorstellen voor de door te voeren restricties op het indelen van verzekerden in meerdere FKG s (Onderdeel C). In dit onderzoek hebben we de opgelegde restricties getoetst aan de hand van de meerkosten. Ook hebben we op basis van de prevalenties, kosten en meerkosten onderzocht of aanvullende restricties wenselijk zijn. De resultaten van de empirische analyses hebben we in de begeleidingscommissie getoetst. De empirische resultaten hiervan staan in bijlage 6. Hoofdstuk 6 bevat ten slotte de resultaten van de modelschattingen. In dit hoofdstuk besteden we specifiek aandacht aan de overheveling van de psychofarmaca (Onderdeel F) en aan de samenhang tussen meerjarige lage kosten en FKG s. We beoordelen de verschillende modellen aan de hand van de beoordelingsmaten uit het beoordelingskader. Een samenvatting van de belangrijkste normbedragen staat in bijlage 7. 11/120

12 2 Indeling geneesmiddelen in FKG s 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we de aanpak om te beoordelen welke geneesmiddelen in welke FKG ingedeeld moeten worden. De huidige indeling van de geneesmiddelen in de FKG s vormt hiervoor de basis. In hoofdstuk 3 bespreken we de resultaten hiervan en de resulterende voorstellen voor wijzigingen aan bestaande FKG s of toevoegingen van nieuwe FKG s. We stellen in vier stappen vast welke geneesmiddelen in een FKG moeten worden ingedeeld. 1. Het uitgangspunt voor de analyses vormen de huidige FKG s. Hiervoor zijn de FKG s uit het huidige verdeelmodel gereproduceerd op basis van extramurale en intramurale declaraties (zie bijlage 2). 2. In het eerste deskundigenoverleg is vervolgens vastgesteld welke medisch inhoudelijke ontwikkelingen mogelijk tot een gewenste aanpassing van de FKG indeling moeten leiden (zie paragraaf 2.2). 3. Van elk van de inhoudelijke voorstellen stellen we vervolgens de kosten en de meerkosten volgens het uitgangsmodel vast. 4. De laatste stap in deze analyse is een veegactie om na te gaan of er nog geneesmiddelen met hoge meerkosten ontbreken (niet opgenomen geneesmiddelen en/of geneesmiddelen die mogelijk in een verkeerde klasse ingedeeld zijn (wel in FKG opgenomen geneesmiddelen)). De mogelijke aanpassingen komen dus voort uit twee mogelijke routes. In de eerste route hebben de inhoudelijk deskundigen voorstellen gedaan voor mogelijke aanpassingen aan de bestaande FKG s en voor nieuwe FKG s. Deze voorstellen zijn gebaseerd op de ontwikkelingen die de deskundigen in de farmacie zien. De tweede route betreft een empirische route, waarin voor verzekerden met gebruik van meer dan 180 DDD (Defined Daily Doses) en verzekerden met meer dan 1 receptregel van een individuele ATC-5-code is vastgesteld wat de meerkosten in het uitgangsmodel zijn. De ATC-codes die er in de empirische analyse uitsprongen, zijn in de begeleidingscommissie inhoudelijk beoordeeld op potentiële toegevoegde waarde. De uiteindelijke voorstellen voor wijzigingen of introductie van FKG s staan in hoofdstuk 3 beschreven. 12/120

13 2.2 Ontwikkelingen met invloed op FKG s De farmaceutische industrie richt zich steeds meer op een beperkt aantal ziektebeelden met een direct hoge ziektelast, zoals kwaadaardige aandoeningen en (auto)immuunziekten. Deze trend heeft zich de laatste jaren doorgezet en dit leidt er toe dat slechts op een beperkt aantal ziektebeelden ontwikkelingen hebben plaatsgevonden. Het is vervolgens een feit dat er vrijwel geen nieuwe geneesmiddelen op de markt zijn gebracht voor veelvoorkomende aandoeningen in de huisartsen- en basale specialistische zorg. Op specifieke deelgebieden hebben zich wel ontwikkelingen voorgedaan die in het GO FKG s nader onderzocht worden. We signaleren een aantal ontwikkelingen in de farmacie die impact hebben op de (toekomstige) toegevoegde waarde van de FKG s en waarvoor de samenhang met andere vormen van zorg van belang is. Deze ontwikkelingen delen we in drie groepen in: Ontwikkelingen met impact op voorspelbaarheid van geneesmiddelgebruik op vervolgkosten. Ontwikkelingen met impact op de indeling van geneesmiddelen in de FKG s. De invoering van hybride FKG s Algemene ontwikkelingen met impact op de FKG-systematiek De FKG s zijn bedoeld om mensen met een chronische ziekte te onderscheiden van mensen die geen chronische ziekte hebben. De meest geneesmiddelen leiden niet direct tot genezing. Veelal zorgen de geneesmiddelen er voor dat de aandoening van de patiënt beheerst wordt tot een chronische ziekte. Dat maakt de meeste geneesmiddelen tot goede voorspellers van een chronische ziekte. Er zijn echter een aantal algemene ontwikkelingen in de farmacie die negatieve impact kunnen hebben op voorspelbaarheid van geneesmiddelgebruik op vervolgkosten. 1. Er komen dure geneesmiddelen op de markt (bijvoorbeeld voor Hepatitis C) waardoor ziekten die eerst chronisch waren nu te genezen zijn. Het gebruik van zo n geneesmiddel is daarmee niet meer indicatief voor hoge vervolgkosten. De kosten van de behandeling zelf kunnen mogelijk wel door andere (bestaande) kenmerken van de groep verzekerden die dit geneesmiddel gaan gebruiken voorspeld worden en daardoor verevend worden. 13/120

14 Als dat niet het geval is, dan vallen de kosten voor dit geneesmiddel onder het verzekeraarsrisico. De verzekeraar ontvangt dan geen compensatie in de risicoverevening. Dit is mogelijk het geval bij de nieuwe middelen voor hepatitis C. Helaas kon hier nog geen onderzoek naar gedaan worden, omdat de geneesmiddelen pas in 2017 vergoed worden vanuit het basispakket. 2. In sommige gevallen kan de noodzaak van geneesmiddelengebruik voorkomen worden door een ander type behandeling. Een voorbeeld is het voorkomen van insuline-gebruik door veranderingen in de leefstijl bij beginnende diabetes. Indien hierdoor het gebruik van medicatie die onder een FKG valt wordt voorkomen, dan zal de verzekeraar niet worden gecompenseerd voor deze groep verzekerden. Als deze verzekerden nog wel hoge vervolgkosten hebben, ontstaat een financiële prikkel om de medicatie niet af te bouwen zodat de verzekerde nog wel in de FKG valt. 3. Door de toenemende vervaging van de diagnose en indicatie waarvoor een geneesmiddel toegepast wordt, neemt de homogeniteit van een FKG af. Bijvoorbeeld bij verschillende kankergeneesmiddelen is de duur waarvoor de geneesmiddelen verstrekt worden sterk afhankelijk van de aard van de kanker. In toenemende mate worden dezelfde geneesmiddelen gebruikt voor verschillende aandoeningen. Bij een aandoening met een langere overleving zullen de vervolgkosten hoger zijn. In de huidige FKG vormt de diagnose geen component, alleen het geneesmiddelgebruik. Mogelijk wordt het onderscheid naar diagnose in de toekomst noodzakelijk om de homogeniteit van de FKG s te waarborgen. Bovenstaande algemene ontwikkelingen hebben een negatieve potentiële impact op de toegevoegde waarde van het geneesmiddelengebruik voor de voorspelling van toekomstige kosten. Deze ontwikkelingen geven aan dat de noodzaak om specifieker naar ziektebeelden en het gebruik van medicatie te kijken in de toekomst groter wordt bij de classificatie van verzekerden naar chronische ziekten Als gevolg van deze ontwikkelingen is het gewenst om na te gaan op welke wijze hiermee bij de indeling van verzekerden rekening kan worden gehouden, bijvoorbeeld door verzekerden op basis van de verschillende typen zorggebruik (FKG, DKG en HKG) en de diagnose in eenduidige klassen in te delen. Dit is een aanbeveling voor vervolgonderzoek en is geen onderdeel van het huidige onderzoek Ontwikkelingen met impact op de indeling van geneesmiddelen in de FKG s Naast de meer algemene ontwikkelingen is er ook sprake van ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelengebruik bij specifieke FKG s. Uit een inventarisatie onder de deskundigen in de eerste begeleidingscommissie bleek dat voor verschillende FKG s nader onderzoek gewenst is naar het opnemen van specifieke 14/120

15 geneesmiddelen of naar het opnieuw indelen van bestaande geneesmiddelen. In Tabel 1 en Tabel 2 (in hoofdstuk 3) geven we een overzicht van deze voorstellen voor het somatische model en het GGZ-model. In hoofdstuk 3 beschrijven we de voorstellen die volgen uit de inhoudelijke en empirische analyses De invoering van hybride FKG s Met de komst van de extreem hoge kosten clusters zijn hybride FKG s ontstaan, waarin zowel add-ons als extramurale geneesmiddelen zijn opgenomen. In verband met de uitvoering heeft het Zorginstituut Nederland aandacht gevraagd voor de complexiteit van de hybride FKG s. Het opnemen van hybride FKG s is complex bij de verzekerdenraming. Dat komt doordat bij de verzekerdenraming de beschikbare gegevens over de add-ons van een jaar eerder zijn dan de beschikbare extramurale farmaciedeclaraties. Het Zorginstituut Nederland lost dit op door gegevens van de extramurale geneesmiddelen van een jaar eerder in plaats van de meest recent beschikbare extramurale geneesmiddelen te nemen. De hybride FKG s gaan daarmee ten koste van de actualiteit van de beschikbare informatie bij de ramingen. In het onderzoek en bij de afrekening speelt dit vraagstuk niet. Concreet betekent dit dat bij de vormgeving van FKG s, waarbij zowel sprake is van intramurale als extramurale geneesmiddelen, een afweging gemaakt moet worden tussen de toenemende complexiteit van een hybride vormgeving en de impact op de verevenende werking en de prikkels tot doelmatigheid. 2.3 Versnelling procedure opname nieuwe geneesmiddelen Buiten de reguliere onderzoeken en het GO FKG s bepaalt het Zorginstituut Nederland jaarlijks of nieuwe geneesmiddelen moeten worden toegevoegd aan één van de bestaande FKG s. Door de aanhoudende opkomst van nieuwe geneesmiddelen is er behoefte aan versnelling van de procedure, zodat nieuwe geneesmiddelen eerder worden opgenomen in het risicovereveningsmodel. In een interview met deelnemers vanuit het Zorginstituut Nederland zijn we nagegaan op welke termijn informatie beschikbaar komt, welke bewerkingen het Zorginstituut Nederland uitvoert en wat de deadlines zijn voor aanpassingen. Tevens hebben we geïnventariseerd wat de mogelijke oplossingen voor versnelling van opname van geneesmiddelen in de FKG s zijn en onderzochten we met het Zorginstituut Nederland de haalbaarheid en de randvoorwaarden voor die oplossingen. 15/120

16 Tijdens het interview hebben we onderscheid gemaakt tussen de opname van nieuwe geneesmiddelen in reguliere FKG s en in extreem hoge kosten clusters Opname van nieuwe geneesmiddelen in reguliere FKG s Het Zorginstituut Nederland geeft aan dat de opname van nieuwe geneesmiddelen in reguliere FKG s in het jaarlijkse reguliere onderhoud al zo snel als mogelijk gebeurt. De basis voor het onderhoud vormt de G-Standaard. Na afloop van een jaar wordt in de maand januari bekend welke nieuwe geneesmiddelen er in het voorgaande jaar in de G-Standaard zijn opgenomen. Alle geneesmiddelen die voor 1 januari van enig jaar op de markt zijn gekomen worden door het Zorginstituut meegenomen bij het onderhoud. Bijvoorbeeld, in januari 2018 gaat het Zorginstituut voor de vormgeving van de FKG s in het vereveningsmodel 2019 na welke nieuwe geneesmiddelen in 2017 in de G-Standaard voorkomen. Geneesmiddelen die in januari 2018 of later op de markt komen worden dus niet meegenomen. De jaarwisseling is een logisch afkappunt, aangezien dan bijvoorbeeld ook de World Health Organization (WHO) de DDD-factoren bekend maakt. Vervolgens wordt op basis van de hoofdindicatie bepaald of deze middelen een plaats hebben in een van de FKG s. Tevens wordt een DDD-waarde van het nieuwe middel voorgesteld. In maart wordt in een schriftelijke ronde het voorstel van toe te voegen werkzame stoffen (met ATC-code en DDD-waarde naar toedieningsweg) voorgelegd aan een panel van medisch inhoudelijk deskundigen. Eind maart wordt op basis van de adviezen van deze deskundigen het definitieve voorstel in de vorm van het FKG-ATC-referentiebestand aan VWS voorgelegd. Na goedkeuring van VWS van het regulier onderhoud en resulterende FKG-ATC-referentiebestand neemt het Zorginstituut eind april dit referentiebestand in gebruik: de FKG-DDD-uitvoeringstabellen kunnen worden aangemaakt. Tot slot wordt het ATC-referentiebestand na goedkeuring van de minister als bijlage bij de beleidsregels in oktober gepubliceerd. De procedure van het regulier onderhoud van add-on geneesmiddelen is vergelijkbaar met de extramurale geneesmiddelen, maar is gebaseerd op de DBC-declaratiecodes. Met ingang van januari 2017 zijn de add-on geneesmiddelen met een ZI-artikelnummer opgenomen in de G-Standaard. Er is een koppeltabel beschikbaar tussen declaratiecode en ZI-artikelnummer. Er zal bij de definitie van FKG s gebaseerd op add-ons een overgangsperiode zijn, waarbij de geneesmiddelen zowel met een DBC-declaratiecode als een ZI-artikelnummer geïdentificeerd kunnen worden. Add-ons worden steeds vaker voor meerdere type behandelingen toegepast. Met ingang van 2017 wordt de diagnose bij de declaratie van add-ons meegeleverd. 16/120

17 Op basis van de DDD-uitvoeringstabellen worden de FKG-verzekerdenbestanden voor de OT en de Verzekerdenraming aangemaakt. Deze DDD-uitvoeringstabellen maakt het Zorginstituut. Op grond van het jaar van de declaraties bevat het FKG-verzekerdenbestand voor de OT per definitie geen nieuwe geneesmiddelen. Wanneer nieuwe middelen in de FKG-referentiebestanden afwijken in kosten is dat dus nog niet terug te zien in de OT. Dit is de reden dat in het GO FKG s een toets op homogeniteit van (vervolg)kosten per risicoklasse noodzakelijk is. Bij het regulier onderhoud worden middelen op inhoudelijke en niet op empirische gronden ingedeeld. Ook gedurende een cyclus van de risicoverevening (van ex ante toekenning tot en met ex post) kunnen er nieuwe geneesmiddelen op de markt komen of kan de DDD wijzigen. In het verleden werd soms binnen zo n cyclus een update uitgevoerd van de DDD-waarde en van nieuwe geneesmiddelen. Een tussentijdse aanpassing van de DDD-waarde heeft er toen toe geleid dat het normbedrag niet meer paste bij de groep die geselecteerd werd, dit kan met name bij dure FKG s veel verschil geven. De definitie van het FKG-ATC-referentiebestand wordt daarom ex ante vastgesteld voor het volledige vereveningsjaar. Dat wil zeggen dat er geen nieuwe werkzame stoffen worden toegevoegd en er geen wijzigingen in de DDD-waarde worden doorgevoerd. In de ex post DDD-uitvoeringstabel worden alleen nieuwe ZI-artikelnummers van bestaande ATC-codes opgenomen. De DDD-waarde die ex ante is vastgesteld wordt ook ex post toegepast. In theorie is het een optie om te versnellen door te voorspellen welke geneesmiddelen in de G-standaard opgenomen zullen worden. Deze methode is echter niet realistisch voor de uitvoeringspraktijk, omdat daarmee feitelijk sprake is van een kansspel. Een tweede mogelijkheid is om de indeling (en de normbedragen) ex post aan te passen. Ook dat lijkt niet wenselijk, zoals toegelicht in voorgaande alinea Opname van nieuwe geneesmiddelen in EHK s In de huidige procedure van het regulier onderhoud is niet voorzien in aanpassing van de EHK s. Dit wordt veroorzaakt doordat er geen inhoudelijke toetsingscriteria bestaan voor opname van geneesmiddelen in EHK s. Het onderhoud van de EHK vindt daarom momenteel alleen in het GO FKG s plaats. Hierdoor ontstaat een mogelijke vertraging van 3 tot 6 jaar voordat een nieuw geneesmiddel wordt opgenomen. Wij zien vijf opties voor opname van geneesmiddelen in een reguliere (jaarlijkse) onderhoudsprocedure. 17/120

18 De eerste optie is de opname tot de EHK s onderdeel te maken van het reguliere onderhoud FKG s. Deze optie ziet het Zorginstituut Nederland als het meest kansrijk. Hiervoor zijn duidelijke toetsingscriteria op inhoudelijke basis noodzakelijk. Het Zorginstituut Nederland is voorstander om de EHK s net als de FKG s op inhoudelijke criteria te definiëren. Dat staat echter haaks op de keuze om geneesmiddelen juist op extreem hoge kosten te definiëren. Een tweede optie is de EHK s los te plaatsen van de FKG s en hier een andere procedure voor in te richten. Hierbij is het lastig dat er steeds meer dure en specifieke geneesmiddelen op de markt komen, in lijn met de trend richting personalized medicine. We moeten ervoor waken dat het model niet uiteindelijk bestaat uit een eigen klasse voor elk individu. Het Zorginstituut Nederland geeft bij deze mogelijkheid aan dat het niet duidelijk is hoe die andere onderhoudsprocedure er dan uitziet. Daarnaast zullen dan EHK s gebaseerd moeten worden op inhoudelijke criteria in plaats van op kosten en meerkosten. Een derde optie is om de geneesmiddelenprijs (excl. kortingen) te gebruiken voor opname van geneesmiddelen in de EHK. Een probleem bij gebruik van de geneesmiddelprijs na korting in de criteria is namelijk dat de korting niet bekend is. Dat geldt voor alle geneesmiddelen met korting. Specifiek voor middelen waar de korting door VWS onderhandeld wordt (sluismiddelen en GVS-middelen), geldt dat zowel de prijs als de korting geheim is. Door het ontbreken van tarieven en door het ontbreken van de kortingen is geen volledig beeld beschikbaar van de te verwachten kosten. Hierdoor is het de vraag of opname van de gebruikers van dit geneesmiddel tot een betere verevening leidt. Een extra aandachtspunt is dat indien de geneesmiddelprijs in de criteria is opgenomen, dit een verkeerde financiële prikkel kan geven aan de farmaceutische industrie. Een vierde optie is om de geneesmiddelen die uit de sluis komen standaard in de EHK s te plaatsen 4. Sluismiddelen zijn in het algemeen voorlopers van geneesmiddelen in de EHK s. Het zijn vrijwel altijd add-ons waarbij de kosten van het geneesmiddel zelf een groot deel bedragen van de totale zorgkosten. Wanneer in het eerstvolgende GO FKG s blijkt dat de kosten (op basis van gebruik van minstens één receptregel) minder dan euro bedragen, kan het geneesmiddel weer verwijderd worden uit de EHK. Een lastigheid bij deze aanpak is het bepalen van de juiste EHK klasse bij de primaire indeling. Dit kan niet op basis van geneesmiddelenprijs aangezien voor de sluismiddelen zowel de prijs als de korting geheim is. 4 Het Zorginstituut geeft aan dat bij deze constructie mogelijk ook de procedure om sluismiddelen na vrijkomen eerst een jaar als vaste kosten te rekenen afgeschaft kan worden. 18/120

19 Het Zorginstituut Nederland geeft aan dat ze deze optie niet willen voorstellen. Sluismiddelen direct, zonder een toets op kosten, in een EHK plaatsen is uitvoerbaar, maar lijkt het Zorginstituut niet wenselijk voor de FKG s en de Risicoverevening omdat er geen relatie met hoge vervolgkosten is aangetoond. Daarnaast kunnen ook geneesmiddelen met een hoog volume en (relatief) lage kosten in de sluis zitten. Een vijfde optie is om me-too geneesmiddelen die al een broertje of zusje in een EHK te hebben in diezelfde EHK te plaatsten. Dit is een oplossing voor een deel van de geneesmiddelen. Voor nieuwe geneesmiddelen zonder broertje of zusje is dit geen oplossing. Daarnaast is het voor geneesmiddelen met broertjes of zusjes in verschillende EHK klassen lastig om de EHK klasse te bepalen. Zo lang de criteria gebaseerd zijn op kosten of meerkosten kan de opname van de geneesmiddelen alleen onderzocht worden door het uitvoeren van een empirische analyse waarbij het OT bestanden gebruikt worden. Een dergelijke procedure zou jaarlijks uitgevoerd kunnen worden. De vertraging van het opnemen van nieuwe geneesmiddelen in de EHK wordt hierdoor beperkt tot maximaal 3 jaar (omdat het OT gebaseerd is op t-3). Aangezien in de huidige procedure voor regulier onderhoud geen toets op homogeniteit van de vervolgkosten binnen een risicoklasse plaatsvindt (en dit past ook niet in het tijdspad), is dit geen mogelijkheid in het regulier onderhoud dat door het Zorginstituut Nederland wordt uitgevoerd. Gezien de verwachte toekomstige ontwikkelingen waarin in toenemende mate sprake gaat zijn van kleine groepen verzekerden die gebruik maken van geneesmiddelen met extreem hoge kosten, ligt het voor de hand dat de omvang van de EHK groepen in de toekomst groter wordt. Hierdoor acht het Zorginstituut het van groot belang om beslissingen voor het opnemen van nieuwe geneesmiddelen in de EHK te staven aan toetsingscriteria. Er moet daarbij gewaakt worden voor het ongebreideld toevoegen van nieuwe klassen met extreem hoge kosten. 3 Voorstellen wijzigingen van FKG s Dit hoofdstuk bevat de voorstellen voor aanpassing van de geneesmiddelen die gekoppeld zijn aan een FKG (ATC-definitie). De berekeningen in dit hoofdstuk zijn uitgevoerd met als basis het uitgangsmodel inclusief de huidige FKG s (op basis van de reproductie). Dit doen we om na te gaan in hoeverre sprake is van over- en of ondercompensatie voor een geneesmiddel in het huidige model. Als sprake is van (substantiële) onder- of overcompensatie voor een geneesmiddel en als er inhoudelijk aanleiding is om een aanpassing in de FKG-systematiek door te voeren, kan dit reden zijn om een geneesmiddel aan een bestaande FKG toe te voegen of te verwijderen. Ook kan er een nieuwe FKG gemaakt worden of 19/120

20 kunnen geneesmiddelen reeds opgenomen in een FKG overgeplaatst worden naar een andere FKG. Op basis van de uitgevoerde analyses stellen we de volgende wijzigingen in de FKG indeling voor (Tabel 1 voor het somatische model en Tabel 2 voor het GGZmodel). Deze wijzigingen worden in hoofdstuk 6 bij de modelschattingen doorgerekend. In bijlage 3 zijn de prevalentie, gem. kosten en gem. meerkosten opgenomen uitgesplitst naar ATC-code voor de gewijzigde FKG s. Tabel 1. Voorstel voor aanpassingen FKG s somatische zorg 5 FKG Afk. Voorstel Psychose, Alzheimer, verslaving PAV Afsplitsing dementiële syndromen COPD/ Zware astma COP Toevoegen Theofylline Astma AST Verwijderen Theofylline Diabetes type IA DIA Splitsing Diabetes type I met hypertensie Transplantatie TRA Toevoegen drie geneesmiddelen vanuit FKG HIV HIV/AIDS HIV Verwijderen drie geneesmiddelen Pulmonale arteriële hypertensie PAH Verwijderen Epoprostenol Diabetes type IB (met hypertensie) DIB Nieuwe FKG Chronische antistolling CAS Nieuwe FKG Acromegalie ACR Nieuwe FKG Immunoglobuline o.b.v. add-on IMM Nieuwe FKG COPD/Zware astma o.b.v. add-on COZ Nieuwe FKG Dementiële Syndromen DEM Nieuwe FKG (niet doorgevoerd in definitieve model) Extreem hoge kosten cluster 1 EHK1 Toevoegen Epoprostenol & 3 geneesmiddelen uit EHK2 Extreem hoge kosten cluster 2 EHK2 Verplaatsen 3 geneesmiddelen naar EHK1 Tabel 2. Voorstel voor aanpassingen FKG s GGZ FKG Afk. Voorstel Psychose PSY Verwijderen Periciazine en Pipamperon Psychose Depot PSD Penfluridol direct toewijzen aan Psychose depot Chronische stemmingsstoornissen DEP Afsplitsing chronische stemmingsstoornissen complex Chronische stemmingsstoornissen complex DPC Nieuwe FKG Angststoornissen (Benzo s) ANG Nieuwe FKG Slaapstoornissen SLP Nieuwe FKG In onderstaande paragrafen bespreken we de voorstellen voor het somatische model (Paragraaf 3.1) en voor het GGZ-model (Paragraaf 3.2) 3.1 FKG s van somatische zorg met voorstel voor wijziging Diabetes In de huidige opzet van diabetes kennen we drie FKG s: 5 We hebben twee nieuwe FKG s onderzocht waarvoor we op inhoudelijke gronden niet adviseren deze over te nemen. Dit betreft een FKG Maculadegeneratie en een FKG Nplate. Zie bijlage 9 voor een toelichting hierop. 20/120

21 Diabetes type I Diabetes type II zonder hypertensie Diabetes type II met hypertensie Wij splitsen in dit onderzoek de FKG Diabetes type I in een variant met en een variant zonder hypertensie. In de begeleidingscommissie is vastgesteld dat verzekerden met langwerkende insuline in plaats van diabetes type I juist diabetes type II kunnen hebben. Uit het vorige Groot Onderhoud FKG s (WOR 716) bleek dat een herindeling op basis van werkingsduur van de insuline of een combinatie van insuline met orale middelen onvoldoende toegevoegde waarde had. De begeleidingscommissie heeft derhalve voorgesteld om te onderzoeken of verzekerden die op basis van de diabetes medicatie in diabetes type I zijn ingedeeld niet beter bij diabetes type II kunnen worden ingedeeld wanneer zij daarnaast ook metformine gebruiken. Verzekerden die diabetes medicatie in combinatie met metformine gebruiken laten (enkele uitschieters met zeer lage prevalentie daargelaten) in zowel gemiddelde kosten als meerkosten geen afwijkend beeld zien met de groep gebruikers van de diabetes medicatie. We stellen daarom voor om de combinatie van diabetes medicatie met metformine niet anders te behandelen. In de analyses zijn we nagegaan wat de overlap is tussen hypertensie en diabetes type I. Uit die analyse blijkt dat de overlap van verzekerden met diabetes type I en hypertensie aanzienlijk is. 39 % van de verzekerden die hypertensiemiddelen gebruiken, wordt ingedeeld bij diabetes type I. In een tweede analyse hebben we voor de geneesmiddelen gekoppeld aan diabetes type I onderzocht bij welk aandeel van de verzekerden ook sprake is van hypertensie. Daarnaast hebben we gekeken of er een relatie is tussen het aandeel van de verzekerden met diabetes type I en de indicator hypertensie en de meerkosten (zie Figuur 1). Uit Figuur 1 blijkt dat de meerkosten een stuk hoger zijn wanneer het aandeel verzekerden met hypertensie bij een geneesmiddel opgenomen in diabetes type I hoger is. Daarmee adviseren we om ook voor diabetes type I een uitsplitsing naar met en zonder hypertensie te maken. In Figuur 1 staan op de horizontale as de geneesmiddelen. De blauwe lijn geeft weer welk deel van de verzekerden met geneesmiddelen voor hypertensie bij diabetes type I wordt ingedeeld (rechter as). De gele lijn geeft weer wat de gemiddelde meerkosten zijn van de gebruikers van de hypertensiemiddelen (linker as). Uit de figuur blijkt dat naarmate de meerkosten stijgen boven de 1000 euro, het aandeel gebruikers ingedeeld bij diabetes type I substantieel zijn. Dit duidt erop dat bij diabetes type I een onderscheid naar hypertensie toegevoegde waarde kan hebben. 21/120

22 Figuur 1. Gemiddelde meerkosten middelen hypertensie en aandeel gebruikers dat in diabetes type I is ingedeeld. Daarnaast heeft de begeleidingscommissie aangegeven dat bij een substantiële groep verzekerden het insulinegebruik mogelijk na verloop van tijd weer stopt, omdat dit niet meer noodzakelijk is. Bij deze verzekerden is de diabetes onder controle. Deze verzekerden zijn dan niet langer opgenomen in de FKG, maar hebben nog wel diabetes. Het opnemen van een FKG gebaseerd op het insulinegebruik geeft daarmee een verkeerde financiële prikkel om het insulinegebruik te handhaven. Het is daarmee de vraag of dit op lange termijn gewenst is. De begeleidingscommissie heeft aangegeven het wenselijk te vinden om het gebruik van geneesmiddelen bij diabetespatiënten vanuit een meerjarenperspectief te analyseren. De aanleiding hiervoor is dat in elk GO FKG s de indeling van diabetes ter discussie staat, maar dat niet tot een goede indeling kan worden gekomen op basis van de gegevens van één jaar. Wij adviseren derhalve om bij een volgend GO FKG s voor diabetes verzekerden naar een meerjarig perspectief te kijken Astma, COPD/Zware Astma & COPD/Zware Astma op basis van add-on Uit het empirische onderzoek naar de prevalenties, kosten en meerkosten is gebleken dat er sprake is van substantiële meerkosten voor het add-on geneesmiddel Omalizumab (R03DX05). Wij stellen voor om hiervoor een aparte FKG COPD/Zware astma o.b.v. add-on te maken waarin ook Reslizumab (R03DX08) en Mepolizumab (R03DX09) zijn opgenomen. Dit geneesmiddel wordt gebruikt bij zware astma/copd. Omdat sprake is van een add-on en de FKG COPD/Zware astma is gebaseerd op extramurale geneesmiddelen past Omalizumab niet in de reguliere FKG COP/Zware astma. Ook wijken de meerkosten van Omalizumab af van de meerkosten van de andere geneesmiddelen in de FKG COPD/Zware astma. We stellen daarom voor om bij de 22/120

23 modelschattingen te onderzoeken of een aparte FKG COPD/Zware astma o.b.v. add-on met daarin Omalizumab, Reslizumab (R03DX08) en Mepolizumab (R03DX09) tot een FKG leidt met een significant normbedrag. Deze laatste twee geneesmiddelen zullen we echter nog niet in onze dataset terugvinden, al horen ze volgens de inhoudelijk deskundigen wel in deze FKG thuis. Daarnaast stellen we op basis van de meerkosten voor om Theofylline (R03DA04) uit FKG Astma over te hevelen naar COPD/Zware astma. Theofylline heeft een (beperkte) plaats als aanvullende (proef)behandeling bij ernstig astma. De behandeling met Theofylline moet, vanwege de smalle therapeutische breedte en ernstige bijwerkingen en interacties, plaatsvinden onder leiding van een arts met ervaring in de behandeling met Theofylline 6. Daarmee is de groep gebruikers van Theofylline relatief zwaar. Dit gegeven, samen met de afwijkende meerkosten, geven aan dat de groep gebruikers van Theofylline beter past bij de FKG COPD/Zware astma HIV/AIDS & Transplantatie Wij stellen voor om op inhoudelijke gronden de geneesmiddelen Ganciclovir (J05AB06), Valganciclovir (J05AB14) en Foscarnet (J05AD01) te verplaatsen van de FKG HIV/AIDS naar de FKG Transplantatie. Deze geneesmiddelen zijn destijds bij de introductie op de markt ingedeeld bij de FKG HIV/AIDS om pragmatische redenen; het zijn geen anti-hiv geneesmiddelen in engere zin. Deze middelen worden met name toegepast bij mensen met andere opportunistische virale infecties door een sterk verminderde/ gestoorde afweer. Destijds betrof dat vooral mensen met AIDS, nu vooral mensen die een transplantatie hebben ondergaan en daarom b.v. immunosuppressiva gebruiken. Uit de empirische analyse blijkt dat sprake is van overcompensatie voor de verzekerden met deze geneesmiddelen. Ook voor andere middelen opgenomen in de FKG HIV/AIDS is sprake van overcompensatie. Voor deze middelen ontbreekt echter een inhoudelijke reden voor wijziging. Tijdens het onderzoek is daarnaast overwogen om een splitsing aan te brengen in de FKG HIV/AIDS, waarbij rekening wordt gehouden met de progressie van de ziekte. Splitsing van de FKG HIV/AIDS in meerdere klassen met verschillende meerkosten is niet goed mogelijk, omdat verzekerden veelal verschillende cocktails van geneesmiddelen gebruiken Pulmonaire arteriële hypertensie Uit de empirische analyse is gebleken dat Epoprostenol meerkosten heeft die hoger zijn dan Daarmee komt Epoprostenol in aanmerking voor opname in de Extreem Hoge Kosten clusters. Op basis van de meerkosten stellen 6 Bron: farmacotherapeutisch kompas 23/120

24 we voor om Epoprostenol uit de FKG PAH te halen en op te nemen bij de extreem hoge kosten clusters. Uit de analyse naar de stabiliteit van PAH is gebleken dat de groep verzekerden per jaar toeneemt. De geneesmiddelen die in de FKG zijn opgenomen zijn in de afgelopen periode gewisseld, zie bijlage 4. Met name de overgang van Treprostenil naar de EHK heeft daarbij ook impact gehad op het normbedrag. In de normbedragen is relatief veel fluctuatie die niet alleen veroorzaakt wordt door de wisselingen in de geneesmiddelen. De begeleidingscommissie heeft geconcludeerd dat de FKG PAH ondanks de fluctuatie in de normbedragen stabiel genoeg is Chronische antistolling Uit de inhoudelijke analyse is naar voren gekomen dat een FKG voor chronische antistolling relevant is. Wij stellen voor om een nieuwe FKG Chronische antistolling in het risicovereveningsmodel op te nemen. Deze FKG is medisch inhoudelijk relevant, bevat substantiële aantallen verzekerdenjaren en verzekerden met gebruik van geneesmiddelen voor antistolling worden in het huidige model ondergecompenseerd. De FKG Chronische antistolling zal bestaan uit de volgende ATC4 klassen: B01AA: vitamine K-antagonisten; B01AE: directe trombineremmers en B01AF: directe factor Xa-remmers. Specifiek aandachtspunt bij deze FKG is het groot aantal gebruikers van Acenocoumarol dat meer dan een receptregel heeft, maar niet de 180 DDD haalt. Bij de gebruikers die de 180 DDD niet halen zitten mogelijk nog verzekerden met een chronische aandoening. In het definitieve model is de grenswaarde van deze FKG verschoven naar 90 DDD, waardoor meer verzekerden geïncludeerd zullen worden Acromegalie Uit de inhoudelijke analyse is naar voren gekomen dat een FKG Acromegalie relevant kan zijn. Wij stellen voor om een FKG Acromegalie toe te voegen aan het model. Het betreft een kleine groep verzekerden met substantiële (meer)kosten. Deze FKG is inhoudelijk relevant maar de omvang van de groep is relatief klein. De beoogde FKG bestaat uit Pegvisomant (H01AX01), Lanreotide (H01CB03) en Octreotide (H01CB02). Daarbij geldt dat de vervolgkosten voor Pegvisomant een stuk hoger liggen dan voor de andere geneesmiddelen. Bij Acromegalie is sprake van twee mogelijke groepen behandelingen voor Acromegalie: Een eenmalige operatie met hoge risico s of een levenslange behandeling met geneesmiddelen. De richtlijn (2014) geeft voorkeur aan opereren en als dat niet kan geneesmiddelen. Maar in praktijk hebben patiënten vaak de voorkeur om de operatie zo lang mogelijk uit te stellen. De financiële prikkel die ontstaat 24/120

25 uit het opnemen van een FKG Acromegalie om meer medicamenteus te behandelen en minder operatief sluit niet aan bij de richtlijn Immunoglobuline o.b.v. add-on Uit de empirische analyse is naar voren gekomen dat sprake is van ondercompensatie bij gebruikers van Immunoglobuline. Wij stellen voor om een FKG Immunoglobuline o.b.v. add-on toe te voegen aan de huidige set van FKG s. Deze FKG zal bestaan uit Immunoglobuline (J06BA , & ). Op basis van de reguliere grens van 180 DDD zijn er geen verzekerden die ingedeeld worden in deze FKG. We zien echter een substantieel aantal verzekerden dat op basis van een grenswaarde van 1 receptregel homogene kosten en substantiële meerkosten heeft. In het definitieve model is de grenswaarde van deze FKG op 3 RR vastgesteld. Naast de immunoglobuline op basis van add-on wordt immunoglobuline ook extramuraal verstrekt. Deze groep is echter te klein om een zelfstandige FKG te vormen. Invoering van een FKG voor intramurale verstrekking en niet voor extramurale verstrekking kan een onwenselijke prikkel geven richting intramurale behandeling. Dit kan voorkomen worden door een hybride FKG te vormen van intramurale en extramurale verstrekkingen. Hybride FKG s zijn echter ongewenst. Wij adviseren in een volgend onderhoud na te gaan of een aparte FKG voor extramuraal verstrekte immunoglobuline kan worden toegevoegd. Een toekomstige mogelijkheid is dat dit geneesmiddel wordt overgeheveld naar het ziekenhuisbudget en daarmee niet meer extramuraal verstrekt wordt. De compensatie voor de verzekerden met immunoglobuline die extramuraal verstrekt wordt kan (met behulp van FKG s) op dit moment niet worden verbeterd Psychose en verslaving (PAV) & Dementiële syndromen Wij stellen voor om de FKG Psychose, Alzheimer en Verslaving te splitsen. Hierdoor ontstaat een aparte FKG Dementiële syndromen en een FKG Psychose en Verslaving. De splitsing is met name relevant indien de kosten van psychofarmaca niet langer in het somatische model zijn opgenomen. De FKG Dementiële syndromen is vanwege een negatief normbedrag niet opgenomen in het definitieve model, de FKG Psychose en Verslaving wel. Het belang van de FKG PAV neemt door de mogelijke overheveling van de psychofarmaca naar alle waarschijnlijkheid af. Op basis van de homogeniteit van de meerkosten voor de geneesmiddelen voor dementiële syndromen en de omvang van deze groep lijkt het gewenst om de groep dementiële syndromen af te splitsen van de groep Psychose en verslaving. Daarbij is opvallend dat de groep verzekerden die we indelen bij een FKG Dementiële syndromen negatieve meerkosten heeft. De geneesmiddelen die vallen onder de FKG dementiële syndromen uit de FKG PAV zijn: Donezepil (N06DA02), Rivastigmine (N06DA03), Galantamine 25/120

26 (N06DA04) en Memantine (N06DX01). Alle vier de geneesmiddelen tonen een overcompensatie, waarschijnlijk doordat deze verzekerden vaak in een institutioneel huishouden zitten. Hiermee is de groep dementiële syndromen afwijkend binnen de FKG PAV. De groep is bovendien groot genoeg om als aparte FKG op te nemen. Van de groep verzekerden met dementiële syndromen verwachten we hoge kosten wijkverpleging. Hiervan bestaat gemiddeld 3% uit extramurale farmaciekosten en 42% uit vervolgkosten voor verpleging en verzorging. Bij de overige geneesmiddelen in de FKG Psychose, Alzheimer en verslaving is dat 10%. De groep verzekerden die op basis van geneesmiddelengebruik voor dementiële syndromen kan worden gedefinieerd is relatief klein in relatie tot de totale populatie van verzekerden met dementiële syndromen. Niet alle verzekerden met dementiële syndromen kunnen op basis van geneesmiddelengebruik worden gedetecteerd. Het apart opnemen van deze groep levert daardoor een financiële prikkel op om binnen de verzekerden met dementiële syndromen vaker (preventieve) medicatie voor te schrijven. Het is echter de vraag in hoeverre dit in de praktijk tot meer geneesmiddelgebruik zal leiden en of dit ongewenst is EHK-klassen De extreem hoge kosten clusters bevatten geneesmiddelen met relatief weinig gebruikers. De indeling van de geneesmiddelen in de ATC klassen heeft plaatsgevonden op basis van het OT. De analyses van de kosten en meerkosten geven aanleiding om de indeling van de EHK-clusters opnieuw te overwegen. Ook bij een nieuwe indeling zijn de fluctuaties in de kosten en meerkosten mogelijk groot. Dat zal zo blijven zolang de groepen weinig verzekerden bevatten. In de begeleidingscommissie is er discussie gevoerd over het onderhoud aan de EHK clusters. Daarbij is de vraag opgeworpen aan welke voorwaarden een groep gebruikers van geneesmiddelen moet voldoen om in aanmerking te komen voor opname in EHK. Op basis van de discussie heeft het ministerie van VWS een set met criteria opgesteld voor opname van geneesmiddelen in de EHK (bijlage 10). Op basis van deze criteria zijn de geneesmiddelen opnieuw ingedeeld. Daarbij zijn twee geneesmiddelen (Neostigmine met 2 verz. jr. en Ivacaftor met 1 verz. jr.) ondanks de hoge kosten niet opgenomen in de EHK. De begeleidingscommissie vindt het risico dat sprake is van toeval hiervoor te groot. Dat leidt wel tot de discussie over de toekomstige houdbaarheid van de indeling van verzekerden in de EHK. Zie hiervoor de voorstellen voor mogelijkheden voor versnelling van de opname van nieuwe geneesmiddelen in de EHK (paragraaf 2.3.2). Resultaten analyse EHK Op basis van de empirische analyse stellen wij voor om de indeling van geneesmiddelen in EHK uit Tabel 3 te hanteren (met een grenswaarde van 1 receptregel). 26/120

27 In lijn met de opgestelde criteria door VWS is bij de herindeling rekening gehouden met de meerkosten en de omvang in verzekerdenjaren van de groepen. Tabel 3 Voorstel tot nieuwe indeling extreem hoge kosten clusters EHK 1 EHK 2 EHK 3 Cargluminezuur (A16AA05) Imiglucerase (A16AB02) Miglustat (A16AX06) Trepostinil (B01AC21) Tafamidis (N07XX08) Epoprostenol * (B01AC09) Agalsidase Alfa ** (A16AB ) Agalsidase Beta ** (A16AB ) Velaglucerase Alfa ** (A16AB10) Laronidase (A16AB ) Eculizumab (L04AA ) Alglucosidase Alfa (A16AB ) Galsulfase (A16AB ) Idursulfase (A16AB ) *Nieuw toegevoegde ATC **ATC verschoven van EHK2 naar EHK1 3.2 FKG s van GGZ met voorstel voor wijziging Psychose en psychose Depot Op basis van de empirische analyse is gebleken dat de gebruikers van Penfluridol ondergecompenseerd worden bij de FKG Psychose en daarmee beter ingedeeld kunnen worden bij de FKG Psychose Depot. Penfluridol is een tablet antipsychoticum dat 1x per week ingenomen kan worden. Het is een tussenvorm tussen tabletten en depot en wordt gebruikt bij patiënten die wel een depot nodig hebben, maar waarbij een injectie bezwaarlijk is. Wij stellen voor om verzekerden met dit geneesmiddel (>180 DDD) standaard in te delen bij de FKG Psychose Depot. Merk hierbij op dat de indeling van verzekerden in de FKG Psychose Depot anders is vormgegeven dan de overige FKG s. Bij de FKG Psychose Depot is sprake van een selectie van ZI-nummers (met hoge doseringen) voor geneesmiddelen met dezelfde ATC-code als bij de FKG Psychose. Daarop wordt met het indelen van Penfluridol rechtstreeks bij de FKG Psychose Depot een uitzondering gemaakt. Na de definitieve modelschattingen heeft het Zorginstituut Nederland aangegeven dat het uitvoeringstechnisch eenvoudiger is om geen DDD grenswaarde te gebruiken, maar om een grens van Penfluridol van minstens één receptregel te hanteren. Hierdoor wordt een grotere groep verzekerden (3.847 verzekerdenjaren) direct toegewezen aan de FKG Psychose depot. Aangezien deze groep vergelijkbare kosten en meerkosten heeft als de groep op basis van 180 DDD, adviseren we de grens op basis van minstens één receptregel te hanteren. 27/120

28 Daarnaast stellen we op basis van de empirische analyse voor om de geneesmiddelen Periciazine (N05AC01) en Pipamperon (N05AD05) vanwege de sterk afwijkende meerkosten en het feit dat deze middelen over het algemeen niet voor Psychose worden voorgeschreven uit de FKG te verwijderen. De gebruikers van Periciazine (N05AC01) en Pipamperon (N05AD05) vallen op door relatief lage kosten en behoorlijke overcompensatie. Aangezien deze gebruikers voor respectievelijk 90% en 83% in de FKG Psychose worden ingedeeld, stellen we voor deze geneesmiddelen uit deze FKG te halen 7. Het normbedrag in het uitgangsmodel voor de FKG Psychose is licht hoger dan de hoogte van de overcompensatie, waardoor de verzekerden die deze geneesmiddelen gebruiken (> 180 DDD) zonder indeling in deze FKG waarschijnlijk licht ondergecompenseerd worden Chronische stemmingsstoornissen & chronische stemmingsstoornissen complex Uit de empirische analyse is gebleken dat twee groepen verzekerden bij de FKG chronische stemmingsstoornissen afwijken. Verzekerden met een gebruik van meer dan 180 DDD Trancylcypromine (N06AF04) en/of Fenelzine (N06AF03) kennen relatief hoge kosten en ondercompensatie. Wij stellen voor om voor deze geneesmiddelen een nieuwe FKG chronische stemmingsstoornissen complex op te nemen. Deze twee ATC-codes worden dan uit de FKG chronische stemmingsstoornissen verwijderd. De geneesmiddelen Trancylcypromine en Fenelzine worden toegepast indien andere medicatie onvoldoende werkt. De groep is in 2015 opnieuw geïntroduceerd in een geregistreerde vorm en bevat waarschijnlijk voldoende verzekerden om vast te stellen dat sprake is van significant afwijkende meerkosten. Bij beide geneesmiddelen is sprake van afwijkende kosten ten opzichte van de overige geneesmiddelen in de FKG en is er sprake van substantiële meerkosten. In het onderzoek naar samenhang wordt onderzocht of aanvullende restricties noodzakelijk zijn Angststoornissen (Benzo s) Op basis van de empirische analyse stellen we voor een FKG op te nemen voor Angststoornissen (Benzo s). Chronische Angststoornissen worden volgens de richtlijnen primair behandeld met een subklasse van antidepressiva, de selectieve serotonine-heropnameremmers (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI s). Pas als 2 behandelingen met verschillende SSRI s falen mag chronisch een benzo gegeven worden. Volgens de richtlijnen wordt chronisch gebruik van benzo s langer dan 6-8 weken afgeraden vanwege het afnemende effect en de kans op gewenning en bijwerkingen. 7 Aangezien de ATC-codes die toebehoren aan de FKG Psychose ook gebruikt worden in de toewijzing van verzekerden aan de FKG Bipolaire stoornissen complex, zijn deze ATC-codes daarmee ook verwijderd bij de FKG Bipolaire stoornissen complex. 28/120

29 Chronisch Benzo-gebruik komt zeker bij ernstiger psychiatrische stoornissen veel voor. Het gaat vooral om angsten/onrust bij/door ernstige psychiatrische verschijnselen van de hoofdstoornis (depressie, psychose, verslaving, somatoforme stoornis, persoonlijkheidsstoornis), bijwerkingen management van andere psychofarmaca, en ondersteuning bij stressklachten. Dit is niet altijd te zien als (co-morbide) angststoornis. Het kan wel gezien worden als een verzwarende factor, dus waarschijnlijk gecorreleerd aan hogere kosten. Acute angst/ onrust wordt veelal kortdurend met een Benzo behandeld. De B2 codering 8 bij de verzekerdengroep met chronische psychiatrische problematiek wordt in het algemeen door voorschrijvers ruimhartig toegepast, mede omdat het een zware patiëntengroep is die meestal al weinig financiële middelen heeft en de behandelaar de patiënt tegemoet wil komen omdat ze voor het (overige) geneesmiddelengebruik vaak moeilijk te motiveren zijn. De oprichting van een specifieke FKG voor deze middelen zou daarom een verkeerde prikkel kunnen afgeven. Het gaat echter om een zware patiëntengroep met hoge vervolgkosten, waarvoor invoering van een FKG van nuttig is. Door de B2-codering wordt de aanspraak beperkt, waardoor de prikkel om meer patiënten in deze FKG terechtkomen, wordt beperkt. Daarnaast wordt dit middel door de huisarts niet voorgeschreven aan nieuwe patiënten, dus het zal gaan om de reeds bestaande gebruikers en deze groep zal moeten afnemen. In de komende jaren is het van belang om de prevalentie van deze FKG in de gaten te houden. Uit de lijst met geneesmiddelen met hoge meerkosten komen hiervoor de volgende geneesmiddelen in aanmerking: Diazepam (N05BA01), Chloordiazepoxide (N05BA02), Oxazepam (N05BA04), Clorazepate (N05BA05), Lorazepam (N05BA06), Prazepam (N05BA11), en Alprazolam (N05BA12). Naast de middelen uit de lijst met geneesmiddelen met hoge meerkosten zouden aan een FKG Angststoornissen op inhoudelijke basis ook nog andere middelen moeten worden toegevoegd. Dit betreft Bromazepam (N05BA08) en Clobazepam (N05BA09) Slaapstoornissen Op basis van de empirische analyse van geneesmiddelen stellen we voor om een FKG Slaapstoornissen op te nemen. Uit de lijst met geneesmiddelen met hoge meerkosten komen hiervoor de volgende middelen in aanmerking: Flurazepam (N05CD01), Temazepam (N05CD07) en Zopliclone (N05CF01) : Aanspraak voor benzodiazepinen beperkt door plaatsing op bijlage 2 van de Regeling Zorgverzekering onderdeel 57. Benzo s worden niet vergoed tenzij: onderhoudsbehandeling bij epilepsie of als behandeling bij epileptisch insult; behandeling van angststoornissen, waarbij medicamenteuze therapie met ten minste twee antidepressiva overeenkomstig de geldende richtlijnen, heeft gefaald; behandeling bij multipele psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is; palliatieve sedatie bij terminale zorg. 29/120

30 Naast de middelen uit de lijst met geneesmiddelen met hoge meerkosten zouden aan een FKG Slaapstoornissen op inhoudelijke basis ook nog andere middelen moeten worden toegevoegd. Dit betreft Nitrazepam (N05CD02), Flunitrazepam (N05CD03), Lormetazepam (N05CD06), Midazolam (N05CD08), Brotizolam (N05CD09), Loprazolam (N05CD11) en Zolpidem (N05CF02). 4 Aanpassing van de grenswaarden In hoofdstuk 3 hebben we de indeling van geneesmiddelen in de FKG s onderzocht. De volgende stap is het onderzoeken van de grenswaarde (DDD of aantal receptregels) van het gebruik van geneesmiddelen om binnen een FKG te vallen. In dit hoofdstuk gaan we na in hoeverre aanpassing van deze grenswaarden gewenst is. Per FKG zijn we nagegaan wat de kosten, meerkosten en prevalenties zijn van de FKG bij afwijkende grenswaarden in een uitgangsmodel waarin de FKG s niet zijn opgenomen. Daarbij hebben we per FKG de grenswaarden van 90, 180, 360 en 540 DDD onderzocht. In bijlage 5 staan de prevalenties, kosten en meerkosten per FKG van de groepen DDD, DDD en 540+ DDD. Voor FKG s met een grenswaarde op basis van receptregels onderzochten we de grenswaarden van 1, 3 en 6 receptregels. Bij alle somatische FKG s hebben we tevens een uitsplitsing naar kinderen en volwassenen gemaakt (zie bijlage 5). Op basis van de empirische analyses heeft de begeleidingscommissie twee voorkeursvarianten voor de somatische zorg aangegeven. In de ene variant is sprake van een verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD. In de andere variant is sprake van een splitsing van de FKG s in een basis groep ( DDD) en een zware groep (540+ DDD). In beide varianten is op basis van een empirische analyse een selectie gemaakt van de FKG s waarvoor aanpassing mogelijk relevant is. Tabel 4 geeft een overzicht van de voorgestelde grenswaarden. Een afwijkende grenswaarde voor kinderen wordt tussen haakjes weergegeven. Om het aantal varianten te beperken gaan we voor het GGZ uit van een aanvullende variant, waarin we voor alle GGZ FKG s de grenswaarde naar 90 verschuiven. Ook bij de GGZ is daarbij de vraag in hoeverre sprake is van chronisch zieke verzekerden bij selectie op grond van 90 DDD. Bij een keuze voor deze verschuiving moet eerst getoetst worden in hoeverre in meerdere opeenvolgende jaren sprake is van indeling bij de FKG. 30/120

31 Tabel 4. Voorstellen voor aanpassing van grenswaarden voor het somatische model per FKG Naam 9 Basisvariant Verschuiving Splitsing Glaucoom , 540+ Schildklieraandoeningen 180 (90) 90** 180 (90)-540, 540+ Psychose en verslaving 180 (90) (90)-540, 540+ Depressie 180 (90) 180 (90) 180 (90)-540, 540+ Chronische pijn excl. Opioïden , 540+ Neuropathische pijn , 540+ Hoog cholesterol Epilepsie 180 (90) 180 (90) 180 (90)-540, 540+ Ziekte van Crohn /Colitis ulcerosa , 540+ Hartaandoeningen , 540+ Auto-immuunziekten o.b.v. add-on , 540+ Reuma , 540+ Parkinson , 540+ Transplantaties Cystic fibrosis/ pancreasenzymen , 540+ Aandoeningen hersenen/ ruggenmerg: MS Kanker 3 RR 3 RR 3-6 RR, 6+ RR Hormoongevoelige tumoren , 540+ HIV/AIDS Nieraandoeningen , 540+ Psoriasis , 540+ Pulmonale arteriële hypertensie , 540+ Kanker op basis van add-on 3 RR 3 RR 3 6 RR, 6+ RR Groeistoornissen op basis van add-on , 540+ Chronische antistolling , 540+ Acromegalie Dementiële syndromen Diabetes type IA Middelen hypertensie* Grenswaarden van het somatische model De huidige somatische FKG s zijn over het algemeen ingedeeld op basis van een grenswaarde van 180 DDD. Een uitzondering hierop vormen de FKG s voor kanker en immunoglobuline, die gebaseerd zijn op drie receptregels. De extreem hoge kosten clusters zijn gebaseerd op 1 receptregel. Voor de FKG s Schildklieraandoeningen, Psychose Alzheimer en Verslaving, Depressie, Astma en Epilepsie geldt een afwijkende grenswaarde van 90 DDD voor kinderen. In de volgende twee paragrafen werken we de twee hoofvarianten nader uit. In de eerste hoofdvariant verschuiven we de ondergrens om in aanmerking te komen voor een FKG naar 90 DDD (voor een selectie van FKG s) (zie paragraaf 9 FKG s zonder wijzigingen zijn niet opgenomen * Geen zelfstandige FKG, maar een indicator ** In het definitieve model is de grens van FKG Schildklieraandoeningen 180 DDD, omdat het normbedrag bij 90 DDD onder de 50 euro komt. 31/120

32 4.1.1). In de tweede hoofdvariant splitsen we (voor een selectie van FKG s) in een basis FKG en een zware FKG op basis van de DDD-grens of het aantal receptregels (zie paragraaf 4.1.2). Naast het onderzoek naar de grenswaarden hebben we ook onderzocht of aanpassing van de grenswaarde voor kinderen bij meer FKG s wenselijk is of dat splitsing van de FKG s voor kinderen en volwassenen wenselijk is. Een aanpassing van de grenswaarde voor kinderen bij andere FKG s lijkt op basis van de kosten en de meerkosten niet wenselijk. Wel bleek dat een aparte FKG voor kinderen bij enkele FKG s mogelijk toegevoegde waarde biedt. De verwachting van de begeleidingscommissie is dat de splitsing naar DDD potentieel meer toegevoegde waarde heeft dan de splitsing tussen volwassenen en kinderen. Derhalve is de variant met enkele aparte FKG s voor kinderen niet verder onderzocht Verschuiving naar 90 DDD Allereerst onderzoeken we de effecten van een verschuiving van de grenswaarde van bepaalde FKG s naar 90 DDD. Dit doen we in een aantal varianten, waarbij sprake is van een afnemende zekerheid over de mate van chroniciteit van de aandoeningen van de verzekerden. In dit onderzoek gaan we na op basis van de kosten en meerkosten, of sprake is van een vergelijkbare groep als de groep van 180+ DDD die reeds als chronische groep is aangemerkt. Dit vormt slechts een benadering voor de mate van chroniciteit. Een echte toets kan alleen plaatsvinden door na te gaan of verzekerden in meerdere opeenvolgende jaren worden ingedeeld. Bij de start van de FKG-systematiek (WOR 370) is een algemene keuze gemaakt dat een indeling van verzekerden in 180+ DDD meer zekerheid geeft over het hebben van een chronische aandoening. In dit onderzoek gaan we na wat de mogelijkheden voor verbetering van het risicovereveningsmodel zijn als deze grenswaarde naar 90 DDD verschuift. Het is daarbij wenselijk dat de selectie van verzekerden nog altijd een groep chronische gebruikers betreft. Daarbij moet bedacht worden dat de groep verzekerden met meer dan 90 DDD bestaat uit zowel verzekerden die een heel jaar lang 0,25 DDD van een geneesmiddel krijgen (wel chronisch) en verzekerden die 90 dagen 1 DDD hebben gehad (niet noodzakelijk chronisch). Omdat de gegevens om dit onderscheid te maken ontbreken (de Prescribed Daily Dosis is niet beschikbaar), is onzeker of sprake is van een chronische groep verzekerden. Als benadering van de mate van chroniciteit toetsen we of de meerkosten van de groep verzekerden met DDD vergelijkbare meerkosten hebben als de groep verzekerden met meer dan 180 DDD. Het hebben van vergelijkbare meerkosten vormt een indicator dat sprake is van een vergelijkbare groep. Op grond van de meerkosten kan echter niet met zekerheid worden vastgesteld dat de groep verzekerden met 90 DDD 180 DDD ook een chronische aandoening heeft. In de begeleidingscommissie zijn drie varianten voor verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD overwogen. In de eerste variant verschuiven we bij 13 FKG s 32/120

33 de grenswaarde van 180 DDD naar 90 DDD. Bij deze 13 FKG s is sprake van vergelijkbare meerkosten (minder dan 50 euro significant verschillend) voor de verzekerden met 90 DDD -180 DDD als met 180+ DDD. In de tweede variant verschuiven we de grens bij 17 FKG s en bij de indicator middelen hypertensie naar 90 DDD. Bij deze FKG s hebben de verzekerden met tussen de 90 DDD en 180 DDD vergelijkbare of hogere meerkosten als de groep verzekerden met 180+ DDD. In de laatste variant verschuiven we de grenswaarde bij alle FKG s en bij de indicator middelen hypertensie naar 90 DDD. In deze variant is allerminst zeker voor alle FKG s of deze verschuiving nog altijd leidt tot een selectie van de verzekerden met een chronische aandoening. De leden van de begeleidingscommissie hebben aangegeven een voorkeur te hebben voor de tweede variant. In de eerste variant vonden de leden van de begeleidingscommissie de selectie te smal. Zij verwachten dat bij hogere meerkosten voor de groep DDD ook sprake is van chronisch zieke verzekerden. De selectie van alle FKG s geeft juist een te ruime selectie van de FKG s, waardoor volgens de begeleidingscommissie ook niet chronisch zieke verzekerden worden geselecteerd. Figuur 2 toont de meerkosten van de groep FKG s waarvoor de meerkosten van de groep verzekerden met DDD gelijk (o.b.v. een significantietoets 10 ) of hoger zijn dan de meerkosten van de groep verzekerden met meer dan 180 DDD. Let op dat er nog geen restricties zijn toegepast op de indeling van verzekerden in FKG s en verzekerden mogelijk zijn ingedeeld bij meerdere FKG s, dit onderzoeken we in het onderdeel samenhang FKG s. Voor de FKG s gebaseerd op het aantal receptregels (Kanker, Kanker o.b.v. addon en Immunoglobuline o.b.v. add-on) geldt dat een verschuiving van 3 receptregels naar 1 receptregel mogelijk is. Op basis van de impact van de prikkelwerking stellen we voor om hierin geen aanpassingen door te voeren. Voor de FKG s Schildklieraandoeningen, Psychose Alzheimer en Verslaving, Depressie, Astma en Epilepsie blijft de grenswaarde van 90 DDD voor kinderen gelden, ongeacht of de grens voor volwassenen op 180 of 90 DDD komt te liggen. 10 Beschreven in het toetsingskader (WOR 871). 33/120

34 Figuur 2. Gemiddelde meerkosten verzekerden met DDD en 180+ DDD voor FKG s waarvoor de meerkosten van DDD vergelijkbaar of hoger zijn Splitsing FKG s basis en zwaar Bij deze varianten toetsen we of een splitsing mogelijk en gewenst is bij de FKG s. We onderzoeken twee mogelijke grenswaarden voor splitsing: 360 DDD en 540 DDD. In de begeleidingscommissie is discussie gevoerd over de wenselijkheid van het toevoegen van veel nieuwe klassen door het opsplitsen van de FKG s. Elke opgesplitste FKG betekent een nieuwe klasse. Voor elke nieuwe klasse zal het Zorginstituut ook een verzekerdenraming moeten maken. Hoe meer en hoe verfijnder de klassen hoe ingewikkelder de verzekerdenraming wordt. Op basis van de input van de begeleidingscommissie is besloten om één variant door te rekenen, zodat de impact daarvan op de verevenende werking kan worden vastgesteld. In de begeleidingscommissie was geen duidelijke voorkeur voor splitsing bij 540 DDD of bij 360 DDD. In overleg met VWS hebben we gekozen om de splitsing bij een grenswaarde van 540 DDD nader te onderzoeken. We voeren de splitsing alleen uit bij de FKG s waarvoor geldt dat de meerkosten van de verzekerden in de zware groep hoger zijn (meer dan 50 euro significant verschillend) dan de meerkosten voor de FKG s in de basis groep. Figuur 3 toont * Indicator, geen zelfstandige FKG. 34/120

35 de meerkosten van de verzekerden met DDD (3-6 RR voor de FKG s Kanker en Kanker o.b.v. add-on) en de meerkosten voor de verzekerden met 540+ DDD (6+ RR voor de FKG s Kanker en Kanker o.b.v. add-on) voor de gesplitste FKG s. Figuur 3 Splitsing FKG s in Basis ( DDD of 3-6 RR) en Zwaar (540+ DDD of 6+ RR) 4.2 Grenswaarden van het GGZ-model Ook voor de GGZ hebben we onderzocht of aanpassing van de grenswaarden mogelijk toegevoegde waarde heeft. De huidige FKG s in het GGZ-model zijn gebaseerd op een grenswaarde van 180 DDD, met uitzondering van de FKG Bipolaire stoornis complex en Psychose Depot. Voor FKG Bipolaire stoornis complex geldt dat een verzekerden moet zijn ingedeeld bij de FKG bipolaire stoornis regulier en dat de verzekerde minimaal 1 receptregel Lithium heeft gehad. In dit onderzoek zijn we nagegaan of aanpassing van de grenswaarde naar 90 DDD wenselijk is. 35/120

36 Er zijn twee manieren om ingedeeld te worden in de FKG Psychose Depot. Ofwel direct bij gebruik van Penfluridol (>180 DDD), ofwel door gebruik van een ZI-nummer uit de FKG Psychose met een DDD-factor van meer dan In dit onderzoek zijn we nagegaan of aanpassing van de grenswaarde van Penfluridol naar 90 DDD wenselijk is, de indeling via ZI-nummer blijft ongewijzigd. Per FKG hebben we ook de meerkosten voor andere grenswaarden in kaart gebracht. In de begeleidingscommissie is vastgesteld dat het verschuiven van de grenswaarde naar 90 DDD de meeste potentie heeft. Deze variant is derhalve nader onderzocht Verschuiving grenswaarde naar 90 DDD Figuur 4 toont de meerkosten voor de FKG s met een grenswaarde van DDD en 180+ DDD. Bij de FKG Psychose Depot is hier alleen Penfluridol opgenomen. De FKG Bipolaire stoornissen complex is op basis van receptregels in combinatie met indeling in FKG Bipolaire stoornissen regulier en is derhalve niet opgenomen in de figuur. Let op dat er nog geen restricties zijn toegepast op de indeling van verzekerden in FKG s en verzekerden mogelijk zijn ingedeeld bij meerdere FKG s, dit onderzoeken we in het onderdeel samenhang FKG s. Figuur 4 meerkosten FKG s met DDD en 180+ DDD 36/120

37 5 Samenhang FKG s In dit hoofdstuk beschrijven we wat de onderlinge samenhang tussen de FKG s is. Op basis van de analyses hebben we voorstellen voor het hanteren van restricties bij het indelen van verzekerden in meerdere FKG s gedaan. De voorstellen zijn op basis van de empirische analyse van overlap van FKG s in verzekerdenjaren en op basis van verschillen in meerkosten. Na schriftelijk advies van de begeleidingscommissie is een selectie gemaakt van empirisch en inhoudelijk wenselijke restricties (zie bijlage 6). De gehanteerde methode is in dit GO FKG s voor het eerst toegepast. In eerdere versies van het GO FKG s werd alleen inhoudelijk vastgesteld of een restrictie noodzakelijk werd geacht. In dit onderzoek hebben we door de empirische toets ook inzicht gekregen in de empirische samenhang tussen de FKG s. 5.1 Methode voor empirische analyse van de samenhang We bepalen of een restrictie tussen twee FKG s (empirisch) wenselijk is door de afhankelijkheid af te leiden uit het aantal verzekerdenjaren en meerkosten van de twee FKG s in combinatie met de verzekerdenjaren en meerkosten van de verzekerden die in beide FKG s ingedeeld worden. In het geval dat de optelling van de meerkosten van de verzekerden ingedeeld in de afzonderlijke FKG s gelijk is aan de meerkosten van de verzekerden met beide FKG s (de meerkosten van de FKG s zijn onafhankelijk van elkaar) zijn geen aanvullende restricties nodig. Indien de meerkosten van de groep verzekerden met beide FKG s lager zijn dan de optelsom van de twee FKG s, kunnen restricties worden overwogen. De verzekerden die op grond van geneesmiddelengebruik in beide FKG s ingedeeld worden, wijzen we door middel van restrictie toe aan de FKG waarvan de meerkosten het meest vergelijkbaar zijn met die van de combinatie-groep. Selectie te onderzoeken FKG-combinaties Het is niet noodzakelijk en ook niet haalbaar om alle 786 combinaties van FKGduo s nader te onderzoeken. Daarom hebben we een selectie gemaakt van FKG s waarvoor we onderzocht hebben of een restrictie wenselijk is. We onderzoeken: FKG s met grote overlap in verzekerdenjaren, namelijk FKG-duo s waarvoor minstens 25% van de verzekerdenjaren van één van de twee FKG s ingedeeld is in de beide FKG s. Alle overige FKG duo s die voldoen aan de volgende drie aanvullende selecties: 37/120

38 1. De overlappende groep komt in aanmerking voor een restrictie als de meerkosten van de overlappende groep minimaal 10% lager zijn dan de meerkosten van de FKG met de hoogste meerkosten uit het duo. 2. De overlappende groep is substantieel (minimaal 200 verzekerdenjaren). 3. Het gaat om een substantieel bedrag (het aantal verzekerdenjaren van de overlappende groep maal de meerkosten van de FKG met de laagste meerkosten van het duo is minimaal 2 miljoen euro). FKG-duo s met een restrictie in het huidige model. Aan de hand van deze selectie hebben we de (empirische) toegevoegde waarde van 35 restricties in het somatische model en 10 restricties in het GGZ-model getoetst. Deze restricties zijn vervolgens voor inhoudelijke beoordeling voorgelegd aan de begeleidingscommissie en experts in een schriftelijke ronde. De resultaten van de schriftelijke ronde zijn voor het somatische model beschreven in paragraaf 5.2 en voor de GGZ in paragraaf 5.3. We hebben hierbij een driedeling gemaakt in de restricties: ongewijzigde restricties (zoals in huidige model), gewijzigde restricties en nieuwe restricties. De empirische resultaten voor de opgenomen restricties staan in bijlage Somatische FKG s Bij het Somatische model zien we bij verschillende FKG s overlap tussen groepen verzekerden. Op basis van de empirische analyse van samenhang tussen paren van FKG s en inhoudelijke schriftelijke input van de begeleidingscommissie komen we op onderstaande restricties uit. Alle huidige restricties blijven behouden (enkele in aangepaste vorm) en een nieuwe restrictie wordt toegevoegd. Bij een verschuiving van de DDD-grenswaarde naar 90 DDD voor FKG s of indicatoren zullen er bij enkele restricties verschillende grenswaarden gehanteerd worden voor FKG s/indicatoren binnen dezelfde restrictie. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de FKG Diabetes, waar de indicator middelen hypertensie een grenswaarde van 90 DDD heeft en die van de FKG Diabetes II een grenswaarde van 180 DDD. Het Zorginstituut geeft aan dit onwenselijk te vinden. Tegelijkertijd werd in de begeleidingscommissie aangegeven dat door verschil in gebruik van geneesmiddelen per FKG/indicator, de grens van chroniciteit ook per FKG/indicator kan verschillen. In de definitieve modelschattingen is ervoor gekozen om de meest optimale DDD-grens (ofwel 90 ofwel 180 DDD) per FKG/indicatoren te hanteren. 38/120

39 Bestaande restricties uit huidige model behouden Restrictie 1 Als FKG Psychose en Verslaving dan niet FKG Depressie. Restrictie 2 Als FKG Neuropathische pijn dan niet Chronische pijn excl. opioïden. Restrictie 3 Als FKG Aandoeningen hersenen en ruggenmerg: MS dan niet FKG Aandoeningen hersenen en ruggenmerg: overig. Restrictie 4 Als FKG Auto-immuunziekten o.b.v. add-on dan niet FKG Ziekte van Crohn/ colitis ulcerosa, FKG Psoriasis of FKG Reuma. Restrictie 5 Drietraps-restrictie waarbij zwaarste geldt, met van zwaar naar licht: FKG Kanker o.b.v. add-on, FKG Kanker en FKG Hormoongevoelige tumoren. Aangepaste restricties toevoegen aan het model Restrictie 6 Vanwege de splitsing van FKG Diabetes type I naar FKG Diabetes type I zonder hypertensie en FKG Diabetes type I met hypertensie stellen we voor om een viertrapsrestrictie in te voeren waarbij verzekerden slechts ingedeeld kunnen worden bij 1 (de zwaarste) van de 4 verschillende Diabetes FKG s. In volgorde van zwaar naar licht: Diabetes type I met hypertensie, Diabetes type I zonder hypertensie, Diabetes type II met hypertensie, Diabetes type II zonder hypertensie. Restrictie 7 Vanwege de toevoeging van de FKG COPD/Zware astma op basis van add-on stellen we voor de bestaande restrictie dat een verzekerde die is ingedeeld bij de FKG COPD/Zware astma niet ingedeeld kan zijn bij de FKG Astma aan te passen naar een drietrapsrestrictie. Van zwaar naar licht: COPD/Zware Astma op basis van add-on, COPD/Zware Astma, Astma. Restrictie 8 (Niet opgenomen in definitieve model) Uit de empirische analyse is gebleken dat voor het overgrote deel van de FKG s geld dat als een verzekerde in een andere FKG is ingedeeld, deze niet ingedeeld moet worden bij de FKG Hoog Cholesterol. Na de schriftelijke ronde onder de inhoudelijke experts is vanwege de uitvoerbaarheid besloten om de restrictie door te trekken voor alle FKG s. 39/120

40 De FKG Hoog Cholesterol is uit het definitieve model verwijderd, omdat na toepassing van deze restrictie het normbedrag voor deze FKG onder de 50 euro kwam. We bevelen aan om bij een volgend FKG onderhoud te onderzoeken of gebruikers van PCKS-9 remmers (cholesterolverlagende middel) een aparte groep moeten vormen. De PCKS-9 remmer evolocumab wordt vanaf 1 april vergoed vanuit het basispakket voor patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten. Deze groep komt nu nog niet voor in de data. Het gaat om een beperkte maar groeiende groep. Nieuwe restricties toevoegen aan het model Restrictie 9 Uit de empirische analyse is gebleken dat het wenselijk is om restricties toe te passen op de nieuwe FKG Chronische antistolling. Als een verzekerde is ingedeeld in de FKG COPD/ Zware astma o.b.v. add-on, FKG COPD/ Zware astma, FKG Pulmonale arteriële hypertensie of FKG Hartaandoeningen zal deze niet worden ingedeeld bij de nieuwe FKG Chronische antistolling. Vooral COPD in een gevorderd stadium leidt frequent tot overbelasting van met name de rechter harthelft wat resulteert in boezemfibrilleren. Het vormt daarmee de grootste indicatie voor orale antistolling. Dit boezenfibrilleren leidt dan weer tot levenslange antistolling. Pulmonale Arteriële Hypertensie gaat soms gepaard met recidiverende longembolieën, een levenslange indicatie voor antistolling. Hoewel hartaandoeningen een verzamel begrip is en vele diagnoses kan omvatten, komt samenloop met antistolling zeer regelmatig voor (zoals bij stents, bypasses, nieuwe kleppen en vooral hartfalen). In alle drie de gevallen is de hoofdaandoening en niet chronische antistolling de kosten drijvende diagnose. Invoering van een restrictie voorkomt derhalve overcompensatie. 5.3 GGZ FKG s Uit de empirische analyse blijkt dat voor enkele FKG combinaties restricties wenselijk zijn. Op basis van de empirische analyse van samenhang tussen paren van FKG s en inhoudelijke schriftelijke input van de begeleidingscommissie komen we op de onderstaande voorstellen uit. Alle huidige restricties worden hierbij (dan wel in aangepaste vorm) behouden. Voorafgaand aan het toepassen van de restricties worden de FKG Psychose depot en de FKG Bipolaire stoornis complex aangemaakt. Voor de FKG Psychose depot geldt een drempel van één receptregel uit de FKG Psychose en een DDD-factor van ten minste Daarnaast wordt een verzekerde die gebruik maakt van Penfluridol direct opgenomen in de FKG Psychose depot. 40/120

41 Voor FKG Bipolaire stoornis complex geldt een drempel van meer dan 180 DDD voor de FKG Bipolaire stoornis regulier én ten minste één voorschrift van de indicator Bipolaire stoornis complex. Nieuwe restricties toevoegen aan het model Restrictie 1 Uit de empirische analyse en de schriftelijke ronde onder experts is gebleken dat het wenselijk is om een vijftrapsrestrictie in te voeren op 5 FKG s uit het GGZmodel. Een verzekerde zal alleen worden ingedeeld bij de zwaarste FKG waar de verzekerde voor in aanmerking komt, en niet bij eventuele andere FKG s waar de verzekerde ook voor in aanmerking komt. De volgorde van zwaar naar licht was op inhoudelijke basis samengesteld: FKG Bipolaire stoornissen complex, FKG Bipolaire stoornissen regulier, FKG Psychose depot, FKG Psychose en FKG Chronische stemmingsstoornissen. In het definitieve model is de volgorde aangepast op basis van de normbedragen in een model zonder restricties. Dit resulteerde in een zestrapsrestrictie met van zwaar naar licht: FKG Psychose depot, FKG Chronische stemmingsstoornissen complex, FKG Psychose, FKG Bipolaire stoornissen complex, FKG Bipolaire stoornissen regulier en FKG Chronische stemmingsstoornissen. Deze volgorde is door de begeleidingscommissie als inhoudelijk logisch beoordeeld. Restrictie 2 Uit de empirische analyse is gebleken dat de invoering van de nieuwe FKG s Angststoornissen en Slaapstoornissen leidt tot de wenselijkheid van een restrictie die er voor zorgt dat een verzekerde die is ingedeeld bij de FKG Angststoornissen niet is ingedeeld bij de FKG Slaapstoornissen. Wanneer iemand antiangstmiddelen gebruikt en daarbij een slaapmiddel, is het slaapprobleem namelijk meestal een onderdeel van de angststoornis. 6 Modelvarianten In dit hoofdstuk beschrijven we de resultaten van de modelschattingen. Daarmee toetsen we de voorstellen voor aanpassing van de FKG s. Deze modelschattingen vormen het sluitstuk van de uitgevoerde analyses in het GO FKG s. In hoofdstuk 7 volgen nog de analyses waarin de kostenvariabele is aangepast voor de overheveling van psychofarmaca van het somatische model naar het GGZ-model. Bij het vormgeven van de modelschattingen hebben we de verschillende ontwikkelingen zo goed als mogelijk uit elkaar getrokken, waardoor inzicht ontstaat in 41/120

42 de afzonderlijke effecten. Dit heeft er toe geleid dat we vier verschillende modellen hebben doorgerekend voor het somatische model en drie verschillende modellen voor het GGZ-model. In paragraaf 6.1 beschrijven we de resultaten van het somatische model. In paragraaf 6.2 beschrijven we de resultaten van het GGZ-model. De resulterende normbedragen van FKG s staan in de hoofdtekst en de prevalenties in bijlage 7. De prevalentie en normbedragen van de overige kenmerken zijn ook te vinden in bijlage 7. Achtereenvolgens gaan we voor het somatische model in op de beoordelingsmaten (Paragraaf 6.1.1, zie bijlage 8 voor beschrijving van de maten), de normbedragen voor de FKG s (Paragraaf 6.1.2), de effecten per verzekeraar (Paragraaf 6.1.3) en de samenhang met Meerjarig lage kosten (MLK) (Paragraaf 6.1.4). We sluiten paragraaf 6.1 af met een beoordeling per model (paragraaf 6.1.5). Voor het GGZ-model volgen we dezelfde indeling met uitzondering van de samenhang met MLK. 6.1 Somatische zorg Voor het somatische model hebben we vier verschillende modellen geschat, plus een definitief model. De modellen zijn opgebouwd, zodat de doorgevoerde wijzigingen afzonderlijk van elkaar kunnen worden beoordeeld. We vergelijken de uitkomsten van de modelschattingen met de resultaten van het uitgangsmodel S00 (het uitgangsmodel 2018 inclusief gereproduceerde FKG s). We vergelijken achtereenvolgens de volgende modellen: Model S1: Model S00 met wijzigingen in de indeling van geneesmiddelen in FKG s (ATC-definitie). In dit model zijn alle wijzigingen uit hoofdstuk 3 doorgevoerd. De overige zaken zijn niet aangepast, met uitzondering van de restricties voor COPD/Zware astma o.b.v. add-on, COPD/Zware astma en astma en de restricties op de diabetes FKG s. Het doorvoeren van deze restricties is noodzakelijk, vanwege de nieuwgevormde FKG s voor deze aandoeningen. Model S2: Model S1 met aanvullende restricties. Model met aanvullingen op de restricties van de FKG s, zoals beschreven in hoofdstuk 5. We hebben er voor gekozen om deze restricties eerst door te voeren, zodat vergelijking van de verschillende volgende modellen kan plaatsvinden op basis van de uitgebreide restricties. 42/120

43 Model S3: Model S2 met verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD voor 17 FKG s In dit model zijn de grenswaarden van 17 FKG s verschoven naar 90 DDD. Dit betreft de grenswaarden voor die FKG s waarvoor de meerkosten van de verzekerden met DDD vergelijkbaar of hoger zijn t.o.v. de meerkosten van de verzekerden met 180+ DDD. Model S4: Model S2 met splitsing van de FKG s basis en zwaar voor 21 FKG s. In deze variant zijn de wijzigingen uit variant 3 niet doorgevoerd, maar zijn 21 FKG s gesplitst in een FKG met verzekerden met tussen de 180 en 540 DDD en verzekerden met meer dan 540 DDD (of 3-6 RR en meer dan 6 RR). De restricties zijn in dit model toegepast op zowel de basis als de zware FKG s. Model Sdef: Het definitieve model is model S2, met verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD voor 14 FKG s. Dit model is gebaseerd op model S3 met drie aanpassingen: FKG Hoog Cholesterol is verwijderd; FKG Dementiële syndromen is verwijderd; De grenswaarde van FKG Schildklieraandoeningen ligt op 180 DDD. Onderstaande tabel vat de resultaten van de modelschattingen samen. Tabel 5 Overzicht resultaten voor de geschatte modellen S1 ATCindeling S2 Restricties S3 Lagere DDDgrenzen S4 Splitsing basis/zwaar Sdef Lagere DDDgrenzen Verevenende Werking +/= +/= Doelmatigheid Beheersbare Complexiteit = = -/= - -/= Validiteit en Meetbaarheid + + +/= + +/= Beoordelingsmaten In Tabel 6 staan de beoordelingsmaten voor de verschillende modellen voor somatische zorg. Uit de beoordelingsmaten blijkt dat de verschillen tussen de modellen klein zijn. De R-kwadraat wijkt 0,2 punt af tussen het best presterende en het slechtst presterende model. Ook op de andere beoordelingsmaten zijn de verschillen klein. Opvallend is dat model S4, waarin 21 extra klassen zijn toegevoegd nauwelijks beter presteert dan de overige modellen. Het splitsen van de FKG s heeft overall 43/120

44 daarmee slechts een beperkt effect op de verevenende werking. Het best presterende model lijkt daarmee model S3, waarbij de grenswaarde van 17 FKG s wordt verschoven naar 90 DDD. Het definitieve model is gebaseerd op S3 met enkele aanpassingen op basis van de normbedragen. Tabel 6 Beoordelingsmaten modellen somatische zorg Beoordelingsmaat S00 UItgangsmodel S1 Nieuwe ATCdefinitie S2 Aangepaste restricties S3 Lagere DDDgrenzen S4 Splitsing basis /zwaar Sdef Lagere DDDgrenzen Individu R 2 [%] 32,1 32,2 32,2 32,3 32,3 32,3 CPM [%] 31,9 31,9 31,9 32,0 32,0 31,9 GGAA [ /verz.] St.dev. van resultaat Subgroep GGAA [ /verz.] 763,1 760,4 760,6 759,2 759,2 760,3 Resultaat kosten t-3 [ ] 15% laagste kosten 15% hoogste kosten 104,2 102,7 103,5 100,2 103,9 109,2-133,9-131,9-132,3-129,8-132,1-131,4 Risicodrager R 2 [%] 99,5 99,5 99,5 99,5 99,5 99,5 GGAA [ /verz.] Bandbreedte [ /verz.] Allen (25) Excl. 2 (23) Kleine risicodragers (7) Middelgrote risicodragers (10) Grote risicodragers (8) Concern (19) Niet-concern (6) Normbedragen In Tabel 7 staan de normbedragen van de FKG s in de verschillende somatische modellen. Ook bij de normbedragen zijn de verschillen relatief klein. Op basis van enkele opvallende normbedragen hebben we de volgende aanpassingen gemaakt op S3 in het definitieve model: De grenswaarde voor de FKG Schildklieraandoeningen behouden op 180 DDD. Het normbedrag voor de FKG Schildklieraandoeningen zakt in model S3 bij een DDD-grens van 90 DDD onder de 50 euro. 44/120

45 De FKG Hoog cholesterol verwijderen uit het model. Het normbedrag voor de FKG Hoog cholesterol daalt onder de 50 euro door het toevoegen van de restrictie dat een combinatie van Hoog cholesterol met een andere FKG niet mogelijk is. Verwijderen van de FKG Dementiële syndromen uit het model. Het normbedrag voor de FKG Dementiële syndromen is negatief. Dat wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat veel van de verzekerden met dementiële aandoeningen in de WLZ worden opgenomen. Het negatieve normbedrag zorgt dan voor overcompensatie bij de verzekerden in de WLZ en voor ondercompensatie van de verzekerden die wel in de Zvw zorg verkrijgen. Dit leidt tot een prikkel om verzekerden eerder naar de WLZ over te plaatsen. Wij adviseren om deze FKG niet als aparte FKG op te nemen. Het compenseren van deze groep via de FKG PAV zorgt echter voor een grote overcompensatie, waardoor ook dit niet wenselijk lijkt. De FKG Psychose en Verslaving blijft in het model, zonder de ATC-codes voor Dementiële syndromen. Bij de verschuiving van de grenswaarden naar 90 zijn er verschillende FKG s waarvoor het normbedrag daalt, maar substantieel blijft. De daling wordt veroorzaakt door samenhang met andere FKG s, het gaat dus in feite om verschuivingen van de normbedragen over FKG s. Voorafgaand aan de een verschuiving naar 90 DDD voor de desbetreffende FKG s is een toets nodig om na te gaan of nog altijd sprake is van een groep verzekerden met een chronische aandoening. Dit kan met een meerjarige analyse waarin getoetst wordt of verzekerden die in jaar t in een FKG ingedeeld worden ook in jaar t+1 nog ingedeeld worden. Tabel 7 Normbedragen FKG s somatische model (in euro s) FKG S00 UItgangsmodel S1 Nieuwe ATCdefinitie S2 Aangepaste restricties S3 Lagere DDDgrenzen S4 Splitsing basis /zwaar Sdef Lagere DDD- grenzen Geen FKG Glaucoom Glaucoom Basis 82 Glaucoom Zwaar 404 Schildklieraandoeningen Schildklieraandoeningen Basis 56 Schildklieraandoeningen Zwaar 270 Psychose en verslaving Psychose en verslaving Basis 386 Psychose en verslaving Zwaar 787 Depressie /120

46 FKG S00 UItgangsmodel S1 Nieuwe ATCdefinitie S2 Aangepaste restricties S3 Lagere DDDgrenzen S4 Splitsing basis /zwaar Depressie Basis 164 Depressie Zwaar 410 Sdef Lagere DDD- grenzen Chronische pijn excl. Opioïden Chronische pijn excl. Opioïden Basis Chronische pijn excl. Opioïden Zwaar Neuropathische pijn Neuropathische pijn Basis Neuropathische pijn Zwaar Hoog cholesterol COPD/ Zware astma Astma Epilepsie Epilepsie Basis 486 Epilepsie Zwaar Crohn /Colitis ulcerosa Crohn /Colitis ulcerosa Basis 502 Crohn /Colitis ulcerosa Zwaar 664 Hartaandoeningen Hartaandoeningen Basis Hartaandoeningen Zwaar Auto-immuun o.b.v. add-on Auto-immuun o.b.v. add-on Basis Auto-immuun o.b.v. add-on Zwaar Reuma Reuma Basis 644 Reuma Zwaar Parkinson Parkinson Basis 765 Parkinson Zwaar Transplantaties Cystic fibrosis/ pancreas Cystic fibrosis/ pancreas Basis Cystic fibrosis/ pancreas Zwaar Hersenen/ ruggenmerg: MS Hersenen/ ruggenmerg: overig Kanker Kanker Basis /120

47 FKG S00 UItgangsmodel S1 Nieuwe ATCdefinitie S2 Aangepaste restricties S3 Lagere DDDgrenzen S4 Splitsing basis /zwaar Kanker Zwaar Sdef Lagere DDD- grenzen Hormoongev. tumoren Hormoongev. tumoren Basis 381 Hormoongev. tumoren Zwaar HIV/AIDS Nieraandoeningen Nieraandoeningen Basis Nieraandoeningen Zwaar Psoriasis Psoriasis Basis 375 Psoriasis Zwaar 628 PAH PAH Basis PAH Zwaar Kanker o.b.v. add on Kanker o.b.v. add on Basis Kanker o.b.v. add on Zwaar Groeistoornissen o.b.v. add-on Groeistoornissen o.b.v. add-on Basis Groeistoornissen o.b.v. add-on Zwaar Chronische antistolling Chronische antistolling Basis 753 Chronische antistolling Zwaar Acromegalie Immunoglobuline o.b.v. add-on COPD/Zware Astma o.b.v addon Dementiële syndromen Diabetes type I Diabetes type I met hypertensie Diabetes type I zonder hypertensie Diabetes type II met hypertensie Diabetes type II zonder hypertensie EHK EHK EHK /120

48 6.1.3 Resultaten per verzekeraar In Figuur 5 staat het gemiddelde resultaat per verzekerde voor de verschillende verzekeraars. Uit de figuur blijkt dat de verschillen tussen de modellen voor de verzekeraars klein zijn. Dat was ook al duidelijk uit de verschillen in de bandbreedte bij de beoordelingsmaten. De grootste verschuiving treedt op bij de nieuwe indeling van geneesmiddelen (S1) en is 7 t.o.v. het uitgangsmodel. De grootste verschuiving in het definitieve model ten opzichte van het uitgangsmodel is 5 bij risicodrager 12. Figuur 5. Resultaat per verzekeraar modellen S00 tot en met Sdef Samenhang met MLK In eerder onderzoek is geconstateerd dat verzekerden die zowel bij een FKG als bij MLK (hier gedefinieerd als de laagste klasse van MHK) ingedeeld worden overgecompenseerd worden. Het is waarschijnlijk dat dit specifiek geldt voor een aantal FKG s waarbij met de medicatie de aandoening onder controle kan worden gehouden en er nauwelijks meer vervolgkosten worden gemaakt. Door de compensatie voor de FKG s worden deze verzekerden vervolgens overgecompenseerd. Uit de analyses blijkt dat de overlap tussen FKG s en MLK beperkt is. Bij 10 FKG s is sprake van een overlap van meer dan 10% (zie Tabel 26 in bijlage 7 voor de overlap in verzekerdenjaren voor deze FKG s). Bij 6 van de FKG s neemt het aandeel verzekerden met MLK toe als gevolg van de verschuiving naar 90 DDD. Het aandeel verzekerden met MLK neemt met meer dan 1 procentpunt toe bij de 48/120

49 FKG s Psychose en verslaving, Hoog cholesterol en Diabetes type II met hypertensie. Figuur 6 Aandeel verzekerden met MLK per FKG (alleen FKG s met aandeel MLK groter dan 10%) Figuur 7 Gemiddelde meerkosten verzekerden met MLK en FKG (alleen FKG s met aandeel MLK groter dan 10%) Voor de groep verzekerden met zowel MLK als een FKG is gemiddeld genomen sprake van overcompensatie. Er zijn twee mogelijke verklaringen hiervoor. De eerste verklaring is dat de groep verzekerden met zowel MLK als de FKG een lichte vorm heeft van de aandoening en als zodanig niet of nauwelijks vervolgkosten maakt. De tweede mogelijke verklaring is dat de groep verzekerden de aandoening onder controle heeft en daardoor relatief weinig vervolgkosten maakt. In het eerste geval zou de verzekerde beter niet in de FKG ingedeeld worden. In het tweede geval is indeling in de FKG wel gewenst. De overcompensatie vormt in dat geval een goede prikkel voor de behandeling van de verzekerde. De impact op de meerkosten van de verschuiving van de grenswaarde naar 90 DDD is bij alle FKG s beperkt. 49/120